PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN, ELEMEN PENILAIAN

> 80% Terpenuhi

20-79%
Terpenuhi sebagian
< 20%
Tidak terpenuhi

PROGRAM KEPEMIMPINAN DAN KOORDINASI

Standar PPI.1.
Satu atau lebih individu mengawasi seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi. Individu tersebut kompeten dalam praktek pencegahan dan pengen
pelatihan, pengalaman atau sertifikasi
Maksud dan Tujuan PPI.1.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi mempunyai pengawasan yang memadai sesuai dengan ukuran rumah sakit, tingkat risiko, kompleksitas kegiata
bertugas purna waktu atau paruh waktu, memberikan pengawasan sebagai bagian dari tanggung jawab atau uraian tugas yang ditetapkan. Kualifikasi petugas
diperoleh melalui :
- pendidikan;
- pelatihan;
- pengalaman;
- sertifikasi atau lisensi
Telusur
Elemen Penilaian PPI.1
SKOR
Sasaran
Materi
1. Satu atau lebih individu
Acuan:
Pimpinan RS
Pembentukan Panitia PPI,
0
mengawasi program

Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengenda

pengorganisasian, operasional,
Kepala/Ketua unit kerja
5
pencegahan dan pengendalian
program kerja, pelaksanaannya
2007
yang terkait PPI
10
infeksi
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
Anggota Panitia PPI
2. Kualifikasi Individu yang
Kualifikasi Ketua dan anggota
JHPIEGO, 2007
0
kompeten sesuai ukuran rumah
Panitia PPI
5
sakit, tingkat risiko, ruang
Regulasi RS:
10
lingkup program dan
SK Panitia PPI
kompleksitasnya.
SK IPCN & IPCLN
3. Individu yang menjalankan
Uraian tugas Ketua dan anggota
0 Pedoman pengorganisasian Panitia PPI
tanggung jawab pengawasan
Panitia PPI
5
sebagaimana ditugaskan atau
10
yang tertulis dalam uraian tugas
Standar PPI.2.
Ada penetapan mekanisme koordinasi untuk seluruh kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi yang melibatkan dokter, perawat dan tenaga
lainnya sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit.

Maksud dan Tujuan PPI.2

Kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi menjangkau ke dalam setiap bagian dari pelayanan rumah sakit dan melibatkan individu di berbagai
unit dan pelayanan. (Sebagai contoh, unit pelayanan klinis, pemeliharaan sarana, pelayanan makanan/katering, urusan rumah tangga, laboratorium,
farmasi dan pelayanan sterilisasi). Ada penetapan mekanisme untuk melakukan koordinasi seluruh program. Mekanisme tersebut mungkin
merupakan suatu kelompok kerja kecil, komite, satuan tugas atau mekanisme lainnya. Tanggung jawab termasuk, misalnya menyusun kriteria yang
mendefinisikan infeksi di terkait pelayanan kesehatan, membuat metode pengumpulan data (surveilance), menetapkan strategi untuk mengatur
pencegahan infeksi dan pengendalian risiko, dan proses pelaporan. Koordinasi termasuk komunikasi dengan seluruh bagian/unit dari rumah sakit
untuk menjamin bahwa program adalah berkelanjutan dan proaktif.
Apapun mekanisme yang dipilih oleh rumah sakit untuk melakukan koordinasi program pencegahan dan pengendalian infeksi, dokter dan perawat
terwakili dan dilibatkan bersama para profesional pencegahan dan pengendalian infeksi (infection control professionals). Tenaga lainnya bisa
termasuk sesuai ukuran dan kompleksitas rumah sakit (misalnya : epidemiologist, pakar pengumpul data, ahli statistik, manajer unit strerilisasi
sentral, microbiologist, farmasist/apoteker, urusan rumah tangga, pelayanan lingkungan atau sarana, supervisor kamar operasi).
Telusur
Skor
Elemen Penilaian PPI.2.
Sasaran
Materi
1. Ada penetapan mekanisme
Regulasi RS:
Pimpinan RS
Pelaksanaan tata hubungan kerja
0
untuk koordinasi program

Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (khususny

Panitia PPI denga seluruh unit
Kepala/Ketua unit kerja
5
pencegahan dan pengendalian
kerja terkait

Pedoman pelayananan/operasional Panitia PPI

yang terkait PPI
10
infeksi.
Anggota Panitia PPI
2. Koordinasi kegiatan
0
Dokumen:
Pelaksana pelayanan yang Pelaksanaan koordinasi kegiatan
pencegahan dan pengendalian
5 Notulen rapat
PPI
dengan
dokter
terkait dengan program
infeksi melibatkan dokter
10 Bukti dokumentasi lainnya, misalnya surat menyu
PPI (dokter, keperawatan,
3. Koordinasi kegiatan
0

Pelaksanaan
koordinasi
kegiatan
sanitasi, rumah tangga,
pencegahan dan pengendalian
5
PPI
dengan
perawat
petugas linen dan
infeksi melibatkan perawat
10
laundry, dsb)
4. Koordinasi kegiatan
Pelaksanaan koordinasi kegiatan
pencegahan dan pengendalian
0
PPI dengan profesional bidang PPI
infeksi melibatkan profesional
5
pencegahan dan pengendali
10
infeksi
5. Koordinasi kegiatan
Pelaksanaan koordinasi kegiatan
0
pencegahan dan pengendalian
PPI dengan pihak urusan rumah
5
infeksi melibatkan urusan
tangga
10
rumah tangga (housekeeping)
6. Koordinasi kegiatan
Pelaksanaan koordinasi kegiatan
pencegahan dan pengendalian
0
PPI dengan pihak/tenaga lainnya
infeksi melibatkan tenaga
5
lainnya sesuai ukuran dan
10
kompleksitas rumah sakit.
Standar PPI.3.
Program pencegahan dan pengendalian infeksi berdasarkan ilmu pengetahuan terkini, pedoman praktek yang akseptabel sesuai dengan peraturan dan perunda

Maksud dan Tujuan PPI 3.

