Schenkman - Marco Integrado

Un marco integrado para la toma de
decisiones en la prctica fisioterapeuta

neurolgica
Los marcos de toma de decisiones son utilizados por los mdicos para guiar el
manejo del paciente, comunicarse con otros proveedores de atencin mdica, y
educar a los pacientes y sus familias. Una serie de marcos se han aplicado para guiar
la prctica clnica, pero ninguno es integral en trminos de manejo del paciente. En
este artculo se propone un marco unificador para la aplicacin a la toma de
decisiones en la gestin de las personas que tienen una disfuncin neurolgica. El
marco integra ambas perspectivas de habilitacin y de invalidez. El marco tiene los
siguientes atributos: lo que sea, est anclado por el modelo de gestin del paciente /
cliente de la Gua para el Fisioterapeuta Prctica centrada en el paciente, que
incorpora el algoritmo Hiptesis Orientada para los mdicos (HOAC) a cada paso, y
se propone un enfoque sistemtico a la tarea de anlisis para la interpretacin de la
disfuncin movimiento. Este marco proporciona un mecanismo para la toma de
decisiones clnicas, el desarrollo de hiptesis clnicas, y la formulacin de un plan
de atencin. La aplicacin del marco se ilustra con un ejemplo de caso de un
individuo con disfuncin neurolgica. [Schenkman M, Deutsch JE, Gill-Cuerpo
KM. Un marco integrado para la toma de decisiones en la prctica terapeuta fsico
neurolgico. Phys Ther. 2006; 86:
1.681
a
1.702.]
Palabras claves: Toma de decisiones clnicas, Modelos, disfuncin neurolgica.

Margaret Schenkman, Judith E Deutsch, Kathleen M Gill-Cuerpo
p0t6journal.apta.org/por invitado en 07 de noviembre 2015
1,68
1
Los marcos de toma de decisiones son fundamentales para guiar a los mdicos a travs de un amplio proceso de manejo del
paciente, la comunicacin con otros proveedores de atencin de salud, y facilitar el proceso educativo. Una serie de marcos se
han aplicado a la prctica clnica en los ltimos 2 dcadas para guiar la toma de decisiones clnicas. Marcos Los primeros se
basan en modelos de invalidez. Posteriormente, otros marcos se describen en base a las perspectivas de habilitacin. Ms
recientemente, se desarroll la Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y la Salud (CIF), integrando
tanto la habilitacin y perspectivas invalidez. Estos diversos marcos tenan la intencin de organizar los aspectos de la condicin
de salud del paciente para la investigacin, la poltica y las decisiones relacionadas. Sin embargo, para la atencin clnica en
terapia fsica, nadie marco proporciona detalles suficientes para la toma de decisiones. Para ello, es importante separar los
componentes especficos de la habilitacin y la inhabilitacin y analizar sus implicaciones para el manejo del paciente.
El marco propuesto en este artculo est diseado para unir los conceptos ms amplios de la salud (habilitacin y discapacidad)
en el mbito de la prctica fisioterapeuta. El marco est destinado a guiar la prctica fisioterapeuta y para proporcionar una
estructura para la enseanza de toma de decisiones clnicas para los mdicos futuros. En concreto, este artculo realiza las
siguientes acciones:
(1) Presenta un marco unificador para la toma de decisiones clnicas mediante la integracin y la aplicacin de una variedad
de modelos conceptuales y anlisis en diferentes puntos dentro del proceso de gestin.
El marco propuesto est destinado a guiar la prctica fisioterapeuta y para proporcionar una
estructura depara la enseanza de toma de decisiones clnicas para los mdicos futuros.
(2) Se propone un enfoque sistemtico para el anlisis de tareas para resumir el problema de movimiento.
(3) Se muestra cmo la generacin de hiptesis clnicas y su refinamiento progresivo impulsa opciones de gestin.
(4) Se utiliza un ejemplo de caso para ilustrar la aplicacin del marco unificador y anlisis de la tarea sistemtica.
Visin general del marco
El proceso de toma de decisiones que describimos est centrado en el paciente, lo que significa que todo el proceso se centra en
el paciente como se muestra en la Figura 1. Este enfoque centrado en el paciente contrasta con un enfoque impulsado por la
patologa en la que el proceso se inicia con la enfermedad y culmina en la discapacidad. El enfoque en el paciente centrada que
proponemos hace hincapi en los roles y funciones de los cuales el individuo es capaz y, al mismo tiempo identifica las
limitaciones en las capacidades de la persona, con el objetivo de reducir al mnimo las barreras a la plena participacin en la
sociedad o el medio ambiente.
El marco que se describe tiene 4 caractersticas distintas. En primer lugar, est anclado por la estructura del modelo de gestin
del paciente / cliente, que se describe en la Gua de Prctica Fisioterapeuta, 19 y organiza el manejo del paciente desde el primer
encuentro a travs del desarrollo e implementacin del plan de medicin de atencin y los resultados. En segundo lugar, en cada
paso del proceso de manejo del paciente, las hiptesis clnicas se generan utilizando el algoritmo Hiptesis Orientada para los
mdicos (HOAC) para guiar la toma de decisiones. La HOAC, que se ha descrito en otra parte, es centrado en el paciente, la
hiptesis impulsada, e iterativo. En tercer lugar, el anlisis de tareas se utiliza para examinar y analizar problemas con el
rendimiento de movimiento funcional y luego resumir sistemticamente el problema del movimiento. Por ltimo, se aplican
modelos de habilitacin y discapacidad en todo el proceso de gestin, con especial nfasis en la aplicacin de la perspectiva de la
habilitacin, que creemos que ha sido tan bien descrito en la literatura.
1696 . Schenkman et al
Descargado de http://ptjournal.apta.org/ por guPmimaridosytsiodonorteAlabamanorteTomaridovmimireal academia de

bellas artesmetropsegundoymi.rV7,o2lu0metro1mi586. Nmero 12. 12 2006
Figura 1.
Informacin general sobre el marco unificador que demuestra los pasos en el proceso de toma de decisiones clnicas. Este marco
est centrado en el paciente, integra ambas perspectivas de habilitacin y de invalidez, e incorpora una variedad de modelos
conceptuales existentes y analiza en varios puntos en el proceso de tratamiento del paciente. HOAC Hiptesis-Orientada
Algoritmo para mdicos.
Se desarroll este marco para proporcionar un enfoque integral de la terapia fsica, que se puede utilizar para guiar las decisiones
clnicas y se puede utilizar para estructurar la educacin de los mdicos futuros. En las secciones siguientes de este artculo,
elaboramos sobre la aplicacin del marco para la gestin de las personas que tienen trastornos neurolgicos. Aunque este artculo
se centra en las personas con disfuncin neurolgica, el marco tambin debe ser aplicable en toda la duracin de la vida de las
personas que tienen otras condiciones.
Historia y Entrevista
El propsito de la historia y la entrevista es para obtener una comprensin del paciente como individuo, determinar por qu el
individuo busca la terapia fsica, identificar lo que l o ella espera lograr a travs de la terapia fsica, y comenzar a formular la
estrategia de examen. El proceso de la entrevista y la historia inicia la relacin de colaboracin entre el paciente y el terapeuta
fsico.
La entrevista comienza explorando preguntas como las siguientes: Cul es el papel de la persona en la sociedad, y cmo es que
ve afectada por la condicin actual? Especficamente, qu hace la persona hacer vocacionalmente y para la recreacin? Cules
son los objetivos del paciente y los problemas identificados? Qu es lo que el paciente quiere ser capaz de hacer que l o ella
actualmente no puede hacer; en vista del paciente, lo que se necesita para superar estas limitaciones funcionales? Qu asistencia
al paciente esperar del mdico? Qu ayuda hace la necesidad del paciente de la familia o los cuidadores? Qu ayuda hacer la
familia o cuidadores necesitan del mdico? El paciente es la fuente principal de esta informacin, pero los cuidadores tambin
contribuyen; su perspectiva puede ser diferente desde la perspectiva del paciente y tambin es importante incluir. Este proceso se
inicia durante la entrevista y se desarrolla an ms durante el examen.
En el marco propuesto, el proceso de la entrevista se basa en las perspectivas de habilitacin y de invalidez, as como la HOAC.
Para entender el marco propuesto, es necesario poner de relieve caractersticas ms destacadas de estos enfoques.
La aplicacin de la perspectiva de habilitacin
El modelo de habilitacin, segn lo descrito por Quinn y Gordon, gua al mdico para identificar la participacin y el papel de la
persona, incluyendo el cuidado personal, social, laboral, y las actividades recreativas. El modelo de habilitacin tambin explora
las habilidades y recursos necesarios para el cumplimiento de funciones dentro de diferentes contextos ambientales (por ejemplo,
la capacidad de alcanzar metas significativas con la eficiencia, flexibilidad y consistencia). Quinn y Gordon define los recursos
como "mecanismos fsicos y cognitivos, incluyendo vnculos musculoesquelticos, el control de los tipos bsicos de movimiento

