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L. TESTUT Y A. LATARJET
P ROF ES ORES DE A N A T O M I A EN L A F A C U L T A D DE M E D I C I N A DE L A U N I V E R S I D A D DE L Y O N

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TRATADO
DE

ANATOMIA HUMANA
O BRA L A U R E A D A POR LA A C A D E M IA DE MEDICINA DE PARIS
(PREMIO SAINTOUR, 1902 )

N OVEN A EDICION, R E V ISA D A , C O R R E G ID A Y A U M E N T A D A


C O N L A C O L A B O R A C I O N DE

M. LATARJET
P ROFES OR A G R E G A D O DE L A F A C U L T A D DE M E D I C I N A DE L Y O N

W WW .EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM
TOM O C U A R T O A PAR ATO DE LA DIGESTIN
PERITONEO - APARATO UROGENITAL
Ilustrado con 1.019 grabados, la mayor parte de ellos impresos a varios colores,
dibujados por G. Devy y S. Dupret

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SALVAT EDITORES, S. A.
BARCELONA - M ADRID - BUENOS AIRES
BOGOTA - C A R A C A S - LIM A - M EXICO - QUITO * RIO DE JANEIRO
SAN TIAGO DE CHILE - SAN JUAN DE PUERTO RICO

INDICE DE MATERIAS
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L IB R O X I

APARATO DE LA DIGESTION
Pgs.

C A P IT U L O

P R I M E R O . T u b o

d i g e s t i v o ...................................................................................

prim ero. Boca y sus d ep en d en cia s .................................................................

S ecci n prim era. Paredes de la boca .


................................................
Pared a n te rio r: l a b i o s .................................................................................................
C on form acin e x t e r i o r .........................................................................................
C on stitucin a n a t m i c a .................................................................................
Vasos y n e r v i o s .................................................................................................
P aredes la te rales: m e j i l l a s .........................................................................................
C on form acin e x t e r i o r .........................................................................................
C o n stitu ci n a n a t m i c a .................................................................................
Vasos y n e r v i o s .................................................................................................
Pared su p erio r: b veda p a la tin a
........................................................
C onform acin exterio r .................................................................
C on stitu cin an atm ica
.................................................................................
Vasos y n e r v i o s .................................................................................................
Pared in fe rio r: suelo de la boca
.................................................................
P ared p o sterio r: velo d el p a l a d a r .........................................................................
C onform acin exterio r
.........................................................................
C on stitu cin a n a t m i c a .................................................................................
Vasos y nervios
.
.................................................................................

5
5
6
9
13
14
15
16
19
21
22
23
25
27
33

33
37
47

Seccin II. Anexos de la boca .........................................................................................

49

E n c a s ........................................................ ........................................................................
D i e n t e s .................................................................................................
C onsideraciones g e n e r a l e s .................................................................................
C onform acin exterio r de los d i e n t e s .........................................................
Caracteres com unes
.................................................................................
Caracteres p articu lares de cada especie de dientes
. . .
D isposicin sistem tica d e los d ien tes, arcos dentales . . . .
C on form acin in terio r y constitucin a n a t m i c a ................................
Vasos y nervios de los d i e n t e s .........................................................................
D esarrollo d e los d i e n t e s .................................................................................
V ariaciones y anom alas d e n t a l e s ................................................................
A m g d a l a s .........................................................................................................................

49
51
51.
54
55
56
73
76
84
91
94
97

A r tc u lo

A r t c u l o II. Faringe

. 1 ........................................................................................................

C onsideraciones g e n e r a l e s ........................................................................................
C on stitu cin a n a t m ic a .................................................................................................
T n ic a fibrosa o aponeurosis f a r n g e a .........................................................
T n ic a m u scu la r: m sculo de la f a r i n g e .................................................

108
108
no
no
113

VI

NDICE DE MATERIAS

Configuracin interior de la faringe. E n d o fa r in g e ......................................


R e l a c i o n e s .................................................................................... .
Anexos de la mucosa de la b v e d a .....................................................................
Vasos y nervios de la f a r i n g e .............................. ....... ' ...............................
A r t c u lo III. Esfago

...................................................................................

123
135
141
147
150

Consideraciones generales
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
.
R e l a c i o n e s ..................................................................................................................
Constitucin a n a t m ic a ...........................................................................................
Vasos y n e r v io s ............................................................................

150
156
173
181

A r t c u lo IV. Estm ago...........................................................................................................

184

Consideraciones g e n e r a l e s ....................................................................................
185
Configuracin exterior y nomenclatura anatomoclnica . . . . .
193
Relaciones del est m a g o ............................................................................ .......
195
Peritoneo g s t r i c o ...................................................................................................
507
Superficie interior, o r ific io s ....................................................................................
210
Tron co celaco ......................................
.....................................................
212
Vasos y nervios del e s t m a g o ............................................................................
216
Arterias del e s t m a g o ....................................................................................
218
Venas del e st m a g o ............................................. ............................................. 225
L i n f t i c o s ...........................................................................................................
231
Ne r v i os . . . .
- .....................................................
233
Constitucin a n a t m ic a ...........................................................................................
237
T n ica s e r o s a ...................................................................................................
237
T n ica m u s c u l a r ...........................................................................................
237
T n ica c e lu la r ...................................................................................................
240
T n ica m u c o s a ...........................................................................................
240
A r t c u lo V. Intestino d e lg a d o .................................................................... .......

255

D u o d e n o .........................................................................................................................
Consideraciones g e n e r a le s ....................................................................
Anatom a radiolgica del duodeno en el v i v o ......................................
Relaciones del d u o d e n o ............................................................................
Vasos y nervios del d u o d e n o ....................................................................
Anomalas del d u o d e n o ............................................................................
Yeyunoileon .
...................................................................................................
Mesenterio. Medios de fijacin del y e y u n o ile o n ..............................................
Vasos y nervios del y e y u n o ile o n ............................................................................
Arteria mesentrica s u p e r i o r ....................................................................
G eneralidades.............................. ....... .....................................................
Tronco de la a r t e r i a ............................................................................
Ramas colaterales de la arteria mesentrica superior .
.
.
Vena mesentrica s u p e r i o r ............................................................................
Linfticos
...........................................................................................................
Nervios del mesenterio y d el intestino d e lg a d o ......................................
Constitucin a n a t m ic a ...........................................................................................
T n ica s e r o s a ..................................................... .............................................
T n ica m u s c u l a r ...........................................................................................
T n ica c e lu la r ...................................................................................................
T nica m ucosa...................................................................................................
A r tc u lo VI. Consideraciones generales sobre el intestino grueso .

Aspecto exterior. Configuracin interna. E stru ctu ra ......................................


Vasos y nervios del intestino grueso .....................................................................
Vascularizacin arterial del intestino grueso. Arteria mesentrica
i n f e r i o r ...................................................................................................

257
257
262
264
293
299
304
312
321
321
321
324
328
339
341
343
345
345
345
345
346
371
371
382
382

NDICE DE M ATERIAS

V il
P g s.

Vascularizacin, venosa..................................................................................... ......... 392


Linfticos del colon .
............................................................................ ......... 394
Nervios............................................................................................................................. 395
A r tc u lo VII. Ciego y a p n d i c e .................................................................................... ..........396
Ciego
........................................................................................................................... ......... 396
Consideraciones g e n e r a le s ............................................................................ ......... S9
T o p o grafa y relaciones
...................................................................................... 39S
Conform acin interior, vlvula i l e o c e c a l .............................................. ......... 403
Apndice c e c a l ........................................................................................................... ......... 48
Consideraciones g e n e r a le s ......................................................................................408
T o p o g r a f a .......................................................................................................... ......... 410
Peritoneo del ciego y del apndice .
............................................................... 41s
Estructura del ciego y d el apndice. Vascularizacin, significacin m or
folgica
............................................................................................ ................................421
E s t r u c t u r a ........................................................................................................... .........421
Vascularizacin e inervacin del ciego y el apndice .
- '.
.
423
Evolucin del ciego en los vertebrados. Significacin morfolgica y
f u n c i o n a l ............................................................. ....... ....................................... 459
A r t c u lo V III. C olon..........................................................................................................................432
Colon a s c e n d e n t e ................................................................................................... .........433
Colon transverso y sus n g u lo s ............................................................................ .........44
G e n e r a lid a d e s .................................................................................................... .........440
Estudio descriptivo y r e l a c i o n e s ............................................................. .........445
Peritoneo del colon transverso..............................................................................450
Vasos y n e r v i o s .....................................................................................................459
Colon descendente . . .
..................................................................... .........466
Colon ilioplvico o colon t e r m in a l...................................... ........................................469
Colon ilaco. Asa corta................................................................................... .........470
Colon plvico. Asa s i g m o id e ..............................................................................472
A r t c u lo I X . Recto.

.....................................................................................................48a

Consideraciones g e n e r a l e s .................................................................................... .........482


R e l a c i o n e s ............................................................................................................................486
Recto plvico. Am polla r e c t a l ..............................................................................486
Recto peritoneal. Conducto a n a l ............................................................. .........497
Conform acin interior y constitucin anatm ica.............................................. .........503
Configuracin interior .................................................................................... ........ 503
Constitucin anatm ica............................................................................................ 507
Vasos y n e r v io s ................................................................................................... ....... ........ 511
A rterias.................................................................................... .......................................511
V e n a s ........................................................................................................................... 517
L i n f t i c o s .................................................................................................................... 519
N e r v io s .................................................................................................................. ........ 521
A r t c u lo X . A n o ................................................................................................................... ........ 524
C A P IT U L O II. * A n e x o s d el tu b o d ig e s tiv o ............................................................................ ........ 531
A r t c u lo primero. Glndulas s a liv a le s ............................................................................ ........ 531
v ,

G lndula p a r t i d a ............................................................................................................ 531


Com partim iento y aponeurosis p a ro td e o s.............................................. ........ 534
R e la c io n e s ........................................................................................................... ........540
Relaciones extrnsecas de la p a r t i d a ...................................... ........ 540
Relaciones interiores o intrnsecas de la partida.
.
.
543
Constitucin anatmica. Vasos y nervios .
.
.
.
.
. .
547
G lndula s u b m a x i l a r ...................................................... ................................ ........ 553

V III

NDICE DE MATERIAS

Pgs.
Com partim iento s u b m a x i l a r ....................................................................
Glndula subm axilar propiam ente dicha. Su conducto excretorio.
Glndula s u b l i n g u a l ..........................................................................................

553
556
565

II. H g a d o .........................................................................................................

569

Consideraciones generales ...................................................................................


Conformacin exterior y re la cio n e s....................................................................
Peritoneo heptico. Medios de fijacin del hgado.
. . . . .
Vasos y nervios del hgado ...................................................................................
Vasos aferentes o circulacin de aporte.
. . . . . . .
Vena porta .
....................................................................
Arteria h e p t ic a ...................................................
T r o n c o ..........................................................................................
Vena u m b i li c a l...................................................................................
Circulacin de partida, venas hepticas o suprahepticas.
.
L i n f t i c o s .......................................................................................... .......
Nervios..................................................................................................................
Constitucin anatmica del hgado...................................................................

569
574
593
605
605
605
610
610
625
627
629
632
638

III. Aparato excretorio de la bilis. Vas b ilia r e s ..............................

641

Conductos biliares in tr a h e p tic o s ............................................................


Conducto h e p tic o ..................................................................................
Vescula b i l i a r ..........................................................................................
Conducto c s t i c o ...................................................................................
Conducto coldoco...........................................................................................
Vista de conjunto del pedculo heptico . . . . . . .

642
643
647
657
662
677

IV. Pncreas...........................................................................................................

682

Consideraciones g e n e r a l e s ...................................................................................
Medios de fijacin...................................................................................................
R e la c io n e s ..................................................................................................................
Conductos excretorios del pncreas, .................................................... .......
Vascularizacin e inervacin del p n c r e a s .....................................................
Constitucin anatmica...........................................................................................
Glndula de secrecin e x t e r n a ....................................................................
Glndula de secrecin interna. Islotes de Langerhans . . . .

682
687
689
700
704
709
7og
710

A r t c u lo V . B a z o ............................................................ ....... .............................................

711

Consideraciones generales
...................................................................................
R e l a c i o n e s .................................................................................................................
Vasos y nervios del b a z o ..................................................................................
Arteria e s p l n i c a ..........................................................................................
Venas .
.
..........................................................................................
L i n f t i c o s .......................................................................................... .......
.
N e r v i o s .........................................................................................................
Constitucin a n a t m ic a ..........................................................................................

711
716
730
730
735
736
735
737

A r tc u lo

A r tc u lo

A r tc u lo

L IB R O X II

EL PERITONEO
A r tc u lo

primero. G en era lid a d es....................................................................................

742

P relim in ares.................................................................................................................
D efiniciones............................................. ...................................................................

742
743

Pags,

A r t c u lo II. Peritoneo del tubo digestivo y de sus a n e x o s .............................. ..........746


Desarrollo
Evolucin
Evolucin
Evolucin

y e v o lu c i n .....................................................................................................74
del peritoneo en la regin g s tr ic a ....................................................... 753
del peritoneo intestinal.................................................................... ......... 763
del peritoneo de las glndulas anexas al tubo digestivo.
.
778

A r t ic u lo III. Disposicin del peritoneo digestivo en el a d u lt o .............................. ......... 787


Peritoneo de los mesos........................................................................................... ......... 7^7
Epi p i o n e s ...................................................................................................7^9
A r t c u lo IV. Peritoneo de los rganos genitourinarios .............................................. ......... $02
Desarrollo y evolucin .
.................................................................... ......... 802
Disposicin del peritoneo genitourinario en el a d u lt o ........................................ 814
A r t I c l l o V. Topografa general del peritoneo en el a d u l t o .............................. ......... 814
Divisin topogrfica del p e r it o n e o .....................................................
814
Cavidad previsceral . . . .
...................................................................... 815
Piso s u p r a m e s o c li c o ........................................................................................... ......... 821
Piso s u b m e s o c lic o ............................................................................................................. 831
Piso p lv ic o ............................................................................................................................ 832
. A r t c u lo VI, Constitucin

a n a t m ic a ...................................................................................... 837

L IB R O X III
A PA R A TO
c a p itu lo

p r im e r o . O r g a n o s

U R O G E N IT A L

u r i n a r i o s ................................................................... ......... s43

A r tc u lo primero. R i o n e s .................................................................... -

845

Consideraciones g e n e r a l e s .................................................................................... .........843


Medios de fijacin del rin. Las cpsulas del rin y los espacios per i r r e n a l e s .......................................................................................................... .........847
R e la c io n e s ............................................................................................................................. 857
Constitucin a n a t m ic a ....................................................................................................868
Vasos y n e r v io s .......................................................................................................... .........871
A r t e r ia s ................................................................................................................ .........871
Venas del r i n ........................................................................................... .........879
L i n f t i c o s .......................................................................................................... .........887
Nervios del rin ............................................................. ....... ............................... 889
A r tc u lo II. Aparato excretorio del r i n .................................................................... .........893
Clices y pelvis........................................................................................... ........................ 893
C o n fo r m a c i n .............................. ....... ............................................................ .........893
R e la c io n e s .......................................................................................................... .........S94
U r t e r ......................................................................................................................... .........90 x
Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................901
R e la c io n e s .......................................................................................................... .........904
Constitucin an a t m ica .................................................................................. .........918
Vasos y n e rv io s ............................................................................................................920
A r t c u lo III. Vejiga..................................................................................................................

924

Consideraciones g e n e r a l e s ................................................................................... .........924


Medidas de f i ja c i n ............................................................................................................931
Relaciones
. . .
................................................................................... .........933

NDICE DE MATERIAS

Pgs.
Com portam iento v e s ic a l..................................................................................
Relaciones propiam ente d ic h a s .....................................................................
Conformacin i n t e r i o r ............................................................................................
Constitucin anatmica ............................................................................................
Vasos y n e r v io s ...........................................................................................................

933
936
942
947
951

A r tc u lo IV. U retra .................................................................................................................

g68

U retra en el h o m b r e ...........................................................................................
Consideraciones g e n e r a le s .............................................................................
Conformacin exterior y r e l a c i o n e s .....................................................
Calibre de la u r e t r a ....................................................................................
Conformacin in t e r io r ....................................................................................
Constitucin a n a t m ica ...................................................................................
Vasos y n e r v i o s ............................................................................................
Uretra de la m u j e r ...................................... ............................................................

968
968
973
978
981
988
992
994

C A P IT U L O II. O r g a n o s g e n it a le s d e l h o m b r e ............................................................. 1001


A r tc u lo primero. T e s t c u l o ............................................................................................1001
Consideraciones generales
.
............................................................. 1002
Conformacin exterior y re la c io n e s.....................................................................1009
Constitucin a n a t m ic a ............................................................................................1012
Cubierta fibrosa o a l b u g n e a ..................................................................... 1013
Conductos productores de la esperma .
.
.
.
.
.
.
.
1015
Conductos excretorios de la e s p e r m a ..................................................... 1019
Restos embrionarios anexos al te s tc u lo ............................................................. 1022
Vasos y n e r v io s ...........................................................................................................L025
A r tc u lo II. Cubiertas de los testculos (b o lsa s)............................................................. 1033
Conformacin exterior ............................................................................................ 1033
Constitucin anatmica ............................................................................................ 1034
Vasos y n e r v io s ........................................................................................................... 1044
A r t c u lo III. Vas esperm ticas............................................................................................1045
Conducto d e fe r e n t e ....................................................................................................1045
Vesculas s e m in a le s ................................................................................................... 1054
Consideraciones g e n e r a le s .............................................................................1054
Relaciones de las vesculas s e m in a le s ......................................................1058
Constitucin i n t e r i o r .................................................................................... 1061
Vasos y n e r v io s ................................................................................................... io^5
Conducto e y a c u la d o r................................................................................................... 1068
A r tc u lo IV. Pene o miembro v i r i l .................................................................................... 1072
Consideraciones g e n e r a l e s ...................................... ............................................. 1072
Conformacin exterior y r e la c io n e s .............................................. .......
1074
Constitucin a n a t m ic a ............................................................................................1077
Organos erctiles del p e n e ...................................... ......................................1077
Cubiertas del p e n e ............................................................................................1086
Vasos y nervios ........................................................................................................... 1090
A r t ic u lo V. Glndulas anexas al aparato genital del h o m b r e ...............................1100
P r s t a t a .......................................................................................................................... 1100
Consideraciones generales .............................................................................1100
R e la c io n e s ...........................................................................................................1102
Relaciones in trn se ca s............................................................................ 1103
Com partim iento p r o s t l i c o ............................................................. 1107
Relaciones extrn secas............................................................................
m i
V a s o s ...................................................................................................................m 6

Pi%3.

N e r v i o s ............................................................................................................1120
Constitucin a n a t m i c a .............................................................................1120
G lndulas de Cow per .
..................................................................... 1122
A r t c u lo V I . Perineo en el h o m b r e .............................................................................1125
Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1125
Estudio de los elementos del perineo en el h o m b r e .............................. 1127
M sculos del p e r in e o ............................................................................. 1128
Aponeurosis del p e r i n e o ..................................................................... 1147
Vasos y nervios del perineo .
.............................................. 1158
Estudio topogrfico del perineo en el hom bre . . . .
1166
C A P IT U L O III. O r g a n o s g e n it a l e s d e l a

m u je r

1169

A r t c u lo prim ero. -- O v a r i o .................................................................................................... 1170


Consideraciones g e n e r a l e s ............................................................................. .
1170
Medios de f i ja c i n .................................................................................................... 1175
R e l a c i o n e s ............................................................. ..................................................... 1179
Constitucin a n a t m ic a .............................................. ....... ......................................1181
Vasos y n e r v io s ........................................................................................................... 1183
A r t c u lo II. Trompa uterina u o v i d u c t o ...................................... '

1188

Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1189
Conformacin e x t e r i o r ............................................................................................ 1190
Relaciones
.................................................................................................................... 1193
Conform acin i n t e r i o r .............................................................................................1193
Constitucin a n a t m ic a .............................................................................................1194
Vasos y n e r v io s ............................................................................................................1195
A r t c u lo III. - U t e r o ....................................................................................................................1199
Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1199
Esttica y medios de fijacin del tero
......................................................1205
Esttica norm al del t e r o ..................................................................... 1205
Medios de fijacin del t e r o ............................................................. 1210
Valor de estos diferentes medios de f ija c i n ...............................1227
Clasificacin de los medios de fijacin del tero . . . .
1230
Relaciones de t e r o ............................................................................................ 1231
Conformacin interior, cavidad del t e r o ...................................................... 1236
Constitucin anatmica .
............................................................................. 1239
Modificaciones del tero en el acto de la menstruacin, durante el em
barazo y despus del p a r t o .....................................................................
.
1245
Restos em brionarios anexos al aparato u t e r o o v r i c o ...............................1249
Vasos y n e r v i o s ............................................................................................................1251
Arterias
.
.............................................................................................1251
V e n a s ................................................................................................................... 1258
L i n f t i c o s ............................................................................................................1258
Nervios del t e r o ............................................................................................ 1264
A r t c u lo

IV. - V a g i n a .............................................. ....... ..................................................... 1267

Consideraciones g e n e r a l e s .....................................................................................1267
Conformacin exterior e interior, re la cio n e s......................................................1270
Constitucin a n a t m ic a .............................................................................................1277
Vasos y n e r v io s ..................................................................... .......
1281
A r t c u lo V . V u lv a .................................................................................................... .......

1283

Formaciones la b ia le s ................................................................................................... 1284


Pubis o monte de V e n u s .............................................................................1284
Labios m a y o re s................................................................................................... *284

XII

NDICE DE MATERIAS

Pgs.
Labios m enores............................................................................................... 1287
Espacio i n t e r l a b i a l ................................................................................................ 1289
V e s t b u l o ........................................................................................................1290
Meato u r i n a r i o ......................................................................................... 1291
Orificio inferior de ia v a g i n a ...................................................................1291
H im e n ......................................................................................... ............................. 1291
Organos e r c t i l e s ................................................................................................ 1295
C l i t o r i s ........................................................................................................1296
Bulbos vestib u lares......................................................................................... 1300
A r t ic u lo VI. Glndulas anexas al aparato genital de la m u je r ..............................1303
Glndulas uretrales y p e r i u r e t r a l e s ........................................................... 1303
Glndulas vulvovaginales o glndulas de B a r th o lin ..................................... 1304
A r tc u lo V II. Msculos y aponeurosis del perineo en la m ujer . . . .
1307
Msculos del p e r i n e o ......................................................................................... 1307
Aponeurosis del p e r in e o ......................................................................................... 1315
Vasos y n e r v io s ........................................................................................................1315
Estudio to p o g r fic o ................................................................................................ 1315
C A P IT U L O IV. M a m a s .............................................................................................................. 1321
A r tc u lo primero. La mama en la m u j e r ...................................................................1321
Consideraciones g e n e r a l e s ..................................................................................1321
Relaciones y planos c o n s titu tiv o s ...................................................................1329
Constitucin a n a t m ic a ......................................................................................... 1335
Vasos y n e r v io s ........................................................................................................1345
A r tc u lo II. La mama en el h o m b r e .......................................................................... 1352
W W W .E L

12C I R U J A N 0 . B L 0 G

S P

0T . C 0 M

LIBRO XI

APARATO DE LA DIGESTION
W W W .E L 1 2 C IR U JA N O .B L O G SP O T .C O M
L a m q u in a a n im a l, com o cu a lq u ie ra o tra m q u in a , se desgasta a m ed id a q u e
fu n cio n a . P ara re p a ra r las p rd id as incesantes q u e e x p erim en ta , y p a ra m an ten erse
co n stan tem en te en sus co n d icio n es n orm ales, n ecesita to m a r d e l m u n d o e x te rio r
cierto n m ero d e sustancias lla m ad a s a lim en ticias. P e ro dich as sustancias n o son
ap tas p a ra ser ab so rb id as tal com o existen en la n a tu ra leza , es d e cir, p ara p a sar al
to rren te c ircu la to rio , q u e las d istrib u ir lu e g o a todas las reg io n es d e l cu e rp o . P ara
ello n ecesitan su frir u n a p re p a ra ci n p revia , cuyo o b jeto y resu lta d o es h acerlas absorb ib les y asim ilab les. Estas tran sform acion es, a la vez fisico q u m icas y b io l g ica s, co n s
titu yen lo q u e en fisio lo g a se lla m a fu n ci n digestiva, y en a n a to m a se d esign a con
el n o m b re de aparato de la d igestin el c o n ju n to d e rgan os en q u e a q u lla s se v e r i
fican .
E l a p a ra to digestivo, no ex iste en los p ro to zo a rio s; en a lg u n o s d e stos, p a r s i
tos, los a lim en to s lq u id o s son abso rb id os p o r endsm osis p o r todos los p u n to s d e l
c u e rp o (g re g a rin a s); en otros, las p a rtcu la s a lim en ticia s, en estado slido, son in g e
rid as d ire cta m e n te en un p u n to c u a lq u ie ra d e esta superficie, com o se observa en las
m neras y en las am ebas.
E n los celen treo s vem os a p arecer u n a c a v id a d d ig estiva , p ero es to d a v a m uv
se n c illa : consiste en u n a sim p le d ep resi n en tu b o cie g o (fig. i , A ), cu yo o rificio n ico
sirve a la vez p ara la in tro d u cc i n d e los a lim en to s y p a ra la e x p u lsi n d e sus residuos.
P oco a p o co este fo n d o d e saco se e x tie n d e en lo n g itu d . Su e x tre m o cerrad o se acerca
cad a vez m s a la su p e rce del cu e rp o y, fin alm en te, se a b re a l e x te rio r; lo q u e
an tes era u n tu b o cieg o se reem p la za a h o ra p o r o tro a b ierto en sus dos extrem o s
(fig. i, B). D e estos dos orificios, u no, lla m a d o boca, sirve p ara la rece p ci n d e las
su stan cias a lim e n tic ia s; p o r el o tro , d e n o m in a d o a n o, se e x p u lsa n los resid u os
d e los actos digestivos, las m aterias fecales.
E ste tu b o d igestivo , q u e en co n tram os p o r p rim era vez en los gusanos, p ersistir
en lo sucesivo hasta en los m am fero s su periores. P ero a m ed id a q u e n os elevam os en
la escala zoo lgica, se co m p lic a y se p erfeccio n a. P o r d e p ro n to , se d ila ta en su ce n tro
p a ra fo rm a r el estm ago. L a p o rci n su p ra g strica d el tu b o, con servan d o su d ire c c i n
re c tiln e a y cen tra l, rep resen ta el esfago, la fa r in g e y la c a v id a d b u c a l. L a p o rci n
su bgstrica, p ro lo n g n d o se y co n to rn e n d o se m s o m enos sobre s m ism a, co n stitu y e
el in te stin o . E ste se d ila ta a su vez en su p o rci n te rm in a l y se d ife re n cia as en dos
segm entos m o rfo l g ica m e n te d istin to s: u n p rim e r segm en to, m s la rg o , p ero ms
estrecho, q u e se c o n tin a in m e d ia ta m e n te c o n e l estm ago y to m a e l n o m b re de
in testin o delgado, y u n seg u n d o segm en to, m s co rto , p ero m u ch o m s an ch o, q u e
co n stitu y e el in testin o grueso y term in a en el an o (fig. i , C , D , E).

APARATO DE LA D IG E S T I N

C o n estas d iferen ciacion es m orfo lgicas se p on e de m anifiesto de un m od o n atu ral


la d ivisi n d el trabajo. L a p orcin su pragstrica d el tub o d igestivo sirve n icam en te
para co n d u cir los alim entos del m ed io ex te rio r al in te rio r d el est m ago: es la porcin
ingestiva. E l estm ago y el in testin o delgad o, .mucho ms d iferen ciad os, constituyen
u n a especie de la b o ra to rio en q u e los ju g o s digestivos ejercen su accin sobre los
alim en tos y los transform an en una m asa blan d a, sem ilq u id a, fcilm en te a b so rb ib le :
es la porcin digestiva. F in alm en te, el in testin o grueso o p orcin eyectiva recib e d el
in testin o d elg a d o los residuos de la digestin , los con d u ce h a cia el ano y, con el
nom bre de m aterias fecales, los exp u lsa, p o r l
tim o, a l exterio r.
E m b rio lgicam en te, el co n d u cto d igestivo d e
riva casi p o r com p leto del en d od erm o. U n ica m e n
te los extrem os a n terio r y p osterio r son d e origen
ectodrm ico. E l extrem o a n terio r u oral, qu e co n s
titu ir la boca, est represen tado p rim itiva m en te
p o r u n a in va g in a ci n del ectoderm o, la fosiia b u
cal} q u e va al en cu en tro del fon d o de saco fa r n
geo, form acin endodrm ica. E l extrem o posterior
o ab o ral form ar el ano. Este se establece p o r p er
foraci n d e la m em bran a an al, q u e d eriva a su
vez d el segm ento cau d al de la ln e a p rim itiva.
D espus de la ab ertu ra d e esta m em brana, el
Fi g . i
ectoderm o se in v a g in a lig e ra m en te para unirse a
D esarrollo g ra d u a l del tubo digestivo.
la p orcin term in al d el recto form ado p o r el en
A , cavidad digestiva en tubo ciego. B , tu
doderm o.
bo digestivo do dos orificios. C tubo diges
tivo con d ilatacin estom acal. - D , tubo d i
A m edida q u e el tub o d igestivo va p erfec
gestivo con diferenciacin de los dos In testin os.
E , aparato digestivo del hom bre, con : 1 ,
cionndose, vem os desarrollarse a su alred edor,
b o c a ; 2 , la r in g e ; 3 . e s fa g o ; 4 , estm ago ;
5, in testin o delgado; 6 , in testin o g ru eso ; 7,
a ttu lo de anexos, cierto n m ero de form aciones
glndulas s a liv a le s; 8 , h g ad o; 9 , pncreas.
glan d u lares, q u e secretan y v ierten en su cavid ad
lq u id o s especiales, destinados a o p era r en los alim en tos las transform aciones sealadas
anteriorm ente. Estas form aciones sobreaadidas, seguidas en sus com p licacion es g ra
duales, no son p rim eram en te ms q u e sim ples clulas g la n d u la res aisladas, situadas
a q u y all en el ep itelio . M s tarde se ag ru p a n form an d o una capa co n tin u a de
depresiones en fondo de saco, con stitu yen d o de este m od o g l n d u la s ru d im en tarias
ms o m enos in co rp orad as a la p ared m ism a del tub o digestivo. P o r fin, en un
gra d o de desarrollo ms com p leto, se co n vierten en verdaderos rganos autn om os
(glndulas salivales, h gad o, pncreas), distantes d e la ca vid a d d igestiva y enlazados
a sta p or conductos excretorios.
E l ap arato d e la digestin, con siderado en su co n ju n to , se com pone, p o r co n
sig u ien te :
1. D e u n la rg o tubo, irreg u larm e n te cilin d rico , el tu b o digestivo.
2. D e u n a serie de form aciones glan d u lares, q u e se desarrollan a su a lred ed o r
y q u e designarem os con el n o m b re colectivo d e anexos d el tubo digestivo.
E l tubo digestivo y sus anexos sern estudiados en ca p tu lo s distintos.

C A P IT U L O

P R IM E R O

TUBO DIGESTIVO
1 tubo digestivo, d en om in ad o tam bin con du cto a lim en ta rio, em pieza en el
orific-io b u cal y se extien d e hasta e l ano. Su lo n g itu d , en el h om bre, es d e io a 12 m e
tros; representa o rd in a ria m en te seis o siete veces la lo n g itu d total d el cuerpo.
En su largo trayecto ,el tub o d igestivo est con stantem en te situ ado en el plan o
a n te rio r o ven tral de la co lu m n a vertebral, q u e lo separa d e l eje cerebrosp n al.
O cu p a p rim eram en te la cara, en la q u e se origin a. D esciende lu ego p o r e l cu ello,
atraviesa sucesivam ente las tres gran des cavid ad es torcica, a b d o m in a l y p lvica, y
se ab re p or ltim o en la superficie exterio r, u n poco p or debajo d el cccix. En el
cu ello entra en relacin con el con d u cto resp iratorio y m uy p articu la rm en te con la
p orcin de este co n d u cto q u e est destin ada a la fon acin . E n el t ra x est situado
en el m ediastin o p osterior, en tre los dos p ulm on es y p o r detrs d el corazn. F in a l
m ente, en el abd o m en y en la pelvis se relacion a con los d iferen tes rganos d el ap arato
g en ito u rin ario .
H istol gicam en te, el tub o d igestivo se com p o n e de tres tnicas con cn tricas:
i., una tn ica in tern a o m ucosa; 2.0, una tn ica m edia o celular; 3.0, u n a tn ica
extern a o m uscular, qu e com p ren d e a su vez dos rdenes de fibras, unas circulares
y otras lo n gitu d in ales. Estas tres tnicas existen en toda la lo n g itu d d e l con d u cto
a lim e n ta rio ; aparecen solas en la p o rci n de este con d u cto situ ad a p or encim a del
d ia fra g m a ; p o r d e b a jo del diafragm a, a las tres tnicas m en cion adas j n tase u n a
cu a rta tnica, d e n atu raleza serosa, fo rm ad a p o r el periton eo.
C o n sid erad o a h o ra desde el p u n to de vista topogrfico, el tub o d igestivo com
p ren de siete segm entos, a sa b e r: i., la boca; 2.a, la faringe; 3.0, el esfago; 4.0, el
estm ago; g.A el in testin o delgado; 6., el intestino grueso; lj., el a?io. D escribirmos sucesivam ente cada u n o de estos segm entos.

A R T IC U L O PRIM ERO

BOCA Y SUS D EPEN DENCIAS


L a p rim era p orcin del tu b o digestivo, la boca, (alem n M u n d , ingls M o u th ),
es una ca vid a d irre g u la r en la q u e se cu m p len las im p ortan tes funciones d e la
m asticacin y de la insalivaci n ^ E n la boca se h a lla n dispuestos tam bin los aparatos
term inales d e l sentido d e l gusto, y en ella se p ro d u cen gran p a rte de las m od ifica
ciones especiales d el sonido larn g eo , de las q u e resulta la voz articu lad a.
S itu ad a en la p arte in fe rio r d e la cara, en tre las fos.as..riasaIes^y.la_regin suprah io id ea , la ca vid a d b u cal tien e la form a de u n valo con su dim etro m ayo r a n te ro
p osterio r y cuyo extrem o p eq u e o se h a lla d irig id o h acia atrs. E l p lan o en q u e
se encu entra esta ca vid a d en el h o m b re es ap ro xim ad a m en te h o rizon tal. E n los

APARATO DE LA D IG ESTI N

a n im a le s cu a d r p e d o s, se d ir ig e o b lic u a m e n te d e a rrib a a b a jo y d e d e la n te atrs, acer*


c n d o se m s o m en o s a la v e rtic a l.
L o s arco s a lv e o lo d e n ta r io s d iv id e n la b o ca en dos p a r t e s : u n a p a rte a n te rio r
y la te r a l, situ a d a p o r fu e ra d e estos arcos, q u e es e l vestbulo de la boca , y o tra
p a rte situ a d a h a c ia d e n tro , o sea la boca propiamente dicha. L a b o ca p ro p ia m e n te

F ig .

Corte sagital de la cara y del cuello, para mostrar la porcin inicial de los dos conductos
digestivos y respiratorio (segmento derecho del corte).
A, tosa nasal derecha. B , cavidad bucal. B , vestbulo de la boca.. B , regln sublingual de la boca.
C, faringe nasal. C ', faringe bucal. D , esfago. E , laringe. F , trquea.
1, ventana nasal d erech a .- 2 , cornete superior. 3, cornete medio. 4, cornete Inferior. 5, 5 , mucosa
de )as fosas nasales. 6, cartlago lateral de la nariz, 7, cartlago del ala de la nariz. 8, amgdala farngea.
9, orifijdo larngeo de Ja trompa de Eustaquio. 10, fosita de Rosenmller. 11, velo del paladar y vula.
12, mucosa lingual, con 12% loramen csecum . 13, sptum lingual. 1 4 , maculo genlogloso. 15, msculo
genlhloideo. - 16, msculo mllohioideo. 1 7 , epiglotls. 1 8 , cartlago tiroides. 19, 1 9 , cartlago cricotdee
20, ventrculo de la laringe. 2 1 , primer anillo de la trquea. 2 2 , cuerpo pituitario. 2 3 , pednculo cere
bral. 2 4 , protuberancia anu lar. 25, bulbo raqudeo. 26, medula espinal. 2 7 . cerebelo. 28 , cuarto ven
trculo. 2S, duramadre. 3 0 , ligam ento transverso.
a,
hueso fro n tal. f>, hueso propio do la nariz. c, etmoldes. i , catenoides. e, m axilar superior.
1. palatino. a, m axilar Inferior. - h , hueso hioides. - i, atlas, con i ', au tubrculo posterior. k , axis, con
k ' , su apfisis espinosa. I. vrtebras cervicales, con , sus apfisis espinosas.

d ic h a y su v e stb u lo c o m u n ic a n e n tre s p o r los n u m ero so s in tersticio s q u e s e p a


ra n u n o s de o tro s los d ie n te s (espacios interdentarios ) , y ta m b i n p o r u n in te r v a lo
m s a n ch o q u e est situ a d o e n tre lo s ltim o s m o la re s y la ra m a a sc e n d e n te d e l m a x i
la r in fe r io r ( espacio retrodentario). E ste in te rv a lo re tro d e n ta rio , lim ita d o h a c ia atrs
p o r un r e p lie g u e m u c o so q u e d e scie n d e d e la m a n d b u la s u p e r io r a la in fe rio r, en
la m a y o ra de los casos p e rm ite el paso d e u n a sonda.

TUBO D IG ESTIV O

C uando ambas m andbulas se hallan aproxim adas y no se ha introducido en


la boca ningn alim ento o cuerpo extrao, esta cavidad es, por decirlo as, virtual
(fig. 2). Se convierte en cavidad real y adquiere entonces dim ensiones ms o menos
considerables: i., por la separacin de las m ejillas, agrandando transversalm ente el
vestbu lo; 2 , por la proyeccin de los labios hacia delante, am pliando el vestbulo
en sentido anteroposterior; 3.0, por el descenso del m axilar inferior, agrandando el
dim etro vertical de la cavidad. En estado ordinario, o m ejor dicho, en estado de
vacuidad, las dimensiones de la boca corresponden a las cifras sigu ien tes:
Dimetro transversal (de una mejilla a la o t r a ) ...................................

anteroposterior
r de
Dim etro \eriieal . ]
( de

(del orificio bucal a la m u a ;.


.
.
.
la bveda palatina a la cara superior de la
l e n g u a ......................................................................
la bveda palatina al >uclu de la t><R.a .

50 a 65 mm.
70 a 75
o
o a j j

Estudiarem os sucesivamente, a propsito de la boca: a.0, su constitucin ana


tmica, es decir, las diferentes paredes que la lim itan ; 2.0, cierto nm ero de form a
ciones (encas, dientes, amgdalas) que se desarrollan en su cavidad o en su p ro x i
m idad, que agruparem os bajo el ttulo colectivo de dependencias de la boca.

MOCIN

PRIMERA

PAREDES DE LA BOCA
Considerada desde el punto de vista de su constitucin anatm ica, la boca ofrece
a nuestra consideracin seis paredes, a saber: i., una pared anterior, constituida
por los labios; s,, dos paredes laterales, form adas por las mejillas; 3., una pared in
ferior, form ada en su m ayor parte por la lengua y, por debajo de este rgano, por
una pequea regin denom inada suelo de la boca; 4.0, una pared superior, constituida
en su m ayor parte p or la bveda palatina; 5.0, una pared posterior o, m ejor dicho,
posterosuperior, que com prende el velo del paladar y un orificio m uy irregu lar que,
con el nom bre de istmo de las fauces, pone en com unicacin la boca con la faringe.
L a cavidad bucal tiene dos partes: una anterior, com prendida entre los arcos
dentarios p or una parte y las m ejillas y los labios por la otra, en form a de herra
dura, cuya concavidad se adapta a la con vexidad de los arcos alveo lo d en tarios: el
vestbulo de la boca. L a segunda porcin, rodeada por fuera por los arcos alveoloden
tarios, forma la boca propiam ente dicha. Estas dos cavidades com unican am pliam ente
entre s cuando el m axilar in ferior est descendido.
L a cavidad bucal com unica con el exterior por un orificio, la hendidura bucal
u orificio vestibular.

1.

P ared an terio r: labios

Los labios son dos repliegues m usculom embranosps situ ad o s. en la parte anterior
de la boca. Constituyen a pared anterior de esta cavidad. Se distinguen en superior
e inferior. R esultan em briolgicam ente del desdoblam iento de la lm ina ep itelial que
ocupa el contorno de la boca prim itiva o muro penetrante. L a parte anterior del
desdoblam iento constituye los labios, m ientras que la parte posterior del m uro form a
las encas. L a presencia de labios es propia de los m am feros y constituye un perfec
cionam iento que se relaciona probablem ente con el m odo de nutricin de estos
anim ales y, de m anera ms especial, con la lactancia.
C u an d o se h allan aproxim ados, cierran el conducto digestivo en su extrem o su
perior. Separados el uno del otro, lim itan un ancho orificio, orificio bucal, por

APARATO DE LA D IG ESTI N

m edio del cual el tubo digestivo com unica con el m edio exterior. Estudiarem os suce
sivam ente: i., su conformacin exterior; 2,0, su constitucin anatmica; 3., sus
vasos y sus nervios.

A.

Conform acin exterior

Los labios reproducen exactam ente la direccin curviln ea de los arcos denta
rios, ju n to a los que se hallan aplicados. Com o estos ltimos, son cncavos por detrs
y convexos por delante. Casi verticales en los individuos de raza blanca, presentan en
el negro una oblicuidad ms o menos
pronunciada. Esta o blicu idad depen
de a la vez de un desarrollo exage
rado de los labios y del prognatismo,
alveolodentario, que, como se sabe,
caracteriza a la raza negra (fig. 3).
El encuentro de los dientes del m a
x ila r superior con los del m axilar in
ferior es lo que m antiene la altura
de los labios. Se sabe, en efecto, que
cuando se caen los dientes, los labios
dism inuyen de altura y se introducen
dentro de la boca.
A u n q u e constituidos bajo un
mismo tipo, los dos labios, como v e
remos, no presentan una conform a
cin absolutam ente idntica. C onside
raremos en cada u n o de ellos la cara
anterior, la cara posterior, un borde
adherente, un borde lib re y dos e x
tremos.

1. C ara an terior. L a cara an


terior o cutnea (fig. 4) m ira hacia
delante en el labio superior, y abajo
y adelante en el labio inferior.
a)
E n el labio superior presenta
ante todo un surco m edio, surco subnasal o philtrurn, que desde el subtabique desciende a l borde lib re del
labio, en el que term ina por un tu
brculo ms o menos pronunciado
segn los in d ivid u os: el tubrculo
B
del labio superior. Ms ancho por
F ig . 3
abajo
que por arriba, y p or consi
Los labios en el blanco y en e negro (T.-J.).
guiente de form a ms o menos triA. europeo; B , un negro de K hartum {en cada ana de las
n
,
.
. . . . .
mejillas presenta os tatuajes uneaies).
angular, el surco subnasai esta lim i
tado, a derecha e izquierda, por dos
rebordes que se dirigen oblicuam ente hacia abajo y afuera. M orfolgicam ente, el
surco_5ubnasal corresponde a la lnea de adherencia de los mamelones incisivos
del labio prim itivo. A cada lado del surco subnasai, inm ediatam ente por fuera de
los rebordes laterales precitados, se encuentran dos superficies triangulares y apro
xim adam ente planas; cubiertas de un ligero vello en la m ujer y en el nio, dan
origen en el hom bre a esos pelos largos y tiesos cuyo conjunto constituye el bigote.

TU BO D IG ESTIV O

L a cara anterior del labio superior est separada de la m ejilla por el surco
naso labial.
b) En el labio inferior encontramos primero, en la ln e a . media, una pequea
depresin o fosilla, fosita media, , en la que se im planta, en el hom bre adulto, ese
grupo de pelos que se designan vulgarm ente con el nom bre de mosca. A la derecha
e izquierda de esta fosilla, el labio est constituido por dos superficies planas o
ligeram ente cncavas, en las que crecen pelos m uy escasos y cortos.
El labio inferior es.t. separado del mentn p o r el surco mentolabial (fig. 4, 6), que
abraza por su concavidad dirigida hacia abajo la em inencia del mentn.

Fig . 4

Vista anterior de los dos labios


con la boca cerrada.
1 . labio superior, con 2, surco subnasal o ph-

trm n. 3, tubrculo labial ; 4 , labio Inferior, con


5, oslta. m edia. 6 , surco mentolabial. - 7, surco
lalijogeniano. 8, hendidura bucal, - 9 , 9 1, com i
suras. 10 , sptum nasal.

F ie. 5
Frenillo del labio superior,
1 , labio superjoT, fuertem ente dirigido baca arri
ba, 2, surco giriglvolablal. 3, frenillo del labio
superior. 4 , arco dentario superior. 5 , labio in
ferior.

2.a C ara posterior. La cara posterior o mucosa est en relacin con la cara
anterior de las encas y de los arcos dentarios. Es lisa y est constantemente h u
medecida por la saliva. Volverem os a tratar de ella al describir la mucosa labial.
Esta cara forma la parte anterior de la pared externa del vestbulo de la boca,

3. Borde adherente. E l borde adherente m arca el lm ite perifrico de los


labios y debe ser exam inado separadam ente p o r el lado de la cara y ucr el lado
de la boca,
a) Por el lado de la cara, el borde adherente del labio superior corresponde
sucesivamente al extrem o posterior del tabique nasal, al borde posterior de las ven
tanas nasales, al extrem o posterior del ala de la nariz y, por fin, a un surco oblicuo
que lo separa de la m ejilla y que designaremos con el nom bre de surco geniolabial
o labiogeniano. El borde adherente del labio in ferior est sealado en su parte m edia
por un surco curvilneo cncavo hacia abajo: el surco mentolabial. A cada lado de
este surco el labio inferior se confunde, sin lnea de demarcacin alguna, con las
partes blandas de la regin m entoniana.
b) Por el lado de la cavidad bucal, el borde adherente de los labios se halla
indicado, lo m ismo para el superior que para el inferior, por el surco horizontal
que form a la mucosa al reflejarse de la cara posterior de los labios sobre las encas
(surco gingivolabial). Este surco est interrum pido en la lnea media por un re

APARATO DE LA D IG ESTI N

pliegue mucoso triangular, de direccin sagital, que es m uy visible cuando se tira


de los labios hacia delante, separndolos de las encas (fig, 5): el frenillo del labio,
siem pre ms desarrollado en ei labio superior que en el inferior.

4. Borde libre. E l borde lib re de los labios, redondeado de delante atrs,


rregularm ente plegado en sentido transversal, es notable por su coloracin roja
o rosada. Esta coloracin, que se confunde p aulatinam ente hacia atrs con la m u
cosa bucal, cesa de sbito hacia delante, siguiendo una lnea por lo regu lar curva
que la separa de la piel. A q u tam poco se asemejan am bos lab io s: as com o el
labio superior (fig. 4, 3) tiene una em inencia media, el tubrculo del labio superior,
lim itada lateralm ente por dos depresiones, el labio inferior, que se adapta exacta
m ente a aqul, presenta, por el contrario, una depresin m edia y a cada lado una
ligera convexidad. En su borde libre es donde los labios ofrecen su m xim o espesor.
Este grosor es m uy variable segn las razas y segn los in d ivid u os; m ide generalm ente
de 10 a 12 m ilm etros en las razas europeas. A nivel de su borde adherente, el grosor
de los labios no es ms que de 6 7 m ilm etros.
5 . Extrem os, com isuras y orificio bucal. Los dos labios se unen en sus
extrem os para form ar lo que se ha convenido en llam ar comisura de los labios.
Existen, pues, dos comisuras una derecha y otra izquierda, dispuestas sim tricam ente
con relacin a la lnea m edia.
A l unirse entre s en las comisuras, los dos labios circunscriben un o rificio; el
orificio bucal. Este orificio, que es la va de introduccin de los alim entos, es suscep
tible de abrirse y cerrarse, com o el orificio palpebral, con el que presenta la m ayor
analoga.
A m pliam ente abierto por efecto de la separacin m xim a de los dos m axilares,
es irregularm ente circular, ms alto que ancho, y perm ite que el ojo y el dedo puedan
explorar las paredes de la boca en todos sus detalles. M ide en el hom bre, por trm ino
m edio, 50 m ilm etros de anchura por 55 m ilm etros de altura. En la m ujer, cuya
boca es por lo regular ms pequea, estas mismas dim ensiones suelen descender a 40
v 48 milmetros.
En estado de oclusin, hallndose aproxim ados los dos labios, el orificio bucal
no es ms que una sim ple hendidura transversal, la hendidura bucal, que va de
una a otra com isura y corresponde exactam ente a la ln ea de contacto de ambos
labios. Esta hendidura, que desem pea un papel tan im portante en la expresin
de la fisonoma, vara m ucho, segn los individuos, en su forma y direccin. Sus
dim ensiones no son menos variables, y ya desde largo tiem po el len gu aje usual
ha distinguido bocas gra?ides, bocas medianas y bocas pequeas. M idiendo en cuarenta
individuos (veinte hombres y veinte mujeres) la lo n g itu d de la h en d idu ra bucal,
hemos obtenido, com o cifras medias, las de 53 m ilm etros en el hom bre y 47 m il
metros en la m ujer.
Variaciones bucales. H ablam os ya del lab io leporino al exponer la anatom a del hueso
m axilar superior (vase tomo I). Existen adems otras variaciones bucales, unas en relacin
<,on un desarrollo anorm al de los mamelones facales y otras de naturaleza ms bien pato
lgica que teratolgka.
Entre las variaciones o dism orfias bucales sealarem os:
i. La atresia de,l orificio bucal. La reduccin de la abertura del orificio bucal puede
ser incom pleta o com pleta. L a ausencia de orificio es rara. Se lia observado slo en monstruos.
2.0 M icroqueilia. Esta m alform acin consiste en una atrofia lab ial que provoca una
airesia aparente de la cavidad bucal (observaciones de F isch e r).
3.0 M acroqueilia. Esta dism orfia es lo contrario de la precedente. Se trata de una
hipertrofia labial que afecta la m itad o la totalidad de un labio. Generalm ente se trata de un
tum or angiomatoso que puede invadir todo un lado de la cara. De ello resulta un aspecto

TU BO D IG ESTIV O

repulsivo del individuo, acompaado de trastornos de la succin, de la fonacin y de la


masticacin,
4.0 Fstulas labiales. Se han sealado en el borde libre y en la cara mucosa del labio
inferior pequeos orificios, aberturas de conductos que penetran en el espesor del labio y
terminan en fondo de saco despus de un trayecto que varia entre 15 y 25 milmetros. Estos
canalculos tienen la estructura de los labios y estn tapizados de epitelio pavinaentoso. Los
conductos excretorios de algunas glndulas pueden abrirse en estos conductos, y de ah
la produccin de una secrecin serosa que perlea en el orificio de estos canalculos. Segn
F s c h e r , el origen de estos conductos parece debido a un trastorno evolutivo d e los m a
melones, que aparecen en el borde superior o craneal del arco m axilar y a cuyas expensas
se forma el labio inferior. Existen por lo general
dos conductos simtricamente situados.
5.0 Hipertrofia de las encas. Las encas
pueden tener, en sus festones alveolares, em inen
cias lobulilladas, siempre ssiles, que parecen ser
de origen congnto. Se trata de una hipertrofia
del tejido conjuntivo que tapiza una mucosa nor
mal. Estas masas sobresalen en el vestbulo o en
la cavidad bucal propiam ente dicha.

B.

Constitucin anatm ica

Los labios se com ponen de cuatro capas


superpuestas, que son, de delante atrs, las
siguientes: la piel, la capa muscular, la capa
submucosa y la capa mucosa.

Fi g . 6

Msculo orbicular de los labios,


cara anterior.

I , semiorbiclar superior, con


su fascculo ac
1 . P iel. La piel de los labios es n o
cesorio nasolabial. 2 , semiorbicular Inferior,
3 , comisura de los lib io s. 4 , elevador del labio
table por su espesor, por su resistencia y,
superior, 5 , canino. 6 , cigom tlco. - 7, cignm.itico mayor. S, buccinator. - 9, triangular de
sobre todo, por su adherencia ntim a a los
los labios. 1 0 , cuadrado del m e n to r.
fascculos musculares subyacentes, fascculos
cutneos cuyas inserciones, en su m ayora, se efectan en su cara profunda. Abunda
en Folculos pilosos y por esto posee numerosas glndulas sebceas anexas a estos
folculos.

2 . Capa m uscular. L a cava m uscular est constituida en su m ayor parte por


el msculo orbicular de los labios. Este m sculo, segn vimos ya en M i o l o g a (tomo I),
se dispone alrededor del orificio bucal com o anillo aplanado o, m ejor dicho, como
elipse, cuyo dim etro m ayor va transversalmente de una a otra com isura (fig. 6).
A l orbicular, msculo esencial de los labios, se juntan, a ttulo de fascculos
accesorios, una porcin de msculos que, partiendo de diferentes regiones de la cara,
van a insertarse, como radios convergentes, alrededor del orificio bucal. Conocemos
ya estos msculos (vase M i o l o g a ), por lo que aqui nos lim itarem os a en um erarlos:
i., para el labio superior, los elevadores comunes del ala de la nariz y del labio
superior, los elevadores propios del labio superior, los caninos y los cigomticos m e
nores; 2, para el labio inferior, los cuadrados del m entn; g., para las comisuras,
los buccinadores, los cigomticos mayores, los triangulares de los labios y los risorios
de Santorini.
D e todos los msculos dispuestos alrededor del orificio bucal, unos se insertan
en la cara profunda de la piel y otros en la cara profunda de la mucosa. Desde el
punto de vista de su funcin, existe un solo constrictor del orificio bucal, que es
el orbicular. T odos los dems son dilatadores.
Recordem os adems que, aparte las fibras transversales del orbicular y las fibras
radiadas de los msculos de insercin extralabial, cada uno de los labios posee, en

10

APARATO DE LA DIGESTION

la proxim idad de su borde libre, cierto nmero de fibras de direccin anteroposterior,


que le pertenecen en realidad y que van de la piel a
la mucosa (fig. 7, 5 y 5'); su conjunto constituye el mscu
lo compresor de los labios (rectus labii de K l e i n , proprius
labii de K r a u s e ) . Hemos descrito y a este msculo en la
M io lo g a .

Todos estos msculos contribuyen a asegurar a los


labios una m ovilidad extrema, la cual interviene en gran
parte en la expresin y la mmica, as como tambin en
la fonacin, ya que la form a del orificio bucal vara en
la emisin del sonido de cada vocal.
3. Capa submucosa, glndulas labiales. La capa
submucosa, situada entre la capa m uscular y la mucosa
propiam ente dicha, est formada por tejido conjuntivo
T ic . 7
laxo, con fibras elsticas finas y poco numerosas. C on
tiene en toda su extensin una m ultitud de pequeas
Corte vertical de ambos la
bios para demostrar el mscu
glndulas que, por su situacin, se denom inan glndulas
lo compresor de los mismos
labiales. Estas glndulas son tan numerosas que, por d e
(segn R o y ).
cirlo as, se am ontonan unas con otras y form an una capa
1 , labio superior, y 1 , labio Infe
casi
continua por detrs del msculo orbicular (fig. 9, 2):
rior, con 2, su cara an te rio r; 3, su
cara posterior. -- 4 , fascculo del or
la capa glandular de ciertos autores. En estado normal,
bicular, - 5, 5 , fascculos de los
msculos conatrictores de loa labios.
pasando simplemente el dedo por encima de la cara
- 6, hendidura bucal.
posterior de los labios, se perciben con toda claridad
en forma de pequeas masas salientes, duras e irregulares, dichas glndulas labiales.

FlC. 8
Regin labial (T .-j.).
(A la derecha, el msculo orbicular ti situs ; a la izquierda, ha sido resecado para que se viese la mucosa , labial.)
1, corte de la piel. - 2 , orbicular de los labios. - 3 , '6', msculos de la comisura. 4 , omsculoa elevadores
<3el labio superior. 5 , cuadrado ce! mentn. 6, m irtiform e. 7, a rt. coronaria interior. 3 , a r t. coronarla
superior da !a arteria, del subtabique. 9, ramas de la submentoniana. 1 0 , venas superficiales. 11, ramos
nervioso. 12 , mucosa labial con. la capa g-ianduiar submucosa.

M orfolgicam ente, las glndulas labiales son glndulas arracimadas. Cada una de ellas
est constituida por un nmero ms o menos considerable de lbulos redondeados o p irifo r
mes, de los que parten pequeos conductos excretorios que, despus de un trayecto variable,
pero siempre m uy corlo, desembocan en un conducto excretorio com n. Este conducto excre
torio se abre, a su vez, en la superficie libre de la mucosa. Las glndulas labiales son m ixtas,
a la vez mucosas y serosas.
A parte las glndulas mucosas que acabamos de describir, K o e lu k e r, W e rth e im e r, D elban c o
y otros autores han o b
12
servado, en ciertos puntos de las
paredes de la boca, sobre todo
en la cara posterior de los la
bios, glndulas sebceas, anlogas
a las de la piel, pero enteram en
te desprovistas de pelo. Su pre
sencia se explica aqu por el
hecho em briolgico de que la
parte ms anterior de la cavidad
bucal proviene de una in va g i
nacin del ectodermo.

4 . Capa m ucosa. La
capa mucosa, qu e constituye
la mucosa labial, forma el es
trato ms profundo de los
labios.
A. D is p o s ic i n g e n e r a l .
L a mucosa lab ial reviste a la
vez la cara posterior de los
labios y su borde libre.
a)
E n la cara posterior
presenta una coloracin rojogriscea y un aspecto ab o lla
do, debido a las glndulas
F ie . 9
subyacentes que la elevan a
Corte sagital del labio inferior y del vestbulo de la boca,
trechos. Lateralm ente se con
A , m axilar interior B , labio Interior. 1, epitelio de la mucosa,
tina sin lnea de dem arca
labia!. 1 *, epitelio de la. mucosa gingival. - 2 , 2 , glndulas labiales.
3, arteria coronaria. 4 , 4 , venas. 5 , 5, fascculos del mtisculo
cin alguna con la mucosa de
orbicular. 6, 6, fascculos musculares longitudinales (cuadrado del
mentn). - 7 , 7 , pelotones adiposos. 8, 8, pelos con, su glndula
las m ejillas. E n el borde adsebcea. 9, glndula sudorpara. 10. epidermis. 11. periostio aJveolodcntario. 12 , diente incisivo externo, con : a, su corona, b, su
herente de los labios se refleja
cu ello; c, su ra a . 1 3 , fondo de saco gingrvolabial.
sobre s misma, para dirigirse
a los bordes alveolares de los m axilares y convertirse en mucosa gin g iva l: de este
m odo form a, arriba y abajo, el largo surco que anteriorm ente hemos ya indicado
con el nom bre de surco gin givolabial.
/3) En e l borde libre de los labiosj la mucosa es a la vez ms delgada y ms
adherente qu e en la cara posterior. Es n otab le por su coloracin roja o sim ple
m ente rosada; esta coloracin resulta, en gran parte, de su riqueza vascular; pero
tam bin es debida a su transparencia, que perm ite entrever los fascculos musculares
situados p or debajo.
B . E s t r u c t u r a . H istolgicam ente la mucosa lab ial se com pone, como todas las m u
cosas, de dos capas: 1.a, una capa profunda o corion; 2.a, una capa superficial o epitelio,
a)
Corion. E l corion o derm is, de i a 2 m ilm etros de grueso, recuerda bastante bien
la derm is cutnea. Est form ado esencialm ente por fascculos de tejido conjuntivo, diversa
m ente entrecruzados, a los que se mezclan numerossimas fibras elsticas dispuestas en forma
de red.

12

APARATO DE LA D IG ESTI N

b)
E pitelio. El epitelio de la mucosa labial, de 250 ji de grueso por trm ino m edio,
pertenece al grupo de los epitelios pavimentosos estratificados.
L a b i o d e l a d u l t o . En el borde libre de ios labios es donde se continan recproca
m ente el revestim iento interno y el externo. A q u , como en el borde libre de los prpados,
el paso se verifica gradualm ente y por transiciones casi insensibles. K l e i n y, despus d e l,
W e r t h e i m e r d i s t i n g u e n e n el b o r d e libre d e l l a b i o tres zonas sucesivas, que son, d e delante
atrs, la zona cutnea, la zona
de transicin y la zona mucosa
(figura 11).
La zona cutnea, que se con
tina con la piel de la cara a n
terior, term ina en el punto en
que los tegum entos cam bian de
coloracin. Como su nom bre in
dica, est form ada por la piel,
con folculos pilosos y glndulas
sebceas.
L a zona de transicin o zona
cutnea lisa de R o b n que la
sigue m ide, en la lnea m edia,
5 0 6 m ilm etros de anchura; es
algo menos extensa en la regin
de las com isuras. Es todava piel,
pero una piel ligeram ente mo
dificada. Se d istin gu e: i., por
el m ayor espesor de su ep itelio ;
2.0,
mente m ayor de este mismo e p i
telio; 3.0, por sus relaciones n
timas con el m sculo orbicular,
cuyos fascculos son inm ediata
mente subyacentes a la derm is y
hasta penetran a veces en el es
pesor de esta ltim a; 4,, por
la riqueza d e su red vascular.
A esta rica vascularizacin, as
como a la transparencia d e su
F e . 10
revestim iento ep itelial, debe esta
Corte de las glndudas del labio superior de un hom bre
zona la coloracin rosada que la
de sesenta y dos aos (segn N a d l e r ) .
caracteriza. En lo q u e concier
'E n !a misma regin se observa nn^ m ezcla de glndulas serosas
ne a las glndulas sebceas, fal
y de glndulas mucosas.)
I , glandu hs mucosas. - 2 , glndulas serosas. 3 , semilunas de Gianuzs.
taran com pletam ente, s e g n
4, conducto exeretorio.
K l e i n . Pero su existencia ha
sido indicada por K c e l l i n g e r y por W e r t h e i m e r . De todos modos, no son constantes y, cuando
existen, son rudim entarias, independientes de los folculos pilosos, y se detienen siempre en
el lm ite de la zona siguiente.

La

zona mucosa e m p ie z a en la c s p id e d e la c o n v e x id a d d e l b o r d e lib r e , o sea en la

m ism a ln e a d e c o n ta c to d e lo s dos la b io s c u a n d o la b o c a est c e rr a d a .


L a b i o d e l r e c i n n a c i d o . - E n e l r e c i n n a c id o , e l b o rd e lib r e d e lo s la b io s c o m p r e n d e
d os zon as. L a zona externa, pars glabra d e L d s c h k a , est r e v e s tid a d e u n e p it e lio p o c o e l e
v a d o , p r o c e d e n te d e la c a p a c r n e a , y c o n tie n e lo s c o r p s c u lo s d e l ta c to . L a zona interna, m s
e x te n s a , y d e u n c o lo r r o jo m s o b s c u r o , e st c o n s titu id a p o r u n e p it e lio m s e le v a d o en e l
q u e se d is tin g u e n p a p ila s a fila d a s ; d e a q u e l n o m b r e d e pars vllosa, q u e le h a d a d o L u s c h k a .
E ste d is p o s itiv o , c a r a c te r s tic o en el h o m b r e , fa c ilita la p r e s a d e l p e z n m a m a rio .

El tubrculo medio del labio superior est m uy desarrollado en ei recin nacido y forma
una em inencia situada por debajo del surco subnasal. Est constituido casi nicam ente por
la porcin vellosa del borde libre. Persiste bastante tiem po en el nio despus del perodo
de lactancia.

TU BO D IG ESTIV O

C.

13

Vasos y nervios

1 .

A rterias. Las arterias de los labios proceden en gran parte de las dos
coronarias, las cuales, segn hemos visto ya en A n g i o l o g a , se desprenden de la
facial a nivel de las comisuras. L a coronaria inferior se dirige horizontalm ente hacia
dentro, por el espesor del labio inferior, y se anastomosa en la lnea inedia con la
homnim a del lado opuesto. La coronaria superior se dirige del mismo modo ai
labio superior y se une en la lnea m edia con la coronaria superior del lado opuesto.
De esta doble anastomosis resulta que
las cuatro coronarias, las dos coronarias
izquierdas y las dos coronarias derechas,
constituyen alrededor del orificio bucal,
entre la capa m uscular y la capa glan d u
lar, un crculo arterial com pleto m uy cerca
del borde lib re de los labios (fig. 8, 3).
Describe numerosas sinuosidades y emite
durante todo su trayecto ramas y ram illas
ms o menos delgadas, unas ascendentes y
otras descendentes, destinadas a los m scu
los, a las glndulas, a la piel y a la m u
cosa de ambos labios.
L a situacin del crculo arterial debe
recordarse por su inters prctico. E n efec
to, en presencia de una seccin total del
labio es necesario abarcar en la sutura
todo el grosor de la seccin, para com
prender en el hilo el crculo arterial cor
tado. Si nos lim itam os a practicar una
sutura superficial, la arteria contina san
grando por detrs de sta.
F i g . 11
o

In d e p e n d ie n te m e n te d e las c o ro n a ria s
arterias principales , lo s la b io s re c ib e n

M anera c o m o se continan el re v e s tim ie n to


externo y el interno en el borde libre del la d o

arterias accesorias,

in fe r io r (corte s a g ita l d e l la b io d e u n recin


n a c id o , se g n T o u r n e u x ).

ad em s,

ttu lo

de

c ie r to n m e ro d e ra m illa s te rm in a le s d e
la s u b o r b ita r ia , d e la tra n sv e rsa l d e la
cara, d e la b u c a l, d e la m e n to n ia n a y h a sta
d e la s u b m e n to n ia n a , la q u e , en m u c h o s
casos, a scien d e h a sta e l la b io in fe rio r.

A, piel. B , zona cutnea lisa. C, zona vellosa


de la mucosa labial. - D, mucosa lab ial.
1 , epitelio de la. mucosa lat>ial. - 2. epidermis. 3.
glndulas labiales. 4 , orbicular def Jos labi03, cuyo seg
mento superior, encorvado hacia delante, se baila a tr a
vesado por las fibras del m'&eulo compresor de los l a
bios. 5, arteria coronaria situada por excepcin en la,
concavidad del msculo orhicular.

2 . Venas. Las venas, independientes de las arterias, circulan en su mayora


por debajo de la piel, form ando una red ms o menos abundante. Presentan num e
rosas vlvulas y van a term inar, en parte, en la vena facial y, en parte, en las venas
subm entonianas.

3. Linfticos. Los linfticos de los labios, estudiados por D o r e n d o r f { 1900 )


y por S t i e d a ( 1901 ), em anan en dos redes, una en relacin con la mucosa y otra en
relacin con la piel. Estas dos redes se fusionan recprocam ente en el borde Ubre
de los labios, donde form an una red m ixta sumamente tenue y muy difcil de inyectar
(S a p p e y ). Los tronquitos y troncos qu e emanan de estas distintas redes, y con los
cuales se mezclan ordinariam ente algunos linfticos procedentes de la caja m uscu
lar, presentan una evidente y clara diferencia en el labio superior y en el labio
inferior (fig. 12 ) :

APARATO DE LA D IG ESTI N

14

o.) Los linfticos del labio superior, de cuatro a seis a cada lado, se dirigen
afuera hacia las comisuras. A l llegar a ll se desvan hacia abajo y atrs y, siguiendo
el mismo trayecto que la vena facial, van a desem bocar en los ganglios subm axilares.
/3) Los linfticos del labio inferior son, como los precedentes, cinco o seis
a cada lado (figs. 15 y 13). Se divid en en laterales y m edios: los primeros, como los
del labio superior, desembocan en los ganglios subm axilares; los segundos descien
den hacia la snfisis m entoniana y van a parar, por debajo de sta, a dos o tres
ganglios, los ganglios subm entonianos o suprasinfislarios, que se h allan situados en
la regin suprahioidea, sobre o entre los vientres anteriores de los digstrcos. A veces
se ven uno o dos linfticos cruzar la lnea media para term inar en un gan glio situado
en el lado opuesto. D o r e n d o r f
cita vasos linfticos que, desde
el surco g in g ivo la b ia l del labio
inferior, se dirigen hacia el a gu
jero m entoniano (fig. 12, 6) y
se in troducen en l para seguir,
a partir de dicho punto, el tra
yecto del conducto dentario.
A lg u n o s

lin f tic o s

cu t n e o s

d e l la b io in fe r io r se e n tre c ru z a n
e n la

ln e a

g a n g lio s
lo s

de

m e d ia y v a n

a lo s

s u b m a x ila r e s o p u e s t o s ;
la

m ita d

d e re c h a

los

g a n g lio s su b m a x ila re s izq u ie rd o s ,


y v ic e v e rs a (fig.

Fie. 12
Linfticos de los labios (segn D o r

endor f

).

1 , ganglio submentoniano. 2 , 2, ganglios subm axilares. 3,


gllos cervicales profundos. 4, linfticos del labio superior. 5, lin
fticos del labio inferior. 6 , linftico del labio inferior que se In
troduce en el orificio mentoniano. 7, lin ftico del labio Inferior
que term ina directam ente en un ganglio de la cadena yugular.

13).

Este hecho tiene im portan


cia e inters en el tratam iento
qu ir rgico del cncer del labio
inferior. E l vaciam iento ganglionar subm axlar debe ser b ilate
ral cuando la lesin est p r x i
ma a la ln ea m edia ( D a r g e n t
y P ic o t ) .

4. Nervios. Los nervios


de los labios se distinguen en
motores y sensitivos. Las ramas motoras em anan del facial y se pierden en los fascculos
m usculares que entran en la constitucin de los labios. Las ramas sensitivas proceden
de la suborbitaria y de la m entoniana, ramas del trigm ino. Son siem pre muy delgadas
y se distribuyen p or la piel, p or la mucosa y p or la capa glan du lar. T erm in a n en
gran parte en los corpsculos de K r a u s e . K o l l i k e r y G e r l a c h han descrito, el p ri
m ero en la piel y el segundo en la mucosa del borde libi'e, verdaderos corpsculos
del tacto.
2.

Paredes laterales: m ejillas

L as m ejillas, que constituyen las paredes laterales de la boca, exceden con mucho
los lm ites de esta cavidad. Se extienden, en altura, desde el borde in ferior de la
rbita hasta el borde in ferior del m axilar, y en anchura, desde el borde posterior
del masetero hasta la com isura de los labios y las partes laterales de la nariz. Un
surco oblicuo hacia abajo y afuera, generalm ente m uy m arcado, los separa de la
nariz y de los lab io s: por arriba recibe el nom bre de surco nasogeniano y, p or abajo,
el de surco labiogeniano y nasolabiaL

TUBO D IG ESTIV O

15

A s limitadas, las m ejillas ocupan la m ayor parte de la cara; corresponden a la


vez a la regin m alar, a la regin masetrica y a la regin genana propiam ente
dicha de la anatom a topogrfica. En realidad slo la porcin m edia de las m ejillas
corresponde a la cavidad bucal; la regin m alar y la regin masetrica no tienen
ninguna relacin con esta cavidad. En estos ltimos puntos la m ejilla est fija, al
contrario de la boca, donde es libre y flotante. D el lado de la cavidad bucal, esta
porcin de la m ejilla est lim itada por la reflexin de la mucosa sobre los huesos
m axilares ( C r u v e i l h i e r ). El substrato anatm ico de esta porcin flotante es el mscu-

F i g . 13

Esquema de los linfticos de la regin labial (T.-J.).


a , ganglios subm axilares. b, ganglios suprahioideos medios.

1 , colectores linfticos submucosos y cutneos dol labio superior. 2 . colectores subcutneos de la parte media

del labio inferior. 3 , colectores submucosos del labio inferior, 4, colectores subcutneos de la porcin, y in ta comisural del labio inferior. 5 , colectores subcutneos del labio inferior que se entrecruzan en la. linea media para
ir a los ganglios submaxilares del lado opuesto.

lo buccinador. La mejilla b u c a l no solamente flota, sino que es capaz de cam biar


de dimensiones y de forma, segn la separacin de los m axilares y segn la presin
del aire contenido en la boca.

A.

Conform acin exterior

A s lim itada, la m ejilla es una pared cuadriltera, un repliegue lim itado, delante,
p or el surco nasolabial; detrs, por el borde anterior de la rama vertical del m axilar
inferior; abajo, por la lnea oblicua externa del m axilar in ferior; arriba, por un
plano convencional horizontal que pasa por la parte inferior del pm ulo. Su grosor,
algo m ayor que el de los labios, vara, segn el estado de gordura de los sujetos,
de 10 m ilm etros a 3 centmetros y ms. Cada una de ellas ofrece a la consideracin
dos caras, una externa y la otra interna, y cuatro bordes.

l. C ara extern a. L a cara externa es regularm ente abom bada en el nio y


tambin en el adulto que tenga cierta gordura; En los sujetos enflaquecidos, por el
contrario, se halla ms o menos deprim ida hacia la cavidad bucal. En los ancianos,

por la cada de los dientes y la resorcin ms o menos pronunciada de los dos bordes
alveolares, las mejillas, al adqu irir un volum en demasiado grande para el espacio que
han de cubrir, se arrugan en el sentido de la hendidura bucal y presentan, en su cara
externa, un sistema de surcos radiados caractersticos (m ejillas seniles).
2.Q Cara interna. La cara interna de las m ejillas se apoya, en la mayor
parte de su extensin, sobre el macizo seo de la cara, al que est ntim am ente
adherida. Unicam ente su porcin cen
12
in
5 15
tral est libre y tapizada por la m u
i
i
cosa : es la que en rigor form a la
pared lateral de la boca. Se halla m uy
bien lim itada, por arriba y abajo, por
el surco horizontal que es con tin u a
cin del surco gin givolabial y que
form a la mucosa bucal al reflejarse
de la cara interna de las m ejillas so
bre los bordes alveolares del m axilar
inferior. Por detrs se extiende hasta
el pilar anterior del velo del paladar.
Por delante, finalmente, se contina
sin lnea de lim itacin alguna con la
cara posterior de los labios.
En el ngulo posterosuperior de
la cara interna brese, en el vestbulo
de la boca, el conducto excretorio de
la glndula partida, es decir, el con
ducto de Stnon. E l orificio, en form a
de hendidura, est situado algo por
F i g . 14

delante del cuello del segundo gran


Corte horizontal por las comisuras labiales, para de
m olar superior.
mostrar la constitucin anatmica de las mejillas
(segmento inferior del corte).

3. Bordes. Los bordes de la


m ejilla bucal son los que ya hemos
indicado a propsito de sus lmites.
Los cuatro son adherentes. El supe
rior se inserta en el m axilar superior,
a la altura del vrtice de los alvolos dentarios. El inferior sigue la ln ea interna
de la rama horizontal de la m andbula. El anterior se confunde por delante con
los labios. E l posterior tiene como lm ite el borde anterior de la rama vertical y de
la apfisis coronoides del m axilar inferior. Com probem os que en este punto los planos
superficiales de la m ejilla pasan por fuera del m axilar, para confundirse con la
regin masetrica, mientras que la capa muscular, ms profunda, pasa por dentro
de la rama vertical, para fijarse en el ligam ento pterigom axilar.

I , arco dentario. 2 , vestbulo de la boca. 3 , borde


libre de los labios. 4 , mucosa bucal. 5, msculo buccna.tlor, con 5 ', su aponeurosis. - 6 , orbicular de los Labios.
7 , cigomtic. 8, tejido celular subcutneo. 9 , piel. -
10, arteria fa cia l. 10 , vena facial. 1 1 , transversal de
la cara. 1 2 , masetero, con 1 2 . su aponeurosis. 1 3 , bola,
adiposa de B lchat. 14, rama del m axilar. 1 5 , pterlgoideo interno. 16, cara dorsal de la lengua.

B.