Informasi adalah sangat penting dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi. Acuan keilmuan terkini dibutuhkan untuk pemahaman dan penerapan
dan luar negeri, seperti WHO mempublikasikan pedoman cuci tangan (hand hygiene) dan pedoman lainnya. Pedoman memberikan informasi tentang praktik p
pelayanan penunjang. Peraturan dan perundang-undangan yang berlaku mendefinisikan elemen dari program dasar, respons atas outbreak penyakit infeksi dan

Elemen Penilaian PPI.3.

Telusur
Sasaran

Materi

SK
OR

1. Program pencegahan dan

Acuan:
Pimpinan RS
Penyusunan program PPI yang
0
pengendalian infeksi
Kepmenkes 1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
mengacu
pada
ilmu
pengetahuan
Ketua Panitia PPI
5
berdasarkan ilmu pengetahuan Anggota Panitia PPI
terkini
Kepmenkes 875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
10
terkini
Pemantauan Lingkungan
Pelaksana pelayanan yang
2. Program pencegahan dan
Kepmenkes 876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
terkait dengan program Penyusunan program PPI
0
pengendalian infeksi
berdasarkan regulasi nasional
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, D
PPI
5
berdasarkan pedoman praktik
10
Pedoman Pengendalian Infeksi Nosokomial Di
yang diakui
Pedoman Pelayanan Pusat Sterilisasi (CSSD) d
3. Program pencegahan dan
Program PPI di RS
0
Panduan Pencegahan Infeksi untuk Fasyankes
pengendalian infeksi
5
Pedoman Manajemen Linen di RS, Depkes, 20
berdasarkan peraturan dan
10
Pedoman Pelaksanaan Kewaspadaan Universa
perundangan yang berlaku
4. Program pencegahan dan
0
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah
Program PPI berdasarkan standar
pengendalian infeksi
5
Regulasi RS:
sanitasi nasional
berdasarkan standar sanitasi
10
Pedoman pelayanan/operasional Panitia PPI
dan kebersihan dari badan Program kerja Panitia PPI
badan nasional atau lokal.
Standar PPI.4.
Pimpinan rumah sakit menyediakan sumber daya yang cukup untuk mendukung program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI.4.

Program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan staf yang cukup untuk mencapai tujuan program dan kebutuhan rumah sakit, sebagaimana diteta
oleh pimpinan rumah sakit.
Sebagai tambahan, program pencegahan dan pengendalian infeksi membutuhkan sumber daya yang dapat memberikan edukasi kepada semua staf dan penye
Pimpinan rumah sakit menjamin bahwa program mempunyai sumber daya yang cukup untuk menjalankan program secara efektif.
Sistem manajemen informasi adalah sumber penting untuk mendukung penelurusan risiko, angka-angka dan kecenderungan dalam infeksi terkait pelayanan ke
dan interpretasi data serta penyajian temuan-temuan. Sebagai tambahan, data dan informasi program pencegahan dan pengendalian infeksi dikelola bersama
Telusur
SK
D
Elemen Penilaian PPI.4.
OR
Sasaran
Materi
1. Pimpinan rumah sakit
Pimpinan RS
menunjuk staf yang cukup
Ketua Panitia PPI
untuk program pencegahan dan Anggota Panitia PPI
pengendalian infeksi.
2. Pimpinan rumah sakit

Pola ketenagaan Panitia PPI

Penganggaran program PPI

Regulasi RS:
0

Pedoman pengorganisasian Panitia PPI (pola kete

5
10 RKA RS
0

mengalokasikan sumber daya

Adanya SIRS untuk program PPI
yang cukup untuk program
5
pencegahan dan pengendalian
10
infeksi
3. Ada sistem manajemen
Dukungan SIRS untuk program PPI
0
informasi untuk mendukung
5
program pencegahan dan
10
pengendalian infeksi
FOKUS DARI PROGRAM
Standar PPI.5.
Rumah sakit menyusun dan menerapkan program yang komprehensif untuk mengurangi risiko dari infeksi terkait pelayanan kesehatan pada pasien dan tenaga

Maksud dan Tujuan PPI.5.

Agar program pencegahan dan pengendalian infeksi efektif, harus komprehensif, menjangkau pasien dan tenaga kesehatan. Program dikendalikan dengan suat
infeksi yang secara epidemiologis penting untuk rumah sakit. Sebagai tambahan, program dan perencanaan agar sesuai dengan ukuran, lokasi geografis, pela
untuk mengidentifikasi infeksi dan menginvestigasi outbreak dari penyakit infeksi. Kebijakan dan prosedur merupakan acuan program. Asesmen risiko secara pe
mengarahkan program tersebut.
Telusur

Elemen Penilaian PPI.5.

1. Ada program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada pasien
2. Ada program komprehensif dan
rencana menurunkan risiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan pada tenaga
kesehatan. (lihat juga KPS.8.4)
3. Program termasuk kegiatan
surveillance yang sistematik
dan proaktif untuk menentukan
angka infeksi biasa (endemik)
4. Program termasuk sistem
investigasi outbreak dari
penyakit infeksi (lihat juga
Sasaran Keselamatan Pasien 5,
EP 1).
5. Program diarahkan oleh
peraturan dan prosedur yang
berlaku

Sasaran

Materi

Program kerja Panitia PPI, yang

Pimpinan RS
meliputi:
Ketua Panitia PPI

Upaya menurunkan risiko infeksi

Anggota Panitia PPI
pada pelayanan pasien
Pelaksana pelayanan yang

Upaya
menurunkan risiko infeksi
terkait dengan program
pada
tenaga kesehatan
PPI

Kegiatan surveillance untuk

mendapatkan angka infeksi
Sistem investigasi pada outbreak
penyakit infeksi

Regulasi RS dalam penyusunan

program kerja Panitia PPI

SKO
R

Acuan:
0
Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendali
5
2007
10

Regulasi RS:
0 Kebijakan dan pedoman pelayanan/operasional k
5
10
Dokumen :
Program PPI
0
5
10
0
5
10
0
5
10