y la capacidad de planificar." En la aplicacin de Quinn y de Gordon conceptos de habilitacin a nuestro marco integrado,
ampliamos el concepto de recursos para incluir tambin los recursos sociales, emocionales y sociales a disposicin del paciente.
La aplicacin de la perspectiva de Incapacidad
Los modelos de invalidez comienzan el anlisis de la enfermedad subyacente o patologa. La informacin pertinente se revela
durante el informe del historial mdico del paciente, y la revisin de la historia clnica orienta preguntas especficas durante la
entrevista. Las preguntas especficas tambin se derivan de los conocimientos sobre la patologa y signos tpicos o previstos,
sntomas y trastornos asociados con estas condiciones. Las preguntas del clnico obtener informacin del paciente en cuanto a la
presencia y gravedad de estos signos, sntomas y deficiencias. Esta informacin gua la revisin de los sistemas y la seleccin de
los procedimientos de examen. Los pacientes pueden identificar deficiencias subyacentes que ellos perciben como una limitacin
(por ejemplo, debilidad, rigidez, prdida de sensibilidad, dolor). El mdico puede identificar las posibles deficiencias mediante la
observacin y la comunicacin (por ejemplo, los patrones de movimiento defectuosos, deficiencias cognitivas).
Aplicacin de la HOAC
La HOAC es un algoritmo que permite al mdico explorar las preocupaciones del paciente, a que se refiere como "los problemas
identificados por el paciente" (PIP). El clnico tambin explora problemas no identificados por el paciente, sino ms bien por el
mdico y los cuidadores. Estos problemas se conocen como "problemas no el paciente identificado" (N-PIP). La perspectiva del
mdico puede ser particularmente importante en la identificacin de posibles problemas futuros (prevencin) y en la
identificacin de las limitaciones funcionales y subyacentes impedimentos que no han aumentado el nivel de conciencia del
paciente, pero puede llegar a ser progresivamente limitante. La HOAC tambin le pide al mdico para comenzar a desarrollar
hiptesis que rodean los problemas identificados en todo el proceso de la entrevista. Estas hiptesis dan forma al plan para un
nuevo examen del paciente.
Integracin de perspectivas de Habilitacion, Incapacidad y HOAC
Para ilustrar cmo se integran los modelos, se describe la siguiente situacin en la que se pide a las preguntas de cada
perspectiva. En primer lugar, el fisioterapeuta le pide al paciente a identificar sus roles sociales y cualquier problema que l o
ella tiene en el cumplimiento de ellos (por ejemplo, problemas, objetivos del tratamiento [habilitacin y HOAC]). El
fisioterapeuta tambin solicita el aporte de los miembros y los cuidadores familiares (HOAC). El fisioterapeuta luego explora las
habilidades y destrezas especficas que el paciente necesita para cumplir con los objetivos identificados y determine sus reas en
las que el paciente experimenta dificultad (habilitacin). Este proceso inicial se logra con- cabo consideracin del diagnstico
primario o antecedentes mdicos. Cuando el fisioterapeuta ha completado esta parte de la historia y la entrevista, debe ser posible
para responder a las siguientes preguntas:
Cules son las necesidades del paciente en cuanto a la participacin y la actividad?
Por qu el paciente aqu (problema y objetivos)?
Qu puede ofrecer la familia?
Cules son las necesidades percibidas de la familia?
Cul es el contexto social, emocional y fsico del paciente?
El mdico debe ser capaz de responder a las preguntas anteriores antes de analizar el estado del paciente desde una perspectiva
de la discapacidad. Desde la perspectiva de la discapacidad, el fisioterapeuta explora deficiencias subyacentes que pueden
contribuir a las dificultades funcionales del paciente, basndose en el conocimiento de la patologa y sus secuelas. Por ejemplo,
el fisioterapeuta procede con preguntas especficas encaminadas a detectar signos del paciente, los sntomas y trastornos
relacionados con el trastorno. Toda esta informacin, en conjunto, informa la estrategia de examen.
Transicin de Entrevista a los Sistemas de Revisin
Durante la historia y la entrevista, el clnico comienza a formular hiptesis que guan la transicin a la revisin de los sistemas y
el examen (HOAC). Por ejemplo, el mdico puede observar limitaciones cognitivas o perceptivas que indican la necesidad de un
examen detallado de estos sistemas. El mdico puede observar que un paciente transiciones hacia y desde una posicin sentada y
camina con un patrn de marcha tpica de alguien con los sistemas sensoriales y motores intactos, lo que sugiere que estos
sistemas no necesitan ser examinadas en detalle en la actualidad. Por el contrario, el mdico puede observar que otro individuo
transiciones siempre a una posicin de pie empujando hacia arriba de reposabrazos y no tiene peso simtricamente a travs de
ambas extremidades inferiores. Segn el diagnstico del paciente y las condiciones premrbidas y comorbilidad, la ejecucin de
tareas de la paciente podra sugerir el dolor, la prdida de la amplitud de las extremidades inferiores de movimiento, debilidad,
alteracin de la percepcin sensorial, o la organizacin motora. Estas observaciones, junto con el conocimiento de la
enfermedad, orientar al clnico a opciones especficas de pruebas, medidas o actividades que se incluirn en la revisin de los
sistemas.

Sistemas de Revisin
El propsito de la revisin de los sistemas es para descartar esos sistemas del cuerpo con la que el fisioterapeuta no necesita
preocuparse, identificar los sistemas que son recursos para el paciente, orientar las decisiones con respecto a qu aspectos de los
sistemas restantes para examinar en detalle, y determinar si el fisioterapeuta debe continuar o debe remitir al paciente a otros
profesionales de la salud. La revisin de los sistemas se puede realizar en el nivel de las tareas o el nivel de las deficiencias,
como se ilustra a continuacin.
El modelo de gestin del paciente / cliente se utiliza para organizar el examen general de sistemas. Se incluye una revisin de la
excitacin, la atencin y la cognicin, as como un conjunto de datos mnimo (por ejemplo, la altura, el peso, la frecuencia
cardaca despus de alguna actividad especfica, como flexiones de brazos para una persona con lesin de la mdula espinal).
Cuatro grandes sistemas del cuerpo son revisados, relacionados con los patrones de prctica terapeuta fsico, incluyendo
neurolgicas, msculoesqueltico, cardiopulmonar y tegumentario.
La revisin de los sistemas puede llevarse a cabo a nivel de tareas o nivel de impedimentos, o alguna combinacin de estos 2
niveles. La revisin de los sistemas del cuerpo a nivel de tareas tiene la ventaja de hacer hincapi en el enfoque centrado en el
paciente. Por esta razn, comenzamos con la descripcin de ese proceso.
Revisin de sistemas en el mbito de las tareas
Al comenzar la revisin de sistemas de tareas que examinan, el mdico analiza el rendimiento general del paciente en tareas
pertinentes especficos para desarrollar hiptesis acerca de qu impedimentos deben ser examinados en detalle. Si el desempeo
de una tarea de la paciente se encuentra fuera del rango de rendimiento tpico de la edad y el sexo del paciente, el mdico
procede a examinar esas deficiencias subyacentes especficos asociados con problemas con el desempeo de la tarea (por
ejemplo, la capacidad de la fuerza [de generacin de fuerza de un msculo], rango de movimiento, control postural). En la
revisin de los sistemas, la deteccin se lleva a cabo en una variedad de maneras, incluyendo el uso de tareas medibles as como
anlisis de observacin.
Con respecto a los enfoques cuantitativos para tareas de deteccin, el rendimiento en una serie de tareas ha definido bien
implicaciones. Por ejemplo, el temporizado "Up & Go" Test, Test alcance funcional, y Berg (Prueba de Balance) todas pueden
predecir cadas. Si el paciente tiene dificultad con el rendimiento en estas tareas, el clnico se alert a cabo un examen detallado
de la organizacin sensorial y motor. Sin embargo, si el rendimiento est dentro del rango normal en cualquiera de estas medidas,
puede que no sea necesario evaluar elementos especficos de control postural (o balance), como organizacin sensorial. Del
mismo modo, la caminata de seis minutos de prueba se puede utilizar para identificar posibles problemas con la resistencia
cardiovascular o musculoesqueltico que necesitan ser examinados ms.
Anlisis de tareas de observacin tambin se puede utilizar en la revisin de sistemas. Por ejemplo, los requisitos para la tarea de
Bipedestacin incluyen la generacin de fuerza de los grupos musculares especficos, el rango de movimiento en las
articulaciones especficas, y el equilibrio y el control postural. El mdico puede pedirle a un paciente a pararse de una silla baja
con el fin de obtener rpidamente una evaluacin de la fuerza de las extremidades inferiores y el control de balance. Si el
paciente tiene dificultad para realizar la tarea, el clnico puede ser guiada para incluir una evaluacin detallada de la fuerza y el
control postural en el examen. Alternativamente, si el paciente es capaz de elevarse a una posicin de pie con xito y sin
problemas, el mdico puede concluir lgicamente que la fuerza de las extremidades inferiores es, como mnimo, en el rango de
"justo" y que el control postural es adecuado para esta tarea. El mdico entonces puede optar por aplazar el examen detallado de
estas reas.
Revisin de Sistemas a Nivel de Deficiencias
El mdico tambin puede optar por iniciar la revisin de los sistemas mediante el examen de las deficiencias especficas. El
examen de impedimentos puede recurrir a una serie de pruebas y medidas estndar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de
movimiento, el rendimiento muscular, la integridad sensorial), muchos de los cuales son bien articulada en la Gua de Prctica
Fisioterapeuta. Deficiencias tambin se pueden medir mediante pruebas estandarizadas como la prueba de Orpington, que mide 4
reas: dficit motor del brazo, la propiocepcin, el equilibrio y la cognicin. Las puntuaciones se pueden resumir de identificar
gravedad de la enfermedad. Adems, resultados de las pruebas en cada uno de los dominios de la prueba puede servir de gua al
mdico para realizar un examen ms detallado.
Modelos que informan a los Sistemas de Revisin
A diferencia de la entrevista, en la perspectiva de la habilitacin lleva fuera del proceso, la revisin de los sistemas es ms muy
centrado en la perspectiva de la discapacidad. Esto se debe a un propsito importante de la revisin de los sistemas es identificar
aquellos sistemas que tienen impedimentos.
Una serie de modelos invalidez proporcionar sistemas de orientacin con respecto a que es probable que se vea comprometida
con enfermedades especficas, lesiones o trastornos. Estos modelos invalidez incluyen, pero no se limitan a, la Organizacin
Mundial de la Salud (OMS) y la model Nagi mo- el. El trabajo de Verbrugge y Jette llama la atencin sobre los factores que