Constitucin an atm ica

Las m ejillas com prenden cinco capas distintas, que se sobreponen por el orden
siguiente, yendo de fuera adentro (fig. 14): la piel, el tejido celular subcutneo,
la capa aponeurtica, la capa muscular y la capa mucosa.
l. P iel. La piel de las m ejillas es notable por su finura y por su vasculari
zacin : sabido es con qu rapidez se colora o palidece bajo la influencia de las

TUBO DIGESTIVO

17

emociones, aun las ms ligeras. Lisa en el nio y en la m ujer, en el hom bre adulto
se cubre de largos pelos que se desarrollan principalm ente en su parte posterior e
inferior. Es, finalmente, m uy rica en glndulas sudorparas y en glndulas sebceas.

2
Tejido celular subcutneo. Capa adiposa. El tejido celu lar subcutneo
est ms o menos lleno de grasa, segn los individuos. Su m ayor espesor corresponde
siempre a la parte central de la m ejilla y a la regin contigua al agujero suborbtario.
El tejido adiposo de la m ejilla es muy abundante en el nio y en el individuo
obeso. Es superficial, tabica
do por tractos conjuntivos
tendidos entre la piel y el
msculo. Este tejido desapa
rece en el curso de las en
fermedades y en los an
cianos.
A l lado de este tejido
adiposo, com parable al que
se encuentra en todas las
regiones del organismo, exis
te una form acin adiposa
particular denom inada bola
adiposa de Bichat. Esta m a
sa, muy desarrollada en el
nio, pero constante en el
adulto y en el viejo, aunque
con proporciones menores y
con ms dbil consistencia,
se halla situada en el espa
cio com prendido entre la
cara profunda de la piel
F i g . 15
por fuera y la cara externa
Bola adiposa de Bichat, vista in situ (T .-j.).
del msculo buccinador por
3. 1 , arco cigo m tico aserrado en sus dos extremidades. 2 , masetero
dentro (fig. 14, 13). Este
invertido hacia fuera con la parte meda del arco. 3, tem poral. 4, buceinador cubierto por su a pon euro sis. - 5, conducto o Stenon saliendo de la
espacio, reducido a una sim
lirolong-acicn anterior e la partifla. - 6 , g licd u la 3 molares. - 7, bola
ndiposa e B ichat que se contina con,
la grasa do la regin temporal.
ple hendidura en su parte
8, aponeurusis delgada que cubre la bola adiposa. 9 , corte de la piel.
anterior, aumenta de delam
te atrs v toma en un corte horizontal el aspecto de un tringulo de base posterior,
com prendida entre el borde anterior del masetero por fuera y el buccinador por
dentro.
Cuando est bien desarrollada, es decir, en el nio sano, de cuatro aos ap roxi
madam ente, la bola de B ichat tiene el aspecto de una esfera ligeram ente aplastada,
cuya parle posterior se excava a m enudo en canal por contacto con el borde saliente
d e l masetero, par lo menos en los cadveres congelados (fig. 15). Est envuelta por
una cpsula fibrosa delgada, que la asla del contacto directo de los rganos prximos
y que la fija, de un m odo muy laxo, al buccinador. L a bola de Bichat es muy fcil
de enuclear.
Cuando el nio crece, la masa adiposa se aplasta ms y parece em igrar hacia
atrs, rebasando algo el masetero, y se oculta entonces en el intervalo que separa la
rama vertical del m axilar de los ltim os molares.
Este tejido adiposo tan particular se prolonga por arriba con la grasa de la
regin tem poral (fig. 15) y por detrs con la grasa de la fosa cigom tica com prendida
entre los msculos estleos y la pared propia de la faringe. Se com prende que los flem o
nes de la m ejilla puedan propagarse a esta regin.
iv. 2

APARATO I)JE LA D IG ESTI N

Cul es la significacin de esta bola adiposa? Este rgano de relleno est en


relacin con los m ovim ientos de succin del recin nacido, primero, y de la mas
ticacin despus, como lo indican sus prolongaciones posteriores, tem poral y cigomtica, que slo se desarrollan cuando el nio mastica ya desde hace algn tiempo.
Debemos considerar, pues, la bola de B ichat como el hom logo de estos rganos de
deslizamiento, adiposos o serosos, que se encuentran en las articulaciones (bolsas
serosas o ligam entos adiposos).
En. el tejido celular subcutneo y por fuera de ia bola de Bichat, encontramos
fascculos musculares que pertenecen a los msculos cutneos de la cara: cigomticos
m ayor y menor, canino, risoi . L-,;V * Y * t
rio de Santorini, elevadores
/ /' '/
v. \ \
deL ala de la nariz y del
f /
^
labio superior, etc.
$ /
En este plano superfi1 / 00
j f j f
cial circulan los ramos de
m *
Ia Tama temporofacial del
/
nervio facial, as como los
ramos de la arteria transver
sa

sa,l de la cara, que rodean


^
el conducto de Stenon. Bajo
/ ;i i
j
*a bola adiposa de B ichat
Q
/ H
aparece la rama bucal del
~V //

n
e
r
v
i
o
tem porobucal, que se
'* '!k i /'j iM Bm i>ttotR b^X vs8sB& fc ' W f
N&V ' v
r
-i i

'
a n asto m o sa, p o r u e r a d el
conducto de Stenon, con un
ramo facial (fig. 16).

3. Capa m u s c u l a r .
Buccinador y su aponeu
ro sis. L a porcin flotante
de la m ejilla ofrece una ar
mazn m uscular aponeurtica form ada por el msculo
buccinador cubierto con su
aponeurosis.
Recordem os que el bu c
cinador es un m sculo a p la
nado que se extiende de
F i g . 16
atrs adelante, del ligam en
Nervio bucal y nervio [acial, el prim ero en claro
to pterigom axilar hasta la
y el segundo en negro (segn H o v e l a c q u e ).
faringe (vase F a r i n g e ) ',
1, conducto da Stenon, 2, nervio bucal. 3, msculo masetero. 4,
tronco coimin e ios filetes cutan do! bucal seccionado en la pieza. 5 .
por delante con la m uscula
msculo clgomtico mayor. 6 , filetes del facial.
tura labial. D e form a cua
driltera. -e extiende en altura entre los dos m axilares, insertndose en el borde
alveolar de cada uno de estos huesos. Este msculo es cutneo, pues se inserta en la
piel, por una parte, y en la mucosa de la m ejilla, por otra. Da a esta pared su
tonicidad. Sabemos que est inervado por el facial; cuando este nervio se paraliza,
la m ejilla se vuelve flccida y se distiende a cada espiracin por el aire que penetra
en la cavidad bucal; segn la expresin ya consagrada, el enfermo fuma en pipa.
La cara superficial del msculo buccinador, cubierta por su aponeurosis, gruesa
por detrs, donde se confunde con el ligam ento pterigom axilar, y delgada por delante,
donde toma el aspecto de una hoja celulosa, est en relacin con el conducto de
Stenon, va excretoria de la glndula partida. Esta se desliza horizontalm ente sobre

T I'O DTCKSTIVO

: msculo, luego lo perfora en direccin oblicua antes de desembocar en el vestbulo


de la cavidad bucal.
Con bastante frecuencia se com prueba en la proxim idad del conducto de Stenon,
en la superficie o en el espesor del msculo, un grupo de glndulas salivales denom i-

Fi g . 17
Buccinador del lado derecho, visto por su cara externa.

1 . m axilar superior.- 2, m axilar Inferior, cuy parte superior ha sido extirpada con un corte de sierra en 2 -

gancho del aia Interna do la apfisis ptertgroiden. 4, buccinador. 5. ligamento pterigom axilar que va ctel
de la apfisis pteri proIdea a la extrem idad posterior del borde alveolar del m axilar inferior. 6 , conatrictor
fe.-'.or de la faringe. - 7, conducto de .Stenon. 8, corte del pterigoideo interno. 9 , cuadrado del mentn -
v;! un guiar (Jp los labios. IX , msoulos de la comisura.

"das gljidulas molares. Dispuestas en hileras, cada una de ellas se abre por un
pequeo conducto excretorio en la cara lbre de la mucosa de la m ejilla.
4. C a p a m u c o s a . L a mucosa bucal de la m ejilla tapiza la cara profunda del
useulo buccinador. Descansa directam ente en el msculo, sin interposicin de esta
;ahana glandulosa que hemos
visto extenderse en los labios
e z :ie la mucosa y el orbicu
lar. Lisa y regular, presenta
i''(r o?
-ir.a constitucin semejante de
V \y
2 -'
^ modo general a la m uco
sa de la boca (fig. 18).
El epitelio pavim entoso es
denso y g r u e s o ;
la dermis
? muy abundante en f i b r a s
elpticas; en cuanto a la sub ueoa, adhiere fuertem ente a
15 fibras musculares. Es atraven i a por los conductos de las
; : -dulas molares.

C.

Vasos y nervios

*j$
A\-

&

j -*
-

.
F ie .

->5 .-V-.

32*
% -s

18

M u co sa b u c a l d e l h o m b r e , v s ta en c o rte tra n sv e rsa l

1. A rte ria s. Las arte


(seg n T o u r n e u x ).
rias de la m ejilla proceden de
1, epitelio. 2 , dcrmts con sus papilas. 3 , ctno glandular.
4 , Itfbulo adiposo. 5 , fibras musculares estriadas.
orgenes muy numerosos. La
co rd n bucal, tal como la hemos descrito, es irrigada especialm ente por la arteria
:~i-.s-'ersal de la cara, rama de la tem poral superficial, y por la alveolar y la bucal,

20

APARATO DE. LA DIGESTIN

ramas de la m axilar interna. La arteria transversal de la cara (fig. ig, 15), despus de
haber pasado a travs de la regin masetrica, se desliza, en la proxim idad del
conducto de Stenon, sobre ei msculo buccinador y se resuelve en numerosas ram i
ficaciones que se anastomosan con las ramificaciones de la bucal y los ramos terminales
de las arterias prximas, en particular de la suborbitaria, rama de la m axilar interna,

16

12 11
Fio. 19

Regin geniana (plano superficial) (T . J.).


1, colgajo cutneo, dirigido hacia atriis. 2, msete?, cubierto por su aponeurosi . 3, cutneo del cuello
y ris o r io . 4, 4 , cigomdtlcos mayor y menor. >. canino. 6, buccinador. 7, orbicular (Je I s la b io s . 8,
orbicular de los parparlos. 9. elfcvaO'jros <irl na dr la nariz y del labio Mipertor. 10, conducto de Stction.
con 10 , glndulas molares. - I I . vena cubierta por ni cutneo. 12 , arteria facial situada tarnbfn bajo el
cutineo. 13, origen de las coronarias o labiales. 14, arteria dorsal de la nariK. 1 5 , transversal de la cara.
16, anastomosis con la submetuoiuana. 17, rumos clel facial- - 18. nasal externo. 19, ramos el nervio nfraorbitario. - 20. ramos del nervio nicnionia.no.

y de los ramos de la facial. N o dejaremos de recordar que sta va siguiendo el surco


nasogeniano : est, por lo tanto, situada entre la parte anterior de la m ejilla y la
comisura labial.
2. V e n a s . -Las venas van a parar a tres troncos principales: i. , por dentro,
a la vena facial que constituye el tronco tributario prin cipal; 2.0, por fuera, a la
vena temporal s u p e r fic ia lpor las venas transversales de la cara y, por su m ediacin,
a la vena yugular externa; 3., profundam ente, al plexo venoso pterigoideo> que va
tambin a la yugular externa.

TU BO D IG ESTIV O

21

Linfticos. Los linfticos de las m ejillas, bien estudiados por S t a h r , P r i n c e e e a i , T h v e k o t , P o l y a , N a v a t r i u l y M o s t form an en su origen dos redes desple
gadas, una sobre la piel (red cutnea) y otra sobre la mucosa (red mucosa).
3. :

Los eferentes de la red cutnea} dirigindose oblicuam ente hacia abajo y


i c i s . term inan i., unos en los ganglios subm axilares, principalm ente en los ganglios
rifemos y posteriores; 2.a, los otros en los ganglios parotdeos superficiales, los prxial extrem o in ferior de la glndula.
S) Los eferentes de la red mucosa, en nmero de 6 a io, atraviesan de dentro
afuera el msculo buccinador y
legan al tejido celu lar subcutneo.
En cite punto, torcindose hacia
abajo y siguiendo el trayecto de
la vena facial, descienden al cuello
r van a terminar, los unos en los
can d ios cervicales superficiales y
otros en los ganglios submaEs frecuente encontrar en la
regin geniana (veinte veces entre
ireinta, segn P r i n c e t e a u ) peque
mos ganglios linfticos del tamao
de un grano de trigo (fig. 20).
E;:os ganglios, cuyo nm ero vara
uno a tres, suelen asentar en
La cara externa del buccinador, a
e:e.> en la cara externa del m a
xilar inferior, y reciben linfticos
ce las regiones superficiales de la

4. N ervios. Los nervios de


la m ejilla se distinguen, como los
de los labios, en motores y sensiI'IG . 2 0
lvos. Los ramos motores provie
M ejilla, Figura esquemtica que indica los prin ci
nen de las ramas tem porofacial y pales sitios que pueden ocupar los ganglios geniacervicofacial del nervio facial, Los
nos (T.-J,).
" t o s e n s i t i v o s destinados a la
I . conduelo fie S te n o n . 2 , glndula s u b m a x ila r. 3, par
tida. 4 , arteria fa cia l. - 5 , vena acial, 5, ganglio sub
\zi a la piel y a la mucosa, pro
m axilar. 7, 7, ganglios gemanos.
vienen especialmente del nervio
ucai, rama del nervio m axilar inferior. Este nervio dara incluso filetes sensitivos
al buccinador. A lgunos autores (D eb ierre y Lem aire) han adm itido que term ina
exclusivam ente en la piel, la mucosa y las glndulas. Accesoriam ente, al lado del
bucal, la piel de la m ejilla est inervada por el nervio suborbitario. Recordem os que
2 nivel de la m ejilla es donde el bucal se anastomosa con el facial, por delante de
la bola adiposa de Bichat (fig. 16).

3.

Pared superior: bveda palatin a

La pared superior de la boca est formada en sus dos tercios anteriores por la
b o . eda palatina y en su tercio posterior por una porcin del velo del paladar. A q u

esnidiaremos solamente la bveda palatina, pues el velo del paladar ser descrito
ms adelante al tratar de la pared posterior.

22

APARATO DE LA D ICESTI K

A.

Conform acin exterior

L a bveda palatina presenta, en el individuo provisto de sus partes blandas, la


misma configuracin que en el esqueleto (vase tomo I , O s t e o l o g a ) : es una regin
en forma de herradura, circunscrita por delante y a ambos lados por el reborde a l
veolar de los dos m axilares superiores.
En la lnea m edia debemos considerar un rafe fibroso (fig. 21, 10), dirigido de
delante atrs, que divide la regin en dos mitades exactam ente simtricas. Este rafe

Bveda palatina de forma normal


(corte frontal semiesquemtico} (T.-J-).
1 , seno m axilar derecho. 2 , seno m axilar Izquier
do que presenta, una prolongaeidn hacia la bdveda p a
latina ; la flecha muestra c<Smo un empiema m axilar
puede, en sem ejante caso, abrirse en la bveda, del pa
ladar. 3. fosa nasal derecha. - 4 , tabique de las
fosas nasales.

21
La bveda palatina y el arco dentario
superior del lado derecho.
F ig .

X, Incisivos medios.
2, Incisivos laterales. 3 ,
canino. 4 , primer premolar. 5, segundo premo
lar. 6, primer molar. - 7, scrundo molar- - 8,
muela del juicio. 9 , mucosa de la bveda palatina,
que por d etris se contina coa la del velo del paladar.
10, su rae medio. - XI, fositas situadas a cada
lado del rae y acribilladas de orificios glandulares. -12 , crestas palatinas.

Bveda palatina ojival


(corte frontal s e m i e s q u e m t i c o ) (T.-J.).
1, seno m a x ila r. 2. fosa nasal izquierda. 3.
tabique de las fosas nasales desviado y presentando
un espoln.

medio, ms o menos pronunciado segn los individuos, es tan pronto saliente como
hundido. A veces tam bin se halla en el mismo plano que las partes contiguas, y en
tal caso se distingue de stas nicam ente por su coloracin ms blanca. T erm in a en
la parte anterior por un pequeo tubrculo, el tubrculo palatino redondo u oval,
que corresponde al orificio inferior del conducto palatino anterior (fig, 25, 11). U n
mismo surco, vestigio del conducto em brionario, rodea a derecha e izquierda el
tubrculo palatino.
A derecha e izquierda de dicho rafe, la bveda palatina difiere de aspecto en
su tercio anterior y en sus dos tercios posteriores. En su tercio anterior es muy
ir re g u la r; presenta todo un sistema de crestas rugosas transversales o ms o menos
oblicuas, rectilneas o arciformes, las crestas palatinas (fig. 21, 12). En sus dos tercios
posteriores, la bveda palatina presenta una superficie ms lisa y uniform e. Por
m ediacin de una lente, e incluso hasta a simple vista, se pueden observar en ella
puntos salientes o papilas y, entre stas, orificios glandulares, tan pronto aislados
como agrupados.

TUBO D IG ESTIVO

23

En su parte posterior, la bveda palatina se contina/ sin lnea de demarcacin


exterior manifiesta, con el velo del paladar. Sin embargo, el lm ite es perceptible
con el dedo, pues a la consistencia sea sigue una consistencia fibrosa, bien diferente
al tacto explorador.
La longitud m edia, m edida del cuello del incisivo m edio al borde cortante de
la bveda, es de 50 m ilm etros aproxim adam ente. L a anchura norm al m xim a, que
corresponde a los ltim os molares verdaderos, es de 45 m ilm etros aproxim adam ente.
Por lo dems, existen numerosas variaciones desde el punto de vista de la altura y de
la anchura, variaciones que estn en relacin con la constitucin de las fosas nasales.
A fosas nasales estrechas, form a que es propia de una nariz aplastada transversal
mente, corresponde una bveda estrecha
t. muy arqueada, la bveda ojival (fig. 23).
La arcada dentaria forma entonces una
herradura de curva estrecha.
Se sabe tam bin que la bveda p alati
na, form ada en el em brin por dos hojas,
derecha e izquierda, distintas, es a m enu
do asiento de fisuraciones o de divisiones
labio leporino com plejo). Rem itim os al
.ector al tomo I para com probar estos
detalles.

B.

Constitucin an atm ica

La bveda palatina se compone de


res capas, que son, de arriba ab a jo ; una
capa sea, una capa mucosa y una capa
glandular.
Fi g , 24
1. C a p a sea. L a armazn de la
Bveda palatina, torus palatinus
bveda palatina, lisa por el lado nasal, en
(segn S t i e d a ).
e l que est cubierta por la cavidad nasal,
1 , agujero pa!atno anterior, 2, agujero palatino pos
es rugosa por el lado bucal. L a hemos des
terior. -- 3, espina nasal posterior. C, torus palatinus.
c r i t o en O s t e o l o g a . Recordarem os slo
cu e est constituida por las apfisis horizontales del m axilar superior, soldadas a
.as lminas horizontales de ambos palatinos. En los ngulos posterolaterales de la
bveda se abren los agujeros palatinos posteriores en la lnea media, y por delante
el agujero palatino anterior. L a porcin de la bveda correspondiente a la sutura
n ed ia se levanta con frecuencia constituyendo una suerte de burlete anteroposterior,
e l torus palatinus (fig . 24, 4 ).
El seno m axilar enva a veces una prolongacin a las partes laterales de la
bveda se a ..
El periostio que cubre esta bveda se desprende con bastante facilidad por fuera
de las suturas. En cambio, la mucosa, que vamos a estudiar en seguida, se adhiere
slidamente.
2. Capa mucosa. L a mucosa palatina, de color blanquecino o blanco ros d o , cubre la regin en toda su extensin. Es notable a la vez por su espesor
sobre todo hacia delante), por su resistencia y por su adherencia con el periostio
subyacente, all donde las dos membranas estn en contacto inm ediato. Esta adheren
cia es tan ntim a, que slo es posible separar las dos membranas por arrancam iento
o diseccin artificial, p or lo cual, incidiendo conjuntam ente mucosa y periostio y
reparando ste del plano seo con la legra, se obtiene un plano resistente, sobre el

24

APARATO DE LA DIGESTIN

que pueden colocarse slidam ente los puntos de sutura destinados a cerrar una
hendidura congnita de la bveda.
3. Capa glandular. La capa glandular est form ada por dos grupos de
glndulas, las glndulas palatinas, situadas a cada lado d e la lnea media, entre
la mucosa palatina y el periostio suprayacente (fig. 25, 2). Son glndulas arracimadas,

F i g . 25

Regin palatina ( T .J .) .
L a mucosa palatina ha sido seccionada en la lnea media y separada a derecha e izquierda en dos colgajos.
Tan slo se ha conservado el del lado lQuierdo, "El del lado derecho ha sido resecado. En este ltim o lado se ha
extirpado tam bin la capa glandular para descubrir el plano profundo con los vasos y nervios.
1, mucosa reclinada hacia uera. 2 . capa glandular. - 3 , bveda palattda. - 4. gancho de la apfisis pterirodes. 5, msculo glosoestafllino. 6 , amgdala palatina. 7, vua. a, velo del paladar. ~ 9 , arteria
palatina superior. 10, nervio palatino superior. 1 1 , agujero palatino anterior, por donde sale la parte terminal
de los vasos y nervios eslenopalatlnos para ir a anastoraosarse con los vasos, y nervios palatinos superiores. 12 ,
palatina ascendente. - 13, m ejilla. 14, masetero. 15, lengua.

anlogas a las qu e hemos descrito en los labios y en las mejillas. Cada una de ellas
posee un conducto excretorio que va a abrirse, despus de un trayecto vertical
ms o menos oblicuo, en la superficie de la mucosa.
Las glndulas palatinas presentan su m xim o desarrollo en la parte posterior
de la regin, dond se las ve superpuestas hacia delante y desaparecen ordinariam ente
a nivel de una lnea horizontal que pasa por los dos caninos. L a porcin anterior de
la bveda palatina, la que corresponde a los incisivos, est desprovista de ellas.

TUBO D IG ESTIVO

C.

Vasos y nervios

1 . A r t e r ia s . Las arterias de la bveda palatina proceden de la esfenopalatma


v sobre todo de la palatina superior o descendente, ramas de la m axilar interna (fig. 25).
La palatina superior, la ms im portante de las dos, desciende al conducto pala
tino posterior en com paa del nervio palatino anterior. Llegada a la bveda palati-

F i g . 26
Suelo de la boca, visto por su cara superior.
el !sdo Izquierdo se ha resecado la mucosa.; en el lado derecho, la regln est vista tal como se presenta
cuando el sujeto abre la boca y levanta ia punta de la lengua.
1 , glndula sublingual. 2 , conducto de XVharton hecho visible por la separacin 'naca fuera del borde superior
3* la glndula. 3, ramos del nervio lin g u a l.- 4 , msculos de la lengua. 5, 5 , vena ranina. 6, tejido
--dc 3.iiposo la so . 7, abultainiento de la glandula sublingual levantando la mucosa. 8, orificios de les conduc
id
la glndula sublingual. 9, orificio del conducto de W narton. - 1 0 , arteria sublingual, 11, arcos dentarios.

se divide en dos rdenes de ram os: unos se dirigen atrs y son poco volum inosos,
mientras que los otros, ms im portantes, se encam inan a la parte anterior de la
bveda. Uno de estos ramos, a m enudo bastante desarrollado, merece entonces el
r r s b r e de arteria palatina anterior. Este vaso discurre algunos m ilm etros por den:ro del borde alveolar, en contacto con el esqueleto, en la capa profunda de la
n-icosa. Cuando el cirujano tiene que desprender los colgajos mucosos que estn
Destinados a reparar una perforacin del velo, debe procurar in cidir la mucosa lo
zj i

26

APARATO DE LA D IG ESTI N

ms cerca posible del borde gin gival, para, de esta m anera, respetar este vaso nutricio
del colgajo correspondiente.
L a segunda arteria, la es fe n o p a la lin a , es m ucho menos im p ortan te; llega a la
bveda palatina por el conducto p alatin o anterior y term ina en la parte anterior
de la regin anastomosndose con los ram os de la palatina superior.
2 . V en as. Las venas siguen el mismo trayecto que las arterias, pero cam i
nan en sentido in v e rso : unas, introducindose en el conducto p alatino posterior, se
rem ontan a la fosa pterigom axilar, para term inar luego en el plexo p terigoideo;
otras atraviesan de abajo arriba el conducto p alatino anterior y van a unirse con
las venas anteriores de la mucosa nasal.

P ie .

27

Los dos m sculos m ilohioideos, vistos in situ por su cara superior.


1, m axilar superior, con l ' . su rama ascendente. 2, cndilo. 5 . apfisis coronoldes. 4 , liueso hLoldes,
5 , msculo mllohioideo. 6, ralo que uno los dos msculos. 7, 7 , genihioideo.
a , geniogloso. 9, tem poraL
10 pterigoideo externo. 1 1 , pterigoideo interno. 12 , arteria y nervio dentarios inferiores.

3 . L in f tic o s . Los linfticos form an en la mucosa una abu n dan te red, qu e


se contina, por una parte, con la red de las encas, y por otra parte, con la del
velo del paladar. Los conductos que em ergen de esta red se dirigen hacia atrs, pasan
entre la am gdala y el p ila r posterior del velo del paladar y, finalm ente, van a ter
m inar en los ganglios qu e estn situados sobre la yu g u la r interna (c a d e n a y u g u la r
in t e r n a ) , algo por debajo del vientre posterior del digstrico.
4 .

N ervio s. Los nervios, exclusivam ente sensitivos y vasculares, proceden del


p a la tin o a n te r io r y del e s fe n o p a la tin o in te r n o , y am bos son ram as del gan glio esfenopalatino (vase N e u r o l o g a , tom o III). E l prim ero llega a la bveda palatin a por el
conducto p alatin o posterior, el segundo p or el conducto p alatin o an terior (vase
V e lo d e l p a la d a r, fig. 47). Se anastom osan entre s en el tercio anterior de la regin
y se distribuyen a la vez por los elem entos propios de la mucosa ( file te s s e n sitiv o s) y
p or las glndulas ( file te s se cr e to r io s).

27

T U B O D IG ESTIV O

4.

P ared in ferio r: suelo de la boca

A ntes de estudiar analticam ente la pared in ferior de la cavidad bucal es esen


cial lim itarla, definirla. Esta definicin h a dado lu g a r a numerosas discusiones (M alc a i g n e , T i l l a u x , R i c h e t ). En efecto, las partes blandas que separan la cavidad bucal
del cuello y la cierran estn com prendidas entre dos arcos seos, uno situado arriba
v adelante, la rama horizontal del m axilar sup erior el otro situado abajo y atrs, el
hueso hioides. En m edio de estas partes blandas, un m sculo ancho, el m ilohioideo,
cercado por el arco m an dib ular y ten
dido entre los dos arcos, establece una
separacin entre el suelo de la boca
propiam ente dicho y la regin suprahioidea del cuello. E l m sculo m ilo
hioideo es el que form a el substrato
del suelo de la boca; est relacionado
anatm ica y funcionalm ente con la ca
vidad bucal. Los rganos situados en
cima de l pertenecen a fortiori al suelo
bucal. Si el lm ite in ferior del suelo
corresponde al m ilohioideo, su lm ite
superior est representado por la m u
cosa bucal. Esta dib u ja un ancho canal
cncavo por detrs qu e rodea, como
una herradura, la base de la lengua.
Desde R i c h e t se adm ite que la base
de la lengua, y ms particularm ente el
msculo hiogloso, sirve de lm ite pos
terior al suelo de la boca. N o form a,
pues, parte de ella, como quera tam
bin T i l l a u x .
F i g . 28

1. E xam en del suelo en el vivo. C orte frontal de la cara que pasa por el segundo
prem olar y m uestra el vestbulo bucal (T.-J.).
Si se invita a un sujeto a que abra la
bucal. 2 . m ejilla. 2 , msculo buccinaboca, se observa que la m ayor parte de rlor.1 , vestbulo
3, surco ginglvoyugai interior, y 3 , surco gingivoyugal superior. 4 , borde alveolar del m axilar superior.
la pared in ferior est ocupada por la
- 5, boca propiamente dicha. - 6 , lengua. 7, cuerpo flel
m axilar inferior. 8, glndula sublingual. 9 , seno m ax i
cara dorsal de la lengua. Esta se adapta
la r. 10 . fosa nasal. 1 1 , conducto de W harton. 12 ,
sublingual. 1 3 , msculo biogloso. 1 4 , tejido ce2 la curva del arco m an d ib u lar; pero, artera
luloadiposo.
si se prende la punta de la lengua y se
La levanta, se descubre debajo del rgano una pequea regin, a la que se da el
Legtimo nom bre de regin sublingual (fig. .26, del lado izquierdo).
L a diseccin nos har conocer la constitucin de estas regiones. Estudiarem os,
pues, en el suelo de la b o c a : el m ilohioideo, la regin sublingual y las relaciones
del suelo de la boca.
2 . M ilo h io id eo (fig. 27),- E l m ilohioideo constituye la pared in ferior del suelo.
Lo hemos descrito en detalle en el tomo I y no insistiremos aqu. Recordem os que,
icr.dido entre las dos lneas oblicuas internas del m axilar, constituye una especie de
ram aca contrctil, de p rofund id ad variable segn los desplazam ientos del m axilar y
del hueso hioides (masticacin y deglucin). Esta cincha se halla com pletada y refo r
zada por detrs por el hiogloso y, por delante y arriba, p or los dos msculos genihioiecs. Form acin fundam ental de la regin, proporciona al suelo de la boca su fiso :m a y funcin.

APARATO DE LA DIGESTION

28

3. Regin sublingual o porcin libre del suelo de la boca, Hemos dicho


ya que cuando se examina el suelo bucal se advierte primero la cara dorsal de la
lengua. Pero s se prende la punta de este rgano y se la lleva hacia arriba, se ve que
la cara inferior descansa normalmente en una superficie de forma triangular, exten
dida desde las encas hasta la base de la lengua (fig. 26): la regin sublingual o por
cin libre del suelo de la boca. Su vrtice, dirigido hacia delante, est situado inm e
diatam ente por detrs de los incisivos; la base del tringulo, encorvada hacia
atrs, corresponde exactamente a la parte ms posterior de la cara inferior de la
lengua; sus dos lados estn limitados, a la derecha y a la izquierda, por los arcos

F i g . 29

F i g . 30

E sp acio s u b lin g u a l, visto en u n a seccin sa


g ita l d e la r e g i n : la le n g u a est en su
situ a ci n n o rm al (cad ver c o n g e la d o , seg
m e n to iz q u ie rd o d e l corte).

1 m ism o d esp u s d e d isecar el e sp acio su b


lin g u a l : la m u co sa h a sid o le v a n ta d a y e l
m scu lo g e n io g lo so fu e rte m e n te r e c lin a d o
h a c ia atrs.

1 , m axilar inferior. 2 , primer incisivo inferior.


3 , msculo genihioidec. 4, msculo geaiogioso,
5, mucosa lingual. 6 , espacio sublingual, de orma
triangular, lleno de tejido celular laxo. 7, punta de
a. lengua.

1 , 2, 3. 4, 5, como en la figura 29. 6 , espacio


sublingual cuyo tejido celular ha sido cuidadosamente
resecado. - 7, glndula sublingual, con 8, sus con
ductos excretorios. - 9 , ramo do la arteria lingual que
trm ica en la glndula. - 10, conducto de W hartn.

dentarios. En profundidad, la regin sublingual se extiende hasta el msculo milohioideo, que la separa de la regin suprahioidea.
E l tringulo sublingual est cubierto por la mucosa bucal, lisa y rosada, a travs
de la cual se transparentan las venas raninas. En la lnea media, un pliegue mucoso
une la cara inferior de la lengua al suelo de la b o ca : el frenillo o filete. A cada lado
del frenillo y en la parte posterior de la regin se levanta un pequeo tubrculo
con un orificio redondeado en su vrtice, el ostium um bilical, desembocadura del
conducto de W harton (fig. 26, 9); algo por fuera y por detrs de este tubrculo se
ven varios orificios ms pequeos: los co?iductos excretorios de la glndula sublingual.
Finalm ente, entre estos orificios glandulares y los arcos dentarios, la mucosa del
suelo de la boca est levantada por las abolladuras de las glndulas sublinguales que
forman dos eminencias ovoideas, las carnculas sublinguales.
Si se reseca la mucosa, la glndula sublingual y los rganos vasculares y nervio
sos que la acompaan, aparece un espacio, que separa la base de la lengua de la cara
interna del m axilar, denom inado compartimiento sublingual. Cules son sus lm ites
y constitucin?
Un corte frontal de la regin que pase por el segundo premolar (fig. 28) nos
muestra que el espacio est lim itado por cuatro paredes: una pared anter oexterna,
constituida por el segmento de la rama horizontal del m axilar situado por encima
de la lnea m ilohioidea con una depresin que corresponde a la glndula sublingual,

TUBO D IG ESTIV O

29

la jo sita su b lin g u a l; una pared p o stero in tern a , constituida por delante por el aban i
co del msculo geniogloso, abajo por las fibras del genhioideo, por detrs por las
del hiogloso. Esta pared es incom pleta, pues existe un espacio entre la mucosa bucal
y la curva de Jas fibras del geniogloso que se dirigen de la punta de la lengua a
las apfisis geni, describiendo una curva ms baja qu e la descrita por la mucosa
(figs. 29 y 30); una pared .superior , form ada por la mucosa bucal; una pared in fe r io r ,
form ada por la cara superior del m i]ohiodeo.

n c . 31
S u elo d e la b o ca, v isto p o r su c a r a la te r a l iz q u ie rd a ( T .- j . j.
L a rama horizontal del m axilar inferior ha sido resecada en el lado izquierdo.
A. A , superficies tic seccin del m axilar. B, m a se te ro . C, vientre anterior del d ig a strico . D, mllobioideo (han sido conservadas sa insercanies anterior j- posterior 1. , glandula sublingual. 2. parte superior de
la glandula subm axilar. - 2*, su prolongacin anterior, cabalgando sobre el borde posterior del vniloliloldeo para
penetrar en la celda sub i usual. - 3 . conducto do Wliarton representado por linea:! do puntos (esta oculto bajo la
cara interna* de 1:\ glandula sublingual). 4 . su o rificio .. 5 . 5 , ganglios linfticos del com partimiento submax la r. 6. 6 ', 6 1, arteria fa cia l. 7 , arteria subinentomana. 8 , ramo que esta arteria proporciona a la
glndula sublingual. - 9 , arteria ranina. 1 0 . 1 0 , venas faciales. 1 0 , 1 0 ', vena facial supernumerarla. -
11, vasos y nervio dentarios interiores. 12. vena ranina. 13, nervio lingual, con 1 3 , sus ramificaciones lin
guales. - 14, conducto de gtenon que descansa sobre e! msculo rcasetoro. 15, orificios de los conductos sublingua
les. 16, repliegue mucoso gingivongual.

Este espacio com unica: i.. con el del lado opuesto por el espacio com prendido
entre la mucosa y las fibras del geniogloso, por delante de la regin; 2., por detrs
del borde posterior del m ilobioideo, con el com partim iento subm axilar. Ms adelante
insistiremos en esto.
Los rganos contenidos en este espacio son num erosos: la gln dula sublingual,
la prolongacin anterior de la glndula subm axilar, el conducto de W harton, la
arteria y la vena sublinguales, el nervio lin gual v el nervio hipogloso mavor, rganos
contenidos todos ellos en el tejido celuloadiposo.
G l n d u la s u b lin g u a l. Esta glndula, que ms tarde describiremos con las
a)
glndulas salivales, es la ms pequea de ellas. O val, alargada paralelam ente al h u e

so, su extrem o anterior llega, detrs de la snisis del mentn, a ponerse en contacto
con la del lado opuesto (fig. 31). U na serie de conductos emanados de las glndulas
se abren en la mucosa bucal; el ms volum inoso de ellos, el conducto de R ivinus,
desemboca algo por detrs y al lado del conducto de W harton.
b)
L a prolongacin anterior de la glndula submaxilar penetra en el espacio
sublingual. En form a de cono, signe el trayecto del conducto de W harton, por dentro
de las glndulas sublinguales (fig. 32).

Tic. 32
Suelo de la boca. Vista lateral derecha. El arco alveolar derecho ha sido parcialm ente resecado;
se ha resecado la itiucosa bucolingua!.
I-,

len g u a.- M i ., m axilar inferior. I .

gianclula sublingual. 2,

nervio lingual. 3,

conducto <I<e W harton.

c) Conducto de W ha rton . -E l conducto excretorio de la gln dula subm axilar


sigue la cara interna de la glndu la sublingual, cerca de su borde superior. Su anchu
ra es de 2 a 3 m ilm etros; su longitud, de 4 a 5 centmetros. T ie n e el aspecto de una
vena exange. Para verlo bien, as como para apreciar sus relaciones con el nervio
lingual, hay que levantar la parte anterior de la glndula subm axilar (fig. 33).
d) Arteria y vena sublinguales. Estos vasos irrigan la regin. Estn situados
en la cara interna de la glndula, debajo del conducto de W harton. .a arteria pro
cedente de la lingual tiene un calibre de 2 m ilm etros aproxim adam ente y se anastomosa con la subm entoniana, rama de la facial.
e) El nervio lingual llega al com partim iento a nivel del segundo m olar ver
dadero (figs. 31, 33 y 34). A q u es donde debe bscasele cuando se le quiere seccionar
por va intrabucal (Litivant). Situado prim ero encima del conducto de W harton,
pasa luego por fuera y finalmente por debajo de l (fig. 34). Finalm ente termina en
la glndula y en la mucosa del suelo de la boca y de la lengua.
f) El nervio hipogloso mayor sigue tambin el conducto de W harton, de atrs
adelante, pero de arriba abajo, y slo alcanza el lim ite posterior del espacio. Enva
al nervio lingual una o dos anastomosis en este punto (fig. 34, 5). Com o se ve, el

TUBO D IGESTIVO

31

nervio lingual y el hipogloso mayor describen un ngulo de seno abierto hacia atrs,
cuya bisectriz est representada por el conducto de W harton.
g)
Los rganos precedentes estn rodeados de uva capa de tejido celuloadiposo,
laxo sobre todo por dentro a causa de la gran m ovilidad de la glndula. L a presen
cia en este punto de una o varias bolsas serosas (bolsa de F l e t s c h m a n n ), m uy discu
tida, debe considerarse com o excepcional. En este tejido laxo se desarrollan los
flemones gangrenosos del suelo de la boca ( G e n s o u l ), im propiam ente denom inados
angina de Ludw ig y cuya gravedad era extrem a en la era prean tibi tica.

E l suelo de la boca. Vista lateral derecha. El arco alveolar derecho ha sido resecado
parcialm ente. Igual figura que la 32. Se ha extirpado la glndula sublingual.
1 .., lengua, M ax., m axilar Inferior. 1 , msculo m jjohold eo. 2, msculo g eaiogloso, 3, conducto de
W iiarton. H, su orificio, 4 , orificio del conducto del lado opuesto, 5 , nervio lingual. 6, arterlola proce
dente da la subinntonisaa.

L a regin sublingual se explora fcilm ente por la cavidad bucal. En ciruga


se llega a ella, ora por la cavidad bucal, ora a travs de la regin suprahioidea;
si se sigue esta ltim a va, es forzoso atravesar el msculo m iiohioideo para penetrar
en el suelo.

4, Relaciones del suelo de la boca. Son stiperiores, inferiores, anteroexternas


v posteriores.
a) Relaciones superiores. La mucosa bucal, nicam ente perforada por los
orificios de los conductos salivales, asla com pletam ente el suelo de la cavidad bucal,
por lo que es fcil explorarla entre la eminencia de la lengua y el reborde gingival.
b) Relaciones inferiores. El tabique m uscular del m iiohioideo, reforzado en
la lnea media por los msculos genihioideos, separa el suelo de la regin suprahioidea
media. Las terminaciones de los vientres anteriores de los msculos digstricos se
dibujan bajo los tegumentos y comprenden una regin triangular, en la que se hallan

los ganglios submemonianos. Las comunicaciones del tejido celular son numerosas
entre las dos regiones, perm itiendo que el edema, d e b id o s la infeccin, franquee la
barrera m ilohoidea.
c)
Relaciones anteroexternas. Cuando se exam ina la cara interna de la rama
horizontal del m axilar inferior, se com prueba que la lnea oblicua interna separa
las fositas sublingual y subm axilar. Fijado en esta lnea, el m iiohioideo separa el
suelo de la boca del com partim iento subm axilar que se encuentra por delante y
por fuera de l, La glndula subm axilar se insina entre la cara interna del hueso
y el msculo despus de haber rodeado el borde inferior de la rama horizontal. Estas

Fie. 34
Regin de la glndula subm axilar y parte posterior del suelo de la boca.
M ax., m axilar. P ar., partida. I ly ,, hueso htoides. MyL h y ., miiohioideo cuyo borde posterior esta
escotado. 1 , glfindula submaxilar. 1 , fu prolongacin anterior, 2 , arteria facial cuyo cayado y origen
son a l t o s . 3, conducto do V h a r to n . 4 . 4-, hipogloso mayor unido por ana anastomosis a S, nervio lin g u al.-
6 , ganglio submaxilar. 7, plexo simptico que rodea la facial, 8, filete destinado a la glndula sutm iastlar.
9, 9, los dos vientres del dig'strco. 1 0 . ostiloltiojrioo. L l. masetero. 1 2 , vena yugular externa. - 15, vena
ranina que pasa por encima, y mas r.iix'rflcialmonte uue la arteria lingual, 14, cartida prim itiva. 1 5, cartida
interna. 1 9 , cartida externa. 17, tiroidea superior.

relaciones entre las dos regiones son tanto ms intimas cuanto ms atrs se observan,
hasta el punto de que. en el borde posterior del m iiohioideo. com unican am plia
mente entre s.
d)
Relaciones posteriores. Son diferentes segn se consideren cerca de
lnea media o lateralm ente. E l suelo bucal est bloqueado por detrs por la base de
la lengua, slidam ente unida al hueso hioides subyacente. Dos msculos se insertan en
l; el hiogloso por fuera y el lingual inferior por dentro.-Situado por dentro del rnilohioideo, el msculo hiogloso dibuja con l una hendidura vertical que se abre por
delante en el suelo de la boca, v por detrs, en la regin subm axilar. Por ella com u
nican ambas regiones y es aqu donde penetran la prolongacin interna de la glndula

la

TUBO DIGESTIVO

33

submaxilar, el conducto de W harton y el nervio hipogloso mayor. Se establece as una


extensa comunicacin entre el suelo bucal y !a region suprnhioidea lateral que con
duce por detrs a la regin caro t tica.
Entre el msculo hiogloso y c! msculo lingual inferior, en la misma masa de
la lengua, discurre la arteria lin g u a l. A unque no corresponde al suelo bucal, emite
hacia esta regin las arterias sublingual y ranina.
En la lnea media, la membrana hioglosa parece levantar una slida barrera
entre el suelo bucal y la orofaringe, situada ms atrs. Sin embargo, no im pide la
comunicacin del tejido celular del suelo bucal con el de la pequea regin tir o g lo so ep ig l tica . T rian gu lar, lim itada abajo por la membrana tirohioidea, detrs por
la epiglotis, y arriba por la base de la lengua, emite por los lados prolongaciones que
la llevan, rodeando la lengua por detrs, a com unicar am pliam ente con el canal
sublingual. As se explica, por rechazo de la epiglotis, la disnea tan intensa que se
observa en los flemones del suelo bucal ( P i c q u e y P o i r i e r ),

5.

Pared posterior: veo del paladar

El velo del paladar es un tabique musculomembranoso, de un centmetro de gro


sor, que se prolonga por detrs de la bveda palatina, y de ah el nombre de por
cin blanda del paladar (p a la tu m m o lle ) con el cual lo han designado algunos au
tores. El borde anterior, rectilneo e invisible o casi invisible, se inserta en el
borde posterior de la bveda palatina. El borde posterior, festoneado y flotante, cae
en estado de reposo hacia la base de la lengua. Lateralm ente, el velo se inserta
por delante en el macizo esfenomaxilar, mientras que por detrs se une ntim am ente
a las paredes laterales de la faringe, de las que es solidario. Este tabique lim ita con
la lengua una abertura, relativam ente estrecha y variable segn la contraccin del
velo y de la lengua; a causa de su estrechez se le da el nom bre istm o de las fauces.
Su forma general es la de un puente suspendido en la base del crneo por una
cincha m uscular de cuatro cabos (dos a cada lado), abovedado y apoyado sobre cuatro
pilares (dos a cada lado) que descansan sobre la lengua, sobre la armazn fibrosa de
la faringe y la armazn cartilaginosa de la faringe (S b i i .e a u ).
Esencialmente m vil y contrctil, el velo del paladar puede descender o ele
varse. A l bajar, llega a ponerse en contacto con la lengua; obra a modo de esfnter
e intercepta toda comunicacin entre las dos cavidades bucal y farngea, como se
observa en la succin. A l elevarse, segn se advierte en la deglucin, se extiende a
manera de tabique horizontal entre la faringe bucal y la cavidad posterior de las
fosas nasales, e im pide as que el bolo alim enticio ascienda hacia esta ltim a cavidad.
Estudiaremos sucesivamente, en el velo del paladar, su conform acin exterior,
su constitucin anatmica, sus vasos y sus nervios. Describiremos luego la am gdala,
que por su situacin topogrfica se enlaza claramente ai velo del paladar.

A.

Conformacin exterior

El velo del paladar es primero horizontal, como la bveda palatina, de la cual


es continuacin; despus se encorva hacia abajo y atrs, y acaba por ser casi verti
cal. Desde el punto de vista de su forma, es irregularm ente cuadriltero y presenta,
por lo tanto, dos caras y cuatro bordes. De sus dos caras, una es a n ter o in fer io r y la
otra p o stero su p erio r . Sus cuatro bordes se distinguen en a n terio r, in fe r io r y laterales.
1 .

C ara anteroinferior. - La cara anteroinferior, denominada tambin cara b u


cal, m ide por trmino m edio de go a 35 milmetros de longitud por 7 centmetros de
anchura. Es cncava, lisa y de color rosado. Se observan en esta cara: 1, en la lnea

APARATO DE LA D IG ESTI N

34

media, una cresta anteroposierior o rafe, que contina el de la bveda palatin a;


2 , a cada )ado del rafe, gran nmero de pequeos orificios, ms o menos visibles,
que corresponden a la desem bocadura de las glndulas subyacentes.
2 . C ara posterosuperior, La cara posterosuperior o nasa.1 es continuacin del
suelo de las fosas nasales. Difiere de la precedente en que es convexa, ms colorada y
ms desigual. Su superficie es ma melonada. Se diferencia tam bin por sus dim ensio
nes transversales, que son m ucho m enores; 3 a 3,5 centm etros solamente. En el
centro de esta cara se percibe una em inencia longitudinal, rom a y muchas veces poco
m arcada, debida a la presencia de los dos
msculos palatostafilinos, que elevan la
mucosa a su nivel. Los peristafilnos in ter
nos que descienden del orificio tubrico
form an una ligera em inencia transversal.

3,*' Borde anterior. El borde an te


rior del velo del paladar, slidam ente in
serto en las lminas horizontales, delgadas
y cortantes, de los huesos palatinos, es
rectilneo y se contina directam ente con
el borde posterior de la bveda palatina
sin lnea de dem arcacin.
4. Bordes laterales. Los bordes
laterales, bastante m al definidos, se con
funden con las partes prxim as. Corres
ponden sucesivamente, de delante atrs:
a la parte ms posterior de las encas
superiores; al borde convexo del vrtice
en la apfisis pterigoides; a las paredes
laterales de la faringe, en las que tienen
su punto de apoyo y con las cuales se
confunden.
F i g , 35
Istmo de las fauces, visto por su cara anterior.
1, v<1o del paladar, con I ' , su rafe. 2, vula. 3,
pilar anterior del vein. 4, pilar posterior. s, am g
dala. - 6, pared posterior de la faringe. 7, lengua,
deprimida fuertemente; con un depresor.

5. Borde inferior. El borde in fe


rior, libre, mira hacia abajo y atrs. Deben
estudiarse en l: i., la vula; 2 , los
pilares del velo d el paladar; 3.0, la fosa

am igdalina.

a) Uvula. L a vula o cam panilla es una prolongacin vertical de forma c i


lin d rica o cnica, que se desprende de la parte m edia del borde posterior del velo.
Se consideran en ella; i., la base , que forma cuerpo con el velo del paladar propia*
m ente dicho; 2.0, un vrtice, redondeado y romo, que cae perpendicularm ente sobre
el espacio an gular form ado por la epiglotis y la base de la len gu a; g., una cara an
terior, lisa y rosada, como la cara anterior del velo, de la cual es continuacin; 4.0, una
cara posterior , en fin, que presenta numerosas asperezas, debidas a las glndulas subya
centes. L a lo n gitu d de la vula vara m ucho segn los in d ivid u os: mide, por trmino
medio, de 10 a 15 m ilmetros, pero puede llegar a tener de 20 a 25 m ilmetros.
b) Pilares d el velo. D e la base de la vula parten cuatro pliegues mucosos
de borde libre, cortante, que divergen luego a semejanza de los arcos de una bveda
y van a term inar en la lengua y en la faringe. Estos pliegues han recibido el nombre
de pilares del velo del paladar. Se distinguen, segn su direccin, en anteriores y
posteriores .

TUBO D IG ESTIV O

35

o) Los pilares (interiore.v, partiendo ce la base de Ja vula, se dirigen prim ero


hacia fuera, luego haca abajo y adentro, para ir a term inar en la base de la lengua,

F j g . 36

Vi'it.a posterolateral de la faringe. Cat a posterior del velo del paladar (T.-J-).
Para obtener esta preparacin se lian practicado tins co rtes: uno, posteroantertor y medio. l!cja hasta un poco
por detras del orificio posterior do las fosas nasales-, el otro, vcrtlcodorsal, pasa inmediatamente por detrs de
las coanas, y se une con el primero 1 la linea media ; el segmento de faringe Imitado por estos dos cortes ha
sido extirpado.
A,
seno esfenoula) derecho, voluminoso. !i. vrtice de la rbita d erech a .-C. n-ervio ptico y arteria o ft l
mica en el cunducto ptico. a, orificio del seno esferoidal. b, prolongacin del seno en la aplisis clinoictes anterior.
1, bordo posterior del tabique nasal. 2, coana derecha. 3, cola del cornete inferior derecho. 4 , amgdala
farngea. 5 , bolsa farngea. 6, rodete de la trompa y amgdala del Gerlach. 7 , oslta de llosenmller. 8.
onicio de la trompa de Eustaquio. - 9 , cara superior del vejo del paladar. 1 0 , dvula, X I, pilar posterior del
velo del paladar. 12, pilar anterior, 13. amgdala palatin a. 1 4 , am gdala lingual. 15, a sta mayor del
aritenodes derecho. 2 0 , repliegue anngoepijfJdtiw derecho.

inm ediatam ente por detrs del vrtice de la V lingual, Am bos contienen en su espesor
un m sculo que luego describiremos, el msculo glosoestafilino. Los dos pilares anteriores, reunidos el uno con el otro, form an un ancho arco, cuya concavidad m ira h a

30

APARATO DE I..A DIGESTIN

ca abajo, y que seria muy regular si no estuviese interrumpido en su parte media


por la vula. Este arco por una pane, y por otra la base de la lengua, circunscri
ben una abertura en forma de boca de horno, el istmo de las f a u c e s por el cual la
boca comunica con la faringe. El istmo de las fauces constituye as el lmite de separacin entre las dos cavidades precitadas: todo lo que se halla delante del istmo per
tenece a la boca; todo lo que est por detrs del mismo forma parte de la faringe.
/3) Los p ila res p osteriores, nacidos, como los precedentes, de la base de la vula,
se dirigen oblicuamente hacia abajo, afuera y atrs, para ir a terminar a los lados
de la faringe. Contienen en su es
7
2
9 8
pesor el msculo faringostafilino. Es
de notar que cada uno de los pilares
posteriores rebasa hacia dentro el
pilar anterior correspondiente, de
tal modo que, cuando se abre la
boca y se deprime la lengua en un
individuo vivo (fig. 35), se perciben
con surha facilidad los cuatro pila
res. Cada uno de los pilares poste
riores describe una curva de con
cavidad dirigida hacia dentro y
atrs. Unidos ambos, el del lado
derecho y el del lado izquierdo,
circunscriben, en conjunto, un ori
ficio cuyas forma y dimensiones va
ran naturalmente segn que el
msculo faringostafilno se halle en
reposo o en estado de contraccin.
Este orificio hace comunicar la fa
ringe bucal con la cavidad posterior
de las fosas nasales: por contra
F ie . 37
posicin con el istmo de las fauces,
L a a m g d a la d ere ch a, vista in situ d e n tro
se
le denomina istmo nasofarngeo
d e su c e ld a .
o farineonasal.
CLa cabeza ha sido aserrada por la lnea m edia; segmento dereco

.
..
dci corte.)
c) Fosa arnigdalina. - Los pi1, am gdala. 2, relo del paladar, con 3 . su pilar an terior;

4, su pilar posterior. 5, fosita supraaraigdalina. - 6, base de


la lengua, con sus formaciones adenoideas. 7, fosas n a s a le s .

8, faringe nasal. 9, trompa do E nsvaau io. -10, fosita de


Bosenmtiller. 11 , amgdala farngea atrofiada y, por detrs de

] - , rps- l n r p n n r

iait-S lULcllOI

in r
y pr vois ticp rr io
i,

m e

m r

q llc P i

r '.- iln li-r c u n i n n

U ci VcKJ u c l paielCMi, S(_ Scp aid.il

^5 71rin

Ja l

n i-r r i

n n n ,ln

la

ei uno Qel o a o (-Uancio Jiegan a la


base de la lengua. Interceptan en
tre s una depresin profunda, de forma triangular, la excavacin arnigdalina ( C r u v e i l h i e r ) o fosa arnigdalina (S a p p e y ). La base de dicha fosa corresponde al borde de
la base de la lengua y al borde de la epiglotis y aloja la amgdala. El vrtice, supe
rior, constituido' por el encuentro de los dos pilares, est algunas veces excavado por
una ligera depresin, la fosita supraamigdalina. Estudiaremos ms detalladamente
estas formaciones a propsito de las amgdalas.
ella, la bolsa farngea, ~

12, occipital. 13, columna vertebral.

D ism o rfism o del velo. Entre las malformaciones del velo, unas pueden ser relativa
mente insignificantes, y otras, por el contrario, muy importantes.
a)
Uvula. Es p o s ib le c o m p r o b a r p o r p a r te d e la v u l a la bijidez, o ta m b i n
trifidez, del r g a n o (F i s c h e r ), sin q u e esta m a lfo r m a c i n p r o v o q u e m olestias.
Otras veces se ha observado su ausencia, o tal atrofia, que slo se manifiesta por dos p e
queos ndulos ( H e r m a n n ). Se observa a veces tambin su hipertrofia, la cual provoca algunos
inconvenientes (cosquilleo, nuseas, a consecuencia del roce del extremo de la vula en
forma de badajo de campana que viene a chocar con la base de la lengua en ciertos m ovi
mientos de deglucin).

la

TUBO DIGESTIVO

37

b)
Velo. Las anomalas propiam ente dichas del velo pueden ser ms graves. Algunas,
sin embargo, slo se refieren a su forma y tienen un inters puram ente morfolgico. As puede
observarse un velo del paladar corto, que determina un lenguaje nasal (rinolalia). Esta m al
formacin no depende del velo membranoso, sino de la bveda palatina sea, que, en este
caso, es demasiado corta y escotada por detrs; es malformacin, por lo tanto, sea. Com
prubase por el tacto, pero no es visible exteriorm ente, lo que ha hecho decir justam ente a
L e r m o y e z : La lesin est en el paladar y el sntoma en el velo. Esta malformacin dificulta,
pues, nicam ente y con bastante gravedad la fonacin, obligando al enferm o a interrum pirse
cuando habla, para respirar.
Las anomalas del velo membranoso com prenden:
a)
Hipertrofia del velo. En e s te caso el v e l o d e s c i e n d e h a s t a p o n e r s e e n c o n t a c t o co n
la b a s e d e l a l e n g u a y o c u l t a l a p a r e d p o s t e r i o r d e l a o r o f a r i n g e ( C i i a u v e a u ).

J3) Perforaciones y lagu?ias del velo del paladar. No hay que confundir las per
foraciones lagunares con los labios leporinos complicados o con las perforaciones de la bveda
palatina sea. Consisten en pequeas prdidas de substancia de origen congenito, que asientan
en los pilares anteriores o posteriores. Estas perforaciones, por lo general simtricas, pero
a veces unilaterales, son de forma oval, dirigidas verticalmente y no ocasionan trastornos
graves ( F i s c h e r ).
y) Oclusin bucofaringca. Esta malformacin est incluida en la teratologa. I.a pre
sencia de un tabique bucofarngeo, observada por P i n a r d , D u v a l y H e r v , no es com patible
con la vida. Cierra toda comunicacin entre la cavidad bucal y la faringe. La em briologa
nos explica el fenm eno: la faringe es de origen cndodrmico y la cavidad bucal de origen
ectodrmco. En la unin bucofarngea es donde se desarrolla el velo. Este puede, pues,
anormalmente constituir el tabique oclusivo de que acabamos de hablar.

B)

Constitucin anatm ica

El velo del paladar com prende en su estructura: i., una hoja aponeurtica,
la a p o n eu ro sis d e l v e lo d e l paladar, que constituye, por decirio as, el esqueleto;
2.0, msculos, los m scu lo s d e l v elo d e l paladar; 3.0, una m ucosa; 4.0, g l n d u la s.

1. Aponeurosis del velo del p a la d a r. Es una ancha hoja tendinosa, muy


resistente, que contina por detrs la bveda palatina sea. Slo ocupa el tercio
anterior del velo. Su recorrido anteroposterior no excede de 15 milmetros. En esta
aponeurosis, pieza fundam ental para la esttica y la mecnica del velo del paladar,
van a fijarse los msculos del velo.
El b ord e a n terio r se fija al borde posterior de la bveda palatina y a la espina
nasal. Lateralm ente, la aponeurosis se fija al gancho de las apfisis pterigoides dere
cha e izquierda, de las qtie parece irradiar. Su b o rd e p o sterio r e in ferio r} libre, da
al dedo la sensacin de una arista cortante, que puede hacerla confundir con el borde
del paladar seo ( T i l l a x ) . Su cara su p erio r ; que mira a la faringe nasal, adhiere en
su parte interna a la mucosa. Su cara a n terio r corresponde, cerca del plano medio, a
una capa glandular bastante desarrollada.
Cul es la significacin de esta aponeurosis? Algunos la refieren al periostio
de la bveda palatina, del que sera continuacin; otros autores la com paran a una
aponeurosis de insercin de los msculos del velo, en particular del peristafilino
externo. Es cierto que en los individuos musculosos la irradiacin de la aponeurosis,
que parte del gancho de la pterigoides y se confunde con el tendn reflejo del
msculo precitado, parece dar la razn a esta hiptesis. Sea como fuere, no deja
de constituir realm ente un punto de apoyo slido para la m usculatura que vamos
a estudiar.
2 . Msculos del velo del paladar. - - Son die/., cinco msculos a cada lado, y se
designan con un nombre compuesto de dos trm inos: el primero recuerda su origen;
e) segundo su terminacin en el paladar (estafilino, de o-ra<pvkr, que significa vula).

38

APARATO DE 1..A DIGESTIN

Estos msculos s o n : el peristafilino externo} el peristafilino interno, el palatosiafilino


el glosotafilino y el faringostafilino.
Com o el estudiante tiene a menudo algn trabajo para recordar la anatom a
ingrata de estos msculos al em prender su estudio por vez primera, facilitarem os su
tarea inicindola con un breve estudio funcional de los mismos.
A . R e s u m e n g e n e r a l d f , l o s m s c u l o s d e l v e l o d e l p a l a d a r . Com o dijimos
al principio de este artculo, el velo del paladar constituye un puente suspendido en

F i g . 38

Msculos del velo del paladar, cara posterior (semicsquemtica).


tEl crneo ha sido aserrado, a derecha e izquierda, primero trausversalmente hasta la projim idad de la espina
del esenoides, luego oblicuamente basta el seno esteno ida 1 ; se lia introducido un estilete en la trompa del lao
derecho.)
I , 1, coana3, r o n : 1 , cornete m edio; 1 , cornete in fe rio r. 2 , trompa de Eustaquio, c o n : 2 , su poi-clu
fibrocartilaglnosa; 2 , su porcin s e a . 3 , oonstrletor superior de la faringe, Incidido y erlnado liad a fu e r a .
c,, aponcuxosts lateral de la faringe. 5, liyula. 6, palatostafilino o cidos do la vula. 7, 7 , peristafilino
Interno. 8 , peristafilino externo, con 3 , su tendn. s , faringostafilino, con : 9 ', su porcin p rincip al; 9 , su
fascculo accesorio salptngofarfngco ; 9 ' " , su fascculo accesorio palatofarngco. 1 0 , pterigoldeo Interno.- 11, ner
vio dentarlo Inferior. - 1 2 , nervio lingual, con la cuerda del tmpano. - 13 , arteria cartida estern a. - 14 , tem
poral su p erficial. 15, m axilar Interno, c o n : 16, meninptca media. 17 , dentarla inferior. 1 8 , seno esenoidal. 19, base de la lengua. 2 0 , cndilo del m axilar inferior.

la base del crneo por una cincha muscular de cuatro cabos o bveda apoyada en
cuatro pilares, que descansa sobre la lengua, la faringe y la laringe.
El velo del paladar, situado entre la cavidad bucal y la encrucijada aerodigestiva
(faringe y laringe), posee una m usculatura que se puede referir, en anatom a general,
a la de faringe. Pero desprendido parcialm ente de este canal digestivo, el velo del
paladar posee una m usculatura casi por com pleto autnoma y adaptada a un doble
papel; cierre de la nasofaringe y separacin entre la boca y las partes inferiores de
la faringe (bucal, laringofaringe). El prim er papel se ejerce durante la deglucin y es
asegurado por los peristafilinos. Estos msculos tienen adems una funcin im
portante sobre la trompa de Eustaquio, que comunica el odo medio con la cavidad
farngea (tomo III). El segundo papel tiene un verdadero cometido esfinteriano que

TU BO D IG ESTIV O

39

crea un doble desfiladero entre la boca y la faringe y corresponde a los msculos de los
pilares: el glosostafilino para el p ilar anterior y el faringostafilino para el pilar
posterior. E l palatostafilino es el nico m sculo propio del velo.
A doptando otra clasificacin anatm ica, se podra decir que existe a cada lado un
solo msculo intrnseco, que parte del velo y llega al velo, el palatostafilino, y cuatro
msculos extrnsecos, dos destinados a la cincha palatina, los peristafilinos, y dos
destinados a los istmos de la parte
posterior de la boca, los palatoglosos y los faringostafilinos. E x
puesto esto, describamos estos d i
ferentes msculos*
B. P a l a t o s t a f i l i n o . El pa
latostafilino (fig. 38, 6) tiene la
form a de un pequeo fascculo
cilindrico y est situado en la ca
ra posterior del velo del paladar,
a cada lado 'de la lnea media.
a) Inserciones Por delante,
nace de la aponeurosis palatina,
inm ediatam ente detrs de la espi
na nasal posterior. Desde all se
dirige hacia atrs y abajo, hasta
el vrtice de la vula, en donde
termina en el tejido celular por
un extrem o delgado o por un fas
cculo de fibras, pero sin adherir
mucho a la mucosa.
b) Relaciones. Cubierto por
la mucosa de la cara posterior
del velo del paladar, el palatosta
filino cubre a su vez el tendn
term inal del peristafilino interno.
F ig . 39
Por su lado interno se halla con'
Corte transversal de la trompa de Eustaquio
tiguo a su hom nim o del lado
(segmento posterior del corte, segn SBi l e a u ).
opuesto en toda su extensin. La
1, hoja fibrosa lim itada por la ascla peritubarlca. 2, musculo
peristafilino externo (pretubrlco). 3, lm ina cartilaginosa de la
relacin de contigidad es tal,
trompa con su gancho. 4 , luz de la trompa. 5 , msculo pe~
rlstafilino interno (retrotubrico). - 6 , faseia pr e m b a n c a . 7,
que en muchos casos los dos pa~
a.panew:ross lateral de la faringe que so desdobla para rodear Ja
trompa. Se ve que el peristafilino externo est por Juera e ella,
latostafilinos parecen confundirse
m ientras que el peristafilino interno est por dentro.
v no form ar ms que un solo
msculo, im par y medio, al cual los antiguos anatomistas haban dado el nombre
de cigos de la campanilla (zygus uvulce).
c) A ccin . -C uando se contraen, los palatostafilinos elevan la vula, la encor
van hacia atrs y acortan el velo del paladar en el sentido de su longitud. Pueden
f a l t a r ( H e n l e ).

C. P e r i s t a f i l i n o s . Hay dos peristafilinos: el msculo peristafilino interno o


pctrostafihno, y el msculo peristafilino externo o esfenostaflino. Estos dos msculos
se desprenden de la base del crneo bastante prxim os uno del otro, dejando entre
s. en su origen, un ojal por el cual penetra la trompa de Eustaquio. Ambos toman
inserciones en este rg a n o : el interno es retrotubdrico, y el externot prelubrico (figu
ra 39). En llegando al velo, estos msculos se extienden sobre el velo del paladar,
formando la cincha encargada de elevarlo.

40

APARATO DE LA DIGESTI N

Si consideramos estos dos msculos desde el punto de vista de las paredes farn
geas, vemos que aunque ambos estn contiguos a la pared m uscular propia de la
faringe, difieren entre s en el sentido de que el peristafilino interno es intrafarngeo;
mientras que el externo, es extrafarngeo y est separado de la faringe por una delga
da aponeurosis, desdoblamiento de la aponeurosis de a faringe (vase figs. 3g, 7, y 40).
Pasemos al estudio analtico de cada uno de esos dos m sculos:
a) Peristafilino interno. E 1 peristafilino interno (fig. 38, 7) es un msculo en
forma de cinta estrecho por arriba y ancho por abajo, que se extiende desde la
base del crneo hasta el velo del paladar.
Es eL petrostafilino de ciertos autores y el
petrosalpingostafilino de C h a u s s i e r .
a) Inserciones Se inserta por arriba
por dos rdenes de fascculos (fig. 4 r ) :
i., por sus fascculos posteriores o petrosos,
en la cara inferior del peasco, por delante
y un poco por dentro del orificio de entrada
del conducto carotdeo; 2.0, por sus fas
cculos anteriores o salpingianos, en la cara
posteronterna y en el suelo de la porcin
cartilaginosa de la trom pa de Eustaquio.
Tpdas estas inserciones se efectan por m e
dio de fibras aponeurticas ordinariam ente
muy cortas. Desde esta doble insercin, el
peristafilino interno, msculo cilindrico, se
dirige oblicuam ente hacia abajo y adentro,
alojado en el canal del suelo de la trompa,
y se despliega en forma de ancho abanico,
cuyos fascculos divergentes cubren toda la
cara posterior del velo del paladar. D e estos
fascculos terminales del m sculo, los ante
riores se fijan en la aponeurosis palatina
Fie, 40
antes descrita; los posteriores se entrecruzan
Trompa de Eustaquio, vista en ta base del
en la lnea media con los del lado opuesto,
crneo, para mostrar sus relaciones con los
msculos peristalnos.
form ando una especie de rafe, que est
situado inm ediatam ente por debajo de los
1 , ala esterna de la apfisis pterlg'oldes. - 2, ata
Ijilerna, con 2 , su gancho. 3, coana. con : 4, cor
palatostafilinos (fig. 44, 11).
nete inerior ; 4 , cornete medio. 5, trompa fia Eus
taquio (porcin fibrocartilaginosah 6 , aponeurosis la
,5 ) Relaciones. En su origen, el p e
teral do la farineo, 1, peristafliirto interno, erinado
hacia dentro. 8, peristafilino externo, con 8, su
ristafilino interno corresponde a la parte
t(Tifln. - 9, 9 ', nervios dentario y lingual, saliendo
fiel agujero oval. l o , arteria, menngea media, in
ms apartada del cartlago de la trompa.
troducindose en el agujero re-dondo menor, 11 , cn
dilo del occipital. - 12, snperlic-o basilar. 13, aguLa
cubre en gran parte y, segn acabamos
cro rasgado anterior. 14. nervio vi r]i ano, lntroflucindose en e l conducto vidino. 15. cartida in ter
de ver, se inserta en varios puntos de la
na. 16. ltimo molar.
misma. Ms abajo sigue tam bin la cara
posterointerna de la trompa, pero sin insertarse en ella; no obstante, est unido a la
misma por un tejido conjuntivo muy denso. Ms abajo todava, por debajo de la
pared craneal, el peristafilino interno est cubierto hacia dentro, prim ero por la
mucosa de la faringe y luego por la mucosa posterior del velo del paladar. Por fuera,
est en relacin sucesivam ente: i., en su porcin descendente, con los msculos
constrictor superior de la faringe y peristafilino e x te rn o : en la abertura de la trom
pa, en la faringe, levanta el suelo del orificio, form ando un reborde bien visible en
el cadver y en el vivo; 2, en su porcin horizontal, con el faringostafilino.
b) Perisiofilino externo. El peristafilino externo (figs. 38, 8 y 42, 3) se extiende,
como el precedente, de la base del crneo al velo del paladar. Es el esfenostafilino
o esfenosalpi?igostafilmo de ciertos autores.

TUBO ^DIGESTIVO

41

a) Inserciones. N ace por arriba (fig. 41): i.0, de esa fosilla prolongada que
se titula fosilla escafoidea y que est situada en la parte posterointerna de la base
de la apfisis pterigoides, por encima y por dentro de la fosa de insercin del pteri-

F ic. 41

Las inserciones de jos peristafilnos en la base del crneo


y en la porcin cartilaginosa de la trompa.
En ufolado, em plazam iento de la trompa rie Eustaquio. En rojo, las Inserciones de! peristaflllno externo.
En azul, las Inserciones del peristafilino Interno.
1 , osita escalo!rica. 2, agujero oval. 3. ng-ujero redondo menor. - 4 , 4% orificios del conducto carotdeo.
- 5. seccltn de la. apfisis estilo!des- 6, agujero rasgado posteriiir. 7, ala interna de
apfisis pterigoides.
5 , ala. estern a. 3, afujero rasgado anterior.

goideo in tern o; s.0, de aquella parte del ala m ayor del esfenoides situada por delanle y por dentro del agujero o val; j}., de la cara anteroexterna de la trompa de E usta
quio, a la vez en el gancho cartilaginoso y en la lm ina fibrosa que o contina.
Desde este triple origen, los fascculos constitutivos del peristafilino externo se
dirigen verticalm ente hacia abajo y adelante, siguiendo el ala interna de la apfisis

pterigoides. Llegados al gancho con que term ina esta ala, algunos de estos fascculos
(los que proceden de la trompa, T r o e l s t c h ) se fijan en la apfisis pterigoides; los
otros, que son el m ayor nmero, terminan en un tendn, que se refleja sobre el
gancho pterigodeo, se dirige transversalmente hacia dentro y concluye por ltim o,
ensanchndose en forma de abanico, en la cara inferior de la aponeurosis del velo
del paladar. Una pequea sinovial favorece el deslizamiento del tendn antedicho
sobre el gancho pterigoideo, que viene a ser, para l, una verdadera polea de reflexin.
/?) R e la c io n e s. A s co m p re n d id o , el m scu lo p e rista filin o e x te rn o p resen ta
a n u estra co n sid era ci n dos p o rcio n es, u n a v e rtica l o d e scen d e n te y o tra h o rizo n ta l.

i. En su porcin vertical o muscular


est en relacin: i., por fuera, con el mscu
lo pterigoideo interno, del que est separado
por una lm ina conjuntiva (fig. 42, 15), que
tan pronto es simplemente celular como fran
camente aponeurtica; 2,0, por dentro, con
el msculo peristafilino interno, del que est
separado por el constrictor superior de la
faringe.
2.0
En su porcin horizontal o tendi
nosa est en relacin, por arriba, con la apo
neurosis del velo del paladar; por abajo, con
su mucosa inferior.
c)
msculos peristafilinos interno y externo ejer
cen a la vez su accin sobre el velo del pala
dar y la trompa de Eustaquio; luego, to
mando su punto de apoyo en la base del
crneo, desempean, como hemos dicho ya,
el papel de una cincha elevadora del velo
F ie . 42
durante el m ovim iento de deglucin. .Son ten
M scu lo p e ris ta filin o e x te rn o ,
sores del velo del paladar al propio tiempo
cara p o ste rio r.
que elevadores. A unque delgados, son po
(lil peristafilino interno ha sitio seccionado v erinado ;
tentes, en particular el peristafilino externo.
se ha introducido ua estilete en la trompa.)
1, porcidn sea de la- trompa de 'Eustaquio. 2,
Con las numerosas fibras tendinosas de su
su porcin cartilaginosa. 3 , msculo peristafilino
externo, con 3 , su tondtn 4 , 4 ', peristafilino
cuerpo muscular y con su potente expansin
interno, seccionado y erinado. - 5, pterigoideo inter
no. 6 , arteria maxilar interna, con : 7, menn
aponeurtica, recuerda ms bien el aspecto
gea media : 3, dentarlo inferior. 9, nervio den
tario inferior. 10, lingual, 1 1 , cuerda del tm
de los msculos masticadores que el de los
pano. 12 , gancho del ala Interna de la apfisis
pterigoides. 13, 13% coanas. 14, seno esfenolmsculos de la faringe. Mientras que el peris
dal. 15, aponeurosis lateral de la laringe.
tafilino interno o petrostafilino va directa
mente de la base del crneo al velo del paladar, el peristafilino externo o esfenopalatino va al velo despus de haberse reflejado junto al gancho pterigoideo. Como dice
S e i l e a u , el gancho horizontaliza las fibras inicialm ente verticales del msculo.
Se puede decir, pues, que el peristafilino externo y el peristafilino interno son dos
suspensores del velo en estado de reposo, pero mientras que el petropalatino es
particularmente elevador> el esfenopalatino es esencialmente tensor del velo.
L a accin de estos msculos sobre la trompa nos es con ocid a: son los msculos
ventiladores del odo m edio; en efecto, en cada m ovimiento de deglucin hacen pe
netrar cierta cantidad de aire en la trompa de Eustaquio. No es dudoso que el
peristafilino externo, tomando su punto de apoyo en el velo, sea dilataclor de la trompa.
En cuanto al peristafilino interno, la mayora de los autores le dan el papel de cons
trictor de la trompa. Con S b le a u , nos sorprendemos de esta concepcin. N o es
sinrgica la contraccin de estos msculos en la elevacin del velo? N o podemos en
tonces concebir que el mismo movim iento de deglucin pueda determ inar a la vez

TUBO DIGESTIVO

43

la abertura de la trompa por la contraccin del peristailino externo y su cierre


por la contraccin del peristafilino interno. Es m uy probable que la accin de este
ltim o msculo sea menos im portante que la del primero, pero no antagonista.
Los msculos de los pilares del velo,
que S b i l e a u denom ina justam ente formaciones esfinterianas de la boca, son d o s :
el glosostafilino y el faringostafilino.
D.

M scu l o s

de

l o s

pil a r e s

del

v e l o

Fie. 43
E l esfnter

del istm o faringon asal o paso posterior de la gargan ta, visto por su cara anterior
o b u ca l (semiesquemtica) (segn L u s c h k a , en S b i l e a u y T r u f f e r t ).