6. Tujuan penurunan risiko dan

0
Monitoring dan evaluasi angka
sasaran terukur dibuat dan
5
infeksi
direview secara teratur.
10
7. Program sesuai dengan ukuran,
0
Kegiatan sesuai dengan besarnya
lokasi geografis, pelayanan dan
5
RS, lokasi geografis RS, macam
pasien rumah sakit.
10
pelayanan RS dan pola penyakit
Standar PPI 5.1
Seluruh area pasien, staf dan pengunjung rumah sakit dimasukkan dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 5.1.

Infeksi dapat masuk ke rumah sakit melalui pasien, keluarga, staf, tenaga sukarela, pengunjung, dan individu lainnya, seperti para petugas suplaier. Sehingga s
berada harus dimasukkan dalam program surveillance infeksi, pencegahan dan pengendalian.
SKO
Telusur
Elemen Penilaian PPI 5.1.
R
Sasaran
Materi
1. Semua area pelayanan
Pimpinan RS
Program PPI pada semua unit kerja
Program kerja Panitia PPI
pasien di rumah sakit
0 Bukti pelaksanaan
pelayanan pasien
Ketua Panitia PPI
dimasukkan dalam program
5
Anggota Panitia PPI
pencegahan dan pengendalian Kepala unit kerja dan
10
infeksi
Pelaksana pelayanan
2. Semua area staf di rumah
Program PPI untuk staf RS dalam
yang terkait dengan
0
sakit dimasukkan dalam
upaya PPI
program PPI
5
program pencegahan dan
10
pengendalian infeksi
3. Semua area pengunjung di
Program PPI untuk pengunjung RS
0
rumah sakit dimasukkan
dalam upaya PPI
5
dalam program pencegahan
10
dan pengendalian infeksi
Standar PPI 6.
Rumah sakit menggunakan pendekatan berdasar risiko dalam menentukan fokus dari program pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit adalah pen
pelayanan kesehatan.

Maksud dan Tujuan PPI 6.

Setiap rumah sakit harus mengidentifikasi secara epidemiologis infeksi penting, tempat infeksi dan alat-alat terkait, prosedur, dan praktek-praktek yang mem
dan insiden infeksi terkait pelayanan kesehatan. Pendekatan berdasarkan risiko membantu rumah sakit mengidentifikasi praktek/kegiatan dan infeksi y
berdasarkan risiko menggunakan surveilans sebagai komponen penting untuk pengumpulan dan analisis data yang mengarahkan asesmen risiko.
Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data dan tempat infeksi yang relevan sebagai berikut :
a) Saluran pernafasan, seperti : prosedur dan peralatan terkait dengan intubasi, dukungan ventilasi mekanis, tracheostomy dan lain sebagainya.
b) Saluran kencing, seperti : prosedur invasif dan peralatan terkait dengan indwelling urinary kateter, sistem drainase urin dan lain sebagainya
c) Peralatan intravaskuler invasif, seperti insersi dan pelayanan kateter vena sentral, saluran vena periferi dan lain sebagainya
d) Lokasi operasi, seperti pelayanan dan tipe pembalut luka dan prosedur aseptik terkait
e) Penyakit dan organisme yang signifikan secara epidemiologis, multi drug resistant organism, virulensi infeksi yang tinggi.
f)
Muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) infeksi di masyarakat.
Elemen Penilaian PPI 6.

Telusur
Sasaran

1. Rumah sakit telah menetapkan Pimpinan RS

fokus program melalui
Ketua Panitia PPI
pengumpulan data yang ada di Anggota Panitia PPI
Maksud dan Tujuan a) sampai f)
2. Data yang dikumpulkan a)
sampai f) dievaluasi/dianalisis.

Materi
Data infeksi RS meliputi a) s/d f)

Analisis data

SKO
R

0 Laporan Panitia PPI

5 Hasil analisis dan rekomendasi
10 Tindak lanjut hasil analisis dan rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada setiap unit kerja
0
5
10

3. Berdasarkan evaluasi/analisis
Tindakan atas hasil analisis dalam
data, maka diambil tindakan
0
upaya PPI
memfokus atau memfokus
5
ulang program pencegahan dan
10
pengendalian infeksi.
4. Rumah sakit melakukan
Asesmen risiko infeksi pada
0
asesmen terhadap risiko paling
pelayanan RS, minimal setahun
5
sedikit setiap tahun dan hasil
sekali
10
asesmen didokumentasikan.
Standar PPI 7.
Rumah sakit mengidentifikasi prosedur dan proses terkait dengan risiko infeksi dan mengimplementasi strategi untuk menurunkan risiko infeksi.

Maksud dan Tujuan PPI 7.

Rumah sakit dalam melakukan asesmen dan melayani pasien menggunakan banyak proses yang sederhana maupun yang kompleks, masing-masing terkait de
penting bagi rumah sakit untuk memonitor dan mereview proses tersebut, dan sesuai kelayakan, mengimplementasi kebijakan, prosedur, edukasi dan kegiata

Elemen Penilian PPI 7.