deben ser revisados como resultado de la historia clnica anterior (comorbilidad condiciones). Por ejemplo, cuando un individuo
se admite con un accidente cerebrovascular y una historia previa de diabetes mellitus, es particularmente importante para la
deteccin de deficiencias asociadas con la diabetes (por ejemplos de integridad, sensoriales y tegumentarios de las extremidades
distales). Cuando una persona ha trabajado en las minas a lo largo de su vida adulta, es particularmente importante revisar
cuidadosamente el sistema respiratorio.
Schenkman y Butler ampliar ulteriormente en los modelos de invalidez para que sean aplicables a la toma de decisiones clnicas
para la prctica de terapeuta fsico neurolgico. Con este fin, los modelos de Schenkman y colaboracin leagues llaman la
atencin a los sistemas que puede verse afectada por las secuelas de la lesin o trastorno para el cual el paciente busca
tratamiento. Por ejemplo, un individuo que sufri un derrame cerebral hace algunos aos y era sedentario es a partir de entonces
propensos a tener desacondicionamiento cardiovascular secundaria. Una persona con la enfermedad de Parkinson (EP) es
probable que hayan perdido amplio margen de movimiento en las estructuras axiales. Schenkman y sus colegas han aplicado este
modelo a los pacientes con enfermedad de Parkinson, y el modelo ha sido probado en varios estudios experimentales, lo que
demuestra las relaciones entre la amplitud de movimiento y ambas medidas funcionales y cinemticas de pie alcanzan as como
la mejora del alcance funcional tras el uso de ejercicios para mejorar el rango de movimiento axial.
En contraste, el modelo de habilitacin llama la atencin sobre las reservas fisiolgicas que pueden ser recursos para el paciente.
Por ejemplo, en comparacin con los individuos ms sedentarios, el corredor de fondo puede tener reserva cardiovascular
sustancial y el practicante de yoga puede haber una mayor flexibilidad. Las hiptesis sobre la presencia y el alcance de las
reservas fisiolgicas pueden ser probados en la revisin de sistemas o durante el examen.
Al trmino de la revisin de los sistemas inicial, el fisioterapeuta debe ser capaz de realizar las siguientes tareas especficas
asociadas a la discapacidad:
La excitacin, la atencin y la cognicin:
Determinar el estilo apropiado de interaccin con este paciente y la necesidad de modificar los procedimientos adicionales de
examen o de intervencin.
Identificar la necesidad de un examen ms detenido
(Examen de Estado, por ejemplo, Mini-Mental).
El trastorno primario:
Descartar posibles problemas y cuestiones que podran ocurrir con un trastorno primario del paciente, pero no existen para este
paciente en particular.
Identificar los sistemas del cuerpo que estn deteriorados y necesitan un examen ms detenido para determinar la gravedad de
la afectacin.
Determine qu impedimentos especficos se examinar.
Deficiencias asociadas con condiciones comrbidas
(patologa o enfermedad):
Determine qu impedimentos especficos ser examinado en profundidad, en funcin de factores como la edad, actividades
recreativas, y la historia del trabajo.
alteraciones secundarias:
Identificar qu alteraciones estn presentes entre los que tpicamente ocurren como secuelas de la enfermedad primaria en
sistemas distintos de aquel para el cual el paciente busc atencin terapia fsica.
Con respecto al modelo de habilitacin, el mdico debe ser capaz de realizar las siguientes tareas:
Comunicacin
Determinar estilo preferido del paciente de la comunicacin y el aprendizaje.
Recursos
Identificar los sistemas que estn particularmente bien desarrolladas para el paciente y pueden ser o se utilizan para facilitar la
capacidad funcional.
Transicin de Sistemas de Revisin para el examen
Como la informacin se recopila durante la revisin de los sistemas, el clnico integra resultados con los obtenidos en la historia
y contina desarrollando hiptesis clnicas. Estas hiptesis pueden explicar las relaciones entre las deficiencias existentes y las
capacidades funcionales; hiptesis tambin pueden identificar las cuestiones clave que deben examinarse en relacin con el
entorno del paciente. Por ejemplo, el mdico puede tomar decisiones sobre qu tareas para examinar ms a fondo y la forma de

manipular el medio ambiente durante un examen ms detenido. Adems, el clnico a menudo se desarrolla hiptesis iniciales
sobre el pronstico.
Examen
Los objetivos especficos del examen puede variar y depender de la razn por la cual se lleva a cabo. El nivel de examen se
ajusta para reflejar pacientes-identificado problemas y objetivos y se puede extraer de los elementos de la continuidad del
modelo de ICF. Por ejemplo, el examen tiene en cuenta los recursos pertinentes (habilitacin), las actividades, la participacin y
la calidad de vida, as como las deficiencias subyacentes (invalidez). A los efectos de esta discusin, se hace una distincin entre
el examen inicial y posterior re-examen, aunque el examen se lleva a cabo en todo el manejo del paciente
El examen inicial proporciona datos que se puede utilizar para llevar a cabo todas o algunas de las siguientes finalidades: (1)
realizar triaje (por ejemplo, para determinar si es necesaria la derivacin a otro profesional de la salud), (2) describir el problema
de movimiento para las tareas clave que son significativos para el paciente dentro de un contexto ambiental relevante (por
ejemplo, caminar en la oscuridad; arrastrndose por la alfombra), (3) identificar los recursos y las deficiencias del paciente, (4)
probar hiptesis de la historia y de los sistemas de revisin, y (5) formular pronsticos (por ejemplo, problemas mentales
desarrollo grado esperado de recuperacin despus de un derrame cerebral, que se espera despus del nacimiento prematuro).
Adems, el examen lleva a la capacidad de proporcionar una base de partida para determinar el enfoque del plan de atencin y
para determinar las medidas de resultado potenciales.
Nuevo examen posterior incluye los siguientes propsitos: (1) las pruebas de hiptesis existentes, (2) desarrollar y probar nuevas
hiptesis clnicas cuando las hiptesis iniciales no son compatibles con la respuesta del paciente a la intervencin, y (3) obtener
mediciones de los resultados especficos.
A medida que el mdico procede a travs del proceso de examen, hay una sntesis y anlisis en curso, como se indica por la
HOAC. Informacin de un conjunto de pruebas ofrece orientacin con respecto a las prximas elecciones lgicas de pruebas y
medidas. Este anlisis en curso complementa, pero no sustituye, la sntesis general de los hallazgos que se produce en la
evaluacin.
La estrategia y la profundidad de la exploracin pueden variar, dependiendo de los propsitos. Temas relevantes a tener en
cuenta incluyen el nivel del paciente de la funcin, los efectos del examen (por ejemplo, el pronstico, plan de atencin), y el
estilo preferido del mdico. Los efectos del examen tambin establecen lmites especficos respecto a la informacin que se
obtiene. Por ejemplo, si el nico objetivo es la formulacin de un pronstico, el mdico puede seleccionar un enfoque centrado
examen especfico (por ejemplo, el examen Fugl- Meyer para predecir la recuperacin de un accidente cerebrovascular, la
funcin de Clasificacin Bruto Motor para predecir la funcin en los nios con parlisis cerebral , Glasgow Coma Scale para
predecir el resultado despus de una lesin cerebral traumtica). Si el propsito es desarrollar un plan de atencin y los
resultados de medida, el mdico podra eligi medidas como la Unificado de Enfermedades Rating Scale de Parkinson (UPDRS)
o medidas funcionales para los nios, como la Evaluacin de Pediatra del Inventario de Discapacidad (PEDI) o el Saln del
Automvil Bruto medir la funcin (GMFM), todos los cuales son sensibles al cambio.
Para los fines de la elaboracin de un plan de atencin, la siguiente informacin se debe obtener:
Nivel de independencia o dependencia para las actividades funcionales de mayor importancia para el paciente, incluyendo el
nivel de asistencia que necesitan, el uso de dispositivos externos, o modificaciones ambientales; Anlisis de la ejecucin de
tareas para una variedad de actividades funcionales en diversas condiciones ambientales; y
Las posibles razones que subyacen a la dificultad o incapacidad para realizar la tarea, incluyendo deficiencias relevantes y
barreras ambientales.
El examen comienza por la observacin de las actividades funcionales (por ejemplo, caminar, levantarse de una cama o una
silla). El clnico decide el orden en que se obtendrn los datos de examen. Por ejemplo, el mdico puede comenzar con un
anlisis de tareas detallado de las actividades funcionales especficas y trabajar hacia atrs, hacia los recursos subyacentes y
deterioros. Con este enfoque, el mdico realiza el anlisis de tareas detallado, desarrolla hiptesis relacionadas con probabilidad
subyacente deficiencias, y procede con las pruebas y medidas especficas que tienen ms probabilidades de identificar la
presencia y la gravedad de las deficiencias existentes. Este anlisis detallado tarea es ms especfico y sistemtico que el anlisis
de tareas utilizado durante la revisin de los sistemas, como se ilustra a continuacin.
El uso de anlisis de tareas para hacer juicios durante el examen requiere el conocimiento de la literatura vinculando el
desempeo y las deficiencias y la experiencia clnica para reconocer patrones de desempeo y sus implicaciones con respecto a
las deficiencias subyacentes. Por lo tanto, esta estrategia puede ser difcil para el clnico novato.
Alternativamente, el mdico podra comenzar examinando esas deficiencias identificadas durante la revisin de los sistemas, as
como los conocidos por ocurrir con el trastorno especfico entender la mentira y sus secuelas, as como las condiciones

comrbidas. El mdico podra continuar al lado de un anlisis detallado de la ejecucin de tareas. El uso de esta va en el proceso
de examen, el mdico trabaja hacia adelante de impedimentos a la capacidad para realizar tareas funcionales.
Sea cual sea el examen enfoque se utiliza, el clnico es juiciosa en la determinacin de lo que debe ser examinado de manera que
el mximo de informacin se puede obtener en el menor nmero de pruebas y medidas posibles. Para hacer juicios, el clnico se
basa en los problemas del paciente y metas, el conocimiento del clnico de la enfermedad, y las condiciones premrbidas y
comorbilidad. En realidad, el examen a menudo procede como una combinacin de estos 2 enfoques. Para mayor claridad, sin
embargo, estos enfoques se discuten 2 como procesos distintos que comienzan con el anlisis de tareas.
El examen en el mbito de anlisis de la tarea
El anlisis de tareas es un anlisis observacional detallada del total de los patrones de movimiento del cuerpo del paciente
durante la ejecucin de tareas. El anlisis de tareas ayuda a los mdicos para disuadir mina si el rendimiento movimiento del
paciente est dentro de una gama de rendimiento tpico y para determinar dnde se producen dentro de la actuacin problemas
especficos. Los resultados del anlisis de tareas configuran el plan de atencin, que normalmente se centra en la mejora de la
funcin.
Figura 2.
Los elementos de anlisis de tareas. El medio ambiente y la secuencia temporal son 2 elementos del anlisis de tareas que son
aplicables a todas las tareas. Estrategias y fases del movimiento, elementos que son tarea especfica, puede aadir informacin
til para el anlisis de la tarea sistemtica.
Como especialistas en movimiento, le corresponde a los terapeutas fsicos para analizar el movimiento. El anlisis de tareas (Fig.
2) es la ruta a travs del cual el fisioterapeuta realiza este aspecto central de la prctica fisioterapeuta. De hecho, el anlisis de
tareas es una de las habilidades que definen el terapeuta fsico, y por lo tanto sintetiza muchas de las habilidades enseadas en
todo el plan de estudios de la terapia fsica.
En nuestro marco, se propone un enfoque sistemtico para el anlisis de tareas, basada en el trabajo de los gentiles y de Hedman
y sus colegas. Se eligieron estos 2 enfoques para el anlisis de tareas, ya que son globales en que son aplicables a cualquier tarea
y porque dan una descripcin exhaustiva de la ejecucin de tareas que es suficiente para disear el plan de atencin. Para tareas
especficas, esta informacin puede ser aumentada mediante la elaboracin de la creciente cuerpo de literatura disponible se
centr en el anlisis del movimiento de las tareas particulares (ver Shumway-Cook y Woollacott para ejemplos). Aplicacin
especfica del anlisis de la tarea propuesta se describe a continuacin.
Tarea y el medio ambiente. El rendimiento de una tarea puede variar sustancialmente, dependiendo de las condiciones en las que
se efecta. Por esta razn, es importante examinar las tareas en condiciones comparables a aquellos en los que tpicamente
funciones del individuo. Las tareas pueden ser descritos o clasifican de muchas maneras. En el modelo propuesto, la tarea y el
medio ambiente se clasifican de la siguiente manera, en base a 4 condiciones adaptadas y simplificadas de la obra de los gentiles.