Se ha resecado la mucosa. L a isfa es anterior. f?p ven los dos esfnteres do tas fauces y 1 entrecruam iento
sus fibras en el velo del paladar de derecha a izquierda. E l glosostafilino (2) es ms claro que el aringos.afilino (7).
1, base d la lengua. 2, glosostafilino o esfnter anterior fjuo se pierdo en la lengua. 3, amgdala detrs
<1*1 esfnter anterior. d, ih - u la y acgos de la i 'i v u la . b, f a n n g S t a f i l i n o o efm icr posterior, situado detras do
a amgdala. 6, fascculos palatinos del glosoUino. 7 , fascculos pterigoiubrices del faringostafilino. 8, y
9, fascculos entrecruzados de los dos esfnteres
las fauces.

a) Glosostafilino. E l gosostafilino, llam ado tambin palaiogloso, est contenido


cu el pilar anterior del velo, cuya armazn constituye.
a)
Inserciones, N ace de la base de la lengua por dos fascculos, uno anterooosterior, que sigue el borde de la lengua, y otro transversal, que procede del septum
lingual. Su unin constituye una hoja cuyo borde anterior forma la cresta del pilar
y que va a expansionarse en el velo. Las libras se dirigen hacia las del lado opuesto,
describiendo una serie de curvas de concavidad inferior (lig. 43, 2, 8).

44

APARATO DE LA D IG ESTI N

(3) Accin. Estos dos msculos form an un esfnter anterior, pream igdalino,
que estrecha e l istmo de la garganta (fig. 43). Los dos pilares se aproxim an a m a n e ra
de dos cortinas; la base de la lengua se eleva, mientras que el velo baja. A s se
encuentra cerrado el istmo de las fauces o faringobucal.

F i g . 44

Las inserciones de los diferentes fascculos de msculo faringostalilno


(seg n

S b i l e a u

y T r u f f e r t ).

L a vista es posterior, La pared posterior de la faringe lia sido seccionada vertical mente. La mucosa de la
faringe y del velo de paladar se ha resecado en toda sas partes.
1, oslta sublargea [canal aringolarngeo), 2, borde posterior del cartlago tiroides. 3, e p lg lo ts .
4, cuerno mayor del hueso litoides. 5 , porcin saliente del faringostafilirio, que form a ol pilar posterior del velo
dei paladar. 6, am gdala. 7, fascculos palatinos anteriores del faringostafUTio Insertos en el velo, por
ci&bajo de !a expansin del perst.afiJino Interno. 8. cara dorsal dt1 la base de la lengua. 9 , fascculos del
faringostailno extendidos en la pared farngea, muchos de los cuajes van a insertarse en el borde posterior del
cartlago tiroides. 10 , fascculos palatinos superiores del faringostailno Insertos en el velo encim a del perlstaflllno interno. 1 1 , peristafiiiiio interno. 12 , fascculo tubrico del faringostaftlino.

b)
Faringostafilino. El faringostafilino, tam bin denom inado palatofaringeo, se
extiende, como indica su nombre, de la .faringe al paladar. Es un msculo largo,
dispuesto en sentido vertical, cuya parte media se condensa en un fascculo m uscular
que ocupa el pilar posterior del velo y cuyos dos extremos se expansionan en abanico,
el superior en el velo, el inferior en la faringe.

bisecciones (fig. 4 4 ). El faringostafilino parte del velo mismo en forma de


fibras en abanico que salen del rafe medio, de detrs del cigos. Este fascculo pala
tino (fig. 44, 10) entrecruza sus libras con las del peristafilino interno y del glosostafilno. A este fascculo principal vienen a aadirse dos fascculos accesorios:
El primero de ellos se desprende de la trompa de Eustaquio, es decir, del extre
mo inferior del reborde cartilaginoso. Se le da el nombre de fascculo tubrico o salpingiariOj o tam bin de fascculo salpingofarngeo (fig. 44, 12).
E l segundo fascculo accesorio se desprende del gancho pterigoideo y de la aponeurosis del velo. Es el fascculo pterigopalatino y sus fibras se confunden con las
del constrictor superior insertas en el gancho de la pterigoides.
El faringostafilino est, pues, compuesto de tres porciones que, partiendo de
puntos diferentes, convergen unas hacia las otras y acaban por reunirse para form ar
una hoja m uscular nica.
Esta penetra en el pilar posterior del velo del paladar, cuya armazn constituye;
se introduce con el pilar en la pared lateral de la faringe y termina del modo siguien
te, por dos rdenes de fascculos: un fascculo farngeo y un fascculo tiroideo.
a)

F i g . 45
Corte frontal del velo del paladar, practicado algo por detrs del orificio posterior
de las fosas nasales (semiesquantica).
x , x , lnea media. 1, mucosa superior. 2, mucosa inferior. 3, glandular, con 3, 3 , conductos
excretorios. 4, superficie aponeurtica del peristafilino externo. 5, superficie muscular del peristafilino interno
y fiel faringostafilino. 6, 6, palatostaiillno (cigos de la vula), 7, seccWn transversal de un fascculo acce
sorio del faringostafilino que remonta baca la trompa.

Las fibras del fascculo farngeo terminan en la cara lateral de la faringe, des
cribiendo asas en esta cara. Se unen en la lnea media posterior a las del lado
opuesto, as como a las fibras de los constrictores y del es tilo farngeo (vase Faringe).
Constituyen un verdadero esfnter posterior (fig. 43, f).
El fascculo tiroideo se inserta en el borde posterior de la cara lateral del cartlago
tiroides y en el borde superior del cartlago. El nervio larngeo superior pasa entre
estas fibras.
j3) Accin. L a accin de este msculo e.s com pleja. Su papel principal es es
trechar el istmo faringonasal aproxim ando entre s los pilares posteriores. Su accin
es com pletada por la elevacin del velo debida a los peristafilinos y por el constrictor
superior que rechaza hacia delante los pilares posteriores del velo. Gracias a l se
encuentra aislada la parte inferior de la faringe de la cavidad superior o nasotubrica.
Adems, al mismo tiempo que realiza esta accin esfinteriana, su fascculo tiroi
deo eleva la faringe y la laringe durante la deglucin. Por ltim o, su fascculo salpingiano facilita la dilatacin de la trompa estabilizando el reborde tubrico cuando
el peristafilino externo dilata el conducto.
En resumen, los pilares del velo contienen un doble aparato esfinteriano, el uno
anterior, glosostafilino; el otro posterior, faringostafilino. La regin posterior de
la boca es una especie de desfiladero de dos pasos (Sbileau) : el paso anterior (istmo

46

APARATO DF. I,A D IG ESTI N

faringobucal)} com prendido entre los pilares anteriores, y el paso posterior (istmo
faringonasal), lim itado por los pilares posteriores (fig. 43).
3 .
velo del
Las
nen en

M u cosa del velo del p a la d a r. La cara superior y la cara inferior del


paladar se hallan revestidas por una membrana mucosa (ig, 45).
dos hojas mucosas, mucosa superior y mucosa inferior del velo, que se re
el borde libre, son notables por presentar cada una de ellas los caracteres

F ie, 46
Msculos del velo del paladar, vista posterior. Irrigacin ar Ierial ( T .J .) .
Se ha practicado el corto llamado do la. fa rin g e ; luego se ha Incidido longitudinalmente la pared posterior de la
faringe. y reclinado a izquierda y a derecha los dos colgajos. Jiecho esto, la mucosa que cabria la cara posterior
del velo del paladar ha sido disecada y separada a los lados para poner al descubierto a. capa muscular superficial.
E sta tan slo es visible en la mitad, izquierda de la preparacin; lia sido en parte incidida y reclinada en la mitad
derecha con objeto de mostrar la capa profunda representada por el msculo pen'staflhno externo.
1 , iarlngostafilino, con 1 , sus dos fascculos accesorios (palatofarngeo y saipingafarngeo). 2, periatafillno
interno. 3 , palatostafilno o cigos do la vula. 4, perlstafilino externo, con 4 ', aponeursis del velo del
paladar. - 5 , apfisis basilar del occipital. 6, mucosa de la laringe, y 6 , mucosa de la cara posterior del velo.
7 , aponeurosis de la faringe constituyendo ella sola, en ta l sitio, la pared farngea. 8, pterigoldeo Interno y
espacio maxilofarmgso, vistos a travs de una ventana practicada en la aponeurosis farngea. 9, trompa de E u s
taquio. 10, cornete Inferior. 11. cornete medio. 12, a m g d a l a palatina. 13, vula. 14, base de la
lengua. 15, eminencia que on n a el asta mayor del hueso hioides, a travs de la pared farngea reclinada hacia
fuera. 16, epiglotis. IV, arteria palatina ascendente. 1 8 , constrlctor superior de la faringe. - 1 9 , gancho
del ala Interna de la apfisis pterjgoides y fascculo ptevigoideo del faringostaflllno.

de la mucosa con la cual se contina y de la cual procede. As la mucosa inferior,


que es continuacin de la mucosa bucal, es, como esta ltim a, rosada, lisa gruesa
y tiene un epitelio pavimentoso estratificado. D el mismo modo, la mucosa superior,
que no es ms que la continuacin de la mucosa nasal, es roja, desigual, delgada y
provista de un epitelio cilindrico con pestaas vibrtiles. Conviene aadir que este
epitelio cilindrico no ocupa toda la extensin de la mucosa superior sino en el recin
nacido. En el adulto no se le encuentra ms que en la parte anterior del velo, y se
halla reemplazado, en la parte posterior, por epitelio pavimentoso estratificado.

TUBO DIGESTIVO

47

Debajo de la mucosa propiamente dicha se extiende una capa de tejido conjun


tivo, el tejido conjuntivo submucoso, relativam ente denso en la cara inferior del velo,
ms flojo en la cara superior y mucho ms todava a nivel de la vula, la cual, por
esta razn, se encuentra especialmente predispuesta a las infiltraciones serosas.

4 Glndulas del velo del paladar. El velo del paladar posee numerosas gln
dulas, que se encuentran diseminadas en sus dos caras. Forman as dos capas,
una superior y otra inferior.
0.) La capa superior est formada por glndulas que, morfolgicamente, recuer
dan las de la pituitaria. Son relativam ente raras y aisladas, pero ms numerosas
en las partes laterales que en la parte media. La mayora de ellas estn profunda
mente situadas en el intervalo de los fascculos musculares subyacentes a la mucosa:
de esto resulta que, a cada contraccin muscular, los cinos glandulares son com pri
midos lateralm ente y vierten su contenido en la superficie de la mucosa.
fi) La capa inferior (fig. 45, 3), mucho ms rica y, por decirlo, as, continua,
llega a tener 4 y hasta 5 milmetros de grueso en su parte anterior. Desde all va
disminuyendo y tan slo mide un m ilm etro en la proxim idad de la vula. Contiene
glndulas arracimadas, semejantes en un todo a las glndulas salivales que hemos
ya descrito en los labios, las mejillas y la bveda palatina.

C.

Vasos y nervios

1 . Arterias. Las arterias del velo del paladar proceden de tres orgenes:
1, de la palatina superior o descendente, rama de la m axilar interna, que llega
a la bveda palatina siguiendo el conducto palatino posterior; 2, de la palatina
inferior o a s c e n d e n te rama de la facial, cuyas rami tas terminales se anastomosan con
las de la arteria precedente (fig, 46, 17); 3.0, de la faringea inferior, rama de la car
tida externa, que enva algunos ramos a los pilares posteriores.
Z.

V e n a s . Las venas se dividen en dos grupos:


a)
Unas, venas superiores, se mezclan con las venas posteriores de la pituitaria
y terminan con ellas en el plexo venoso de la fosa cigomtica.
(i) Las otras, venas inferiores} mucho ms importantes que las precedentes, se
dirigen prim ero hacia las partes laterales del velo del paladar y se unen entonces,
ya sea con las venas de las amgdalas, ya con las de la base de la lengua. Finalmente,
van a desembocar, como estas ltimas, en la vena yugular interna o en uno de sus
afluentes.

3. Linfticos. Tam bin los linfticos se distinguen en superiores e inferiores:


los primeros relativam ente poco desarrollados, los segundos mucho ms ricos y for
mando en la cara inferior del velo del paladar una red que, por la m ultiplicidad y
el volum en de los vasos que la componen, puede ser comparada con la de la cara
dorsal de la lengua (S a p p e y ). La red linftica presenta su mayor desarrollo en la vula.
Los tronquillos y troncos que proceden de la red linftica del velo del paladar
se dirigen por detrs hacia la faringe; excepto algunos, que de la cara inferior del
velo se dirigen hacia arriba (linfticos ascendentes) para alcanzar los ganglios retrofarngeos, todos los dems se dirigen abajo y afuera (linfticos descendentes) y, des
pus de haber atravesado el constructor superior de la faringe, vienen a term inar en
los ganglios situados delante de la yugular interna, inm ediatam ente por debajo del
vientre posterior del digstrico.
En lo que concierne a los linfticos de los pilares anterior y posterior, se com por
tan del modo siguiente: los del pilar anterior se unen a los linfticos de la cara

48

APARATO DE LA DIGESTION

anterior del velo, com partiendo su trayecto y term inacin; los del p ila r p osterior
siguen el mismo trayecto me 3os tranquilos descendentes de la cara superior del
velo y ,como estos ltimos,
van a parar a los ganglios
yugulares internos.

4. Nervios. Los ner


vios son motores o sensiti
vos (g. 47),
Los n e r v i o s sen sitivos
son suministrados por los
tres nervios palatinos, ramas
del n e r v i o esfenopalatino,
nacido a su vez del m axilar
superior. El trigm ino es,
pues, el nervio sensitivo del
velo del p a l a d a r (v. to
mo III).
Los n ervios m otores tie
nen un origen mucho ms
discutido. Sabemos que m a
croscpicamente la r a m a
motriz del nervio palatino
posterior inerva los mscu
los del velo del paladar.
Bien estudiada por R o u s s e t
en nuestro Laboratorio, ba
jo la direccin de H o v e l a c q u e , la rama motriz, aplica
da prim ero ju n to a la bucal
de la aponeurosis del velo,
se divide rpidam ente en
dos ramas, una externa y la
otra interna. L a ram a e x
tern a se distribuye por el
glosostafilino y los fascculos
palatinos del faringostafilino, a los que llega por su
cara inferior. Los filetes ter
F i g . 47
minales de la ram a in tern a
Se ha resecado la mucosa de la bveda palatina del lado d e
terminan en el cigos de la
recho. Los msculos del velo del paladar se han disecado por
completo. A la izquierda el palatogoso y el faringostafilino
vula y en el peristafilino
se han seccionado; la aponeurosis del velo est escotada para
interno. Sealemos que la
dejar ver el msculo peristafilino interno (segn H o v e x a c q u e ).
rama lingual del facial, ra
1 , nervio palatino anterior dividido en varias ram as. 2, nervio pala
mo inconstante, inervara,
tino medio. 3, uno tie ios ramos sensitivos del nervio palatino posterior,
4, tronco comn para el peristafilino interno y el cigos de la ilvuia.
cuando existe, el glosostafi
5, tronco comn, para el palatogoso y el faringostafilino.
lino. E l msculo peristafili
no externo, cuya semejanza con los msculos masticadores hemos sealado, es inervado
como stos por el nervio m axilar inferior, rama del trigmino. T ie n e un filete ner
vioso que le es propio y que le llega por su cara externa. Recordemos que la inervacin
de este msculo tiene el mismo origen que la del msculo del m artillo. H ay que rela
cionar este hecho con la concordancia de accin del msculo que regula la entrada
del aire en el odo medio (peristafilino externo) y el msculo del m artillo, que tiene

Tl)HO m e ['.STIVO

49

bajo su dependencia el grado de tensin de la membrana timpnica. Hay sinergia


funcional e identidad de inervacin.
Con excepcin del perisiailinn externo, cuyas libras motoras provienen sin duda
alguna del trigmino por o m axilar inferior, la fisiologa y Ja patologa parecen
indicar que todos los msculos del velo son tributarios de la raz interna del espinal,
que inerva, como hemos dicho a propsito de la laringe, los msculos larngeos.
No podemos entrar en la discusin de esta inervacin, que depende ms bien de la
fisiologa.

SECCIN IX
A N E X O S D E LA B O C A
Bajo este ttulo de anexos de la boca comprenderemos: i., las encas; 2., ios
dientes que soportan; 3.0, las amgdalas, que, situadas entre los pilares anteriores y
posteriores del velo, pertenecen manifiestamente al istmo de las fauces.
1.

E n cas

Entre la cavidad bucal propiam ente dicha y su vestbulo, la mucosa cubre los arcos
alveolares, en los que se hallan im plantados los dientes. Esta porcin de la mucosa
bucal ha recibido el nombre de encas. D istnguem e naturalm ente dos encas, superior
e inferior: la enca superior separa la bveda palatina de la m ejilla y del labio
superior; la enca inferior separa, del mismo modo, la pared inferior de la boca, de
a m ejilla y del labio inferior.

1. Disposicin general. La mucosa gingival, como los relieves seos sobre


los que se extiende, ofrece, tanto arriba como abajo, la forma de una herradura con
su concavidad posterior.
Si la consideramos en el fondo del vestbulo de la boca (fig. 48), vemos que,
reflejndose de arriba abajo en lo que se refiere a la enca superior, y de abajo arriba
en la enca inferior, se aplica a la cara externa del arco alveolar y la tapiza regular
mente hasta el nivel de su borde libre. En este punto se inclina hacia los arcos denta
rios y se dispone en una serie de festones (fig. 49, 3), cada uno de los cuales abarca
en su concavidad la m itad externa del diente correspondiente. En el lado interno
del arco alveolar, anloga disposicin: la mucosa, al dejar la bveda palatina (para
la enca superior) o el suelo bucal (para la enca inferior), se aplica a la cara interna
del arco alveolar, la cubre regularm ente hasta su borde lbre y, en este punto, se
refleja haca fuera para extenderse sobre este borde libre y abarcar en otros tantos
festones la m itad interna de los dientes.
Las dos hojas mucosas que cubren la cara externa y la cara interna de los arcos
alveolares terminan, pues, en el borde libre de estos arcos por una serie de festones
que se miran por su concavidad y corresponden al cuello de los dientes. Las puntas
que separan los festones se introducen en los espacios interdentarios y se fusionan
all recprocamente, estableciendo as la continuidad entre la mucosa gingival interna
v la mucosa gingival externa.
Por detrs de los arcos dentarios, la mucosa gingival une sus dos hojas, rodeando
el cuello del ltim o molar.
D e esta disposicin resulta que la mucosa gingival presenta tres porciones:
i.1, una porcin externa, vertical, que tapiza la cara externa de los arcos alveola
res; 2.a, una porcin interna, igualm ente vertical, que reviste la cara interna de estos
mismos arcos; 3.a, una porcin m edia, horizontal, que se extiende sobre su borde
Ubre, m irando hacia abajo en la enca superior y hacia arriba en la inferior.
iv. 3

APARATO DE LA DIGESTIN

Esta tercera porcin (fig. 49) est atravesada por agujeros, por los que salen los
dientes: el contorno de estos orificios corresponde al cuello de los dientes, al que
est adherido ntimamente. A qu la mucosa gin gival se contina directam ente con el
periostio alveolodentario (vase ms adelante), membrana fibrosa que desciende al

Fio, 4.8
Corte frontal de las encas: A, pasando por un espacio interdentario;
B , pasando por el centro de un alvolo.
1,
m axilar Inferior, con 1 , alvolo dentario. * 2, lengua erinada h acia dentro. 3, m ejilla. 4 , vestbulo da
la boca. 5 , surco glngivolinguat. 6, 6 , 6 , porcin xtern a, porcltn interna y porcin superior de la mucosa
gingival. - 7 , periostio alveolodentarlo. 8 , diente.

alvolo en torno de las races. Apenas es necesario indicar que los orificios en cues
tin no existen en el feto ni en el recin nacido, poca en que las formaciones den
tarias se hallan todava aprisionadas en los alvolos. Asimismo desaparecen en el
anciano, despus de la cada de los dientes, al tiempo que se atrofian los a lvo lo s:
la mucosa gin gival vuelve en cierto modo a su
l
2
disposicin prim itiva.

F i g . 49
Encas vistas por arriba,
despus de la extraccin de los dientes.
1, alvolos. 2, encas. 3 , mucosa Interdentaria. 4, lengua crinada h acia dentro,
5 , mejillas erinadas h acia fuera. 6, vestbulo
de la boca. 7 , surco gtngivollngual.

E s tr u c tu r a . L a mucosa de las encas, esencial


mente constituida sobre el mismo tipo fundam ental
que las dems porciones de la mucosa bucal, presenta,
no obstante, algunos caracteres que le son propios.
En primer lugar es muy gruesa y tiene una consis
tencia notable, debida probablem ente al hecho de que
su coxion est constituido por fascculos conjuntivos su
mamente apretados; los elementos clsicos faltan casi
por completo.
Adems, se halla adherida ntim am ente al perios
tio subyacente, sin interposicin de tejido conjuntivo
submucoso: se trata de una fibromucosa.
L a mucosa gingival difiere de las porciones ya
estudiadas de la mucosa bucal, en que est com pleta
mente desprovista de glndulas. Por el contrario, posee
papilas sumamente numerosas y de volum en notable.

2. Vasos y nervios. L a vascularizacin y la inervacin de las encas se con


funden con las de las paredes bucales que les son contiguas:
a) Las arterias de las encas son en general m uy delgadas. Proceden: i., en la
enca superior, de la m axilar interna, por medio de sus ramas alveolares, suborbitaria,
esfenopalatina y palatina descendente; 2.0, en la enca inferior; de la sublingual (rama
de la lingual), de la submentoniana (rama de la facial) y de la dentaria inferior (rama
de la m axilar interna).
Las arterioias nacidas de estos diversos orgenes se anastomosan y constituyen para
cada m axilar un arco arterial, el arco gingival, que asienta a 5 milmetros aproxim ada

TUBO DIGESTIVO

51

mente del borde Ubre de las encas y est aplicado directam ente contra el tejido
seo. D e este arco parten los ramos que se distribuyen, en nmero de cuatro o cinco,
por la enca de cada diente.
x
ft) Las venas, independientes de las arterias y ms o menos anastomosadas entre
si, siguen los trayectos ms diversos. Las posteriores se dirigen, unas al plexo alveolar
v otras al plexo pterigoideo. Las anteriores desembocan en parte en la vena lingual
v en parte en la vena facial o sus afluentes.
7) Los lin f tico s form an en la mucosa de las encas un rico plexo, que se con
tina con el plexo vecino; por dentro, con la red del seno bucal y con la de la
lengua; por fuera, con la red profunda de las m ejillas y de los labios. Los troncos y
o-onquitos que de ellos emanan term inan en parte en los ganglios subm axilares y en
parte en los ganglios de la cadena yugular interna.
<S) Los nervios, todos sensitivos o vasomotores, se originan en los nervios alveo
lares: i., los de la enca superior, en los nervios dentarios posteriores y dentario
anterior, ramas del m axilar superior; a., los de la enca inferior, en el nervio dentario
inferior, rama del m axilar inferior.

2.

Dientes

Los dientes (alemn Zahne} ingls T e e th ) son rganos blanquecinos, duros, de


consistencia ptrea, im plantados en el borde libre o alveolar de los dos m axilares su
perior e inferior. Instrumentos inmediatos de la masticacin, tienen por funcin d iv i
dir los alim entos para hacerlos ms accesibles a la accin de los jugos digestivos.
T ienen un papel accesorio en la fonacin y contribuyen a la esttica de la boca y de
la cara. Por sus caracteres exteriores, los dientes tienen mucha analoga con los
huesos y durante largo tiempo han sido descritos con el esqueleto. Pero esta analoga
es slo ap aren te: sabemos hoy, por su desarrollo, que proceden de la mucosa bucal
y que constituyen producciones epidrmicas del mismo modo que las uas y los pelos.

A.

Consideraciones generales

Estudiaremos sucesivamente: i., el n m ero de dientes; 2 , su situacin; 3 , su


direccin; 4.0, sus m edios de fijacin .

l. Nmero. En la prim era infancia, hasta la edad de siete u ocho aos, los
dientes son en nmero de 20, o sea 10 para la m andbula superior y 10 para la
inferior; estos dientes caen al cabo de algn tiempo, y por esto se denom inan dientes
tem porales o dientes de la prim era denticin.
En el adulto el nmero de dientes asciende a 32, o sea 16 para cada m andbula;
son los dientes perm anentes o dientes de la segunda d en ticin (figs. 50 y 51).
Como veremos pronto, los dientes se dividen, por su situacin y forma, en in c i
sivos, caninos, prem olares y molares. El nmero de cada uno de estos grupos varia
egn las especies de los animales en que se consideran; pero es fijo para cada una
de ellas y se representa por un cuadro com pendiado que se designa en zoologa con
el nombre de frm ula dentaria. La frm ula dentaria en la especie humana es la si
guiente para ambas denticiones:
F r m u l a

Mandbula superior:
,
.
.
Mandbula inferior:

d e n t a r ia

del

(d i e n t e s

t e m po r a l e s

,, ,
2 _
1 _ . .
a
1
M olares Caninos Incisivos
; 10X2 = 20
2,
1
2=5)
F r m u l a d e n t a r ia d e l

Mandbula superior:
1 .
Mandbula inferior:

n i o

adu l t o

(d i e n t e s

w ,
2 ^
2
j
Molares Premolares Caninos
s
2
1

pe r m a n e n t e s

. .
2 =8 )
Incisivos
> 1 6x 2 = 32
2
=8 \

APARATO DF, I-A DIGESTIN

2 . S itu a ci n . Los dientes, ya sean temporales o permanentes, se im plantan


en los alvolos del m axilar, listos alvolos, que son unilocularcs para los dientes de
una sola ra/, y m ultilociilnrcs para los dientes de races m ltiples, son exactam ente
iguales, en cuanto a iorm;i y dimensiones, a la parte del diente que estn destinados a
recibir. Veremos ms adelante que los dientes se disponen regularm ente unos a con-

F i g . 50
Bveda palatina y superficie oclusal de los dientes superiores.

tinuacin de los otros para form ar dos arcos (arcos den tarios), e indicarem os entonces
cules son las relaciones recprocas de los dos arcos dentarios superior e inferior.
3 . Direccin. Se dice que los dientes se im plantan verticalm ente en sus a l
volos (fig. 52). Pero esto no es rigurosam ente exacto. En efecto, existen algunos que
se inclinan ms o menos sobre la vertical. As, los grandes molares se inclinan algo
hacia dentro en la m andbula superior y algo hacia fuera en la m andbula inferior.
Vemos asimismo que los incisivos, tanto superiores como inferiores, se inclinan ligera
mente hacia delante, desviacin por lo general poco visible en nuestras razas europeas,
pero m uy acentuada en ciertos individuos y grupos tnicos. Sabido es que, en la m a
yora de las razas negras, esta proyeccin de los incisivos hacia delante es casi constan
te, constituyendo una especie de prognatism o alveolodentario. En cuanto a los caninos,
no es raro verlos inclinarse tambin en grado variable y en diversos sentidos.

1 Medios de fijacin, ligamento alveolodentario. Ya hemos dicho que las


cavidades alveolares son siem pre exactam ente iguales, en form a y dimensiones, a la
parte del diente que estn destinadas a recibir. Sem ejante adaptacin entre el con
tinente y el contenido constituye ya para el diente un excelente m edio de fijacin ;
conocidas son las dificultades que se experim entan a veces para arrancar un diente,
incluso en el esqueleto. La adherencia del diente con su alvolo se halla com pletada
por las encas (vase ames).

l'IG. r,l
Superficie oclusal de los dientes del m axilar interior.

Las encas, ante todo, adhirindose ntim am ente al cuello de los dientes, fo r
man a cada uno de stos una especie de anillo que lo sujeta fuertem ente y lo m antiene
aplicado al m axilar. Pero a esto no se reduce todo. La fibrom ucosa gingival enva al
alvolo una prolongacin fibrosa que, con el nom bre de periostio lveo lo dentario}
desciende hasta el fondo de la cavidad y contribuye de esta manera a com pletar
la adaptacin del alvolo a la raz dentaria. Vista en cortes transversales o lo n g i
tudinales (fig- 53.. 3), la prolongacin que nos ocupa aparece como form ada por
slidos fascculos fibrosos, unos francam ente transversales y otros ms o menos o b li
cuos, que van desde la pared alveo lar a la superficie del diente y penetran en forma
de fibras de Sharpey, por una parte, en el hueso del alvolo, y por la otra, en el
cem ento del diente, listos fascculos fibrosos form an cuerpo a la vez con la pared
alveolar y con el diente, constituyendo para estas dos form aciones un [>odero.so m edio
de unin; en efecto, no podra extraerse el cliente sin rom perlos, ya en su parte media,
.va en uno u otro de sus extremos.

As constituida, la lm ina fibrosa intraalveolar presenta slo analogas m uy leja


nas con el periostio, y si se considera la parte im portante que toma en la fijacin del
diente, se com prender fcilm ente que IVJalassez, cuyas conclusiones respecto a este
punto fueron confirmadas en 1890 por C o lla u d , haya substituido la denom inacin
clsica de periostio alveolodentario por otra ms justa y significativa, la de ligam ento
alveolodentario. De este modo nos vemos nuevam ente encaminados a la opinin de
los antiguos anatomistas, que consideraban el modo de unin de los dientes con sus
alvolos como una verdadera articulacin, una
variedad particular de sinartrosis que designaban
con el nom bre de gonfosis (de yop.<po<, clavo, por
im plantarse el diente en el alvolo como un clavo
en un agujero).
Adems de los fascculos fibrosos antes indicados
que constituyen la m ayor parte de su masa, el liga
mento alveolodentario presenta tambin clulas con
juntivas, vasos y nervios. Las clulas conjuntivas son
de dos clases: unas, las conjuntivas ordinarias, se en
cuentran en los intersticios de los fascculos fibrosos al
propio tiem po que una pequea cantidad de tejido
conjuntivo laxo; las otras son clulas planas, con cres
tas de impresin, situadas en el espesor mismo de los
fascculos fibrosos y que, por su significacin m orfol
gica, as como por sus caracteres exteriores, recuerdan
exactamente las clulas de los tendones. Los vasos
sanguneos proceden de tres orgenes: de los vasos
dentarios, de la red gingival y del tejido seo del a l
volo. T odos estos vasos, cualquiera que sea su pro
cedencia, se anastomosan entre s para form ar una
red nica. Segn C o lla u d , stos tienden a disponerse
Fi g . 52
en dos planos: uno superficial, constituido por vasos
de grueso calibre; otro profundo, formando una red
Bveda palatina desprovista de sus
p anes blandas y de sus dientes, para
de finos capilares que se distribuyen m uy cerca del
demostrar los alvolos dentarios.
cemento. Los vasos linfticos, si es que existen, nos
son desconocidos. Los nervios, que son numerosos, co
1, apfisis p alatin a del m axilar superior.
2 , apfisis m ax ilar del p alatin o . 3 , 3 5, su
rren, con los vasos, por los intersticios de los fascculos
tu ras medias Izjterm axilar e in terp alatln a,
4 , sutura p alatom axilar. 6 , conducto p alati
conjuntivos.
no an terior. 6 , conducto palatino posterior.
7 , conductos palatinos posteriores accesorios.
M a l a s s e z ha sealado tam bin la existencia, en
8 , orificio posterior de las fosas n asales.
9 , apfisis pterigoldea.
diversos puntos del ligam ento alveolodentario, de pe
a, alvolos de loa incisivos medios. h, a l
queas masas epiteliales (fig. 94, 1) que, segn los
volos de los incisivos laterales. c , alvolo
del canino. c, alvolo del .primer prem olar.
casos, son esfricas, ovoides, cilindricas, etc. Se encuen
e, alvolo del segundo prem olar. / , alvo
lo del prim er gran m olar. a , alvolo del se
tran a veces algunas que estn ramificadas a manera
gundo g ran m olar. h, alvolo de la muela
de
glndulas arracimadas. Cualquiera que sea su for
del juicio.
ma, estas masas son siempre macizas y no existe ningu
na que presente en su centro una cavidad bien pronunciada. Deben considerarse m orfolgi
camente como restos de la invaginacin epitelial que en el embrin da origen a la formacin
de los dientes: de ah el nom bre de residuos epiteliales paradentarios que les ha dado M a la s
sez. Estos restos epiteliales tienen gran im portancia en patologa, porque pueden ser el origen
de ciertas neoplasias epiteliales desarrolladas en el espesor de los m axilares.

B.

Conformacin exterior de los dientes

Considerados desde el punto de vista de su conform acin exterior, los dientes


ofrecen: i., caracteres com unes, que corresponden a todos los dientes; 2 , caracteres
particulares, que perm iten prim ero separarlos en grupos distintos y despus distin
guirlos unos de los otros en cada grupo.

TUBO DIGESTIVO

i.

55

Caracteres com unes

M orfolgicam ente, todos los dientes se refieren a un mismo tipo prim ordial que
es el cono o cspide. La estructura de los dientes puede comprenderse como derivada
de modificaciones de un solo cono o de combinaciones de dos o varios conos fusio
nados. As, en el hombre, los incisivos estn formados por un cono simple cuya base
es aplanada para form ar el borde incisivo; los caninos estn constituidos por un
cono simple, cuya base est com prim ida segn tres planos que form an una pirm ide;
os premolares pueden considerarse como conos fusionados; los molares superiores
representan tres conos reunidos cada uno de ellos sostenido por una raz; los molares
inferiores representan la fusin de cuatro conos. Cada uno de los dientes posee (figu
ra 54): i., una parte visible que rebasa
el alvolo, y es la corona o cuerpo del
diente; 2.0, una parte oculta en el alvo
lo. que es la raz. Se designa con el nom
bre de cuello la parte ms o menos es
trecha, pero-generalm ente poco acentua
da. que une la corona con la raz.
1. R a z . La raz es amarillenta.
Simple en las piezas anteriores es casi
siempre m ltiple en las laterales, En este
ltimo caso posee dos, tres y hasta cua
F i g . 53
tro prolongaciones. T an to las races ni
E s q u e m a q u e d e m u e s tr a la d is p o s ic i n d e l l i g a
cas como las m ltiples son cnicas y ms
m e n t o a lv e o lo d e n t a r io e n u n c o r te tr a n s v e r s a l
o menos aplanadas segn las caras que
(se g n C o l l a u d ).
se observan. Van disminuyendo de v o lu
1 . hueso alveolar. 2 , cem ento de la raz der ta rja . 3 , fascculo fibroso del ligam ento alveolod entario; se ve
men desde su extrem o adherente a su
que, en sus extrom-os, las fascculos fibrosos penetran por
una parto, en el hueso alveolar y, por o tra, en el cemento,
extremo libre o pice} y este ltim o est
donde se transform an en fibras do Sharpey.
siempre atravesado en su vrtice por un
pequeo orificio, por el que pasan los vasos y nervios destinados a la pulpa dentara.
2 . C u e l l o . El cuello, interm edio a la corona y la raz, se halla claramente
lim itado, por el lado de la corona, por una lnea irregular que corresponde al lm ite
mismo del esmalte. Pero no ocurre lo propio del lado de la raz, pues se contina
con sta sin lnea de demarcacin alguna. El cuello est cubierto, en condiciones n or
males, por la mucosa de las encas.
3 . Corona. -La corona es notable por su color blanco, que contrasta con el
matiz am arillento de la raz. Representa la parte ms dura y ms resistente del diente.
Las coronas, compactas y cbicas unas veces, ms delgadas y terminadas en punta
o biseladas otras, van ensanchndose del cuello a su superficie lbre o triturante. D e
eiio resulta que, s los dientes se ponen en contacto con sus vecinos a nivel de su
superficie triturante, se hallan separados por debajo, en casi toda la altura de la
corona, por intervalos triangulares, cuya base corresponde a la e n c a : los espacios
interdentarios, a travs de los cuales el vestbulo de la boca comunica librem ente con
la cavidad bucal propiam ente dicha. D urante la comida, las partculas alimenticias,
ms o menos divididas por la masticacin, llenan estos espacios interdentarios; pero
tambin permanecen en ellos despus de la comida en las personas que no tienen
los debidos cuidados de limpieza, experim entando entonces una descomposicin r
pida, que provoca el aliento ftido, produce la inflamacin de las encas y no deja
de influir en el desarrollo de las caries dentaria.

AI'ARATO DI1' I.A DIGESTIN

Caracteres particulares de cada especie de dientes

A u n qu e presentan los caracteres generales que acabamos de indicar, los dientes


distan m ucho de parecerse. Difieren bastante los unos de los otros, por lo cual se les
ha dividido en cuatro grupos, que son, yendo de la lnea m edia hacia la parte poste
rior del m a x ila r: los incisivos, los caninos, los m olares p eq u e o s o prem olares y los
molares grandes o sim plem ente m olares . En cada uno de estos grupos los dientes
presentan caracteres generales y caracteres particulares o diferenciales: caracteres gene
rales, que corresponden a todos los dientes del mismo grupo, y caracteres diferenciales,
que perm iten reconocer en un determ inado diente: i., el orden num rico que ocupa
en el grupo; z., en cul de las dos m andbulas est im plantado, y g., a qu lado,
derecho o izquierdo, pertenece.

4*

Fio. 54

FIG . 5 5

D iente esquemtico para


demostrar sus tres par
tes constituyentes.

Incisivo central superior derecho.

1, corona. 2, raa.
3, cuello.

1,

<ara

Jalijsl. - 2 ,

ra ra

lingual. 3 ,

cara, d i s t a ! . 4 , c a ra m e s ia l.
corona. - - 6, corto de )a
lbulo m ediano. b, l

5. nsiz. 5. cm ara pulpnr. b \ cuello. 5" .


raz. 7 , borde co rtan te. o, lbulo m esial. m ,
bulo dioial.

l. In cisivo s. Los incisivos (figs. 55 a 58), as denominados (del latn incidere,


cortar) porque sirven, sobre todo, para cortar los alimentos, ocupan la parte anterior
de los m axilares. Presentan su m xim o desarrollo en los roedores. En el hom bre son
en nmero de ocho, cuatro en la m andbula superior y cuatro en la inferior. A d e
recha e izquierda, los dos incisivos, tanto superiores como inferiores, se distinguen
en incisivo in tern o o m edio e incisivo extern o o lateral.
C a r a c t e r e s g e n e r a l e s . Los cuatro incisivos presentan caracteres generales
A.
que se refieren a la vez a la disposicin de la corona y a la de la raz.
o) L a corona, sumam ente cortada en bisel, posee la forma de una cua y
tiene, por lo tanto, una base, un vrtice y cuatro caras. L a base, que m ira al alvolo,
corresponde a la parte ms gruesa del diente. El vrtice o borde corresponde al
extrem o lbre o triturante. Est dirigido en sentido transversal, es claram ente cor
tante y se halla coronado en los primeros aos de la vida por tres pequeas em inen
cias, una m edia y dos laterales. Las cuatro caras se distinguen en : i., anterior;
2, posterior o lingual; g., dos laterales: una m esial, orientada hacia la lnea m edia;
la otra distal, que mira a la articulacin tem porom axilar.
La cara anterior o labial es oblonga, convexa horizontalm ente y ligeram ente ver
tical; el borde, vertical, representa una curva redondeada de convexidad vuelta
hacia la enca. A lo largo de esta cara se extienden dos depresiones poco profundas
y la dividen perpendicularm ente al borde incisivo en tres lbulos, un lbulo medio y
dos lbulos laterales: el lbulo m esial y el lbulo distal.

TUBO DIGESTIVO

57

La cara posterior o lingual es menos extensa que la cara tib ial; es triangular;
ancha hacia el borde incisivo, es estrecha y redondeada liacia el cuello. Convexa trans
versalmente, es cncava en el sentido de la altura, fuertem ente oblicua hacia arriba
y atrs para los incisivos superiores, hacia abajo y atrs para los incisivos inferiores.
Las caras m esial y distal son triangulares, de base dirigida hacia el lado del
alvolo. La cara mesial es convexa en el sentido labolingual y plana en el sentido
de la altura; la cara distal es
convexa en todos los sentidos.
/3) La raz, ms o menos
rectilnea, tiene la form a de un
cono aplanado en sentido trans
versal. Las dos caras miran, pues,
una hacia dentro y la otra hacia
fuera. De sus dos bordes, el an
terior es siempre ms grueso que
el posterior. E l vrtice es, en oca
1
2
3
^
6
6
siones, bfido, pero esta disposi
F i g . 5t
cin es muy rara.
Incisivo superior lateral derecho,
y) L a corona y la raz estn
1 , cara labial. 2, cara lingual. -- 3 , cara d lstal. 4, cara
separadas entre s por dos lneas
m esial, 5, raz. 5 , cm ara p u lp a r . - 5 , cuello. 5 " , co
r o n a . 6, corte de la raz. 7, borde cbrtante. a , lbulo me
curvas, anterior y posterior, cuya
sal. , lbulo dlstal. m , lbulo mediano.
convexidad mira hacia la raz.
Estas dos lneas curvas se renen a cada lado del diente, formando un ngulo ms
o menos abierto.
B. C a r a c t e r e s p a r t i c u l a r e s y d i f e r e n c i a l e s . Com o hemos visto ya, los in
cisivos son en nm ero de cuatro en cada m axilar. Los dos incisivos situados ms cerca
de la lnea media son los centrales; los ms lejanos, los laterales.
a) Incisivo central superior. La corona tiene la forma de una cua aplanada,
con un borde cortante delgado y una
cara lingual (fig. 55) cncava. En la
cara labial se com prueban dos depre
siones (fig. 55) que la dividen en tres
lbulos: el m ediano (m ) y dos late
rales, el m esial (a) y el distal (b ). El
cuello del incisivo es redondeado. La
raz (fig. 55, 5) es cnica y puntiaguda;
la cmara pulpar vertical es espaciosa.
El corte de la raz (6) tiene la forma
Fie. D/
de tringulo de borde convexo. El bor
Incisivo central inferior derecho.
de cortante de la corona ofrece tres
1, ca ra l a b i a l .- 2 , cara lingual. 3, cara d l s t a l . J,
cara m esial. S, raz. 5 , c m a ra pulpar. 5 , f , cuello,
tubrculos que desaparecen en el a d u l
5 , corona. 6 , corto de la raz. 7, borde co rtan te.
to por desgaste (7).
b) In cisivo superior lateral derecho (fig. 56). T ie n e casi la misma forma que
el incisivo central. La corona es ms estrecha, el borde cortante ms acerado y ms
frgil. La cara labial es ms convexa. La cara lingual es cncava y el borde cervical
sobresale a m enudo (2). L a cara m esial (4) es triangular. La cara distal (3), ms conve
xa, recuerda la forma del canino. La raz, a m enudo ms larga que la del incisivo cen
tral, es ms estrecha y ligeram ente aplanada. La cmara pulpar vertical es ligeram ente
aplanada. La seccin de la ra?, representa un vulo alargado.
c) Incisivo central in ferior derecho (fig. 5 7 ). Es el diente ms pequeo de
todos. La cara labial (1) tiene la forma de una cua alargada; es recta y lig era
mente redondeada en el cuello. La cara lingual (2) es cncava. Las caras distal y

58

APARATO DE LA D ICESTI N

m esial (3 y 4) son cuneiformes. E l cuello es aplanado en el sentido mesiodistal, El


corte de la raz ofrece la form a de un valo alargado. L a cmara pulpar es aplanada
y estrecha.
d) Incisivo lateral in ferior derecho (fig. 58). Difiere poco del incisivo central,
salvo que su borde cortante es a menudo
un poco ms ancho.

F i g . 58
Incisivo lateral inferior derecho.

C. E x a m e n d i f e r e n c i a l . Expuesto
esto, no es posible resum ir el modo como
se pueden resolver las tres preguntas si
guientes: i. Es un incisivo superior o
un incisivo inferior? s. Es un incisivo
central o un incisivo lateral? 3.0 Es un
incisivo derecho o un incisivo izquierdo?
a)

cisivo inferior? Los incisivos superiores


se distinguen de los inferiores por su v o
lum en, que es casi doble del de los infe
riores. Se distinguen tam bin por la con
form acin de su raz, que en los superiores es ms bien redondeada y en los inferiores
aplanada.
3) Es un incisivo central o u n incisivo lateral? En cuanto a los incisivos su
periores, distnguese el interno del externo en que aqul es mucho ms volum inoso
que ste. En cuanto a los incisivos inferiores, por el contrario, el externo es mayor
que el interno; pero esta diferencia de volum en en favor del incisivo externo es poco
considerable, y como, por
otra parte, los dos incisivos
inferiores tienen casi la m is
ma configuracin, es general
mente m uy d ifcil distinguir
uno del otro; para resolver
el problem a se considerar
ante todo la cara posterior
de la corona, que es plana
en el incisivo interno y con
vexa transversalmente en el
incisivo externo. Debemos
reconocer, sin embargo, que
F i g . 59
este carcter distintivo entre
Canino superior derecho.
los
dos incisivos es a m enu
1, cara lab ial. Z, cara lingual. 3. ca ra d istal. 4 , cara mesial,
5 , raz, - 5 , cm ara pulpar. 5 , cuello. 5 , corona. - 6 , corte
do poco acentuado y a veces
de la ra z . 7, borde cortan te.
ni siquiera existe.
7)
Es un incisivo derecho o un incisivo izquierdo? Finalm ente, para recono
cer si los incisivos pertenecen al lado izquierdo o al lado derecho, deberemos basarnos
en la direccin que toma el vrtice d e la raz, el cual se inclina hacia fuera como
para huir de la lnea media. El aspecto del borde cortante proporciona otro carcter
distinto entre los incisivos derechos y los izquierdos. En efecto, la observacin nos
ensea que el desgaste, en vez de verificarse uniform em ente en toda la extensin del
borde cortante, se produce principalm ente en un ngulo externo. Se com prende que de
ello resulte que este ngulo externo est embotado y presente una conform acin ms
o menos redondeada, al paso que el ngulo interno, que ha quedado intacto, conserva
su configuracin en ngulo recto; esta doble disposicin, cuando se halla bien pro1 , cara labial. 2 , cara lingual. 3, cara d ista!.
4, ca ra m esial. - 5 , ra z . 5 , cm ara pulpar.
5 , cuello.- 5 , corona. 6 , coFte de la ra z .
7 , borde cortan te.

TU BO DIGESTIVO

nunciada, dar facilidades para que


los incisivos.

puedan

59

colocarse en posicin

norm al todos

2. C an in os. Los caninos (figs. 59 y 6o), denom inados tambin cspides o


unicspides , estn, situados inm ediatam ente por fuera de los incisivos. Existen cuatro
solamente, dos para la m andbula superior y dos para la inferior. Los caninos, que
son rudim entarios en el hombre, tienen dimensiones considerables en los carnvoros,
en los que constituyen, no solamente un poderoso instrum ento para la masticacin,
sino tambin una arma muchas veces temible. En los paquiderm os alcanzan su mayor
desarrollo, pues sabido es que las defensas del elefante no son ms que caninos g i
gantescos.
A . C a r a c t e r e s g e n e r a l e s . El carcter esencial de los caninos, adems de
su longitud que excede la de
los otros dientes, consiste en
la forma conoide de su coro
na. Pueden distinguirse, como
en los incisivos, cuatro caras:
una cara anterior o labial,
una cara posterior o lingual
y dos caras laterales: una
mesial y otra distal.
L a cara anterior o labial
(fig. 50, 1) tiene la forma de
una lanza ms o menos re
dondeada segn los casos. L i
F i g . 60
geramente convexa en el sen
Canino inferior derecho.
tido mesiodistal y en el senti
a , cara labial. 3, cara lingual. 3, cara distal. 4, ca.ra m esial.
5 , raz. 5 ', cm ara pulpar. 5 , cuello. 5 , corona. 6,
do de la altura, ofrece una
corte de la raz. 7 , borde cortan te.
arista central que, lim itada
lateralm ente por un surco a cada lado, desciende del centro del borde cervical para
term inar en la punta del diente.
Es posible, pues, considerar en la superficie labial tres l b u lo s: dos laterales
v uno medio representado por la arista central, este ltim o dom inando netam ente

a los otros dos.


La cara lingual (2) tiene igualm ente el aspecto de lanza, pero es ms aplanada;
raram ente es cncava, y ofrece una arista vertical que se extiende del borde cervical
3 la punta y est lim itada lateralm ente por una ligera depresin.
L a cara m esial (4), triangular, de base vuelta hacia el alvolo, es conveva en
todas las direcciones, difiriendo as de la hom ologa de los incisivos, que es plana
verticalmente.
La cara dista!, (g) es anloga a la cara m esial; pero tiene curvas ms acentuadas,
de suerte que la em inencia es ms considerable del lado distal.
D el vrtice casi central parten dos bordes cortantes, de direccin oblicua, uno
mesial y el otro distal. El borde distal es ms largo que el borde m esial a consecuen
cia del aum ento de la em inencia del lado distal.
La raz de los caninos es nica y volum inosa y levanta la superficie del m axilar
superior, form ando una eminencia vertical que ya hemos descrito en O s t e o l o g a con
el nombre de em inencia canina. Es ligeram ente aplanada en sentido transversal y
presenta en cada una de sus caras un surco ms o menos pronunciado, dirigido lon gi
tudinalmente.
B. C a r a c t e r e s p a r t i c u l
perior y el canino inferior.

ar es

d if e r e n c ia l e s .

Consideraremos el canino su

Go

APARATO Uli I-A DIGESTIN

a) Canino superior (fig. 59). El canino superior est slidamente fijado y posee
una raz ms larga y ms fuerte que cualquier otro diente. Se conoce su desarrollo
en las carniceros, en los que recibe el nombre de diente carnvoro. La corona tiene
forma de una punta de lanza, destinada a agujerear y a dilacerar; la punta est
reforzada por aristas o contrafuertes que terminan en ella procedentes, ora del borde
distal, ora del borde mesial. La cara labial se ensancha en la punta, pero se estrecha
al subir hacia el cuello hasta la enca. Su superficie es convexa; a veces se distingue
en ella el bosquejo de tres lbulos. La cara lingual, plana, es algunas veces cncava.
U na arista media la atraviesa a menudo verticalmente. Las caras mesial y distal son
convexas, pero la cara distal es ms saliente. El borde cortante tiene una punta cen
tral, situada algo ms cerca del lado mesial. La raz es extremadamente larga y poten
te. Su conducto tiene forma regular y ancha. El corte de la raz es el de un valo.
b) Canino inferior (fig. 60). El canino inferior tiene la misma forma que el
canino superior, salvo que es ms pequeo, ms afilado, ms redondeado; est tambin

F i g . 61
Primer premolar superior derecho.
1 , rara lab ial-- 2 , cara lin g u a l. 3. rara distal. - 4, cara m esial. 5 , rala. 5 cm ara pulpar. 5 , cuclio
5 , coron a. 6, corte de la r a ;z . 7 , cara tritu ran te. Obsrvese en 7 la corona con sus tres tubrculos 7 , 7 , 7 ' " .

menos desarrollado en el sentido mediodistal. La cara labial (fig. 6o, i) es oval; la


punta es menos aguda que en el canino superior. Esta cara est inclinada hacia
dentro para prm itir la oclusin. La cara lingual es plana, con una arista central a
menudo prominente. El borde cortante es rpidam ente embotado por el desgaste.
La cara mesial es plana. La cara distal es bastante prominente. L a raz es larga, aun
que ms corta que la del canino superior. Se nota a veces en ella un surco, con
tendencia a la bifurcacin. La pulpa, vertical, ofrece al corte la forma de un huso.
C.
E x a m e n d i f e r e n c i a l . Nos es fcil ahora resolver las dos preguntas si
guientes; i. Es un canino superior o un canino inferior? 2.0 Es un canino derecho
o un canino izquierdo?
a)
Es un canino superior o u n canino inferior? Los caninos superiores se
distinguen de los inferiores por ser ms voluminosos y poseer a la vez una corona
ms ancha, ms aguda, una raz ms larga, menos aplastada, que tiene surcos la te
rales menos acentuados. Aadiremos que el desgaste de la punta del canino se hace
a expensas de su cara posterior en los caninos superiores y a expensas de la cara ante
rior en los caninos inferiores.
/3) Es un canino derecho o un canino izquierdo? Siendo el borde mesial ms
pequeo que el borde distal, bastar, para poner un canino en posicin, disponerlo
en el m axilar de forma tal que el borde ms largo mire hacia atrs y el borde ms
pequeo mire a la lnea media.

3. Premolares o bicspides. Los premolares o bicspides (fig.

6 1 ) estn si

tuados detrs de los caninos. Son en nmero de ocho, cuatro para cada uno de los

dos m a x ila re s, dos a la d e re ch a y dos a la izq u ie rd a . ,Se d is tin g u e n en p rim ero y se


g u n d o , y e n d o de d e la n te atrs.

A. C akacj kuks gknkkaj.ks. - - Los premolares, destinados a triturar los alim en


tos, pueden considerarse como resultantes de la fusin de los dos conos, y de ah el
nombre de bicspides que se les da.
La cara triturante de la corona, caracterstica, presenta, pues, dos tubrculos, uno
extern o, vestibular, geniano, o bu cal; el otro interno o lingual. El externo est siem-

F i e . 62

Segundo premolar superior derecho.


1 , c a r a labia]. 2 , cara lingual. -

3. cara dista!. 3 , ara mesial. 5, ra/,. - - 5 Rimara pulpar. G cuello,


corona. 6 , corte e la ra a . 7 . caa tritu ran te, Olisrv* se en 7 la iw ona con sus tres tubrculos 7 , 7 , 7 '.

pre ms desarrollado que el interno. Adems de la cara triturante, se pueden distin


guir en la corona cuatro caras la terales: una cara externa o bucal, una cara interna
o lingual, una cara anterior o mesial, una cara posterior o distal.
L a cara labial (i) tiene la form a de una punta de lanza; es semejante a la del
canino. Una arista central, bien dibujada, desciende verticalm ente del borde cervical y
termina en el borde inferior de
la cara, en un punto ligeram ente
ms prxim o a la cara m esial; de
ah resulta que, de los dos bordes
triturantes, el borde distal es algo
m ayor que el borde mesial. Los
surcos laterales que lim itan la aris
ta son poco notables y se detienen
a m itad del cam ino de la corona;
1
2

6
<5
los lbulos laterales, mesial y dis
F i g . 63
tal, son as poco acentuados.
Primer premolar inferior derecho.
La cara lingual (2), bastante
1. cara labial. 2 , cara lingual. - 3 , cara d lstal. 4, ca ra m e
ancha y redondeada, es ms o m e
sial. t>, ra y.. - > , cam ara pulpar. 5 " , cuello. -- 5 , coro
n a. 6, corle tic la ra. 7 , ca ra tritu ran te. Obsrvese en 7 la
nos plana en el sentido vertical
corona cozi sus tres tubrculos.
y convexa en el mesiodistal.
La cara m esial (4), bastante ancha y ms bien plana en el sentido bucolingual, se
aplana notablem ente hacia el cuello.
L a cara distal (3), de forma bastante semejante a la cara mesial, difiere de ella
por su convexidad ms acentuada.
L a cara triturante (7), adems de las cspides mencionadas antes, ofrece tres
surcos: uno que separa las cspides, se dirige en sentido mesiodistal y rene los otros
dos surcos sensiblemente paralelos y que se extienden en el sentido bucolingual. El
conjunto form a casi una H.
L a raz de los premolares es generalm ente nica. Es aplanada de delante atrs
en cada una de sus dos caras se ve un surco vertical indicio de la tendencia que

62

APARATO DE LA DIGESTIN

tiene esta raz a bifurcarse. La bifurcacin es rara y, cuando existe, est casi siempre
lim itada al vrtice de la raz; una de las puntas se dirige hacia dentro y la otra
hacia fuera.
B.
C a r a c t e r e s p a r t i c u l a r e s y d i f e r e n c i a l e s . Examinem os sucesivamente los
bicspides superiores y los bicspides inferiores.
a) B ic sp id es superiores. El prim er bicspide superior (fig. 61) toca al canino
por su lado mesial. L a cara bu ca l es parecida a la del canino, pero ms reducida y
ms redondeada. La cara lingual, ms o menos plana verticalm ente, es redondeada en
el sentido mesiodistal. La cspide lin gual forma una em inencia obtusa. La cara m e
sial, ancha y plana transversalmente, ofrece una depresin hacia el cuello. L a cara
distal es algo ms convexa. La cara triturante tiene la form a de un cuadriltero irre
gular y muestra las dos cspides, una en el borde lin gual y la otra en el borde distal.
L a cspide lin gual est ms
desarrollada. Aristas m argi
nales rodean la cara tritu
rante. E l centro de esta cara
est ocupado por un surco
central dirigido en sentido
mesiodistal. La raz, aplana
da en el sentido m ediodistal,
est a veces bifurcada; la
cm ara p ulp ar lo est casi
1
2
3
1
6
6
siempre, aun cuando haya
F i g . 64
una sola raz (fig. 61, 5).
Segundo prem olar inferior derecho.
El segundo prem olar o
1 , c a ra l a b i a l . 2 , cara li n g u a l . 3, c a ra d lstal. 4 , cara mesial.
5 , raz. 5 , cm ara pulpar. 5 , c u e l l o . 5 " , corona. 6 , corte
bic
sp
id e superior se parece
de la raz. 7 , c a ra tritu ra n te que comprende tres tubrculos.
al prim ero (fig. 62). Es ge
neralm ente de m enor tamao y de forma ms redondeada. Los tubrculos o cspides
estn menos desarrollados. L a raz es ms estrecha, ms redondeada y raram ente est
bifurcada.
b) B ic sp id es in fe r io re s. Debemos hacer notar que no son realm ente bics
pides; el prim ero, en efecto, solamente presenta un tubrculo, mientras que el se
gundo, cuando est bien desarrollado, tiene tres. E l prim er bicspide inferior se
presenta com o diente de transicin entre el canino y el bicspide verdadero. G ene
ralm ente se parece ms a un canino que a un bicspide (fig. 63). Sin embargo,
adopta a veces un tipo bicuspdeo con un pequeo tubrculo lingual. La cara bucal
recuerda por com pleto la del canino, pero est menos desarrollada. L a cara lingual
es convexa; su altura depende del desarrollo d el tubrculo lingual. Las dos caras
distal y m esial, semejantes entre s, son convexas. L a cara triturante} extrem ada
m ente variable, tiene unas veces la form a de un bicspide y otras veces la de un
canino. Su contorno de la cara tricspide bucal ocupa casi el centro de la cara. El
tubrculo lingual o cngu lo tiene todas las variaciones, sim ple punta o verdadera
cspide. El centro de la cara triturante est ocupado por un surco variable. L a raz
es nica, y generalm ente est aplastada en el sentido mesiodistal. El conducto pulpar
est aplastado en el cuello.
E l segundo bicspide in ferior (fig. 64) presenta diferencias entre s y el bicspide
precedente, sobre todo por su cara triturante. Esta, que es de form a circular, ofrece
una cspide bucal (figura 64, 7'), pero m uy desarrollada, maciza, en forma de
mameln, mientras que la cspide lin gu al (figura 64, 7 ) est dividida por un surco
en dos tubrculos secundarios. L a cara triturante es, consecuentemente, tricuspdea. Existen, adems, numerosas variaciones en el desarrollo y la divisin de los
tubrculos linguales.

63

TUBO DIGESTIVO

C.
R e s u m e n d e l e x a m e n d i f e r e n c i a l . Podemos fcilmente responder a las tres
preguntas siguientes: i. Es un prem olar superior o un prem olar inferior? 2 Es
un primero o un segundo premolar? 3.0 Es un prem olar derecho o un prem olar
izquierdo?
a)
Es un prem olar superior o un prem olar inferior? Los premolares superio
res y los inferiores se distinguen entre s: i., por la forma de la corona, que es aplanada de delante atrs en los superiores y ms bien cilindrica en los inferiores;
2.0, por el desarrollo de sus cspides, que en los premolares superiores son ms v o
luminosas y se hallan separadas una de otra por una ranura ms profunda, y en los
premolares inferiores son ms pequeas y estn aisladas de un modo menos preciso;
3.0, por la tendencia que tiene la raz a hacerse bfida, tendencia siempre ms acen
tuada en los premolares superiores que en los inferiores.
/3) Es un prim ero o un segundo premolar? En el grupo de los premolares
superiores se diferenciar el prim ero del segundo en que este ltim o es general-

F i g . 65
Primer molar superir derecho.

1, ca ra lab ia!. 2 , car lin gu al.- 3, cara distal. 4 , cara m esial. 5, ra z . 5 , cm ara
5 , cuello, 5 , corona. 6 , corte de la raz. 7 , ca ra tritu ran te.

pulyar.

mente menor y ms redondeado; las lneas salientes no son tan acentuadas. Pero la
mayor diferencia est en la raz; en un tercio de los casos la raz del prim er prem olar
es bifurcada; la del segundo lo es raramente. Adems, el conducto radicular del
primer prem olar est casi siempre bifurcado, aun cuando la raz no se halle separada;
el del segundo es casi siempre nico.
En el grupo de los prem olares inferiores se podr distinguir un prim er prem olar
de un segundo prem olar considerando la cara triturante de las coronas. La del p ri
mer prem olar slo ofrece una muy pequea cspide interna, de lo que resulta que
este diente se parece mucho a un canino. E l segundo premolar, por el contrario,
tiene en su cara triturante una cspide interna bastante desarrollada y dividida en
su centro por un surco en dos. tubrculos. E l diente tiene as la forma tipo de un
tricspide tuberculado.
7) Es un prem olar del lado derecho o un prem olar del lado izquierdo? Es
siempre una operacin muy d ifcil el reconocer si se trata de premolares del lado de
recho o del lado izquierdo. En todas partes se encuentra escrito que, de los dos
bordes de la cspide externa, el anterior es ms pequeo que el posterior, y, desde
luego, para poner en posicin un diente dado, basta considerar la cara externa o
geniana de su cspide externa y disponerlo de manera que el ms pequeo de los dos
bordes de la cspide precitada se halle dirigido hacia delante. En teora, nada hay
ms sencillo; pero hemos de confesar que en la prctica el problema es siempre d if
cil de resolver.

4.

Grandes molares (figs. 65 a

73 ). Los

grandes molares o m ulticspides


ocupan la parte ms posterior del reborde alveolar. Alcanzan su m ayor grado de

f>4

APARATO DE f.A DIGESTIN

desarrollo en los rum iantes y en los paquidermos. En el hom bre existen doce, seis
para cada m andbula, tres a la derecha y irc.s a la izquierda. Se les designa con los
nombres numricos de prim ero, segundo y tercero, yendo de delante airs. A l tercero,
que aparece mucho tcmjK> despus de los dems, se le denomina tambin m uela
del juicio.
A.
C a r a c t e r e s g e n e r a l e s . i. M olares su p erio res. -Los m olares superiores
puede considerarse como formados por la reunin de tres conos o por la unin de

F ig . 66

Primer molar inferior derecho.


I , ca ra

labial. 2, c a ra lingual. 3 , ca ra d i s t a l - 4 , cara m esial. 5, rala. 5 . cm ara puJpar.


5 , cuello. S , corona. 6, co rte de la

ra a . 7,

cara, tritu ra n te ,

un tercer cono a la forma tipo de los bicspides. Poseen tres races que soportan tres
o cuatro tubrculos,
Cuando la corona tiene cuatro tubrculos, forma normal en el hom bre, o sea
cuando es cu ad ritu bercula r, el cuarto tubrculo puede considerarse como suplem en
tario y que no ha suministrado an una raz para soportarlo. En el hom bre este tu-

F i g . 67
Primer molar superior derecho.
1,

cara

l a b i a l . 2 , cara lin g u a l. 3 , cara d istal. 4 , ca ra m e s ia l. 5 , raz. 5 ,


5 . c u e llo . 5 , corona. 6, corte da la ra z . 7, ca ra tritu ra n te ,

cm ara

pulpar.

brculo es el distolingual que, existente en los dos primeros molares, falta en el terce
ro, que representa el tipo del m olar prim itivo o tricspide. L a corona de los gruesos
molares superiores, bastante regularm ente cuboidea, ofrece, como los premolares, una
cara triturante y cuatro caras laterales: una cara externa o bucal, una cara interna o
lingual, una cara anterior o mesial y una cara posterior o distal.
La cara triturante, caracterstica, ofrece rasgos de inters especial (fig. 65, 7).
Entre su forma y la del bicspide la transicin es brusca. En efecto, en los molares
el nmero de las cspides es doble. Son en nmero de cuatro, una en cada ngulo, a
saber: los tu brcu los m esiobucal, distobucal, m esiolin gual y distolin gual. Se com

prueban adems en la cara triturante cuatro aristas m arginales: las aristas bucal,
im gual, mesial y distal, y cuatro aristas triangulares, inclinndose stas de los tubrcu
los hacia el centro del diente. Varios surcos separan los tubrculos y dan a la cara
triturante un aspecto tpico.
La cara bucal, ancha y redondeada, es casi dos veces ms ancha que la de los
bicspdes. Convexa en el sentido mesiodistal y en el sentido de la altura, es ms
ancha en el borde triturante y se estrecha hacia el borde cervical, donde se vuelve
redondeada; la convexidad se orienta hacia la enca, En su centro, una depresin

&

Fie. 68

Segundo molar superior derecho.


1, cara l a b i a ). -2,

5",

cara lingual.
S, cara. d istal. 4, cara m esial. 5. raz. 5',
cuello. 5 , corona. 6 , corta s la raa. - 7 , cara tritu ra n te .

cm ara

pulpar.

vertical, el surco bucal, se extiende del borde cervical al borde triturante, dividin
dolo en dos l b u lo s: el lbulo bucal mesial y el lbulo bucal distal.
L a cara lingual es ms redondeada que la cara bucal. Su convexidad en el sen
tido mesiodistal y en el sentido de la altura es ms notable; se acenta sobre todo
hacia el cuello. Com o la cara bucal, presenta en su centro una depresin vertical, el

F i g . 69
T ercer molar superior derecho.
1,

cara

labial. 2 , ca ra lingual. 3 . cara distal. 4 , cara m e s ia l. - 5 , raz- 5 ',


5 , cuello. 5 ' , corona. 6, corte de la raz. 7, oara tritu ran te.

cm ara

pulpar.

surco lingual, que la divide en dos lbulos, uno mesial y otro distal. Este surco no se
extiende por toda la cara, sino solamente por la m itad ms prxim a al borde tri
turante.
La cara mesial, convexa en el sentido bucolingual, es aplanada en el sentido lo n
gitudinal. Es redondeada en el borde cervical, de concavidad vuelta hacia el alvolo;
ofrece una ligera depresin hacia la raz lingual.
La cara distal, m enor que la cara mesial, es semejante a esta ltim a, con la d ife
rencia de que la depresin en el borde cervical es ms acentuada.
Las races son en nmero de tres: dos estn situadas en el lado bucal; la otra,
ms ancha y redondeada, se im planta en el lado lingual. Estn generalm ente sepa
radas, pero es posible encontrarlas reunidas. Ofrecen una ligera curva, acentuada

66

APARATO DE LA DIGESTIN

principalm ente en las races bucales, que estn por lo general curvadas de delante
atrs y en sentido mesiodistal. A veces pueden presentar ganchos.
La cmara pulpar est en relacin con (res conductos, uno en cada raz. El con
ducto lingual, ancho, rectilneo, es de fcil acceso; pero los conductos de las dos races
bucales son finos y a menudo curvados, lo que dificulta su acceso.
En la cara interna del prim er m olar permanente superior se ve con bastante
frecuencia una pequea eminencia, convertida a veces en una especie de tubrculo

4j

F i g . 70

Primer molar inferior derecho.


1,

cara

labial. 2, cara lingual. 3 , cara distal. 4, cara m e s ia l. 5 , raz. ~ 5 ,


6 , cu e llo .- 5 , coroua. ~ 6, curte de la r a z . - 7, cara triturante.

cm ara

pulpar.

mamilar. En un cuarto de los casos aproximadamente este tubrculo se desprende y


se parece a un espoln injertado en el cuerpo del diente (Jeanselme). A este tubrculo,
que forma como una cspide supernumeraria, se le da el nombre de tubrculo de
Carabelli y se ha considerado por algunos como signo cierto de heredosfilis; sin em
bargo, numerosos hechos son contrarios a esta opinin. J e a n s e l m e estima que para

F i g . 71

Segundo molar inferior derecho.


1,

car3 labial.

2, cara lingual. 3, cara dlstal. 4 , cara m esial, 5 , ra z . 5 ,


5 , cuello. 5 , corona. 6, corte de la raz. 7, cara tritu ran te.

cm ara

pulpar,

comprender la significacin del tubrculo de Carabelli hay que buscar su origen


en los precursores del hom bre; segn l, esta anomala sera el vestigio ms degra
dado, el ltim o trmino de un sistema de dentculas adventicias bien desarrolladas
en los lemridos y en ciertas especies simianas.
2 M olares inferiores . Pueden considerarse como formados por la reunin de
cuatro conos, teniendo cada uno una raz que soporta un tubrculo. Cuando la corona
tiene cinco tubrculos, lo que es la regla para el primer m olar inferior, el quinto
tubrculo puede semejar un cngulo.
A l contrario de los molares superiores, que tienen una corona bastante regu
larmente cuboidea, los molares inferiores tienen una corona cuyo dimetro bucolin-

67

TUBO DIGESTIVO

gual es m enor que el mesiodistal. La corona ofrece una cara triturante y cuatro caras
itrales: una cara externa o bucal, una cara interna o lingual, una cara anterior
o mesial y otra posterior o distal.
La cara triturante tiene form a trapezoidal, siendo la lnea ms larga la bucal;
ios ngulos bucales son agudos, mientras que los linguales son redondeados u obtu
sos. Se com prueban cuatro o cinco tubrculos, dispuestos uno en cada ngulo cuando
hay cuatro; s hay cinco, se encuentran dos en el borde lingual y tres en el borde
bucal. Como en los molares superiores, hay cuatro aristas m arginales: las aristas bucal,
lingual, mesial y distal, y aristas oblicuas que descienden del vrtice del tubrculo
hacia el centro del diente y que son, por consiguiente, tan numerosas como los tu
brculos. Los surcos, muy irregulares, separan los tubrculos. Se puede distinguir un
surco profundo, que atraviesa la cara triturante desde la arista m arginal mesial a
la arista m arginal distal y del que parten otros surcos que se extienden entre las
cspides.
L a cara bucal presenta una forma trapezoidal irregular, siendo el borde tritu
rante el ms largo; los lados mesial y distal convergen hacia el borde cervical, que es

4>

F i g . 72

T ercer molar inferior derecho.


1,

cara

labia). 2, cara ling-ual, 3, cara flis ta l. 4 , cara m esial. 5 , raz. 5 , cm ara


5 * , cuello, -- 5 ' , corona. 6 , corte e la rafa. 7, ca ra tritu ra n te .

pulpar,

redondeado, de convexidad orientada hacia la enca. Esta cara es convexa en todos


los sentidos, en el sentido m ediodistal y en el sentido de la altura, pero la conve
xidad es ms acentuada en este ltim o sentido,, a consecuencia de la convergencia de
la m itad superior de la cara hacia el centro del diente. Un surco, el surco bucal, que
parte de la cara triturante, divide en su centro la cara bucal en dos l b u lo s: un
lbu lo bucal m esial y un l b u lo bucal distal. Cuando la corona tiene tres tubrcu
los bucales, un segundo surco, el surco distobucal, determ ina un tercer lbulo. Estos
surcos llegan algunas veces al borde cervical, pero de ordinario terminan en el centro
de la cara bucal por una ligera depresin.
La cara lingual, ancha, redondeada, lisa, se inclina en la direccin lin gual y
forma un ngulo agudo con la cara triturante. Es convexa en el sentido mesiodistal
y en el sentido de la altura y slo raram ente presenta un surco, que parte de la cara
triturante.
L a cara m esial, ancha, tiene la form a trapezoidal, siendo el borde triturante el
ms largo. Es redondeada hacia la enca, de convexidad vuelta hacia el alvolo. C o n
vexa en el sentido bucolingual, es ligeram ente aplanada en el sentido de la altura
y ofrece hacia el cuello una pequea depresin.
La cara distal, algo ms pequea que la cara mesial, se le parece bastante;
su convexidad en el sentido bucolingual es ms acentuada.
Las races, en nmero de dos, algo inclinadas hacia atrs y a veces ligeram ente
curvas en el sentido mesiodistal, ocupan una situacin mesial y distal en relacin
con la corona. Anchas en el sentido bucolingual, son estrechas y aplanadas en el
sentido mesiodistal y ofrecen en sus caras mesial y distal un surco vertical que se

os

APARATO niO f.A DIGESTIN

extiende del cuello al pice, surco que parece indicar su tendencia a la bifurcacin. La
raz distal es ms gruesa y ms redondeada que la raz mesial', que, ms aplanada,
licu surcos ms profundos.
L a cmara pulpar est en relacin con tres o cuatro conductos segn los casos,
ms generalm ente tres, uno de ios cuales se encuentra entonces en la raz distal
y los otros dos en la raz mesial. Cuando hay cuatro conductos, dos estn situados
en la raz mesial y los otros dos en la raz distal.
B.
C a r a c t e r e s d i f e r e n c i a l e s . Para determ inar un m olar hay que form ular y
resolver las tres cuestiones siguientes:
a) Es un m olar superior o un m olar inferior? Los grandes molares supe
riores se distinguen de los grandes molares inferiores por su volum en, que, al con
trario de lo que se observa en los otros dientes, es menos considerable.
A este prim er carcter distintivo viene a aadirse otro derivado del nmero y
de la disposicin de las races; en efecto, los molares superiores poseen tres races, de
las cuales dos estn situadas en el lado bucal y la otra en el lado lin gual; los m o
lares inferiores slo tienen dos, una mesial y otra distal.
Por ltim o la cara bucal de los molares inferiores se caracteriza por su conve
xidad, que resulta de la convergencia de su m itad superior hacia el centro del diente.
b) Es el prim ero, e l segundo o e l tercero? Para esto conviene considerar
sucesivamente los molares superiores y los molares inferiores,
a) Los tres molares superiores se distinguen primero unos de otros por su v o
lumen, que va decreciendo del primero al tercero (fig, -73), D e ello resulta que sus
caras triturantes forman en su conjunto una superficie triangular cuya base est for
mada por el prim er m olar y cuyo vrtice, ms o menos fuertem ente truncado,
corresponde a la parte posterior del tercero. Se distinguen tambin por el nmero
y la disposicin de sus cspides. E l prim er m olar superior (fig. 67) posee ordinaria
m ente cuatro cspides, una en cada ngulo; es cuadrituberculado. El segundo (fi
gura 68) presenta igualm ente cuatro, pero son menos acentuadas, y la cuarta, el tu
brculo distolingual, es ms reducida, a veces apenas marcada. E l tercero (fig. 69) o
m uela del ju ic io , el ms pequeo de los tres, slo posee tres cspides, de las cuales
dos son externas y la otra interna. Es trituberculado.
Se diferencian, en fin, por el aspecto de las races. Las races del segundo m olar
son ms convergentes y a menudo ms irregulares que las del prim ero; las curvas
son ms acentuadas. Las races de la muela del juicio estn ms aproxim adas entre
s, son cnicas y curvas, y m uy a m enudo estn soldadas o encorvadas en diversas
direcciones (fig. 69).
jG) Los tres molares inferiores decrecen, como los superiores, del primero al ter
cero. E l primero, el ms volum inoso de todos los dientes, uene cinco cspides, tres
externas y dos internas. Las races son en nmero de dos. E l segundo slo posee cuatro
tubrculos, uno para cada ngulo, separados por un surco en cruz. Finalm ente, la
muela del juicio, muy variable en su forma como todos los rganos rudim entarios,
posee, segn los casos, tres, cuatro o cinco tubrculos, siempre ms pequeos y menos
bien lim itados que en los dientes precedente.
c) Es un m olar derecho o un m olar izquierdo? Para conocer el lado a que
pertenece- un m olar superior e inferior es necesario determ inar dos caras adyacentes.
Se efectuar esta determ inacin para los molares superiores fundndose en la
disposicin, volum en y aspecto general de las races. En efecto, los molares superiores
poseen tres races, dos de ellas externas y la otra interna. Se reconocer fcilm ente
la cara externa, que es la situada debajo de las dos races externas. Falta conocer una
de las dos caras adyacentes mesial o distal. Se podr determ inar la cara mesial conside
rando el volum en de las dos races externas: la mesial, la que est situada delante,

TUBO DIGESTIVO

69

es algo ms gruesa que la distal. D isponiendo el diente de modo tal que de las dos
races externas la ms gruesa quede delante, la cara mesial se habr hecho ante
rior. Ser tambin til exam inar la curva de las races; se sabe que a m enudo estn
cu n ad as de delante atrs en el sentido mesiodistal, estando orientados los pices
hacia el lado dstal.
Por ltim o el exam en de la cara triturante podr dar tiles indicaciones: el
.ubrculo menos grueso es el distobucal; por lo tanto, su reconocim iento efectivo
har posible determ inar el lado a que pertenece el diente, pues por si solo permite
iituar dos caras adyacentes: la cara lingual y la cara distal.