Telusur

SKO

Sasaran

Materi

1. Rumah sakit telah

Dokumen :
Pimpinan RS
Identifikasi terhadap proses
0
mengidentifikasi proses terkait Ketua Panitia PPI

Bukti telah dilakukan asesmen risiko (ICRA)

pelayanan yang berisiko infeksi
5
dengan risiko infeksi (lihat juga Anggota Panitia PPI

Notulen rapat
10
MPO.5, EP 1)
Laporan Panitia PPI
2. Rumah sakit telah
Upaya yang dilakukan untuk
Surat usulan
mengimplementasi strategi
0
menurunkan risiko infeksi pada
penurunan risiko infeksi pada
5
sluruh proses pelayanan
seluruh proses (lihat juga
10
MPO.5, EP 1)
3. Rumah sakit mengidentifikasi
Hasil kajian dan rekomendasi untuk
risiko mana (lihat juga PPI. 7.1
diterbitkannya regulasi, pelatihan
sampai dengan PPI.7.5) yang
untuk staf RS, serta perubahan
0
membutuhkan kebijakan dan
prosedur dalam upaya
5
atau prosedur, edukasi staf,
menurunkan risiko infeksi
10
perubahan praktik dan kegiatan
lainnya untuk mendukung
penurunan risiko
Standar PPI 7.1.
Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan menjamin pembersihan peralatan dan sterilisasi yang memadai serta manajemen laundry dan linen yang bena

Maksud dan Tujuan PPI 7.1.

Risiko infeksi dapat diminimalisasi dengan proses-proses pembersihan, disinfeksi, dan sterilisasi yang benar, misalnya pembersihan dan disinfeksi dari alat end
invasif atau non-invasif untuk pelayanan pasien. Pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi dilakukan di area sterilisasi sentral atau area lainnya dalam rumah sakit
Metode pembersihan, disinfeksi dan sterilisasi menjaga standar yang sama dimanapun dilaksanakan di rumah sakit. Juga manajemen laundry dan linen yang te
bersih dan risiko infeksi bagi staf akibat laundry dan linen yang kotor.
Telusur

Elemen Penilaian PPI 7.1.

Sasaran

1. Pembersihan peralatan dan

metode sterilisasi di pelayanan

sterilisasi sentral sesuai dengan
tipe peralatan

2. Metode pembersihan peralatan,

disinfeksi dan sterilisasi

dilaksanakan diluar pelayanan

sterilisasi sentral harus sesuai

dengan tipe peralatan

3. Manajemen laundry dan linen
yang tepat sesuai untuk
meminimalisasi risiko bagi staf
dan pasien.

Materi

Pimpinan RS
Cara pembersihan peralatan dan
metode sterilisasi di RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sterilisai
Pelaksanaan pembersihan
Kepala unit linen dan
peralatan, disinfeksi dan
laundry
sterilisasi yang dilaksanakan di
Pelaksana unit sterilisasi
luar Unit Sterilisasi
Pelaksana unit linen dan
laundry
Penyelenggaraan linen dan laundry
Pelaksana
pelayanan
di RS
pengguna alat steril

SKO
R

Acuan:
0

Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di Rumah Sak

5

Pedoman Manajemen Linen di Rumah Sakit,

10

Regulasi RS:
0 Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit
5
Pedoman dan SPO pelayananan/operasional Unit
10
Dokumen :
0
Hasil monitoring dan evaluasi, pembersihan dan
5
10

4. Ada proses koordinasi

Monitoring dan evaluasi terhadap
pengawasan yang menjamin
proses pembersihan peralatan,
0
bahwa semua metode
disinfeksi dan sterilisasi di
5
pembersihan, disinfeksi dan
seluruh RS
10
sterilisasi sama di seluruh
rumah sakit.
Standar PPI 7.1.1
Ada kebijakan dan prosedur untuk mengidentifikasi proses pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa dan menetapkan kondisi untuk penggunaan ulang (reuse
perundangan mengijinkan.

Maksud dan tujuan PPI 7.1.1.

Pada umumnya peralatan/bahan medis (cairan infus, kateter, benang dan yang sejenis) tercetak tanggal kadaluwarsanya. Bila tanggal kadaluwarsa pada bahan
keamanan atau stabilitas dari item tersebut. Beberapa bahan memuat pernyataan yang mengindikasikan bahwa isinya adalah steril sepanjang kemasan utuh. K
yang benar atas perbekalan yang kadaluwarsa.
Sebagai tambahan, peralatan sekali pakai (single-use) mungkin bisa di reuse dalam keadaan khusus. Ada dua risiko terkait single-use dan reuse peralatan sek
bahwa performa peralatan tersebut mungkin tidak adekuat atau tidak memuaskan setelah diproses ulang. Bila alat single-use direuse maka ada kebijakan di ru
dengan peraturan dan perundangan nasional dan standar profesi termasuk identifikasi terhadap:
a) peralatan dan bahan/material yang tidak pernah bisa di reuse;
b) jumlah maksimum reuse khususnya untuk setiap peralatan dan bahan/material yang di reuse;
c) tipe pemakaian dan keretakan, antara lain yang mengindikasikan bahwa peralatan tidak bisa di reuse;
d) proses pembersihan untuk setiap peralatan yang dimulai segera sesudah digunakan dan diikuti dengan protokol yang jelas; dan
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan penggunaan dari data pencegahan dan pengendalian infeksi yang terkait dengan peralatan dan material yang dir
Telusur

Elemen Penilaian PPI. 7.1.1.

1.

Ada kebijakan dan prosedur

yang konsisten dengan
peraturan dan perundangan di
tingkat nasional dan ada
standar profesi yang
mengidentifikasi proses
pengelolaan peralatan yang
kadaluwarsa
2. Untuk peralatan dan material
single-use yang direuse, ada
kebijakan termasuk untuk item
a) sampai e) di Maksud dan
Tujuan.
3. Kebijakan telah
dilaksanakan/diimplementasik
an
4.

Kebijakan telah di monitor.