Dos variables son manipulados: el individuo y el medio ambiente. Las tareas y medio ambiente 4 categoras que sugerimos
utilizar son:
(1) persona inmvil en un entorno fijo (por ejemplo, sentado tranquilamente en una estera de tratamiento en un rea de
tratamiento tranquila).
(2) en movimiento individual en un entorno estacionario
(por ejemplo, caminar en un rea de tratamiento tranquila).
(3) individuo estacionario en un entorno mvil
(por ejemplo, parado en un entorno clnico ocupado).
(4) en movimiento individual en un entorno en movimiento
(por ejemplo, caminar en un entorno clnico ocupado).
Sugerimos que el primer paso en el anlisis de tareas, a continuacin, es categorizar las tareas incluidas en el examen en 1 de
estas 4 categoras.
Otros trminos que describen tarea atributos tambin pueden ser tiles a considerar como el mdico realiza el anlisis de la tarea
sistemtica. Por ejemplo, las tareas se pueden categorizar como discreta con un principio reconocible y final (por ejemplo,
procedente de una posicin de pie a una posicin sentada), continua sin principio ni fin discernible (por ejemplo, caminar), o en
serie con movimientos discretos efectuar la secuencialmente (por ejemplo, procedente de sentado en un silln de pie, caminar,
girar, y sentado en la mesa de la cocina).
Para categorizar tareas utilizando esta versin simplificada de la taxonoma de Gentile, consideramos todos los atributos
relevantes de la tarea y el medio ambiente que van en la finalizacin de la tarea. Se incluyen consideraciones tales como la
superficie de apoyo (por ejemplo, la altura, el cumplimiento), base de apoyo, la iluminacin, el uso de armas y dispositivos de
asistencia. Por ejemplo, caminar en la playa con un bastn es muy diferente en trminos de medio ambiente y la ejecucin de
tareas que caminar en el gimnasio de fisioterapia; la correspondiente sensoriales, motoras, perceptivas y cognitivas cuestiones
deben tenerse en cuenta.
Categorizacin de la tarea y el medio ambiente, ya que pro- pose proporciona informacin crtica con respecto a los tipos de
tareas y las condiciones ambientales en las que un paciente puede estar experimentando dificultades con las habilidades
funcionales durante las actividades diarias. Sin embargo, los mdicos tambin deben identificar dnde en el desempeo de la
tarea de la dificultad se produce. Para ello, se propone el uso de una secuencia temporal para analizar los movimientos que
componen la tarea como se indica por Hedman y colegas. Es importante sealar que, al igual que con el trabajo de los gentiles,
estamos destacando aspectos selectivos de su trabajo.

Figura 3.
La secuencia temporal identifica 5 etapas de la ejecucin de tareas que se pueden considerar en el anlisis de tareas y las
caractersticas especficas de importancia para cada etapa. Reproducido con permiso del editor de: Hedman LD, Rogers MW,
Hanke TA. Educacin profesional neurolgica: recubre la ciencia fundacin de control del motor con las intervenciones de
terapia fsica para la disfuncin movimiento. Revista de Fisioterapia Neurolgica. 1996; 20: 9 -13.
La secuencia temporal. Hedman y sus colegas propusieron que el anlisis de tareas puede llevarse a cabo teniendo en cuenta la
secuencia temporal de los movimientos que componen la tarea. El uso de este enfoque dirige la toma de decisiones clnicas. La
aplicacin de sus conceptos a nuestro modelo, haga las siguientes preguntas:
Cul es el problema con la realizacin de la tarea?
Dnde en el continuo movimiento no el problema interfiere con la funcin?
Cules son los determinantes subyacentes del problema?
Cmo intervenir?
A partir de los conceptos de Hedman y sus colegas, la realizacin de cualquier tarea se puede diferenciar en el siguiente al de 5
etapas de movimiento: las condiciones iniciales, preparacin, iniciacin, ejecucin y terminacin (Fig. 3). Caractersticas que
influyen en el desempeo de las tareas se describen en estos puntos concretos en la secuencia temporal (incluyendo tiempo,
direccin, amplitud y suavidad de movimiento). Este anlisis observacional gua al mdico para dirigirse especficamente a las
etapas dentro de la secuencia temporal de la tarea en la que el movimiento se ve comprometida (por ejemplo, las condiciones
iniciales frente a la terminacin) y generar ideas para la intervencin. Adems, este anlisis observacional gua al clnico para
identificar la naturaleza del problema con el movimiento (por ejemplo, direccin, amplitud) en cada etapa en la secuencia
temporal, nuevas decisiones relativas a la refinacin enfoque ptimo para la intervencin.
Causas subyacentes. La identificacin de las etapas del movimiento donde se producen los problemas no lo hace, de forma
aislada, proporcionar informacin suficiente para la planificacin del tratamiento. Adems, en las etapas concretas dentro de la
secuencia temporal donde se observan problemas, el profesional clnico de la salud siguiente identifica las posibles causas
subyacentes para la dificultad de la tarea. Hedman et al se refiri a estas causas como "determinantes o componentes clnicos de
movimiento"; nos referimos a ellos como Estos determinantes caen bajo 3 categoras "impedimentos".: neurolgicas (estructuras
y las vas que participan en el control del movimiento), biomecnica (referentes a la estructura y propiedades de los msculos,
las articulaciones y los tejidos blandos) y de comportamiento ( refirindose a cognitiva, de motivacin, percepcin, y los
aspectos emocionales). Estos autores reconocieron que no todos los factores determinantes pueden ser identificados mediante la
observacin de la ejecucin de tareas del paciente. Sin embargo, 2 aspectos de los determinantes pueden ser considerados como

se observa al paciente: (1) la posible sensorial subyacente, motor, y alteraciones musculoesquelticas y (2) la coordinacin
sinrgica de grupos de msculos durante el desempeo de las tareas. Estos 2 aspectos se discuten a continuacin.
Determinantes (deficiencias) se consideran en cada etapa de la secuencia temporal de la tarea de orientar las decisiones respecto
a qu impedimentos para examinar en detalle. Identificacin de los deterioros que contribuyen finalmente ayuda al clnico para
determinar las intervenciones ptimas. Por ejemplo, si la produccin de fuerza es una de las principales causas de la dificultad
con la etapa de ejecucin durante la actividad, de estar a pie, puede ser necesario incluir las intervenciones que mejoran la
produccin de fuerza.
Anlisis de las deficiencias individuales en aislamiento puede explicar slo parcialmente dificultad con la ejecucin de la tarea.
Por ejemplo, slo porque un msculo puede disparar, no significa que se disparar en la combinacin sinrgica adecuada durante
la ejecucin de una tarea. Despido sinrgica adecuada de los msculos puede ser problemtico para cualquier paciente y puede
ser de especial inters para las personas con comprensin mentira disfuncin neurolgica. Por esta razn, puede ser importante
examinar la coordinacin sinrgica de grupos musculares.
La coordinacin de grupos sinrgicos de msculos tiene cierta superposicin con el concepto de determinantes de movimiento
Hedman y sus colegas ', sino que va ms all de esos conceptos. Desde una perspectiva cinesiolgico, movimiento intencionado,
funcional se logra mediante la coordinacin de los grupos de msculos en todo el cuerpo. Se incluyen los motores primarios,
secundarios, motores sinrgicos (ayudando y estabilizacin) y estabilizadores en todo el cuerpo. Con la lesin neurolgica, una
adecuada coordinacin de estos diversos grupos de msculos se interrumpe con frecuencia. A veces, las personas tienen la
capacidad de producir fuerza adecuada cuando los msculos se examinan de forma aislada, pero son incapaces de producir la
fuerza en combinaciones sinrgicas adecuadas durante las actividades funcionales. A la inversa, puede ser posible producir la
fuerza en un grupo muscular slo durante los movimientos de todo el cuerpo (o en combinacin con otros grupos musculares),
pero no durante la extremidad aislada o movimientos de la articulacin. Por lo tanto, el examen de la produccin de fuerza en
forma aislada puede no ser adecuada para identificar plenamente las causas subyacentes de la disfuncin del movimiento.
Cuando los patrones de movimiento aparecen inadecuada o ineficiente para la tarea, el mdico puede utilizar las habilidades de
observacin y manuales para determinar qu msculos dentro de una combinacin sinrgica es probable que participan y los que
no lo son. Esta parte importante del anlisis del movimiento no ha recibido mucha atencin en la literatura reciente y, como
consecuencia, pueden pasarse por alto.
La coordinacin de la actividad sinrgica se puede analizar de manera sistemtica, basndose en los principios de la biomecnica
y kinesiologa, comenzando con la capacidad de estabilizar contra la gravedad, movimiento, mientras que en posiciones
relativamente compatibles (por ejemplo, yacente, sentado), y se mueven mientras que en relativamente sin apoyo posiciones (por
ejemplo, de pie), y avanzar a la coordinacin de los movimientos de transicin complejas (por ejemplo, caminar, de lectura). Los
resultados del anlisis de la coordinacin sinrgica pueden guiar al clnico en la toma de decisiones acerca de qu aspectos de la
coordinacin de la actividad sinrgica a destacar dentro de la intervencin (es decir, la capacidad de estabilizar, cambiar el peso
sin dejar de ser estable, cambiar el peso, mientras que en los puestos menos estables, o coordinar movimientos complejos de
transicin). El mdico determina si se observan problemas con la coordinacin sinrgica en slo uno o en varios de los siguientes
puntos en la secuencia temporal: iniciacin, ejecucin y terminacin del movimiento.
En resumen, al trmino de este anlisis de la tarea sistemtica como proponemos, el mdico puede identificar la tarea y las
condiciones ambientales en las que el paciente tiene dificultad, identificar las etapas en la secuencia temporal de movimiento
donde la dificultad es ms evidente, y la hiptesis sobre la profunda determinante de la dificultad. Los factores determinantes
pueden incluir impedimentos (por ejemplo, la produccin de fuerza, coordinacin), as como la coordinacin de los grupos de
msculos sinrgicos. Este enfoque propuesto para el anlisis de tareas es genrico en que se puede utilizar con cualquier paciente
para el anlisis de rendimiento de cualquier tarea.
El mdico puede aumentar este anlisis genrico de la ejecucin de tareas mediante la elaboracin del extenso cuerpo de
literatura que es la tarea especfica. Esta literatura especfica de la tarea se centra en torno a las estrategias de ejecucin de la
tarea. El trmino "estrategias" se refiere a aquellos patrones motores que se utilizan para realizar la tarea, incluyendo cmo una
persona organiza la informacin sensorial y perceptual. Estrategias proporcionan una descripcin general de la forma en que se
lleva a cabo la tarea. Estrategias se han descrito para una serie de actividades importantes bajo una variedad de condiciones
ambientales y de la tarea. Para algunas de estas tareas, las estrategias se dividen en partes componentes o fases (por ejemplo,
sentarse en pie, alcanzar y agarrar) o en descripciones neurofisiolgicos. Los siguientes ejemplos se proporcionan para ilustrar
este punto, pero no son en modo integral.
Fases han sido descritos por varios autores para las actividades de todo el cuerpo (por ejemplo, la marcha, sentarse a ponerse de
pie) y para tareas que alcanzan las extremidades superiores. Las estrategias que son utilizadas por los individuos sanos de
diferentes edades se han descrito como tpico para levantarse del suelo o la cama. Estos y otros enfoques de etapas y estrategias
se pueden utilizar para enfocar la observacin de que el clnico y el anlisis de estas tareas especficas. Como otro ejemplo,
cuando se trabaja con personas que tienen disfuncin equilibrio asociado con dao vestibular, la identificacin de estrategias de