Para los molares inferiores nos fundaremos igualm ente en la disposicin, vo lu


men y direccin de las races.
Se sabe que de las dos races, una, la mesial, es anterior; la otra, la distal, es
posterior. Se diferenciarn fcilm ente recordando que la raz distal es ms gruesa
que la raz mesial, la cual es ms aplanada y tiene el surco ms m arcado; por otra
parte, la direccin de las races, inclinadas ligeram ente atrs en el sentido mesiodis
tal, perm itir fcilm ente poner en su lugar la raz mesial, que debe encontrarse hacia
delante. Reconocida la raz mesial, se conoce la cara mesial, que se encuentra encima
de ella. Determ inada la cara mesial, falta situar una de las dos caras adyacentes, exter
na o interna. La cara externa ser siempre fcilm ente determ inada por su convexi
dad, que la'caracteriza en todos los casos. La determ inacin es ms fcil an cuando
se trata de un prim er molar, cuya cara externa ofrece tres lbulos y dos surcos.
El volum en de los grandes molares, segn hemos dicho anteriormente, decrece del p ri
mero al segundo y del segundo a la muela del ju icio ; ste es uno de los rasgos caractersticos
del aparato dentario en nuestras razas europeas. En los monos, por el contrario, los molares
aumentan de volumen en el mismo sentido: el prim ero es menor que el segando y ste m e
nor que el tercero.
Entre estos dos tipos exiremos vienen a colocarse los australianos (B r o c a ), que tienen su s
tres molares muy desarrollados e iguales entre s. En las razas prehistricas encontramos con
bastante frecuencia esta ltim a disposicin, pero tambin observamos la disposicin sim iana:
ta es muy acentuada, por ejem plo, en la clebre m andbula de la Naulette y en el hombre
de Spy, que son frecuentemente cuaternarios.
El hombre de Chancelade que remonta tambin al periodo cuaternario, se aproxim a
mucho, en este concepto, a los individuos recogidos en la Naulette y en Spv. Al medir com pa
rativamente el segundo y el tercer molares (el primero faltaba en ambos lados) T e s t u t ha
obtenido las cifras siguientes:
DIMETRO
DIENTES

Segundo m o l a r ............................
T ercer molar derecho.
. . .
T ercer m olar izquierdo . . .

ANTEROPOST,

TRANSVERSO

MEDIO

9,5
11
12

12
11,25
12

IO>75
11,12
12

Estas cifras nos demuestran claramente que el tercer gran molar o muela del juicio,
tanto del lado derecho como del izquierdo, se encuentra ms desarrollado que el segundo.
Cabe aadir, en este concepto, que la muela del juicio estaba separada de la rama del m a
xilar por un intervalo de un centmetro. T e s t u t considera todava esta disposicin como un
carcter de inferioridad. En efecto, si examinamos el modo como estn formados los arcos
dentarios en las mandbulas de nuestras razas civilizadas, vemos que el diente en cuestin,
el tercer gran m olar, se aplica casi siempre contra la rama del m axilar, y hasta en algunos
individuos no encuentra espacio suficiente para su evolucin.
Como se ve. y probablem ente bajo la influencia de modificaciones en el rgim en alim en
ticio, la m uela del juicio dism inuye de importancia al pasar de las especies simianas a las
razas inferiores, sean cuaternarias, sean actuales, y de estas ltim as a las razas civilizadas.
En la actualidad, la muela del juicio, en nuestras razas europeas, no es ms que una forma-

70

cin rudimentaria, una de esas formaciones que estamos en disposicin de perder. De ah se


derivan ciertamente las variaciones tan frecuentes que se observan en su modo de aparicin,
en su volumen y en su destino.

ff

dd

ee dd

a a b
F i g . 73

Cortes verticales de los diecisis dientes del maxilar superior.


Seccin de las cmaras pulpares (segn K ir k ).
Se han sealado, como anomalas, cuartos molares que aparecen, ora fusionados, ora en
forma de pequeos dientes aislados entre el segundo y el tercer molares. Se ha sealado el
cuarto molar inferior bien desarrollado en cienos negros africanos o australianos.

Antes de terminar la descripcin macroscpica de los dientes, aconsejamos al


alumno examine atentamente las figuras 73 y 74, tomadas de K i r k , figuras que repre
sentan los cortes verticales de los dientes superiores y de los dientes inferiores para
demostrar las dimensiones y la disposicin de las cmaras pulpares y de los conductos

/ ..

93

ff

cc
Fig .

74

Cortes verticales de los diecisis dientes del m axilar inferior.


Seccin de las cmaras pulpares (segn K i r k ).

dentarios. Estas figuras interesan particularmente al estomatlogo. N ingn cuidado


dentario puede aplicarse sin el conocimiento de la topografa y de los volmenes de
las pulpas dentarias y de sus anexos.
La figura 73 da los cortes verticales de los diecisis dientes superiores. Las im ge
nes dentarias de a a k y de a a h pasan por el dimetro labiopalatal de la cmara pul-

TUBO DIGESTIVO

par y del conducto (corona y raz); el corte de los molares est hecho por las races
2 mero bucales y palatales, mientras que los bicspides, d e y d e, muestra el caso
de una compresin lo suficiente fuerte para dividir la cmara pulpar en dos conduc
tos, condicin que se ve con bastante frecuencia en las races aplanadas. La serie
de dobles letras, de dd a h h , y dd a hh, representan los molares en cortes que pasan

Fie. 75
Los dientes temporales de los maxilares superior e inferior.
I , 1 , 2. 2 ', inc-.isivos. 3 , 3 . caninos. 4 . 4 ', primeros m olares. 5, 5 , seguados molares.
Arriba- y abajo, superficies tritu ran tes de los dientes correspondientes.

por las races posterobucales y palatinas. Se com prueba muy fcilm ente el ligero
aumento del dim etro lateral de la cmara pulpar y el aumento ms im portante del
calibre de los conductos de las races posteriores, com parativam ente al de las races
anteriores. Los premolares designados por las letras ee, dd y d d . ee, representan m o
dificaciones de la cmara pulpar y de los conductos con bifurcacin de las races en
o de los casos. Estos corles se practican segn ejes o planos diferentes en la serie
a ,.b , c, etc.

APARATO DE LA DIGESTIN

72

La figura 74, de a a h y de a_ a h, representa los diecisis dientes inferiores sec


cionados segn su dimetro largo, como en la figura 73. Los incisivos muestran
la compresin y aplastamiento de sus races en comparacin con la estructura cilin
drica de las races de los incisivos superiores, mientras que los bicspides, e d y d e,
ofrecen una mayor simplicidad de su cmara pulpar y una estructura cilindrica de sus
races, que contrasta con el aplastamiento y la compresin de las races de los bi
cspides superiores. Los molares h, g, f, y /, g, h, representan cortes segn la raz
anterior, que dejan ver la compresin y divisin de la cmara pulpar en el p ri
mero y segundo molares y el aplastamiento de esta cmara en la raz anterior del ter
cer m olar; las figuras fih, gg, ff y ff, gg} )ih} presentan una cmara pulpar simple, y

i
,

i ,

.-./fe

! I i \\

Aspecto comparativo de los dientes temporales y de los dientes permanentes superiores.


Los dientes estn cortados segn sus dimetros laterales (segn Kt r k .).

b.

a,
c. Incisivos medios. - d, e. 1. incisivos laterales. o. h, i, caninos. - k, molares temporales superiores
e Interiores. - 1. m> blrspldcs que m jn p lazan a !os mojares tem porales. n. o. molares perm anentes.- c , f, i,
i!, o, las lneas de puntos Indican el desbaste riel esmalt-r p<ir el roi't1: :i atro fia tiel cem ento reduce el volumen de la
pulpa debido al progreso de la ealciticaci ri; estos cambios m.<ji debido a la edad avanzada.

las figuras cc, bb y aa,


representan los incisivos y caninos de la misma serie con
cmaras pulpares modificadas a consecuencia de su desarrollo ( K i r r ).

5. Dientes temporales. Los dientes temporales o dientes de leche son los


que aparecen durante la infancia, de los seis a los treinta y seis meses, y representan
los rganos dentarios del individuo durante los primeros aos de su desarrollo.
Las coronas de los dientes de leche se parecen de modo general a las de sus ho
mnimos de la segunda denticin, sin embargo, presentan unas dimensiones mucho
ms reducidas.
Los incisivos temporales de los dos maxilares son anlogos a los incisivos perm a
nentes, con la diferencia de que son ms pequeos y tienen caracteres menos acen
tuados; igualmente, los caninos temporales, de forma semejante a la de los caninos
permanentes, estn lejos de tener la forma maciza y potente de estos ltimos. Los
molares temporales, superiores o inferiores, estn constituidos del mismo modo que
sus homlogos en la serie de dientes permanentes; son ms irregulares en lo que
se refiere al contorno de la cara triturante, sus aristas son ms acentuadas, sus n
gulos ms agudos; el carcter distintivo ms im portante reside en una arista muy
notable situada en las caras laterales de la corona y especialmente acentuada en la
cara bucal, a nivel del cuello ms evidente. La prominencia, fcilmente percepti

TUBO DIGESTIVO

73

ble, determinada por esta arista hacia el 'cuello del diente, no existe en los molares
permanentes (K i r k ).
En cuanto a las races, las de los incisivos y caninos son semejantes a las de los
incisivos y caninos permanentes, pero mucho ms delgadas; las de los molares, ade
ms de sus dimensiones reducidas, son ms aplanadas y divergentes que las de sus
homologas de la segunda denticin.

l e. 77

Denticin temporal.
E n el espesor de ios des m axilares puede verse la incusiou de los (lenles permanentes,

Como se ve, los dientes temporales estn en relacin con el aparato digestivo.
Son particularm ente apropiados a la nutricin de la primera edad, que slo reclama
una masticacin bastante dbil. Estn tambin en relacin con el desarrollo de los ma
xilares, que no tienen todava la resistencia suficiente para soportar los voluminosos
dientes permanentes. Ms adelante veremos, a propsito del desarrollo de los dientes,
la fecha de aparicin de estos dientes temporales.

C.

D lS rO S IC l N

S IS T E M T IC A D E L O S D IE N T E S , A RCO S D EN T A R IO S

Los diferentes dientes que acabamos de describir se disponen regularm ente unos
a continuacin de los otros, formando en su conjunto dos hileras parablicas y sin
interrupcin alguna: son los arcos dentarios.

l. Arcos dentarios. X.os arcos dentarios, lo mismo que los arcos alveolares,
en los que se hallan implantados los dientes, se distinguen en superior e inferior. Cada
uno de ellos nos ofrece una cara anteriorr una cara posterior, un borde adherente y un

74

APARATO DE LA DIGESTIN

borde libre. L a cara anterior, convexa, corresponde a los labios y a las mejillas. Se
desarrolla siguiendo una curva muy regu lar: ningn diente rebasa la hilera, lo cual,
dicho sea de paso, es una disposicin propia de la especie humana. Ya en los antropoides, los caninos se proyectan hacia delante, acentuando la forma cuadrada del m a
xilar y justificando as plenam ente el nombre de dientes de ngulos o cuas que les
dan algunos zologos. L a cara posterior, cncava, est en relacin con la lengua, que se
am olda exactam ente sobre ella. El borde adherente o alveolar, regularm ente festonea
do, est en relacin con los cuellos de los dientes, que reviste la mucosa gingival. El
borde libre, en fin, corresponde al borde libre del arco opuesto. Es horizontal en el
hombres, pues todos los dientes, desde el prim ero hasta el ltim o, se detienen al
mismo nivel.

2.

Relaciones recprocas de los dos arcos superior e inferior. Si exam ina

mos ahora las relaciones recprocas de los dos arcos dentarios observamos ante todo
que al arco superior se desarrolla segn un radio mayor que el del arco inferior y,
por consiguiente, lo rebasa en todo su contorno. En la parte anterior de los arcos,
los incisivos superiores (fig. 78) descienden por delante de los inferiores: estas dos
hileras de dientes, durante la masticacin, se deslizan m utuam ente una encima de
la otra, como las hojas de unas tijeras. A los lados, los molares y premolares de uno
de los dos arcos se oponen a sus homnimos del otro arco, de manera que las cspi
des externas de los molares inferiores van
ARCO SU PERIO R
a alojarse en la ranura que, en los molares
Molares verdaderos Prem olares Caninos Incisivos
superiores, separa las cspides externas de
las cspides internas. Existe aqu una espe
W//k cie de engranaje en el que los dientes co
rresponden a los huecos, y recprocamente,
como se observa entre las dos ramas de unas
pinzas.
Conviene aadir que, siendo los dien
tes superiores y los dientes inferiores de vo
lum en desigual, los dientes homnimos no
Molares verdaderos Prem olares Caninos Incisivos
se corresponden exactam ente cuerpo a cuer
po, sino que cada uno de ellos, considerado
ARCO INTERIOR
aisladamente, se pone en contacto con los
F i g . 78
dientes adyacentes del arco opuesto.
Esquema que representa los dos arcos den
L a correspondencia entre el arco denta
tarios, vistos por su cara externa, con sus
rio superior y el inferior se establece gene
relaciones recprocas (lado derecho).
ralm ente del modo siguiente (fig. 79). El
incisivo superior m edio descansa a la vez sobre el incisivo inferior medio y sobre la
m itad interna del incisivo inferior lateral. E l incisivo superior lateral corresponde a
la m itad exterior del incisivo inferior lateral y a la m itad interna del canino inferior.
El canino superior se hunde, a modo de cua, en el ngulo diedro que form an la
m itad externa del canino inferior y la m itad anterior del prim er premolar. El prim er
prem olar superior descansa sobre la mitad posterior del prim er prem olar inferior y
sobre la m itad anterior del segundo. E l segundo prem olar superior, a su vez, corres
ponde a la m itad posterior del segundo prem olar inferior y al tercio anterior del
segundo. El segundo m olar superior se opone a los dos tercios posteriores del segundo
m olar inferior y al tercio anterior del tercero. Finalm ente, el tercer m olar o m uela del
ju ic io del arco superior, ms pequeo que el inferior, descansa sobre los dos tercios
posteriores de este ltimo.
Considrese la figura 79 y se ver que cada arco dentario describe una curva
y que los dientes estn dispuestos de modo que coaptan armoniosamente no slo con
los dientes de la misma fila, sino tam bin con los del arco opuesto. El arco inferior

TUBO DIGESTIVO

75

ms pequeo que el arco superior. Se inscribe, pues, en la herradura de ste. En


el momento de la oclusin, las superficies labial y bucal exceden o caen encima de
caras correspondientes de los dientes del m axilar inferior. Es de notar que las
fuerzas que rigen la oclusin normal son mltiples. Los tubrculos dentarios, gracias
2 u plano de inclinacin, ejercen una influencia sobre la posicin de los dientes en
zerodo de erupcin. T o d a m alform acin de los tubrculos o cspides ocasionar for
zosamente un trastorno en la oclusin normal. Se sabe, por otra parte, que los dien:es del arco inferior aparecen antes que los del arco superior. Este fenmenos muestra

F g . 79
Oclusin de los dos maxilares. Articulacin normal y correcta de los dientes.

la im portancia del papel desempeado por el arco dentario inferior sobre el arco
superior, que vendr forzosamente a moldearse sobre el precedente, puesto que apa
rece despus de l.
Hay que notar tambin que las presiones anormales soportadas por uno o varios
dientes repercuten en toda la fila y hasta en el conjunto de la denticin. Se comprende
igualm ente que las fuerzas musculares que obran sobre los arcos dentarios (lengua,
musculatura de los labios y de las mejillas) puedan tener una accin importante.
El dentista no debe ignorar estas causas si quiere hacer una correccin en las
oclusiones defectuosas que compruebe.
Se puede decir que los dientes estn en oclusin normal cuando se comprueba el
trayecto segn la linea de oclusin. Esta lnea im aginaria pasa por las puntas de las
cspides bucales de los molares y premolares y por los bordes cortantes de los caninos
e incisivos del arco inferior y contina su camino a lo largo de los surcos dispues
tos entre las cspides bucales y linguales de los premolares y molares superiores; luego,

70

APARATO DE LA DIGESTIN

por delante, esta lnea atraviesa la arista lingual de los caninos y las aristas m argi
nales de los incisivos aproxim adam ente en el tercio de su corona. Esta lnea describe
aproxim adam ente una parbola y se separa algo de la normal segn la raza y el tipo
del individuo ( K i r k ).

D.

Conformacin interior y constitucin anatmica

La corona de los dientes est excavada en su centro por una cavidad, prolongada
de abajo arriba en los incisivos y caninos, ovoide en los premolares y cbica en los
molares verdaderos. Esta cavidad, que se red u
ce progresivamente a medida que el individuo
avanza en edad, se prolonga estrechndose a
toda la longitud de la raz y termina en el
orificio antes indicado, que ocupa el vrtice de
esta ltima. La cavidad central del diente, tan
to en su porcin radicular como en la corona,
est llena, en estado fresco, de una sustancia
blanca que se designa con el nombre de pulpa
dentaria. Considerado desde el punto de vista
de su constitucin anatmica, el diente se com
pone, pues, de dos partes: una parte blanda,
que ocupa el centro, la pulpa dentaria, y una
parte dura, de consistencia ptrea, que cons
tituye su periferia. Esta porcin dura est
formada en gran parte por una sustancia es
pecial, que se designa indistintam ente con el
nombre de dentina o m arfil (fig. 8o, 2). La den
tina est cubierta exterormente, a nivel de la
corona, por el esmalte (3) y a nivel de la raz
por el cem ento (4). Deben considerarse, pues,
en el diente, las cuatro partes siguientes: i.a,
la p u lpa; 2.a, el marfil; 3.a, el esmalte; 4.a, el
cem ento.
N .Ifj.

1. Pulpa dentaria. La pulpa dentaria,


que
representa en el adulto la papila dentaria
t
o >0,O?: ' l''1
de la vida fetal, es un rgano blando, de color
rojizo o simplemente rosado, que ocupa la ca
Fi g . 80
vidad central del diente y la llena por com
Corte longitudinal de un diente del m axi
pleto.
lar inferior, con su alvolo (esquemtica).
a) Caracteres macroscpicos. Ofrece la
1, diente, coa ; 2 , esm alte, y 2 , m em brana de
misma
forma que el diente que la cubre: es
N asm yth . - 3, m arfil o dentina- - 4 , cemento.
- 5, pulpa dentarla, 6 , corte del m axilar in
fusiforme en los caninos, cortada a bisel en los
terior, con 6 , su periostio. 7 , paquete vsculonervioso qoo parte del conducto dentario y va a
incisivos, y se halla coronada en los molares
la pulpa. 8 . alvolo del diente lleno por ei pe
riostio alveolodental. 9 , 9, manojos fibrosos,
por cierto nmero de eminencias conoides que
unos transversales, otros oblicuos, cjTie representan
Jos ligam entos del diente.. 1 0 , celdillas nterlicorresponden a los tubrculos de la corona. Su
g a ;n e n ta s a s . 11, 1 1 , mucosa gingival.
volum en vara con la edad: muy considerable
en el nio, la pulpa disminuye en el adulto y se encuentra muy reducida en el
anciano, en el que acaba incluso por desaparecer completamente.
i;) Com posicin q u m ica . Examinada desde el punto ele vista qum ico por
W r t z , se ha encontrado que la pulpa dentaria est im pregnada de un lquido fuerte
mente alcalino y que contiene en disolucin una materia album inoidea especial que
t-

TUBO DIGESTIVO

p re cip ita p o r el cido a c c iic o , c a r c te r q u e n o p resen ta Ui a lb m in a . F.l lq u id o


nlpa^o c o n tie n e co n sta n te m e n te una p e q u e a c a n tid a d de fo sfa io d e cal. A h o ra bien ,
com o el fo sfa to d e ca l no se d is u e lv e sin o en un m e d io cid o , es l g ico creer q u e
c>La sal se e n c u e n tra en la p u lp a n o en estad o de d iso lu ci n , sin o en estad o d e c o m b i
n a c i n n tim a co n la a lb m in a m ism a.

c)
Estructura. Histolgicam ente, la pulpa dentaria est en esencia formada
por un tejido conjuntivo blando y delicado, cuyos principales elementos, fibras y
clulas, estn separados por una materia amorfa sumamente abundante.
a)
Las fibras, extraordinariam ente finas y ms o menos anastomosadas entre s, no p a
recen ser sino prolongaciones de las clulas
conjuntivas.
3) Las clulas son de dos clases. Unas
iTigura 81), irregularm ente diseminadas por
:oda la extensin de la pulpa, son clulas
conjuntivas ordinarias: fusiformes, estrella
das,. provistas de prolongaciones ms o me
nos numerosas; por otra parte, son relati
vamente poco abundantes, sobre todo en
las partes centrales. Las otras (figs. 81 O )
se extienden por la superficie de la pulpa
y forman, enLre la pulpa y el m arfil, una
hilera bastante regular, que recuerda mu
d io las hileras de osteoblastos aplicadas con
tra una lam inilla sea en vas de form a
cin ; han recibido el nombre de odonto-

blas tos.
y) Odontoblastos. Los odontoblastos,
durante el perodo de evolucin del diente,
estn formados por elementos celulares p ro
longados, cuyo eje mayor es perpendicular a
la superficie del m arfil, Pero, cuando el
F i g . 81
diente ha alcanzado su com pleto desarrollo,
Corte transversal de la raz de un diente joven,
se vuelven redondeados u ovalados; algunos
para poner de manifiesto la p u lp a (segn R o s e ) .
son hasta aplanados de dentro afuera, como
JO, dentina o m arfil. P , pulpa d entara. - V , V , ve
lo demuestra la figura 81, Od .
nas. A , A , a rterias. Od, odontoblastos, de forma
cilindrica, que depositan todava dentina. Od., odontoCada uno de ellos se halla constituido
blastos aplanados que han cesado de producir entin a.
por un protoplasma fino y granuloso; su
contorno es muy preciso y posee un ncleo que se acantona preferentem ente en aquella de las
dos extremidades de la clula que est en contacto con la pulpa. W e i l ha descrito por debajo
de los odontoblastos, entre stos y la pulpa, una delgada capa hialina (capa basal). Pero esta
capa parece ser slo un producto artificial, segn E b n e r y de R o s e .
Los odontoblastos envan a todo su contorno prolongaciones protoplasmticas, que dis
tinguiremos, segn su direccin, en internas, externas y laterales (fig. 82); las prolongaciones
internas penetran en la pulpa y se anastosoman verosmilmente con las prolongaciones de las
clulas conjuntivas antes descritas; las prolongaciones laterales, que siempre son m uy cortas,
se unen con las prolongaciones similares de los odontoblastos vecinos; las prolongaciones
externas, que resultan ser las ms importantes de las tres, se introducen en los tubos del
m arfil, donde constituyen las denominadas fibras del marfil o fibras de Tomes. Ms ade
lante volveremos a tratar de ellas (vase Marfil). Hagamos aqu la indicacin de que cada
clula puede enviar al m arfil una sola fibra o fibras m ltiples, habindose llegado a contar
hasta seis para la misma clula.

2 . M a rfil. El m arfil o dentina (fig. 80, 3 ) es la parte principal del diente.


Es una sustancia dura, de coloracin blanquecina, con tendencia al gris am arillento.
Su densidad, inferior a la del esmalte, es superior a la del tejido compacto de los
huesos largos.

78

APARATO DE LA DIGESTIN

A. F o r m a y r e l a c i o n e s . El marfil tiene, en un diente cualquiera, la misma


forma general que el diente. Su superficie interior corresponde a la pulpa. Su super
ficie exterior est en relacin con el esmalte en la parte coronaria del diente, y con
el cemento en la parte correspondiente a la raz.
De la misma manera que el esmalte cubre por entero la corona, el cemento reviste
completamente la raz o las races.
Las dos sustancias envolventes se ponen recprocamente en contacto a nivel
del cuello, avanzando ligeramente el borde superior del cemento por encima del
esmalte y continundose con la cutcula. D e esta disposicin resulta que, en un
diente que est perfectamente sano, el marfil no se halla expuesto al exterior en
ningn punto.
B. C o m p o s i c i n q u m i c a . Desde el punto de vista qumico, el marfil contiene
sustancias orgnicas e inorgnicas, las primeras en la proporcin de 28 por 100, y las
segundas en la proporcin de 72 por 100. Estas sustancias,
segn el anlisis de B i b r a , se descomponen como sigu e:
O s c n a ..............................
G r a s a .....................................
Fosfato de cal y fluoruro .

de magnesia.
Carbonato de cal .
- Sales solubles . . . .

FiC. 82
Prolongaciones de lo s
odontoblastos (esquem
tica).

27,61 por 100


0,4

66,72

1,08

3,36

0,83

C.
E s t r u c t u r a . Histolgicamente, el marfil ofrece a
nuestra consideracin las tres partes siguientes: i.a, una sus
tancia fundam ental; 2.a, en esta sustancia fundamental, ca
vidades tubulares denominadas canalculos del m arfil; 3.a, en
estos canalculos, fibras que se designan con los nombres de
fibras del m arfil o fibras de Tom es.

Vasos y nervios. Adems de los elementos conjuntivos preci


tados, la pulpa dentaria contiene vasos (sanguneos y linfticos) y
nervios, unos y otros muy numerosos. Los describiremos ms adelante.
a)
Substancia fundamental. I,a substancia
ra 83, 5) se presenta a la vista en forma de una materia transpa
rente, homognea o finamente granulosa. Se encuentra indistintamente en todas las regiones
del m arfil, si bien en proporciones variables: as es menos abundante en la corona que en la
raz, y menos tambin en sus partes centrales (cerca de la pulpa) que en las perifricas
(cerca del esmalte y del cemento). Estas variaciones cuantitativas dependen naturalmente
de las variaciones volumtricas que presenta, en los puntos antes indicados, el segundo ele
mento constitutivo del m arfil, los canalculos.
Visto en cortes, el marfil presenta aqu y all cierto nmero de lineas curvas y paralelas
entre s, que dividen la masa fundamental en capas mltiples y superpuestas: son las lincas
de contorno de O w e n , las lneas incrementales (incremental Unes) de S a l t e r , En los cortes
longitudinales del diente estas lneas se presentan bajo la forma de arcos que coronan la
cavidad pulpar y son ms o menos paralelos a la superficie de la corona; en los cortes trans
versales (fig. 84) se disponen en forma de anillos concntricos que rodean la cavidad pulpar.
Las lneas incrementales son la consecuencia de la disposicin estratificada del m arfil, o
mejor dicho, resultan del hecho de que el m arfil, en el transcurso del desarrollo dei diente,
se depositan alrededor del vaso osificante las laminillas concntricas que constituyen los sis
temas de Havers.
Se encuentran con bastante frecuencia, y preferentemente a lo largo de las lneas incre
mentales, cierto nmero de cavidades irregulares, cuyo contorno parece formado por masas
globulares que forman relieve dentro de la cavidad: debido a esto, las cavidades en cuestin
han sido designadas por C z e r m a c con el nombre de espacios interglobulares. La figura 85,
debida a T o m e s , presenta uno de estos espacios en que las masas globulares que lo limitan

1, m arfil. 2 , pulpa. 3,
tres odontoblastos. con 4. sus
prolongaciones externas. 5,
sus prolongaciones laterales.
6 , 6 , sus prolongaciones
internas.

79

TUBO DIGESTIVO

se hallan perfectam ente marcadas. Los espacios interglobulares, que C z e r m a c y O w e n consi


deraban como normales, probablem ente a causa de su frecuencia, no son, segn M a g i t o t ,
sino accidentes de evolucin, verdaderas anomalas de estructuras. T o m e s se inclina a esta lti
ma opinin y cree que los espacios de Czermak deben considerarse como indicio de una
suspensin de desarrollo local.
Debemos indicar adems, en la parte ms superficial del m arfil, la presencia de una
cantidad innum erable de lagunas (fig. 83, 4), todas ellas muy pequeas e irregulares, que
se comunican entre s y dan a la regin que ocupan un aspecto granuloso; es la capa gra
nulosa de T o m e s . Estas lagunas, que se hallan inm ediatam ente por debajo del esmalte y del
cemento, son ms visibles a nivel de la raiz que a nivel de la corona. Luego veremos que a

F i g . 84

Corte transversal de un diente a nivel de la raz


(segn R a u d e r ).
a, cavidad pulpar. t>, dentina o m arll. e, c e
m ento. - 1 , lneas increm ntales. 2 , capa granulosa
del m arfil.

ellas van a parar gran nmero de canalculos


del m arfil, quiz todos ellos.
b)
por L e e u w e i s h o e c k en 1673, e inyectados por
vez primera por G e r l a c h en 1859, los canalcu
los del m arfil (figs. 83 y 86) son tubos micros
cpicos, de 2 a 4 jn de dimetro por trmino
F i g . 83
m edio, que nacen en la pared de la cavidad
Corte de la raz de un diente, que mues
pu lp ar y, desde all, se extienden sin in terrup
tra a la vez el marfil, e l cemento y el
cin hasta la capa granulosa del m arfil, a ve
periostio (segn R o s e ).
ces ms all, hasta las partes contiguas del es
1, clulas epiteliales contenidas en el periostio
malte. Siguen todos una direccin radiada y,
restos de la vaina epitelial de H e b t WIG). 2,
iieoijlastos. 3 , lagunas del cem ento. 4 , capa
por consiguiente, son a la vez perpendiculares a
granulosa del m arll. 5 , rou.cfll.ia superficie interna y a la superficie externa
del m a rfil: los ms elevados, los que se dirigen hacia la parte central de la corona, son
verticales; los que vienen despus son oblicuam ente ascendentes; los que corresponden al
cuello y a la parte superior de la raz son horizontales; los inferiores, finalmente, los que
corresponden a la punta de la raz, son ms o menos oblicuam ente descendentes.
Los canalculos no son rectilneos. El exam en de los cortes nos ensea que describen
dos clases de ondulaciones: grandes ondulaciones, ondulaciones primarias de T o m e s , que se
verifican en largos radios y recuerdan las inflexiones de la S itlica, y pequeas ondulacio
nes, ondulaciones secundarias de T o m e s , que tienen menos am plitud que las precedentes y al
propio tiempo son infinitam ente ms numerosas. Segn K c e l l i k e r , cada canalculo describe
en general dos o Lres grandes curvas y un nm ero muy considerable (hasta 200 por lnea) de
pequeas curvas. Las ondulaciones prim arias, que se efectan al mismo nivel y en igual sentido
en los canalculos contiguos, determ inan en los cortes, por su manera de reflejar la luz,
lneas sinuosas que se designan con el nombre de lineas de Schreger.
D urante su trayecto, los canalculos del m arfil se envan m utuam ente numerosas anasto
mosis, que, segn los casos, son transversales u oblicuas, rectilneas o dispuestas en asa,
simples o ram ificadas. A l llegar a las capas superficiales del m arfil, se dividen y subdividen

8o

APARATO DE LA OICF.STIN

en r a m a s s u m a m e n te te n u e s , q u e d e s e m b o c a n p o r lt im o
c o n s titu y e n la c a p a g r a n u lo s a d e T o m e s .

en las la g u n a s a n te s d e s c r ita s ,

que

l.os canalculos del marfil poseen, como los ostcoplastos y los canalculos seos, una
especie de pared cuticular, que se pone de manifiesto mediante Ja descalcificacin: en efecto,
si se hace obrar una solucin acida sobre el m arfil, se disuelve la substancia fundamental,
mientras que la pared de los canalculos permanece intacta. Se la designa ordinariam ente
con el nombre de vaina de Neumann , si bien fue indicada por K c e l l i k e r antes que por N e u
m a n n . Conviene aadir que esta pared propia no es
admitida por todos los histlogos y que, segn opinin
de muchos de ellos, la pretendida vaina de Neumann
no es ms que una dependencia de la substancia fu n
damental. En estado fresco, cada canalculo contiene
ana fibra, la fibra de marfil.
c)
Fibras del marfil. Descubiert
en 1853, Ias frhras del marfil, que se denominan tambin

fibras de la dentina, fibras dentinales, fibras de Tomes,


estn situadas en los canalculos del marfil y los reem
plazan enteramente. Se extienden, como stos, en sentido
radiado desde la pulpa hasta la capa granulosa, d ivi
dindose y anastomosndose recprocamente durante su
trayecto. Las fibras de Tom es, segn hemos visto,
se originan en la cara externa de los odontoblastos y, por consiguiente, no son sino prolongaciones
(prolongaciones externas) del protoplasma de estas lti
mas clulas. Son blandas, amorfas, transparentes y elsFic. 85
ticas. Se destruyen por la desecacin, lo cual es causa
Espacios interglobulares en el marfil
(l u e* en un diente macerado o desecado, los cana(segn T o m e s ).
lculos del m arfil se encuentren llenos de aire. T o m e s ,
sin considerar los odontoblastos como verdaderas clulas
nerviosas, atribuye a sus prolongaciones externas un papel importante en la sensibilidad tan
especial (calor, fro, sabor cido y azucarado, sensacin de contacto) de que goza el m arfil.
3 . E sm a lte . El esmalte (fig. So, 2) es la capa de tejido duro y compacto
que reviste la parte supraalveolar del marfil.

F i g . 86

T u b o s d e l m a r fil t e r m in a n d o e n los e s p a c io s
d e la c a p a g r a n u lo s a (se g n T o m e s ).

F ig .

87

T ubos del m arfil, vistos en un corte


transversal (segn T o m e s ).
(Be ha exagerado adrede e( doble contorno, para hacer
La figura m s dem ostrativa.)

El esmalte cubre toda la corona a manera de capu


chn o de casquete, casquete de esmalte, cuyo mayor espesor se halla a nivel de la
superficie triturante del diente. Desde aqu va reducindose gradualm ente hacia las
partes laterales, terminando, a nivel del cuello, por un borde muy delgado, recto
o ms o menos dentellado. En el casquete de esmalte pueden considerarse dos caras,
una interna y otra externa. La cara interna descansa inmediatamente sobre el marfil,
con el que se halla adherida ntim am ente sin interposicin de sustancia alguna. Es
irregular, nudosa y erizada de puntas que penetran en el marfil y, por otra parte,
A.

F o rm a

re la c io n e s .

su rcad a d e p e q u e a s c a v id a d e s q u e v a n a o c u p a r los tu b o s d e n tin a le s ; las dos sus


tan cias, m a rfil y esm alte, se p e n e tr a n ,' pues, re c p ro c a m e n te . L a cara e x te r n a d e l
esm a lte p a re c e lisa y u n ifo r m e a p rim e ra v is ta ; p e ro , en re a lid a d , p re se n ta u n
sistem a d e e stras tra n sv ersales, d isp u e sta s p e r p e n d ic u la r m e n te al e je m a y o r d e la
corona.
B.

Ca r a c t er es

f s ic o s

. E l c o lo r

d e l e sm a lte v a r a

d e sd e e l a m a r illo m s o

m enos in te n so h a sta el b la n c o m a te, y m u c h a s veces h a sta e l g ris a z u la d o ( M a c it o t ) .


Pero esta c o lo r a c i n n o le es p e c u lia r, sin o q u e p e rte n e c e a l m a rfil su b y a c e n te . E l
esm alte, d e p o r s, es d i fa n o y m u y lig e r a m e n te o p a lin o . Su d u re z a y su resisten cia
son n o ta b le s, p u e s saca ch isp a s c o n e l e sla b n y e m b o ta lo s in stru m e n to s, la lim a p o r
e je m p lo , co n lo s c u a le s se in te n ta a ta ca rlo . L o m ism o q u e e l d ia m a n te , e l e sm a lte no

F io. 88
Corte transversal de la dentina
que muestra los tubos dentinales (segn T o m e s ).
En cu atro tubos (entnales, las flbri::.is se hallan in ertem en te coloradas por
l c arm n . Al propio tiem po, estn
.go reducidas por la accin de la grll. e.-laa en que se lia sumergido el corie.

F ie. 89
Corte del marfil (segn B o

l l

).

En el barde del corte se ven desprender


se las vainas entinales y salir do estas
las llb rillas blandas.

Fragm ento de marfil, a,


atravesado por fibrillas
blancas c, que se conti
nan con las c l u l a s
odontoblsticas b, b (se
gn L i o n e l B e a l e ).

d e ja r a y a r sin o p o r s m ism o , y a s se e x p lic a el d esg a ste d e la s c o ro n a s d e n ta ria s


al fro ta rse r e c p r o c a m e n te las u n as co n la s o tra s d u r a n te lo s d iv erso s m o v im ie n to s
d e la m a stic a ci n .

C. C o m p o s i c i n q u m i c a . Los anlisis qum icos revelan en el esmalte una p ro


porcin considerable de m aterias inorgnicas (95 por 100), p or una proporcin rela
tivam ente dbil de sustancias orgnicas (5 por 100 solamente). Segn B i b r a , estas
sustancias se reparten en el recin nacido y en el adulto del m odo que se expresa
en el cuadro siguiente:
RECIN NACIDO

M aterias o r g n ic a s ............................ ....... 15.59 P0r 100


Carbonato de c a l ............................ ....... 7,18

Fosfato de c a l . .................................. ....... 75,23

Fosfato de m agnesia............................
1,72

Fosfato de h i e r r o ............................ ....... 0,63

Sales s o lu b le s ............................................... 0,35

ADULTO

3>G
q6

por 100

1,05
1,05
1,05

D . E s t r u c t u r a . Considerado desde el punto de vista histolgico, el esmalte


se com pone de una masa de elementos prolongados, llam ados prism as d el esm alte,
cubierta exteriorm ente por una m em brana cuticular:
a)
Prismas del esmalte. Los prismas del esm alte o fibras del esmalte son pequeas
columnas yuxtapuestas por sus caras y que estn ntim am ente adheridas entre s sin in ter
posicin de ninguna substancia. Se elevan perpendicularm ente en la superficie externa del
marfil y desde all se extienden sin interrupcin hasta la superficie externa del esmalte, o ms
exactamente, hasta la m em brana cuticular. Los que corresponden a la parte m edia de la
corona son verticales: los otros se inclinan poco a poco hacia fuera, hasta hacerse casi h o ri
zontales a nivel del cuello. T ie n e n , pues, la misma direccin general que los tubos del
m arfil. Su longitud, cualquiera que sea el punto de la corona que se considere, est siempre

8a

APARATO DE LA DICESTIN

representada por el espesor mismo del esmalte: es mxima en las fibras centrales, principal
mente en las que corresponden al cuello descendiendo a cero a nivel de la circunferencia o
borde terminal del esmalte.
Los prismas del esmalte, aun cuando estn dispuestos en direccin radiada, no son exac
tamente rectilneos. Despus de separados del marfil se les ve, con bastante frecuencia, des
cribir curvas ms o menos acentuadas y hacerse, segn los casos (fig. 91), sinuosos, en forma
de S itlica y hasta ms o menos espirales.
Considerados aislados, los prismas del esmalte, como su nombre indica, ofrecen una for
ma prismtica: cada uno de ellos representa un prisma de seis caras y miden de 3 a 5 x de
anchura. Vistos longitudinalmente (fig. 92, A), recuerdan en pequeo las conocidas columnas
prismticas de las formaciones baslticas. Vistos en corte
transversal (fig. 92, B), forman un elegante mosaico, en el
que todas las piezas son de forma hexadiica y estn regu
larmente yuxtapuestas entre s.
Los prismas del esmalte presentan en toda su longitud
(figura 92, A) estras transversales de color oscuro, que van
regularmente de uno a otro borde y estn separadas por
espacios claros de 3 4 ^ de altura. La significacin de e^tas
estras no ha sido todava bien dilucidada: mientras unos la
explican por la presencia, en el esmalte, de dos substancias
diferentes que alternan regularmente, otros creen poderlas
considerar como el resultado de un simple efecto de ptica,
hallndose los prismas del esmalte mal calibrados y reflejan
do irregularmente la luz. En las zonas externas y en las
medias del esmalte se ha sealado la presencia, entre los
prismas, de lagunas ms o menos considerables, que adoptan
la forma de hendiduras o vacuolas. Estas lagunas deben con
siderarse como patolgicas, al menos en el hombre.
Membrana cuticular. El esmalte, formacin pro
b)
tectora del marfil, se halla a su vez protegido por una mem
brana cuticular que se extiende sobre toda su superficie ex
terior (figs. 91 e, y 93, a). Fue descubierta por Nasmyth
en
1839, >' de ah el nombre de Membrana de Nasmyth que
Fi g . 91
le dan todava la mayora de los autores.
Corte de una parte de la coro
Se trata de una simple pelcula amorfa, transparente,
na practicado paralelamente a
continua
y que est ntimamente adherida a los prismas del
los prismas del esmalte (segn
R a u be r ).
esmalte. Su espesor es de 1 x por trmino medio. Su resis
tencia es verdaderamente notable: no se altera en absoluto
a. una prolongacin del m arfil.
b, tubos del marfil prolongndose a las
en agua hirviendo; es inatacable por los cidos; los lcalis
partes contiguas del esm alte. c, o,
prismas del esm alte. d, d, prismas
la hinchan, pero sin disgregarla.
cortados de travs. e , cutcula del
Morfolgicamente, T o m e s , de cuya opinin sobre este
esm alte.
punto participa M a g i t o t , considera la cutcula del esmalte
como el homlogo, en el hombre, del cemento coronario de los rumiantes: se tratara, pues,
de un cemento coronario que no se desarroll, o sea que ha permanecido rudimentario.

4. Cemento. El cemento (fig. 80 , 4 ) reviste y protege la raz del mismo modo


que el esmalte reviste y protege la corona. Es una sustancia dura, opaca, de color
amarillento, y presenta las mayores analogas con el tejido seo.
Comienza, por abajo, a nivel del vrtice de la
raz, donde presenta su m xim o desarrollo, pudiendo llegar a tener en este punto
de 3 a 4 milmetros de espesor. Desde all va adelgazndose gradualm ente hacia arriba,
y termina, a la altura del cuello, por un borde muy delgado que cabalga un poco
sobre el borde terminal del esmalte. E l estuche radicular se amolda exactamente, por
su cara externa, sobre la porcin radicular de la dentina. Su cara externa corresponde
al ligamento alveolodentario, cuyos fascculos fibrosos, segn hemos visto, la penetran
ms o menos profundamente, convirtindose en fibras de Sharpey.
A.

D is p o s ic i n

r e la c io n e s .

83

TU li DIGESTIVO

B.
C o m p o s i c i n q u m i c a . Desde el punto de vista qum ico, el cemento contiene,
segn los anlisis de B i b r a , 29,42 de sustancias orgnicas por 70,58 de sustancias
inorgnicas. Estas sustancias son las siguientes:

Fosfato de cal y fluoruro de c a lc io ........................................


Carbonato de c a l .................... .................................................
Fosfato de m agnesia................................... .... ........................
Sales solubles................................................................................
Cartlago ................................................................................ ....
G r a s a ..........................................................................................

58,73
7,22
0,99
0,82
31,3 1
JOO

L a composicin qum ica del cemento es, pues, casi idntica a la del hueso.
H istolgicam ente (fig. 94), el cemento presenta, como el tejido
ojeo, una sustancia fu n da m en ta l, osteoblastos y canalculos seos.
C.

st r u c t u r a

isSwif^iSt

\\
92
Los prismas del esmalte: A, vistos longitudinal
mente; B, vistos en corte transversal ( K l e i n ).
F

ig

a) Substancia fundamental. La substan


cia fundamental es homognica o finamente
granulosa. Donde el cemento ofrece cierto es
pesor, se halla en laminillas concntricas, como
en el tejido compacto de los huesos. En los
puntos en que la capa de cemento es ms
delgada, en el cuello, por ejemplo, esta dis
F i g . 93
posicin laminar desaparece: a lo sumo hay
Membrana de Nasmyth, que se ha hecho
algunas estras ms o menos perceptibles y
libre por la distribucin parcial del es
extensas. Los canalculos de Havers faltan en
malte debajo de ella ( T o m e s ).
el hombre, exceptuando el vrtice de las ra
a, m em brana de N asm yth , con a , extrem idad
ces, donde el cemento presenta su espesor m
desprendida do esta m em brana. t>, dentina, d, m asa que ocupa una cavidad de esm alte. e,
ximo; pero existen en gran nmero en el
esm alte.
cemento de los rumiantes y los paquidermos.
b) Osteoblastos. Los osteoblastos se encuentran en el cemento como en el tejido seo
ordinario, pero con caracteres especiales. En primer lugar,, son voluminosos; su dimetro
medio sera, segn M a c i t o t , de 30 a 60 x en su mayor longitud. Despus se disponen sin or
den y sin orientacin determinada. Unicamente en los puntos en que se encuentran los con
ductos de Havers ofrecen una forma regular y se ordenan paralelamente alrededor de las
laminillas seas.
c) Canalculos seos. Los canalculos seos son tan irregulares como los osteoblastos
de los cuales proceden. Unas veces son muy numerosos y se dirigen en todos sentidos. Otras
veces se dirigen todos hacia el mismo lado, asemejndose entonces, como dice T o m e s , a una
mata de musgo. Por ltimo, en ciertos osteoblastos, son a la vez muy raros y muy cortos, y en
otros hasta faltan completamente.
Sean cuales fueren su nmero y direccin, los canalculos tienen aqu la misma estructura
general que en el tejido seo ordinario. Los que llegan a la cara externa del cemento se

84

APARATO DE LA DIGESTIN

abren a los espacios conjuntivos alveolodentarios. Los que llegan a la cara interna entran en
relacin, a nivel de la capa granulosa, con los canalculos del m arfil, directamente, o por in
termedio de los espacios lagunares de esta capa

E.

Vasos y nervios de los dientes

1 . A rterias. Las arterias de los dientes (fig. 95) proceden de varios orgenes:
i., para la mandbula inferior, de la dentaria inferior, rama de la m axilar interna
(vase esta arteria); 2.0, para la m andbula
superior, de la alveolar y de la suborbitaria.
a) La dentaria inferior se introduce en el
conducto dentario y lo recorre de arriba abajo
y de atrs adelante hasta el agujero mentoniano, donde se divide en dos ram as: una rama
m enloniana, que sale por este agujero para
distribuirse por la cara, y una rama incisiva}
que contina su trayecto intraseo hasta la
lnea media, pasando por debajo del canino
y de los incisivos.
b) La alveolar, rama de la m axilar in
terna, desprende dos o tres ramitas que, con el
nombre de arterias dentarias posteriores, pe
netran en los agujeros dentarios posteriores
y van a distribuirse en los molares y en los
premolares superiores.
c) La suborbitaria , otra rama de la m axi
lar interna, emite una rama descendente, la
arteria dentaria anterior} que se introduce en
el conducto del mismo nombre (vase O s t e o
l o g a ) y se dirige a los incisivos y al canino.
Las arterias mencionadas, al pasar por de
Fi g . 94
lante de las races de los dientes, emiten para
Corte de la raz de un diente que mues
cada una de stas una ramita, descendente la
tra a la vez el marfil, el cemento y el
de los dientes superiores y ascendente la de
periostio (segn R o s e ).
los inferiores, que se denomina arteria pulpar.
1 , clulas epiteliales contenidas en el periostio
{restas do la yam a epitelial de H e b tw ig ). 2 , osAs pues, cada diente recibe tantas arterias
teoblastos. 3, lagunas de cem ento. c>, capa,
granulosa ael m arfil. 5, m arfil.
pulpares como races posee. Estas arterias se
introducen luego en el conducto de la raz y
llegan as a la pulpa dentara, donde se resuelven en una abundante red capilar.
Se pueden seguir las mallas de esta red hasta por debajo de la capa odontoblstica.
El marfil carece completamente de vasos.
En la base de la pulpa se encuentran ordinariam ente dos o tres arterias y otras
tantas venillas que, con mucha frecuencia, toman despus de cierto trayecto una
disposicin en asa o en cayado, de cuya convexidad se desprenden los vasos que se
ramifican por el seno del tejido ( M a g i t o t ).
Antes de la formacin del conducto dentario del adulto, que lleva a los dientes perma
nentes sus vasos y nervios, existe para los dientes temporales un conducto homlogo, sealado
por S e r r e s en 1817 y denominado despus conducto de la denticin temporal o conducto
de Serres. Este conducto va de fuera a dentro por debajo del conducto alveolar del m axilar
fetal y viene a abrirse en la cara externa del cuerpo del hueso por un pequeo orificio que
corresponde al alvolo del canino.
El conducto de Serres se atena a medida que el conducto dentario se desarrolla. En el
nacimiento, su orificio anterior est obliterado una vez de cada cuatro. Pero se encuentran

TU BO DIGESTIVO

85

frecuentemente vestigios del mismo en el adulto: unas veces es la persistencia del orificio
snterior, otra las del orificio posterior, ms raramente a persistencia simultnea de ambos
orificios. El orificio anterior, cuando existe, se abre algo por delante del orificio mentoniano,
en un plano vertical que pasa entre el primer premolar y la snfisis: es muy pequeo y
excede rara vez de medio milmetro. En cuanto al orificio posterior, se ve en la cara interna
de la rama del maxilar, algo por detrs de la espina de Spix.
Respecto a la vascularizacin de los dientes, vara mucho segn la edad.

F i g . 95

Arterias y nervios de los dientes (semiesquemtica).


1 , m olares. 2 , prem olares. 3 , caninos. 4 , Incisivos. 5 , a rte ria m axilar in tern a. 6 , a rtera suborbita rla . 7, arterias d en tarias posteriores. 8 , a rtera dentaria an terio r. 9 , arteria d entaria inferior, con : 9 , a r
teria In cisiv a; 9 " , a rte r ia m entn lan a. - 1 0 , gan glio de Cas^er. * 1 1 , nervio m a x ila r superior, con H f, nervio suborbttaro. 1 2 , nervios dentarios posteriores. 13, nervio dentario an terior. 1 4 , nervio dentario inferior, con : 1 4 ,
nervio In cisivo ; 1 4 , nervio m entoniano. 15, cartid a extern a. 1 6 , cartida i n t e r n a .- 1 7 , cartida, p rim itiv a.

a)
E n el feto, la nutricin de los dientes est asegurada por la dentaria inferior y la
mentoniana. La arteria dentaria inferior, a nivel de la espina de Spix, suministra primera
mente una colateral que va a la parte posterior del molar de seis aos. Luego penetra en
el conducto dentario y su canal de continuacin para terminar en los folculos del segundo
premolar y de su diente de reemplazo. La arteria mentoniana, rama de la submentoniana,
penetra en el agujero mentoniano, llega al canal alveolar y aqu se divide en dos ramas:
una, posterior, que se anastomosa con la dentaria inferior; otra, anterior, que siguiendo el
conducto incisivo, irriga los folculos de los dientes de leche subyacente, as como los de sus
dientes de reemplazo. Es la arteria incisiva del adulto. Ntese que en este perodo de des
arrollo la arteria mentoniana se dirige de fuera a dentro, entrando en el agujero mentoniano

86

APARATO DE LA DIGESTIN

en lugar de salir de l. Contrariamente a las aserciones de S e r r e s , W a l l o i s y B e n n e j e a u d no


admiten en el conducto de Serres arterias especiales encargadas de la irrigacin de los dien
tes temporales; no habra, pues, motivo para oponer una arteria de la denticin temporal
a una arteria de la permanente.
/) En el nio, la arteria dentaria inferior pierde importancia y extiende su territorio
del lado de la snfisis. Al mismo tiempo la arteria mentoniana disminuye de volumen. Se di
vide tambin en dos ramas, una externa, que se anastomosa con la dentaria inferior, y otra
interna, que se dirige hacia dentro, pero esta ltima se detiene debajo del canino. Los dos
incisivos son irrigados por una nueva arteria que viene de la sublingual y que, despus de
haber penetrado en el maxilar por su cara interna, viene a terminar en los folculos situados
por dentro del canino.
y) Ms tarde, la arteria dentaria inferior, que contina adquiriendo mayor importancia,
irriga todos los dientes permanentes, desde el tercer molar hasta el incisivo medio inclusive.
La arteria mentoniana, simple colateral de la dentaria inferior y que de aferente se ha hecho
eferente, sale por ei agujero mentoniano, en lugar de penetrar por l, para ramificarse en la
regin mentoniana. La arteria sublingual persiste, pero es muy reducida y se agota en el
tejido seo peridentario sin suministrar ramos a los incisivos. Y as se crea la disposicin
en el adulto.
V e n a s . Las venas procedentes de la red capilar de la pulpa siguen el
mismo trayecto que las arterias, pero en sentido inverso. Salen de los dientes a nivel
del vrtice de las 'aces y van a term inar: en lo que concierne a la m andbula in
ferior, en la vena dentaria in fe rio r, y en lo que respecta a la superior, en las venas
a lveola r y suborbita ria.
Z.

3 . L in f tico s. Apoyados en investigaciones siempre negativas, se ha adm itido


durante largo tiempo que los dientes no posean verdaderos linfticos. K o r n e r (1907),
colocando partculas coloradas sobre la pulpa dentaria de animales jvenes, haba
visto que estas partculas se dirigan poco a poco hasta el interior de los ganglios
submaxilares. Pero este hecho, con todo y establecer la existencia, en la pulpa den
taria, de corrientes linfticas que se dirigen hacia los ganglios, no demuestra absoluta
mente que estas corrientes se formasen en co n d u c to s lin f tico s verdaderos. Esta d e
mostracin no poda darse sino por medio de inyecciones. Ahora bien, estas inyecciones,
que hasta ahora haban fracasado, han dado un perfecto resultado en manos de
S c h w e i t z e r . Este autor ha comprobado claramente la existencia, en la pulpa dentaria,
de conductos linfticos verdaderos, y he aqu el trayecto que les asigna:
De la pulpa de la corona, los linfticos dentarios descienden a las races y se
escapan de la cavidad pulpar a nivel del vrtice de estas races.
Su trayecto ulterior debe examinarse separadamente para los dientes de la m an
dbula superior y para los de la m andbula inferior. Para la m a n d b u la su p erio r, los
linfticos dentarios, al salir de las races, caminan algn tiempo por el espesor del
m axilar superior, luego salen del hueso por el agujero infraorbitario y por cierto
nmero de orificios ms pequeos. Llegan as al tejido celular subcutneo y, d iri
gindose entonces hacia abajo y atrs, van a terminar, en parte en los ganglios sub
m axilares y en parte en los ganglios cervicales profundos. Para la m a n d b u la in ferio r,
al dejar las races dentarias, los linfticos caen en el conducto dentario inferior, que
recorren de abajo arriba. Finalm ente se dirigen, como los linfticos de las encas
correspondientes, unos a los ganglios submaxilares, los otros a los ganglios cervicales
profundos.
4 , N e rv io s. Los dientes, como es sabido, poseen una sensibilidad exquisita:
sensibilidad al dolor, sensibilidad a la presin, sensibilidad al calor, etc. Tienen,
en consecuencia, numerossimos nervios.
a)
P ro ced en cia . Estos nervios (fig. 95) proceden del trigmino. Sabemos, por
lo dems, que este nervio craneal proporciona la sensibilidad a todas las regiones de

T U BQ DIGESTIVO

87

la cara. Los nervios dentarios emanan del m axilar superior, que suministra los nervios
de los dientes del m axilar superior y del m axilar inferior, cuyos ramos estn desti
la d o s a los dientes de la m andbula.
o) Inervacin de los dien tes del m axilar superior (fig. 96). Las ramas destina
das a los dientes del m axilar superior proceden: i., de los nervios dentarios poste
riores; 2.0, del nervio dentario m edio; 3.0, del nervio dentario anterior.
Los nervios dentarios posteriores son filetes delgados que se desprenden del
m axilar superior en nmero de dos o tres, antes de la entrada del nervio en la canal
infraorbitaria. Descienden vertical
mente, aplicados a la tuberosidad del
m axilar, por una hoja fibrosa densa
que se extiende de la hendidura esfenom axilar al reborde alveolar. C am i
nan por pequeos canales excavados
en la superficie del hueso, en relacin
con el cayado de la m axilar interna,
que tambin se pega a la tuberosidad
del m axilar, pero por fuera del com
partim iento fibroso. A esta altura la
arteria da su rama alveolar. Los ner
vios dentarios posteriores desaparecen
en el espesor del hueso despus de
abandonar ramos gingivales.
El nervio dentario m edio, incons
tante, nace en el canal supraorbitario
y sigue un trayecto intraseo en rela
cin con la pared externa del seno
F g . 96
maxilar. Se dirige hacia la raz del
I
n
e
r
v
a
c
i
n
d
e
lo
s
d
ie
n
t e s s u p e r io r e s (esquem tica).
premolar.
a, m axilar superior.
agujero redondo m ay or. c, losa
El nervio dentario anterior nace
p terigom axilar. d, canal y conducto in lraorbitario. e, mo!
arre
verdaderos.

1,
prem
olares.
- o, caninos. h , incisivos.
en el canal infraorbitario. Llega a los
1 , trigm ino, con sos (los ralees. - 2, ganglio de Gasser.
dientes por un pequeo conducto ex
3, nervio oftlm ico. 4, nervio m axilar superior. 5 , nervio
m axilar in enor. 6 , nervio suSorbltarlo. 7, 7 , nervios den
cavado en el m axilar. Este conducto,
tarios posteriores. 8 , nervio dentario an terior. 9 , an asto
mosis cu tre los nervios dentarlos posteriores y el nervio dentario
dirigido de fuera adentro, luego ver
unten or.
tical, sigue, antes de term inar la p a
red externa de las fosas nasales, de las que nicam ente est separado a veces por el
espesor de la pituitaria. Se le puede anestesiar fcilm ente en este punto. Despus de
haber suministrado ramos a la mucosa de las fosas nasales, termina anastomosndose
con los nervios precedentes, para dar ramos al incisivo y al canino.
T odos los ramos que acabamos de descubrir se anastomosan entre s para form ar
un plexo, el p lex o dentario, del que parten filetes seos y filetes destinados a la pulpa
de los dientes: existe un ramo para cada ra?.. A pesar de estas anastomosis se puede
afirmar que los nervios posteriores son los que dan los ramos destinados a los molares,
que el nervio dentario medio inerva, especialmente los premolares, mientras que el
nervio dentario anterior se divide generalm ente en tres ramas terminales que inervan
el canino y los dos incisivos. El prim er prem olar es inervado m uy a m enudo por un
ramo procedente de una anastomosis en asa tendida entre el dentario anterior y el
dentario medio.
/3) Inervacin de los dientes d e l m axilar inferior. Los nervios de los dientes
del m axilar inferior vienen del nervio dentario inferior, rama del m axilar inferior.
D e los resultados suministrados por la diseccin de veinticinco piezas practicada
en nuestro laboratorio por el Dr. M i l e f f , parece que, en su trayecto intraseo, el
nervio dentario inferior puede describirse de la manera siguiente:

88

APARATO DE LA DIGESTIN

Despus de la ablacin de la tabla Interna del m axilar inferior y abertura del


conducto dentario, el nervio aparece como un cordn bastante im portante, simple,
que recorre en toda su extensin el conducto dentario inferior, cuya direccin sigue
acompaado en su trayecto por la arteria y las venas dentarias inferiores situadas
en su cara nferointerna.
Pero si se diseca la vaina del nervio, se advierte que ste, simple en apariencia,
est constituido por fascculos que se pueden aislar unos de otros, a veces, en ciertos

Nervio dentario inferior (preparacin por corrosin). Diseccin por ia cara interna (M i l e f f ).
1 , tronco del nervio dentario inferior. 2 , rama, d entaria, - 3 , nervio m entoniano. 4, ram o osteoperKSstico.
5 . ram o pulpar destinado a, una raz del ltim o m o fa r.- 6 , V, 8 , ram os para los prem olares, el canino y los
incisivos. 9 , anastom osis en tre el ram o dentario propiamente dicho y el nervio m entoniano (1 0 ).

casos (ocho veces en veinticinco), aun antes de la entrada del nervio en el conducto
dentario. Estos fascculos se anastomosan entre s y ofrecen algunas veces disposiciones
bastante complicadas (vase fig. 99).
A lo largo de su recorrido, el nervio dentario inferior suministra filetes gingivales
para la mucosa de las encas, filetes seos para el periostio y el hueso y filetes denta
rios; la distribucin de estos ltimos es bastante vaiable: los dientes reciben sus
nervios unas veces de varios ramos y otras de uno solo un ramo, al dividirse, puede
inervar los dientes diferentes.
L a terminacin del nervio dentario inferior puede hacerse segn tres modos
diferentes:
i. Un modo que se encuentra descrito en todos los clsicos, segn el cual
el nervio dentario inferior se divide en el orificio anterior del conducto dentario en
dos ramas term inales: el nervio incisivo, que inerva el canino y dos incisivos, y el
nervio m entoniano, el cual, saliendo por el agujero m entoniano, se divide en filetes
que se distribuyen por la piel del mentn y del labio y por la mucosa labial. Hemos
encontrado esta disposicin siete veces entre veinticinco casos experim entados (figu
ra 100, lado izquierdo).

89

TUfiO DIGESTIVO

Un modo que corresponde a la descripcin de M e c k e l , reanudada por D aniel


M o l l r e y estudiada ms recientemente por M. E. O j l l i v i e r , y segn el cual el
nervio dentario inferior se divide desde su entrada en el conducto dentario en dos
ramas (fig. 99): una, im portante, el nervio m entoniano, que sale por el agujero mentoniano sin dar filetes a los dientes; otra, de pequeo calibre, el nervio dentario,
que, extendindose del orificio superior del conducto dentario inferior al incisivo
mediano, se anastomosa con el nervio mentoniano y suministra filetes a todos los
dientes. En este caso no hay nervio incisivo, como tampoco nervio m olar o nervio
ca n in o : hay un nervio dentario que inerva todos los dientes. (E. O l l i v i e r ).
2

Nervio dentario inferior. Preparacin por corrosin

(M

il e f f

).

1 , tronco de nervio dentario que se divide en tres ram as. 2, nervio mentoniano. 3, nervio m olar. 4 , ner
incisivo. 5 , anastomosis entre el nervio incisivo y el nervio mentoniano. 6 , anastom osis entre la term in a
cin de un nervio m olar y el nervio incisivo.
vio

Hemos observado esta disposicin siete veces entre vinticinco csos.


3,0 Un modo segn el cual se pueden considerar al nervio dentario inferior
tres ramas terminales (vase figs. 98 y ioof lado derecho).
a) Una rama que inerva los molares y premolares;
b) U na rama que inerva el canino y los incisivos;
c) Una rama que sale por el agujero mentoniano y que constituye el nervio
mentoniano.
Se notar que esta disposicin, que hemos observado once veces entre veinticinco
casos, o sea en la mitad de ellos, es anloga a la disposicin de los nervios dentarios
en el m axilar superior, estando representada la primera rama en el m axilar superior
por los ramos dentarios posteriores, la segunda rama por el ramo dentario anterior
v la tercera por el nervio m axilar superior que se expansiona en el ram illete infraorbitario.
Por ltim o, se puede observar ms raramente un tipo de tres ramas ricamente
anastomosadas entre s; constituye el tipo plexiform e (fig. 99).
El nervio dentario inferior no se anastomosa en la lnea media
con su homlogo del lado opuesto. Se le puede ver netamente en la figura 100. Se
notar, por otra parte, que el modo de divisin no es siempre simtrico. La misma
O

b s e r v a c io n e s

APARATO DE LA DIGESTIN

90

figura muestra que el nervio dentario inferior derecho es fasciculado ya antes de su


entrada en el conducto dentario inferior; su modo de term inacin parece pertenecer
al tercer tipo que hemos descrito. El nervio dentario inferior izquierdo est constituido
p or un tronco im portante del que no se pueden separar fascculos, y su modo de
term inacin parece pertenecer al prim er tipo.
N o hemos com probado la presencia del ganglio incisivo sealada por D aniel
M o lli r e .

F i g . 99
Nervio dentario inferior. (Preparacin por corrosin en un m axilar de anciano sin dientes,
T ip o plexform e.) (M i l l e f f ).
1 , tronco del nervio dentario Inferior. 2 , ram o dentario propiam ente dicho. 3 , nervio m entoniano. 4, ple-

20 ntraseo que corresponde al ltim o m olar y a la ram a aseen fiante. 5 , ram o Que corresponde a los m olares y

prem olares. 6 , ram o canino. 6 , ram o incisivo. 7, nervio mcntoiiia.no, 8, anastom osis en tre el ram o den
tario y el ram o mentoniano.

b)

M o d o de term inacin. Llegados a la pulpa, los ramos nerviosos se dividen


y se anastomosan de modo que form an un plexo m uy denso, cuyas m allas ocupan
la regin ms superficial de la masa pulpar. De este plexo salen en seguida, en sentido
radiado, numerosas fibrillas, de 2 a 3 x de anchura, que se dirigen hacia el marfil.
Su modo de term inacin no est bien dilucidado todava. R o b n y M a g i t o t haban
credo, primero, que no salan del espacio ocupado por la pulpa y que terminaban
en la superficie de esta ltim a, ora por extremos cnicos, ora por pequeos engrosamientos en botn. Pero, despus de las investigaciones ms recientes que ha em
prendido y proseguido con L e g r o s , M a g i t o t ha expuesto la opinin de que tales
fibrillas penetraban hasta los tubos de dentina, lo que nos explicara la sensibilidad
particular de que goza el marfil. Debemos aadir, sin embargo, que R e n a u t , en su
trabajo sobre las faneras, neg la naturaleza nerviosa de los elementos que, en los
primeros estadios del desarrollo, van a las clulas epiteliales del marfil.

TUBO DIGESTIVO

F.

91

Desarrollo de los dientes

Los dientes, segn hemos dicho antes, son derivaciones de la mucosa bucal. R em i
timos a los tratados de Em briologa para el estudio de las fases diversas qu e siguen
.os elementos histolgicos de la mucosa para constituir las partes esenciales del diente.
A qu debemos ocuparnos tan slo en lo que atae a la erupcin dentaria y a las leyes
que rigen este fenmeno.

l. Prim era denticin. En el feto de trmino, los dientes se hallan encerrados


todava dentro de sus alvolos, por debajo de la mucosa. Se han visto nacer nios
con uno o varios dientes, pero estos casos son del todo excepcionales. Poco despus
del nacim iento, del sexto al sptimo mes, los dientes, al desarrollarse hacia fuera,

F ie . 100
N ervio den tal in ferior.
Diseccin de los nervios d entarios de. un mismo m a x ila r, .-1 la jzauerda de l a f i g u r a : disposicin
segn e tipo clsico. A la d e r e c h a : nervio dentario dividido en tres ram as.
1 , nervio dentario del lado izquierdo. 2 , nervio m ea ton lao izquierdo. 3, nervio incisivo derecho. 4 , ner*
vio rcentoniano. 5 , nervio m olar.

levantan la mucosa, la desgastan paulatinam ente en el punto de contacto, la atra


viesan y se elevan progresivamente sobre el borde alveolar. En cuanto a la mucosa,
desciende poco a poco a lo largo de la corona y se detiene sobre el cuello, con el
cual contrae ntim a unin.
Esta erupcin de los dientes no se verifica simultneam ente, sino que es sucesiva,
v el orden segn el cual se efecta est sujeto a leyes qu e son casi constantes: i., los
dientes homnimos aparecen por parejas en cada m andbula, uno a la derecha y otro
a la izquierda; 2.0, los dientes de la m andbula inferior preceden en su aparicin a
Jos correspondientes de la m andbula superior, pero stos les siguen m uy de cerca;
3.0, se ven aparecer sucesivamente en el reborde alveolar los incisivos medios, des
pus los incisivos laterales, los primeros molares, los caninos y, finalmente, los se
gundos molares o grandes molares.
Las pocas diversas en qu e aparecen los prim eros dientes se hallan indicadas en
el cuadro sinptico siguiente:
D el
D el
D el
D el
D el
D el
D el

7-
8.
io .
22.0
24.0
28.0
3o.0

al
al
al
al
al
al
al

10.
16.0
jS.o
24.0
26.
3o.0
34.0

raes.
mes.
mes.
mes.
mes.
mes.
mes.

D el

s2.

al afi.0 mes.

Incisivos medios inferiores.


Incisivos medios superiores.
Incisivos laterales inferiores.
Incisivos laterales superiores.
Primeros molares inferiores.
Primeros molares superiores.
Caninos inferiores.
Caninos superiores.
Segundos molares inferiores.
Segundos molares superiores.

As, pues, a la edad de dos y m edio a tres aos, el nio se halla provisto de
los veinte dientes que constituyen la prim era denticin. Estos dientes, d ien tes p rim i
tivos, dientes temporales-f dientes de leche , se distinguen de los de la segunda den ti
cin, o dientes perm anentes, prim ero por su pequeez y luego por su color blanco
azulado. Los incisivos y los caninos tienen casi el mismo aspecto de sus homlogos
de la segunda denticin. Respecto a los molares que les siguen, son siempre multicspides y de races m ltiples: presentan, por consiguiente, todos los atributos, no
de los premolares, sino de los grandes molares.
Una vez terminado el trabajo de erupcin, las races de los dientes temporales
continan creciendo en el interior del alvolo y no alcanzan su com pleto desarrollo
sino hacia el final del quinto ao.
En esta poca, los dientes de la
segunda denticin, que estn si
tuados debajo de aqullos y que
hasta aqu se han lim itado a evo
lucionar en su sitio, hallndose
ahora suficientemente desarrolla
dos, se disponen a em pezar el m o
vim iento de traslacin que debe
conducirlos tambin sobre el re
borde alveolar. Se dirigen, pues,
hacia la mucosa y e n c u e n t r a n
pronto en su camino a los dientes
de la prim era denticin. A l ocurrir
este contacto, que es como la seal
de su decadencia, los dientes de
leche, cuyo papel ha terminado, se
atrofian rpidamente. U n trabajo
F i g . 10 1
de resorcin, no bien definido to
Esquema que muestra los dientes temporales y los
dava, destruye poco a poco sus
dientes permanentes en un nio de cinco aos (lado
alvolos y sus races. E l diente se
derecho).
encuentra entonces reducido a su
n .os dientes tem porales est;in teidos en
: los dientes de
corona y no posee ms medio de
re<>i!i]>lazo, en r o s a ; el 1 . y el 2 . grandes mulares, en blanco.)
1 , los cinco dientes tem porales derechos de la m andbula superior.
fijeza que su adherencia al anillo
~ 2 , I05 cinco dientes tem porales derechos de la mandbula inferior.
3 , 3 , incisivos medios de reem plazo. 4, 4 , incisivos laterales
gingival
que le franque el paso.
de reem plazo. 5, 5 ', caninos de reemplazo. 6 , 6 ', los cuatro
prem olares do reem plazo, 7 , 7 , primer molar verdadero. 8., se
Se hace movedizo y acaba por caer
gundo m olar verdadero inferior en s\i alvolo (arriba no est for
mado todava el segundo m olar v e rd ad ero ).- 9 , conducto dentario
se, casi siempre por la simple pre
inferior. 1 0 , orificio de este conducto.
sin de la lengua o de los labios.
La cada de los dientes tem porales se efecta siguiendo el mismo orden de su
aparicin en el reborde alveolar. Los primeros en nacer son los prim eros en desa
parecer. As, pues, los incisivos medios caen de los siete a los siete aos y m edio;
siguen luego los incisivos laterales, durante el octavo ao; los primeros molares, de
los diez a los diez aos y m edio; y, en fin, los segundos molares y los caninos, de los
diez a los doce, aos.
Se han em itido varias hiptesis para explicar este fenmeno de resorcin que destruye las
races de los dientes temporales y determ ina su cada.
Unos hacen intervenir la compresin que ejerce el diente de reemplazo sobre el diente
temporal que le cierra el paso, compresin que determ ina en ste una atrofia que podra
mos llam ar mecnica. H abla en favor de esta teora mecnica el hecho bien conocido de que,
cuando un diente de reemplazo est desviado, el diente de leche que est destinado a reem
plazar persiste en estado de diente supernumerario. Pero no es conciliable con este otro
hecho, observado algunas veces, a saber: que un diente de leche pierde sus races y cae aun
cuando no exista debajo de l ningn diente de reemplazo.

93

T U B O DIGESTIVO

Otros autores atribuyen la atrofia de la raz a una suspensin de la circulacin san


gunea. Pero esto es posponer la cuestin, puesto que esta hiptesis no nos explica el meca
nismo por el cual se han estrechado y obliterado las arterias nutricias de los dientes de leche.
T o m e s admite un rgano absorbente, al que da el nombre de fungus, que aparece en
'.os alvolos alrededor de las races y resorbe poco a poco estas ltimas, gracias a ciertas
clulas gigantes, llamadas osteoclsticas , que revisten su superficie. Pero aun aqu ignoramos
cul es la procedencia de este fungus y cul su modo de obrar en la destruccin progresiva
de las races de los dientes temporales.
R e d i e r (1883) y A l b a r r a n (1887) han considerado esta destruccin como la consecuencia
de una ostetis rarificante. El proceso dice Redier que acompaa a la cada de los
dientes temporales por resorcin de sus races es anlogo al proceso de la ostetis simple, que
e traduce constantemente por fenmenos alternos de resorcin y de produccin sea con pre
dominio definitivo de uno de los dos. Este proceso tiene como punto de partida la irritacin
fisiolgica determinada por la erupcin, la evolucin y el desarrollo del germen osificado del
diente permanente. El periostio del diente caduco y los elementos conjuntivos del tabique
folicular se hacen asiento de una proliferacin muy activa, que termina por la formacin de
un tejido parecido a la medula embrionaria (papila absorbente, cuerpo fungiforme). Este
nuevo tejido ser agente de formacin, segn el grado de la irritacin; pero cuando los
hechos ocurren de un modo normal, predomina evidentemente el proceso destructivo. El
[abique alveolar es atacado primero, luego el cemento de la raz del diente caduco y, por fin,
el marfil y hasta el esmalte.

2.a Segunda denticin. La segunda denticin com prende treinta y dos dientes.
De stos, los veinte primeros, yendo de delante atrs, ocupan el sitio de los vein te
dientes de leche y por esto se les denom ina dientes de reem plazo. Los doce ltim os
o grandes molares son. dientes nuevos, que carecen de representantes en la prim era
denticin y que aparecen en la porcin ms apartada de los m axilares, en un espacio
hasta entonces desocupado.
L os prim eros dientes perm anentes que aparecen en el reborde alveo lar son los
primeros grandes m o la re s: su erupcin se efecta ordinariam ente de seis a siete aos,
y de ah el nom bre de m uela de siete aos que se da vulgarm ente al prim er gran
m olar. V ienen despus los veinte dientes de reem plazo, en el m ismo orden que los
dientes de leche, y por fin, los segundos y terceros grandes molares. L a cronologa de
la erupcin de los dientes perm anentes se halla resum ida en el cuadro sinptico
siguiente:
De
De
De
De
De
De
De
De

4 a
6 a
8 a
9 a
10 a
11 a
12 a
19 a

7 aos
8 aos
10 aos
10 aos
11 aos
12 aos
14 aos
30 aos

Los
Los
Los
Los
Los
Los
Los
Los

cuatro
cuatro
cuatro
cuatro
cuatro
cuatro
cuatro
cuatro

primeros molares.
incisivos medios.
incisivos laterales.
primeros premolares.
caninos.
segundos premolares.
segundos molares.
terceros molares.