Sasaran

SKO
R

Materi

Pimpinan RS
Regulasi RS tentang pengawasan
peralatan kadaluwarsa
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sterilisai
Pelaksana unit sterilisasi
Pelaksana
pelayanan
pengguna alat steril
Pelaksana pelayanan yang Regulasi RS tentang pengaturan
menggunakan peralatan
peralatan dan material yang
re-use
dilakukan re-use
Pelaksanaan
tersebut

kedua

regulasi

Monitoring dan evaluasi terhadap

pelaksanaan regulasi tersebut

Regulasi RS:
Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pengawasan
0 Kebijakan/Panduan dan SPO tentang pemakaian u
5
Dokumen :
10
Hasil monitoring dan evaluasi
Hasil pemeriksaan kuman
0
5
10
0
5
10
0
5
10

Standar PPI 7.2

Rumah sakit menurunkan risiko infeksi dengan pembuangan sampah yang tepat

Maksud dan Tujuan PPI 7.2

Rumah sakit memproduksi banyak sampah setiap hari. Seringkali sampah tersebut adalah atau kemungkinan infeksius. Jadi pembuangan sampah yang benar b
sakit. Hal ini nyata pada pembuangan cairan tubuh dan bahan-bahan yang terkontaminasi cairan tubuh, pembuangan darah dan komponen darah, serta sampa

Elemen Penilaian PPI 7.2.

Telusur
Sasaran

Materi

Pembuangan sampah
Pimpinan RS
Pengelolaan sampah infeksius dan
infeksius dan cairan tubuh
cairan tubuh
Ketua Panitia PPI
dikelola untuk meminimalisasi Anggota Panitia PPI
risiko penularan. (lihat juga
Kepala unit sanitasi
AP.5.1, Maksud dan Tujuan)
Pelaksana unit sanitasi
2. Penanganan dan
Pengelolaan darah dan komponen
Pelaksana pelayanan
pembuangan darah dan
darah
kamar jenazah
komponen darah dikelola
untuk meminimalisasi risiko
penularan. (lihat juga AP.5.1,
Maksud dan Tujuan)
3. Area kamar mayat dan post
Pengelolaan jenazah dan kamar
mortem untuk meminimalisasi
jenazah
risiko penularan.
Standar PPI 7.3.
Rumah sakit mempunyai kebijakan dan prosedur pembuangan benda tajam dan jarum
1.

SKO
R

Acuan:
0 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Dep
5 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah p
10 Standar Kamar Jenazah, Depkes, 2004

Regulasi RS:
0 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan sa
5 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan da
10 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pelayanan kam
0
5
10

Maksud dan Tujuan PPI 7.3.

Pembuangan benda tajam dan jarum yang tidak benar menjadi tantangan besar bagi keselamatan staf. Rumah sakit memastikan bahwa kebijakan diterapkan. D
proses, mulai dari jenis dan penggunaan wadah, pembuangan wadah, dan surveilans atas pembuangan. Memastikan semua fasilitas untuk melaksanakan terse
pembuangan.
Elemen penilaian PPI 7.3.
1.
Benda tajam dan jarum
dikumpulkan pada wadah yang
khusus yang tidak dapat tembus
(puncture
proof)
dan
tidak
direuse.

2.
Rumah sakit membuang
benda tajam dan jarum secara
aman atau bekerja sama dengan
sumber-sumber yang kompeten
untuk menjamin bahwa wadah

Telusur
sasaran
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Kepala unit sanitasi
Pelaksana
sanitasi/petugas
kebersihan

Materi
Pelaksanaan pengumpulan limbah
medis berupa benda tajam dan
jarum
unit

Pelaksanaan pembuangan/
pemusnahan limbah medis
berupa benda tajam dan jarum

SKO
R

Acuan:
0 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Dep
5 Pedoman penatalaksanaan pengelolaan limbah p
10
Regulasi RS:
0 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengelolaan lim
5
10

benda tajam dibuang di tempat

pembuangan
khusus
untuk
sampah
berbahaya
atau
sebagaimana
ditentukan
oleh
peraturan perundang-undangan.
3.
Pembuangan benda tajam
Evaluasi terhadap seluruh proses
0
dan jarum konsisten dengan
pelaksanaan pengelolaan limbah
5
kebijakan
pencegahan
dan
medis berupa benda tajam dan
10
pengendalian infeksi rumah sakit.
jarum
Standar PPI 7.4.
Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas yang terkait dengan kegiatan pelayanan makanan dan pengendalian mekanik dan permesinan.

Maksud dan Tujuan PPI 7.4.

Pengontrolan engineering/Engineering control, seperti sistem ventilasi positif, tudung biologis (biological hoods), di laboratorium, thermostat pada unit pending
peralatan makan dan dapur, adalah contoh pentingnya peran standar lingkungan dan pengendalian dalam berkontribusi untuk sanitasi yang baik dan menguran
Telusur

Elemen Penilaian PPI 7.4

Sasaran

Materi

Pimpinan RS
Pelaksanaan sanitasi dapur dan
proses penyiapan makanan
Ketua Panitia PPI
dengan upaya meminimalkan
Anggota Panitia PPI
risiko kontaminasi/ infeksi
Kepala unit sanitasi
Proses pengontrolan terhadap
Kepala unit gizi/dapur
fasilitas yang digunakan untuk
2. Pengontrolan
Pelaksana
unit
pengolahan makanan sehingga
engineering/Engineering
sanitasi/petugas
dapat mengurangi risiko
control diterapkan untuk
kebersihan
kontaminasi/infeksi
meminimalisasi risiko infeksi di Pelaksana pelayanan gizi
area yang tepat di rumah sakit
RS
1.

Sanitasi dapur dan penyiapan

makanan ditangani dengan
baik untuk meminimalisasi
risiko infeksi

SKO
R

Acuan:
0
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di Indonesia, Dep
5
10 Pedoman Manajerial Pencegahan dan Pengendali
2007
Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi d
JHPIEGO, 2007
0 Pedoman Pelayanan Gizi Rumah Sakit, Depkes 20
5
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO penyelenggara
Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO pengontrolan f

Standar PPI 7.5.