organizacin sensorial puede ser crtico para el diseo de intervenciones eficaces. Cuando se trabaja con un individuo despus de
un accidente cerebrovascular, puede ser til para determinar si las transiciones individuales de una posicin sentada a una
posicin de pie a una velocidad rpida, utilizando el impulso (momentum egy gia), o se mueve a una velocidad lenta, confiando
principalmente en vigor (estrategia de estabilizacin) de las extremidades inferiores.
Examen a Nivel de Deficiencias
Si el clnico comienza con el anlisis de tareas o con pruebas de deterioro, en algn momento en el examen, el mdico puede
necesitar para poner a prueba las deficiencias especficas. Al igual que con la revisin de sistemas, anlisis de deficiencias puede
recurrir a una serie de pruebas y medidas estndar (por ejemplo, los reflejos, la amplitud de movimiento, el rendimiento
muscular, la integridad sensorial), muchos de los cuales son bien articulada en la Gua de Prctica Fisioterapeuta. Adems, hay
muchos recursos disponibles para dirigir al clnico para examinar las deficiencias especficas.
Resumen
En resumen, el anlisis de tareas y pruebas de deterioro son utilizados por los mdicos para realizar el examen del paciente.
Aunque el mdico puede elegir cualquiera de los puntos de entrada en el examen, anlisis de tareas, en nuestra opinin, es un
componente esencial del proceso. El anlisis de tareas informa el enfoque general de la intervencin, as como los elementos
especficos que se pueden incorporar en el plan de cuidados. Este proceso se elabora ms adelante en la siguiente seccin sobre
la evaluacin.
Evaluacin
La evaluacin consiste en la interpretacin de los resultados con el fin de desarrollar un plan realista de la atencin. El plan de
atencin se basa en una sntesis de la informacin de todos los pasos anteriores, incluyendo los objetivos del paciente y las
expectativas, la ejecucin de tareas, recursos y deficiencias del paciente y el diagnstico mdico y el pronstico de la
enfermedad. Esta sntesis da lugar a lo siguiente: (1) la identificacin de los problemas ms importantes para el paciente
(incluyendo tanto los PIP y N-PIP), 1 (2) Evaluacin desde la perspectiva tanto de habilitacin y de invalidez, y (3) Resumen del
problema de movimiento . Esta informacin lleva a la capacidad del mdico para: (1) desarrollar un diagnstico y pronstico, (2)
el desarrollo de objetivos y seleccin de las medidas de resultado apropiadas realistas, y (3) determinar el enfoque global de la
intervencin, as como la seleccin de los elementos especficos para el plan de cuidados. Cada uno de estos elementos se discute
a continuacin.
Uno de los primeros pasos para la evaluacin es para el mdico para determinar si los objetivos del paciente son realistas y
apropiados. Si ellos no son apropiados, es necesario para el paciente y el clnico para negociar objetivos que son significativos
para el paciente, as como realista.
A continuacin, el mdico sintetiza toda la informacin disponible en relacin a las principales preocupaciones del paciente,
aspiraciones y circunstancias de la vida. Se incluye una evaluacin de las relaciones entre todos los hallazgos. Esta evaluacin
pesa recursos y deficiencias del paciente y analiza las relaciones entre los efectos directos e indirectos de la enfermedad.
El plan de atencin es centrada en el paciente y, a menudo se centra en torno a la ejecucin de tareas. Por lo tanto, un paso
importante en el proceso de evaluacin es el anlisis y resumen del problema del movimiento. Esta informacin permite al
mdico para disear un enfoque global de la intervencin y determinar la forma de aplicar la intervencin.
Especficamente, el anlisis de la relacin de trabajo y el medio ambiente permite al mdico determinar si el paciente tiene
dificultad con todas las tareas en todos los entornos (por ejemplo, no puede ni siquiera sentarse sin apoyo en una estera
estacionaria), tiene dificultad con slo las tareas y entornos ms exigentes (por ejemplo, , movindose en un entorno en
movimiento), o tiene alguna combinacin de estas dificultades. Este anlisis orienta la eleccin del clnico del medio ambiente
en el que trabajar. La naturaleza de la tarea (por ejemplo, discreta frente serie) con la que el paciente tiene problemas ms
informa decisiones del clnico sobre el plan especfico de atencin. Identificacin de donde el problema est dentro de la
secuencia temporal ayuda en la determinacin de si se debe centrar la intervencin de las condiciones iniciales, la iniciacin,
ejecucin o terminacin de la tarea (o alguna combinacin de los mismos). Por ltimo, las opciones del clnico respecto a la
mejor manera de enfocar la intervencin se guan mediante la identificacin de las deficiencias subyacentes que influyen en el
desempeo de tareas.
Este enfoque global de la evaluacin fluye directamente desde el anlisis de tareas y debera ser bastante consistente a travs de
los fisioterapeutas. Por ejemplo, si el problema de movimiento para un paciente se presenta cuando el paciente se mueve en
entornos fijos, es ms evidente durante la iniciacin y ejecucin de una tarea especfica, y se relaciona con problemas con el
control postural, entonces el enfoque global de la intervencin debe abordar cada uno de estos cuestiones. Las tcnicas
especficas de tratamiento que los mdicos individuales eligen pueden variar, pero la atencin debe centrarse en los problemas
identificados (es decir, la ejecucin de las tareas dentro de un ambiente estacionario, dificultad con el control postural).

En resumen, al final de la evaluacin de las tareas y las deficiencias pertinentes, el mdico debe ser capaz de responder a las
siguientes preguntas:
(1) En qu contextos ambiental no esta persona tiene dificultad para realizar la tarea (s)?
(2) En el contexto del medio ambiente, qu otros temas son de importancia (por ejemplo, la altura del asiento de la silla, base de
apoyo, la iluminacin, el cumplimiento de las superficies de apoyo)?
(3) De qu manera el problema de movimiento se manifiesta con respecto a la secuencia temporal de los movimientos que
componen la tarea?
(4) Qu deficiencias subyacentes clave probablemente afectan etapas especficas o mltiples dentro de la secuencia temporal de
la ejecucin de la tarea?
(5) El paciente tiene dificultad para coordinar grupos sinrgicos de los msculos y en qu condiciones?
El uso de estos elementos del anlisis de tareas, el clnico desarrolla un resumen del problema movimiento. Dos ejemplos que
ilustran este proceso siguen.
Anlisis de tareas para una persona que sufri un Accidente Cerebrovascular (ACV)
Un paciente con una CVA crnica con prdida de control residual de las extremidades superiores busca la terapia fsica para ser
capaz de aumentar el uso de la extremidad superior afectada bajo una variedad de condiciones ambientales. Una de las
dificultades que el terapeuta identifica es la dificultad con las fases de agarre y manipulacin de la tarea de llevar un pauelo de
papel fuera de la caja. (Esta dificultad fue ambiente neutral). El terapeuta observa que las condiciones iniciales del movimiento
pueden no ser biomecnicamente ptima debido a la alineacin del tronco de la persona puede posteriormente producir
movimientos anormales escapular. La ejecucin de la tarea es la ms afectada porque la persona no parece generar la produccin
de la fuerza o la precisin de movimientos de los dedos para extraer el tejido. Los movimientos del tronco compensatorias han
creado un modelo de control de la extremidad distal maysculas que interfiere con el logro de la tarea. El terapeuta identifica las
condiciones iniciales y de ejecucin ya las 2 fases para trabajar en.
Anlisis de tareas para un individuo que ha
Unilateral Trastorno vestibular
Un paciente de 6 semanas despus del inicio de labrynthitis busca la terapia fsica para mejorar el equilibrio y ser capaz de
reanudar ir al trabajo en el autobs. El paciente parece inestable al caminar y subir escaleras, a menudo se aferra a un carril o
tocar la pared para mantener el equilibrio. El anlisis de tareas primarias revela que las dificultades del paciente son la ejecucin
y terminacin de movimiento en pie y caminar en todos los ambientes, con ms dificultades cuando se mueve en un entorno
ocupado. l est mal alineado en el pie, lo que puede contribuir a las dificultades con el equilibrio. El paciente parece tener
dificultades para estabilizar segmentos del cuerpo, movindose dentro y entre las posturas, y la coordinacin entre las posturas y
movimientos para llevar a cabo las actividades funcionales. Deficiencias en la flexibilidad, la organizacin sensorial y de control
del motor tambin son propensos contribuyendo a su problema de equilibrio general. l es visualmente dependiente con un uso
muy limitado de entradas vestibulares para el control postural. El terapeuta identifica la ejecucin y terminacin como las 2 fases
para concentrarse en.
Diagnstico y Pronstico
El diagnstico y el pronstico son fundamentales para dar forma al plan final de la atencin. Por ejemplo, un paciente con un
trastorno degenerativo neurolgico puede tener signos y sntomas muy similares a los de un paciente con una lesin neurolgica
no progresiva. Sin embargo, el curso de los 2 trastornos puede ser muy diferente, que tiene un gran efecto en la fijacin de
objetivos adecuados y el plan general de la atencin.
Diagnstico, interpretada por un terapeuta fsico, se refiere al grupo de signos y sntomas, sndromes, o categoras y se utiliza
para guiar el fisioterapeuta en la determinacin de la estrategia de intervencin ms adecuada para cada paciente. La profesin de
fisioterapia ha lidiado durante algn tiempo con los mejores medios para resumir el diagnstico, pero an no ha llegado a un
consenso para las personas con disfuncin neurolgica. Esto ha sido una fuente de discusin a travs de la profesin y en la
prctica del terapeuta fsico neurolgico en particular.
Como una primera aproximacin al diagnstico, el mdico puede identificar los patrones de prctica en las que esta condicin se
cae, utilizando la Gua de Prctica Fisioterapeuta. Los patrones de prctica preferidas describen los elementos del proceso de