Observemos, en este cuadro, la aparicin tarda de la m uela del ju icio, que, en


muchos individuos, no aparece en el reborde alveolar sino hacia los treinta aos,
Es frecuente que la erupcin de la m uela del ju icio se acom pae de diversos accidentes,
dependientes, ora de la infeccin desarrollada alrededor del capuchn mucoso, ora de
un crecim iento m al orientado que hace chocar la m uela del ju icio con el segundo
m olar verdadero. Y aun en muchos casos no aparece nunca y perm anece encerrada
toda la vida dentro de su alvolo.

3. Desgaste y cada de los dientes. Los dientes se desgastan paulatinam ente


bajo la influencia del roce incesante que experim enta su superficie triturante durante
la masticacin. Este desgaste se veriea naturalm ente en el borde lib re del diente.
Ante todo hace desaparecer los tres dentellones que hemos sealado en el borde

APARATO 0 E

94

LA DIGESTIN

cortante de los incisivos jvenes. Em bota luego el mismo borde cortante de los incisi
vos, la punta de los caninos y las cspides de los molares y premolares.
A l principio se interesa tan slo el esmalte; pero, ms adelante, los progresos
del desgaste ponen al descubierto el mismo marfil, y la superficie m asticatoria del
diente se encuentra entonces constituida por dos zonas bien distintas: una zona
central, de color amarillento, que corresponde al marfil, y una zona perifrica blanca
y brillante, formada por el esmalte y dispuesta en torno de la precedente a m odo de
corona.
A l mismo tiem po que la corona del diente pierde exteriorm ente porciones de
su esmalte y de su marfil, su conducto central se estrecha poco a poco por la aplica
cin incesante de nuevas capas de marfil sobre sus paredes. La pulpa, a su vez, pierde
sus vasos y sus nervios y degenera paulatinam ente en una simple formacin conjuntiva.
De esta manera, habiendo quedado privados de su lquido nutricio, los dientes se
convierten en verdaderos cuerpos extraos, y por esta misma causa perecen, se hacen
movedizos y caen. Se resorben luego sus alvolos, y sobre el reborde del m axilar
as m odificado se extiende la mucosa de las encas, lisa, uniform e y continua como
en el perodo fetal.
L a cada de los dientes permanentes, fuera de toda influencia patolgica, no est
sujeta a reglas fijas de ninguna especie. L a poca en que se produce vara mucho
segn los in d ivid u os: al lado de individuos jvenes, desdentados ya de un modo ms
o menos completo, se ven ancianos de setenta y hasta ochenta aos que conservan
an todos sus dientes. Vara tambin seguramente las razas, y por esto los antro
plogos estn de acuerdo en adm itir que los blancos pierden los dientes antes que
los negros.
G.

Variaciones y anomalas dentarias

N o entra en el cuadro de esta obra considerar en detalle las variaciones num e


rosas y tan importantes de los dientes. Pero el anatomista debe conocer, sin embargo,
los grandes grupos de dismorfias que pueden recaer en el aparato dentario y los m a
xilares que lo sostienen.
1 . V aria cio n es de la fo rm a de los dientes, Se observan muy frecuentemente
diferencias de las formas tpicas que hemos descrito. Estas diferencias sorprenden
sobre todo al estomatogo que las observa en el vivo. Numerosas son las causas ge
nerales de variaciones. Es cierto que existe una influencia de la constitucin general
de los individuos sobre la forma de los dientes. Sabemos primero que las enfermedades
hereditarias, en particular la sfilis, ocasionan frecuentem ente una conform acin de
fectuosa de los dientes. Diversos estados funcionales dejan tambin sus huellas en
la forma dentaria. Algunos autores extranjeros, como K irk , el eminente profesor
de clnica dentaria de la Universidad de Pensilvania, sealan una relacin entre la
forma dentaria y el tem peram ento. Segn K irk , los temperamentos primarios funda
mentales com prenden: el temperamento bilioso, el sanguneo, el nervioso y el lin
ftico.
El bilioso tiene los dientes de color am arillo oscuro, fuertes, largos y angulosos.
Slo tienen ligera translucidez, no son brillantes. Su articulacin es perfecta. Son re
sistentes.
El sanguneo tiene los dientes dispuestos simtricamente y bien proporcionados.
El tinte es crema, ms bien amarillento, bastante brillante y translcido. Los contornos
son redondeados e incurvados. Estn bien dispuestos y su oclusin es buena.
El nervioso tiene dientes ms bien largos, de bordes incisivos y de cspides finas
y alargadas. Su color es azul gris perla. Son m uy transparentes en el pice. Su oclusin
es muy acentuada.

TU BO D ICESTIV O

95

Los linfticos poseen dientes plidos y opacos, oscuros o trreos. Son altos, a n
chos y mal conformados. Las cspides son bajas y redondeadas. La oclusin es laxa
o no ajusta bien.
La forma de los dientes ha sido estudiada igualm ente segn las com binaciones
binarias de estos tem peramentos (sanguineobilioso, nerviobilioso, etc.). D e estos datos
debe recordarse que las cualidades hum orales tienen ciertam ente una influencia en el
aspecto y tambin en la constitucin de los dientes. Entre las variaciones de forma
D

Fie. i2
Las dos m andbulas de un nio de siete aos y medio, excavadas para demostrar
el estado de la segunda denticin.
(L os dientes tem porales estAn teidos de a z u l ; loa dientes de reem plazo de Tosa.)
E n este Individuo 103 cu atro Incisivos medios tem porales han desaparecido y he"to sitio a los dientes perm anentes.
A la derecha y arrib a, el incisivo lateral de la. prim era denticin ha c a d o ; se ve el diente de reem plazo que empieza.
* salir tuera del avnio. Abalo existe todava un diente prim itivo. Lo mismo ocurre con los caninos y los cuatro
j-em o ares de este la d o ; la erupcin de los prim eros grandes m olares se ha verificado y a. L os segundos se hallan
ts&svia aprisionados en el alvolo.
A, m a x ila r superior, con A , sn apfisis piram idal. B . m axilar Inferior.
C, palatin o. D, hueso propio de la nariz.
1 , 1 , incisivos de reem plazo medios.
- 2 . 2 , prim eros grandes molares 'm u ela ds siete ao).
3, 3 , caninos de reem plazo. 4 , conducto d entario inerlor.

sealemos: i ,0, la reduccin de v o lu m en o m icrodensm o: los dientes minsculos


e<tn separados por espacios anchos; z., el m acrodentism o o aum ento considerable
e ciertos dientes. Esta variacin recae principalm ente en los incisivos superiores y
ios caninos, que pueden sobresalir al exterior.
A l lado de estas variaciones de form a existen otras anomalas ms im portantes
oara el anatomista.
2 . A u se n cia s d e n ta ria s. V a ria c io n e s por d efecto . - El grado menos desarrolla
do de las variaciones por defecto es el desarrollo incom pleto de un diente. Los ter
ceros molares y, despus de stos, los incisivos laterales superiores, estn a m enudo
ifectos de reduccin de volum en. Esta reduccin puede llegar a la ausencia total
del diente, T am b in los terceros molares, y luego los incisivos laterales y los primeros

molares, estn generalmente sujetos a esta ausencia. Parece que esta anom ala seala
una influencia funcional reductora, Algunos dientes, menos tiles que los otros, tienden
a desaparecer. D a r w i n sealaba hace tiempo que el hombre futuro slo tendr vein ti
ocho dientes, a consecuencia de la desaparicin del tercer molar. Se sabe que ste,
denominado a m enudo muela del juicio, tiene con frecuencia dificultades en su
aparicin. Est sujeto a numerosas anomalas de posicin; su erupcin se ve bastante a
menudo dificultada y hasta puede ocasionar graves complicaciones. Q ueda con fre
cuencia incluida en el m axilar inferior, enterrada en pleno tejido seo, en tal posicin
que la intervencin quirrgica se hace necesaria para practicar su ablacin (fig. 103).

103
T ercer molar inferior incluido en el espesor del m axilar (segn K i r k ).
F ie .

1 , tercer m olar inerior o muela del Juicio incluida. - 2 , conducto dentarlo.


(Vanse las relaciones que orece este conducto con el diente incarcerado.)

La ausencia del tercer molar ha sido comprobada por M o n t e g a z z a en el m axilar


superior en el 31,93 por 100 de los crneos que ha exam inado y en el m axilar inferior
en el 28,34 por 100. Esta ausencia sera a menudo hereditaria.

3.

Ausencia total de los dientes. La ausencia total de los dientes ha sido

sealada por F o x y S a b a t h i e r (citados por F i s c h e r ). En general, esta anom ala va


acompaada de alopecia congnita. No olvidemos que el sistema piloso y el sistema
dentario dependen de la hoja ectodrmica y se desarrollan casi al mismo tiempo.
Esta m alform acin simultnea del sistema dentario y del sistema piloso encuentra
su justificacin en esta ley : cuando se observan gran nmero de anomalas en el
mismo individuo, estas anomalas recaen de ordinario sobre los rganos que tienen
el mismo origen embriolgico y cuyo desarrollo es sincrnico ( L e D o u b l e ).

4. Variaciones por exceso y dientes suplementarios. Los incisivos son los


que ms a menudo estn sujetos al aumento, mucho ms raramente los premolares
y los molares, nunca los caninos.
Con gran frecuencia los dientes suplementarios estn situados por dentro o por
fuera del arco dentario, delante o detrs del diente normal. Esta heterotopia puede

TUBO DIGESTIVO

97

extenderse incluso fuera del m axilar. Se ha sealado la presencia de dientes en el


paladar, en el seno m axilar y hasta en el suelo de la rbita (De L a p e r s o n n e ).
F i s c h e r distingue con razn el falso aumento de nmero de los dientes del verda
dero. El falso aumento consiste en la persistencia de uno o varios dientes de leche
durante toda la vida, siendo normal la denticin permanente, El verdadero procede
de mamelones dentarios supernumerarios o de un desdoblamiento de estos mamelones
normales.
5 . Variaciones de la evolucin d en taria. Numerosos autores han observado
la presencia de dientes en el naci
miento. Por lo general, estos dien
tes caen algunos das despus del
nacimiento y son reemplazados por
los verdaderos dientes de leche.
Otros persisten. Los primeros son
debidos a un germen dentario
anormal (predenticin precedente
a la denticin tem poral); los se
gundos, que persisten, son verda
deros dientes temporales. Segn
F i s c h e r , la presencia de dientes
en el nacimiento no se encuentra
ms de una vez en 2,000 3.000
recin nacidos.
Una variacin, rara tambin,
m m .
consiste en la aparicin de una
tercera denticin. Generalm ente
se trata de sujetos de edad muy
avanzada, que pasan de los ochen
ta aos y hasta de los noventa. Sin
embargo, existen casos indiscuti
Fio. 104
bles de una denticin terciaria que
Compartamiento am igdalino y amgdala derecha.
sobreviene en individuos de m e
(L a cabeza ha sido aserrada en la lnea media,
nos de cincuenta aos.
segmento derecho del corte.)
I , am gdala. 2, velo del p aladar, con : 3, su pilar anterior ;
H abra que referir a las m al
4, su pilar posterior. 5, foslta supraam igdallna. 6, base de la
1ragua con sus fo rja c io n e s adenoideas. 7 , osas nasales. 8 ,
formaciones dentarias las relativas
faringe nasal. - 9 , trom pa de Eustaquio. 1 0 . osita de Rosen mller. 1 1 , am gdala farngea y, detrs de ella, la bolsa la rn
a la porcin alveolar de los m axi
gea. - 1 2 , occipital. 1 3 , colum na vertebral.
lares o a todo el m axilar. Son p rin
cipalmente el labio leporino para el m axilar superior, es decir, las fisuracones apor
cadas en la osificacin, o bien las agenesias del m axilar inferior que van acompaadas
ora de ausencia dentaria, ora de un defecto de articulacin de los dientes.

3.

A m g d a la s

Las am gdalas (de ajuvySaXrj, alm endra, porque por su forma se las ha comparado
a una almendra), denominadas tambin tonsilas, son rganos linfoides agregados a la
mucosa del istmo de las fauces. Se las designa a veces con el nombre de amgdalas paUuinas o guturales, para distinguirlas de otra am gdala, la amgdala farngea, que ocu
pa la parte superior de la faringe y que estudiaremos ms adelante al hablar de este
rgano. Las am gdalas existen en la m ayora de los mamferos, pero con una configu
racin general y un desarrollo sumamente variable; muy desarrolladas en los solpe
dos y los rumiantes, son muy reducidas en el conejo, en el cobayo y el ratn.

98

APARATO DE LA DIGESTIN

1 . Situacin. En nmero de dos, una derecha y otra izquierda, las am gda


las (% . 104, i) estn situadas en la pared lateral de la faringe, inmediatamente detrs
del istmo de las fauces. Ms explcitamente, ocupan la excavacin antes descrita con
el nombre de fosa amigdalina, que resulta, a derecha e izquierda, de la separacin
del pilar anterior y el pilar posterior del velo del paladar.

2 F orm a y dim ensiones. La amgdala tiene la forma de un ovoide aplana


do o, si se quiere, de una gran almendra, que estuviese aplicada por una de sus caras
contra el fondo de la excavacin mencionada y cuyo eje mayor fuese ligeramente
oblicuo de arriba abajo y de delante atrs.
Sus dimensiones, fuera de toda influencia patolgica, varan segn los indivi
duos: entre la amgdala rudimentaria, simple placa que apenas sobresale de la pared

F ig .

105

F ig .

106

Diversos tipos de amgdalas (el istmo de las fauces visto estando la boca
muy abierta) (T.-J.).
1,

pilar an te rio r

del velo
ra m a del
a , a m g d a la do dimensiones
b , am g d a la hipertrofiada y

4,

farngea, y esas amgdalas


menos hacia la lnea media,
En estado ordinario de
altura por 15 milmetros de

del pala d ar. 2 , pilar posterior. 3 , plica triang u la ris .


m a x i l a r inferior. - 5, vula.
6, lengua.
normal es, pero r e c u h ie u a e a parte por la ploa triangrularls.
en gas tada. c, am gdala pedculada. d, a m g d a la ca da.

voluminosas que rebasan los pilares y avanzan ms o


se encuentran todas las gradaciones.
desarrollo, la amgdala mide de 20 a 25 milmetros de
anchura y 10 milmetros de espesor.

3 . R elaciones. La amgdala palatina ocupa la excavacin comprendida en


tre el pilar anterior y el pilar posterior del velo del paladar. Hemos visto que estos
dos pilares se unen por arriba, pero que se separan por abajo. Su separacin limita
una fosa, la fosa amigdalina o tonsilar. Esta fosa, profunda y estrecha en su parte
superior, se ensancha en su base para confundirse con la pared lateral de la faringe.
La amgdala contrae relaciones con las diferentes paredes de este compartimiento.
Se le pueden considerar: 1
dos caras, una interna y otra externa; 2, dos e x
tremos o polos, superior e inferior. Digamos en seguida que la cara externa es la
que ofrece no slo las relaciones ms interesantes, sino tambin las ms complejas.
Alrededor de la amgdala existe una especie de cpsula, que vamos a estudiar
anteas de examinar las relaciones propiamente dichas:
a)
Cpsula amigdalina. La cara externa de la amgdala est rodeada de un
tejido conjuntivo bastante denso, que constituye una tnica o envoltura a la que
se da el nombre de cpsula amigdalina.
Esta cpsula est constituida por elementos fibroelsticos mezclados con fibras
musculares. A dhiere ntim am ente al tejido amigdalino. Por el contrario, est unida
a la pared farngea por un tejido celular laxo y despegable. Gracias a este tejido,

99

TUBO DIGESTIVO

re puede hacer la am igdalectom a total extra capsular. Se utiliza tambin este espa
d o despegable para practicar anestesias locales concernientes a esta regin. Sobre
:odo en el polo superior es donde la cpsula se deja aislar particularm ente de la
Dared farngea. El desprendimiento es, por el contrario, laborioso en el polo infe
rior, al que llegan los vasos y los nervios del rgano, verdadero hilio am igdalino. La
adherencia capsular con el pilar anterior del velo es bastante dbil; por el con-

EP.

F ie . 107

Relaciones de la am gdala exam inada por la cara interna de la cavidad bucofarngea.


ral

p ., epig-lotjs. L a r -, laruge,
1 , am gdala levan tad a. 2, corto del velo fiel paladar. 3, fosas nasales (m eato inferior). 4 , pared late
de la faringe. 5 , lengua. 6, msculo pterlgoideo interno- 7, msculo estilos l o s o .- a , pervio gloso 9, a rte ria lingual. 1 0 , arteria la c ia !. i i , arteria p alatin a ascendente.
Inm ediatam ente por detrs de los vasos se- ve el msculo farlngostaflUno, y m is a tr s ailn, una parte
del conatrictor superior de la faringe desprovisto de su mucosa y reclinada hacia atrs.

rrario, es bastante ntim a con el pilar posterior. En efecto, el msculo faringostaSlino, armazn de este pilar, enva a la cpsula fibras musculares bastante numerosas.
De esta cpsula parten prolongaciones que penetran en el tejido propio de la
amgdala y se introducen haca la mucosa bucal. Ello explica que sea muy difcil
qu it a T una am gdala en su totalidad sin extirp ar la misma cpsula,
b)
R ela cion es propiam ente d ich a s. V amos a estudiar sucesivamente la cara
interna, los bordes, los extremos y la cara externa.
a) Cara interna. La cara interna, libre, unas veces plana, otra convexa, est
cubierta en toda su extensin por la mucosa farngea. Ofrece gran nmero de ori
ficios, de forma variable, a menudo redondeados, ovales, a veces triangulares o en

100

APARATO DF. ,A DIGESTION

forma de simples hendiduras. Estos orificios, de dimensiones variables tambin, con


ducen a cavidades anfractuosas, las criptas amigdalinas, que avanzan ms o menos
profundamente, se extienden a veces hasta el centro o la proxim idad de la cara
externa. La mucosa que cubre el pilar anterior del velo se prolonga a veces atrs
y abajo, formando un pliegue triangular de vrtice superior: el plieg u e triangular
de H is, que cubre una parte mayor o menor de la am gdala (ig. 105), Hasta se le
ha visto formar con la cara interna de la glndula una bolsa profunda de 10 a 20
milmetros, que viene a abrirse encima
de la amgdala en la fosa supraamigdalina. Cuando la boca est cerrada, esta
cara interna toca a la lengua en su
base. Ms o menos saliente segn los
sujetos, existen todos los intermedios
entre la amgdala pediculada y la am g
dala engastada, mas o menos oculta por
el pliegue triangular (figs. 105 y 106).
/?) Bordes. Los dos bordes, an
terior y posterior, estn en contacto
con los pilares correspondientes del
velo. El borde anterior, ordinariam ente
mal lim itado entra en relacin con el
pilar anterior form ado por el msculo
glosostafilino. El borde posterior es m u
cho ms neto y corresponde al pilar
posterior o msculo faringostafilino.
Entre el borde anterior y el pilar ante
rior hay un surco, el espacio preamigdalino. Un espacio semejante existe en
tre ei borde posterior y el pilar poste
rio r; es el espacio retroam igdalino.
Estos dos espacios terminan por arriba
en la fosita supraam igdalina (vase
ms adelante).
F i g . 10S
y) E xtrem o s . D e los dos extre
Regin tonsilar: plano del constrictor superior.
mos
de la amgdala, el inferior m ira a
(T-J-).
la base de la lengua, de la que est
IiS mucosa bucofarngea ha sido incidida delante, arriba
y detrs de la am gdala. E l colgajo asi im itado ha sido des
separado por un intervalo de 5 a 6 m i
prendido del plano profundo y vuelto hacia ahajo junto con la
am gdala y la aponeurosis da la faringe.
lm etros; este intervalo est lleno de
1, mucosa buco'a.-ingea. 2 , pilar posterior del velo del
glndulas foliculares, que renen m a
paladar. - 3 , pilar an terior. 4 , am gdala recubierta por
la aponeurosis (te la faringe. >, con strictor superior de la
nifiestamente la am gdala a las glndu
faringe que. deja ver por transparencia la a rte ria y la vena
palatinas ascendentes colocada por debajo Oe l. 6 , ram a
de la p alatin a que so distribuye por la am gdala. - 7 , vula,.
las foliculares de la lengua (amgdala
8 , base de la lengua. 9 , arco anterior dl a tla s. 1 0 ,
trom pa de Eustaquio.
lin gu a l). El extrem o superior corres
ponde al ngulo de separacin de los
dos pilares del velo del paladar; existe aqu, entre la am gdala y la porcin inicial
de los dos pilares, una pequea depresin de forma triangular, que se designa con
el nombre de fosita supraam igdalina o supratonsilar. Esta fosita, cuyo fondo est
casi siempre invadido por tejido adenoideo (se encuentran tres o cuatro criptas),
es siempre tan variable en sus dimensiones como en la misma tonsila. Se contina
norm alm ente con ios surcos precitados que separan los pilares de los bordes corres
pondientes de la glndula. De ordinario se abre am pliam ente en la faringe; el extre
mo superior de la am gdala est cubierto por esta cavidad profunda, a m enudo de
ms de un centmetro. La fosita supraam igdalina corresponde, segn H is, a la segunda
hendidura branquial del embrin. La pequea depresin del fondo de la fosita

TUBO -DIGESTIVO

101

upraamigdalna se contina en ciertos sujetos por una especie de canalculo ciego


que penetra en el espesor del velo del paladar en el ngulo de reunin de los dos
silares. Se da a este divertculo el nombre de recessus palatino o de seno de T ou rtu a l.
S) Cara externa. La cara externa es la que contrae relaciones ms complejas
v ms importantes. L a fosa am igdalina est constituida en este punto por diferen;es planos que constituyen la pared lateral de la faringe; la delgada capa m uscular del
amigdaglosoj la aponeurosis farngea y, por fuera de esta ltim a, los m sculos
constrictor superior de la faringe y
esiilogloso (figs. 107, 108 y 109).
El amigdaogloso, in c o n s ta n te ,
forma con el msculo hom logo del
otro lado una cincha que corresponde
a las amgdalas por sus dos extremos
a la base de la lengua por su parte
media. Segn Vieij\, este msculo es
representado generalmente por un te
jido de fibras verticales que estn si
tuadas p or fuera de la cpsula y con
tundidas ms o menos con el cons:rictor superior.
L a aponeurosis farngea es tam
bin gruesa. En la amgdala, los fas'
cculos del constrictor superior estn
poco desarrollados y el estilogloso
oasa por un plano anterior, de suerte
que existe aqu un hiato muscular
en la pared farngea. En cambio, fi
bras del estilofarngeo se mezclan a
menudo con las del constrictor supe
rior ; de ello resulta una red muscular
que complica ms an la adicin de
fibras del constrictor medio.
El nervio glosofarngeo discurre
Fio. 109
junto a la pared muscular, a la altura
Regin tonsilar: plano profundo (T .-j.).
del segmento inferior de la am gdala
hgs. 107, 8, y 109, 8).
(L a msina preparacin que en la figura 1 0 3 . Adems, el
con strictor superior do la larin ge ha sido seccionado a nivel
La artena palatina ascendente
de los lim ites anteriores, superiores y posteriores de la regin
y vuelto hacia abajo.)
fig. i i 2, 8) sube, vertical, por dentro
1 , con strictor superior de la faringe. -
pterigoideo In ter
no. - 3 , p alatina ascendente. - 4, neTvio lingual. - 5 . gln
el glosofarngeo, que cruza su direc
dula subiiiaxilar. 6 , estilogloso. 7 , arteria la c ia !. 8. ner
vio glosofarngeo. 9 , msculo estoloiceo. 10, ligam ento
cin : proviene de la facial, cuyo ca
estllohloideo. i l , arteria occip ital. - 1 2 , arteria farngea.
1 3 , cartida estern a.
cado llega algunas veces hasta la pro
xim idad de la am gdala (figs. 107 y
109). Em ite la arteria tonsilar, arteria propia de la am gdala (vase ms adelante).
Una delgada capa celulosa separa el hlio de la am gdala de la aponeurosis; los
>3 *>s y los nervios destinados a la glndula la atraviesan; se contina con la capa
rabmucosa de las regiones prximas, en particular con la del velo del paladar, de la
rase de la lengua y de la epiglotis.
Por m ediacin de la pared farngea as constituida en este punto se efectan
.25 relaciones de la cara externa de la amgdala.
Estas relaciones se hacen con el espacio m axilofarngeo (fig. n o ), espacio an gu
lar de vrtice anterior, dispuesto, como indica su nombre, entre el m axilar inferior
c o r fuera, doblado por el pterigoideo interno, y la faringe (vase Faringe). La am g
dala corresponde al segmento anterior del espacio m axilofarngeo o espacio preesti -

102

APARATO DE LA DIGESTIN

leo. Est situado algo por encima del ngulo del m axilar. T e jid o celuloadiposo la
separa del msculo pierigoideo interno. Existe aqu un espacio despegable, el espacio
paraam igdalino de Calas. Sus relaciones con el espacio retroestleo y su contenido son
menos ntimas. Si hacemos pasar por el centro de la am gdala un eje transversal, este
eje, despus de haber atravesado la pared de la faringe, encuentra el tejido celuloadiposo del espacio m axilofarngeo, luego el pterigoideo interno y, por ltimo, la
rama del m axilar en la unin de sus tres cuartos anteriores con su cuarto posterior.
Detrs de este eje se encuentra
una buena m itad del pterigoideo interno, luego los msculos
estleos y ms all de estos lti
mos msculos se ve el paquete
vascular de la cartida interna,
as como tambin de la yugular
interna.
La cartida interna se en
cuentra, pues, situada, no d i
rectamente por fuera de la
amgdala, sino ms bien por
fuera y por detrs. Un in ter
valo de 20 a 25 milmetros se
para ordinariam ente de la gln
dula el vaso. Sin embargo, se
han podido observar, en el cu r
so de amigdalectomas vulgares,
hemorragias cataclsmicas que
ocasionaban en algunos instan
tes la m uerte de los operados.
Fig . u o
Segn Z u ck .erk .a n d l, un eje
Corte horizontal del cuello, que pasa por la parte media
transversal trazado inm ediata
de la partida (T.-J.).
mente detrs del pilar posterior
A, m sculo pt-prsgoido Interno. - B , m asetero. C . apfisis esloides y sus m scu los. D, p a r tid a .- D , prolongacin larngea de la
del velo pasa, o bien por el
p a r tid a .-E . es:craccleid n iasto id eo . F , digstrico. G, msculos
prevej-tebrales. H, am gdala. I , aponeurosis larn gea. J , cons
diafragm a m u s c u l a r de los
trictor superior.
1, conducto de Stc-non. 2 , facial. 3 , ganglio parotdeo superficial.
msculos estleos, o bien por el
4 , cartid a e xtern a. 5, yugular e x t e r n a . 6 , ganglio parotldeo
profundo. 7, tejido celulondlposo del espacio lateroarlngeo. - 8 , y u
espacio que se encuentra inm e
gular in tern a. 9 , cartida in tern a. - 10 , ganglio Iateroarngreo.
11, nervio espinal. 1 2 , nervio neum ogstrico. 1 3 . ganglio superior
diatam ente detrs del diafrag
del gran sim ptico. 1 4 , nervio Mpogloso m ayor. - 1 5 , nervio glosofarlngeo. - 1 6 , a le ta farngea. 1 7 , tabique que separa el espacio lama. E st& eje pasa 2, centmetros
terofarngeo o retroestiioideo del espacio retro farn g eo ; en este espacio
por delante de la cartida in
retrofarngeo se ven dos ganglios, los ganiiliog re tro fa T n g eo s, origen
frecuente de los flemones retrofari'ngraos; la flcclia de trazo lleno indica el
terna, pero puede alcanzar la
procedimiento de eleccin para abrir estos flemones. - 1 3 , espacio proestiloicteo: la Hecha de trazo Ueno, situada frente a la letra H , indica
cartida externa, y llega final
la va que hay que seguir para abrir los absceso coleccionados en este
espacio. - 1 9 , espacio laterofnrlngeo : la flecha punteada dem uestra que
mente a la cara interna de la
la abertura por la faringe de las colecciones desarrolladas en este espacio
expone a lesionar los. grandes vasos ; la flecha de trazo continuo, coloca
rama del m axilar. U na misma
da por encim a de la cifra 8 , indica la va de acceso que debe utilizarse.
lnea trazada por la pared fa
rngea posterior atraviesa el espacio situado delante de la cartida interna. En
suma, segn este autor, aun tirando fuertem ente de la amgdala hacia dentro, no
se podra modificar la situacin de la cartida y sera im posible lesionarla con el
amigdaltorno o el bistur. M e r k e l im puta las grandes hemorragias a la arteria facial,
que puede describir una curva en S encima del digstrico y ponerse en contacto con
la glndula. Por su parte, R i s f f e l , despus de investigaciones hechas en 16 sujetos,
ha llegado a la conclusin de que la cartida externa, aun cuando presenta una curva,
queda 17 milmetros aproxim adam ente por detrs y por fuera del borde posterior
de la amgdala. Sbileau, recientemente, ha estudiado estas hemorragias cataclsmi-

103

TUBO DIGESTIVO

cas de la am igdalectom a corriente, y demuestra que la am gdala ocupa en altura


en la faringe un lugar m ucho ms extenso de lo que se supone, y que la porcin baja
de la amgdala est en relacin con la cartida externa, la porcin alta con la cartida
interna . Los dos cortes horizontales adjuntos demuestran bien este hecho. El uno
pasa por la parte alta de la am g
dala, y el otro, por la parte baja.
/ -s
En el primero (fig. lio ), la car
tida interna es la ms prxim a
ai rgano. En el segundo (figu
ra 111), a la altura del desfila
dero estleo, la cartida externa
parece aplicada a la pared exter
na de la am gdala, de la cual
slo est separada por la ap o
neurosis farngea y las fibras del
constrictor superior. Estos vasos
e^tn amenazados en las extirp a
ciones simples de la am gdala con
una pinza cortante,
4 , C o n stitu c i n a n a t m i
c a . Si se practica en la am g
dala de un adulto de veinte a
treinta aos un corte transversal
perpendicular a su superficie, se
observa en prim er lugar (figu
ra 113) la existencia de las crip
tas am igdalinas antes indicadas,
que, bajo la form a de divertculos o de hendiduras, parten de
la cara interna del rgano y se
extienden ms o menos hacia la
cara externa; estos divertculos
son estrechos, irregulares, y ter
minan siempre por uno o varios
extremos cerrados en fondo de
saco. Vemos luego que la am g
dala est lim itada, del lado de
la faringe, por una lmina fibro
ma, ms o menos gruesa, pero
continua, que se designa ordina
riamente con el nombre, muvj
mpropio por lo dems, de cp
enla de la amgdala.

Fi g . n i

Corte horizontal que pasa por la regin am igdalina


y el suelo de la boca (lado izquierdo).

1,

A M . , a m g d a l a . I / . , l e n g u a. l I I . , fa r in g e.

rain? horizontal rl<?l m axilar in f e r io r . 2 , gln d ula sublingual.


3 . rnuscuso mlloilloicleci. 4 , nervio lingual. ii, musculfj pteritiMclio interno- s , isulula. partid a. 7, vientre posterior del
1:gstrico. S, mtsculo estilohiolcieo. - 9, msculo cstiOKloso y su
(xi'ftusWn hacia la lengua. 10, nervio glosofarug''o. H . msculo
rstiloifiringTO. - 1 2 . arteria cartida e x te rn a . 1 3 , a rte ria cartida,
in tern a. 1 4 . msculo farinyostafillrio (pitar posterior (le velo).
15, m ucosa del sudo bucal.

A . D ivisin en l b c i o s . Por su cara externa y en su contorno, la cpsula


am igdalina se confunde gradualm ente con el tejido celular submucoso, del cual
aqulla no resulta ser ms que una simple dependencia. Por su cara interna enva
al interior del rgano un sistema de tabiques verticales (figs. 113 y 114, 4), que se
dirigen hacia su superficie, extendindose ininterrum pidam ente entre dos divertcuios y a una equidistancia regular de cada uno de ellos. Estos tabiques conjuntivos
dan por xesultado d ivid ir la am gdala en cierto nmero de segmentos, que consti
tuyen los lbulos.

APARATO DE LA DIGESTIN

104

B . L m ite s y d e s c r ip c i n de l o s l b u l o s . Los lbulos, segn la figura 113,


se hallan lim itados, a derecha e izquierda, por dos tabiques verticales, por lo cual
reciben el nom bre de tabiqu es interlobulares. Se extienden, en profundidad, desde
.7

- '

? V I

fe t i
W

&

vili
Frc.

11z

Relaciones de la amgdala y de la pared lateral de la faringe, vistas por la cara posterior.


1 , am gdala. 2 , itvula. 3 , base el la lengua. 4 , eplglotls. 5 , pared posterior de la faringe seccio
n ad a. 6 . pared posterior de la larin ge. 7 , cartid a p rim itiva. 8, cartid a In tern a. 8 , cartid a extern a.
9 , ngulo del m a x ila r. 1 0 , vien tre posterior del d igstrico. 1 1 , estlolarlngeo. 1 2 , nervio gosoarngeo.
- 3 , nervio larngeo superior. 1 4 , ganglio cervical superior. 1 5 , nervio neum ogstrico. 1 6 , nervio espinal.
1 7 . arteria facial- 1 8 . p alatin a ascendente. 1 9 , a rteria farngea ascendente. 2 0 , a rte ria occip ital.

la cara libre de la am gdala hasta la cpsula fibrosa, y cada uno tiene en su parte
media un divertculo que lleva la misma direccin que los tabiques interlobulares.
T odos los lbulos tonsilares tienen el mismo valo r m orfolgico: cada lbulo es una
am gdala en m iniatura, y basta estudiar uno solo para adqu irir una nocin clara y
precisa acerca de la constitucin anatm ica de todo el rgano.

TUBO .DIGESTIVO

105

C. E s t r u c t u r a d e l l b u l o t o n s i l a r . Acabam os de ver que cada uno de


los lbulos tonsilares se com pone de un divertculo central, que se abre en la super
ficie del rgano por su extrem o interno y que est circunscrito, a los lados y a nivel
de su extrem o externo, por una pared, siempre idntica a s misma, que va del d i
vertculo a los tabiques interlobulares. As, pues, cada lbulo, desde el punto de vista
anatm ico, se reduce a la m em brana, dispuesta en U, q u e sirve de pared a su d i
vertculo central. Esta m em brana no es ms que una mucosa m odificada y, por con
siguiente, podemos considerar en ella dos capas: una capa superficial o ep itelia l y
una capa profunda, que, para no prejuzgar nada acerca d e su naturaleza, denom ina
remos capa sub ep itelia l.
a) Capa epitelial. L a capa epitelial no difiere de la capa ep itelial de la mucosa bucofarn gea: es un epitelio pavhnentoso estratificado.
b) Capa subcpitelial. L a capa subepitelial (tnica propia de St hr), que representa
histolgicam ente la derm is de la mucosa bucofarngea (pero una dermis profundam ente mo
dificada, como vamos a ver), posee, como esta
ltim a, numerosas papilas, que estn m uy des
arrolladas en la superficie del rgano, pero que
se atenan gradualm ente a m edida que se des
ciende en el divertculo. H istolgicam ente se
com pone de un tejido reticulado que contiene
pequeas form aciones esfricas, designadas con
el nom bre de granos o folculos linfticos.
A las fibrillas conjuntivas y a los elementos
celulares se aaden en el tejido subepitelial
F i g . 1x3
numerosos vasos sanguneos. Estos vasos provie
Corte transversal de la am gdala
nen de aquellos ms voluminosos que ocupan
(esquemtica).
los tabiques interlobulares. De aqu se irradian
1, pliegues. 2 , divertculos o crip ta s , ciue separan
los pliegues. 3 , cpsula fibrosa. 4 , tabiques con
en todos los sentidos siguiendo constantemente
juntivos salidos de la cap su la y Que so elevan verti
las trabculas conjuntivas, las cuales les sirven
cal m ente en el cen tro de los pliegues. 5 , 5 , dos
lbulos de la am g d ala. - 6 y 7 , epitelio y derm is de
as de sostn. Dispuestos irregularm ente y sin
la m ucosa bucolarngea, continundose sobre la am g
d ala con, 6 y 7 \ el epitelio y la capa propia de este
orden el tejido reticulado, tienen en los fo
rgano. 8 , tejido conjuntivo submucoso. 9 , g ln
dula arracim ad a que se abre en la superficie de la m u
lculos una disposicin claram ente radiada, es
c o s a . 9 , 9 , otras glndulas, la prim era de las cua
decir, que en cada folculo van todos de la peri
le3 se abre en la superficie de la am gdala, y la se
gunda, en el fondo de un divertculo.
feria al centro a la manera de un radio.

D . G l n d u l a s a r r a c i m a d a s a n e x a s a l a a m g d a l a . Por debajo de la am gdala


y en su circuito, en el tejido submucoso, se encuentran constantem ente algunas g l n
dulas arracim adas que recuerdan, por su estructura y significacin, las glndulas
de igual naturaleza que se hallan en la base de la lengua. Se trata de glndulas m uco
sas. Sus conductos excretorios se abren, unos en la superficie misma de la am gdala
y otros (fig. 114) en uno cualquiera de sus divertculos.
E . R e s u m e n . En resumen, cada lbulo tonsilar se com pone de un divertculo
central o cripta, cuya pared, incom parablem ente ms gruesa que la luz del co n
ducto que circunscribe, presenta dos capas: 2.a, una capa superficial, epitelial, form a
da por un epitelio pavim entoso estratificado, continuacin del epitelio de revestim iento
de la mucosa b u cofarn gea; 2.a, una capa profunda (t n ica propia de <$t o h r ); form ada
por tejido reticulado y folculos cerrados. Por extensin, el conjunto de la am gdala,
que no es ms que un com puesto de lbulos m orfolgicam ente equivalentes, puede
considerarse, desde el punto de vista anatm ico, com o una porcin de la mucosa b u
cofarngea qu e se hubiese replegado sobre s misma (de ah la form acin de los d i
vertculos qu e separan unos de otros los diferentes pliegues) y cuya capa profunda
de la dermis se hubiese transform ado, siguiendo la m odalidad indicada anteriorm en
te, en un verdadero rgano linfoide.

106

APARATO DE LA DIGESTIN

5 . S ig n ific a c i n m orfo lgica. - M orfolgicamente, los folculos tonsilares y,


por extensin, toda la tonsila, deben ser considerados como rganos linfoides, es d e
cir, encargados de producir 1in foci ios. Son tambin, como todas las formaciones Unfoides anexas a la faringe, rganos inmunizadores.
Como todos los rganos linfoidcs, las amgdalas aum entan de volum en hasta la
pubertad, luego regresan lentamente.

6. V asos y nervios. Siendo la am gdala una porcin derivada de la mucosa


bucofarngea, no tiene, si as puede decirse, circulacin e inervacin propias. Sus
vasos y nervios se confunden en su
1
mayor parte con los que se distribu
t----- ------ ^ ------- ---- >
yen por la faringe.
a) Arterias. L a amgdala est
irrigada principalm ente por un vaso
al que se da el nombre de arteria
ionsilar. Esta arteria, generalmente
nica, es una rama de la arteria pala
tina ascendente, a su vez colateral de
la arteria facial. Com o sta, la arteria
tonsilar obligada a plegarse a la aber
tura y cierre de la boca, describe
numerosas fiexuosidades junto a la
pared farngea. Llega a la regin
amigdalina por su polo in fe r io r rela
cin de recuerdo interesante en la
am igdalectom a. Generalm ente se d i
vide en la cara externa del constrictor
superior. Sus ramas, o el tronco p rin
cipal cuando no est dividida, lo que
parece ms raro, atraviesan la capa
muscular antes de penetrar en la mis
ma amgdala.
A veces existen dos arterias ton
F i e . 114
silares : una inferior y principal, que
Un lbulo tonsilar (5 de la figura precedente), visto
acabamos de describir, y la otra supe
en estado de aislamiento y con un aumento con
rior. Esta procede por lo comn de
siderable (esquemtica).
la farngea ascendente o de la facial.
1, lm ites superficiales del lbulo. 2 , divertculo centra] o
crip ta am igdalina. 3 , capsula fib ro sa . 4 . 4 , tos tabiques
En el interior de la amgdala las
nter lobulares que om san los lim ites laterales del lbulo.
5 , capa -epitelial. 6 . capa propia, coa : 6 , folculos cerra
arteriolas de divisin penetran en ta
d o s : 6 , tejido reticulado ln terolicular. 7 , glndula a rra ci
m ada quo s abre en el fondo del dlvertculo. -. 8 , 8 , tejido
biques conjuntivos y se resuelven en
reticulado de loa dos lbulos vecinos.
elegantes redes capilares, a la vez en
los folculos donde tienen disposicin radiada, y en el tejido reticulado, donde
constituyen una red irregular.
b) Venas. Las venas nacidas de estas redes forman en la cara externa de la
am gdala dos plexos, uno anterior y el otro posterior, que term inan en la vena palatina
ascendente. Como todas las venas profundas de la cara, estas venas, m uy elsticas,
estn a m enudo dilatadas.
c) L in fticos. 'Los linfticos, indicados ya p or B i l l r o t h en 1858, han sido p a r
ticu larm en te bien estudiados por Schm idt y p o r R e t t e r e r . Schm idt ha descrito en
el tejido in te rfo licu la r una tenue red lin ftica, cuyas radcu las se abran directam ente
en e l retcu lo de los folculos. Su origen tena efecto, pues, en plen o fo lcu lo por
m edio de orificios q u e se abran en los espacios intercelulares. R e t t e r e r , u tilizan d o
las inyecciones intersticiales de nitrato d e p lata y gelatin a, ha encontrado la red

in te rfo lic u la r descrita p o r S c h m i d t , pero la ha visto p ro lo n garse hasta el espesor


d el fo lcu lo . P o r otra parte, no h a en co n trad o rastro a lg u n o d e estom a, y d ed u ce
que, a q u com o en todas partes, las races lin f tica s con stitu yen un sistem a p erfec
tam ente cerrad o. R e t t e r e r ha com p ro b ad o , adem s, qu e todos los con d uctos lin fticos,
cu a lq u ie ra q u e sea su d im etro , estn
lim itad os p o r u n a cap a co n tin u a de
clu las en d o telia les caractersticas,
L o s lin f tico s eferen tes de las
redes in tra fo lic u la re s e in te rfo lic u la '
res se d irig e n h a cia los tabiq u es in te r
lo b u lares, y lu ego, a lo la rg o de estos
tabiques, descienden h a cia la cara e x
terna de la am gd ala.
D esd e aq u , en n m ero de tres
a cinco, a veces m enos, a veces ms,
se d irig e n h acia fu era, atraviesan la
ap oneu rosis fa rn g e a y el co n stricto r
su p erio r y van a term in ar en los gan glios cervicales p rofu n d os, con prefer e n d a en a q u ello s q u e costean el
b o rd e in fe rio r d e l d igstrico. Estos
gan glio s corresp on d en al n g u lo del
m a x ila r in ferior. A q u , com o es sabi
do, se en cu en tran g an g lio s in filtrad o s
en las lesiones, in flam ato rias
otra especie, d e la am gd ala.

de

Tres folculos cerrados de la am gdala, tomados de


un in dividu o de veinte aos (segn R e tterer).

d) bieiVlOS.
LOS n ervio s d e la
c folculos cerrados. i!, U, l, tejido reticulado interp-minsn
rli=
>
nn
r>prrnpfn
folicular,
formado
por untenue
a m ig a a ia em anan a e u n p e q u e o
inaUas clulas
iafatcas.
v, v,retculo
vasos, que aprisiona en sus
p le x o (p le x o tonsar) situ ad o en su
cara extern a y a cu ya con stitu ci n con cu rren a la vez e l lin g u a l y el glo sofarn geo.
P a p p e n h e i m h a p o d id o segu irlos hasta el espesor de la m ucosa. N o se con oce todava
cm o term in an estos nervios.
q m a-ri 3 Ta

7.

V ariaciones de las am gdalas. L as am gdalas, segn su form a, p u ed en

d ivid irse e n : p ed icu lad as, en cap u ch ad as y m u ltilo b u la d a s.


L as am gdalas ped icula d a s parecen libres, flotantes en cierto m o d o ; estn u n idas
a la p a red del co m p a rtim ien to slo p o r u n d elg a d o p ed cu lo .
L a s am gdalas encapuchadas son, p o r el con trario , adh eren tes a los p ilares d el velo.
L as am gdalas m u ltilob u la d a s presen tan con frecu en cia dos p a rte s: u n a su p erio r
y la otra in ferio r. Esta ltim a p orcin descien d e sobre la v e rtie n te de la base de la
len gu a y se h u n d e h acia la ep iglotis.
C o n el n o m b re de am gdalas accesorias} D i e u l a f y H e r p i n h an se alado fo rm a
ciones lin fo id es com p arables a las am gd alas norm ales m enos vo lu m in osas, q u e asien
tan, ora en la cara a n terio r del p ila r posterior, ora en la p a red la te ra l de la farin ge,
d ebajo del o rificio tu b rico .
L a am g d ala p u e d e no existir. G en era lm en te esta ausencia, qu e es u n ila tera l,
co in cid e con la falta d el p ila r posterior.

APARATO DE LA DIGESTIN

io8

ARTICULO

II

FARINGE
La faringe (alemn S chlu n d hop f , ingls Pharynx ), segunda porcin del tubo d i
gestivo, es un conducto musculomembranoso, dirigido verticalmente, situado detrs
de las fosas nasales y de la boca, y que termina, por abajo, en la laringe y la trquea
por una parte y en el esfago por otra parte. Es un conducto m ixto desde el punto
de vista fisiolgico, pues perm ite el paso a la vez, pero nunca simultneamente, al
bolo alim enticio y al aire de la respiracin: al bolo alim enticio, que de la cavidad
bucal pasa al esfago; al aire de la respiracin, que de las fosas nasales desciende
hacia la laringe (inspiracin) o de la laringe asciende hacia las fosas nasales (es
piracin).
La va digestiva y la va area se encuentran una y otra en esta porcin de la
faringe que corresponde a la boca, y como el conducto esofgico se halla situado por
detrs del conducto laringotraqueaJ, dichas vas se entrecruzan en form a de X en
el plano anteroposterior, pasando la va digestiva a la parte posterior de la va area,
y viceversa.
Despus de hacer algunas consideraciones respecto a la situacin, lim ites, divisin
y dim ensiones de la faringe, estudiaremos sucesivamente en este rgano: i., su forma
y relaciones; 2.0, su constitucin anatmica, y 3., sus vasos y nervios.

1.

Consideraciones generales

1 . S itu a ci n .- La faringe, rgano im par y simtrico, est situada delante de


la colum na cervical, detrs de las fosas nasales, de la boca y de la laringe, inm ediata
mente debajo de la apfisis basilar del occipital (fig. 1x6) y entre las dos ramas del
m axilar inferior, cubiertas en su parte interna por los msculos ptergoideos internos.
En su conjunto tiene la forma de una canal abierta hacia delante, cuyos dos
bordes, derecho e izquierdo, se insertan en todas las porciones esquelticas de la parte
posterior de la cara, es decir, en las coanas, en el esqueleto de la boca, en la larin
ge, etc. Slidamente arrimada por arriba a la base del crneo y por delante a las
formaciones nasobucolarngeas, la faringe es un rgano que no se puede aislar, pues es
solidario de varios planos. Ocupa anatmicamente dos regiones bien distintas, la del
crneo y la del cuello. La primera parte, la faringe ceflica, est oculta profundam ente
detrs del macizo facial; lateralmente, la rama vertical del m axilar inferior la oculta
por completo. Su acceso quirrgico am plio requiere la ablacin de esta ram a; la
segunda porcin, la faringe cervical, es mucho ms accesible. Un solo hueso, por lo
dems de pequeas dimensiones, viene a im pedir el acceso por la va an terior: el
hueso hioides. El obstculo es fcil de franquear por seccin o por reseccin.
Se ve que debido a estas conexiones seas, y tambin, como veremos ms ade
lante, a causa de sus conexiones musculares y mucosas, la faringe no constituye para
el anatomista un todo con una individualidad topogrfica aislable y bien definida.
Constituyendo una encrucijada, la encrucijada aerodigestiva, est funcionalm ente
construida con miras a su doble funcin area y digestiva. Por esto su anatom a es
bastante com pleja de exponer y de comprender.
2 . L m ites (fig. 116 ). La faringe se extiende, en altura, desde la base del
crneo hasta el cuerpo de la sexta o de la sptima vrtebra cervical. N o obstante, hay
que observar que su lm ite inferior no es fijo. En efecto, al acortarse la faringe de

TUBO DIESTIVO

109

abajo arriba durante la deglucin y la m odulacin de los sonidos, su extrem o inferior


se eleva ms o menos a lo largo de la columna vertebral y puede as remontarse
hasta la parte media de la quinta vrtebra cervical,

F ig .

11G

Corte sagital y m edio de la cabeza y del cuello; la cabeza est inclinada hacia atrs en
extensin com pleta, lo que explica la separacin del m axilar inferior del hueso hioides
( s e g n L u s c h k a ).
1 , bo lsa fa r n g e a . - 2 , o rificio tu b r ic o . - 3 , a m g d a la f a r n g e a . 4 , v elo del p a la d a r . 5 , r in o fa r ln g e .
5 , p ila r a n te r io r . 7 , a m g d a la p a la t in a . 8 , p ila r p o ste rio r. 9 , o ro fa rln e 'e . - 1 0 , b a s e C& la le n g u a . 1 1 ,
- iie tr a e fa rin g o e p ig l tlc o . 1 2 , e p ig lo tis . 1 3 , larin ro farin g -e. 1 4 , p lie g u e a r le p lg ld tic o . 1 5 , c a r t la g o a r lt e - ild e s. 1 6 . c a r t la g o crlco id .es. 1 7 , p rim e r a n illo de l a tr n u e a , 1 8 , e s o a g o . 1 9 , c a r t la g o tir o id e s .
2 0 . m em b ra n a tlr o h io id e a . 2 1 , b o lsa sero sa su b h lo ld ea . 2 2 , c o m p a r tim ie n to tirog losoep Ig -M tlco. 2 3 , m e m b ra n a
i-O e p iB lO tlca . 2 4 , m scu lo g e n l h io i d e o . 2 5 , m scu lo g e n i o g l o s o .- 2 6 , c o r te del la b io In te r io r . 2 7 , abe rtu ra,
del co n d u cto do S te n o n . 2 8 , c o r ta d el la b io su p erio r.

3 . D ivisin . Seguida de arriba abajo, la faringe est en relacin sucesiva


mente con las fosas nasales, con la boca y con la laringe. D e ah su divisin en tres

porciones a saber: t.a, una porcin superior o nasal, que se extiende del extremo su
perior del rgano al velo del paladar y que, por sus relaciones, se designa tambin
con el nombre de trascavidad de las fosas nasales, siendo la rinofaringe de los pa
tlogos; 2.a, una porcin m edia o bucal , que se halla lim itada hacia arriba por el
velo del paladar, y hacia abajo por una lnea horizontal que pasa por el hueso hioides;
3.% por ltimo, una porcin inferior o la r n g e a continuacin de la precedente y que
se extiende hasta la extrem idad superior del esfago.

4.

Dimensiones. Desde el punto de vista de sus dimensiones, debemos con

siderar en la faringe la longitud o altura y dos dimetros, uno transversal y otro


anteroposterior.
a) La longitud total de a faringe, medida en estado de reposo de este rgano,
es por trmino medio de 13 a 14 centmetros, de los cuales 4 y m edio corresponden
a la porcin nasal, 4 a la porcin bucal y 5 a la porcin larngea. En el momento
de la deglucin, cuando el extremo inferior de la faringe se eleva hacia el bolo ali
menticio, mide tan slo 10 u 11 centmetros de altura; pierde, por lo tanto, 3 0 4 cen
tmetros, o sea la cuarta parte de su altura total.
/3) El dimetro transversal es de 4 centmetros a nivel de la porcin nasal. Llega
a 5 centmetros en la parte media de la porcin bucal y desciende gradualmente, en
la porcin larngea, a 3 centmetros, a 2 centmetros y medio y hasta a 2 centmetros.
7) El dimetro anteroposterior es de 2 centmetros en la porcin nasal. Se eleva
a 4 centmetros a nivel de la porcin bucal y desciende de nuevo a 2 centmetros a
nivel de la porcin larngea.
5 . Forma general. Se acostumbra considerar la faringe como si ofreciese
una disposicin infundibuliform e. Si comparamos entre s las cifras mencionadas, ve
mos que esta asimilacin de la faringe a un embudo es exacta tan slo en sus dos
porciones inferiores. El conducto en su conjunto, tiene ms bien una forma urceolada, es decir, que siendo relativam ente estrecho en su parte superior, se ensancha
en todos sentidos en su parte media y se estrecha de nuevo en su parte inferior.

Z.

Constitucin anatmica

La faringe, excepcin hecha de la vaina celulosa que la rodea, que propiamente


no le pertenece, se compone esencialmente de tres capas o tnicas, que son, de fuera
a dentro: i.a, una tnica externa o muscular; 2.a, una tnica m edia , de naturaleza
fibrosa ; g.3f una tnica interna o mucosa. Estudiaremos primero cada una de estas
tres tnicas, empezando por la tnica fibrosa, que sirve, si as puede decirse, de sostn
a las otras dos.

A.

Tnica fibrosa o aponeurosis farngea

Interm ediaria entre la tnica muscular y la tnica mucosa, la tnica fibrosa de


la faringe constituye la armazn del rgano. Es la aponeurosis de la faringe de la
mayora de los autores, la aponeurosis cefalofarngea de L u s c h k a , la membrana faringobasilar de G e g e n b a u r y la aponeurosis interna de' la faringe de J o n n e s c o .

l. Forma y relaciones. La tnica fibrosa de la faringe se extiende sin in


terrupcin desde el extremo superior de este rgano hasta su extremo inferior. Pero
ocupa slo una parte de su contorno, o sea su pared posterior y sus paredes laterales,
y falta en su parte anterior, muy pronto veremos por qu razn. L a aponeurosis fa
rngea tiene en conjunto la forma de un semcilindro o, si se quiere, de una simple
canal dirigida verticalmente y de concavidad arterior. Considerada de este modo,

TUBO DIGESTIVO

111

la aponeurosis farngea ofrece: i., dos extremos, uno superior y otro inferior; 2.0, dos
bordes anteriores, uno derecho y otro izquierdo; 3.0, dos superficies, una interior y
otra exterior.
A . E x t r e m o s u p e r i o r . - El extrem o superior corresponde a la base del crneo
en la que se fija slidamente, en los puntos que indicaremos, fusionndose con el
periostio.
a) En la parte media, la tnica fibrosa de la faringe se inserta en la superficie
basilar, algo por delante del agujero occipital y, muy especialmente, en un tubrculo

Fie.

117

Regin farngea de la base del crneo.


1,
espina del estenoides. 2 , tubrculo arnfr'o. 3 . fosfta n avicu lar. 4 . sutura p eirov asilar. 5,
interna de la apfisis ptongoijcs. . 6 . linca pterigoespinesa. - 7 , agujero rastrado an ierior. 8, linea n terp terlrsid ea. 9 . agujoro oval. o , agujero redondo m enor. 1 1 , apfisis cstiioides. - -- 1 2 , agujero carctd eo. 13,
igujero rasgado posterior.

seo medio, que por esta causa recibe el nom bre de tubrculo farngeo u occipitofa-ngeo (fig. 117, 2). A este nivel, la lm ina fibrosa que nos ocupa se halla reforzada
d o t
un fascculo resistente, im par y medio (fig. 118, 4), que, partiendo la vez
del tubrculo farngeo y del tubrculo anterior del atlas, va a fijarse en la pared
posterior de la faringe; es el ligamento m edio posterior de la faringe (ligamento oc.ipitoatloidofarngeo de J o n n e s c o ) .
P) En las partes laterales (fig. 117), la tnica fibrosa de 3a faringe se inserta suce
sivamente, siguiendo de atrs adelante: i., en la cara inferior del peasco, desde el
lado anterointerno del agujero carotdeo hasta el vrtice del hueso; 2.0, en la lm ina
brocartilaginosa que cierra el agujero rasgado an terior; 3.0, en el borde posteroex:erno de la base de la apfisis ptergoides. T am bin aqu la lm ina fibrosa se halla
reforzada por un fascculo aplanado de direccin oblicua (fig. 118, 5), que por a rri

ala

I 12

APARATO DE LA DICESTIN

ba se inserta a la vez en el peasco y en la porcin ms posterior de la trompa carti


laginosa; es el ligamento lateral de la faringe, o, teniendo en cuenta sus inserciones,
el ligamento petrosalpingofarngeo de E s c a t .
B. E x t r e m o i n f e r i o r . El extremo inferior va adelgazndose paulatinam ente
y acaba por degenerar en una simple capa celular, que se contina con la tnica me
dia o tnica celular del esfago. Por delante se rene, por inserciones larngeas, a la
tnica fibrosa de la laringe.
C. B o r d e s a n t e r i o r e s , - Los bordes anteriores del canal aponeurtico se dis
tinguen en derecho e izquierdo. Son muy irregulares; tienen igual altura que la fa
ringe misma; se extienden desde
la base del crneo hasta el es
fago. En este largo trayecto se
insertan, derecha e izquierda,
en las partes seas, fibrosas o car
tilaginosas que encuentran y que
son susceptibles de convertirse,
para la aponeurosis farngea, en
un sostn que sea suficientemen
te slido.
De este modo se fijan suce
sivamente, siguiendo de arriba
abajo: i., en el borde posterior
del ala interna de la apfisis pterigoides; 2.a, en el cordn fibroso
que, con el nombre de ligamento
pterigomaxilar (vase Articula
cin temporomaxilar), enlaza el
gancho de la apfisis pterigoides
F i g . 118
al extrem o posterior del borde
L a farin ge, vista p or detrs, con su aponeurosis lateral.
alveolar del m axilar inferior;
1 , la m itad Izquierda de la faringe, vista por su ca ra posterior, ~
3.0,
2 , con stn ctores superiores derecho e izquierdo. 3, t n ica fibrosa,
lnea m ilohioidea; 4.0, en el lig a
c o n : 4, su ligam ento m ed io; 5 , su ligam euto lateral. 6, trom pa
de Eustaquio. 7, aponeurosis lateral de i faringe, fuertem ente se
parada hacia fuera con erinas (se ve perfectam ente que enva una promento estilohiodeo; 5.0, en las
longacitn entre los dos musculos peristafilino interno, 8 , y psristafilno externo, 9). 1 0 , pterigoideo interno. 1 1 , pterigoideo externo.
astas mayores y menores del hue
- 1 2 , ganglios rctrotaringeos- 13, cartid a interna en su conducto
petroso. 1 4 , porcin basilar del occipital. 1 5 , lm ina cuad rilte
so h ioides; 6., en el ligam ento
ra del esfenoides. 16 , ram a ascendente del m axilar inferior.
tiroidoideo lateral; 7.0, en el
borde posterior del cartlago tiroides; 8., por ltim o, en la cara posterior del cartlago
cricoides.
D. S u p e r f i c i e s . Las dos superficies de la tnica fibrosa de la faringe se dis
tinguen en interior y exterior.
a)
La superficie interior, cncava, corresponde a la mucosa, que la cubre en toda
su extensin, de la extrem idad superior a la extrem idad inferior y de uno a otro borde.
/S) L a superficie exterior_, convexa, sirve de substrato a la capa de fibras muscu
lares que estn unidas con ella por tejido conjuntivo flojo; estas fibras musculares
se insertan en varios puntos de dicha superficie, segn veremos luego. Recordemos
tambin de paso, reservndonos insistir de nuevo ms adelante, que la superficie
exterior de la tnica fibrosa de la faringe no se halla cubierta por todas partes por la
tnica muscular. En efecto, esta ltim a tnica no llega hasta la base del crneo (fi
gura 118); se detiene a 12 15 milmetros ms abajo. En efecto, el msculo constric-

TUBO DIGESTIVO

lig

:or superior no llega a la base del crneo, salvo las fibras medias, que se elevan para
insertarse en el tubrculo farngeo. A cada lado de la lnea meda, el borde superior
curvo (fig. 118) lim ita un espacio infrabasiiar de 12 a 15 m ilm etros de altura, en
cuya extensin la tnica fibrosa se halla cubierta nicam ente por la capa celulosa
perifarngea. La pared farngea est, pues, constituida aqu slo por dos tnicas, la
tnica fibrosa y la tnica mucosa. Recordemos, como hemos dicho ya a propsito del
velo del paladar, que a lo largo del canal retrosfenoidal la aponeurosis se desdobla y
que el peristafilino interno, pegado a la cara posterointerna de la trompa, est por
dentro de la aponeurosis farngea. Se encuentra, pues, tapizado por dentro por la
mucosa de la faringe. Por
el contrario, el peristafilno
externo, situado en la cara
anteroexterna de la trompa,
es un msculo extrafarngeo, es decir, est por fuera
de la aponeurosis farngea
(figs. 39 y 118, 7).
2 . E stru ctu ra . A la
tnica fibrosa de la faringe
puede verdaderam ente a p li
crsele este nom bre en su
porcin superior, donde es
a la vez m uy gruesa y muy
resistente en una altura de
35 a 40 m ilmetros. Por de
F o . 119
bajo se adelgaza lentam ente,
aponeurosis la te ra l d e la farin ge, vista en un corte horiv en la porcin inferior de
tal d el rgano por su tercio su p e rio r; segm ento inferior
la faringe llega a tener las
d el corte visto p o r arriba (semiesquemtica).
m o d e s t a s proporciones de
I , larin ge nasal (su pared la te ra l izquierda ha- sido separada con fuerza,
haca dentro para, agrand ar y h acer bien visibles los espacios lateroiarlngeo
una sim ple capa celulosa.
y retroain geo), 2 , con strictor superior. 3 , peristafilno Interno.
4 , peristafilino externo. 5 , msculos prevertebrales, con 5 , su aponeu
Histolgicamente, la tnica
rosis (aponeurosis prever teb rai). 6, aponeurosis lateral de la faringe.
7 , ganglio superior dol sim p tico. 8 , ganglio lin ftico retroarln geo,
fibrosa se com pone de fas
- 9, pterigoideo in tern o. - 10 , pterlfroldeo extern o. 1 1 , espacio m asllofarngeo. - 1 2 , cartida in tern a. 1 3 , yugular i n t e r n a . 1 4 , porcin
cculos de tejido conjuntivo,
basilar del occip ital. - 1 5 , apfisis pterigojdes.
de distintas direcciones y d i
versamente entrecruzados. A los fascculos conjuntivos se aade una proporcin con
siderable de elementos elsticos,

B.

Tnica muscular: msculos de ia faringe

La tnica m uscular o tnica externa consta de cierto nmero de formaciones


musculares, que constituyen los msculos de la faringe. Estos msculos son diez, siendo
pares y estando simtricamente dispuestos, cinco a cada lado. Desde el punto de vista
de su funcin, as como desde el punto de vista de su forma, estn repartidos en
dos grupos.
Los de un grupo, anchos y delgados, formados de fibras transversales u o b li
cuas, estn principalm ente destinados a estrechar la farin ge: son los msculos constrictores. Los del otro grupo, estrechos y prolongados, caracterizados por la direc
cin longitudinal de sus fibras, elevan dicho rgano y por consiguiente la a co rta n :
son los msculos elevadores.
Los primeros son los msculos intrnsecos, los segundos son los msculos e x
trnsecos.
IV . 5

i i 4

APARATO DE LA DIGESTIN

1. Msculos constrictores (figs. 1 1 9 , 120 y 121 ). Los msculos constrictores


son en nmero de tres, que se designan superior, medio e inferior. Su conjunto forma

F ig .

120

Faringe, vista por su cara posterior.


A,
canal basilar. ~ B , cndilo del occipital. - C, ca ra posterolnterna del peasco, coa C , ei vestbulo.
D , conducto auditivo extern o. E , arco cigom tlco. F , cndilos del m axilar inferior. G, ngulo de la m an
dbula. H , extrem idad del a sta m ayor del hueso Moldea. I , asta superior del cartlago tiroides.
1, aponeurosis farngea. 2 , con strictor superior de la faringe. 3 , con strictor medio. 4 , con strictor infe
rior. 5, esfago. 6 , apfisis estlloldes, con el ram illete ce Kiolano formado por - a, el msculo estllofarJnfreo ;
!>, el msculo estilo s lo so ; c, el msculo estilololdeo; d , el ligam ento estilo m axllar. 7 , vientre posterior del
dlgstrlco. 8 , msculo pterigoideo Interno. 9 , msculo pterigoideo extern o. 1 0 , ligam ento esfenom axllar.
1 1 , espacio m axilofarngeo. 1 2 , msculo petrofarngeo (anorm al), cuyas fibras se continan por abajo con el
con strictor In fe r io r. 1 3 , arteria cartida p r im itiv a .- 14, a rteria cartida in tern a. 1 5 , a rteria cartid a extern a.
16, a rteria tem poral superficial. 1 7 , a rteria m axilar in tern a. 1 8 , a rteria farngea Inferior. 1 9 , arteria
menngea posterior. 2 0 , arteria tiroidea superior. 2 1 , arteria occipital. 2 2 , arteria auricular p o s te rio r. 2 3 ,
plexo venoso farngeo. 2 4 , vena yugular in tern a. 2 5 , gran sim ptico. 2 6 , glosofarngco. 2 7 , neum ogs
trico : c o n : 2 7 ', su ram o larngeo sup erior; 2 7 , su ram o farngeo. 2 8 , lilpogloso m a y o r . 2 9 , espinal. 30,
glndula su b m axilar 3 1 , cuerpo tiroides. 3 2 , traqueartera.

un canal vertical abierto por delante, pegado a la tnica fibrosa, que es posible con
siderar como su tendn de insercin. Se disponen, siguiendo panos diferentes, de

TUBO DI CE STI VO

arriba abajo, y se im brican a manera de tejas. Pero esta im bricacin est en sentido
inverso de lo que ocurre en un tejado: en la faringe, en efecto, la teja inferior, es
decir, el constrictor inferior, es la que se im brica sobre el constrictor m edio, y ste

FC. 121
M sculos de la fa rin g e , vista lateral.
1, vientre posterior del di g s t r i c o . 1 , su vientre an terior. -- 2 , estlloiiold eo. 3 , estllogloso. 3 , estilolarn g eo .-- 4 , con strictor superior. 5, b u c cin a d o r.- 6 , mllohioldeo. 7 , Mogtoso. 8 , esternotroldeo. 9,
;'.' 0hlqlde0, 1 0 , con strictor inferior de la larin g e. ai, cricotlroidco. 1 2 , m em brana tlrohioidea. 1 3 , Mpo.--o m a y o r . -1*1, su ram o para el tiroideo. 1 5 , nervio larngeo su p erio r.-- 1 6 , ganglio cervical superior del
sim ptico. 1 7 , neum ogstrico. 1 7 ', nervio recu rren te. - 1 8 , nervio m a x ila r Inferior.
T .f tiroides. T r .. trq u ea. CE., esfago.

i-obre el constrictor superior. Adems, la im bricacin es tal que las fibras del m sculo
cubriente suben ms en la lnea m edia posterior que por los lados. Los costados de
los msculos estn, pues, descubiertos y su dorso no tanto (S e b i l e a u ). Por ltim o, exis:en entre cada m sculo pequeos vacos musculares, en nmero de tres, por los cua
les penetran rganos que estudiaremos con los msculos y las relaciones de la faringe.

APARATO DE LA DIGESTIN

Vamos a describir la forma y las inserciones de cada uno de los msculos constrictores segn su modo de im bricacin, es decir, de abajo arriba.

F lG .

122

Msculos de la faringe.
L o s msculos estleos y el digstrico se .han cortado para descubrir el aspecto de los msculos Intrnsecos.
1 , 1 , dig'atrco, 2 . miisculos e s lo id eo s. 3, msculo con strictor superior. 3 , con strictor m edio. 3 " .
con strictor Inferior. 4 , aponeurosis farngea. 5 , fcuccinador. 6 , estilogloso seccionado.. 7 , hiogloso. 8 , m ilohlolfleo. 9, seccin del estern oMoldeo, 1 0 , tiro litoideo. 1 1 , tiroides. - 1 2 , crtco tiroideo. 1 3 , hipogioso
m ay or. 1 4 , nervio larngeo superior. 1 5 , glosoarngeo. - 1 6 , plexo farngeo. 1 7 , nervio destinado a la faringe.
18, ganglio cervical superior del sim p tico. 1 9 , neum ogstrico. 2 0 , recurrente.

A.
C o n s t r i c t o r i n f e r i o r . -El constrictor inferior, de forma trapezoidal, ocupa
la parte inferior de la faringe.
a)
Inserciones. N ace por dos fascculos de origen, un fascculo tiroideo y un
fascculo cricoideo. Entre estos dos fascculos existe un arco fibroso cricotiroideo,
situado entre los dos campos de insercin del constrictor inferior de la faringe.

TUBO DIGESTIVO

11 7

El fascculo tiroideo se insera: i-, en la cara externa del cartlago tiroides, en el


labio posterior de la lnea oblicua que hemos descrito en este cartlago, term inada
en cada uno de sus extremos por un tubrculo; 2.0, en los bordes superior e inferior
de la lm ina cuadriltera del cartlago; 3.0, por algunas fibras profundas, en el borde
posterior del asta m enor tiroidea.

Fie.

123

Los tres n ervios larn geos al lle g a r a la la rin g e y a los hiatos d e la farin g e
(segn Fa r a b e u f en S b il e a u ) (vista la te ra l izqu ierda).
X, m scu lo tiroideo. 2 , m sculo e ste rnotroi<3eo cortado y levan tad o. 3 , msculo crcotiroldeo. 4 , cona
trictor m ed io .- 5 , nervio larngeo superior. 6, membrana, tiro tiio id e a ,- 7 , fibras tiroideas del raringostafiino.
3 , nervio larngeo aiUerosupcrir (ram a in tern a del larngeo superior de los au tores). 9 , m sculo tiro tarog eo.
10. ramos m usculares del recu rren te. 1 1 , msculo crieoarngeo. 1 2 , e sol ago. 1 3 , m sculo crlcoesofgico.
1 4 , a rte ria larngea posteronerlor, al lado del n ervio recu rren te. - 1 5 , nervio recu rren te. 1 6 , ram os dados por
el recu rren te al msculo cricoesogca. 1 7 . nervio larngeo extern o.

El fascculo cricoideo se inserta en el borde in ferior del cartlago cricoides, entre


el msculo cricotircideo por delante y el cricoaritenoideo posterior por detrs. Se
llama tam bin este fascculo msculo cricofarngeo.
El arco fibroso cricotiroideo, cuya concavidad anterior com prende el m sculo
cricotiroideo, da a veces insercin por su convexidad a fibras del constrictor inferior.
Partidas de estos orgenes, las fibras constitutivas d el constrictor in ferior se dirigen
todas hacia la cara posterior de la faringe, form ando una vasta capa cuyas fibras

superiores tienen un trayecto oblicuam ente ascendente, y las inferiores un trayecto


horizontal.
b)
Relaciones. El abanico del constrictor inferior cubre con sus fibras inferiores
descendentes, y en forma de ojiva, ia cara posterior del orificio superior del esfago,
as como la parte posterior de los cartlagos cricoides y tiroides. Por detrs, las fibras
superiores, ascendentes e incurvadas, cubren las fibras del constrictor medio y del
constrictor superior.
Entre el fascculo tiroideo y el fascculo cricoideo existe un espacio triangular
de vrtice posterior, el hiato de la faringe} por el que camina el larngeo externo,
que llega al msculo cricotiroideo (vase fig. 123). Por otra parte, el nervio recurrente
o nervio larngeo inferior pasa por debajo del borde inferior del fascculo cricofarngeo; abandona ramos musculares y atraviesa el hiato. Finalm ente, el borde superior
(fig. 123) del msculo constrictor inferior est cruzado por el larngeo externo.
Despus de haberse cruzado en el rafe medio posterior con las del constrictor
inferior del lado opuesto, las fibras van a term inar en la cara profunda de la fibromucosa, en com paa de las fibras del constrictor medio.
B. C o n s t r i c t o r m e d i o . El constrictor m edio tiene la forma de un tringulo
o de un abanico, cuyo vrtice truncado corresponde al hueso hioides y cuya base
sigue el rafe farngeo.
a) Inserciones. Nace del hueso hioides por dos fascculos, el del cuerno menor
y el del cuerno mayor.
E l fascculo del cuerno menor o msculo condrofarngeo se inserta en el cuerno
m enor del hueso hioides y en la parte cercana del ligam ento estilohioideo.
El fascculo del asta mayor o msculo ceralofaringeo se inserta en el borde supe
rior del asta mayor del hueso hioides. La extensin de esta insercin es variable;
puede ocupar todo el cuerno o tan slo su extrem o posterior, o tambin nicam ente
su tubrculo terminal. Ms rara vez, la insercin, muy extensa, desciende al liga
mento tirohioideo lateral hasta el cuerno m ayor tiroideo. De estas inserciones los
dos fascculos se confunden para form ar una hoja que se dirige atrs y adentro, exten
dindose en abanico: los fascculos superiores, oblicuam ente ascendentes, suben hasta
la proxim idad de la apfisis basilar; los fascculos medios siguen un trayecto horizon
ta l: los fascculos inferiores, un trayecto oblicuam ente descendente.
b) Relaciones. Lateralm ente y cerca de su insercin hoidea, el msculo cons
trictor medio est en relacin con el msculo hiogloso, que lo cubre y del que le
separa la arteria lingual. Est igualm ente cubierto por las fibras del constrictor
inferior. Cubre a su vez las fibras tiroideas del faringostafilino (fig. 123, 7). Entre
los dos fascculos de insercin existe un intersticio, el hiato superior de la faringe,
de forma triangular. El borde posterior, oblicuo, est form ado por el fascculo condro
farngeo; la base, por el asta m ayor del hueso hioides; el borde superior, por el
fascculo ceratofarngeo. Por este hiato sube la arteria lingual que, descansando en la
pared farngea, va a em itir la dorsal de la lengua.
E l borde inferior del constrictor medio lim ita con el borde superior del cons
trictor inferior un espacio en el cual se percibe, delante de las fibras del faringoestafilino y del estilofarngeo, la m em brana tirohioidea. En este espacio, o hiato
medio de la faringe, el nervio larngeo superior term ina su curva (fig. 123, 8) antes
de penetrar en la membrana tirohioidea,
C. C o n s t r i c t o r s u p e r i o r . El constrictor superior, el ms profundo y ms ele
vado de los tres constrictores, ofrece una forma cuadriltera. Ocupa el tercio superior
de la faringe.
a) Inserciones. Se inserta en tres formaciones, que son, de arriba a b a jo :
i., el ala interna de la apfisis pterigoides y su gancho; 2.0, el ligam ento pterigo-

TUBO DIGESTIVO

119

m axilar; g.0, la lnea m ilohioidea, que se encuentra situada en la cara interna del
m axilar inferior.
El fascculo ptrigoideo se inserta por fibras aponeurticas cortas en el borde
posterior y en el extrem o inferior del ala interna de la apfisis pterigoides. Estas
inserciones descienden a la cavidad del gancho pterigoideo. Excepcionalm ente pueden
descender hasta la aponeurosis del velo del paladar, constituyendo un fascculo denomidado por S a p p e y msculo occipitostafilino.
El fascculo pterigomaxilar, situado debajo y continundolo, se inserta en la
interseccin fibromuscular com prendida entre el constrictor por detrs y el bucci
nador por delante, al que se ha dado el nombre de ligamento pterigomaxilar (figu
ra 124, 5). Este engrasamiento conjuntivo se extiende del gancho pterigoideo al extre
mo posterior del borde alveolar del m axilar inferior, en la cara interna de este

F ie. 124
E l buccinador del lado derecho, visto por su cara externa.
1, m axilar superior. 2 , m axilar Inferior, cuya parte superior lia sido extirpada coa un corte de sierra en 2 '.
3, gancho del ala interna de la apfisis pterigoides. 4, buccinador. 5, ligamento pterigomaxilar que va del
gancho de la aplisis pterigoides a la extremidad posterior del borde alveolar del maxilar inferior. 6 , constrictor
superior de la laringe. - 7, conducto de Stenon. 8, corte del pterigoideo interno. 9 , cuadrado del mentn. ~
iO, triangular do loa labios. 11, msculos de la comisura.

hueso, detrs del molar. Esta insercin, situada de canto, traza una lnea blanque
cina, siempre muy visible, entre las fibras del buccinador por delante y las del
constrictor superior por detrs. En ciertos casos ambos msculos se compenetran,
cambindose fibras que constituyen un fascculo que se ha descrito a veces con el
nombre de msculo buccinatofarngeo.
E l fascculo mandibular o, mejor, m andibulolingual} se inserta, por un lado,
en la parte posterior de la lnea m ilohioidea, en el periostio del surco alveololingual,
v por otro lado penetra en la m usculatura de la lengua, donde sus fascculos, ms
o menos aislados, constituyen el msculo faringogloso. In til es decir que estas fibras
son difciles de seguir, pues se confunden con las del lingual inferior por arriba y
con las del geniogloso por abajo.
De estos tres orgenes de insercin, la capa m uscular del constrictor superior
constituido se expansiona hacia atrs. Se extiende en abanico; las fibras ms elevadas
v medianas se lanzan hasta la base del crneo, donde se insertan por delante del
tubrculo faringooccipital, cubriendo con un delgado fascculo m uscular el engrasa
miento medio de la aponeurosis farngea. El borde superior del constrictor, cuya con
cavidad est dirigida hacia arriba, no sube hasta la base del crneo. Las fibras in ferio
res descendentes se entrecruzan con las simtricas del lado opuesto en la cara posterior
de la faringe, donde las cubre el msculo constrictor medio.