Rumah sakit mengurangi risiko infeksi di fasilitas selama demolisi/pembongkaran, pembangunan dan renovasi.

Maksud dan Tujuan PPI 7.5.

Bila merencanakan pembongkaran, pembangunan, atau renovasi, rumah sakit menggunakan kriteria yang mengatur dampak dari renovasi atau pembangunan
dan pengendalian infeksi, persyaratan utilisasi, kebisingan, getaran dan prosedur emergensi (kedaruratan).

Elemen Penilaian PPI 7.5.

Telusur

SKO

Sasaran

Materi

Pimpinan RS
Penetapan kriteria risiko akibat
dampak renovasi atau pekerjaan
Ketua Panitia PPI
pembangunan (konstruksi) baru
Anggota Panitia PPI
Ketua Panitia K3
Kepala unit peneliharaan
Pelaksanaan pemantauan kualitas
sarana RS
2. Risiko dan dampak renovasi
udara akibat dampat renovasi
atau kontruksi terhadap kualitas Penanggungjawab sanitasi
atau pekerjaan pembangunan,
RS
udara dan kegiatan pencegahan
serta kegiatan sebagai upaya PPI
dan pengendalian infeksi dinilai
dan dikelola.
1. Rumah sakit menggunakan
kriteria risiko untuk menilai
dampak renovasi atau
pembangunan (konstruksi)
baru.

Acuan:
0 Kepmenkes 1335/Menkes/SK/X/2002 tentang Stan
5
Kualitas Udara Ruangan Rumah Sakit
10
Regulasi RS:
Kebijakan/Pedoman/Panduan kriteria risiko akibat
(konstruksi) baru
0
Penetapan pemantauan kualitas udara
5
10
Dokumen :
Hasil pelaksanaan pemantauan kualitas udara ak

PROSEDUR ISOLASI
Standar PPI.8
Rumah sakit menyediakan penghalang untuk pencegahan (barrier precaution) dan prosedur isolasi yang melindungi pasien, pengunjung dan staf terhadap peny
immunosuppressed, sehingga rentan terhadap infeksi nosokomial.

Maksud dan Tujuan PPI.8

Rumah sakit membuat kebijakan dan prosedur tentang isolasi dan prosedur penghalang (barrier) di rumah sakit. Hal ini berdasarkan cara penularan penyakit d
immunosuppressed, juga arus masuk pasien dalam jumlah besar dengan infeksi yang menular.
Kewaspadaan airborne adalah perlu untuk mencegah transmisi bahan infeksius yang dapat bertahan di udara dalam waktu yang lama. Penempatan pasien den
tekanan negatif. Bila struktur bangunan tidak dapat segera mengadakan ruangan tekanan negatif, rumah sakit bisa mensirkulasi udara melalui sistem filtrasi H
12 kali pertukaran udara per jam.
Kebijakan dan prosesur harus mengatur rencana menangani pasien dengan infeksi airborne dalam jangka waktu singkat ketika ruangan bertekanan negatif atau
mengatur untuk proteksi staf dan pengunjung, lingkungan pasien dan pembersihan ruangan selama pasien dirawat dan setelah pasien pulang.
Telusur

Elemen Penilaian PPI.8

1. Pasien yang sudah diketahui
atau diduga infeksi menular
harus di isolasi sesuai kebijakan
rumah sakit dan pedoman yang
direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur
mengatur pemisahan antara
pasien dengan penyakit
menular, dari pasien lain yang
berisiko tinggi, yang rentan
karena immunosuppressed atau
sebab lain dan staf.

Sasaran

Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pimpinan keperawatan
Pelaksana keperawatan

Materi
Penyelenggaraan perawatan isolasi

Pengaturan perawatan yang

terpisah antara pasien penyakit
menular dengan pasien lain yang
mempunyai risiko tinggi, yang
rentan akibat imunosupresi atau
sebab lain, termasuk staf RS

SKO
R

Regulasi RS:
0 Kebijakan/Pedoman/Panduan/SPO tentang peraw
5
10
Dokumen :
Bukti edukasi staf
0
5
10

 Pengelolaan pasien dengan infeksi

airborne pada saat ruang
bertekanan negatif sedang tidak
tersedia

3. Kebijakan dan prosedur

mengatur bagaimana cara
mengelola pasien dengan
infeksi airborne untuk jangka
waktu pendek ketika ruangan
bertekanan negatif tidak
tersedia
4. Rumah sakit mempunyai
strategi untuk berurusan
dengan arus pasien dengan
penyakit yang menular
5. Ruangan bertekanan negatif
tersedia dan di monitor secara
rutin untuk pasien infeksius
yang membutuhkan isolasi
untuk infeksi airborne; bila
ruangan bertekanan negatif
tidak segera tersedia, ruangan
dengan sistem filtrasi HEPA
yang diakui bisa digunakan.

Pengaturan alur pasien dengan

penyakit penular
Ketersediaan ruang bertekanan
negatif dan mekanisme
pengawasannya, dan penyediaan
ruang pengganti saat ruang
bertekanan negatif tidak tersedia

Pelatihan staf yang melayani

pasien infeksius

6. Staf dididik tentang

pengelolaan pasien infeksius

0
5
10

0
5
10

0
5
10

0
5
10

TEKNIK PENGAMANAN DAN HAND HYGIENE

Standar PPI.9.
Sarung tangan, masker, proteksi mata dan peralatan proteksi lainnya, sabun dan desinfektan tersedia dan digunakan secara benar bila diperlukan.

Maksud dan Tujuan PPI 9.