gestin para los pacientes con diagnsticos mdicos especficos, as como las estrategias para la prevencin primaria y la
reduccin de factores de riesgo. La identificacin del patrn de la prctica, sin embargo, no es suficiente. Como un enfoque
evolutivo para el diagnstico realizado por el fisioterapeuta, uno de los elementos importantes es el diagnstico del problema del
movimiento. En ltima instancia, dado el papel de los fisioterapeutas como especialistas de movimiento, anlisis de tareas debe
ser la base del diagnstico. Es nuestra esperanza que este marco ser estimular el debate y la eventual aplicacin de anlisis de
tareas con fines de diagnstico.
El pronstico para la prctica terapeuta fsico se refiere al nivel ptimo predicho de mejora funcional que se puede esperar y la
cantidad de tiempo requerido para el paciente para llegar a ese nivel. Los patrones de la prctica preferidos en la Gua de
Fisioterapeuta Prctica proporcionan un rango del nmero de visitas necesarias para manejar esta condicin. El mdico puede
reducir este rango a travs del anlisis de la literatura relacionada especficamente con el pronstico de la enfermedad.
El pronstico representa una sntesis, sobre la base de una comprensin de la patologa, conocimientos bsicos, la teora, la
evidencia, la experiencia y los hallazgos del examen y tiene en cuenta la condicin social, emocional y de motivacin del
paciente. Incluido en la sntesis son los siguientes: el pronstico para este trastorno (por ejemplo, un paciente con esclerosis
lateral amiotrfica es probable que vivan 3-5 aos), el pronstico para la recuperacin neurolgica (por ejemplo, despus de un
ictus, las puntuaciones de cambio iniciales sobre el examen de Fugl-Meyer predecir la recuperacin neurolgica posterior), y el
pronstico para el cambio funcional (por ejemplo, incluso aos despus de una lesin medular incompleta o accidente
cerebrovascular, algunos pacientes puede hacer que la recuperacin funcional sustancial y significativa.)
Aspiraciones y PIPs del paciente determinan el foco de las metas. Las prioridades se basan en las prioridades identificadas en el
paciente para la participacin, la capacidad funcional y la ejecucin de tareas. Los no PIP tambin son considerados por el
mdico, quien debe sopesar la importancia relativa de los problemas que l o ella se identifica, as como los identificados por sus
familiares y cuidadores. Teniendo todo en cuenta esta informacin, el mdico y paciente llegan a un acuerdo sobre los problemas
ms importantes en torno al cual la atencin debe centrarse y juntos establecen metas pertinentes. Las metas deben ser realistas y
capaces de ser alcanzado dentro de las limitaciones del sistema de salud.
Las medidas de resultado reflejan los objetivos del paciente. Resultado se puede medir en trminos de cambios cualitativos
directamente relacionados con los objetivos del paciente (por ejemplo, el objetivo del paciente es sentirse satisfecho con su nivel
de independencia fsica) y los cambios cuantitativos relacionados con la ejecucin de tareas o habilidades funcionales que se
interpreta como esencial cumplir con los objetivos del paciente.
En resumen, la evaluacin se basa en la informacin de una variedad de marcos y modelos. La HOAC se utiliza para comprender
los problemas percibidos del paciente y los objetivos relacionados. La perspectiva habilitacin llama la atencin del paciente
recursos, deseos y habilidades.

La Figura 4.
Plan de atencin. Los 3 mtodos distintos a la intervencin se identifican, as como los elementos importantes para hacer frente
dentro de cualquier enfoque de intervencin (medio ambiente, las variables de aprendizaje, dosis).
La perspectiva de la discapacidad se utiliza para interpretar las causas subyacentes de la disfuncin y el pronstico y anlisis de
tareas proporciona un resumen de los problemas de movimiento especficos. Al sintetizar toda esta informacin, el mdico y el
paciente en conjunto llegan a metas que son significativos para el paciente y un plan de atencin que sea apropiada a las metas.
Esta sntesis gua las decisiones del clnico respecto a cundo utilizar enfoques de rehabilitacin, cuando para ensear estrategias
de compensacin, y cundo utilizar enfoques preventivos. La HOAC gua al terapeuta cal fsica para probar continuamente y
modificar las hiptesis utilizadas para impulsar opciones de intervencin como el plan de atencin evoluciona.
Plan de Cuidado
El plan de atencin se organiza en torno a los objetivos del paciente. La terapia dirigida a un objetivo ha sido identificado como
la mejora de la funcin motora y la promocin de la reorganizacin cortical. Los objetivos son el resultado del proceso de
evaluacin y consideran tanto los PIP y N-PIP y el anlisis de tareas. El enfoque hacia el plan de atencin en la informacin de la
Gua de Prctica del terapeuta fsico, as como por los principios de aprendizaje motor, y los ttulos de formacin en tareas
especficas y otras intervenciones en la literatura de la neurociencia y la rehabilitacin. El plan fisioterapeuta de la atencin
consiste en la consulta, la educacin y la intervencin (Fig. 4). Los fisioterapeutas pueden desempear todas o algunas de estas
funciones en un episodio dado de cuidado.
Para ms detalles sobre cmo se llevan a cabo estas funciones, la intervencin se organiza en 3 categoras: (1) de remediacin,
(2) de compensacin o de adaptacin, y (3) de prevencin. Los trminos "remediacin", "compensacin" o "adaptacin" y
"prevencin" han sido utilizados por otros autores. Remediacin consiste en mejorar las competencias y los recursos o revertir
las deficiencias. Un enfoque remediacin supone que existe potencial para el cambio en el sistema y la persona (por ejemplo, la
plasticidad neurolgica, la capacidad de los msculos para ser ms fuerte o para alargar). El uso del entrenamiento en cinta
rodante apoyado por el peso corporal de una persona con una stroke80 es un ejemplo de remediacin. Compensacin o
adaptacin se refiere a la alteracin del medio ambiente o la tarea. Se toma este enfoque de intervencin cuando se determina
que la reparacin no es posible. Los ejemplos incluyen el uso de un andador para ampliar la base de apoyo para un paciente con
problemas de equilibrio, evitando actividades multitarea para los pacientes con problemas de planificacin motora, y el uso de
lentes de prisma para los pacientes con dficits visuales. Prevencin se refiere a la gestin de los problemas anticipados (o N-PIP
en el modelo HOAC). Un ejemplo de una intervencin preventiva en relacin con el sistema tegumentario en una persona con
lesin de la mdula espinal es el uso de un programa educativo combinado con respecto a la necesidad de una inspeccin
frecuente con la piel, con la intervencin directa de la formacin en el alivio del peso isquitica para evitar ruptura de la piel.
Las intervenciones se prestan sobre la base de la manipulacin del medio ambiente y los principios de ejercicio y el aprendizaje
motor. Los componentes especficos de la intervencin estn directamente relacionados con los resultados del anlisis de tareas,
en el que se identificaron las tareas, entornos y problemas de movimiento. El terapeuta utiliza los resultados de anlisis de
trabajo para considerar el contexto del medio ambiente bajo el cual la persona debe practicar la tarea con el fin de adquirir y
generalizar la habilidad. La capacitacin de tareas especficas se ha defendido como la unidad de terapia. Variables de

aprendizaje sirven como un esquema para el tratamiento especfico. Terapeutas seleccionar el programa adecuado de la prctica y
el tipo de retroalimentacin dada la meta y el estado del alumno. La consideracin final es la dosis, la cual incluye frecuencia,
intensidad y duracin. La dosis es una variable importante de la terapia y est incluido en el marco basado en el conocimiento de
que la prctica intensiva (meta-dirigida) es un factor importante es la rehabilitacin.
Un ejemplo de un caso se proporciona para ilustrar el proceso por el cual estos modelos y marcos estn integrados para el
cuidado del paciente. Este caso de ejemplo no pretende ser exhaustiva, sino que se utiliza para ilustrar ciertas caractersticas del
proceso de toma de decisiones, a travs del desarrollo del plan inicial de cuidado.
Ejemplo de caso
Historia y Entrevista
Mr C era un hombre de 88 aos de edad, quien busc la terapia fsica despus de un diagnstico de la EP. Viva en una
comunidad del cuidado de la vida con su esposa de 60 aos. l era el presidente de una compaa y condujo a s mismo a la
oficina todos los das, aunque su hijo corri efectivamente la empresa.
Mr C denunci que fue diagnosticado con PD, aproximadamente un ao antes y que desde ese momento todo lo ha hecho ms
difcil para l, toma tiempo, y es "simplemente lento." Atraves la longitud de su cargo (36,6 m [ 120 pies]) varias veces al da, y
esto fue un proceso lento. Tena artrosis severa, especialmente de las rodillas y la columna lumbar. Levantarse de la posicin de
sentado podra ser muy doloroso, y la crepitacin era lo suficientemente alto para escuchar a varios pies de distancia. Entrar y
salir de los coches era difcil ("una actividad contorsionista"). Cuando regres de la oficina, l cen y se fue a la cama a las
19:30.
En el sondeo por el clnico, el Sr. C reportado que tiene dificultad con el control del equilibrio en superficies irregulares y que, al
caminar desde su apartamento hasta el ascensor, que utiliza las paredes de apoyo. Inform cadas cerca frecuentes, que indic
tendieron a ocurrir en la maana. Tambin inform dificultad para levantarse de la cama por la maana. La meta del Sr. C en la
bsqueda de tratamiento iba a ser capaz de funcionar con mayor facilidad, incluyendo la posibilidad de completar sus actividades
diarias de manera ms eficiente, con las rodillas menos dolorosas, y con mayor estabilidad.
En la actualidad, la gestin mdica del Sr. C incluido carbidopa-levodopa para la enfermedad de Parkinson. Inform que sus
sntomas no variaron en funcin del tiempo de la dosis; por lo tanto, no sera necesario planificar la intervencin alrededor de su
horario de medicamentos. Tambin tuvo tratamiento en curso para la osteoartritis, incluyendo ibuprofeno diariamente y las
inyecciones de GF hialina 20 cada 4 meses.
El clnico resume la historia y la entrevista del Sr. C de ambos habilitacin y inhabilitacin perspectivas (Fig. 5). Desde la
perspectiva de la habilitacin, era importante para evaluar sus roles, las habilidades que necesita para cumplir estas funciones, y
sus recursos. Desde la perspectiva de la discapacidad, que era importante para evaluar los factores que limitan su capacidad para
cumplir con sus funciones y para identificar posibles deficiencias que contribuyen.
Sistemas de Revisin
Basado en la historia y la entrevista, as como el conocimiento de la EP, el mdico determina las opciones y los motivos de la
revisin de los sistemas. Dos tareas se incluyen: movilidad en la cama y sentarse a ponerse de pie. Estas tareas fueron elegidos
tanto por ser problemtico para el Sr. C y porque podran ser utilizados para evaluar la gama tronco de movimiento y la fuerza de
las extremidades inferiores y de planificacin motora. Las actividades especficas de Equilibrio Confianza (ABC) Scale se utiliz
para cuantificar la confianza, dada su informe de inestabilidad, y para identificar otras reas que seran importantes para
examinar. El Estado Exam85 Mini-Mental se utiliz para cuantificar el sistema cognitivo / conductual y el Hoehn y Yahr escala
se utiliz para cuantificar la respuesta al tirn posterior. Justificacin de la eleccin y los resultados de la revisin de los sistemas
se proporcionan en la Tabla 1.