120

APARATO DE LA DIGESTIN

b)
Relaciones. El constrictor superior de la faringe corresponde por fuera al
espacio m axilofarngeo. El ram illete de msculos estleos, situado p or fuera de l
(figs. 122 y 123), diferencia con la aleta que de l parte, dos porciones distintas en
el constrictor, una preestlea v otra retroestlea. Las relaciones son las que describi
mos ms adelante.
Por detrs corresponde al espacio retrofarngeo y a su contenido que lo separa
del m sculo recto m ayor anterior de la cabeza. Su borde in ferior lim ita un arco
bajo cuya concavidad pasan, por delante, los msculos estilo y hiogloso, y por detrs,
el estilofarngeo. Por dentro el constrictor est en relacin con la mucosa farngea.
El periestafilino interno pasa por dentro de l, m ien
tras que el periestafilino externo queda por fuera.
D.

A c c i n d e l o s c o n

tructores, como se ve, cubren regularm ente las caras


laterales y posteriores de la faringe, R eunidos a los del
lado opuesto, forman un canal inserto de la base del
crn.eo al cartlago cricoides y del fondo de las fosas
nasales al origen del esfago. L a divisin en diferentes
'fascculos de insercin qu e liemos descrito corres
ponde a la anatom a, pero no a la accin general de
estos msculos. E l conjunto de los constrictores es
F i g . 125
com parable al de un esfnter. Esta accin se despren
Esquema que representa un coite transversal de la faringe an
de netam ente de la misma disposicin de las fibras.
tes y despus de la contraccin
Cada una de ellas form a con su hom ologa opuesta
de los constrictores.
una curva de concavidad anterior, que es fija en sus
1, punto fijo de los msculos. 2,
dos extrem os y m vil en todos los otros puntos. A h o
2 ', mucosa. 3, 3 , aponeuross. Q,
4 ', msculos constrictores.
ra bien, como la contraccin tiene por efecto ate
(Las lneas negras Indican la posicin
que ocupa la rarlng-e en reposo ; las l
nuar esta curva, llevando hacia delante su parte media
neas rojas, )a que ocupa despus de la
contraccin de sus msculos constrlcy
hacia dentro sus partes laterales, resulta que, cuan
tores.)
do los tres constrictores se contraen, la pared posterior
de la faringe se dirige hacia su pared anterior (fig. 125) al mismo tiempo qu e las dos
paredes se aproxim an entre s. El calibre de la faringe se estrecha, por lo tanto, en
sus dos dimetros, anteroposterior y transversal.
Este papel de constrictor es comn a los tres msculos y el nico que puede
desempear el constrictor superior, constituido solam ente por fibras transversales.
Los otros dos constrictores tienen adems por funcin acortar la faringe en
sentido vertical, y esto a causa de la direccin oblicuam ente ascendente de algunas
de sus fibras. En este caso el punto fijo est representado por el rafe posterior de
la faringe, mientras qu e el extrem o m vil corresponde al hioides y a la laringe.
A hora bien, como el extrem o m vil est situado debajo del extrem o fijo, de ello se
sigue que, cuando los constrictores m edio e in ferior se contraen, el hioides y la la
ringe se dirigen hacia arriba, arrastrando consigo, en su m ovim iento ascendente, la
parte in ferior de la faringe que les est ntim am ente unida.
Estos msculos constrictores no constituyen el nico agente de elevacin de
la faringe; m ientras que el esfnter constituido por estos msculos im pulsa el bolo
alim enticio, la faringe posee un aparato elevador constituido no solamente por los
constrictores inferior y medio, sino tambin por dos msculos especiales, que son los
msculos foringostofilino y estilofarngeo. El prim ero es el elevador interno y el se
gundo el elevador externo.
2 . Msculos elevadores. A . F a r i n g o s t a f i l i n o . El faringostafilino se ha des
crito ya con el velo del paladar, al que tambin pertenece.

JB. E s t ilo fa r n g e o . El estilofarngeo es un m sculo largo y delgado, estrecho


y redondeado en su parte superior, ancho y delgado en su parte in ferior (fig. 126).

F i g . 126

Msculos d e la faringe, vsta lateral.


1 , vientre posterior del dlgstrlco. 1 ', su vientre an terior. 2 , estilomoideo, 3, estllogloso. 3 , estiloarngeo. 4 , constrictor superior. - 5 , buccinador. 6 , mlloholdeo. 7 , hiogloso. S, estere otiroideo. 9 ,
CLrohioldeo. 1 0 , constrictor Inertor de la faringe. 1 1 , crico tiroideo. - 1 2 , membrana tirohloldea. -- 1 3 , hipogloso mayor. 1 4 , su ramo para el tlrohioideo. 1 5 , nervio larngeo superior. - 1 6 , ganglio cervical superior del
sim ptico. 1 7 , neumogstrico. 1 7 ', nervio recurrente. 1 8 , nervio m axilar inferior.
T h ., tiroides. T r., trquea. CE., esfago.

a)
Inserciones. Se origina en el lado interno y anterior de la base de la
apfisis estloides.
Desde aq u se d irige abajo y adentro, ligeram ente hacia delante. Se desliza algn
tiem po ju n to al constrictor superior y llega al espacio que hemos descrito entre
los dos constructores superior y m edio. Se extiende entonces en ancho abanico d iri

gid o en sentido frontal, cuyas fibras van a la tnica fibrosa de la faringe. Los fasccu
los anteriores se fijan en la cpsula am igdalina y en la tnica farngea prxim a. Los
fascculos posteriores van directam ente a la aponeurosis farngea; por ltim o, la
m ayora de estas fibras, es decir, las intermedias, descienden a lo largo de la pai'ed

F i g . 127
H orquilla de las cartidas y horquilla de los estleos. Ramas de la cartida externa

(segn F a r a b e u f y S bil e a u ).

1, hioides. 2 y 5 , msculo estilohioideo. 3, msculo ratogloso. 4 . arteria racial. 6, corte del m a


xilar interior. 7 , msculo estilofarngeo. 6 y 1 7 , nervio glosofarfngeo. 9, msculo estilogloso. 1 0 , mscu
lo pterigroideo interno. - 1 1 , artera m axilar Interna. 1 2 , msculo ptcrigoldeo externo. 13, arteria temporal
superficial. 14, cndilo del m axilar. 15, artera cartida interna. 16, apfisis mastoidea. 18, arteria
auricular posterior". 19, vientre posterior del digstrico. 2 0 , 2 1 , arteria occipital. 22, nervio Wpoerloso mayor.
- 2 3 , cartida interna, 2 4 , arteria lingual. 2 5 , cartida externa. 26, nervio larngeo superior. 2 7 , arte
ria tiroidea superior. 2 8 , bifurcacin do la cartida prim itiva.

lateral de
epiglotis;
com paa
repliegues
pertenece
b)
porciones,

la faringe y van a fijarse: i., en el borde lateral y la cara anterior de la


2.0, en el extremo posterior del borde superior del cartlago tiroides, en
del faringostafilino; 3.0, en el cricoides, despus de haber pasado a los
aritenoepiglticos. Com o se ve, por estas ltimas fibras el estilofarngeo
al vestbulo de la laringe,
Relaciones. El msculo estilofarngeo (figs. 126, 3, y 127, 7) tiene dos
una libre y la otra oculta. En su porcin libre el m sculo estilofarngeo

TUBO DIGESTIVO

forma parte del ram illete de R iolano con el eslogloso y estilohioideo, que estn
situados por delante de l. Est envainado por la aleta estilofarngea y, por tanto, en
relacin con el espacio estilofarngeo (vase ms adelante). Ms abajo, es rodeado, de
dentro afuera, por el nervio glosofarngeo. Por ltim o, antes de llegar
a form ar la horquilla de los estleos
(figura 127).
En su porcin ocu lta o intrafarngea, el estilofarngeo es submucoso
y est cubierto p or fuera por la capa
de los msculos constrctores.
c)
Accin. El m sculo estilofarngeo eleva y dilata la faringe du
rante la deglucin, siendo as el anta
gonista del constrictor inferior.

3,

Configuracin interior
de la faringe. Endofaringe
L a superficie in terior de la farin
ge est cubierta en toda su extensin
por una capa mucosa. Esta m embrana
es rosada, irregular, plegada en cier
tos puntos, cubierta en otros de pe
queas em inencias redondeadas y ms
o menos con fluyen tes, debidas al le
vantam iento de la mucosa por g l n
dulas subyacentes. Com o veremos en
la constitucin anatm ica, esta m uco
sa tapiza la capa form ada por los tres
msculos constrctores de la faringe
que acabamos de estudiar. Este canal
est en com unicacin con las cavid a
des de las fosas nasales, de la boca
y de la laringe. Es posible, pues, dis
tinguir tres porciones o, m ejor, tres
planos endofarngeos (fig. 128), que
son, de arriba a b a jo : i., la ri ofaringe o cuum} nicam ente respira-,
:oria; 2.0, la orofaringe o faringe bu
cal., digestiva y respiratoria; 3.0, la
laringofaringe, exclusivam ente diges
tiva. E l velo del paladar form a el ta
bique que separa el plano superior
del plano m edio. L a base de la lengua
v la epiglotis corresponden al lm ite
del plano m edio y el plano inferior.
Vamos a estudiar sucesivam ente estas
tres p orcion es:

1.

Rinofaringe. L a

ringe, denom inada

tam bin

rinofanasofa-

F i g . 128

Pared anterior de la faringe (semiesquemtica).


tXa faringe ha slflo dividida por detrs en la linea media y
su pared posterior ha sido reclinada hacia fu e r a ; on el lado
derecho se han resecado su mucosa y la del velo del paladar
para poner al descubierto la capa muscular, que se ve por su
cara profunda.)
A , apfisis basilar. B , abertura posterior de las losas na
sales. - C, cartlago de la. trom pa. D, porc.tn cervical de la
lengua. E , abertura de la laringe. F , glotis respiratoria
o interaritenoldea. - G, borde superior de la e p ig lo tis. H ,
esfago. I , traquearte!la. K , cuerpo tiroides. ~L, pilar
anterior dei velo del paladar. M, pilar posterior. - N, am g
d a l a . O, canales farintrolarngeos, situados a derecha e iz
quierda de la laringe. P , Cosita de Roscnmiiiier. Q, orificio
de la trom pa. Ii, borde posterior del cartlago tiroides.
1, aponeurosis de la larin g e. 2, constrictor superior. 3 ,
palatostafilino o aelgos de la t villa. 4 , pertstafiltno interno.
5 , farlngostafilino. con 6 , su fascculo accesorio interno, y
7 , su fascculo accesorio externo. 8 , fibras procedentes de la
parte inedia del velo del paladar que se pierden en el larijigostafllino. 9, fibras internas de este msculo que se entrecru
zan por detrs con Jas fibras del lado Izquierdo. - 1 0 , fibras
externas que se Insertan en el borde posterior del cartlago t i
roides. 11, fibras anteriores del estilofarngeo que se insertan
en la prolongacin lateral de la epiglotis y del borde superior
del cartlago tiroides.

APARATO DE LA DIGESTIN

ringe, cavidad posterior de las fosas nasales o cvum, tiene una forma cbica, que se
extiende de la bveda del crneo hasta el velo del paladar (fig. 129). M ide por trm ino

F i g . 12 9

La faringe, vista

p o stero la tera l

(T -J.).

P a ra obtener sta preparacin se han p racticado dos c o r te s : el uno, pstero anterior y medio, llega h asta un
poco por d etrs del orificio posterior do las fosas n a s a le s ; el o tro vertlcotran sversal y pasando inm ediatam ente por
detrs de las coanas, so une con el prim ero en la lin ca m e d ia ; el segmento de faringe lim itado por estos Sos
cortes ha sido extirpado.
A , seno esfenolda! derecho, voluminoso. B , vrtice de la rbita derecha. C7, nervio Optico y arteria ollm lca en el conducto ptico a , orificio del seno sfe n o id a l. b , prolongacin del seno en la apfisis cllnoides
an terior.
, borde posterior del tabique n asal. 2 , coana derecha. 3
cola del cornete in ferior derecho. 4, am g
dala farngea. 5 , bolsa farn g ea. 6 , rodete de Ja trom pa y am gdala de G erlacb. 7, o slta de Kosenmller.
8 , orificio de la trom p a de Eustaquio. 9, c a ra superior del velo del p aladar. 1 0 , tival a . 1 1 , p ilar posterior
del velo del p aladar. 1 2 , p ilar an terior. 13. am gdala p alatin a. 1 4 , am gdala lingual. - 1 5 , a s ta m ay or
del hueso M oldes- 1 6 , eplg-lotis. i ? , can al faringolarlngeo d erech o .- 1 8 , cavidad do la laringe. 1 9 , c a r t
lago aritenoldes derecho. - 2 0 , replieerue farngocpigltico derecho.

medio 4 centm etros en sentido transversal, 3 centmetros en sentido vertical y 2 cen t


metros en sentido anteroposterior. En el nio el dim etro anteroposterior predom ina

sobre el dim etro vertical; en efecto, las cavidades nasales, estn an poco desarrolla
das; la abertura posterior de stas, o coanas, es poco elevada,
A causa de su forma cbica, la rinofarin ge ofrece seis p a red es: una pared ante
rior, una pared posterior, dos paredes laterales, una pared superior y, finalmente,
una pared inferior. Desde el punto de vista esqueltico, estas paredes corresponden
por detrs a la colum na vertebral, por delante al esqueleto de la cara y por arriba al
del crneo. Estas relaciones nos explican por qu las variaciones del cvum estn
en estrecha relacin con el desarrollo del esqueleto craneofacial.
a)
Pared superior> amgdala farngea. -- La pared superior, curvada en forma de
arco, es denom inada a m enudo bveda farngea. L a curva es variable, y desde este
punto de vista es posible distinguir tres grandes tipos de nasofaringe (fig. 130): las
nasofaringes arqueadas, las rebajadas y las ojivales. Este ltim o tipo es el ms fre-

Los tres tipos de bveda nasofarngea,


A, tipo de nasofaringe de bveda ojival
arqueada (tipo de adulto); C , tipo de
(tipo

F ic. 130
vistos en un corte m ediosagital de la nasofaringe;
(tipo del adulto); B, tipo d e nasofaringe d e bveda
nasoEaringe de bveda rebajada o de m edio punto
de nio) (TVJ.).

a , cornete inferior. 6, corneto medio, c, cornete strperfor.


seno esfenoldal.
e, abertura de la trompa- de Eustaquio. f, fosita de Posen mu lltr.

cuente. E l segundo, de bveda baja, es de tipo infantil. El prim er tipo se observa en la


tercera parte de los casos.
Desde el punto de vista esqueltico, esta pared corresponde al cuerpo del occi
pital y a la parte adyacente del cuerpo del esfenoides. El hueso, rugoso, ofrece inser
cin slida a la mucosa farngea. Vasos, sobre todo venosos, unen an ms sta al
tejido seo acribillado de orificios vasculares. Esta pared se contina por delante con
la bveda de las fosas nasales, de las que est separada a cada lado del tabique por un
pliegue mucoso horizontal, de concavidad inferior, que se extiende del tabique interno
de las fosas nasales hasta el orificio de la trompa (vase Caras laterales), llam ado
pliegue salpingonasal y debido al relieve d el ala interna de la apfisis pterigoides.
A veces se desdobla en dos pliegues secundarios; el pliegue salpingonasal posterior y el
pliegue salpingonasal anterior; separados por el surco salpingonasal.
L a bveda est ocupada por una masa de tejido linfoideo, la amgdala farngea,
en cuyo centro se com prueba una fosita, la fosita farngea. Las estudiaremos detallada
mente ms adelante.
b)
Pared anterior. - L a pared anterior est ocupada por los orificios posteriores
de las fosas nasales (fig. 131). Estos dos orificios estn separados por el tabique interno
de las fosas nasales. Cada uno de los orificios, de form a oval y eje m ayor vertical,
ms pequeos en la m ujer qu e en el- hombre, m iden aproxim adam ente 2 centmetros
de altura por 1% m ilm etros de anchura y estn lim itados por fuera por el surco
faringonasal. Estn en relacin : por arriba, con el suelo de los senos esfenoidales;

126

AFARATO D1 LA DIGESTIN

por abajo} con el velo del paladar que forma su pared inferior. En su pared externa
se percibe, en el cadver o en el vivo, por m edio del espculo larngeo, la parte
posterior o cola, del cornete inferior, y, encima de sta, el extrem o posterior ms
fino, del cornete medio.
c) Paredes laterales. Ls paredes laterales son interesantes y com plejas: pre
sentan, en efecto, el orificio farngeo de la trompa de Eustaquio y depresiones, de las
cuales la ms constante es la fosita de Rosenm ller.
a)
O rificio tubrico, Recordem os que este orificio es generalm ente triangular,
de vrtice superior y de base inferior. Su labio anterior, poco acentuado, salvo en la
parte superior, est constituido por un pliegue mucoso que desciende hasta el velo del
paladar, el pliegue salpingopalatino. Su labio posterior, muy saliente, pues corres
ponde al extrem o interno del
cartlago de la trompa, forma un
pico que se contina p or abajo
con un pliegue m ucoso: el p lie
gue salpingofaringeo (fig. 132, 27).
Este se halla constituido por las
fibras del peristafilino interno y
los fascculos tubricos del faringostafilino (vase Velo del pala
dar). E l orificio tubrico est
situado a un centm etro por en
cima del velo del paladar y a un
centmetro por detrs del cornete
inferior. Su altura es aproxim a
dam ente de ocho m ilm etros y
F i g . 131

su anchura de cinco.
/3) Fosita de Rosenm ller.
Por detrs del orificio tubrico,
C .d ., coana derecha. C .a ., coana Izquierda. C .. tabique,
la pared se deprim e en una fo
A .P ., amgdala larngea. - A .T ., amgdala tu b rlca V , -yelo del
paladar. L , vuia. R , fosita de Rosenmller. X, oriQco tu b
sita a veces muy profunda, la
rico. I , cola del cornete Inferior. H , cola del corneta medio.
fosita de Rosenm ller (fig. 129,
7), lim itada por delante por el pliegue salpingolarngeo (fig. 132, 7) y se extiende por
detrs hasta la pared posterior de la faringe. Cuando es muy profunda, se aproxim a al
paquete vasculonervioso del cuello y en particular a la cartida interna, que, en
ciertos casos, late junto a la pared farngea. El fondo de la fosita es generalm ente
irregular, tomentoso, y est ocupado p or tejido linfoideo que contina la am gdala
farngea.
La fosita de Rosenm ller es poco acentuada en el nio. Se desarrolla al mismo
tiempo que el macizo facial. En el adulto ofrece a m enudo numerosas diferencias
de forma (canal, fosa, etc.). A veces se ven bridas que la subdividen en fositas secun
darias ( K o s t a n e c k ). La fosita de Rosenm ller parece ser un vestigio de la segunda
hendidura branquial. Desarrollada anormalmente, forma una invaginacin: el diverticulo de Pertick.
7) Fosita supratubrica. La fosita supratubrica, situada, como su nombre
indica, por encima del pabelln de la trompa, es una depresin constante, pero a
menudo poco acentuada. Est lim itada por delante por el pliegue salpmgonasal, que
hemos ya sealado al tratar de la bveda del paladar.
d) Pared posterior. La pared posterior se contina en pendiente suave con
la bveda farngea. El lm ite superior corresponde a un plano horizontal que pasa por
el borde superior del arco anterior del atlas. Lateralm ente, contribuye a form ar la
fosita de Rosenm m uler. Est levantada a cada lado de la lnea media, ofreciendo dos
Imagen rinoscpica posterior de la nasofaringe normal
(segn C h a v a s s e y T o u b e e t ) .

TUBO' DIGESTIVO

127

rebordes verticales que corresponden a los m sculos rectos mayores anteriores de la


cabeza. E l dedo puede explorar, por m edio de esta pared, el esqueleto prevertebral,
atlas y axis, y el espacio situado por delante de l. La mucosa est ocupada por num e
rosas form aciones adenoideas.
e)
Pared inferior. L a pared in ferior del cvum est form ada por la capa
superior del velo del paladar. H orizon tal en el m om ento de la deglucin, falta cuando
el velo cae verticalm ente fuera de este acto digestivo.
2 O r o fa r in g e . L a porcin bu cal de la faringe, denom inada orofaringe o
fondo de la garganta se extiende en altura entre el velo del paladar, que se supone
levantado, y el plano horizontal que pasa por el
hueso hioides, y, por lo tanto, por la insercin
*
de la epiglotis (fig. 129). Lateralm ente corresponJ lf
/A
de al istmo de las fauces, al doble desfiladero que
hemos descrito a propsito del velo del paladar:
el istmo faringobucalj lim itad o por los pilares
anteriores, y el istmo faringonasal, lim itad o por
los pilares posteriores. A cada lado, entre los
pilares, se encuentran el com partim iento amigdalino y la am gdala. N o insistiremos en estos
rganos, que hemos descrito anteriorm ente.
Las dim ensiones de la faringe bucal, variables segn los sujetos, son, por trm ino m edio,
4 centm etros de altura, 5 de anchura y 4 de
delante atrs.
La pared posterior corresponde al cuerpo
del axis y a la tercera cervical. D e coloracin
rojiza que palidece, en algunos puntos, en zonas
ms claras, correspondientes a las eminencias
glandulares, la mucosa est ocupada por num e
rosos folculos adenoideos y por glndulas subF i g . 132
mucosas abundantes que le dan aspecto mamePared lateral de la faringe nasal,
lonado.
vista de frente.
Lateralm ente, el istmo faringobucal ofrece
1 , velo del p alad ar. 2, extrem idad, posterior
a cada lado del tercio posterior de la lengua
del cornete Inferior. 3 , b(3veda, de la faringe,
con 4 , am g d ala farn g ea. - 5, orificio farngeo
dos surcos o canales que conducen los alim entos
de la tro m p a. 6 , rodete de la tro m p a. 7 ,
repliegue salpingofarngeo. 8 , repliegue B a lde la boca a la parte in ferior de la faringe. Se
plngopalatlno. 9 ,
can al
nasofarngeo. 1 0 ,
repliegue mucoso levantado por el cartlag o .
les puede denom inar, con S b i l e a u , los canales
1 1 , o sita de Rcserimuller. 12 , arco an terior
del a tla s . 1 3 , a x is, con 1 3 , su apfisis odonalimentarios. Estn lim itados: por dentro, por la
toldes.
vertiente externa de la base de la len gu a; luego,
ms abajo, por el borde externo de la ep iglotis; p or fuera, por el p ilar anterior, la
cara interna de la am gdala, el p ilar posterior del velo y la pared lateral de la faringe.
Este surco o canal alim entario se contina directam ente por delante con el surco
(fosita bucal de Sbileau), com prendido entre la cara in ferior de la lengua, por una
parte, y la cara interna del m axilar, por otra. P o r detrs y abajo, el canal alim entario
oro farngeo se contina con la laringofaringe.
3 . L a r in g o fa r in g e (fig. 135). L a porcin larngea de la faringe o la rin g o
faringe se extiende desde la porcin precedente al extrem o superior del esfago, que
corresponde, com o hemos dicho anteriorm ente, al plan o horizontal que se extiende
por el borde in ferio r del cartlago cricoides. Esta porcin tiene la form a de un
em budo, cuyo extrem o, estrechado, es inferior y form a la estenosis cricoidea (fi
gura 129).

128

APARATO DE LA DICESTIN

L a pared anterior corresponde al orificio del tubo larngeo. Este orificio, elptico,
irregular, festoneado, ha sido descrito en la laringe (vase tomo III). T ie n e encima
la epiglotis, que lo oblitera durante la deglucin (papel de barrera) y dirige la papilla
alim enticia a la derecha y a la izquierda, hacia las paredes laterales. D ebajo del
orificio larngeo, la pared anterior est representada por la cara posterior de los cart*

F i g . 133
La rinofaringe, vista en un corte horizontal de la cabeza que pasa por el arco posterior
del atlas (cadver congelado, segmento superior del corte visto desde abajo) (T.-J.).
, rinofaringe. 2 , foslta de BosenmtiUer. - 3, orificio de la trom pa de E ustaqu io. 4 , tabique n asal.
5 , cornete inferior. 6 , m eato Inferior. 7, seno m a x ila r. 8 , arco anterior del a tla s. 9 , apfisis odontoldes
del axis. 1 0 , cndilo del occipital. 1 1 , bulbo. 1 2 , a rte ria verteb ral. 1 3 , msculos pre vertebrales. 1 4 ,
con strictor superior de la faringe. 1 5 , perista-fllino in tern o. 16, perlstafiltno e s te ra o. 1 7 , pterlgoldeo in
t e r n o . 1 8 , ptrigotedo e x te r n o . 1 9 , tem poral. 2 0 , m a set ero. 2 1 , cndilo de la m andbula. 2 2 , p ar
tid a. 2 3 , estlloides y estllofarfngeo con la a le ta farngea. 2 4 , recto lateral de la cabeza. 2 5 , cartid a in
te rn a . 2 6 , arteria larn gea, 2 7 , yu gu lar in tern a. 2 3 , ganglio superior del sim ptico. 2 9 , hlpogloso n ti
m am ente adherente al ganglio del sim p tico. 3 0 , neum ogstrico. 3 1 , espinal. 3 2 , glosofarngeo. 3 3 , y
3 3 , a rte ria m a x ila r in tern a. 5 4 , nervio lingual. 3 5 , nervio dentarlo in fe rio r. - 3 6 , nervio facial y su arteriola. 3 7 , a rte ra occipital. - - 3 8 , arteria menngea m eda. 3 9 , a rteria tem poral superficial. - - 4 0 , nervio
auriculotem poral. 4 1 , apfisis pterigoides, con 4 1 , su a la extern a. 4 2 , apQais m astoldes.

lagos aritenoideos y del msculo ariaritenoideo y la cara posterior del cartlago


cricoides.
Lateralm ente, la laringofaringe se deprim e en contacto con la laringe para fo r
mar los canales faringolarngeos (fig. 138, 16). Estas fosas, denominadas tambin
senos piriformes, comienzan en el borde lateral de la epiglotis, en el encuentro de
los pliegues ari- y faringoepiglticos. Son continuacin de los canales alimentarios

TUBO DIGESTIVO

I2g

de la orofaringe. A lgo por debajo, el nervio larngeo superior levanta la mucosa en


forma de un p liegu e transversal. D ebajo de este ligero surco, el canal se alarga en
un surco vertical estrecho, com prendido entre la cara interna del cartlago tiroides
y el tubo larngeo. Se da a esta parte baja, situada debajo del nervio larngeo superior,
el nom bre de recessus cxiralarngeo.

Fie. 134
Corte horizontal de la cabeza que pasa, por delante, por la com isura de los labios; por detrs,
a 5 m ilm etros por debajo d e la articulacin d el axis con las masas laterales del atlas (cadver
congelado, segmento inferior del corte, visto por arriba).
1 , orbicu lar de los labios. 2 , bticclnador. 3 , m asetero, - 4 , ram a ascendente del m a x ila r Inferior seccio
n ada a nivel de l a entrada, del conducto d entario. 5 , pterigoidec Interno. 6, partida!. 7 , esternoclelom astoideo. 8 , vien tre posterior del di gstrico. - 9 , aplisis estiloldes. 1 0 , e&tHog-ioso. 1 1 , eatilohioideo. 1 2 ,
estilo farngeo. 1 3 , msculos prevertebrales. 1 4 , glosostafillno. 1 5 , faringostaiin o. 1 6 , con strictor de la
faringe. 17, cuerpo del a x is. 1 8 , lengua, cuyo dorso ha sido cortad o por la sierra. - 1 9 , borde superior de la
eplglotls. 2 0 , repliegue gloscepigltico medio. 2 1 , ab ertu ra de la larin ge. 2 2 , v rtice de ios cartlagos artenoldes. - 2 3 . am gdala. 2 4 , vasos y nervios dentarlos inferiores. - 2 5 , nervio im lo Mol dea. 2 6 , a rteria cartid a
in tern a. 2 7 , vena yu gu lar in tern a. 2 8 , a rte ria cartid a extern a del lado derecho que pasa por el tejido parotdeo <& la izquierda, la a rte ria se halla situ ad a todava fuera de la gln d u la). 2 9 , vena/ m axilar in tern a. 5 0 .
a rteria occipital- 31 y 3 2 , a rte ria y vena vertebrales. - 3 3 , gran sim p tico. 3 4 y 3 4 , a rte r ia y vena faciales.
3 5 , bola adiposa de B iclia t. I X , gloso farngeo, con I X , su ram o farngeo. X , neum ogstrico. XXI, blpog'loso m ayor.

L a pared posterior corresponde al cuerpo de las tercera, cuarta, quinta y sexta


vrtebras cervicales, cubiertas de los msculos prevertebrales. La mucosa, plida, es
menos irregular que en las regiones superiores.

Extrem o inferior de la faringe. El extrem o inferior de la faringe form a


un orificio elptico por el cual el em budo farngeo se contina con el esfago. N in
guna lnea de lim itacin bien manifiesta, n i al exterior ni al interior, separa ambos
rganos. Sin embargo, hemos sealado ya que haba slo un lig e ra estrechamiento, en
el que se detienen los cuerpos extraos antes de penetrar en el esfago. El lm ite
faringoesofgico es, pues, convencional, establecido por un plano horizontal tangente
al borde in ferior del cartlago cricoides. Este plano corresponde por detrs, en general,
al cuerpo de la sexta vrtebra cervical.

APARATO DE LA DIGESTIN

La distancia que separa el extrem o inferior de la faringe de los arcos dentarios


es de ig centmetros por trmino m edio (M o u t o n ). O peran do en cortes sagitales de
sujetos congelados hemos com probado que esta distancia era de 12 centm etros en
la m ujer y de 15 centm etros en el hombre.

10

11

12

Fio. 135
Corte que pasa por el disco intervertebral que separa la quinta vrtebra cervical de la sexta
(cadver congelado).
1, escotadu ra media del cartlag o tiroides. 2, tirotfoldeo. - 3 . laringe. 4 , omohioideo. 5 , cartlago
tiroides. 6 , esternoclei domaste Ideo. 7, con strictor medio de la f a r i n g . 8 , yugular e x te rn a . 9, largo del
cuello. 1 0 , an gu lar. 1 1 , arteria vertebral. - 1 2 , disco en tre Os y C 6. 1 3 , complexo m enor. 1 4 , trapecio.
1 5 , com plexo m ay o r. 1 6 , quinta cervical. 1 7 , m ed u la. l s , espenlo. 1 9 , aplisis tran sversa de C6.
2 0 , sexto ganglio espinal. 2 1 , escaleno posterior. 2 2 , plexo braquial, - 2 3 , escaleno an terior. 2 4 , yugular
in tern a. 2 5 , cartid a p rim itiva derecha. 2 6 , faringe. 2 7 , tiroidea superior. 2 8 , cartlag o artenoides.
2 9 , tlroaritenoideo. 3 0 , estenio Moldeo.

En el vivo, en el lm ite inferior de la faringe, es decir, al comienzo del esfago


se puede distinguir por el examen endoscpico la presencia de un reborde mucoso
al que K i l i a n ha dado el nom bre de boca del esfago. Asienta en el tercio inferior
del cartlago cricoides y su cuerpo m uscular est form ado por las fibras ms bajas
del constrictor inferior. E l orificio tiene una form a sem ilunar de concavidad anterior;
puede cerrarse por la contraccin de las fibras musculares que lo lim itan y constituyen

un verdadero esfnter. Por encima de este esfnter, la pared farngea puede ofrecer
una debilidad que favorece el desarrollo de diver lenlos, a veces m uy pequeos, otras,
por el contrario, gigantescos, que descienden hasta el interior del trax. Estos d ivertculos, generalm ente calificados de esofgicos, son en realidad faringoesofgicos.
5 . Estructura de la tnica m ucosa. L a mucosa de la faringe cubre sin in
terrupcin alguna toda la superficie interna de este rgano. Se contina, sin lnea de
dem arcacin bien manifiesta, con la mucosa de las cavidades vecinas: por arriba,
con la mucosa de las fosas nasales y la de la trom pa de E ustaquio; por su parte m e
dia, con la mucosa bucal, y por abajo, con las dos mucosas larngea y esofgica. E studia
remos sucesivam ente: i., su aspecto exterior; 2.Q, su estructura; g., sus glndulas.
a) Aspecto exterior. L a mucosa farngea cam bia de aspecto segn la regin
en que se exam ina.
a) En su porcin nasal ofrece un color rosado y hasta francam ente rojizo. Es
de notable grosor, y, por otra parte, est ntim am ente adherida a la capa subya
cente. Su superficie es muy irregular. Especialm ente en su parte ms elevada, a nivel
de la bveda, presenta repliegues orientados en diversas direcciones, separados por
depresiones ms o menos profundas y cubiertos de ordinario por una m ucosidad
viscosa y muy adherente.
fi) En su porcin b u c a l la mucosa de la faringe es ms delgada, ms regular,
de color ms plido, cubierta en su cara externa por una capa de tejido celular flojo,
que la une m uy dbilm ente a las partes subyacentes.
7) En su porcin larngea presenta, en su m itad posterior, los mismos caracteres
que en su porcin nasal. Pero en su m itad anterior, a nivel de la laringe, form a
repliegues en diversos sentidos, com o una m em brana que fuese m ucho ms ancha que
el plano sobre que descansa y que estuviese adherida a este plano tan slo por un
tejido celular sumamente laxo (Sa p e y ).
b) Estructura. Considerada desde el punto de vista de su estructura, la m u
cosa de la faringe, com o todas las mucosas, se com pone de dos c a p a s: una capa su
perficial o epitelial y una capa profunda o corion.
a)
E pitelio. E l epitelio vara segn las regiones en que se exam ina. En la parte
anterior y superior de la faringe nasal, especialm ente en la bveda, en todo el contorno de
los orificios posteriores de las fosas nasales, alrededor d e la am gdala y en la cara superior
del velo del paladar, el epitelio recuerda el de la mucosa p itu ita ria : es un epitelio c ilin
drico estratificado con pestaas vibrtiles. En todo lo restante, es decir, en la cara poste
rior de la faringe nasal y en toda la extensin de las dos porciones bucal y larngea, el
epitelio ofrece exactam ente los mismos caracteres que en la mucosa b u ca l: es un epitelio
pavimentoso estratificado del tipo m alpighiano,
/?) Corion. El corion o derm is se halla constituido como el de la mucosa bucal.
Presenta en su superficie libre numerossimas papilas, simples o compuestas.
Histolgicam ente, posee com o elem entos esenciales fascculos de tejido conjuntivo y
fibras elsticas.
A los elementos conjuntivos y elsticos se jun tan , en la derm is de la mucosa farngea,
numerosos folculos cerrados. Estos folculos, siempre rodeados de capas ms o menos ex
tensas de tejido reticulado o adenoideo, se encuentran en toda la extensin de la faringe
nasal. En las otras dos porciones d e la faringe son menos numerosos y se agrupan p refe
rentem ente en la proxim idad d e las am gdalas palatinas. En general, el tejido adenoideo
?t disem inado en islotes de form a y dimensiones variables. No obstante, existe un punto
en que se condensa de un modo m uy especial: la parte anterior de la bveda. En este
punto se caracterizar por form ar una especie de rgano designado con el nom bre d e amgdala
farngea. L a estudiarem os ms adelante.

c) Glndulas farngeas. L a mucosa farngea contiene en toda su extensin


gran nmero de glndulas arracim adas, de pequeas dimensiones, de form a esfrica

APARATO DE LA DIGESTIN

132

o len ticu lar: son las glndulas farngeas. Unas son superficiales y ocupan el espesor
mismo de la derm is; las otras son profundas y generalm ente ms volum inosas, h alln
dose situadas por debajo de la dermis, en la capa submucosa.
Las glndulas farngeas, por su form a, por su estructura y por su significacin m orfo
lgica, recuerdan las glndulas labiales; en general, son glndulas mixtas, que poseen a
la vez elementos mucosos y serosos. De vez en cuando se encuentran algunas que son exclu
sivamente serosas.
Sus conductos excretorios se abren en su mayora en la superficie libre de la mucosa.
Solam ente algunos desembocan en los divertculos de la am gdala farngea.

4.

Relaciones

L a superficie exterior de la faringe est cubierta por detrs y a los lados por una
capa de tejido celu lar que a la vez la une a los rganos prxim os y la separa de ellos.
Se le da el nombre de capa celulosa perifaringea, aponeurosis perifarngea, aponeurosis e x
terna de la faringey vaina laminosa de la farin
ge, o vaina visceral. Por esto C r u v e i l h i e r com
para esta m em brana celulosa densa a Ja vaina
propia de los msculos. Constituye la m em
brana de envoltura exterior de los msculos
constrictores y de los peristafilinos, cuyas caras
externa y posterior cubre, al mismo tiem po que
form a un plano de deslizam iento sobre la ap o
neurosis prevertebral. F ijada por arriba en la
base del crneo, se contina por abajo con la
adventicia muy delgada del esfago. C ubierta
de su adventicia por detrs y por los lados, la
F i g . 136
faringe ofrece relaciones im portantes que se
El espacio retrofarngeo, visto en un co r
pueden considerar sucesivam ente: i., por de
te horizontal del cuello que pasa por el
lante
(relaciones anteriores); s., por detrs
tercio inferior de la laringe (recin n a
(relaciones posteriores); g., por los lados (re
cido, segmento inferior del corte).
laciones laterales).
L a faringe (co a todas la s form aciones situ ad as
por Celante de ella) h a sido separada con crin as
U n punto dom ina toda la topografa de
hacia delante p ara poner a la v ista el espacio ce
luloso que separa la pared posterior de la. aponeu
la faringe, y es su divisin en dos partes muy
rosis verteb ral.
distintas: una situada por arriba y encima
del borde in ferior del m axilar in ferior prolongado horizontalm ente, y la otra situada
detrs y debajo. L a porcin superior se conoce con el nom bre de faringe ceflica; la
porcin inferior, con el de faringe cervical. L a porcin ceflica est profundam ente
hundida en el macizo facial: el acceso a su superficie exterior en ciruga es d ifcil, pues
exige la reseccin tem poral del m axilar in ferior y en p articular de la rama ascendente;
en cambio, la exploracin de su superficie in terior es realizable m uy fcilm ente a travs
de las fosas nasales y de la cavidad bucal.
L a faringe cervical puede descubrirse ms cm odam ente, p or la razn de que el
hueso hioides solam ente constituye una pequea barrera que resulta fcil de fra n
quear.

l.

Relaciones anteriores. Por delante, la pared anterior de la faringe no

est lib re como lo estn las paredes laterales y la pared posterior. Se confunde con
la parte ms posterior de las fosas nasales, de la boca y de la laringe. Estas cone
xiones se han descrito con el estudio de la superficie in terior del rgano (figuras 131,
*34 y 135)-

TUBO DIGESTIVO

133

2 . R e la cio n e s p o sterio res. Por detrs, la faringe corresponde primex'o a la


superficie basilar del occipital situada detrs del tubrculo farngeo, luego a la co
lum na cervical, es decir, a los cuerpos y a las apfisis transversas de las seis p ri
meras cervicales. La faringe est cubierta por su adventicia, unida por encima del
constrictor superior a la aponeurosis de la faringe propiam ente dicha (vase C o n sti
tucin anatm ica). L a colum na vertebral est en parte cubierta por los msculos
prevertebrales y la aponeurosis prevertebral.
Entre la faringe revestida de su vaina conjuntiva lam inosa y la aponeurosis p re
vertebral h a y un espacio cu ad ri
ltero al corte, el espacio p re
vertebral o retrofarngeo (figu
ras 136 y 137, 10). Est lleno de
tejido celular laxo que perm ite
los m ovim ientos de la faringe y
se contina con el del m ediastino
posterior. A los lados, dos ta b i
ques, dispuestos en sentido sa
gital y procedentes de los bordes
de la faringe, van a la apon eu ro
sis prevertebral y lim itan as el
espacio retrovisceral. Ms abajo,
dos tabiques verticales y anteroposteriores van igualm ente de los
bordes del esfago a la aponeuro
sis vertebral. C h a r p y los ha des
crito con el nom bre de tabiqu es
sagitales d el esfago ; lim itan el
F i g . 137
espacio retroesofgico que com u
Las celdas perifarngeas, vistas en un corte horizontal
del cuerpo (esquemtica).
nica con el espacio retrofarngeo.
En la parte ms superior, frente
a, colum na verteb ral. b, ra m a ascondente cid m a x ila r inferior.
c . apfisis p te rig o id e s . d, apfisis estiioides coa sus tres m scu
a la superficie basilar y al arco
los {estiiohiodc, estilofarngeo y estiiogoso).
1 , la rin g e , con 1 , su aponeurosis perifarngea. 2 , am g d ala.
anterior del atlas, el espacio re
3 , aponeurosis parotdea superficial. 4 , 4 , aponeurosis carotid ea
profunda. 5 , apon-carosis p revertebral. 6 , aponeurosis estllofatrofarngeo se encuentra d iv id i
rfngea o aleta de la faringe. 7 , tabique sagital que va de la apo
neurosis farngea a la aponeurosis prevertebral. - 8 , espacio c a ro
do, a causa de adherencias entre
tideo o g lan d u lar. 9, 9 , espacio preestiloideo y espacio retroestlloideo.
constituyendo am bos el espacio subglanduiar. 1 0 , espacio
la pared farngea y las piezas es
retrofarngeo. 1 1 , m asetero. - 1 2 , pterlgoldeo in tern o. 1 3 , esternoeleidom astoideo. 1 4 , vientre posterior del d igstrico. 15, es
quelticas precitadas, en dos m i
caleno an terior. 1 6 , piel y tejido celu lar subcutneo.
tades, una derecha y otra izqu ier
da. Este tabicam iento m edio slo ocupa la parte supraatloidea del espacio. Bajo el atlas
no se halla ningn v e stig io : no hay ms que un espacio im par y medio.
El espacio retrofarngeo est lleno de tejido celular extrem adam ente laxo, que
facilita el deslizam iento de la faringe sobre la aponeurosis prevertebral en sus m ovi
mientos de ascenso y descenso. C on tien e arriba dos ganglios, los ganglios retrofaringeos , en los que term inan los linfticos superiores de la farin ge; pueden ser
asiento de adenoflem ones im portantes de conocer en la prctica ( G i lu e t e , M o s t ) . El
espacio retrofarngeo es recorrido por arteriolas nacidas de la farngea inferior, y
poi venas tributarias en su m ayora de la vena tiroidea superior.
Es posible exp lorar p or va endofarngea el espacio retrofarngeo (abscesos) y la
colum na vertebral (mal de Pott, lesiones traumticas).
3 . Relaciones laterales. A los lados, la faringe ofrece relaciones a la vez ms
numerosas y ms im portantes. C onviene estudiarlas p or debajo del ngulo d el m a
xilar inferior, donde la faringe est relativam ente descubierta, y por encima de este
mismo ngulo, donde est oculta.

APARATO DE LA DIGESTIN

A.
D e b a j o d e l m a x i l a r i n f e r i o r . Faringe cervical. La faringe forma con la
pared lateral de la laringe la pared interna de la regin carotidea; el msculo
esternocleidomastoideo constituye la pared anteroexterna de esta regin; la columna
vertebral forma por detrs la pared posterior. Los msculos digstrico y estilohioideo
cruzan la faringe oblicuamente abajo y adelante, algo por debajo del m axilar.
El cuerfx) tiroides, por la cara interna de sus lbulos laterales, se pone en con
tacto con la pared lateral de la faringe hasta la parte superior del cartlago tiroides
de la laringe (vase figura 138).
Pero la faringe entra en relacin sobre todo con los vasos y nervios de la regin
carotidea :

Fi g . 138
L a laringofaringe, vista en un corte horizontal del cuello que pasa por la parte superior
de la quinta vrtebra cervical (cadver congelado, segmento inferior del corte) (T.-J.).
1, quinta vrtebra c e r v i c a l . 2 , artera vertebral. 3, Quinto nervio cervical. 4 , cu arto nervio cervical,
5 , msculos preverte-torales, c o n : 5' , escaleno a n te rio r; 5 , escaleno posterior. 6 , esternocleidom astoldeo.
7, yugular e xtern a. 8 , nervio espinal. 9, yugular in tern a. 1 0 , cartida p rim itiv a. 1 1 , neum ogstrico.
1 2 , ganglio linftico. 1 3 , polo superior de la glndula tiroides. 1 4 , arteria tiroidea superior, c o n ; 1 4 y
1 4 , sus ram as de 'blfurca-cidn (el corte en el lado derecho alcanza un poco m s arriba que en el lado Izquierdo y
no interesa el polo superior del cuerpo tiroides). 1 5 , conatrictor interior de la axing-e. 1 6 , larin ge larngea,
con 1 6 , canal aringolarngeo. 1 7 , cartlago tiroides, con 1 7 , su a&ta superior. 1 8 , msculo arlartenodeo.
19, cartlago arite n o id e a . 2 0 , msculo t.Iroaritenoideo. - 2 1 , glotis. 2 2 , cuerda vocal in fe rio r. - 2 3 , artera
larngea superior. 2 4 , esternocleidohlodeo. 2 5 , tlrohiodeo, 2 6 , orno Moldeo. 2 7 , gran sim ptico. 28,
vena yugular an terior. 2 9 , vestbulo do la laringe.

a) Arterias. La cartida primitiva (fig. 138, 10), inm ediatam ente aplicada a la
faringe, viene a dividirse en cartida externa y cartida interna a m itad de la dis
tancia entre el borde superior del cartlago tiroides y el asta mayor del hueso hioides.
Una y otra estn en contacto con el conducto farngeo. Igual ocurre con las ramas
de la cartida externa; la tiroidea superior, la lingual y la facial, todas las cuales se
aplican en m ayor o menor extensin sobre el constrictor medio.
b) Venas. - La yugular interna desciende prim ero por el lado externo de la
cartida interna y luego de la cartida prim itiva. Est, pues, bastante alejada de
la faringe. Lo mismo ocurre con su afluente, el tronco tirolinguofacial, que la alcanza
algo por debajo del asta mayor del hueso hioides.
Estas relaciones vasculares cobran im portancia debido al hecho de las interven
ciones practicadas en la faringe cervical. Los gruesos vasos del cuello constituyen los
rganos que hay que evitar, por lo que se impone su bsqueda. Finalm ente, es a m e
nudo necesario practicar la ligadura de sus colaterales en el curso del acto quirrgico.

TUBO DIGESTIVO

135

c) Linfticos. Hemos estudiado los ganglios del cuello (vase tomo II), que se
escalonan a lo largo de la hilera vascular. Recordem os que son principalm ente sat
lites de la vena yu gular interna y, en particular, de su lado externo. L legan con ella
a la regin ceflica hasta la base del crneo.
d) Nervios. Son numerosos y m erecen ser estudiados uno despus de otro.
E neumogstrico, siempre fiel a la corriente vascular cervicoceflica, desciende
por el ngulo diedro abierto por detrs, com prendido entre la yu gu lar interna y la
cartida interna, reem plazada ms abajo por la cartida prim itiva. U na de sus ramas,
el nervio larngeo superior,
presenta, como hemos visto
2i
_3g
a propsito de los msculos, a?
una relacin inm ediata con
la pared larngea, puesto que
se insina en el hiato com
prendido entre el constric
tor m edio y el constrictor
inferior, antes de perforar
la m e m b ra n a tirohioidea.
Una de sus ramas, el nervio
larngeo e x t e r n o , est en
contacto con el constrictor
inferior (plexo larngeo de
H a l l e r ) . Finalm ente, recor
demos que el nervio larn
geo inferior o recurrente pe
netra en el borde inferior
del msculo constrictor in
ferior.
El hipogloso mayor apa
rece en la regin del cuello
F i g . 139
despus de haber seguido la
Relaciones de las dos cartidas interna y externa en su
parte baja del vientre poste
origen, vistas en un corte horizontal del cuello, tangente
al borde superior del hueso hioides (cadver congelado, seg
rior del m sculo digstrico.
mento inferior del corte) (T.-J.).
Est en c o n t a c t o con el
1 , p arte superior de la cu a rta vrtebra cervical, 2 , larin ge. 3,
msculo hiogloso; es, pues,
faringe. 4 , eplglotls. - 5 , cuerpo del hueso Moldes. 5 , a sta m e
nor interesada por el co rte. 5 , a s ta m ayor quo or roa, una, llg-era pro
antefarngeo en el cuello. Su
m inencia. - 6, rolloMoldeo. 7 , genihloldeo. 8, 8, hiogloso. 9 , cons
tric to r medio de la larin g e. 1 0 , estilo Moldeo. 1 1 , nervio hipogloso
rama descendente est ms
m ayor. 1 2 , glndula subrnasllar. - 1 3 , vena yugular In tern a. ~ 14 y
1 4 , ram as del tro n co venoso tlrollneruoiaclal. 1 5 , ganglio lin ftico .
lejana; sigue, como se sabe,
1 6 , cartid a extern a. 1 7 , cartid a in tern a. 1 8 , neum ogstrico. 1 9 ,
gran sim p tico. 2 0 , escaleno an terior. 2 1 , escaleno posterior. 2 2 ,
la cara externa de los gran
msculos de la n uca. 2 3 , a rteria verteb ral. 2 4 , msculos p revertebrales. 2 5 , m ucosa de la faringe. 2 6 , vena facial. - 2 7 , arteria lin
des vasos del cuello.
g u al. 2 8 , es t ern oc le d om astoldeo. 2 9 , vena yugular extern a.
E l simptico c e r v i c a l >
, va de acceso a la a rteria cartida e xtern a.
aplicado ju n to a la cara an
terior de la colum na vertebral, corresponde al ngulo posterolateral de la faringe.
Abandona aqu nervios cardiacos, ramos vasculares, larngeos, farngeos y tiroideos.
Sealemos, por ltim o, el corpsculo retrocarotideo, que asienta en la horquilla
carotidea (vase tomo III).
Las relaciones que acabamos de sealar son tal vez ms com plicadas en la p ro
xim idad del asta m ayor del hueso hioides y por encima de sta. En efecto, en este
punto la arteria cartida externa em ite su ram illete de ramas colaterales. Es la regin
de su ligadura o de la ligadura de la lingual. N o insistiremos en estas relaciones
que hemos estudiado extensamente en A n g i o l o g a (vase tomo II).
Com o se ve, las- relaciones laterales de la faringe cervical deben su com ple
jidad sobre todo a la presencia de los vasos. El acceso quirrgico del canal farngeo

por la va lateral encuentra por este hecho algunas dificultades. P or esto a la farin
gotom ia lateral se prefiere la faringotom ia an terior transhioidea de V a l l a s con sim
ple seccin o reseccin del hueso hioides ( L a t a r j e t ). Este hueso en form a de herra
dura, intercalado en la cara anterior del cuello, entre dos regiones bien distintas,
constituye una relacin fundam ental de la laringofaringe, y tanto su seccin com o su
ablacin perm iten llegar a la faringe por su cara anterior, es decir, descubriendo la
base de la lengua y la epglotis.
E n c i m a d e l b o r d e i n f e r i o r d e l m a x i l a r i n f e r i o r . Faringe ceflica. Por
B.
encim a de la m andbula, a parte lateral de la faringe, convertida en faringe ceflica,
constituye la pared interna del
espacio m axilofarngeo. Este espaci se extien de en altura del
borde in ferior del m axilar a la
base del crneo. A l corte aparece
en form a de trin gulo de, vrtice
anterior (fig. 140). Est lim itado,
por fuera, por la ram a ascenden
te del m axilar in ferior tapizada
por el m sculo pterigoideo in te r
n o; por detrs, p or la mastoides
y el vien tre posterior del m scu
lo digstrico; por dentro, por la
pared lateral de la faringe. Se
prolonga hasta la colum na ver
tebral, por una parte, es decir,
por detrs, y, por otra, por d e
lante, hacia la regin pterigoF i g . 140
m axilar.
Las celdas perifarngeas, vistas en un corte horizontal
Este ancho espacio est tabi
del cuerpo (esquemtica) (T--J.).
cado en sentido sagital por una
o, colum na verteb ra]. b, ra m a del m axilar Inferior. c, aplisis
delgada
h oja aponeurtica, que
pterigokles. <, apfisis estiiolfles con sus tre s m sculos [estilo Mol
deo, estilolarng-eo y estlloglosoj.
se denom ina aponeurosis lateral
X, farin g e, con l \ aponeurosis perifarlngea. 2 , am g d ala. - 3,
de la faringe. Cules son las
aponeurosis parotdea superficial. - 4 , 4 , aponeurosis parotldea pro
lu s e l a . 5, aponeurosis p revertebral. 6, aponeurosis estllofartninserciones de esta aponeurosis?
gea o a le ta de la faringe. 7 , tabique sagital que v a de la apo
neurosis farngea a la aponeurosis p revertebral. 8 , espacio paroP o r delante, parte de la fosa
tdeo o g la n d u la r .- 9 , 9\ espacio preestoldeo y espacio retroestlloideo, constituyendo ambos el espacio subglandular. 1 0 , espacio
pterigoidea, teniendo por dentro
retroarn geo. 1 1 , m asetero. 1 2 , pterigoideo Interno. 1 3 , es
terno^ lei doni astoitfeo, 1 4 , vientre posterior del d igstrico. 1 5 ,
de ella el peristafilino externo
escaleno an terior. 1 6 , piel y tejido celular subcutneo.
y, por fuera, el pterigoideo in
terno. P or detrs, va a fijarse en la aponeurosis prevertebral. Q u significacin
debem os dar a esta aponeurosis? N o se trata ciertam ente de una aponeurosis m uscu
lar. Est constituida por una condensacin de la capa celulosa que al rodear la
faringe, queda dispuesta en form a de lm ina fr g il en su parte in ferior y ms densa
a m edida que nos aproxim am os al crneo, donde se fija slidam ente en el borde an
terior' del orificio externo del conducto carotideo; en la cara interna de la espina
del esfenoides; en el borde interno del agujero o val; en la cresta externa de la fosa
escafoidea. E n su parte in ferior se contina con los tabiques sagitales retroesofgicos
(vase Esfago).
L a aponeurosis lateral de la laringe d ivid e el espacio m axilofarngeo en dos espa
cios secundarios: uno, interno, que contiene el aparato farngeo propiam ente dicho,
incluso la trom pa de E ustaquio; el otro, externo, o m axilar, qu e contiene, con el
aparato m asticador, los nervios craneales, los grandes vasos d el cuello y los ganglios
linfticos que le acom paan.

TUBO DIGESTIVO

137

Este tabicam iento que acabamos de estudiar se extiende por toda la altura de
a faringe. En la parte superior, otro elemento, una hoja fibrosa, viene a d ivid ir el
espacio roaxilofarngeo en dos espacios secundarios sumamente im portantes.
Esta divisin se efecta del m odo siguiente: la apfisis estiloides con su ram illete
de msculos y de ligam entos (msculos estilofarngeo, estilohioideo y estilogloso;
ligamentos estilohioideo y estilom axilar) se dispone en m edio del espacio m axilofarngeo, dejando por fuera de ella el com partim iento parotdeo, denom inado por Sbil e a u espacio g la n d u la r y, por delante de ella, un espacio subparoldeo o subglandu\ar, que est en contacto inm e
diato con la faringe. Este ltim o
espacio, es decir, el espacio subglandular, nico que nos intere
sa, puesto que se halla en rela
cin inm ediata con la faringe,
est a su vez dividido en dos
com partim ientos por una hoja
fibrosa. Esta hoja fibrosa tiene
el nombre de aleta de la faringe
1J o n e s co) o de aponeurosis estilofarngea. Se extiende como una
cortina desde el ngulo posterior
de la faringe por dentro, a la
apfisis estiloides y al msculo
estilofarngeo por fuera. T ie n e
forma triangular (fig. 141, 6),
con: i., un borde s u p e r i o r ,
transversal, fijado a la base del
crneo; s.3 un borde interno}
vertical, que se contina con la
aponeurosis lateral de la faringe;
3.0, un borde externo, que co
F i g . 141
rresponde a la estiloides y al
Relaciones laterales de la faringe: aleta farngea,
msculo estilofarngeo. Esta cor
vista posterior (T.-J.).
tina aponeurtica divide el espa
1 , cara posterior (Jo la farin g e. - 2, occip ital. 3 , peasco. 4 ,
cio subglandular en dos cmaras
apfisis estiloides. 5 , estilofarngeo. 6, aleta larn gea. 7 , hue
co im:': i lo larngeo, en el que se ha introducido una sonda acan alad a.
secundarias: una situada por de
- 8 , c&ndilo del m axilar inferior. 9, msculo g strico . 1 0 ,
partida, con 1 0 , su aponeurosis profunda. 11, 11, cartida In ter
lante y otra situada por detrs.
n a. - 1 2 , cartid a e x te rn a . 1 3 , arteria larn g ea. 1 4 , arteria,
m axilar in tern a. - 1 5 , a rte ria tem poral superficial. 1 6 , nervio
Denominaremos a la p r i m e r a
auriculotem poral. 1 7 , concha de la oreja.
compartimiento preesiileo (espa
cio subglandular anterior de S b i j l e a u ) ; la segunda es el compartimiento retroestileo
(espacio subglandular posterior). C u l es el contenido de estos dos com partim ientos?
a)
El compartimiento preesteo (figs. 141 y 142), com prendido entre la pared
de la faringe por dentro y la rama vertical del m axilar inferior tapizada del pterigoideo interno por fuera, tiene la form a de un ngulo diedro que contiene los rga
nos de la regin cigom tica, que se proyectan en la base del crneo, en el com parti
miento medio de sta; i., los dos msculos masticadores pterigoideos interno y e x
terno; 2.0, las ramas del nervio m axilar in ferior al salir del agujero oval, nervio lingual,
cuerda del tm pano, y nervio dentario inferior con la arteria hom nim a; 3, la parte
superior de estos dos nervios, el ganglio tico y sus ramas; 4, el nervio auriculotem po
ral que, despus de haber rodeado el cuello del cndilo, pasa al com partim iento paro
tdeo; 5.0, el tronco de la arteria m axilar interna y sus ramas; 6., por ltim o, ju n to a
la misma faringe y en la grasa blanda que forma el tejido de replecin del com parti
miento, el m sculo peristafilino externo.

APARATO DE LA DICESTION

En la parte inferior del com partim iento preestiloideo encontramos los rganos
en relacin con la pared externa del com partim iento am igdalino, con los vasos )
los nervios de esta regin (vase A m g d a l a s ). Lim itm onos a recordar aqu que
el glosofarngeo, prim itivam ente situado en el com partim iento retroestoideo (vase
ms abajo), llega aqu al com partim iento preestiloideo antes de penetrar en la lengua.
b)
El compartimiento
retroestoideo (espacio subglandular posterior de Sbl e a u ) est lim itado por de
lante por la aleta farngea,
por detrs por la aponeuro
sis prevertebral, y por den
tro por la faringe (fig. 140,
g). Este com partim iento est
ocupado por la hilera vasculonerviosa del cuello, es de
cir, por la cartida interna,
la yu gu lar interna, los cua
tro ltim os nervios craneales
y el simptico cervical (fi
gura 143).
L a cartida interna, an
terior e interna en relacin
a la vena yugular interna,
est aplicada ju n to al cons
trictor superior de la farin
ge, pegada a la aleta farn
gea, a la que sigue hasta su
penetracin en el peasco.
L a vena yugular inter
na, a su salida del agujero
rasgado posterior, se aplica
a la parte posterior de la
cartida interna y llega a
F i g . 142
su lado externo. E l paquete
El hueco m axilofarngeo o espacio preestiloideo (T .-j.).
vascular del cuello est cons
L a preparacin es la m ism a que la representada en la figura precedente.
tituido. Es alcanzado rp ida
Se diferencia en que, habiendo sido cortad a la apfisis cstiloldea en su p arta
m ente por el neumogstrico.
m edia, la a le ta farngea lia sido separada hacia dentro, ai mismo tlemoo
que los msculos estloideos han sido separados hacia abajo.
Este, engrosado con la rama
1, apfisis estiloides, seccionada transversalm ente, 1 . su extrem o In
ferior, con 3, 3 , 3 , los tres msculos estilofarfngeo, estllogloso y estlinterna del espinal, descien
lohloideo. 4 , digstrico. 5 . aleta -farngea, vuelta h acia dentro sobre
a cira iosterjor de la Xarlnge. 6 , pteri^oldeo interno, con su nervio.
de verticalm ente entre la ca
7 , pterigoideo externo. 8 , peristaftlino interno. 9 , peri.stafllino e x te r
no, 10, nervio lingual (con la cuerda del tm pano). - 1 1 , nervio dentario
rtida interna y la yugular
inferior con la arteria born ritm a. - 1 2 . nervio au riculotem poral. 1 3 ,
cartida, p rim itiva. 14, cartid a in tern a. 1 5 , cartida e xtern a. 1 6 ,
interna.
tiroidea superior. 1 7 , lingual. 1 3 , fa cia l. 1 9 , farngea inferior.
2 0 , m axilar in tern a. 2 1 , tem poral su p erficial.. 2 2 , partida cortad a
El espinal (fig. 143, 7)
tran sversalm en te. 2 3 , borde posterior del m a x ila r, con 2 3 ', ligam ento estilo m axilar.
se entretiene poco en la re
(P ara las otras indicaciones, vase la figura 1 4 1 .)
gin. Se dirige oblicuam ente
abajo y afuera, alcanzando la cara profunda del esternocleidomastoideo, despus de
haber pasado unas veces por delante y otras por detrs de la yugular interna. Est
en relacin ntim a con este vaso y los ganglios linfticos qu e se hallan en l.
E l nervio glosofarngeo (figs. 143, 8, y 145, IX), salido del crneo como los p re
cedentes por el agujero rasgado posterior, pero delante de ellos, desciende oblicua
m ente por la cara externa de la cartida interna. T ie n e detrs de s el neum ogs
trico. Luego, ms abajo, cruza la arteria, describiendo una curva que lo aplica a

TUBO DIGESTIVO

Ig g

pared extern a del grueso vaso a rte ria l y lo conduce directam en te a la p ared la te
ral de la farin ge. Se in sin a entre el estilo farin geo situado p o r detrs y p or dentro
v el estilogloso situado p o r fu era y p o r delante. E n tra entonces en la regin preestloidea donde acabam os de verle.
'.3.

F ig . 14$

Regin farngea, vista posterior (T.-J.).


A , canal basilar del occip ital. B , apfisis m astoides. C, esternocleidom astoideo. D, dig'atrlco. E ,
.endCn del omohioideo.
a , larin ge ab ierta por detrs y reclinada t se ven claram en te los tres con strlctores y el farlngostalino.
t>, ooanas. c, velo del paladar, con sus msculos. d, base fle la lengua. e, am g d ala. } , laringe, con
ss msculos posteriores. o , esfago. h , partida. i, cuerpo tiroides.
1, cartid a p rim itiv a, y 1% cartid a in tern a. 2 , a rte ra farngea in ferior. 3 , yugular In tern a. 4 ,
seno l a t e r a l . 5 , seno petroso superior. 6 , neum ogstrico. 7, espinal. 8, glo so farn g eo. - 9 , Mpogloso
x a y o r . - 1 0 , larngeo s u p e rio r. 1 1 , larngeo interior o recu rren te. 1 2 , facial y auditivo. 1 3 , trig m in o .
i 4 , m otor ocular externo.

El nervio hipogloso mayor (figs. 143, 9, 144 y 145), el ms p osterior y el m s in


terno de los cu atro nervios craneales q u e estudiarem os a q u , est destinado, com o se
recordar, a in erv a r los m sculos de la len gua. P ara lle g a r a este rgano, situado
delante de la faringe, est, pues, o b lig a d o a cruzar todos los rganos del espacio
retroestiloideo. C ru za, en efecto, la cara p osterior de la arteria cartid a in tern a y la
prolon gacin d el sim ptico cervical que acom pa a a sta, cruza el neum ogstrico y

140

APARATO DE TA DIGESTIN

el nervio laringeo superior cuando ste nace muy arriba, y, en su trayecto descen
dente, llega pronto a la cartida externa. Describe su curva que lo dirige hacia fuera
de este vaso y lo conduce a la regin suprahioidea.
El nervio gran simptico (fig, 144) pertenece realm ente a la regin prevertebral.
Descansa directam ente en la aponeurosis prevertebral, a la cual est unido. Se ensan-

F ie. 144
Ganglio cervical superior del gran simptico (T.-J.).
I , ganglio ceivical superior. - 1 , tronco dei sim ptico. 2 , ganglio del neum ogstrico. 3 , Tama extern a dei
espinal. 4, hipogloso, - 5 , larngeo s u p e rio r. 8 , asa descernanla del hipo g lo s o . 7 , glosofarngeo. 8 , ca
rtida in tern a. 9 ,
caridda
extern a. 1 0 ,
yugular
in tern a. 1 1 ,
tronco venoso
tirolinguof a cial. 1 2 ,
arteria occipital.
a, esternocleidom astoideo. - t>, 6, lgstrico seccionado. c, estiloMoifieo. <i, hueso bieldes. e, partida
rinada hacia delante y arrib a. / , glndula subm axilar.

cha en un largo ganglio fusiforme, el ganglio cervical superior (vase tomo 111), que
corresponde a ia parte anterior de las apfisis transversas de las cuatro primeras
vrtebras cervicales. Por delante de l sube hacia el crneo la cartida interna.
A l sim ptico y a los cuatro nervios craneales que caminan por el espacio retroestiloideo conviene aadir el nervio larngeo superior, Este nace generalm ente del neu
mogstrico a su salida del agujero rasgado posterior, a la altura del ganglio plexiforme. Se dirige abajo y adentro y cruza en ngulo agudo y alargado la cara posterior de

TUBO DICESTIVO

141

la cartida in tern a; se sita por dentro de sta; luego, al llegar a la parte in ferior del
com partim iento, alcanza la regin larngea, insinundose entre el constrictor medio
y el constrictor inferior.
Si resumirnos las relaciones com plejas de estos nervios, podem os decir que dos
troncos nerviosos descienden vertical
mente : uno prevertebral, el sim pti
co; el otro, satlite del paquete vas
cular, el neum ogstrico. E l espinal
slo hace una corta ap aricin ; des
pus de haber cruzado generalm ente
la cara anterior de la vena, desaparece
hacia el esternocleidom astoideo. Los
otros tres, el glosofarngeo, el hipogloso m ayor y el larngeo superior, des
criben una curva de concavidad ante
rior que se aplica a la parte lateral de
la faringe. E l glosofarngeo cruza la
cartida interna por fu era; el la rn
geo superior cruza la cartida interna
por dentro; el hipogloso m ayor cruza
la cartida interna por dentro y la
cartida externa por fuera (fig. 145).
La curva ms corta es la del glosofa
rngeo, que contrae rpidam ente las
relaciones ms internas con la faringe.
La curva ms larga es la descrita por
el larngeo superior que desciende
ms abajo. Su cruzam iento laterocarotdeo est, sin em bargo, situado por
encima del cruzam iento del hipogloso.
Encontram os tam bin en el espa
cio retroestloideo los ganglios lin f
ticos de la cadena yugular. Ellos son
los que dan origen a los flemones laterofarngeos. Suben hasta la base del
crneo, a la que pueden adherirse en
F ie. 145
una invasin neoplsica.
L a h o r q u i l l a d e l o s e s t i l o i d e o s y d e la s c a r t i d a s
Las relaciones laterales de la fa
(semicsquemtica) ( s e g n F a k a b e u f y S b i l e a u ) .
ringe ceflica que acabamos de exp o
1, cartid a p rim itiv a . 2 , ram a descendente del hipogloso.
3 , car tid a e xtern a. 4 , a rteria tiroidea superior. 5,
ner con algunos detalles nos indican
a rteria lingual 6, a rte ria fa c ia l. -- 7, 7 , a rte ria occip ital.
- S,
a rte r ia
au ricu lar. 9,
msculo estohloideo. 1 0 ,
cun d ifcil es para el cirujano llegar
m sculo stoitoileo. 1 0 , m sculo estiiogloso. 1 1 , m scu
lo estilofarlngeo.
a este rgano. Es preciso sacrificar los
IX ,
gloso!aiin geo. - X , neum ogstrico. X I ,
espinal.
planos de cubierta y en p articu lar la
X I I , Mpcg-loso m ay or. H y , hueso Moldes.
rama vertical del m axilar inferior.
Esta reseccin tem poral o definitiva es el prim er tiem po de las faringectom as amplias
practicadas en la faringe bucal.

5.

Anexos de la mucosa de la bveda

Bajo el ttu lo de anexos describirem os tres form aciones especiales, que se desa
rrollan en el espesor de la mucosa de la bveda de la faringe y que han adquirido
en estos ltim os tiempos una im portancia con sid erab le: i., la amgdala farngea;
2,3, la bolsa farngea; g., la hipfisis farngea,

APARATO DE LA DIGESTIN

X.

A m g d a la

por T o u r t u al

f a r n g e a . In d ic a d a

d e sd e

la r g o

tie m p o

por

Sa n t o r i n i

(1755),

(1846), p o r A r n o u l d (1847) y p o r L a g a u c h i e {1856), la a m g d a la f a r n


g e a h a sid o b ie n d e sc rita p o r
vez

p rim era^ por^ K o l l i k e r

vo s a le m a n e s d e M a x S c h l t z e

Journal de l Anatom ie de R o ^

sid o ^estud iad a^ n u e-

la r e g i n gm edia d e la b v e d a
d e la fa rin g e . E st situ a d a e n tre

..... \T-

co a n a s y
^

&
4

p o r d e la n te 'd e

una

ln e a tra n sv ersa l q u e pasase p o r


el tu b r c u lo f a r n g e o (vase

i
U
F i g . 146

O s te o lo g a ) .
Recordemos:
i., q u e e x is te a n iv e l d e l p a
b e ll n d e la tro m p a u n a n u e v a

Am gdala farngea en el recin nacido


(nio de doce das).

a m g d a la lla m a d a amgdala tubaria o amgdala de Gerlach

1, pared posterior de la faringe, 2, amgdala farngea. 3 , henal


dura media. - 4 , reecssus farngeo (futura bolsa farngea). 5> trom
pa de EustaguEo. 6, roanas. 7 r lnea de seccin del ve!o dsi pa
ladar. 8, bveda palatina. 9, encas superiores.

(vase Trom pa de Eustaquio)',


2.0, q u e esta a m g d a la tu b a ria
est e n la z a d a co n la a m g d a la

fa rn g e a y c o n la p a la tin a p o r dos fra n ja s, u n a a sc e n d e n te y o tr a d e sc e n d e n te , d e te


jid o a d e n o id e o y d e fo lc u lo s c e rra d o s ;

3,0, q u e la a m g d a la p a la tin a se p r o lo n g a p o r

F i g . 147
Diversos tipos de am gdala farngea en el recin nacido: A , en form a de abanico; B, en
forma de circunvoluciones; C , repliegues am igdalinos, cubiertos de pequeas eminencias
hemisfricas.
Igual preparacin

y orientacin que en Ja figura 1 4 6 .

u n a fr a n ja d e fo lc u lo s ce rra d o s, h a sta la base d e la le n g u a . D e e llo se d e d u c e q u e en


ca d a m ita d d e la fa r in g e h a y u n a fr a n ja n o in te r r u m p id a d e fo rm a c io n e s lin fo id eas e n se m ic rc u lo y v a n d e la a m g d a la fa r n g e a a la b ase d e la le n g u a , p a sa n d o

TUBO DCESTIVO

por la a m g d a la tubaria, p o r el p ila r p osterio r d el velo d el p a la d a r y p o r la am gd ala


p alatin a. Y si ah ora unim os el sem icrcu lo d erech o al sem icrcu lo izq u ierd o , tenem os
un crcu lo com p leto, q u e designarem os, con W a l d e y e r , con el n om b re de gran crculo
linftico de la faringe (fig. 149).
b) Conform acin exterior. La. am gdala farngea, en estado de com pleto d e
sarrollo (fig. 146, 2), ofrece el aspecto de una em inencia irregularm ente cuadranrular, ms larga que ancha, y que mide, por trm ino m edio, 25 m ilm etros de lo n gi
tud p or 20 m ilm etros de anchura y 6 m ilm etros de espesor. En su parte m edia p re
senta ordinariam ente una hendidura anteroposterior (hendidura m edia), que es ms
acentuada por detrs que por delante, y term ina por lo general en su parte pos
terior por una pequea fosillai que es la llam ada bolsa farngea (vase ms abajo).
A cada lado de esta hend idu
ra. y form ando la am gdala, se en
cuentran pliegues, siem pre muy
variables en su nmero, form a y
orientacin; unas veces (y sta es
la disposicin que nos parece ms
comn) los- pliegues am igdalinos
ofrecen una disposicin arqueada,
encarndose recprocam ente los de
la derecha y los de la izquierda
por su concavidad (fig. 146, 2);
otras veces, com o nos ensea la
figura 147 A, parten de un punto
com n que corresponde a la parte
ms posterior del rgano y, desde
all, com o un centro com n, se
F ig . 148
irradian hacia delante y afuera,
Seccin transversal de la mucosa de la faringe, a nivel
form ando en conjunto una especie
de la am gdala farngea (segn T o r n e u x ).
de sem iabanico: por ltim o, en
1 , epitelio prism tico, ciliado o pavmentoso, estratificado segn
ciertos casos (figura 147 B), los
las reglones. . 2 , corion de la mucosa, infiltrado de clulas linfoldeas. 3, folculos cerrados. 4 , cripta, de la am gdala, 5,
pliegues, s u m a m e n t e tortuosos,
capa elstica, 6 , glndulas farngeas.
orientados en las direcciones ms
diversas, anastomosados los unos con los otros, form an un com plejo esencialm ente
irregular, que recuerda hasta cierto punto un macizo de circunvoluciones cerebrales.
Hemos visto varias veces que estos pliegues am igdalinos estaban sembrados (fig. 147, C)
de una serie de pequeas em inencias de form a hem isfrica, que probablem ente no
ion ms que folculos.
Cualesquiera que sean estas variedades, la am gdala farngea puede reducirse
siempre a estos dos elem entos: pliegues y surcos que separan estos pliegues. E ntre los
surcos existe uno generalm ente, segn ya hemos dicho, que ocupa la lnea m eda
y divide el rgano en dos m itades ms o menos simtricas.
c) E volu cin . La am gdala farngea aparece tem prano. Ya en el em brin
de g centm etros se observa, en la parte posterior de la superficie que ser ms tarde
.a bveda de la faringe, una depresin m edia en form a de hendidura, lim itada lateral
mente por dos pliegues mucosos de direccin sagital.
Estos pliegues, a m edida que el in d ividu o se desarrolla, se prolongan y se m u l
tiplican. L a am gdala es m uy visible en un feto de siete u ocho meses. En el recin
nacido, la am gdala farngea ocupa ordinariam ente la m itad posterior de la bveda
de la faringe. E n el prim er ao que sigue al nacim iento, el rgano aum enta a la vez
en longitud y la titu d ; por otra parte, se aproxim a poco a poco a las coanas y acaba
por llegar a ellas. La am gdala sigue progresando, pero m ucho ms lentam ente, hasta
los, doce o catorce aos, poca en qu e alcanza su m ayor desarrollo.