Hand hygiene, teknik barier dan bahan-bahan disinfeksi merupakan instrumen mendasar bagi pencegahan dan pengendalian infeksi yang benar. Rumah sakit m
gaun atau sarung tangan diperlukan dan melakukan pelatihan penggunaannya secara tepat dan benar. Sabun, disinfektan dan handuk atau pengering lainnya t
disinfektan dipersyaratkan. Pedoman hand hygiene (pedoman penggunaan dinilai di SKP.5, EP 2) diadopsi oleh rumah sakit dan ditempel di area yang tepat, dan
tentang cuci tangan, disinfeksi tangan atau disinfeksi permukaan.
Telusur
SKO
Elemen Penilaian PPI 9.
R
Sasaran
Materi
1.

Rumah sakit mengidentifikasi

situasi dimana sarung tangan
dan atau masker atau
pelindung mata dibutuhkan
2. Sarung tangan dan atau
masker atau pelindung mata
digunakan secara tepat dan
benar

Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
Pimpinan keperawatan
Pelaksana keperawatan

Penetapan
APD

Prosedur pemakaian APD

area

penggunaan

Acuan:
0

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

5
10 A Guide to the Implementation of the WHO <ultim
0
Regulasi RS:
5
Kebijakan/Panduan/SPO tentang:
10 Area yang menggunakan APD

Rumah sakit mengidentifikasi

Penetapan area cuci tangan,
situasi mana diperlukan
disinfeksi tangan atau
prosedur cuci tangan,
disinfeksi permukaan
disinfeksi tangan atau
disinfeksi permukaan.
4. Prosedur cuci tangan dan
Prosedur cuci tangan dan
desinfeksi digunakan secara
disinfeksi dan implementasinya
benar di seluruh area tersebut
5. Rumah sakit mengadopsi
Sumber/referensi yang
pedoman hand hygiene dari
digunakan sebagai acuan
sumber yang berwenang
panduan hand hygiene
INTEGRASI PROGRAM DENGAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
3.

Prosedur pemakaian APD

0 Area yang harus cuci tangan, disinfeksi tangan at
5 Prosedur cuci tangan dan disinfeksi
10
Dokumen :
0 Hasil pemantauan cuci tangan (compliancenya)
5
10
0
5
10

Standar PPI.10
Proses pengendalian dan pencegahan infeksi diintegrasikan dengan keseluruhan program rumah sakit dalam peningkatan mutu dan keselamatan pasien
Standar PPI 10.1.
Rumah sakit menelusuri risiko infeksi, infeksi dan kecenderungan infeksi terkait pelayanan kesehatan

Standar PPI 10.2.

Peningkatan mutu termasuk penggunaan indikator/pengukuran yang berhubungan dengan masalah infeksi yang secara epidemiologis penting bagi rumah sakit

Standar PPI 10.3.

Rumah sakit menggunakan informasi risiko, angka dan kecenderungan untuk menyusun atau memodifikasi proses untuk menurunkan risiko infeksi terkait pela
Standar PPI 10.4.
Rumah sakit membandingkan angka kejadian infeksi rumah sakit, dengan rumah sakit lain melalui perbandingan data dasar/ databases.
Standar PPI 10.5.
Hasil monitoring pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit, secara berkala disampaikan kepada pimpinan dan staf

Standar PPI 10.6

Rumah sakit melaporkan informasi tentang infeksi ke pihak luar, Kementerian Kesehatan atau Dinas Kesehatan
Maksud dan Tujuan PPI.10 sampai dengan PPI 10.6
Proses pencegahan dan pengendalian infeksi dirancang untuk menurunkan risiko infeksi bagi pasien, staf dan orang-orang lainnya. Untuk mencapai tujuan ini, r
menelusuri alur risiko, angka dan kecenderungan infeksi rumah sakit. Rumah sakit menggunakan informasi indikator untuk meningkatkan kegiatan pencegahan
yang terkait pelayanan kesehatan ke level yang serendah mungkin. Rumah sakit dapat menggunakan data indikator (measurement data) dan informasi sebaikserupa di rumah sakit lain dan kontribusi data ke dalam data dasar terkait infeksi.

Elemen Penilaian PPI.10.

Telusur

SKO

Sasaran
1. Kegiatan pencegahan dan

pengendalian infeksi

diintegrasikan ke dalam

program peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit
(lihat juga PMKP.1.1, EP)

2. Kepemimpinan dari program

pencegahan dan pengendalian

infeksi termasuk dalam

mekanisme pengawasan dari
program mutu dan keselamatan
pasien rumah sakit

Materi

Pimpinan RS
Program peningkatan mutu RS dan
keselamatan pasien terkait
Ketua Panitia PPI
dengan PPI
Ketua Panitia Mutu
Ketua Panitia Keselamatan
Pasien
Anggota Panitia PPI
Monitoring
dan
evaluasi
Anggota Panitia Mutu
pelaksanaan PPI dalam program
Anggota
Panitia
peningkatan
mutu
RS
dan
Keselamatan Pasien
keselamatan pasien
Telusur

Elemen Penilaian PPI 10.1.

Sasaran

Pimpinan RS
1. Risiko infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan ditelusuri Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI
2. Angka infeksi terkait dengan
pelayanan kesehatan ditelusuri

Elemen Penilaian PPI 10.2.

1. Kegiatan pencegahan dan
pengendalian infeksi diukur.
2. Pengukuran tersebut
mengidentifikasi infeksi penting
secara epidemiologis

Elemen Penilaian PPI 10.3.