Figura 5.
La perspectiva de la habilitacin y la inhabilitacin para la enfermedad Sr. C. PD Parkinson, gama ROM de movimiento.
Examen
La estrategia de examen se bas en los objetivos del Sr. C, as como los resultados de la revisin de los sistemas. Inform
problemas funcionales debido a la dificultad con la movilidad en la cama, que viene de una posicin sentada a una posicin de
pie y caminar. Por lo tanto, la estrategia de examen se centr en la comprensin de las causas de la dificultad con estas
actividades funcionales. El clnico eligi para comenzar el examen mediante el anlisis de tareas. Los 3 tareas fueron analizados
en detalle y bajo una variedad de condiciones ambientales y de la tarea, que se hicieron progresivamente ms difcil para
provocar dificultad subyacente del Sr. C con movimiento funcional. Los resultados se presentan en la Tabla 2.
La tarea de caminar se utiliza para ilustrar la aplicacin de los modelos y marcos. Caminando se examin por primera vez en una
zona tranquila clnica (entorno estacionario). La tarea, entonces, se hizo ms difcil preguntando Sr. C a caminar en el contexto
de una tarea de serie. Se le pregunt al levantarse de una posicin sentada y caminar a un negro mate. Caminar tambin se hizo
ms difcil preguntando Sr. C a caminar en un entorno en el que la superficie se mova. Esto se logra haciendo que el Sr. C paseo
a travs de una estera de negro que cubra grandes piedras y la espuma (la superficie de soporte se movi bajo su peso). Por
ltimo, el Sr. C caminaba en una zona llena de gente que pasa por la rpida e inesperadamente (entorno en movimiento).
Rendimiento tpico del paciente se describe a continuacin.
Las condiciones iniciales revelaron que estaba constantemente en la excesiva flexin toracolumbar, con un poco de asimetra
(flexin lateral a la derecha). Iniciacin era tpicamente slo en el plano sagital, sin movimiento apropiado en plano coronal para
iniciar la marcha. En particular, la preparacin pareca normal, y la iniciacin no se retras (es decir, no hubo evidencia de
acinesia). Ejecucin revel lo siguiente: amplitud fue baja (por ejemplo, pequeos pasos, pequea base de apoyo), direccin
tpicamente estaba en el plano sagital sin cambiar de peso de la pelvis y sin movimiento transversal del plano del trax con
respecto a la pelvis, y la velocidad era lento. La terminacin se mantuvo estable en situaciones menos exigentes, pero era
inestable en entornos en movimiento y cuando las tareas se realizaron en serie. Los resultados del anlisis de tareas para caminar
se resumen en la Tabla 2.
El clnico prximo examin varios impedimentos basados en hiptesis formadas durante el anlisis de la tarea y el rendimiento
se mide en base a funciones de importancia para el seor C (. Tab 3). El scale87 visual analgica se utiliz para evaluar el dolor
de rodilla, y se utiliz la Prueba Clnica Modificado de Interaccin Sensorial de Equilibrio (CTSIB) para evaluar el control del
equilibrio. Adems, la UPDRS y el Hoehn y Yahr Modificado escala se utilizaron para cuantificar los signos y sntomas
especficamente asociados con la enfermedad de Parkinson. Por ltimo, se utilizaron medidas basadas en el rendimiento para
cuantificar el equilibrio, incluyendo girando en pie, la prueba cronometrada "Up & Go", y la de seis minutos de prueba de paseo
(Tab. 3). Se proporciona la justificacin de la inclusin de cada medida. Adems, el mdico obtiene radiografas de las rodillas
del Sr. C, lo que demuestra contacto apropiado entre el fmur y la tibia, pero el contacto hueso-hueso situ entre la rtula y el
fmur derecho.

Evaluacin
Desde la perspectiva de la habilitacin, era evidente que el trabajo fue muy importante para el Sr. C y que l valora mucho su
independencia. El plan de atencin debe centrarse en torno a lo que ayuda a conservar su independencia (en lo posible) y su
capacidad de seguir para ir a su oficina todos los das. Al mismo tiempo, el hecho de que l estaba conduciendo a s mismo al
trabajo era de preocupacin, tanto por su movilidad limitada y debido a su propio informe que sus procesos de pensamiento
parecan ms lento. Por lo tanto, podra ser importante discutir la conduccin con el Sr. C y con sus hijos, segn corresponda.
Desde la perspectiva de la discapacidad, el Sr. C identifica sus principales problemas como el dolor de rodilla al levantarse de
una posicin sentada, lentitud durante todas las actividades funcionales, y la inestabilidad. El fisioterapeuta identific subyacente
ms problemas, incluyendo gama axial deteriorado sustancialmente de movimiento y organizacin sensomotora.
Con base en el anlisis de tareas, problemas de movimiento del Sr. C se resume de la siguiente manera: en entornos fijos, el Sr. C
se mova lentamente, pero se mantuvo relativamente estable; como se hicieron ms difciles las condiciones de trabajo y
ambientales, que haba dificultad creciente con el rendimiento y la estabilidad. Sobre la base de la secuencia temporal, el mdico
observ problemas consistentes con las condiciones iniciales y la ejecucin de las tareas. En circunstancias ms difciles, los
problemas tambin surgieron con la iniciacin y terminacin. Por ejemplo, sus problemas fueron ms evidentes en las tareas de
serie que con tareas diferenciadas y con entornos en movimiento en comparacin con los entornos estacionarios.
Basado en el anlisis de los posibles factores determinantes, el clnico la hiptesis de que la movilidad limitada de la columna
vertebral y la alineacin que resulta alterado eran una fuente de problemas con condiciones iniciales. Limitada movilidad de la
columna, junto con la rodilla derecha dolorosa, interfiri con la direccin y la suavidad de la ejecucin. Estas deficiencias, junto
con la bradicinesia resultaron en amplitud limitada. En conjunto, estas deficiencias afectan la estabilidad en todas las fases de la
tarea. En condiciones ms desafiantes, fatiga, problemas con la organizacin sensomotora, y el miedo y la ansiedad relacionados
con las circunstancias difciles de rendimiento ms afectada, que explican el inicio lento e ineficaz y la inestabilidad durante
Terminacin de caminar.

Tabla 1.
Sistemas Revisin de Sr. Ca
Naturaleza
de
la
informaci
n obtenida
Observacin
consulta
Sistema Opinin /
pruebas
especficas
/
Cognitivo / conductual
Confianza
Cardiovascular
Signos vitales
HORA
BP
Razn fundamental
Resultado / Comentario
Paciente
expres
cierta
preocupacin
por
la
desaceleracin del proceso de
establecer
la
capacidad
pensamiento;
importante de
independiente
programa de ejercicio
Paciente
expresadopreocupaciones
sobre su estabilidad
Determinar si el sistema es un activo o
pasivo
Examen de Estado Mini-Mental85 anotar 29
Determinar respuesta cardiaca

al ejercicio
Determinar respuesta cardiaca

al ejercicio
Integumentario
Determinar si el sistema es un activo o

pasivo
Confianza Equilibrio especfica Actividades

Escala84anotar 45/90
Paciente auto-informe que recientemente
complet una prueba de esfuerzo y es seguro
hacer ejercicio para
75% de la FC mxima
HORA:
Descansar: 55 lpm sentado, de pie 61 lpm
5 minutos despus del ejercicio de prueba 73
lpm
BP:
Descansar: 174/70 sentado,
de pie 136/70
5-min 154/70 test post-ejercicio
Intacto
Neurolgico Examen directo

Somatosensoriales
Problemas con el tndem postura propiocepcin: intactas
Sentido vibratorio: deteriorado

Respuesta a la
Historia de la EP; dificultad con el
traccin
control del equilibrio
posterior
Romberg Informe de prueba de la inestabilidad en el hogar y la
oficina;
determinar
si
existen
problemas
con
la
integracin
sensoriomotora
5 pasos; caera si no se detecta (Hoehn y

Yahr Escala86anotar 2.5)
Romberg prueba: estable con los ojos
abiertos y los ojos cerrados
AfiladoRomberg prueba: no se puede realizar
con los ojos abiertos, cae a la izquierda
Grupo de anlisis neurolgico /

musculoesquelt
ico
Movilidad en la cama lo general, esta es una tarea difcil para
las personas con enfermedad de
Parkinson
Mr C informa dificultad con esta tarea en
casa
Utilice esta tarea para evaluar ROM
axial, organizacin de tareas
motoras y bradicinesia
Sintese a soportar el Sr. C informa dificultad con esta tarea en todo
momento
Utilice esta tarea para evaluar el dolor,
control de balance, y la fuerza de las
extremidades inferiores, que podr
limitarse secundaria a PD y la
osteoartritis
Realizado lentamente y con dificultad; utiliza

todas ROM disponible, y la falta de ROM
parece ser el problema principal que
contribuye
Supino de estar en pie: 11.5 s
Prese a supino: 7.4 s
Con las manos: lento y laborioso; manos en la
estera para empujar hacia arriba, a
continuacin, manos en las rodillas
Sin manos: capaces de completar la tarea lenta,
lo que indica la fuerza de las extremidades
inferiores de al menos F
Los resultados sugieren un examen ms
profundo del dolor y el equilibrio se
indica

la
Ritmo cardaco HR, presin arterial BP, enfermedad PD Parkinson, gama ROM de movimiento.
A. Slo se observaron resultados significativos.