144
Pasada esta edad, entra en regresin: los pliegues disminuyen en longitud y
se aplastan al propio tiem po; la regin que ocupan se aplana paulatinam ente, de
modo que a la edad de veinte a veinticinco aos no queda de la form acin amigdalina sino la parte ms posterior de su hendidura media, que no es otra cosa que la
bolsa farngea del adulto.
d) Estructura. L a am gdala farngea est constituida bajo el mismo tipo que
la am gdala palatina.
Si se practica en el centro de la am gdala un corte verticotransversal (fig. 148),
se ve que est formada por un sistema de pliegues verticales, separados unos de otros
por divertculos o criptas ms o menos pro
fundos. Los pliegues y los divertculos tie
nen exactam ente el mismo valor m orfol
gico que las formaciones del mismo nombre
de la am gdala palatina.
T ien en tambin la misma estructura:
se com ponen de una capa propia y de un
epitelio.
l a capa propia es un tejido reticulado que
al ep~
telio, es diferente segn los puntos en que se
la exam ina: en la superficie de los pliegues
o fr e c e casi siempre el tipo m alp igh ian o; en las
anfractuosidades, por el contrario, pertenece al
t ip o cilindrico y ciliado, siendo exactamente
ig u a l al de la s fosas nasales ( R e n a u t ) .

c o n t ie n e folculos cerrados. En cuanto

F i g . 149
El anillo linftico de W aldeycr
(esquema) (T.-J.).

La
na siao
l ul viiv.,
La larmge
faringe ha
sido mciaiaa
incidida a
a uivei
nivel ue
de au
su paicu
pared inferior.
1.r amgdala
de Luschka. 2f amgdala
tubrica.
r\r,l 4- Jn 'Drtrnnmiilll __ A npl
f +>1h TI Pj"*
palatina. 8, amgdala lingual. - 9, eplglotls. 10 ,
laringe. 11 > pared de la faringe. 12, velo del pa
ladar, y- 1 2 , vula. 13, folculos linfticos Que fo r
man. un reguero que une entre s las diversas amgda
las. 14, cornete interior. 15, cornete superior.
16, esfago.

Z. Bolsa, fa r n g e a . En la parte m e
dia de la bveda de la faringe, en la lnea
m edia y a medio camino entre el arco an te
rior del atlas y el orificio posterior de las
fosas nasales, se observa con bastante fre
cuencia una especie de invaginacin de la
m ucosa: el recessus medio de la faringe o
, , ,
.
oosa farngea de Luschka (saco farngeo de

de una sim ple depresin lineal, de una fosilia en embudo (fig. 150), de una verdadera
bolsa ms o menos profunda que no com unica con la cavidad farngea sino por un
orificio muy pequeo, redondeado o elptico.
b) Situacin. Su situacin vara algo segn las edades. En el embrin, cuando
la am gdala no ha aparecido todava, est situada en la parte ms apartada de la
regin que ser ms tarde la bveda de la faringe. En el feto, en el recin nacido
y en el nio, en los que la am gdala se halla en vas de evolucin, ocupa la extrem i
dad posterior del surco m edio que presenta este ltim o rgano. Finalm ente, en el
adulto y en el anciano, en los que no existe ya la am gdala, la bolsa farngea est
situada, como hemos dicho anteriorm ente, en el centro de la bveda, a igual dis
tancia del arco anterior del atlas y del tabique de las fosas nasales.
c)
Profundidad. L a profundidad es tambin m uy variable. Las ms de las
veces se detiene en el tejido conjuntivo o en el fibrocartlago subyacente a la m uco
sa, y presenta entonces, segn el espesor del tejido adenoideo, de 1 a 4 m ilm etros de

TUBO DIGESTIVO

Ho

profundidad. Sin embargo, en algunos casos ( T o u r t u a l , L u s c h k a , Z a h n y M g e v a n d


han citado de ello ejemplos) se la ve descender hasta el hueso y aun dejar en l una
huella ms o menos notable.
d)
Estructura. Las paredes de la bolsa de Luschka tienen la misma estruc
tura fundam ental que las paredes de un divertculo am igdalino,
H allam o s en su superficie un e p itelio cilin d rico cilia d o v, p or d eb ajo del e p itelio , una
cantidad ms o m enos considerable

de folculos cerrados, que forman relieve al interior. L a misma cavidad


est llena de un moco de coloracin
amarillenta.
e)
Glndulas. Segn G a n g h
n e r , la capa de glndulas mucosas
falta a nivel del fondo de la bolsa;
en cambio, existe alrededor de ella
una rica corona, cuyos orificios se
' en. ya en la cavidad de la misma
bolsa, ya en la proxim idad de su
abertura.
El divericulo farngeo que aca
bamos de indicar ha sido observado
e n 1842 por M a y e r (de Bonn). Pero,
en 1868, L u s c h k a lo describi muy
bien por vez prim era; por lo cual
recibi el nombre de bolsa de L usch
ka con que lo designan la mayora
de los autores. Frecuentemente se
halla dice L u s c h k a , por no derir siempre, en el lm ite del tejido
idenoideo de la faringe, un orificio
de dimensiones mayores que los de
ias glndulas ordinarias y de una
significacin com pletam ente distinta.
L nas veces red on d ead o y del d i m e
tro de u n a cabeza de alfiler y otras
mas gran de y lim itad o h acia arriba
solam ente p o r un reborde saliente,
este orificio da acceso a un fondo de
53C0 de un centm etro y m edio de lo n
gitu d com o m xim o y de unos 6 m i
lm etros de anchura, Sube h acia la
apfisis b asilar del occip ita l p ara a ca
bar estrechndose a lgu n as veces en
punta en el tejid o fibroso de la re
gin.

__

o f

Bolsa farngea en el adulto (mujer de 45 aos).


(El m axilar inferior lia sido desarticulado ; se ha. resecado el veto
do! p aladar y se ha Inclinado la cabeza fu ertem ente lia d a a tr s ,
para tener a ia v ista la pared postensuperior de la larin ge.)
1, tabique de las fosas n asales. 2 , coan as. 3 , bveda de la
farjngre, con 3 ', repliegues de la m ucosa. 4 , bolsa farn g ea. 5,
ab ertu ra de la tro m p a. 6 , bveda p alatin a. 7 , labio superior.
8, arcos dentarlos. 9 , co rte horizontal de las mejillas.

T a l disposicin, considerada d u
rante largo tiem po como una sencilla
curiosidad anatmica, adquiri des
pus una im portancia considerable,
debido a la patologa especial que se le ha atribuido. En el curso de una faringitis crnica,
el divertculo en cuestin se ingurgita, sus paredes se hinchan y se engruesan y su cavidad
llena y dilata. As forma en la pared farngea un relieve ms o menos considerable
v puede tam bin, a consecuencia de la obliteracin de su orificio, transformarse en un
verdadero quiste.
L a bolsa farngea en estado de desarrollo p erfecto, tal com o la describe L u s c h k a , es co m p le
tam ente excep cio n a l en el a d u lto . En su lu g a r y sitio se h alla frecuentem ente tan slo una p e
quea depresin en tu b o ciego o en form a d e em budo, q u e ocupa o rd in ariam en te la parte
IV'. 6

APARATO DE LA DIGESTN

ms posterior d e un surco m edio, de lo q u e se o rig in a el nom bre de -recessus medio de la


faringe, q u e h a sido em p lead o por G a n g h o f n e r y S c h w a b a c h , con p referen cia a l d e bolsa
farn gea. F in alm en te, aun este recessus medio fa lta p or co m p leto en g ra n n m ero d e in
divid uos.

L a bolsa farngea no es, pues, constante en


muy distintos. Pero, segn nuestro modo de ver,
zarla y para borrarla definitivam ente de nuestras
la ha encontrado en embriones muy pequeos
diversas fases evolutivas. Es, pues,
u n a form aci n m uy especial, d ig n 3

de ser estudiada y descrita.


Pero si la bolsa farngea existe
con una significacin propia, esta

el adulto y, cuando existe, tiene aspectos


no es sta u n a razn suficiente para recha
descripciones anatmicas. En e f e c t o , K i l i a n
y ha podido seguirla paso a paso en sus

____

v'

"v
^

**

F i g . 151

Corte sagital, en un recin nacido,


de la bveda farngea y de la p o r
cin de la base del crneo corres
pondiente (segn K ilia n ).
1 , apfisis b asilar. 2 , cuerpo del esfe
roides- 3 , sutura, eslenoccipltal. 4, su
tura, del eslenoitles an terior y del esfenoLdes
posterior (sutu ra in teresfenodal). 5 , psred de la larin ge. 6 , recessus farngeo.
7 , am gdala farn g ea. 8 , hipfisis.
(E n este co rte se ve m uy claram en te que
el recessus larn geo, en vez de estar situado
por debajo de la silla tu rc a [a nivel del co n
ducto, Que fa lta ah ora, y que da. paso a]
pedculo hlpollsarto], corresponde a la ap
fisis b asilar, es d ecir, a un punto mucho
m s posterior.)

F i g . 152

L a hipfisis farngea en el recin nacido,


vista en corte sagital.
1 , sutura en tre el eslenoles anterior y el esfenoldes posterior.
2 , sutu ra en tre el esfenodes posterior y el occip ital. - 3 , p or
cin osificada del esenoides posterior, 4 , apfisis b asilar del o c
cip ita l, COU 5 , una porcin en vas de osificacin. 6, lm in a p e r
pendicular del etnaoides. 7. vm er. 8, bveda p a la tin a . - 9,
ilvula. 1 0 , pared posterosuperor de la faringe. I I , Hipfisis
cerebral- (lbulo an terior), 1 2 , hipfisis farn g ea. 1 5 , bolsa de
L u sch k a. 1 4 , am g d ala farn g ea.
L a linea punteada que va de )a hipfisis cerebral a la hipfisis
larn gea indica la situacin, que ocupaba en el embrin el pedculo
hipofisarlo.

significacin la desconocemos todava. Se ha adm itido la opinin d e que no era ms que una
simple depresin de la mucosa en el tejido adenoideo subyacente, y que por esto d eba conside
rrsela como el equivalente, ms o menos modificado, de una de esas criptas que se ven en la
superficie de la am gdala farngea. Pero tal interpretacin no puede concillarse con e l doble
hecho d e q u e la bolsa farngea existe en e em brin m ucho antes que la am gdala y que tam
bin persiste en el adulto cuando la am gdala ya h a desaparecido por com pleto. L u s c h k a crey
que deba considerarse la bolsa farngea com o el resto del conducto em brionario (conducto faringohipofisario) por el cual em igra la evaginacin de la mucosa bucal que ser ms tarde la
hipfisis (vase Hipfisis). Pero est perfectam ente establecido hoy por los trabajos de Suchann ek , de S ch w ab ach , de K ilia n , etc., que el conducto farm gohipofisario se halla situado por
delante de ja bolsa d e Luschka y, como lo dem uestra perfectam ente la figura 151, se dirige
hacia el cuerpo del esfenoides y lo atraviesa, m ientras que la bolsa farngea est en relacin
con la apfisis basilar del occipital. Las dos formaciones son, pues, com pletam ente distintas.
O tra opinin, que no deja de ser m uy sugestiva e n .e l prim er m om ento, pero todava m uy
hipottica, descansa en el hecho, enunciado por F r o r ie p , de q u e la cuerda dorsal emite
a veces una prolongacin anterior que avanza hasta la mucosa farngea y contrae con ella

TUBO DIGESTIVO

147

una slida adherencia; a nivel de esta adherencia, y gracias a ella, se producira poste
riormente, en el momento de la incurvacin ceflica del em brin, la depresin de la mucosa
que constituye la bolsa de Luschka. Los trabajos llevados a cabo por T o u rn eu x parece
que confirman esta misma opinin.

3 . Hipfisis farngea. La hipfisis farngea (fig. 152) es un pequeo cuerpo


epitelial, de dimensiones variables, pero constante, que se desarrolla en el espesor de
','d mucosa farngea, inm ediata
mente por detrs del pico del
vmer. A semejanza de la hipis cerebral, es una glndtda
de secrecin interna. L a hemos
descrito ya (vase tomo III).

6.

Vasos y nervios
de la faringe

1 . A r te r ia s . L a faringe
O
recibe la m ayor parte de sus
arterias de la farngea inferior;
rama de la cartida externa
'vase A n g io lo g a ). A esta a r
teria principal, que cubre con
sus ramificaciones las paredes
posterior y laterales de la farin
ge, van a aadirse, a ttulo de
ramas accesorias: i., la pterigopalatina, rama de la m axilar
interna (farngea superior de
algunos autores), que se ram ifi
F i g . 153
ca por la mucosa de la bveda;
Esquema de los linfticos de la farin ge
y de sus conexiones gan glion ares (segn R o u v i re ).
2 algunas divisiones de la pa
latina inferior y de la tiroidea
1 , digstrico. 2 , ganglio suM Igstrico. 5, tronco tlrolinguolaciat. 4 , am gdala farn g ea. 5 . colectores de la regln superior.
superior, que proceden, la p ri
6 , trom pa de Eustaquio.
7 , linfticos del v e lo . 8 , pilar p o ste rio r.
9 , am gdala p alatin a. 1 0 , pliegue faringoepigldtlco. 1 1 , vasos
mera de la arteria facial y la
posteriores.
segunda de la cartida externa.
Sea cual fuere su origen, las arterias farngeas se distribuyen por los msculos, la
mucosa y las glndulas.
2 . Venas. Las venas de la faringe proceden principalm ente de la mucosa y
de las glndulas subyacentes. Forman, por debajo de la mucosa, un prim er plexo,
el plexo submucoso o plexo profundo7 que ha sido perfectam ente estudiado en 1887
por B i m a r y L a l e y r e , y que est especialmente bien desarrollado en la parte inferior
de la pared posterior de la faringe. Este plexo profundo, que se contina hacia
2bajo con el plexo submucoso del esfago, com unica por arriba con las venas vidianas, pterigopalatinas y menngeas.
Las ramas que de l parten atraviesan la capa m uscular y van a form ar, en la
superficie externa de la faringe, un segundo plexo, de m allas anchas e irregulares,
que en ciertos casos, segn hemos visto, adquieren un desarrollo notable. En un corte
transversal de un cadver congelado de nuestro laboratorio, la faringe, seccionada en
>u parte media, presentaba en su pared posterior nueve venas, de direccin vertical o

148

APARATO DE LA DIGESTIN

ms o menos oblicua, que m edan cada una de 2 a 4 m ilm etros de dim etro. A este
segundo plexo puede drsele, en oposicin al prim ero, el nom bre de plexo superficial.
Sus ramas eferentes, llamadas venas farngeas, se dirigen hacia delante y afuera,
pasan por delante de las cartidas y penetran, a diferentes alturas, en la yugular
interna.

3.

Linfticos. Los linfticos de la faringe han sido estudiados por

(1901) y luego por

o u v ie r e

o s t

n o . 134
Linfticos de ]a faringe con sus ganglios regionales.
1, faringe, v ista posterior. 2 , esfago. 3 , gangUos retrofarfngeos. 4 , 4 , ganglios de la caden a yu gu lar,
5 , 5 , 5 , linfticos posteriores, que en p a rte a dirigen a Jos ganglios retrolaringeos y en. p arte a los ganglios de la
cadena yu gu lar. 6 . lin fticos laterales y lin fticos am igdalinoa que se dirigen a loa gan glios de la cadena yu gu lar.
7 , Un ticos anteriores e inferiores, yendo a parar Igualm ente a los ganglios yu gu lares. 8, car tid a in tern a.
coq B \ car tid a e x te rn a . 0, yugular i n t e r n a . - 1 0 , neum ogstrico. 1 1 , gran sim p tico. 1 2 , laringe.
13, cuerpo tiroides.

A.
R e d d e o r i g e n . Estos linfticos, considerados en la pared misma de la fa
ringe, form an dos redes, una m uscular y otra m ucosa:
a)
L a red muscular, desde largo tiem po inyectada por S a p p e y (buey, caballo),
ocupa, com o su nombre indica, la capa muscular. En la actualidad no es todava
bien conocida.
/3) L a red m u c o s a la ms im portante, se extiende por las capas ms super
ficiales de la dermis. Se la observa en toda la extensin de la mucosa, pero est p ar
ticularm ente desarrollada en las regiones en que se encuentran formaciones tonsilares. Entra en relacin con las diferentes redes de la proxim idad, especialm ente:
i., por delante, con las redes de las fosas nasales, de la boca y de la faringe;
2., a los lados, con la red de la trompa de Eustaquio, y 3.0, por abajo, con la red
del esfago.

TUBO DIGESTIVO

*49

B. L i n f t i c o s e f e r e n t e s . L os troncos y tro n q u ito s qu e p roced en d e las dos


redes p recitad as salen d e la fa rin g e p o r tres p u n to s: i., p o r detrs y p o r a rrib a :
linfticos posteriores; 2.0, p o r ]os lados : lirifticos laterales; 3.0, p o r d e lan te y p or
a baj o: p o r fin, lin fticos anteriores e inferiores.
a) L in f tico s posteriores. L o s lin f tico s posteriores, salidos d e las redes d e
Sa fa rin g e nasal, atraviesan la p a red farn g ea (fig. 154), ora en la ln e a m ed ia (o en
5u p ro xim id ad ), ora a n iv e l d e l p u n to en q u e la p ared p o sterio r se c o n tin a con la
pared lateral. L o s p rim eros, u n a vez lleg a d o s a l espacio re tro farn geo, se d irig e n
o b licu a m en te h a cia fu era y van a term in a r en p arte en u n o u o tro d e los dos
gan glio s retro fa rn g eo s y en p a rte (cruzando el p a q u e te vascu lon ervio so d e l cu ello)
en los g a n g lio s superiores d e la ca d en a y u g u la r in tern a. Los otros, los q u e salen de
ja fa rin g e p o r su la d o p o stero extern o , se d irig e n d irecta m en te a estos m ism os g a n
glios de la ca d en a yu g u la r.
b) L in f tico s laterales. Los lin f tico s laterales, co n fu n d i n d o se con los de Ja
am gd ala, se d irig e n a los ga n glio s cervicales p rofu n d os, en p a rtic u la r a los q u e
se d isp on en a lo la rg o d e l b o rd e in fe rio r del digstrico.
c) L in f tico s anteriores e in fe r io r e s. -L o s lin f tico s an teriores e in ferio res se
o rig in a n en- la p a rte in fe rio r de la farin ge. O b lic u a m e n te d irig id o s h a cia fu e ra y
a d elan te, lleg a n a los canales a rin g o fa rn g eo s (senos p irifo rm es), atraviesan la m em
brana tiro h io id ea en la p ro x im id a d de la a rteria la rn g e a su p erio r y, m ezcln dose
con los lin f tico s corresp on d ien tes d e la larin ge, va n a p a ra r a los g an glio s superiores
v m edios de la ca d en a y u g u la r interna.
C. R e s u m e n . En resum en, los eferentes lin f tico s de la fa rin g e se d irig e n en
p arte a los ga n glio s retrofarn geo s, en p arte a los g a n g lio s cervicales p ro fu n d o s y
en p a rtic u la r a los ga n glio s superiores y m edios de la cadena y u g u la r in tern a .

4.

Nervios. P rescin d ien d o d e l n erv io fa rn g e o de B o ck , q u e el g a n g lio esteno-

p a la tin o en v a a la m ucosa p r x im a a l o rificio d e la trom pa, y de a lg u n a s finas


ram ificaciones q u e e l la rn g e o exte rn o y el recu rre n te en v a n a la p arte in fe rio r d e la
farin ge, los n ervio s destinados a este rg a n o p roced en d el p le x o fa rn g eo, q u e ya
liem os descrito en la cara la te ra l de la la rin g e (vase N e u r o l o g a , tom o III) y a
cuya co n stitu ci n con cu rren a la vez el g lo so fa rn g e o , el n eu m o sp in a l y el g ra n sim p
tico. L o s ram os eferentes de este p le x o se distrib u yen p o r los m sculos, p o r la m ucosa,
p or las g l n d u la s y por los vasos.
E l anlisis fisiol gico (vanse los T r a t a d o s d e F i s i o l o g a ), su p lien d o a q u la
in suficiencia del escalp elo, nos en se a: i., q u e la sen sib ilid a d corresp on d e p rin c ip a l
m en te al neum ogstrico accesoriam en te al g losofarngeo, q u e in erva la m ucosa p r
xim a a l p ila r p osterior, y al trigm in o, q u e en v a a lg u n a s fibras (por el n e rv io farn g eo
de Bock) a lre d e d o r d el o rificio in tern o de la tro m p a ; 2., q u e los fen m en os v a scu
lares y secretorios estn b a jo la d ep en d en cia del ganglio cervical su p erior d el gran
sim p tico ; 3.0, q u e los m sculos, fin alm en te, estn in ervados, en p a rte p o r el g losofaringeo, y en p a rte p o r la rama a n terior d el espinal, que, com o es sabido, se fusiona
p or d e b a jo d el crn eo con el n e u m o g strico : el g lo so fa rn g e o tien e b a jo su d e p e n d en
cia al farin g o stafilin o y la p a rte a n te rio r del co n stricto r su p e rio r; el esp in al in e rv a
iodos los dem s constrictores. C o n v ie n e a a d ir q u e el m scu lo estilo fa rn g eo recib e
del glo so fa rn geo un ram o q u e le est esp ecialm en te destin ado.

APARATO DE LA DIGESTION

Ig o

VWVW.EL12CIRUJANO.BLOGSPOT.COM
ARTICULO

III

ESOFAGO
E l esfago (de otw, ol o-oj, yo llevo, y ya-yeiv, com er; alem n Speiserhre, ingls
CEsophagus) es un conducto, jnusculom em branoso, de direccin lon gitu din al, des
tinado a conducir los alim entos desde la faringe, de la qu e es continuacin, hasta
el estmago, que le subsigue. El tercer tiem po de la deglucin se verifica en el con
ducto esofgico.

1.

Consideraciones generales

1 . L m ites. E l esfago tiene lm ites bastante p recisos:


o.) Por'a/rriba, com ienza a n ivel de u n plan o horizontal rasante al borde in
ferior del cartlago^cricoides. Este plano, hallndose el sujeto de pie y con la cabeza
en posicin norm al, corresponde, en el hom bre, al cuerpo de la sexta o de la. sp
tima vrtebra cervical (vase Laringe). Si la cabeza est en extensin, pasa por la
parte inferior del cuerpo de la quinta cervical; si, por el contrario, la cabeza est
flexionada, pasa por la in ferior de la sptima cervical. En la m u jer el esfago sube
ordinariam ente un poco ms arriba que en el hom bre. E xteriorm ente el lm ite est
representado p or el borde in ferior del fascculo cricoideo d el m sculo conscrictor
in ferior de la faringe. Recordem os que el nervio recurrente penetra debajo de este
borde. Es un excelente punto de referencia lim itante.
) Por abajo, el conducto esofgico est lim itado p or el orificio circular, llam ado
cardias, por el cual com unica con el estmago. E xteriorm ente este lm ite est m arcado
p or la angulacin entre el borde izquierdo del esfago y la tuberosidad gruesa del
estmago, llam ada incisura de H is. E l cardias est enfrente del lado izquierdo de la
dcim a o de la undcim a dorsal; proyectado hacia delante sobre la pared esternocostal, corresponde al punto (o algo p or'fu era de este punto) en que el sptim o cartlago
costal izquierdo va a articularse con el esternn.

2.

Situacin y direccin. L im itad o as, el conducto esofgico ocupa al p rin

cipio la parte in ferior del cuello.


Despus desciende en el trax, hundido profundam ente en el m ediastino poste
rior, a ms de 12 centm etros del plano esternal, delante de la colum na vertebral. L o
recorre en toda su extensin y llega al diafragm a. A traviesa este m sculo p or el
an illo esofgico (vase Diafragma), desem boca en el abdom en y se in troduce casi
inm ediatam ente en el estmago, a la altu ra de la dcim a o undcim a vrtebra dorsal.
Desde el punto de vista topogrfico pueden distinguirse en l cuatro p o rcio n e s:
1.% una porcin superior o cervical, que se extien de desde el cartlago cricoides hasta
un plano horizontal form ado por la h o rq u illa esternal; 2.a, una porcin media o
torcica, que desde este mismo plano se prolonga hasta el d iafragm a; 3.a, una porcin
iafragmtica, que corresponde al an illo esofgico del d iafragm a; 4.a, una porcin in
ferior o abdom inal, com prendida entre el diafragm a y el estmago.
3 . D ire cci n . En su largo trayecto descendente, el esfago est en relacin
con la colum na vertebral. Sigue algunas de sus inflexiones, y no podem os aceptar
la opinin, em itida por gran nm ero de anatom istas, de que el esfago lleva una
direccin casi rectilnea. Para convencerse de lo contrario, basta fijar la vista en
un corte verticom edio de un cadver congelado; se ve en l con toda claridad como
el conducto esofgico desciende casi paralelam ente a la colum na cervicodorsal.

TUBO DIGESTIVO

Q uiere decir esto que el esfago se halla directam ente aplicado a los cuerpos
de las vrtebras? N o, se separa de ellos progresivam ente a partir de la cuarta o de la
quinta dorsal. Representa en cierto m odo la cuerda del arco descrito por la colum na
dorsal.
El esfago presenta adems inflexiones en el sentido transversal. En su origen se
halla situado en la lnea m edia; pero, al dejar la
faringe, se dirige ligeram ente hacia la izquierda, pero
siempre por delante de la colum na vertebral. De la
primera vrtebra dorsal a la cuarta ocupa casi exactamente el plano medio prevertebral. A q u se desva a
la derecha para dejar sitio a la aorta, que, como es
sabido, alcanza el lado izquierdo de la colum na ver
tebral; luego se dirige de nuevo a la izquierda, a
partir de la sptima dorsal, y conserva esta situacin
hasta su entrada en el estmago. D e estas diversas
reflexiones resulta que el esfago, considerado en
conjunto, presenta dos curvaturas laterales: una cur
vatura superior, de concavidad dirigida a la derecha,
v otra curvatura inferior, de concavidad dirigida a
la izquierda (fig. 155),
Debemos aadir, y todos los cirujanos estn acor
des respecto a este punto, que las diferentes in flexio
nes que acabamos de describir en el trayecto del es
fago, tanto las inflexiones laterales como las anteroposteriores, son siem pre poco pronunciadas para no
dificultar la introduccin de un catter o de una
sonda flexible de goma elstica. Sin embargo, lo son
bastante para influir en la eleccin de una va de
acceso a tal o cual segmento del esfago.
4 .

M edios de fija c i n . - El esfago se sostie-

|M j||

^jm

a) Hacia arriba, por su continuidad con la fa/ '


o
ringe y p or las conexiones ntim s de su tnica mus- /
jZ ig jm a
cular con la cara posterior del cartlago cricoides.
Wm
3) (lacia abajo, por continuidad con el estoma1 1 / V
\
go y tambin por cierto nm ero de repliegues peritoneales que unen su porcin abdom inal al hgado
y al diafragm a (vase ms adelante).
3^^
7) En toda su longitud, por m edio de fascculos
^
de tejido conjuntivo que lo unen a todos los rganos
%.
vecinos, y tam bin por cierto nmero de fascculos
musculares que, partiendo de su superficie exterior,
Ni!^ p |||^
van a fijarse p o r otra parte en la trquea, en los
LV
bronquios, en la aorta, en el anillo esofgico del diaFlG- x55
ragma, etc. (vase S 2).
Situacin normal del esfago y del
'
estmago, para demostrar su direc
cin y sus relaciones con el raquis
y la aorta (esquema, vista anterior).
E ste esquema no m u estra )a separacin ael esfago de la colum na vertebral en la regin dorsal in terior.
a , larin ge. 6 , cu rv atu ra la te ra l superior del esfago (la concavidad m ira a Ja d e r e c h a ). 6 ', cu rvatu ra
l-a l inferior del m ism o conducto (la concavidad m ira a la izquierda). c, estm ago, con : 1 , c a rd ia s - 2 ni-
:*o : 3 cu rv atu ra m a y o r ; 4 . cu rv atu ra m e n o r; 5 , tuberosidad m a y o r ; 6 , tuberosidad m enor. d , d u o d en o .
, ao rta , c o n : e , c a y a d o ; e , bifurcacin a nivel ci ta cu a rta lum bar.

Cvix. sptima vrtebra cervical. Di, Dxn, primera y duodcima vrtebras dorsales. Li, Lv. urlmera
=iau vrtebras lumbares.

APARATO DE LA DIGESTIN

A pesar de estos diversos medios de adherencia, el esfago, rgano blando y muy


extcnsible, se deja desviar fcilm ente, ya en sentido vertical, ya en sentido lateral,
siguiendo en este ltim o caso todos
is S b
los desplazam ientos mediastnicos.

s t x e c h a m

5 . L o n g itu d . E l esfago m i
de, por trm ino m edio, 25 centm e
tros de longitud. Estos 25 cen t
metros se reparten del siguiente
m odo entre los diferentes segmentos
del co n d u c to : 5 centm etros para
la p o r c i n diafragm tica; 2,5 a
3 centm etros para la porcin abdo
m inal. Las variaciones de longitud
del esfago torcico estn en fu n
cin de la altura del tronco y no
de la talla total del individuo.

c k i c o i d e ).

Segmento cricoad itico.

E S TJECn AJI JF.XTO


'HTICOBROXtlUllAL.

6. F o rm a y ca lib re. L a for


ma y calibre del esfago varan n a
turalm ente segn se considere el
conducto en estado de vacuidad o
en estado de distensin.

Segmento
bron ccd iafragm tico.

Est r echamient o
b j a pk a g m t ic o

Segm ento

s u b d ta r a g m tic o .

Fie. 156
Esfago distendido por una inyeccin de sebo
(cara anterior),
1, esfago con sus diferentes segm entos. 2 , larin ge. 3,
trquea y bronquios j-epresentados por puntos. 4 , ao rta to r
c ica . 5 , d iarag m a. G, estm ago. 7, card ias. - 8 , estre
cham iento bastar;to frecuente, que radica a nivel ele la horqui
lla estern al. 9, otro estrecham iento (inconstante) que corres
ponde al corazn.

A. En ESTADO DE VACUIDAD.
En estado de vacuidad, el conducto
esofgico est aplastado de delante
atrs y, segn que las dos paredes
opuestas se hallen ms o menos p r
xim as entre s, la luz del conducto
aparece, en cortes transversales, en
form a de una elipse, de un valo o
de una sim ple hendidura de direc
ci n transversal. El ancho de esta
hendidura, m edido en cortes trans
versales de cadveres congelados,
vara, segn las alturas, de 5 a 12
m ilm etros. Es de observar que este
a p l a n a m i e n t o anteroposterior del
esfago es ms acentuado en la par
te superior que en la inferior. En
efecto, ju n to al diafragm a, el con
ducto se aproxim a ms a la forma
cilindrica, y su luz, gracias a los
repliegues longitudinales de la m u
cosa, adquiere a veces en los cortes
un aspecto ms o menos estrellado,

B.
En e s t a d o d e d i s t e n s i n . En estado de distensin (insuflacin, inyeccin
de agua o de lquidos solidificables, tales como el sebo, el yeso, etc.), el esfago se pre
senta tam bin bajo el aspecto de un 'cilindro m uy mal calibrado (fig. 156).
a)
Aplanam iento general. A l principio, como en el estado de vacuidad, est
perfectam ente aplanado de d elan te atrs. A l parecer, este aplanam iento presenta su

TUBO DIGESTIVO

153

m xim o a n ivel de la zona en a cual el esfago se halla en relacin con la cara


posterior del corazn. Adem s, presenta cierto nm ero de puntos ms estrechos: estos
puntos son los estrechamientos normales del esfago.
b) Estrechamientos. Los estrecham ientos del esfago, estudiados particu larm en
te por M o u to n , M o ro s o w , M e h n e rt, ofrecen una grandsim a variacin en cuanto
a sitio y dimensiones. D el exam en de un gran nm ero de esfagos inyectados por
T e s t u t y P e lla n d a , ya en su situacin, ya despus de extraerlos de la cavidad to
rcica, parece resultar qu e deben adm itirse, a lo largo del conducto esofgico, tres
estrechamientos, a saber (fig. 156): un estrecham iento superior o cricoideo, un es
trecham iento m edio o aorticobronqu ial y un estrecham iento in ferior o diafragm tico.
El estrechamiento cricoideo se halla situado, com o su nom bre indica, en el p rop io
origen del esfago, inm ediatam ente por debajo del cricoides. Se extien de en una
longitud de 13 a 15 m ilm etros. L a anchura del esfago en este punto es de unos
14 a 16 m ilm etros. E l estrecham iento cricoideo es el ms constante de todos, y tam bin
el ms pequeo. E l estrecham iento aorticobronquial se halla situado en p lena cavidad
torcica. Corresponde, como indica perfectam ente su nom bre, al punto de contacto
de la aorta y el bronqu io izquierdo con el lado izquierdo del esfago. Este estrecha
miento, sobre todo ms notado en la m itad izquierda del conducto, se extiende
a una altura de 4 5 centm etros. Las dim ensiones transversales del esfago varan, en
este punto, entre 15 y 17 m ilm etros. E l estrechamiento diafragmtico se h alla situado
en el punto de paso d el esfago a travs del tabique diafragm tico. Su lon gitu d,
muy variable, puede alcanzar de 10 a 20 m ilm etros. L as dim ensiones transversales
del esfago, a nivel de este estrecham iento, oscilan entre 16 y 19 m ilm etros.
c) Segmentos dilatados. Estos tres estrecham ientos dividen el conducto eso
fgico en tres segmentos dilatados, que designarem os del siguiente m odo, yendo de
arriba abajo: i., el segmento cricoartico, com prendido entre el estrecham iento c ri
coideo y la parte in icial d el estrecham iento aorticob ron q u ial; 2.0, el segm ento bron
co diafragmtico,, que se extiende desde la parte in ferior d e la estrangulacin aortico
bronquial hasta el p rincipio del estrecham iento diafragm tico, y 3.0, el segmento subdiafragmtico, que corresponde a la porcin abdom inal d el conducto y se halla
naturalm ente com prendido entre la estrangulacin diafragm tica y el cardias. D e estos
tres segmentos, los dos prim eros son ms o menos fusiform es: son los husos crico
artico y bronco diafragmtico. E l tercero tiene la form a d e un em budo, cuya base,
dirigida hacia abajo, corresponde al estm ago: le darem os el nom bre de em budo
precardiaco. A n ivel de las porciones ensanchadas del esfago, las dim ensiones trans
versales del conducto oscilan ordinariam ente entre 19 y 22 m ilm etros.
Al lado de los estrechamientos indicados, que con bastante regularidad se hallan en
todos los esfagos, existen algunos ms, pero stos son menos constantes. Se halla uno
(una vez entre cada cuatro sujetos) a la mitad de la distancia que media entre el cricoides
y el cayado de la aorta; corresponde casi a ia horquilla esternal y podra quiz drsele
el nombre de estrechamiento esternal. Cuando existe, el huso cricoartico resulta dividido
en dos segmentos distintos. Puede encontrarse otro (fig. 156, 9) en el punto de contacto
del esfago con la cara posterior del corazn (estrechamiento cardaco); ste es perfectamente
visible en los cortes sagitales de cadveres congelados. Este tambin, cuando existe, divide
el segmento broncodiafragmtico en dos segmentos ms o menos distintos. Por otra parte,
en vez de un estrechamiento nico aorticobronquial (lo que parece ser la disposicin ms
comn), puede haber en el mismo punto dos estrechamientos superpuestos, que corresponden
aisladamente uno a la aorta y otro al bronquio izquierdo.
Sea como malformacin congnita, sea por la influencia de condiciones fisiolgicas des
favorables a su evacuacin (acalasia cardioesofgica de Hearst), el esfago puede adquirir
una dimensin transversal a veces monstruosa (megaesfago).
d) Significacin m orfolgica. -Los autores in terp retan de diversos modos las
porciones estranguladas en el esfago que altern an con otras dilatadas.

APARATO DE LA DIGESTIN

154

Para M o u t o n sera preciso ver en esta disposicin los restos de las soldaduras
entre la porcin ectodrmica y la porcin entodrnca del esfago: tal explicacin
nos parece ser difcilm ente sostenible.
Para M o r o s o w , y esta explicacin es ciertam ente la ms razonable, los estre
cham ientos que se observan de trecho en trecho en el esfago son el resultado de
una compresin ejercida sobre el mismo por las form aciones vecinas; as, el estrecha
m iento diafragm tico es el resultado de la com presin ejercida sobre la parte corres
pondiente del esfago por el anillo m uscular que ste atraviesa, y el estrechamiento
aorticobronquial acusa la compresin del esfago por la aorta y por el bronquio iz
quierdo, etc. C on todo, esta influencia m orfognica es m uy antigua y desde largo
tiem po fijada por la h eren cia : en efecto, dichos estrechamientos se encuentran en
el recin nacido y tambin en el feto, al igual que en el adulto.
Finalm ente, en una com unicacin presentada a la Sociedad anatm ica alem a
na (1898), M e h n e r t crea que los estrechamientos esofgicos deben considerarse como
el reflejo extei'no de la constitucin m etam rica de este rgano. M e h n e r t describa
12 segmentos esofgicos, lim itados por 13 estrechamientos, vascularizados por 12 arte
ras y en relacin con Jas 12 vrtebras dorsales. T a l interpretacin no es ms que
una hiptesis.

7. Resistencia y elasticidad. La resistencia del esfago a la distensin es


bastante considerable. Es necesaria aproxim adam ente una presin de un m etro de
m ercurio para lograr la rotura del esfago sano. Se com prende, pues, que el vm ito
no pueda producir la rotura de un esfago norm al. D e las tnicas del esfago, la
mucosa es la menos extensible. Por la influencia de una presin fuerte, la musculosa
no estalla, pero se erosiona y fisura longitudinalm ente. Esta facilidad en dejarse
dilacerar es un inconveniente bien conocido de los cirujanos. L a traccin de los
hilos de sutura corta fcilm ente el tejido esofgico, que nada tiene de com pacto
(G

r g o ir e

).

L a elasticidad no es considerable. Este largo conducto, com parable en esto al


urter, slo se alarga en escasas proporciones, pero los extremos de un esfago sec
cionado se retraen varios centmetros de una y otra parte de la seccin, lo que
es un obstculo para la reseccin de un fragm ento im portante del conducto esofgico
atacado por un tumor. El cirujano no puede esperar la afrontacin conveniente de
las dos secciones de un esfago del que haya resecado un fragm ento de una lon gitud
m ayor de cuatro centmetros.
8. El esfago en el vivo. Dos procedim ientos perm iten exam inar el esfago
en el v i vo: la endoscopio, y la radioscopia.
a) Endoscopia. -La endoscopia (fig. 157) muestra que el conducto est cerrado
por dos anillos musculares, uno en el origen, designado por K i l i a n con el nom bre de
boca del esfago y que asienta a la entrada del conducto; el otro, en la travesa diafrgm tica. Entre estos dos esfnteres las paredes esofgicas quedan separadas y p arti
cularm ente m viles por la influencia de los m ovim ientos respiratorios y de las pulsa
ciones cardioarticas. L a mucosa, plegada, es ms blanca, ms plida que la del est
mago. L a distancia de los diferentes segmentos del esfago a los arcos dentarios ha
sido precisada por los endoscopistas, segn el sexo y, sobre todo, los tipos m orfolgicos.
A s es posible localizar sin error un proceso patolgico a la altura del conducto
esofgico.
b) Radioscopia. C u ando el esfago est vaco, su im agen dibuja una banda
clara, de contornos imprecisos, situada delante de la colum na vertebral, si se tiene
el cuidado de colocar al paciente en posicin oblicua anterior derecha. L a claridad
esofgica corresponde entonces al aspecto claro posterior, que se dibuja por detrs
de la sombr cardioartica. Cuando se hace in gerir un lq u id o opaco, ste desciende

TUBO DIGESTIVO

*55

por ondas peristlticas extrem adam ente rpidas sin detenerse hasta llegar al estmago.
La masa de p apilla baritada form a una colum na oscura que resbala por el esfago y
luego cae en el estmago. P or el contrario, si se hace in g erir una sustancia espesa,
desciende lenta y regularm ente hasta el desfiladero diafragm tico, donde se detiene.
El esfago se llena entonces y form a una banda negraj bastante regular, de 25 m il-

10 A .

I.

Reg-ln cervical superior, el mismo aspecto


que ia boca esofgica.

1 0 C. I I I .

Regin cerv ical inferior.

10 E . V.

T ravesa d a lra g m ttca .

10

B . II.
L a m ism a regln en el curso
de una [aspiracin profunda.

1 0 D. IV .

Regln to rcica.

10

Cardias.

Fi g . 157

Aspectos del esfago normal

(D

el o r t

F . V I.

).

metros aproxim adam ente de anchura. Despus de algn tiem po de detencin, el extre
mo in ferior de la banda oscura se afila a la m anera de un tubo de vid rio estirado a
la llam a; este filete opaco llega entonces a la tuberosidad m ayor del estmago.
L a abertura d el orificio diafragm tico, que seala as un tiem po de detencin
Im portante en la replecin y evacuacin esofgica, se establece du ran te la espiracin
o bien despus de una deglucin secundaria. L a form a y el m odo de evacuacin de la
ravidad esofgica vista bajo la pantalla son, pues, com pletam ente distintos segn

156

APARATO DE LA DIGESTIN

3a consistencia de la sustancia ingerida. Com o hace notar G r g o ir e , salta a la vista


la im portancia de esta nocin de anatom a radiolgica. P or no conocerla se podra
in terp retar como el resultado de una estenosis lo que es, en realidad, un aspecto nor
m al para tal sustancia ingerida.
9 . Superficie interior, L a superficie in terior del esfago est form ada por
la mucosa, que en el vivo, com o en el cadver fresco, tiene una coloracin ms plida
que ia de la faringe. Esta coloracin contrasta, por otra parte, con el color ceniciento
del estmago. Est surcada por largos pliegues longitudinales, que se atenan o se
borran cuando pasa el bolo alim enticio, para rehacerse de nuevo despus que el
conducto esofgico vu elve del estado de distensin al estado de vacuidad. Estos
pliegues se hallan form ados exclusivam ente por la mucosa du plicada por la submucosa de lo que resulta que esta m em brana es demasiado ancha, en el estado de
vacuidad del conducto, para cubrir la superficie sobre la cual descansa.

2.

R e la cio n e s

La superficie exterior del esfago, bastante regularm ente lisa y uniform e, est
rodeada por com pleto por una capa de tejido celular ms o menos densa, que
designaremos con el nom bre de capa celular periesofgica: es la vain a celulosa, la
vaina v i s c e r a l la adventicia de algunos autores. C ontinuacin de la capa celulosa
perifarngea, cubre sucesivam ente la porcin cervical y la porcin torcica del es
fago, pero no sin cam biar de aspecto: bastante desarrollada en su parte ms supe
rior, se atena gradualm ente a m edida que desciende y, una vez llegado al trax, no
tarda en confundirse con el tejido celular del m ediastino posterior. P or m ediacin
de su vaina celulosa, el esfago tiene relaciones im portantes con una porcin de rga
nos. Considerarem os en el esfago tres porciones: c e r v ic a lto r c ic a y abdomi?ial.
Esta divisin, justificada por la anatom a topogrfica, lo es tam bin desde el
punto de vista quirrgico. Cada segmento posee, en efecto, sus vas de acceso p articu
lares. En realidad, los segmentos torcico y abdom inal form an un todo, que la trave
sa diafragm tica no es suficiente para disociar. E l obstculo que constituye esta
barrera m uscular es ciertam ente fcil de vencer, sea cual fuere la va de acceso.
El esfago cervical es ms corto (6 centmetros) que el esfago torcico y ab d o
m inal (18 centmetros).

l.

Porcin cervical. E ntre el cuerpo de la sexta vrtebra cervical y el borde


superior de la segunda vrtebra dorsal, el esfago ocupa la parte ms profunda de
la regin infrahioidea.
a) Por delante, est en relacin con la porcin m em branosa de la tra q u ea rteria :
un tejido celular, m uy laxo en la parte inferior, ms denso en la superior, une uno
con otro estos dos conductos. Situado prim ero inm ediatam ente detrs de la trquea
y cubierto por ella, el esfago rebasa la trquea a la izquierda desde la sptima cervi
cal, de m odo que en toda la extensin de su porcin cervical un segmento m ayor
o m enor de la pared an terior del esfago est al descubierto. Si el esfago rebasa la
trquea a la izquierda, depende principalm ente de que esta ltim a sufre un desplaza
m iento hacia la derecha, desplazam iento debido al cayado de la aorta que la rechaza
franqueando el bronquio izquierdo. L a porcin as descubierta del esfago entra en
relacin con el cuerpo tiroides y el plano m uscular de c u b ie r ta : esternohioideos,
esternotiroideos. La arteria tiroidea inferior llega a la gln d u la a la altura de la p o r
cin in icial del esfago (fig. 158).
b) Por detrs, el esfago est en relacin con la colum na cervical, de la cual
est separado p or los msculos prevertebrales y por la aponeurosis prevertebral.

TUBO DIGESTIVO

*57

Hllase unido a esta aponeurosis por nna capa de tejido celular laminoso y laxo que
se contina hacia arriba con el tejido celu lar retrofarngeo y hacia abajo con el del
mediastino posterior.
Con el nom bre de tabiques sagitales del esfago ha descrito C h a r p y dos lminas
fibrosas, una derecha y otra izquierda, que, partiendo de los bordes laterales del
esfago, se dirigen directam ente hacia atrs y van a term inar en la aponeurosis prevertebral, Estos tabiques sagitales, que son continuacin de los tabiques similares
que hemos descrito anteriorm ente en la faringe, son independientes de la capa celulosa
peri esofgica. Forman las paredes laterales de un espacio, llam ado espacio retroesof-

F i g . 158

Corte horizontal esquemtico del cuello, que pasa a nivel de la sptima vrtebra cervical
v est destinado a ensear las vas de acceso al esfago cervical y a las arterias tiroidea
inferior y vertebral (T.-J.).
1, esfago., 2 , trquea. 3 , curva de la a rte ria tiroidea inferior. 4 , neum ogstrico. 5 , yugular interna,.
6, cartid a p rim itiva. 7 , nervio recu rren te Izquierdo abrazado por la ra m a posterior de la tiroidea inferior,
8 , nervio recu rren te derecho. - 9, apon euro si 3 cervical profunda. 1 0 , vaina del gran sim ptico ; la tiroidea
5 halla contenida en esta vain a en el punto que cru sa el nervio. 1 0 , nervio del gran sim p tico ; en el lado 1zrterdo est dividido en dos troncos en tre ios cuales pasa la tiroidea. 1 1 , a rte ra verteb ral. 1 2 , glndula
-.-o!des. 1 3 , omoliloideo. 1 4 , aponeurosis m e d a .. 1 5 , esternocleldohloldeo. 1 6 , esternotroleo. 1 7 , eswrnocieidomastoldeo* 1 8 , ganglio lin ftico . 1 9 , largo del cuello. 2 0 , escaleno an terior, 2 1 , aponeurosis
:r:v lc a l superficial.
A , va de acceso lateral o caro tf dea. y B , va ds acceso media o Infrahloidea al esfago. C. v a caro ti dea,
in terio r, y D , va carotdea posterior, para descubrir ia arteria tiroidea in fe rio r: la p u n ta de las aech as, en vez
i llegar a la arteria, llega por error at sim p tico. L a s flechas m uestran cules son los planos que hay que
travesar (trazo lleno) y separar (trazo lleno y trazo punteado) para llegar a estos, rganos.

gtco, cuya pared anterior est form ada por el esfago mismo y la pared posterior por
la aponeurosis prevertebral. Este espacio se denom ina tambin espacio rerovisceral de Henke. El espacio retroesofgico, que se puede hacer visible inyectndolo
o bien (en una seccin horizontal del cuello) atrayendo con fuerza el esfago hacia
delante, es la continuacin, a nivel del esfago, del espacio retrofarngeo. Como
rite ltim o, est lleno de tejido conjuntivo laxo, de mallas anchas, que favorece los
movimientos del esfago, constituyendo un verdadero aparato de deslizamiento, el
homlogo de una bolsa serosa. Segn T r u f f e r t , los tabiques sagitales son una d e
pendencia de las vainas vasculares (vase tomo I).
c) Lateralm ente el esfago tiene relaciones inm ediatas y relaciones mediatas.
) R elaciones inmediatas. A la derecha la trquea rebasa su lado derecho
v lo asla de los rganos prxim os. A la izquierda (fig. 160), el esfago, al descubierto,
est en relacin ntim a con la cara interna del lbulo izquierdo del cuerpo tiroides,
con el ltim o cayado de la arteria tiroidea inferior que cruza horizontalm ente su direc

158

APARATO OE LA DIGESTIN

cin, con las venas tiroideas inedias e inferiores. Los nervios recurrentes avanzan en
contacto inm ediato con el esfago: el recurrente derecho sigue su borde derecho; el
recurrente izquierdo sigue prim ero el lado izquierdo del esfago, luego se dirige a su
cara anterior en el suero traqueosofgico. Desaparecen ambos al pasar por debajo del
constrictor inferior de la faringe o a travs de sus fibras, despus de haber contrado

Fie- 159
Com partim iento visceral en el plano cervical inferior (segn

T r u f f e r t ).

1 , aponeurosis cervical superficial. 1 , esternocledom astodeo. I , tr a p e c io .- 2 , aponeurosis cervical media.


3, aponeurosis cervical profunda. 4 , aponeurosis prevertebral. 5 , aponeurosis vascular arterial 7 cartida
p rim itiva. 6 , su segm ento sagital que envaina el sim ptico. - V, msculo escaleno anterior en la hola a rte ria l.
8 , aponeurosis vascular venosa y yugular in tern a. - 9 , m iiscu! estem otiroideo en la hoja vascular. 1 0 , hoja
venosa : aponeurosis cervical transversa con la vena yu gu lar e s te rn a . - 1 1 , nervio neum ogstrico en la reunin de
las hojas vasculares. 1 2 , ganglio linftico. 1 3 , com partim iento visceral. 1 4 , hoja de I09 vasos del Intes
tin o ceflico que lo lim ita. - 1 5 , vaina traqueoesofgica donde est el nervio recu rren te. 1 6 , vaina o cpsula
del cuerpo tiroides.
1 7 , espacio retroviscerai. 1 8 , a rte ra vertebral.

relaciones ntim as con las arterias tiroideas inferiores, sobre las que hemos insistido
extensamente al tratar del cuerpo tiroides.
/3) Relaciones mediatas. Las relaciones medalas de los bordes laterales del
esfago se efectan con las cartidas prim itivas; la izquierda est ms prxim a al
esfago que la derecha. Ms lateralm ente an, separado del conducto esofgico, pero
situado en el mismo plano, encontramos el simptico cervical. Los msculos infrahioideos, es decir, el estem otiroideo y el esternocleidohioideo, form an los planos de
cubierta. Lateralm ente el hom ohioideo pasa en banda por el espacio que separa en
este punto el esternocleidom astoideo del conducto laringotraqueal.
2 . P o rci n t o r c ic a . El esfago torcico se extiende desde D 3 hasta D 7 o D s.
Est profundam ente oculto, inaccesible a toda exploracin, salvo al cateterismo o a

TUBO DIGESTIVO

159

la endoscopia y radioscopia. Encerrado en el m ediastino posterior, rodeado de rganos


que lo ocultan y le acom paan, fragundose paso en una region extrem adam ente a le
jada de los planos superficiales, defendido por barreras seas difciles de franquear
o de rodear (las partes torcicas no son depresibles), el esfago torcico ha escapado a
'.a accin quirrgica en tanto no se ha em pleado el acceso transpleural. En seguida

F ie .

1 G0

Relaciones del borde izquierdo del esfago y la trquea (T.-J.).


1, porcn del esCag- que a la izquierda rebasa la trq u ea. 2 , tr q u e a . 3 , recu rren te izq u ierd o . 4 ,
'.iroldea. in ferior. 5 , car tld a p rim itiv a. 6, yugular in tern a. - 7 , glndula tiroides, con 7 ', una paratlroldes.
3 , m sculo omohioideo. - 9 , esternotiroldeo. . l o , esternocleldohioldeo, 1 1 , aponeurosis cervical m eda.
12, eslernocieldom astoideo, con 1 2 , su cabo estern al. 13 , vena yugular extern a, 1 4 , cutneo. 1 5 , ganglio
_ - t i c o . 1 6 , aponeurosis superficial.

que se dio una solucin al problem a del neum otorax quirrgico, la ciruga del es
fago torcico ha entrado decisivam ente en una fase de gran actividad ( T o r e k , G a r l o c k , B a l l i v e t ).
En la porcin torcica se describen dos segm entos: uno superior y otro inferior.
II lm ite qu e existe entre estos dos segmentos est determ inado por el paso del
e-fago entre dos cayados, el^ cayado^ de la aorta en la parte izquierda y el cayado
ie la vena cigos mayor en la parte derecha; de ah proviene la divisin en dos por
ciones; una superior, supraartica; otra inferior, in teracigoartica (Hg. 171). En la
primera porcin el esfago est situado detrs de la trquea, y de ah el nom bre de
porcin retrotraqueal que se da a veces a este segmento (G rf.g o ir e ), La segunda porc:n pasa por detrs del pericardio, y por eso se le da tam bin el nom bre de porcin
' 'irocardaca o retropericardiaca.

i6o

APARATO DE LA DIGESTIN

a)
Porcin supraartica o retrotraqueal. Se extiende de C 6 a D 4-Ds. En este
prim er segmento el esfago discurre detrs de la masa de los grandes vasos de la
base del corazn y se abre camino entre las dos pleuras m ediastnicas derecha e iz
quierda; la proxim idad vascular hace en extrem o d ifcil y peligroso su acceso.

F lG .

l6 l

Plano vascular del mediastino anterior y de la parte inferior del cuello (segn B r a i n e ),
V .C .S ., vena cava superior. A o., a o r t a . T i . , t r q u e a . C. th y ., cuerpo tiroides.
1 , 1 , troncos venosos braquioceflicos derecho o izquierdo. 2 , 2 , venas yugulares in tern as, 3 , 3 , veaas
subclavias. - 4 , vena vugular extern a derecha. 5 , venas tiroideas, - 6, tronco de las venas tim lcas, mediastinas
y pericrdicas. - 6 . vena in terco stal superior iz q u ie rd a .. ? , 7 , arterias cartid as p rim itiv as. 8 , 8 , neum o
g s tr i c o s , 9 . 9 , recurrente derecho. 9 ' , recu rren te Izquierdo. 1 0 , 1 0 , arterias m am arias in tern as. 1 1 .
1 1 ', venas m am arias in tern as. 1 2 , 1 2 , nervios frnicos.

Por delante, el esfago est ntim am ente unido a la porcin membranosa de la


trquea. Es difcilm ente disociable. Los dos rganos, en efecto, estn unidos por
fascculos conjuntivos y por fibras musculares lisas, cuyo conjunto constituye el m scu
lo traqueoesofgico (fig. 162).

TUBO DIGESTIVO

161

M sculo traqueo esofgico. Las fibras musculares traqueoesofgicas, mencionadas por


T r e i t z y estudiadas por Laimer, forman un fascculo que nace por tejido fibroso elstico de
la pared posterior de la trquea. Se insertan en el esfago, ora disociada, ora en forma
de un cordn individuado, de 2 a 3 centm etros de longitud.

Msculo broncoesofgico izquierdo. Este msculo, in


constante, pero bastante frecuente, descrito por vez primera
por H y r t l (1844), est constituido por un pequeo fascculo
muscular de un centmetro de longitud aproximadamente y
un milmetro de anchura, que nace de la pared posterior del
bronquio y alcanza el esfago en la bifurcacin traqueal.
Por delante de la__trc[uea, es jdecir, entre ella y la
cant posterio r del esternn se encuentra, el plano vascular
(fig. 161). Este se llalla constituido, de delante atrs, p o r:
1
l os dos troncos venosos braquioceflicos, el d erecho
vertical y el izquierdo m uy oblicuo, de cuya confluencia
nace la vena cava superior. que desciende a_lo largo del
borde derecho del estern n ; 2.0, p o r detrs del plano v e
noso se extiende el plano arterial con la porcin ascen
dente de la aorta, el comienzo de su cayado y los vasos que
salen de l : el grueso tronco braquioceflico derecho, Ja_
cartida y la subclavia. Aadam os, en el nio, por delante
del plano vascular, la presencia del timo, y los restos de
esta glndula en el adulto.
Por detrs, el esfago est siempre ap licado dela n te
de la colum na vertebral. JsstT separado de ella por e l
tejido celular de m ediastino posterior, que se contina
directam ente, como hem os dicho ya, con el de la regin
prevertebral. A q u el conducto torcico se inclina lig e ra
m ente a j a izquierda (fig. 163/19); se halla, pues/a cierta
distancia del esfago, en un plano posterior que sigue
el lado izquierdo de la colum na vertebral (vase tomo II).
A la izquierda, el esfago es seguido por_dos gruesos
vasos. Prim era la arteria cartida prim itiva izquierda, que
sube paralelam ente a l y algo p or delante; va acom pa
ada de los nervios cardiacos superiores. A lg o por detrs
del tronco de la cartida prim itiva se encuentra la pri-

Mitad superior del esfago

mera porcin de la arteria .s u b c la v ia u ie r d a , q u e'e st


s c o n e x i n T m u s c 3 e s con
en contacto con el borde externo del esfago (fig. 163).
trquea y el bronquio izEntre cartida y subclavia pasa el nervio neum ogstrico
quierdo (segn L a i m e r ).
izquierdo, que, a l cruzar la cara anterior de la aorta,
Tr., trquea. r.
bronquio
Uquierdo. CHJ., esfago,
,
.......
abandona el nervio recurrente izquierdo, que es entonces
lr msculo cricoaringeo <parte
el satlite ntim o del conducto digestivo; se aloja inmerStcuSfmscuD
diatam ente en el ngulo diedro form ado por la trquea
rar^e? ^ ^ 1 3!
rboy el esfago y conserva esta posicin. L a hemos encontra'4? tendonesre1IstiroselyeT do aqu al estudiar el esfago cervical. Se halla, pues, en
CaP
T S a S * e i
ral situacin que sufre rpidam ente las consecuencias de
YoncoeS%asy tbras
Las lesiones endo y periesofgicas.
A la derecha, el esfago es rebasado por la trquea. V a seguido, pero a distancia,
por el tronco arterial braquioceflico derecho y por el origen de las arterias subcla
vias y cartida prim itiva derechas (fig. 136). El neum ogstrico derecho, despus de
haber pasado entre la arteria y la vena, subclavias derechas, deja el recurrente dere^
cho, que no tiene, a l contrario del izquierdo, sino relaciones lejanas con el esfago,
en su origen (fig. 163, 11).

APARATO DE LA DIGESTIN

162

Por ambos lados, a derecha e izquierda, los rganos que acabamos de describir
separan el esfago de la pleura m ediastnica. La serosa est, pues, en esta primera

Arterias subclavias y rganos d e la base del cuello (vista posterior).


Segmento inferior del esfago cervical y segmento superior del esfago torcico.
(80 ba resecado Ja colum na vertebral entre la tercera vrtebra cervical y la cuarta, vrtebra dorsal.)
P b -, larin g e. CE., esfago.-- A o ., a o r ta . C. t h .. cuerpo tiroides.
1 , 1 , arterias, subclavias derecha e Izquierda. 2, 2 ' , cartid as prim itivas derecha e Izquierda. 3 , 3 ' , car
tid as e x t e r n a s . - 4 , 4 , cartidas i n t e r n a s .- 5 , 5*, arterias tiroideas superiores. 6, 6 , a rterias tiroideas in te
riores. 7, Intercostal superior Izquierda. 8 , tronco tirotrfcervicoescapular derecho. 9 , a rte ria escapular supe
rio r. 1 0 , nervio neum ogstrico derecho. - 1 1 , 1 1 , nervios recu rren tes derecho e izquierdo. 1 2 , 1 2 , sim p
tico cervical. 1 3 , ganglio cervical medio derecho. 1 3 , ojal nervioso sim ptico en el que so Introduce a
arteria tiroidea Inferior izquierda. - 1 4 , 1 4 , ganglios estrellados dereclio e Izquierdo. 1 5 , un nervio card iaco inte
rior derecho anastomosado con el recurrente derecho. 1 6 , 16 , nervios cardiacos superiores derecho e izquierdo.
l-7-._l.7-,. nervios frnicos derecho e izquierdo. 1 8 , 1 8 , 18, plexo braquial. 1 9 , conducto torcico. - 2 0 , 2 0 ,
arterias Intercostales aOrtlcas.

porcin a distancia del esfago. En realidad, la abertura del trax o la exploracin


endoscpica muestran que la porcin in icial del esfago torcico est a la izquierda,
en contacto directo con la pleura. El esfago aparece en el rea de un tringulo

TU BO DIGESTIVO

i imitado por abajo por el cayado artico, por delante por la artera subclavia izquierda
v, por detrs, por el relieve de los cuerpos vertebrales.
b)
Porcin interacigoartica. Se extiende de D 5 a D 9-D 10. Este segmento del
esfago, denom inado tambin segmento retrocardiaco, presenta 'elaciones com ple
jas, El esfago se sita entre el pericardio y la colum na vertebral, separados uno de
ia otra por una distancia de 6 centmeti'os aproxim adam ente. Las pleuras mediasanicas, al principio separadas, se aproxim an al conducto esofgico al mismo tiempo
que ste se aleja de la colum na vertebral. Precisemos ante todo el cambio de plano.
Situado primero ju nto y frente a la colum na vertebral, en la lnea media, el esfa
go se encuentra primero re
chazado a la derecha por el
cayado artico. Luego ste se
insina por detrs de l, in'.erponindose delante del p la
no vertebral, A la altura de
'.r sptima vrtebra dorsal -el
esfago vuelve a ser mediano,
.aego pasa a-la izquierda, pe^errando en el diafragm a,
ero queda anterior y cada
vez ms distante de la colum
na. Describe, pues, en su tra
vesa torcica una ligera cur
va de convexidad derecha.
Estudiemos las relaciones
de este segmento.
Por delante, el esfago no
10 14
11
carda en abandonar la tr
F i g . 164
quea, que por lo dems des
Esfago, visto en un corte transversal del trax, que pasaaparecer pronto al bifurcar
por
la octava vrtebra dorsal (cadver congelado, segmento
se. Cruza entonces el origen
inferior del corte).
del bronquio i z q u i e r d o , al
1, esfago, con los dos neumogstricos. 2 , aorta. 3 , cigosi mayor,
cual se une a m enudo por el
que recibe a la derecha una vena Intercostal y a la Izquierda la clgos
menor. - 4 , una arteria intercostal. 5, conducto torcico. 6 , pul
m s c u l o broncoesofgico iz
mones. 7, pleuras. 8, corto del corazn. 9, vlvula aurlculovcntricular izqu ierd a.- 10 , aurcula e re cta . 1 1 , vena coronaria, que
quierdo que hemos descrito
desemboca en la aurcula. - 12, vena cava Inferior. 15, pericardio.
- 14, fondo de saco de Haller, que separa el esfago de a cara pos
antes. D ebajo de la bifurca
terior del corazn. 15, octava vrtebra dorsal.
cin traqueal, y en particular
del bronquio izquierdo, se extiende el collar de los ganglios nter traqueobronquiales,
que a veces, cuando estn hipertrofiados, enlazan y encierran el esfago. En este punto
el esfago est en relacin, pero a distancia, con los rganos de los pedculos pulm ona
res. El esfago entra en contacto ntim o con la cara posterior del bronquio izquierdo.
A qu se abren generalm ente las fstulas esofagobronquiales, m ucho ms frecuentes que
esofagotraqueales clsicas. D ebajo del bronquio izquierdo, el esfago se hace retrocardiaco (fig. 165). L a cara posterior del pericardio forma una superficie lisa y plana
que corresponde al fondo de saco de H aller. Esta relacin explica que las pericarditis
provoquen frecuentem ente la disfagia (figs. 165 y 171). La relacin entre los dos
rganos es, en efecto, ntim a; el esfago traza, como hemos visto, su huella en el
pericardio. Lateralm ente, la cara posterior del pericardio se prolonga por los pedculos
pulmonares. Si abrimos el pericardio, comprobamos que el esfago corresponde, por
mediacin de la serosa, prim ero a la aurcula izquierda, luego, ms abajo, a la cara
oosterior del pedculo izquierdo.
Por detrs, el esfago, situado ju n to a la colum na vertebral, la abandona a la
altura de la cuarta dorsal. Se dirige adelante, quedando a 3 4 centmetros de dis

16 4

APARATO DE LA DIGESTIN

tancia de los cuerpos vertebrales. La aorta lo separa de ellos. Este vaso grueso (figu
ra 166) cruza, prim ero el lado izquierdo del esfago y termina su cayado pasando
detrs del conducto digestivo. Desde este momento, la aorta quedar solidaria de
la columna vertebral, adherida a ella, mientras que el esfago se alejar cada vez

F i g . 165

Relaciones posteriores del pericardio. Esfago torcico.


Ao., a o r t a .- O,. es<Jfaro, 0 , . , aurcula izquierda. P . d . , pulmn derecho. P . g . , pim n izquierdo.
V.p.E-., vena pulmonar izesuierea.
I , neumogstrico derecho. 1 , .recurrente derecho. 2 , neumogstrico Izquierdo. - 3 , 3 . plexo esofgico.
4, d iafrag m a. 4 , orificio esofgico. 5, vena cistos m ay o r.- 6 , cayado de la cgos. 7 , trquea.
8, bronquio derecho. 9 , bronquio izquierdo. 10 , subclavia derecha. 1 1 , subclavia izquierda. 12 , nervio
cardiaco.

TUBO DIGESTIVO

165

ms. A orta y esfago, en


su porcin descendente, li
mitan as entre ambos un
tringulo vertical de lados
curvilneos, uno anterior,
esofgico, y el otro poste
rior, artico; la base co
rresponde al diafragm a.
En la parte superior del
trax las intercostales de
rechas pasan d e t r s del
esfago; ms abajo, a par
tir de la sexta vrtebra
dorsal, son las intercostales
izquierdas las que cruzan
su cara posterior.
E l tronco com n de
las a r t e r i a s bronquiales,
derecha e izquierda, pasa
por delante del esfago,
en general a la altura de
la quinta dorsal.
Pero esta disposicin
de las arterias bronquiales
est sometida a frecuentes
variaciones ( H o v e l a c q u e ).
Muy frecuentem ente (dos
:ercios de los casos) existe
ana arteria bronquial de
recha que nace de la cuar:a intercostal y que alcanza
el pedculo pulm onar de
recho, cruzando el borde
derecho del esfago, entre
este y el cayado de la cigos mayor (fig. 167).
L a vena cigos mayor
g. 166, 1) es tambin un
organo pegado a la colum
na vertebral. Est situada
en el lado derecho de los
cuerpos vertebrales, a dis
tancia, en consecuencia, del
conducto digestivo y en un
o'.ano posterior al mismo.
Cruza el lado derecho del
F i g . 166

Aorta torcica. Conducto torcico. Acigos.


Plano vascular xetroesoigico.

CE., esfago. A o,, aorta.


1, vena cigos mayor. 2, vena, intercostal superior derecha. 3 , herniaeicos superior. 4, hemicigos ine~
5, conducto torcico. 5 ', origen del conducto torscico (tipo pkxorm e de la cisterna de Pecquet). - 6 ,
rajad o del conducto torcico. 7, ganglio estrellado. - 8, neumogstrico derecho. - 9 , nervio recurrente derecho. 1 j . sim ptico torcico. 11, 11 , nervios esolcnicos mayores derecho e izquierdo. 12, nervio esplcuico menor
retrecho. 15, arteria subclavia derecha. 14, arteria vertebral y nervio seno vertebral. 15. arteria subclavia
^KEierda. (Las arterias y venas Intercostales artica.'? no estn numeradas. Ntese el paso de las arteras derechas
; t c detrs de la vena eltros mayor.)

i6 6

APARATO DE LA DIGESTIN

esfago cuando se produce la iniciacin de su cayado term inal que la conduce a la


vena cava superior.
La vena cigos menor (fig. 166, 4), para llegar a la vena cigos mayor, en la
que desemboca, cruza la cara posterior del esfago de izquierda a derecha, a la altura
de la sptima u octava vrtebra dorsal. El tronco com n de las venas intercostales
izquierdas cruza igualm ente esta cara posterior por encima del tronco precedente.
El conducto torcico '(fig- 166, 5), rgano solidario tam bin de la colum na verte
bral, sigue un trayecto ascendente, pasando por detrs de los vasos intercostales. Es,
pues, retroesofgico.
Los dos nervios neumogstricos, alejados del esfago en la regin superior del
trax, se aproxim an a l despus de haber cruzado la cara posterior de los pedculos
pulm onares (fig. 165, 1 y 2). El
neumogstrico derecho llega al
borde derecho del esfago, luego
resbala oblicuam ente a la cara
posterior del conducto, a m edida
que desciende. Conservar desde
entonces esta situacin posterior.
El neumogstrico izquierdo a l
canza rpidam ente la cara an te
rior del conducto esofgico. A m
5 __
bos nervios se han pegado neta
mente al c o n d u c t o esofgico,
amoldndose a sus curvas. C am
bian entre s algunas anastom o
sis oblicuas que enlazan el esfa
go con una red de anchas mallas.
Fe. 167
Los ramos que se desprenden y
Cara derecha del esfago a la altura del cayado
que penetran en las tnicas eso
de la cigos (ligado y seccionado) (segn B a i -l i v t .t ).
fgicas refuerzan la adherencia
1, esfago. - 2 , trquea. 3, ronquio derecho.
del neum ogstrico al conducto
4 , neum ogstrico. 5 . arteria, bronquial derecha..
alim entario. En la parte inferior
del esfago torcico, los dos neumogstricos se sitan claramente, el izquierdo delante
y el derecho detrs del conducto. Pierden aqu su aspecto pediculado y renen sus
fibras en dos cordones compactos, fciles de in d ivid u ar ( D r a g s t e d t ) .
En el curso de su trayecto, el esfago est rodeado de tejido celuloadiposo que
forma una atmsfera general a todos los rganos del m ediastino posterior. El espa
cio retroesofgico, tan neto en la regin cervical con sus tabiques sagitales que fijan
sus lmites, ha perdido su individualidad. N o hay ms qu e una atmsfera adiposa,
cuya abundancia se manifiesta en la parte inferior del m ediastino a m edida que el
esfago se separa de la colum na. Ella es la que forma esta banda clara prevertebral,
visible a la radioscopia. Adems, el esfago contrae conexiones por fibras musculares
lisas con los rganos prximos. As es que T r e i t z ha descrito fibras musculares mez
cladas con fibras tendinosas que van del m sculo esofgico a la aorta torcica, ora
a su cayado, ora a su porcin descendente. Se ha dado a estas fibras el nom bre de
msculo aorticoesofgico. Igualm ente, C u n n i n g h a m ha descrito, con el nom bre de
msculo pericardioesofgico, expansiones musculares y elsticas que van de la cara
anterior del esfago al pericardio. Finalm ente, H y r t l , T r e i t z y G i l l e t t e han sea
lado fascculos musculares que retinen la aorta a la pleura izquierda a la altura de
la bifurcacin bronquial y a la pleura derecha en el tercio inferior de la porcin
torcica del esfago. Estos msculos pleuroesofgico izquierdo y pleuroesofgico d e
recho son inconstantes, y cuando existen slo presentan pequeas dimensiones. N o
son difciles de rom per cuando se quiere librar al esfago de las inserciones prximas.

TU BO DIGESTIVO

167

F i g . 168
Puntos de referencia en la su p erficie vertebrocostal de los rganos d el m ed iastino posterior
(se g n B r

a in e

).

(L a columna dorsal, previamente resecada, se ha. vuelto a poner en su sitio.)


En lneas completas, situacin de los rganos principales. En lneas de puntos, proyeccin de los cuerpos verte''ales. L as cruces sealan los fondos de saco pleurocotodiarajmtloos. (Ntese su oblicuidad yuxtarraquldea.)
C*. D 1. . . , D (i, L 1, L 5, sealamiento de la V i l cervical, de las doce dorsales y de las dos primeras lumbares.
1,
aorta. 2 , cigos 3 , subclavia izquierda. 4, brompiio izquierdo. 5 , bronquio derecho. 6, vena
lim o n a r Izquierda. 7, borde interno del pulmn Izquierdo en la espiracin. a , bordo inferior de los dos
;_ lm o n e s . 9 , orificio esofgico. 10, vrtice de la ojiva dlafragm tlca del orllelo artico. 11, 1 1 , fondos de
'o pletirooostodiafragmticos.

FrG. 169

F i g . 170

T op ografa de los rganos del mediastino posterior vistos en conjunto y en corte


(s eg n B k a i n e ).

Fig. 1 69. E) cuarto plano del corredor medlastnlco posterior, la aorta y el esfago se han resecado ; la linea
de puntea ndica su lecho.
Fig. 170. Cuatro cortes sealados: 1 .a, a la entrada del mediastino entre Ja segunda y la tercera dorsales;
2 . , en la bifurcacin (le los bronquios principales, entre la quinta 7 1 sexta dorsales; 3., en medio de Ja aurcula
izquierda, a la altura de la octava dorsal; 4 ., a la altura del cardias, es decir, de la undcima dorsal.
Leyenda de !a figura 169 :
D ', primera dorsal. c. t ., conducto torcico. oe, esfago. g. e l ., ganglios. tr., trquea. s. el. g-,
subclavia izquierda.- X . dr. X. g-, neumogstrico derecho y neumogstrico Izquierdo. ao, aorta. a s ., cigos.
-p er., pericardio. 1. ao., lecho de la a o r ta . 1, ce,, Jecho del esago. p. dr., p. g., pulmn derecho y
pulmn izquierdo. da., diafragma.- vei,, pequea vena transversal. tro. ece., tronco cellaco. L\ segunda
lumbar.
Leyenda de los cortes tflg. 170) ;
Primer corte: tr., trquea. re., esfago. c. p. r , , cartida primitiva izquierda.-- s. el. g ., subclavia
izquierda.- c. t ,, conducto torcico. pl. g-, pl. d., pleura Izquierda, pleura derecha.
.Secundo corte: ao., aorta. - br. d-, br. g-, bronquios derecho e izquierdo. az., cigos. X. X, neumogstricos.
Tercer c o r t e : c. p. H ., fondo de saco pericardiaco de Haller. l'.g. t. g., lig. t. d-, ligamentos triangulares
izquierdo y derecho. a. In t., arteria intercostal. -- v. Int., vena Intercostal.
Cuarto corte: ve. a. c. e ., vestbulo de la tras calidad de los epiplones. lo ., hprado. v. o. i-, vena cava
Inferior. est., estmago. pil. d ,, pll. g. pilares diafragmtlcas derecho e Izquierdo. pl. g ., pi' a izquier
d a . pl. d. pleura derecha. g. sp!., esplc.nico mayor. m. h. c., mesohepatocava. - car

TU BO D IGESTIVO

l6 g

Nos falta estudiar las relaciones laterales, que estn constituidas por las pleuras
medias tnicas.
Lateralm ente, el esfago torcico inferior est en contacto con las pleuras raediastnicas derecha e izquierda, y por su m ediacin con los pulmones. Cm o se con
ducen las pleuras aqu? Si las seguimos de atrs adelante, es decir, de los costados
de la colum na vertebral hacia el pedculo pulm onar, com probam os que las pleuras
mediastnicas derecha e izquierda no estn tensas, sino, por el contrario, laxas y
blandas, y, por lo tanto, depresibles; la tela pleural es suficientemente am plia en este
punto para dejarse levantar o deprim ir.
1 3

13

F i g . 171

El esfago visto en u t i corte horizontal del trax que pasa inmediatamente por encima de
bifurcacin de la trquea, entre la cuarta y la quinta dorsales (sujeto congelado, seg
mento inferior del corte).
1, disco ntervcrtebral entre Diy y Dv. 2, esfago. -
conducto torcico. 4 , trquea, cortada inm ediata~ ente por encima de la bifurcacin. 5, 5 ', bronquios izquierdo y derecho. -- 6, cayado do la aorta. 7, vena cava,
i-p en o r. - 8, aclgos mayor, con 8 '. su esein boca dura en la cava. - 9 , cigos menor. 10, ganglios linfticos.
11, pleura visceral. 1 2 , pleura mecUa.stirtiea. 15 , pulmn derecho. 14, jjulmn Izquierdo.

