LAMPIRAN A

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

Bagi

.. /
(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
NAMA (HURUF BESAR)
NO. KAD PENGENALAN
JAWATAN / GRED
PENDAPATAN

GAJI POKOK
ELAUN ELAUN
JUMLAH
KENDERAAN
JENIS/MODEL
NO.
PENDAFTARAN
KUASA (C.C)
KELAS
TUNTUTAN
Alamat E-mel

RM
RM
RM

A/B/C/D/E

No. Telefon (h/p)

NO. AKAUN BANK
NAMA &
CAWANGAN BANK
ALAMAT PEJABAT

ALAMAT RUMAH

Institut Pengurusan Kesihatan

KENYATAAN TUNTUTAN
TARIKH

WAKTU
SAMPA
I

BERTOLA
K

TUJUAN / TEMPAT

JARAK
(KM) / RM

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Institut Pengurusan Kesihatan

500 Km Pertama (500)

501 1000 Km (500)
1001 1700 Km (700)
1701 Km seterusnya

km
km
km
km

x
x
x
x

sen/km
sen/km
sen/km
sen/km
JUMLAH

RM
RM
RM
RM
RM

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi

Resit No.: 1)

RM
RM

Bas

Resit No.: 1)

Keretapi / Erl / Lrt

Feri
Kapal Terbang

Resit No.:
Resit No.:
Resit No.:

RM
RM
RM
RM
RM
JUMLAH RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

......... X elaun makan
sebanyak
........ X elaun harian
sebanyak

............................./hari

RM

.........................../hari

RM

JUMLAH RM

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL / ELAUN LOJING

........ X sewa hotel
sebanyak
........ X elaun lojing
sebanyak

.........................../hari

RM

.........................../hari

RM

JUMLAH RM

Institut Pengurusan Kesihatan

TUNTUTAN PELBAGAI
Tol
Tempat Letak Kereta
Dobi
Yuran Pendaftaran
Telefon, Teleks, Faks
Kerugian pertukaran
matawang asing bagi
Singapuran, Selatan
Thailand, Kalimantan dan
Brunei Darussalam sahaja

Resit No.:
Touch & Go
Resit No.:
Resit No.:
Resit No.:
Resit No.:
(3%) X RM ..........................

RM
RM
RM
RM
RM
RM

JUMLAH RM
JUMLAH KESELURUHAN RM

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah
dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang
dinyatakan di bawah peraturan-peraturan bagi pegawai
bertugas rasmi dan/atau pegawai berkursus yang berkuatkuasa
semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah RM telah
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;
(d)

panggilan telefon sebanyak RM .......... dibuat atas urusan

rasmi; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan

saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh :

____________________

Institut Pengurusan Kesihatan

______________________
Tandatangan
4

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.
______________________
Tandatangan
Nama :
Jawatan :
Ketua Jabatan :

_____________________
Tandatangan
Nama :
Jawatan :
b.p. Ketua Setiausaha /
Pegawai Pengawal

Tarikh :
PENDAHULUAN DIRI (jika ada)
Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

Baki dituntut / Baki dibayar balik

RM
RM

Senarai semak :
Borang tuntutan yang lengkap ditandatangani oleh pemohon dan Ketua
Jabatan
Surat arahan/jemputan/memo/panggilan kursus yang disahkan oleh Ketua
Jabatan
Resit resit yang disahkan oleh Ketua Jabatan
Borang permohonan bertugas di luar ibu pejabat yang lengkap
ditandatangani oleh
pemohon dan Ketua Jabatan
Surat pengesahan tuntutan elaun perjalanan kenderaan di luar waktu
Institut Pengurusan Kesihatan

pejabat biasa (Pekeliling Perbendaharaan bil. 18 tahun 1982)

Jika anda ada membuat tuntutan perjalanan bagi bulan yang sama di
jabatan masing-masing, sila kemukakan salinan tuntutan perjalanan
tersebut kepada IPK

Sila kemukakan tuntutan pada atau sebelum 10hb dalam

bulan berikutnya [A.P 100 (a)
LAMPIRAN A
BORANG PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DILUAR IBU PEJABAT
(Borang ini hendaklah diisi dalam 3 salinan sebelum perjalanan dilakukan)
1.

NAMA PEGAWAI

2.

JAWATAN

3.

BHG/CAW/UNIT

4.

TUGAS-TUGAS YANG AKAN DIJALANKAN, TEMPATNYA DAN TEMPOH

TEMPAT

5.

6.

PERIHAL TUGAS

TEMPOH

CARA PERJALANAN :
Kereta sendiri

Keretapi

Kenderaan Pejabat

Kapal Terbang

Menumpang Kereta
Pegawai Lain
(Sila sebutkan nama dan tempat
Bertugas Pegawai ini)
.....................................
.....................................

Kenderaan Awam
(Sila sebutkan)
..............................
..............................

Jika tidak menaiki Keretapi/Kapal Terbang di luar menggunakan kereta sendiri, sila
nyatakan sebab-sebabnya :

Institut Pengurusan Kesihatan

.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
7.

JIKA MENGGUNAKAN KERETA SENDIRI TUNTUTAN YANG AKAN

DIBUAT ADALAH :
Elaun Hitungan Batu
Gantian tambang Keretapi / Kapal Terbang
Tarikh : ..............................

................................................
Tandatangan Pemohon

PERAKUAN KETUA JABATAN

Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar Ibu Pejabat seperti di atas
adalah diluluskan / tidak diluluskan
Adalah disahkan pegawai ini perlu menggunakan keretanya sendiri dan
Diperakukan bahawa beliau dibayar : Elaun Hitungan Batu
Gantian tambang Keretapi / Kapal Terbang

Tarikh : ..............................

................................................
Tandatangan Ketua Bahagian
(Pegawai Atasan Yang Langsung)
Nama : ...................................................
Jawatan : ................................................

Institut Pengurusan Kesihatan

Cop Rasmi : ...........................................

PEKELILING PERBENDAHARAAN BIL. 18 TAHUN 1982

SURAT PENGESAHAN
TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN
DI LUAR WAKTU PEJABAT BIASA
Saya mengesahkan bahawa tuntutan yang dibuat oleh :
Nama

Jawatan

Alamat Rumah

ke atas perjalanan yang dibuat di luar waktu pejabat biasa seperti di

bawah ini :
Tarikh

Hari

Waktu
Dari
Hingga

Jarak
Perjalanan

adalah teratur dan mengikut garis panduan yang ditetapkan di dalam

Surat Pekeliling Perbendaharaan Bil. 18 Tahun 1982.
................................
Tandatangan
(Nama Ketua Jabatan)

................................
(Jawatan)
Tarikh :
Institut Pengurusan Kesihatan

Cop Rasmi Jabatan

Institut Pengurusan Kesihatan