1. Proses di tata ulang
berdasarkan risiko, angka dan
kecenderungan data dan

Materi
Identifikasi risiko infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan
Indikator angka infeksi terkait
dengan pelayanan kesehatan

Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI

Materi
Monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan PPI
Analisis
infeksi

epidemiologi

Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI

0 Data pemantauan angka infeksi termasuk indikat

5 Notulen rapat pembahasan
10 Laporan Panitia PPI
0
5
10
0
5
10
SKO
R

0 Hasil monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegia

5 Hasil analisis epidemiologi
10

kejadian
0
5
10

Telusur
Sasaran

Regulasi RS:
Pedoman upaya peningkatan mutu pelayanan RS
0 Pedoman Keselamatan Pasien RS
5 Prosedur monitoring dari program peningkatan m
10
Dokumen :
Program PPI
SKO
R

Analisis data angka infeksi untuk

menilai kecenderungan (trend)
infeksi terkait dengan pelayanan
kesehatan
Telusur

3. Kecenderungan infeksi terkait

dengan pelayanan kesehatan
ditelusuri

Acuan:

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Ru

0

PMK 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien RS

5
10 Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sa

Materi
Tindak lanjut hasil analisis
berdasarkan risiko, data dan
kecenderungan (trend)

SKO
R
0 Perubahan regulasi berdasarkan hasil analisis
5
10

informasi

Anggota Panitia PPI

Upaya menurunkan risiko infeksi

2. Proses di tata ulang untuk

menurunkan risiko infeksi ke
level serendah mungkin

Telusur

Elemen Penilaian PPI 10.4.

Sasaran

1. Angka infeksi terkait pelayanan Pimpinan RS

kesehatan dibandingkan dengan Ketua Panitia PPI
angka-angka di rumah sakit lain Anggota Panitia PPI
melalui komparasi data dasar
(lihat juga PMKP.4.2, EP 2 dan
MKI.20.2, EP 3)
2. Rumah sakit membandingkan
angka yang ada dengan praktik
terbaik dan bukti ilmiah

Pelaksanaan
komparasi
angka
infeksi RS dengan acuan terbaik

Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI

Materi
Pelaksanaan komunikasi hasil
pengukuran kepada staf medis
Pelaksanaan komunikasi hasil
pengukuran kepada staf
keperawatan
Laporan hasil pengukuran kepada
manajemen
Telusur

Elemen Penilaian PPI 10.6.

1. Hasil program pencegahan dan
pengendalian infeksi dilaporkan
kepada Kementerian Kesehatan
atau Dinas Kesehatan sesuai
ketentuan (lihat juga MKI.20.1,
EP 1)
2. Rumah sakit melakukan tindak
lanjut yang benar terhadap
laporan dari Kementerian
Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
v PENDIDIKAN STAF TENTANG

Pelaksanaan komparasi angka

infeksi RS dengan RS lain

Telusur

Elemen Penilaian PPI 10.5.

1. Hasil pengukuran
dikomunikasikan kepada staf
medis
2. Hasil pengukuran
dikomunikasikan kepada staf
perawat
3. Hasil pengukuran
dikomunikasikan kepada
manajemen

Materi

Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI

Materi
Laporan pelaksanaan program PPI
ke Kemkes atau Dinas Kesehatan
sesuai ketentuan yang berlaku

Tindak lanjut terhadap laporan

yang disampaikan

PROGRAM

0
5
10
SKO
R
Bukti data RS lain
0 Bukti data acuan
5 Hasil analisis
10
0
5
10
SKO
R

0 Bukti komunikasi, misalnya dalam forum rapat

5 Dokumen laporan Panitia PPI kepada manajemen
10
0
5
10
0
5
10
SKO
R

Dokumen laporan kepada Kemkes atau Dinas Kes

0 Bukti tindak lanjut atas laporan
5
10

0
5
10

Standar PPI 11.

Rumah sakit memberikan pendidikan tentang praktik pencegahan dan pengendalian infeksi kepada staf, dokter, pasien dan keluarga serta pemberi layan
pelayanan.

Maksud dan Tujuan PPI 11.

Agar rumah sakit mempunyai program pencegahan dan pengendalian infeksi yang efektif, maka rumah sakit harus mendidik anggota staf tentang program saa
serta berkelanjutan. Program edukasi ini termasuk untuk staf profesional, para staf klinis dan staf pendukung non klinis, bahkan pasien dan keluarganya, terma
keluarganya didorong untuk berpartisipasi dalam implementasi dan penggunaan praktek-praktek pencegahan dan pengendalian infeksi di rumah sakit.
Edukasi diberikan sebagai bagian dari orientasi semua staf baru dan dilakukan penyegaran secara berkala, atau sekurang-kurangnya pada saat ada pe
pengendalian infeksi. Edukasi juga meliputi temuan dan kecenderungan yang didapat dari kegiatan pengukuran. (lihat juga KPS.7)

Elemen Penilaian PPI.11

1. Rumah sakit mengembangkan
program pencegahan dan
pengendalian infeksi yang
mengikut sertakan seluruh staf
dan profesional lain, pasien dan
keluarga.
2. Rumah sakit memberikan
pendidikan tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi
kepada seluruh staf dan
profesional lain.
3. Rumah sakit memberikan
pendidikan tentang pencegahan
dan pengendalian infeksi
kepada pasien dan keluarga.
4. Semua staf diberi pendidikan
tentang kebijakan, prosedur,
dan praktek-praktek program
pencegahan dan pengendalian
(lihat juga KPS.7 dan TKP.5.4)
5. Edukasi staf secara periodik
diberikan sebagai respon
terhadap kecenderungan yang
signifikan dalam data infeksi.

Telusur
Sasaran
Pimpinan RS
Ketua Panitia PPI
Anggota Panitia PPI

Materi
Program PPI yang melibatkan
seluruh staf RS, pasien dan
keluarga

Program pelatihan
seluruh staf RS

PPI

kepada

Program edukasi PPI kepada pasien

dan keluarga
Program pelatihan yang meliputi
regulasi dan implementasi
program PPI
Pelaksanaan edukasi kepada staf
RS sebagai tindak lanjut dari
analisis kecenderungan (trend)
data infeksi

SKO
R

Regulasi RS :

Prosedur pemberian edukasi kepada pasien dan k

0
5
Dokumen :
10
Program kerja Panitia PPI
Bukti implementasi pelatihan dan edukasi
0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10