B. Todos los temas siguen siendo observadas para caminar en un entorno fijo; slo se observan problemas
adicionales.
C. todas las cuestiones que se han observado permanecen de pie desde la posicin de sentado y caminar; slo
se observan problemas adicionales.
Tabla 3.
Los resultados del examen del Mr C: Deficiencias y medidas de resultado
p0t6journal.apta.org/ por invitado en 07 de noviembre 2015
Schenkman et al. 1697
Diagnstico y Pronstico
Con base en la Gua de la Prctica del terapeuta fsico, el mdico determin que la principal queja de la EP de
este paciente cae bajo Prctica Patrn 5E: Deterioro de la funcin motora y sensorial Integridad asociada con
trastornos progresivos del Sistema Nervioso Central. Sin embargo, la osteoartritis era suficientemente grave
como para justificar la identificacin de un segundo patrn 4E prctica de modelo-Prctica: Deterioro de la
movilidad articular, la funcin motora, el rendimiento muscular y la amplitud de movimiento asociados con la
inflamacin localizada.
El pronstico para este trastorno. La enfermedad de Parkinson es un trastorno progresivo con tasas variables
de progresin. No se han encontrado Las intervenciones farmacolgicas para frenar el curso de la disminucin
neurolgica. La osteoartritis, del mismo modo, es de naturaleza progresiva. Intervenciones como inyecciones
de GF hialina 20 pueden ser beneficiosos en la reduccin del dolor asociado con la enfermedad. El reemplazo
total de rodilla ms probable es que no est indicada para este hombre debido a su edad ya la enfermedad de
Parkinson. La experiencia clnica sugiere que los pacientes con enfermedad de Parkinson con frecuencia
experimentan aumentos severos en los sntomas despus de la ciruga.
Terapia fsica . Volumen 86. Nuremetroosegundowernl1o2una d.mireremiFdormiom maridomitrtp2: /0/

El pronstico para el cambio funcional. Algunos estudios sugieren que el cambio funcional es posible. La
evidencia sugiere que el tronco rango de movimiento en concreto es limitante para equilibrar el control y
puede mejorar. La edad del Sr. C, la cantidad de tiempo que los cambios musculoesquelticos han existido, y
su compromiso cuestionable y la capacidad para llevar a cabo un programa en casa todo puede limitar el
alcance de la mejora funcional. La evidencia tambin indica que los cambios pueden ocurrir con
intervenciones dirigidas a la organizacin sensoriomotora. Por ltimo, la mejora de la biomecnica de la
transicin de una posicin sentada a una posicin de pie puede disminuir el dolor que las experiencias Sr. C y
puede ralentizar otros procesos degenerativos.
Una serie de investigaciones se han llevado a cabo, examinando especficamente el ejercicio y la enfermedad
de Parkinson. Los resultados de estas investigaciones, la mayora de los cuales tenan pequeos tamaos de
muestra, sugieren que el equilibrio, la marcha y la funcin global pueden mejorar con una variedad de
intervenciones. La evaluacin anterior indica que el terapeuta fsico que el rango de movimiento y alterado la
alineacin tuvo un efecto importante en el rendimiento de este paciente. Por lo tanto, las intervenciones estn
especficamente indicaron que se centran directamente sobre estos problemas.
Por ltimo, algunos estudios proporcionan orientacin con respecto a la intervencin enfocada directamente
hacia la osteoartritis de las rodillas. Estos estudios demostraron la eficacia de las intervenciones que incluyen
gimnasio caminar, el ejercicio aerbico y el entrenamiento de fuerza, as como la movilizacin y la
manipulacin de la columna lumbar, la rodilla y el tobillo.
Objetivos y medidas de resultado
A continuacin se determinaron a haber cambios significativos para el Sr. C: capacidad de realizar actividades
diarias funcionales con las rodillas menos dolorosas, mayor estabilidad y menos fatiga. Se establecieron
objetivos que se centr en torno a estos cambios identificados. Estos objetivos se consideran realistas y
alcanzables dentro de las limitaciones del sistema de atencin de salud (. Tab 4).
Se identificaron medidas de resultado que reflejaba sus objetivos y tambin que refleja las medidas hipotticas
para lograr esas metas. Medidas de resultados propuestos para el Sr. C se muestran en la Tabla 4. La primera
columna sintetiza sus metas y los indicadores cualitativos de xito. La columna central se resume el anlisis
de los cambios necesarios para alcanzar estas metas y da una idea de la intervencin necesaria. La ltima
columna muestra los indicadores cuantitativos de xito, que son las medidas ms especficas que se relacionan
con sus metas.
Implicaciones para la planificacin del tratamiento y el Plan inicial de Atencin
Teniendo todo en cuenta esta informacin, se consider importante trabajar con el Sr. C en entornos cada vez
ms exigentes (en movimiento caras de apoyo superficie y la gente se mueve a su alrededor). Tambin sera
importante la utilizacin de tareas de complejidad creciente (por ejemplo, serial frente tareas discretas). El
enfoque de estas tareas debe estar en mejorar el rango de movimiento y la postura con el fin de mejorar las
condiciones iniciales, ejecucin y terminacin de la ejecucin de tareas.
Sobre la base de un anlisis completo de los problemas del Sr. C, sus causas subyacentes, y el pronstico en
general, un enfoque de intervencin combinada se recomend que incluye la remediacin, compensacin y
prevencin. Brindar apoyo fisiolgico adecuado para la funcin, sera importante para mejorar el rango tronco
de movimiento a la medida de lo posible (rehabilitacin) y para ayudar al Sr. C para utilizar ms
biomecnicamente favorable estrategias para la tarea de estar-to-pie (remediacin), disminuyendo as la
demanda de rodillas y disminuir el dolor. La experiencia clnica sugiere que los ejercicios de rango de
movimiento del tronco se deben practicar en situaciones de uso estacionario para permitir que el Sr. C para
centrarse en el rango de movimiento. Mejora de transicin de una posicin sentada a una posicin de pie debe
ser practicado de asientos de sillas altas con una superficie firme inicialmente para trabajar en la organizacin
de la tarea y de trasladarse a puestos cada vez ms bajos y las superficies menos firmes.
Mejora de la organizacin sensomotora tambin era necesaria para proporcionar el Sr. C con una mayor
estabilidad mientras se mueve en posiciones de pie (remediacin). Organizacin Sensoriomotor debe ser
practicado en entornos cada vez ms exigentes (por ejemplo, de pie en la espuma con los ojos abiertos, a

continuacin, los ojos cerrados, caminar a travs de una superficie en movimiento) y con las tareas
progresivamente ms exigentes
(por ejemplo, caminar en el contexto de las tareas de serie).
Estrategias compensatorias tambin se indicaron para ayudar al Sr. C con su resistencia y para proteger sus
rodillas. Por ejemplo, debera ser alentado a usar un bastn al caminar y para obtener una tri-carro elctrico
para la locomocin en distancias ms largas (por ejemplo, desde su apartamento a su plaza de aparcamiento).
l debe ser alentados a tener un conductor lo lleve hacia y desde su oficina.
Por ltimo, las estrategias preventivas son importantes tanto a la luz de la DP y la osteoartritis. Con PD (as
como el aumento de edad), el Sr. C estaba en riesgo de una mayor prdida de rango de movimiento. Un
programa de ejercicios fue indicado para retardar estas nuevas prdidas. Se necesita Prevencin de mayor
dao a las rodillas y la espalda (por ejemplo, el uso de la tri-cesta o un bastn), y el acondicionamiento
general, es importante mantener la salud general y wellness.95
Resumen del Marco y su aplicacin
Se propone un marco para guiar la prctica fisioterapeuta y para proporcionar una estructura para la
enseanza de toma de decisiones clnicas para los mdicos futuros. El marco integra la habilitacin y
perspectivas invalidez y la generacin de hiptesis y el refinamiento en cada paso de la atencin al paciente, e
incorpora el anlisis de tareas sistemtico para el examen, la evaluacin y la intervencin. El proceso es
cclico e iterativo. El marco se ilustra mediante un ejemplo de caso.
Es importante sealar que este marco no pretende ser prescriptivo en la naturaleza. Es decir, el orden y el
nfasis de la aplicacin de los elementos del marco dependen de factores tales como el nivel del clnico de
habilidad, experiencia, y las opciones preferidas. Sin embargo, los elementos que se incluyen estn destinados
a ser completa.
Muchos de los elementos de este marco son familiares y se utiliza cada vez con mayor frecuencia en ambos
contextos clnicos y educativos (por ejemplo, Gua para Fisioterapeuta Prctica, modelos invalidez). Este
marco difiere de trabajo anterior en que proponemos que otros elementos crticos tambin se incluirn (por
ejemplo, el anlisis de tareas, un enfoque centrado en el paciente habilitacin, algoritmos para la toma de
decisiones). En particular, se propone que el anlisis de tareas se integra todo el marco y es fundamental para
la toma de decisiones eficaces en la clnica. Este enfoque sistemtico como describimos debe enfatizar en el
proceso de educar a los fisioterapeutas.
Tambin es importante sealar que este marco se propone como un documento de trabajo. El marco seguir
evolucionando a medida que la base cientfica para el anlisis del movimiento y evoluciona de rehabilitacin.
Adems, el marco debe ser evaluado y refinado por su aplicacin a la toma de decisiones clnicas en una
amplia variedad de condiciones y poblaciones de diagnstico, incluyendo aquellos con trastornos no
neurolgicos. Por ejemplo, grupos de enfoque se pueden utilizar para examinar la utilidad de este enfoque
para la estructuracin de la educacin terapeuta fsico neurolgico, y anlisis de casos se puede utilizar para
probar la claridad y la utilidad del enfoque para el manejo del paciente.
El marco completo, representado en la Figura 1, es una representacin de la prctica clnica real para muchos
clnicos experimentados. Con la construccin de los principios simples de todo el marco, los mdicos y
educadores experimentados pueden utilizar este marco para ayudar a los estudiantes y los mdicos novatos a
entender mejor e incorporar todos los aspectos de lo que sea necesario para la atencin eficaz de los pacientes
decisin. Este marco tambin proporciona al clnico experimentado con una estructura para articular
decisiones intuitivas.


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Un marco integrado para la toma de

decisiones en la prctica fisioterapeuta

Palabras claves: Toma de decisiones clnicas, Modelos, disfuncin neurolgica.

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Examen de Estado Mini-Mental85 anotar 29

Determinar respuesta cardiaca

Determinar respuesta cardiaca

Determinar si el sistema es un activo o

Confianza Equilibrio especfica Actividades

Neurolgico Examen directo

Problemas con el tndem postura propiocepcin: intactas

Sentido vibratorio: deteriorado

5 pasos; caera si no se detecta (Hoehn y

Grupo de anlisis neurolgico /

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A. Slo se observaron resultados significativos.

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