A la d e r e c h a la pleura, levantada por la vena cigos mayor, luego por el esfago,


e deprim e entre estos dos rganos en un fondo de saco que se denom ina fondo de
:- c o retroesofgico derecho, o m ejor, fondo de saco interacigoesofgico (fig. 172).
A la izquierda, la pleura es rechazada, prim ero por la aorta descendente, rgano
posterior, y en seguida por el esfago, rgano anterior. L a pleura izquierda se d e
prim e entre estos dos conductos en un fondo de saco vertical poco profundo, ver
dadero canal que se designa con el nom bre de fondo de saco interaortcoesofgico
gura 175). La profundidad de estos canales o fondos de saco pleurales es bastante
variable segn los ind ividu os; los dos fondos de saco derecho e izquierdo llegan a
veces a ponerse en contacto. Se ha descrito entre ellos una hoja celuloelstica, deno
minada ligame?ito interpleural de Morozow (fig. 173, 8). A decir verdad, este seudoligam ento parece m uy inconstante, cuando no falta en la m ayora de los casos. Sea
lemos, por ltim o, que la pleura enva a veces un fondo de saco poco profundo d e

APARATO DE LA DIGESTIN

lante del esfago, tanto a la derecha como a la izquierda. Estos dos fondos de saco
preesofgicos, cuando existen, estn siempre bastante lejanos uno de otro (fig. 173, 7 ).
Sea lo que fuere, es interesante com probar que la pleura es poco adherente a los
rganos mediastnicos, mientras que, por el contrario, est slidam ente lijada por
una parte al plano esqueltico, y por lo tanto a la colum na vertebral, y por otra
parte al pedculo pulm onar, donde term ina el ligam ento triangular. H ay que conocer
esta adherencia costovertebral, que se puede vencer, pero procediendo prudentem ente,
por medio de tijeras o del bistur, si se quiere descubrir el esfago sin abrir la cavidad
pleural.
Las relaciones que acabamos de sealar han adquirido real im portancia desde que
se ha intentado llegar quirrgicam ente al esfago en su travesa torcica ( R e h n , 1889).
Las vas de acceso al esfago inferior se ins
piran en las relaciones de la cara posterior
del es fago : unas pasan por la izquierda
de la colum na vertebral, a pesar de la p re
sencia de la aorta; las otras pasan por la
derecha, a pesar de la presencia y extensin
del fondo de saco re tro esofgico derecho (fi
gura 172). H oy, las vas de acceso laterovertebrales extrapleurales han perdido todo
inters ante las ventajas de la va transpleural.
c)
mento diafragm tico o frnico del esfago
es corto. N o suele m edir sino de 10 a 15 m i
lmetros. El esfago, acom paado de los dos
neumogstricos, penetra en un verdadero
anillo m uscular, que le form a un esfnter
real. En este punto hay cam bio de fibras
musculares entre el esfago y el diafragm a.
Cada uno de los pilares del diafragm a que
constituyen el orificio esofgico, que, como
F ie . 172
es sabido, est situado delante del orificio
artico, desprende fibras musculares algo
Corte horizontal del m ediastino posterior,
para mostrar los fondos de saco pleurales
ms plidas que las otras y que van a mez
(sujeto congelado) (T.-J.).
clarse con la m usculatura esofgica. A s se
1, esfago con su porcin inrabronqulal. 2 , aorta,
constituye lo que se ha denom inado m scu
de la cua.1 nace una intercostal derecha. - 3 , cjgos
mayor. 4, clgos menor. 5 y 6, nervios neumo
lo frenoesofgico} particularm ente desarro
gstricos derecho e izquierdo. 7 , fondo de saco pleu
ral derecho. - 3, fondo de saco pleural Izquierdo.
9, pericardio. 1 0 , corazn. - 11, pulmn. 12,
llado en ciertas especies animales, en espe
octava vrtebra dorsal. 1 3 , octava costilla-.
cial en los roedores. L a adherencia entre
A , va de arceso lateral derecha al mediastino pos
terior y en particular ai esago. B , va de acceso
el diafragm a y el esfago no es, por otra
lateral izquierda.
parte, muy densa. Es posible aislar bas
tante fcilm ente el esfago de su conducto y hasta llevarlo al abdom en a travs
del anillo diafragm tico ( G r c o i r e ). Recordem os que las arterias diafragm ticas in fe
riores, ramas del tronco cellaco, rodean el margen inferior del desfiladero diafragm
tico a un centm etro aproxim adam ente del esfago. Esta relacin debe recordarla el
cirujano cuando proceda a seccionar el diafragm a en este punto.
A contece que la soldadura de los bosquejos que constituyen el diafragm a em
brionario se efecta incom pletam ente y deja alrededor del esfago un hiato im p o r
tante, que puede perm itir el paso de las visceras del abdom en (estmago, colon), rea
lizando la hernia diafragm tica del hiato esofgico, llam ada hernia de Bochdaleck.
Hemos visto, al estudiar el esfago en el vivo, que la travesa diafragm tica m ar
caba una detencin en el descenso del bolo alim enticio. El diafragm a constituye, pues,

TUBO DIGESTIVO

para el esfago un sistema de oclusin mucho ms til y ms poderoso que el pliegue


de la mucosa que se encuentra en el cardias. Gracias a este esfnter, el reflujo gs
trico es norm alm ente im posible; asimismo, gracias a l, desconocemos en absoluto
el olor nauseabundo y el sabor sumamente desagradable del contenido gstrico
( C a n o n ).

3 Porcin abdominal. La porcin abdom inal del esfago tiene aproxim ada
mente 3 centmetros de longitud. Est oculta por delante y a los lados por el perito
neo. Estudiaremos ms ade
15 3
16 5
lante estas relaciones.
Por delantef el esfago,
seguido siempre del neum o
gstrico izquierdo, que tien
de a pasar a su borde dere
cho y a disociarse, est en
relacin con la cara poste
rior del lbulo izquierdo del
hgado.
Por detrs, el esfago,
acom paado del neum ogs
trico derecho, descansa en
el pilar izquierdo del dia
fragma y en el ngulo que
forma este ltim o con la
aorta abdom inal. Se in tro
duce en este punto en el te
G.Qe u y
-j
8
B .S.
jido celular retroperitoneal.
Fio. 173
La arteria diafragm tica iz
El esfago visto en un corte transversal del trax que pasa
quierda pasa por detrs de
por la parte inferior de la dcima vrtebra dorsal (cadver
congelado, segmento inferior del corte).
l, as como los vasos cap
sulares superiores izquierdos.
1, csfigo con los neumogstricos. - , aorta. - 3, clgoa mayor.
4, cig'os menor. 5 , conducto torcico. 6 pulmones. 7, pleuras,
A la izquierda, el esfa
con 7 ', ion do de saco pre esofgico apenaa esbozado. - 8, lmina conjuntiva
que va de una pleura a la otra (ligamento Interpleural de Morosow).
go entra en relacin con la
9, diafragma. 10, hgado. 11, venas suprahepticas. 12, vena cava
inferior. 13. estmago. 14-, peritoneo. 15, Servio esplcnlco. 16.
arteria diafragm tica in fe
dcima vrtetiral dorsal.
rior, la base del ligam ento
triangular izquierdo y la tuberosidad m ayor del estmago, que se eleva ordinaria
mente por encima del cardias rechazando el diafragm a hacia la cavidad torcica.
A la derecha est en contacto con el lbulo de Spiegel. L a parte term inal del
esfago pasa por la escotadura esofgica excavada en la cara inferior del lbulo
izquierdo del hgado (fig. 175).
a)
Relaciones nerviosas. E l tratam iento quirrgico del megaesfago por carciospasmo (operacin de H eller en particular) ha suscitado investigaciones sobre la
inervacin del esfago abdom inal y del cardias. H e aqu resumidas las investigaciones
emprendidas por M a c n i n en nuestro laboratorio.
El cardias es inervado por ramos de los vagos y del sim ptico (figs. 176 y 176 bis).
Las ramas neumogstricas son ms numerosas por delante que por detrs. Unas
provienen del neumogstrico izquierdo; se desprenden por encima del cardias y des
cienden en abanico sobre la cara anterior de la unin esofagogstrica. Otras proceden
el neumogstrico derecho; tienen un trayecto ascendente y suben hacia el cardias
con la arteria coronaria estomquica y sus ramas.
Las ramas de los dos vagos form an bajo la serosa una tupida red.
Las ramas simpticas provienen de los ganglios semilunares y del asa que los une.
Ninguna emana de los esplcnicos. Estos ramos, muy tenues, rodean la arteria coro

17 2

APARATO DE LA DIGESTIN

naria, asi como sus ramas esofgicas. Algunas, ms raras, siguen la arteria diafrag
m tica inferior derecha. Sus terminaciones se mezclan con las de los dos vagos.
b)
Relaciones pentoneales. El esfago abdom inal tiene con el peritoneo im. portantes relaciones. Su cara anterior, al principio, est enteram ente cubierta por la
serosa: esta hoja preesofgica no es ms que la continuacin de la que tapiza la cara
anterior del estmago, A l llegar a la parte ms superior, encuentra el diafragm a
y se refleja hacia delante para tapizar la cara in ferior de este ltim o msculo. A la
izquierda, pasa igualm ente sobre la cara inferior del diafragm a. A la derecha, se
dirige hacia el hgado, form ando la hojilla anterior del epipln gastroheptico. La
cara posterior del esfago (fig. 175) est com pletam ente desprovista de peritoneo,
porque la hoja tapiza la cara posterior del est
mago y no sube ordinariam ente por encima del
cardias.
Los dos bordes del esfago dan as origen
a ciertos repliegues peritoneales que, yendo a
fijarse en seguida en los rganos prxim os, cons
tituyen para el esfago como otros tantos medios,
de fijacin. Estos repliegues o ligam entos son en
nm ero de tres. El primero (fig, 177, 5) nace en
la parte izquierda del conducto y de a ll viene
a term inar a la vez en la cpula diafragm tica y
en la tuberosidad m ayor del estm ago: no es
ms que la porcin ms elevada del ligam ento
frenogstrico (vase Peritoneo). Los otros dos
ligam entos parten del lado derecho del esfago.
10
1 -j
9
12
c.o.
Uno, superficial (fig. 177, 6), constituido por dos
Fig. 174
hojillas superpuestas, va del esfago al hgado
Esfago abdom inal, visto en un corte
) al diafragm a; es el extrem o superior del ep i
transversal (por debajo del corte).
pln gastroheptico. El otro, profundo, visible
I , e s fag o . 2, aorta. 3, 3 , pilar dere
solam ente cuando se ha incidido y levantado el
cho y pilar izquierdo del diafragm a. 4 , lbulo
<1(5 SpieRe!. 5, epiplciu gastrolieptico, con sus
precedente (fig. 177 bis), est form ado por una
dos hojas. 6, 6, pulmones. 7, pleura.
8, lamina ceuiofibrosa q u c une entre s los dos
sola
hoja. Esta hoja no es ms que la hoja p ro
ion dos de saco pleurales. 9. vena cjgos m a
yor. 1 0 , acgoia menor. 1 1 , conducto torci
funda del epipln gastroheptico, que, despus
co. 1 2 . columna vertebral.
de tapizar de delante atrs el lado derecho del
esfago, se refleja hacia fuera y abajo para hacerse parietal y tapizar entonces la aorta
abdom inal y el p ilar derecho del diafragm a. El lado derecho del esfago abdom inal
corresponde, pues, a una especie de fondo de saco peritoneal que m ira hacia abajo y
a la derecha y en el cual se insina, segn lo demuestra perfectam ente la figura 177,
la parte superointerna del lbulo de Spiegel.
Los clnicos han intentado llegar al cardias, al esfago abdom inal, al esfago dia~
fragm tico e incluso a la parte baja del esfago torcico y la porcin abdom inal, e v i
tando la abertura de las dos grandes serosas, pleura y peritoneo. G r g o i r e y B r a i n e
llegan al cardioesfago resecando la dcima, undcim a y duodcim a costillas del
lado izquierdo, desprendiendo el fondo de saco costodiafragm tico y cortando el d ia
fragma segn una lnea que une la duodcim a costilla al orificio del esfago (es ne
cesaria la ligadura cuidadosa de la arteria diafragm tica inferior), Pero es mucho ms
fcil llegar a l por la va transperitoneal, e incluso transpleural pues la situacin
toracoabdom inal de este segmento del esfago deja al cirujano la eleccin entre las
dos vas segn el fin que persigue. Hasta puede ser necesario com binarlas ( G a r l o c k ),
4 . E xtrem o su perior. El extrem o superior del esfago se confunde con el
extrem o in ferior de la farin ge: es el orificio de form a elptica por el cual se con ti
nan recprocam ente los dos conductos. Hemos visto anteriorm ente, y lo recorda

TU BO D IGESTIVO

173

mos a h o ra : i., que el lm ite de la faringe y el esfago, convencional por lo de


ms, est sealado por un plano horizontal que pasa por el borde inferior del
cartlago cricoides; 2, que este plano se halla por detrs del cuerpo de la sexta o
c e la sptima vrtebra cervical; 3., que el extrem o superior del esfago est sepa
rado de los arcos dentarios por una
distancia de 15 centm etros en el
hom bre y de 13 centmetros en la
mujer.
5 . Extremo inferior. Por su
extrem o inferior, el esfago se abre
en el estmago por un orificio al
cual se da el nom bre de cardias. Al
tratar del estmago describiremos
cite orificio (vase el artculo I V :
Estmago).

3.

Constitucin anatm ica

Considerado desde el punto de


rista de su constitucin anatm ica,
el esfago se com pone en esencia,
en el hom bre, de tres tnicas con
cntricas y regularm ente superpues
tas: una tnica externa o muscular,
una tnica m eda o celular y una
tnica interna o mucosa (fig. 178).
Algunos histlogos describen tam
bin, adems de la tnica m uscular,
una cuarta tnica de naturaleza
conjuntivoelstica
(adventicia del
esfago de R e n a u t ). Pero esta lti
ma tnica es una dependencia de la
capa celular, ya m encionada que ta
piza el esfago en toda su longitud,
v por esto no m erece en histologa
una descripcin especial.

F i g . 175
Relaciones del esfago abdom inal, vistas en un corte
horizontal del tronco que pasa por la undcima
dorsal (cadver congelado, segmento inferior del
corte) (T .-J.j.
1, esfago abdominal. 2 , neumgstrico derecho. - 3, neu
mogstrico izquierdo. 4 , nervio intercostal. 5, hgado. 6.
vena cava incrior. 7, 7, 7, venas hepatcas. - 8 , tuberosidad
mayor del estmago. 9, cavidad p e rito n e a l. >10, diafragma.
11 y 1 1 , fondo de saco posterior ele la pleura izquierda y de
a pleura derecha. 12, aorta.. 1 3 , cleros mayor. 14, vena
intercostal derecha. 15, conducto torcico. 1 6 , cigos menor.
17* 1 7 , gran simptico izquierdo y derecho, - 18 , 1 8 , pul
mones Izquierdo y derecho. 19, masa sacrolumbar.
C xi. undcima costilla. D x , undcima vrtebra dorsal.

1 T n ic a m u sc u la r.- L a tnica m uscular (msculo esofgico de algunos au to


res) com prende dos clases de fibras: las fibras externas o longitudinales y las fibras
internas o circulares. Estos elementos contrctiles estn unidos entre s por m edio de
tejido conjuntivo que, condensndose en la superficie externa de la tnica m uscu
lar, constituye la capa conjuntivoelstica de que ya hemos hablado.
a)
Fibras longitudinales. -L a m ayora de las fibras longitudinales se separan de
La cara posterior de la laringe por m edio de una lengeta fibrocartilaginosa que, por
-U papel, designaremos con el nom bre de tendn anterior de las fibras longitudina.es: ste es el ligamento suspensorio d el esfago de G i l l e t t e . E s una lm ina trian
gular (fig. 179, 3), im par y m edia, inm ediatam ente subyacente a la mucosa, que se
5 ja con solidez por su parte superior, en la cresta m edia del cricoides, entre los
eos msculos cricoaritenoideos posteriores. Su borde in ferior da origen, en toda su
extensin, a fibras descendentes que, poco despus de su origen, se dividen en dos

cintas laterales (3, 3), una a la derecha y la otra a la izquierda. Cada una de ellas,
relativam ente estrecha en su origen, se ensancha paulatinam ente en form a de un
abanico que cubre toda la m itad correspondiente del conducto esofgico: las fibras
anteriores descienden sobre la cara anterior del rgano, siguiendo una direccin li
geram ente oblicua hacia abajo y afu era; las fibras medias, dirigidas oblicuam ente
hacia abajo y atrs, cubren la cara lateral; las fibras posteriores, tam bin oblicuas
hacia abajo y atrs, se dirigen hacia la cara posterior, alcanzando la lnea m edia, y all,
sin cruzarse con las precedentes del lado opuesto, se desvan hacia abajo para seguir

F ig .

176

Nervios del card ias. V ista a n t e r i o r (segn M a g n in ) .


xd,

xg

. neumogstricos derecho e izquierdo,


T . C., tronco c o lia c o , G. S . >.,
S , G-, eanglioa
sem ilunares derecho e izquierdo. A. M. S ., artera rnescnlnca superior.

en lo sucesivo una direccin vertical. Las dos cintas laterales, a consecuencia de la


o blicu id ad de sus fibras posteriores, circunscriben entre s, en la parte posterior y
superior del esfago, un espacio trian gu lar en form a de V (fig. 180), cuya altura
m ide dos veces la anchura de la trquea, o sea 3 0 4 centm etros. Este espacio est
ocupado por la capa de fibras circulares, sobre la cual se colocan, en otra capa siem
pre delgada, fibras oblicuas o arciform es, que se continan hacia arriba con las
fibras transversales del constrictor in ferior de la faringe.
Adem s de las cintas laterales que acabamos de describir, la capa externa del
esfago contiene tam bin cierto nm ero de otras fibras de direccin lon gitu dinal,
cuya insercin se efecta en parte en el cricoides y en parte en la aponeurosis farngea.
Por numerosos y por distintos que sean en su origen, los fascculos musculares
longitudinales se mezclan entre s a m edida que descienden, y a 4 5 centm etros

TU BO D IGESTIVO

*75

por debajo del cricoides form an ya una capa regular y continua que rodea por com
pleto al conducto esofgico. Esta capa, reforzada en distintos puntos p or fascculos pro
cedentes de la trquea, de los bronquios y del diafragm a, aum enta de grosor yendo
re arriba abajo. L legad a a l cardias, se contina con la capa externa de la tnica
m uscular del estmago (vase Estmago).

F i g . 176

bis

Nervios del cardias. Vista posterior (segn M a g n i n ).


Se encuentran los mismos elementos que en la cara anterior, pero : a, el plexo posterior es mucho menos denso
- -5 el a n te rio r; b, so descubren ramos sim pticos que siguen, Junto a la pared posterior, ei trayecto de la arteria
3gmtica Inferior Izquierda, y luego de sus ram as esofgicas. Eate contingente sim ptico se substraa, pues, a los
-arad o res (Ih tg tii, M ito tcb li.), que se lim itaban a resecar la arteria coronara estomqulca y sus raiti3s. Por
ronuaro, el aislam iento doi cardias y de sus segmentos prximos permite la enervacin sim ptica casi total del
: x t . : s , sin lesionar los neumogstricos.
1, ramo que sigue una ram a esofgica de la arteria diafragm tca in fe r io r . 2, coronaria estomqulca. 3,
posterior del estm ago. 4 . ram a del XG. (Izquierdo) qu<? va a la cara posterior del estmago. 5 , pedculo
a.r.-tico D. - 6, ram as ascendentes del XD (dereetso) que suben al cardias.

b) Fibras circulares. -L as fibras internas o circulares (fig. 179, 2), como su


nombre indica, se disponen en forma de anillos horizontales, cruzando en ngulo
recto las fibras longitudinales que descienden por fuera de ellas. Es de notar, sin
embargo, que todas las fibras de esta capa no son rigurosam ente horizontales y circu
ir;. G ran nm ero de ellas, sobre todo en los dos cuartos medios del conducto eso:igico, se inclinan ms o menos sobre el plano horizontal y por lo mismo son elpticas
1 algunas ligeram ente espiroidales. P or no tener las fibras siem pre la misma oblicuii i c se entrecruzan con sus vecinas en ngulos agudos.

APARATO DE LA D IG ESTI N

176

Esta falta de paralelism o entre las fibras de la cara profunda es m ucho ms acen
tuada en la cara interna que en la cara externa, Vense tam bin con bastante frecu en
cia en esta cara interna ( f i g . 181) cierto nm ero de pequeos fascculos que salen de
la capa interna para seguir en la superficie un trayecto ms o menos vertical y que
vuelven a penetrar de nuevo en ella despus de haberse bifurcado o trifurcado. Estos
fascculos, que denom inarem os aberrantes, son en esencia irregulares por su form a
y por sus dim ensiones: unos son filiform es y apenas visibles, y los otros m iden hasta
unos 2 m ilm etros de anchura. En lo referente a su direccin, son, segn los casos,
rectilneos, arciformes, contorneados en > itlica, etc.

10

Fio. 177

Fig. 177 bis

Esfago, abdom inal, cara anterior despus


de la ablacin de la m ayor parte del hgado,

El mismo, despus de la incisin y


de la separacin del epipln gastroheptico,

1 , 1 , d iafrag m a, dirigido hacia a r r i b a . 2 , su o r i


ficio esofgico. 3 , esfago abdom inal. 4 , tu bero
sidad m ayor dal estm ago. 5 , ligam ento renogstrico , cuya extrem idad superior, 5 , term in a en el lado
izquierdo (le esfago. 5 , porcin superior de! epipln gastro heptico, levan tad a por una sonda a c a n a la
d a . 7 , dbulo de S p ie g e l. 8 , peritoneo p arietal,
que tap iza la pared posterior e abdomen.

1, 1, diafragm a. dirigido hacia arriba. - 2, su o ri


ficio esofgico. 3, esfago. 4 , estmago. 5, li
gamento frenogstrlco, cuya extremidad superior, 5\
term ina en el lado izquierdo del esfago. 6 , epipln
gastroheptico, incidido y dirigido haca arriba. 7,
Jbulo de Spierel. 8, peritoneo parietal. 9 , loado
de saco lateroesofgco. 1 0 , aorta, cubierta por el
peritoneo. 1 1 , pilar derecho del diafragm a, ig u al
mente cubierto por el peritoneo.

En la parte ms superior del esfago, las fibras circulares siguen a las fibras
transversales del constructor in ferio r: esta con tin uidad entre las dos lm inas m uscu
lares se ve m uy claram ente en la pared posterior del rgano (fig. 179) y en sus lados.
P or delante, las fibras circulares se adhieren ntim am ente a la lm ina elstica ms
arriba descrita, que da origen a las dos cintas lon gitu din ales; vense ordinariam ente
algunas, las ms elevadas de la serie, separarse de las partes laterales de esta lm ina
elstica. Ms abajo, por debajo del cartlago cricoides, las fibras circulares, despro
vistas de todo substrato esqueltico, no tienen ms elementos de sostn que la tnica
celular. A nivel del cardias se continan con las fibras circulares del estmago.
Naturaleza histolgica de las fibras musculares del esfago. H istolgicam ente, el m scu
lo esofgico se com pone de fibras estriadas y d e fibras lisas, las prim eras de origen fibrocutneo y las segundas de origen fibrointestinal.
En el cuarto superior del esfago slo hay fibras estriadas, tanto en la capa circular
como en la capa longitudinal.

TU BO DIGESTIVO

En
nns y
m e,
jrra n o

De

el segundo cuarto, las fibras lisas hacen su prim era aparicin; prim ero son bastante
luego son cada vez ms numerosas a m edida que se va descendiendo. As, paulatinavan sustituyendo a las fibras estriadas, de tal suerte que en la m itad inferior del
ya no se hallan ms que fibras lisas.
las observaciones d e S c h m a u s e r

y de J o l y e t

resulta q u e las fibras estriadas descie n d e n

a ba j o p o r la car a posterior d e l esfago q u e p o r

c i la
-"o,

*77

c a p a l o n g i t u d i n a l q u e en la c a p a c i r c u l a r :
en la cara an te rio r del m sc u lo y en

la c ar a anterior,

m s a b a jo

el e l e m e n t o liso p r e d o m in a ,

pues,

t a m b i n
al prin-

la c a p a p r o f u n d a .

2 . T n ic a ce lu la r. La tnica celular o tnica m edia (su b m u co sa de a lg u


nos autores) es continuacin, por arriba, de la aponeurosis de la faringe y se contina,
por abajo, con la tnica hom ni
ma del estmago. D bilm ente ad
herida a la tnica m uscular, est,
por el contrario, ntim am ente u n i
da a la tnica m u cosa: de tal
p o sicin resulta que la capa ce
lular toma parte, al igual que la
mucosa, en la form acin de las
arrugas que se producen en la su
perficie interna del esfago, cuan
do ste, volviendo a su sitio, pasa
el estado de distensin al estado
de vacuidad.
Desde el punto de vista histolik o , la tnica celular es una form a
cin esencialmente conjuntiva: se
compone de fascculos de tejido conuntivo entrecruzados de modo diver
so. con numerosas fibras elsticas. En
e>ca capa se hallan las glndulas ane
xas a la mucosa. Las describiremos
enrmente con esta ltim a tnica.

F ig .

1 78

Corte horizontal del esfago de un recin nacido


a nivel de su segmento inferior (segn T o u r n e u x ) .
1 , epitelio paTlmentoso estratificado. 2 , mucosa m u scu lar,

3, glndulas. 4 , capa m uscular in tern a (fibras circu lares). 5,


3 . T n ic a m u c o s a . La
capa m uscular extern a (fibras longitudinales).
mucosa esofgica, de 8 dcimas de
m ilmetro a un m ilm etro de grosor, tiene en la m ayor parte de su extensin una
coloracin blanca mate. En su extrem o inferior presenta a veces un matiz ms o
menos rojizo, debido a la inyeccin de la red venosa subyacente, la cual ofrece a
este nivel un desarrollo muy particular.
E s t r u c t u r a . H istolgicam ente, la mucosa esofgica se com pone, como la
A.
mucosa farngea de la cual es continuacin, de dos capas superpuestas: una capa su
perficial, de naturaleza epitelial, y otra capa profunda o dermis (fig. 183).

Epitelio. L a capa ep itelial est formada por un epitelio pavimentoso estratificado,


anlogo al de la boca y de la faringe gutural.
Las investigaciones embriolgicas demuestran que este epitelio es prim itivam ente ciliado:
constituye la disposicin que se encuentra en muchos embriones de especies diferentes y,
m especial, en embriones hum anos desde la 18.a a la 32, semanas. Esta disposicin ciliada
desaparece luego durante el curso del desarrollo. Pero es sabido que persiste todava, en la
dad adulta, en los anfibios y en los reptiles.
Dermis. L a dermis o corion m ide, por trm ino medio, de 0,6 a 0,7 m ilm etros de
rrosor; su cara externa form a cuerpo, segn ya hemos dicho, con la tnica celular. Su cara
IV . 7

APARATO DE LA D IC E S tl

178
intern a se eleva,
tan

en

bin,

p le n o

en alg u n o s p u n to s,

e p it e l i o ;

su l o n g i t u d

en u n a
v ara

serie nu m e ro sa de

o r d in a r ia m e n te

en ciertos casos, crestas lo n g itu d in a le s,

que

han

de

p a p ila s cnicas,

80 a

100

sido descritas por

x.

que

a d e la n

Se observan

S trah l

y que

tam
a su

vez p u e d e n em itir p a p ila s.

La dermis de la mucosa esofgica est constituida poco ms o menos sobre el mismo


tipo fundam ental que la de la mucosa farngea; se compone de elementos de tejido con
juntivo con formaciones linfoides, que estn representadas aqu, como en la faringe, ya por
simple tejido reiiculado, ya por verdaderos folculos cerrados. T am bin se ha indicado en

F g . 179
Fio. 180
F i g . 1 7 9 . T n ica muscular del esfago, vista en la cara anterior del rgano.
(L a laringe y el esfago han sido incididos por la linea media y separados hacia f u e ra ; 86 ta resecado la mucosa

para que pueda verse la tnica muscular.)

1 , con strictor inferior


les, con 3 , su ligam ento
sales Que nacen del borde
arltenoldeo. 7 , cartlago

do la faringe. - 2, fibras transversales del eslago. 3, 3 , 3 , 3 , clntlllas longitudina


crlcoldeo o ligam ento suspensorio del esfago. 4, pequeo fascculo de fibras tran sv er
lateral del ligam ento suspensorio. 5 , m sculo ertcoarltenoldeo posterior. 6 , msculo
tiroides. 8 , epiglotls.

F i g . 180. L a misma tnica del esfago vista por su cara posterior.

1,

1, con strictor inferior de la faringe. 2 , Abras circulares del esla^o, que se continan hacia, arriba con as fibras
inferiores del con strictor. 3, 3 , cintillaa longitudinales. 4 , 4 , cuerpo tiroides.

ciertos pjaros ( G l i n s k y ) , en la parte inferior del esfago, un poco por encima del cardias,
la existencia de un grupo de folculos cerrados, al cual se ha dado el nombre, quiz im pro
pio, de amgdala esofgica.
La dermis mucosa, en su capa ms profunda, jun to a la tnica celular, tiene unas fibras
musculares lisas cuyo conjunto constituye la muscularis mucosce o mucosa muscular. Esta
capa contrctil, que hallarem os en lo sucesivo en todos los segmentos del tubo digestivo,
est exclusivam ente constituida por fibras lisas. Los fascculos de la muscularis mucosce son
delgados, relativam ente raros, y estn separados los unos de los otros por varios intervalos
en los cuales las fibras lisas faltan por com pleto; dichos fascculos se m ultiplican y se
desarrollan a medida que se desciende, de tal modo que, en la mitad inferior del conducto

TU BO D IGESTIVO
esxgico,

fo rm a n

una

c a p a r e g u la r

y c o n t in u a , c u y o

179
espesor

puede

alcanzar,

s e g n

Henl e,

o,2 y 0,3 m ilm e tro s.

B. G l n d u la s , A la mucosa del esfago se hallan anexos dos Tdenes de


li n d u la s: i., las unas, m ucho ms numerosas, glndulas principales, llam adas gln*
su las esofgicas; 2.0, las otras, relativam ente
raras, llam adas glndulas cardiales.
a) Glndulas esofgicas. Las gln
dulas esofgicas propiam ente dichas, p rin ci
p ie s u ordinarias, son glndulas acinosas,
cue se hallan situadas en su m ayora por
debajo de la muscularis m ucosa, en la t
nica celular por consiguiente; slo algunas,
que de ordinario resultan ser m uy pequef-is, ocupan el mismo espesor de la dermis.
Segn W l e n , seran en nm ero muchsio m ayor en la pared posterior del es
fago que en su pared anterior.
Su conducto excretorio, despus de
1 travesar sucesivam ente la muscularis m ucosai y la dermis propiam ente dicha, va a
brirse en la superficie libre del epitelio. Es
de observar qu e este conducto excretorio es,
ai principio, relativam ente ancho; luego se
estrecha inm ediatam ente por encima de la
.scularis mucosae para hacerse casi fili
forme.
M o r f o l g ic a m e n te ,

son

g l n d u l a s

cretorios
puestas

m ix ta s:

t ie n e n , en
en

las

g l n d u l a s

sus

efecto,

sem iluna

de

fo n d o s

esofgicas

de

saco se

clulas serosas (dis


Gianuzzi) y clulas

.jcosas, c o n p r e d o m i n i o d e estas ltim a s.


M ax F le s c h (1888) ha llam ado la atencin
acerca de las relaciones ntim as que tienen las
glndulas esofgicas con las formaciones infoides de la derm is y de la tnica celular. Los
icinos, al princip io, estn situados frecuente ente en un tejido retcula do y, por consiruiente, se baan por com pleto en m edio de
e lem ento s
c o nducto s
en cuentran
1

linftico s.

e x creto rio s,
all

Por

o tr a

atravesando

fo lcu lo s

cerrados:

p a rte ,

x8i

los

p o r c i n in ferio r d el esfago d el c a b a llo , vis-

la

d e rm is,

ta p o r su cara i n t e r n a de spu s d e resecada

se

a p lic a n

SU superficie f o r m a n d o u n surco, o t a m b i n
p
n
t
e
m
p
n
c
a
p
s
^et-uenit-m em e ios atraviesan a e parte a parte

la
,

m ucosa, (segn

L a m e r ).

(Se observan fascculos musculares Que salen de la


elli des-

circulares y entrsn de nuevo en


ptls de
d8lbrsg
un tray6cto
vertical u oblicuo.)

Sgura 184) y se rodean de ellos com o d e un


anillo. F l e s c h tiene la creencia de que, debido a estas relaciones ntim as entre las gln
dulas esofgicas y las formaciones linfoides am bientes, los elementos de la linfa pueden emp-ar a la misma cavidad glandular y modificar de esta m anera, en su naturaleza, el producto
f e secrecin.

b) Glndulas cardiales. A parte las glndulas antes indicadas, el esfago p re


senta todava estas form aciones glandulares qu e recuerdan con bastante exactitud
las de la regin cardial del estmago y que, por esta razn, se designan con el
nombre de glndulas cardiales.

8o

A PARATO DE LA D IG E S T I N

Ante todo, difieren de las glndulas esofgicas en que son tubulosas y ramificadas, Difie
ren tambin de las mismas por su situacin, no ya en la submucosa. sino en la mucosa
misma, por encima de la musculars mucosa:; son las glndulas superficiales de Hewlet. T o
pogrficamente las glndulas cardiales se encuentran en los puntos ms diversos. Pero se
desarrollan con preferencia (y en esto son constantes) en la parte ms inferior del conducto
esofgico, inmediatamente por encima del cardias, a una altura de 4 a 5 milmetros.
Si examinamos un corte longitudinal que pase por el cardias e interese a la vez el final
del esfago y el principio del estmago, observaremos desde el principio que la mucosa,
relativamente lisa y uniforme por encima del car
dias, forma inmediatamente por debajo de este ori
ficio unos repliegues transversales, ms o menos
desarrollados en altura o en grosor, pero siempre
muy visibles. A esta modificacin en el aspecto ex
terior de la mucosa se aaden algunas modifica
ciones estructurales, de las cuales las principales
estn en el epitelio y en las glndulas.
El epitelio esofgico conserva hacia la proxi
midad del cardias los caracteres que tienen en las
dems partes del esfago. Inmediatamente por en
cima de la lnea de unin gastroesofgica, dismi
nuye gradualmente de espesor a expensas de las
capas profundas; as llega, segn nos lo demuestra
perfectamente a figura 185, a formar un revesti
miento muy delgado. Luego, bruscamente, es reem
plazado por un epitelio cilindrico (fig. 185, 3) y
dispuesto en una sola capa; el epitelio gstrico. La
c lnea de demarcacin entre el esfago y el estmago
est, pues, claramente indicada en el revestimiento
epitelial: es el punto de contacto entre la ltima
clula pavimentosa y la primera clula cilindrica.
En cuanto a las glndulas esofgicas, cerca del
cardias se hacen ms numerosas, ms voluminosas
y ms apretadas: a nivel del mismo cardias llegan
a tocarse. Sus fondos de saco estn enteramente
desprovistos de semilunas de Gianuzzi: son gln
F i g . 182
dulas exclusivamente mucosas. Por otra parte, sus
Corte transversal del esfago
conductos excretorios, en vez de ir verticalmente y
(semi esq uemtica).
por el camino ms corto a la superficie de la mu
A, tnica mucosa, con : 1 , e p ite lio ; 2 , corlon
cosa, se dirigen oblicuamente hacia arriba y aden
y sus p ap ilas; 3, muscularis mocosa:. B , t n i
ca celular, con : 4, loados de saco glandu lares;
tro. Esta disposicin procede de que las ltimas
5, un conducto excretorio; 6, vasos. C, tnica
glndulas esofgicas estn colocadas un poco por de
muscular, c o n : 7 , capa de abras transversales;
3, capa de fibras longitudinales; 9 ( capa perilbajo de la lnea de unin gastroesofgica; de esto
i'lca de tejido conjuntivo (adventicia del esdago).
se origina la necesidad, para los conductos excre
torios que deben abrirse en el esfago (fig. 185, 7), de seguir un trayecto oblicuo y retr
grado. Por debajo de estas ltimas glndulas esofgicas, las formaciones glandulares cambian
completamente de aspecto y de significacin: se hacen ms superficiales y francamente tubu
losas (4, 4); son las glndulas seroppticas del estmago, que estudiaremos ms adelante al
tratar de este rgano.
4 . D iv e rtcu lo s del es fago . Los divertculos del esfago constituyen una
anom ala bastante rara. Pueden asentar a la entrada del esfago ( divertculos superio
res); en el tercio m edio (divertculos epibronquiales); en el extrem o inferior, enci
ma del cardias (divertculos epifrnicos).

a)
Los divertculos superiores asientan en la zona de unin entre la faringe y el
esfago, por lo que se les denomina divertculos faringoesofgicos o divertculos de Zenker,
anatomista que los describi, o tambin divertculos de pulsin. Se desarrollan en el espacio
triangular de base superior que se encuentra por debajo del borde inferior del conatrictor

TUBO

DIGESTIVO

inferior de la faringe, en la cara posterior del esfago, descrito antes. Son sacciformes, del
volumen de un huevo de gallina, algunas veces ms. El orificio de comunicacin es pequeo, el cuello es estrecho, perpendicular al eje de la faringe, el fondo ampollar se halla a
algunos centmetros. Estn constituidos por una mucosa hipertrofiada, a veces ulcerada,
siempre irregular, que descansa en
una submucosa generalmente infla
mada. La mucosa puede faltar, pero
28
S?'*
casi siempre est representada por
un estrato de fibras musculares, dis
JS'-C-.-sV '- /<?*v >
continuo y parcial.
?&
<*
I*
...:,
Estos divertculos son probable
mente de origen mecnico, pero se
~
l Ll *
desarrollan a favor de una debili
dad normal de la pared, exagera
6
da congmtamente en ciertos indi
F
i g . 183
viduos.
Corle t r a n s v e r s a l d e l a m u c o s a e s o f g i c a d e l h o m b r e ,
En efecto, en la zona de unin
p
r a c t i c a d o a n i v e l d e los p r i m e r o s a n i l l o s d e l a t r q u e a
faringoesofgica no existen, como
( s e g n T o u r n e u x ).
bemos visto, fibras longitudinales
1, epitelio pavimentse estratificado. 2 , cron de la m u co sa.
que, ms abajo, se entrelacen con
3 , mucosa muscular. 4, tejido celular submucoso. - 5, capa cirlas fibras circulares.
cular de Ja tnica muscular estriada. 6, glndula esofgica.
7 , tejido folicular que envuelve el conducto excretorio de la glndula
b)
Divertculos epibronquiales esofgica, por encim a de su dilatacin ampollar.
divertculos de Rokinski). Estos
divertculos se desarrollan generalmente en la pared anterior. Ms pequeos que los prece
dentes, toman una direccin, en general, ascendente; su cavidad, bastante estrecha, resulta
por este hecho difcil de rellenar y ser observada con la papilla bismutada. Se ha credo
ver en estos divertculos un origen patolgico, en particular una adherencia del esfago a
ciertas lesiones inflamatorias, ganglios tuberculosos
por ejemplo. Esta etiologa, segn nuestro parecer, es
bastante dudosa. Creemos que se trata de una anomala
congnita del conducto esofgico, sobre la que las
adherencias y los fenmenos de traccin constituyen
factores agravantes.
c)
Divertculos profundos. Estos divertculos.
que se denominan tambin epifrnicos o preestomacaleSj son raros. A veces muy voluminosos, ya que
0 -pueden alcanzar una capacidad de 200 centmetros
cbicos, son en ocasiones tan pequeos que pueden
pasar inadvertidos.
Atribuimos tambin a estos divertculos un orj
gen congnito, ya que en el curso del desarrollo no
existe siempre un paralelismo evolutivo estructural
F g . 184
entre la mucosa y la musculosa. Se pueden observar
Esquema de las glndulas esofgicas
normalmente los divertculos mucosos en la pared del
(segn una figura de M a x F l e r c b ).
tubo esofgico embrionario cuando la muscular es
epitelio. 2, mucosa muscular. 3 , sub
deficiente en ciertos puntos; los factores propulsin
mucosa. 4 , glndula esofgica, con 4 , su
: cuducto excretorio. 5 , folculos linfticos.
y traccin, aislados o combinados, son simples agen
6 , infiltracin linfotdea alrededor del hllo
tes mecnicos que exteriorizan y desarrollan estos
ie la gianduia.
divertculos en potencia. Por lo dems,, la multipli
cidad de los divertculos encontrados en ciertos casos aboga a favor del origen congnito de
los mismos.
'.

4,

%r.

Vasos y nervios

1 . A rte ria s. Las arterias d el esfago proceden de varios orgenes (fig. 186).
Lr;s del cuello (arjLerias esofgicas superiores) son proporcionadas por la tiroidea in
ferior, rama de la subclavia. Las del trax (arterias esofgicas medias) nacen: i., d i
rectam ente de la aorta torcica; 2.0, de las arterias bronquiales; 3.0, de las arterias

182

A PARATO DE LA D IG E S TI N

intercostales. Las del abdomen (arterias esofgicas inferiores) nacen en parte de las
dafragm ticas inferiores, rama de la aorta abdom inal, y en parte de la coronaria
estomquica, ram a del tronco celiaco.
Estas diferentes arterias son, en general, poco voluminosas. Penetran en las pa
redes del esfago y form an unas redes ms o menos distintas en la capa muscular, en
la capa submucosa, en la muscularis mucosos y en la dermis de la mucosa.
D e estas ltim as redes nacen capilares, que se distribuyen por el espesor de las
papilas y por las glndulas.
2 . V en as. Las venas, que salen de las redes capilares precitadas, form an en
la submucosa un rico plexo de mallas lo n gitu d in ales: el plexo venoso subm ucoso. Este
plexo, si bien ocupa toda

la ^altura

mticas superiores, bronquia


les, pericardiacas, cigos, las
cuales desembocan en la ve
na cava superior; 3.0, las del
abdomen, en la coronaria es
1 , epitelio maLpictiano de] esfago, coa V , fia de este e p ite lio . 2,
repliegues transversales, tapizados por 5, una sola linea de clulas- cilin
tomquica, tributaria de la
dricas. 4, 4 , glndulas serosas que se ahreti en el fondo de los repliegues.
5, mucosa muscular, coa 5 , 5 , sus prolongaciones en. el grosor de la,
vena porta.
dermis. 6 , grupo de glndulas esofgicas. 7, 7 , sus conductos excre
torios. - g, msculo motor general, formado de fibras lisas. 9, libras
Segn D u s s a u s a y , la
musculares estriadas, prolongacin del msculo estriado esofgico.
sangre venosa de los dos ter
cios inferiores del esfago desembocara en la vena coronaria estomquica y de all
en la vena porta. Contrariam ente a esta opinin, los trabajos de D u r e t , confirm a
dos en este punto por los de uno de nuestros discpulos, M a r i a u , han establecido que
slo las venas del tercio inferior del esfago van a la coronaria estom quica; las
dems van a los troncos venosos del trax o del cuello.
F ie. 185
Punto de paso del esfago al cardias en el perro, para mos
trar el conjunto de la disposicin de enlace entre el intestino
anterior y el intestino endodrmico (segn R e n a u t ) .

3 . L in f tic o s, Descritos ya desde hace mucho tiempo por S a p f


ticos del esfago fueron estudiados de nuevo por S a k a t a .

ey,

los lin f

A. R e d e s d e o r i g e n . A q u , como en la faringe, tenemos dos redes de o rigen :


una red mucosa, de extrem a riqueza, que se contina por arriba con la de la faringe,
y una red muscular, que S a k a t a logr inyectar por vez prim era en el hombre.
B.

L in f A t ic o s

e f e r e n t e s . Los troncos y tronquitos que nacen de estas dos

redes van a la.superficie libre del esfago, donde term inan de la siguiente m anera:

183

T U B O D IG E S T IV O

Para la p o r c i n cerv ica l del esfago, en parte en los ganglios subyacentes al


esiem ocleidom astoideo, y en parte en los ganglios que se escalonan a lo largo de los
nervios recurrentes (ca d en a s r e cu r r e n te s).
0 ) Para la p o r c i n in tra to r cica , en los ganglios que se distribuyen alrededor del
esofago, que por esta razn se denom inan g a n g lio s p erieso f g ico s: form an parte del
grupo de los g a n g lio s m e d ia stn ic o s p o s
teriores. Recordem os q u e la m ayora d e
estos ganglios se h allan situados en la
cara anterior del con d ucto: nicam ente
unos pocos se distribuyen por los lados
o por la parte posterior.
7) Para la p o r c i n a b d o m in a l} en
los ganglios prxim os al cardias (g a n
a)

g lio s g stricos p o ste rio r e s).

4 . N ervio s, Los filetes nerviosos


destinados al esfago proceden de dos

y ^ ** v
Fig .

F ig .

186

Lsquema que representa los vasos sangu


neos del estmago; en el lado derecho, las
arterias; en el lado izquierdo, las venas.

187

Plexo nervioso del esfago del conejo, pues


to de m anifiesto por el mtodo del oro (se
gn R a n v i e r ).
, n, fibras nerviosas aferentes. o, ganglios ner
viosos. - t, tubo nervioso con mlelina, orillando un
ganglio sin penetrar en l. a, a rb o rizad la term inal.

o rg e n e s d istin to s, o sea a la vez d e l n e u m o g s tric o y d e l g ra n s im p tic o (van se estos


n ervios y n e rv io s d e l card ias).
Forman al principio, entre los dos planos de la tnica m uscular, un rico plexo, que
:iene las mayores analogas con el plexo mesentrico de Auerbach. Sin em bargo, el plexo
esofgico difiere d e este ltim o en que sus m allas son ms anchas y sus clulas ms num e
rosas. Difiere tam bin, segn lo hace observar R a n v i e r , en que contiene numerosas fibras con

m ielina (fig. 187); el plexo de Auerbach est exclusivam ente constituido por fibras de Remak.
Es de observar que estas fibras de m ielina, en el curso de su trayecto, se bifurcan con
mucha frecuencia a nivel de las estrangulaciones anulares. M uy frecuentem ente tam bin se
ve una fibra am ielnica, salida de una clula
ganglionar, dirigirse hacia una fibra con m ie
lina y unirse a ella a nivel de una de sus
estrangulaciones anulares (tubos en T ). F in al
mente, las fibras nerviosas se despojan de su
vaina de m ielina y acaban, aqu como en las
dems formaciones musculares, en unas em i
nencias term inales: placas motoras para las
libras estriadas; manchas motoras para las fi
bras lisas. U n hecho digno de observarse es
que estas eminencias term inales son extra
ordinariam ente m ltiples: No conozco n in
gn msculo dice R a n v j e r , a excepcin
de los corazones linfticos de los reptiles, en
el cual las eminencias term inales se presentan
tan numerosas como en el m sculo esofgico
(figura 188). E l sabio histlogo aade, res
F i g . 188
pecto de esto, que sera m uy posible que un
Arborizaciones terminales del esfago
mismo fascculo prim itivo tuviese varias em i
del conejo (segn R a n v i e r ).
nencias terminales, lo que revestira gran in
ters desde el punto de vista de la inervacin*
1, nervio rodeado de una vaina c Henie. 2, blluroacicin de este nervio. 3 , 3 , 3 , arborizaciones term i
del
esfago. En efecto, se com prende que dos
nalestubos nerviosos, procedentes el uno del n eu
mogstrico derecho y el otro del neumogstrico izquierdo, puedan dar terminaciones a un
mismo fascculo muscular, y as es como se establecera la sinergia de los dos nervios.
Un segundo plexo, formado de fibras plidas con pequeos ganglios, se halla en la
capa submucosa. Estos ganglios, como los del plexo de Meissner, contienen clulas multipolares, cuyas prolongaciones, despus de ramificarse varias veces, pasan a la mucosa. En su
mayor parte terminan en las fibras
a
b
musculares lisas de las muscularis mu-

cos& y en los elem entos glan d u lares.


R e t z iu s y Sm rnow h an p od id o se
g u ir algunas fibras nerviosas hasta la
capa e p ite lia l (fig. 189); all term i
nan, en tre las clu las, por unas arborizaciones de fib rillas sum am ente
finas y m s o m enos varicosas.

A R T I C U L O
F ie. 189
Term inaciones nerviosas sensitivas en el ganglio del
esfago de !a rana (mtodo de G olgi, segn S m i r n o w ).

IV

ESTO M AGO

Porcin dilatada del intestino


inferior del em brin, el estmago
a, clulas cilindricas vibrtiles, vistas en un corto vertical de la
mucosa. b. clulas caliciform es, de laa cuales dos tienen en su
(alemn M agen, ingls Stomach)
extrem idad interna un tapn de moco.
es una vasta cavidad, interm edia
entre el esfago y el intestino delgado, en la cual se acum ulan los alimentos, para
sufrir aqui las im portantes .modificaciones biolgicas que dan por resultado su trans
form acin en quim o. L a cavidad gstrica se convierte as en una de las partes ms
im portantes del tubo digestivo.
Despus de algunas consideraciones generales respecto a la situacin, forma,
direccin y dimensiones del estmago, estudiaremos sucesivamente este rgano: i., su

T U B O D IG E S T IV O

185

superficie exterior y sus relaciones; 2.0, su superficie interior y sus dos orificios;
3., su constitucin anatmica, y 4., sus vasos y sus nervios.

1.

Consideraciones generales

1 . S itu a c i n . - El estmago se halla situado en la parte superior de la cavi


la d abdom inal, debajo del hgado y del diafragm a, que lo cubren en la m ayor parte
de su extensin, y encima del colon transverso y de su mesocolon, que le sirven, por
decirlo as, de cama o lecho. O cupa a la vez
una gran parte del epigastrio y casi todo el h ip o
condrio izquierdo o, mejor, el com partim iento
iubfrnico izquierdo.
Estas dos ltim as palabras, epigastrio e hipo
condrio izquierdo, que usamos por prim era vez, se
refieren a una divisin antigua de la cavidad abdo
m inal, que debemos dar a conocer en seguida. Aunaue abandonada desde hace muchos aos en anato
ma topogrfica, esta divisin no es por esto menos
til en el sentido de que define geom tricam ente
una serie de palabras usuales que ser m uy d ifcil
hacer desaparecer d el lenguaje, ya anatm ico, ya
clnico. Tracem os sobre la cara anterior del abdo
men (fig. 190) dos lneas horizontales: una, A A ,
que pase inm ediatam ente por debajo de las falsas
costillas (lnea subcostal), y otra, B B , que pase
tangente al punto ms elevado de las dos crestas
F i g . 190
iliacas (lnea suprailiaca). As queda divid id a la
cavidad abdom inal en tres zonas superpuestas: una
T o p o gra fa del abdomen.
zona superior o zona epigstrica, situada por en
a, ep ig astrio ; a 7 a"> hipocondrios derecho
e izquierdo. b, om bligo; t> y b ,J, vacos de
cima de la lnea A A ; una zona inferior o zona
recho e Izquierdo. c, hipogastrio ; c y c ,
fosas ilacas derecha, e Izquierda.
hipogstrica, situada por debajo de la lnea BB, y
una zona m edia o zona um bilical, com prendida entre
las dos zonas precedentes y, por consiguiente, entre la lnea subcostal y la lnea suprailiaca. T r a
cemos ahora en los puntos o y o , que representan la m itad de los arcos femorales, las dos
verticales xx y x 'x , dividiendo as cada una de las zonas precitadas en tres regiones secun
darias, una media y las otras dos laterales. Existen, en total, en correspondencia con el
abdomen, nueve regiones distintas, cada una de las cuales ha recibido un nombre especial.
As es que, en la zona epigstrica, la regin central (a) lleva el nom bre de epigastrio; las
dos regiones laterales (a y a ), los nombres de hipocondrio derecho e hipocondrio izquierdo.
Del propio modo, en la zona um bilical, tenemos en el centro el om bligo (b), y a los lados,
el vaco derecho (bJ) y el vaco izquierdo (b ). Finalm ente, la zona hipogstrica presenta a
su vez: en el centro, el hipogastrio (c), y a cada lado, la fosa iliaca derecha ( c ) y la fosa
iliaca izquierda (c ).

2 . Medios de fijacin. El estmago, bolsa musculosa, dilatable, contrctil,


no es un rgano absolutam ente fijo. Est suspendido en la cavidad abdom inal, debajo
del diafragm a, y goza de cierta m ovilidad, sobre todo en su parte inferior.
L a m ayora de los anatomistas asignan a los pliegues peritoneales que, con el
nombre de epipln gastroheptico y epipln gastrosplnico, unen el estmago al h
gado y al bazo, un papel de suspensin y de fijacin. En realidad, la m ayora de estas
formaciones peritoneales son demasiado extensibles, m viles y de contextura dem a
siado frgil para tener el valor de ligam entos o de amarras slidas.
Com o veremos en detalle a propsito de las relaciones de la cara posterior, el
verdadero m edio de fijacin del estmago est con stituido: 1 ,e>, por su continuidad

i86

APARATO DE LA D IG E S TI N

con el esfago, rgano fijo, slidam ente unido al anillo diafragm tico que le da
paso; 2, por la adherencia de la cara posterior de su gran tuberosidad al diafragm a.
Existe, en efecto, en esta regin una zona desprovista de peritoneo, ocupada por
un tejido celular denso que suspende el estmago a la pared diafragm tica. Esta
zona, reliquia del mesogastrio posterior ensanchado, se contina en la cara poste-

Fie. 191
Estmago visto in situ, previa la ablacin del hgado y de la masa intestinal
(esquemtica).
A, d ia fra g m a . B , B , pared toracoabdominat. C, rin derecho, con c, su urter. D, cpsula suprarre
nal derecha. E , ri a Izquierdo, con e , su urter. F , b a z o . - G, g , aponeurosia de los msculos transversos.
H , H , cuadrado de los lomos. I , I , p&oas mayor y menor. K , esfago. L., estm ag o . M, duodeno;
el trayecto retrogstrico de su porcin ascendente y el ngulo yeyimoduodenal se hallan sealados por puntos, asi
como tambin el origen del yeyuno, N.
1,
cardias. 2 , curvatura mayor de) estmago. 3 , curvatura menor. 4 , tuberosidad mayor. 5, tubero
sidad menor. 6, ploro. 7 , nervio neumogstrico derecho, que va a ramificarse por la cara posterior del estmago.
8, nervio neumogstrico izquierdo, cuyas ram ificaciones han sido cortadas al llegar a la cara anterior del estma
g o . 9 , aorta torcica. 9 , aorta abdominal. 10, arterias dlafragraticaa Inferiores. 11, tronco celaeo, c o n :
12, arteria H eptica; 13, arteria gagtroepplolca d erech a . 14, arteria coronaria. 15, arteria e sp l n ica . 16,
1 6 , arteria y vena mesen tricas superiores. 17, arteria moscntrlca inferior. 1 8 , arterias espsrmtlcas derecha
0 Izquierda. - 19, vescula, biliar. - 2 0 , conducto cstico. 21, conducto heptico. 2 2 . vena cava inferior.
23, vena porta. 2 4 , gran simptico.

rior del hgado, donde forma el ligamento coronario. Com o el hgado, el estmago
tiene su ligamento coronario, continuacin del primero.
Si se cortan los pliegues peritoneales y los vasos que van al estmago, esta viscera
queda, no obstante, suspendida, siguiendo la tuberosidad m ayor constantemente en
su lugar. En cambio, los ligam entos peritoneales, cuando son normales, lim itan los

T U B O D IG E S T IV O

187

desplazamientos laterales del rgano y en cierto modo im piden que ste bailotee.
Estos desplazamientos estn lim itados tam bin en la parte in ferior por la continuidad
el estmago con el duodeno. En cuanto a los vasos, flexuosos y m viles, desempean
isim ismo un papel muy accesorio en la fijacin del rgano.
3 . F o rm a y d irecci n . L a form a del estmago debe ser estudiada en el cad
ver y en el viv. En efecto, esta bolsa musculosa modifica su form a segn el estado de
tonicidad de sus paredes. Los datos actuales de la radiologa y la radioscopia han de
mostrado a los anatomistas la im portancia de estas diferencias m orfolgicas,

A . E s t m a g o e n e l c a d v e r , Exam inado despus de abierto el abdom en en


el cadver extendido horizontalm ente, el estmago representa la forma clsica (fig. 191).
Aparece como una bolsa en form a de cornamusa, aplanada de atrs adelante, dirigida
:ransversalmente, o m ejor oblicuam ente de izquierda a derecha, de delante atrs y
de arriba abajo c o n dos c u r v a t u r a s . Las dos curvaturas s o n de m a g n i t u d d e sig u a l: la
pequea es superior y la m ayor inferior. L a bolsa gstrica es flccida en el cadver: el
estmago, sin resistencia, sin tonicidad, cae y descansa sobre el colon transverso.
Si el cadver est fijado con form ol o con form ol-alcohol y si se coloca en posi
cin vertical, el receptculo gstrico ofrece la form a descrita desde hace mucho tiempo
por L u s c h k a . En lugar de ser transversal, el estmago tiene una direccin gene
ralm ente vertical, o m ejor, la m ayor parte del estmago (los dos tercios) es vertical,
ligeramente oblicua de atrs adelante. El ltim o tercio, o parte inferior, tiene d i
reccin horizontal, y a veces ligeram ente ascendente de izquierda a derecha. En una
palabra, el estmago tiene la form a de una escuadra de ngulos romos, una forma
acodada. Su base est situada arriba y algo a la izquierda; el vrtice (ploro) est
abajo y a la derecha. Esta form a vamos a encontrarla de nuevo exam inando el est
mago en el vivo por radiografa o radioscopia. N o olvidem os decir antes al lector
que el estmago qu e el cirujano tiene a la vista cuando opera a un enfermo aneste
siado se parece singularm ente al estmago del cadver no fijado y acostado. Las pa
redes musculares han perdido su tonicidad y el rgano se aplasta sobre la pared pos
terior del tronco y adquiere el aspecto transversal de la cornamusa clsica.
B, E s t m a g o d e l v i v o . La radiologa ha precisado nuestros conocim ientos ana
tmicos sobre la forma y orientacin del estmago. La gastroscopia nos inform a sobre
el aspecto de la mucosa. Com o hemos ya demostrado en otros rganos, debemos decir
algunas palabras del aspecto del estmago en el vivo, que el mdico debe conocer si
quiere establecer un diagnstico preciso cuando el estmago est lesionado.
a) Radiografa y radioscopia. N o es la form a precisa del estmago la que da
la sombra negra radiogrfica; es el corte del contorno de su cavidad, percibida
en sombra chinesca, la silueta de la form a y no la form a total.
Esta form a vara segn la posicin dada al individuo, segn el estado de fun
cionam iento, reposo o m ovim iento, y tam bin segn el tipo m uscular del estmago.
b) Estmago normal en reposo en posicin vertical. Exam inado por radios
copia en posicin vertical, el estmago norm al en reposo de un hom bre adulto bien
constituido aparece bajo la form a de una J mayscula, es decir, constituido por una
porcin superior vertical, a la izquierda de la lnea m edia, que corresponde a la tube
rosidad mayor, al cuerpo del estmago y a su fondo, y una porcin transversal que
corresponde a la tuberosidad menor, vestbulo, antro prepilrico y ploro. E l punto
de unin de los segmentos vertical y horizontal tiene, en la curvatura menor, el nombre
de ngulo. Com o se ve en la figura 192, B, la porcin descendente es a lo menos dos
veces ms extensa que la porcin horizontal. Su parte superior se desarrolla en una
cpsula que se am olda a la concavidad diafragm tica. Esta parte superior del est
mago no es negra; es clara en el clis o en la pantalla, pues est llena de gases. A esta
zona se la conoce por bolsa de aire o cmara de aire.

i8 8

A PA RA T O DE LA D I G E S T I N <

En el recin nacido y en el nio pequeo, el extrem o inferior de la sombra


gstrica se afila regularm ente; el ploro, situado en la lnea media, ligeram ente a
la derecha, representa el punto ms declive del rgano (fig. 192, A).

Fi g .
Estmago <lc atletas normales

(D

h l o it

).

Est.33 figuras representan calcos de la imagen radioscpica tomados de la pantalla. E l estmago je lia la en estado
de replecin media y contiene aproximadamente 4 0 0 gramos de smola con lecho adicionada de 26 a <10 gramos de
subnitrato de bismuto (en parte, scen G u ilt.o t, H o lz k n e c iit y Jo> 's, Geo^bel, T u f f i b r y A boorg).
A y B , estmago en et adulto. A, disposicin in fan til, y B , disposicin ms comn en. el ad u lto; la cruz
Indica la posicin del piloro estando vaco el estmago. C, estmago en la mujer. D, estmago en contraccin.
- E , -estmago en el caso tic cncer del ploro. F , estmago bilocuar. ti, estmago en un sujeto de pie. II, estmago del mismo sujeto en decbito dorsal.
1. sombra del estmago, c o n : X , liilo ro ; 1 , tuberosidad mayor llena de gases (aparece en claro eu la pantalla);
1 , tuberosidad menor.
a . somhra de la columna vertebral. b, sombra del corazn. c, sombra del diafragma. d, reborde costal.
e, sombra de los huesos ilacos, }, aona clara quo corresponde al puimon. u, punto de referencia del ombligo.

TUBO

D IGESTIVO

En la m ujer, cuyo trax es en general ms estrecho, la porcin superior del rgano


i? ms larga (fig. 192, C). El cors puede exagerar esta disposicin y determ inar,
segn ciertos autores, una depresin cu la parte inedia de la curvatura mayor.
El tono de la m usculatura gstrica influye en la forma del estmago. Segn
S c h l e s i n g e r , los estmagos norm ales pueden describirse segn cuatro tipos:
i. El tipo hipertnico} caracterizado por una sombra gstrica en form a de
u e r n o de la abundancia, de pequeas dimensiones. No existe separacin alguna en

F i g . 193
E stm ago

de

atletas

n o rm a les

(D e

l o r t

).

las porciones vertical y horizontal. Este tipo de estmago caracteriza los individuos
muy robustos, los atletas de trax ancho y m usculatura potente (fig, 193).
2. E l tipo ortotnicof que acabam os de describir, en form a de gancho o de J.
3.0 E l tipo hipotnico, que se manifiesta por un alargam iento de la porcin
vertical, .un fondo situado bastante abajo, una porcin horizontal que tiende a
hacerse ascendente; es el tipo fem enino acabado de describir, que tam bin se encuen
tra en los individuos delgados de trax largo y estrecho.
4.0 E l tipo atnico. Este tipo, exageracin del precedente, es en nuestro sentir
patolgico (fig. 194).
L a form a del estmago vara segn la posicin del sujeto. L a form a que acaba
mos de describir es la del sujeto norm al exam inado de pie. Si se exam ina el est
mago en decbito dorsal, la im agen radiogrfica se ensancha en el sentido transver
sal (fig. gs, H), adquiere una form a globulosa; al mismo tiem po, el fondo de saco

A PA R A T O

DE LA D IGESTI N

in ferior y la regin pilrica han rem ontado la altura de un cuerpo vertebral


lum bar ( T u f f i e r y A u b o u r c ). L o s desplazamientos sobre el lado derecho o sobre el
lado izquierdo ocasionan deform aciones fciles de com prender; el contenido opaco
d el estmago se desplaza segn la accin de la gravedad. La abundancia de gases en
el colon transverso y descendente desplaza el receptculo gstrico y deform a la imagen
(fig. 195). Pero es de observar que el cardias y el ploro, bien fijados anatm icam ente,
quedan asimismo fijos en el curso de estas exploraciones.
E st m a g o en esta do de co n tra c c i n (fig. 193, I). Cuando se sigue con la
c)
vista el trnsito de un sorbo de papilla opaca en un estmago, se advierte que no
cae brusca y pasivam ente com o un guijarro en el fondo de un saco. L a pared con
trctil del esfago la recoge y la dirige. Se percibe una sombra cuneiform e, de base

F ie. 194

F i g . igg

Estmago relajado de tercer grado

Desplazamiento del estmago por aerocolia

(D j e l

ort

).

(D e

l o r t

),

superior, que por la influencia del msculo gstrico se estira y llega al fondo, donde
se acum ula, mientras que el cam ino situado ms arriba, recorrido precedentem ente,
se aclara. E l estmago norm al vivo posee un tono m uscular que, cuando est vaco,
le da su form a estrecha; no se trata de un saco, de una bolsa redondeada, sino de
un tubo ancho y dilatable.
C u ando el estmago contiene cierta cantidad de papilla bism utada se percibe
que la parte preprica es la nica que merece el nom bre de p o r c i n evacuadora:
ella es la que est anim ada de m ovim ientos peristlticos, qu e se manifiestan en la
pantalla por una serie de sombras que progresan hacia el antro pilrico. L a porcin
horizontal parece festoneada, escotada. El estmago, cuando la contraccin es violenta,
parece dividido en dos partes, una izquierda y otra derecha; las curvaturas m ayor
-y m enor llegan casi a ponerse en contacto m utuo. Las contracciones se suceden rtm ica
m ente a m odo de ondas que progresan de izquierda a derecha; cada una de ellas
va acom paada de una eyeccin de p apilla en el duodeno. C u an do la cantidad de
masa opaca es m uy reducida se ve desprenderse de la masa una parte qu e se estira
en lengeta y se alarga hacia el ploro, que la deja pasar al duodeno.
Segn la im agen de W a l d e y e r , em pleada antes para la curvatura, se puede decir
que los alim entos llegados al duodeno siguen un cam ino, la ru ta gstrica ( d ie M a g en stra sse), un verdadero conducto cuyas paredes, contrctiles y animadas de m ovi
mientos peristlticos en la porcin horizontal, conducen el contenido gstrico hacia
el ploro fragm entndolo por dosis y en ritm o variable segn los individuos y el
perodo de la digestin, pero constante y bastante regular.

TU BO !DIGESTIVO

d)

O tro s m ed io s de exa m en c ln ic o d estina d os a d eterm in a r la form a y la situ a

cin d e l estm ago en e l v iv o . Entre los dos procedim ientos clnicos que permiten
informarnos sobre la forma y relaciones del estmago sealemos principalm ente la
percusin y la gastroscopia.
a) La diafana, mtodo que consiste en proyectar una luz intensa en la cavidad de un
crgano hueco por medio de una sonda y exam inar los contornos de las visceras que se han
ilsuninado y proyectan su claridad sobre la pared abdom inal, est abandonada. No insisti es en la palpacin ni en la investigacin del bazuqueo gstrico por medio de la sucusin
digital, que son procedimientos de exploracin clnica pura.
3) La percusin perm ite medir la extensin del receptculo gstrico; percutiendo m et
dicamente el abdomen hacia el estmago se diferencian los timbres diferentes de la sono
ridad del intestino grueso y del estmago. As es
rwsible establecer e l lm ite inferior. Igualm ente,
z - t c u tiendo el trax hacia el estmago se distinrae ia sonoridad pulm onar o heptica de la del
receptculo gstrico. As se determ ina el lmite
superior de esta zona. Se admite que normals e n ce la sonoridad del estmago se extiende de 11
14 centmetros en sentido vertical en el hombre
v 10 en la m ujer; en sentido horizontal, 24 cent
metros en el hombre y 18 en la mujer. Esta zona
sonora presenta su parte ms elevada a la iz
quierda y sube hasta la quinta o la cuarta costilla
de este lado. La parte ms baja, cuando el est
mago normal est vaco, no desciende por debajo
de una lnea horizontal que pasa por los cartlagos
de las novenas costillas. A l estudiar las relaciones
del estmago veremos las variaciones de esta zona
F i g . 196
sonora y en particular lo que se denomina el e$~
t-acio de Traube.
Pared posterior de un estmago
y) La endoscopia gstrica o gastroscopia per
poco insuflado (segn R a c h e t ) .
mite comprobar el estado de la mucosa gstri
ca. El color de la mucosa gstrica sana aparece uniformem ente rojo anaranjado. El as
pecto es, no obstante, variable segn la regin considerada. La mucosa es lisa o, por lo
menos, poco irregular en la pared anterior, mientras que, por el contrario, aparece plegada,
surcada de gruesos pliegues y de profundos valles cerebriformes en la pared posterior (fi
gura 196) (R a c h e t ).
La curvatura menor aparece en forma de una banda lisa, surcada por gran nmero de
'asos. Por delante de ella la cara anterior aparece brillante; por detrs la cara posterior es
:omentosa. M ientras que el orificio gstrico d el cardias escapa al examen gastroscpico,
d ploro puede ser exam inado. Su busca es, por lo dems, difcil. Su imagen es caracters
tica. Se encuentra unas veces un orificio abierto, de bordes festoneados, f o r m a d o por g r u e s o s
pliegues mucosos y otras veces un orificio com pletam ente cerrado, formando una estrella, cuyo
: entro es el punto de convergencia de pliegues radiados (figs, 197 y 198). No debe con
tundirse el esfnter pilrico con la imagen del orificio del antro pilrico, que aparece, ora en
forma de una hendidura alargada verticalm ente cuando est cerrado, ora en forma de un
:rificio vertical, lim itado por dos labios, cuando est abierto (figs. 199 y 200). Este examen per
mite reconocer la existencia de lceras, de un cncer o de una lesin vulgar de la mucosa,

4 . D im ensiones. Considerado en la serie anim al, el estmago presenta d i


mensiones muy variables, subordinadas en gran parte al gnero de alimentacin.
Alcanza su m xim o desarrollo en los hervboros y se halla muy reducido en los
rara voros.
El hombre, cuya alim entacin es a la vez anim al y vegetal, tiene un estmago
que, por decirlo as, es el trmino m edio entre estos dos extremos. En estado de
replecin media m ide unos 35 centmetros en su m ayor dimetro. Su a n c h u ra , me

dida desde el lado derecho al lado izquierdo, es de unos 12 centmetros. Su grosor,


medido desde una cara a la otra, es de unos 8 centmetros. Cuando el estmago
pasa del estado de semirreplecin al estado de vacuidad, estos tres dimetros dism i
nuyen naturalm ente: el primero desciende a 18 y el segundo a 7; en cuanto al
tercero, llega a reducirse a cero, ya que las dos paredes anterior y posterior se aplican
inm ediatam ente la una con la otra.

F i g . 197
Ploro e n tre a b ie r to

(se g n R

F i g . 198
ac k et

).

P l o r o a m p l i a m e n t e a b i e r t o (s e g n R

).

F ig . 200

F i g . g g

Orificio del antro pilrico (segn


Fase de contraccin.

ch et

R a c h e t ).

Orificio

del

antro pilrico (segn


Fase de relajacin.

R a c h e t ).

L a capacidad del estmago vara ordinariam ente de 1.000 a 1.500 centmetros


cbicos en el adulto, o sea una capacidad media de 1.300 centmetros cbicos. Para
esta capacidad media de 1.300 centmetros cbicos, la superficie de la mucosa gs
trica sera, segn los recientes trabajos de D a r g e i n , de 600 a 800 centmetros cuadra
dos. Entindase bien que stas son tan slo dimensiones medias, susceptibles de
variar mucho, segn los hbitos alim enticios del sujeto: el estmago se reduce mucho
en las personas que comen poco y, al contrario, se dilata en proporciones a menudo
considerables en los glotones, especialmente en aquellos que slo hacen una comida,
',ro copiossima, en las veinticuatro horas.

TU BO b lG E S T IV O

193

El volum en del estm ago se m odifica tam bin por la influencia de ciertos esta
dos patolgicos, por ejem plo, las estrecheces, ya sean del esfago, ya sean del ploro.
Zn el prim er caso, la cavidad gstrica, al recibir poca o n inguna alim entacin, se
2'jrofia progresivam ente y se reduce a veces a dimensiones que no son m uy superiores
2 las del duodeno. En el segundo caso, al recibir siem pre la misma can tidad de
alim entos y no poder sino difcilm en te desembarazarse de ellos a travs de un
ploro ms o menos estrechado, se dilata y llega p aulatinam ente a ese estado de dis
ensin enorm e en el cual ocupa el tcrcio, la m itad y aun los dos tercios de la
cavidad abdom inal.
2.

C o n fig u r a c i n e x te r io r y n o m e n c la tu r a a n a t m ic a

Las consideraciones precedentes nos perm iten establecer cules son las diferentes
partes constitutivas del estmago. Hemos dicho ya que el estmago es una bolsa
m uscular de dos paredes: anterior y posterior; dos bordes o curvas: derecha e iz
quierda; dos orificios: cardias y ploro. L a divisin del estm ago en varias partes
es bastante convencional, puesto que el estmago cam bia de form a segn su estado
funcional, posicin del sujeto, etc. Sin em bargo, si se considera el estmago del vivo
en posicin vertical, se pueden distin guir dos porciones: una porcin descendente
o vertical y una porcin horizontal.
1. P o rc i n v e r tic a l.- L a porcin vertical com prende a su vez dos regiones:
e* fondo o tuberosidad m ayor y el cuerpo del estmago.
j,
a) Tuberosidad mayor. L a tuberosidad mayoi', denom inada tam bin fondo de
ac m ayor o fondo del estmago, tiene la form a de una cpula que se am olda a la
curva de la c p u la del diafragm a. Su lm ite in ferior corresponde convencionalm ente
a la lnea horizontal que pasa p or el borde superior del cardias. Est siem pre ocupada
e n el vivo por una gran b u rb u ja de aire que se com prueba por radioscopia. Su cap aci
dad representa por trm ino m edia la sexta parte del estmago. D ism inuye de altura
en los estmagos contrados o hipertnicos. L a altura m edia es de 5 centm etros
iproxim adam ente.
b) Cuerpo del estmago. E l cuerpo del estmago, situado debajo de la tub e
rosidad m ayor, tiene norm alm ente la form a de un tronco de cono, o ms bien de un
lin d ro irreg u lar y aplastado. Est lim itado a la derecha p or la parte superior casi
ertical de la curvatura m enor; a la izquierda, p or el borde fuertem ente convexo de
'2 curvatura m ayor. Su extrem o in ferior se une a la ram a horizontal p or un codo
que corresponde a la parte baja del estmago, que se denom ina tam bin tuberosidad
~.enor o fondo de saco m enor del estmago. Se describe a q u un surco o muesca, a
veces depresin rom a apenas m arcada, que sealara en la curvatura m enor el paso
de la porcin vertical a la porcin horizontal.
2 . P o rc i n h o r iz o n ta l.' -L a porcin horizontal est constituida p or la regin
-ilrica. A lgu n os anatom istas distinguen en esta porcin dos regiones: el vestbulo
plirico y el conducto pilrico que lo contina. E n realidad no es posible hacer esta
distincin. L a porcin horizontal, ms. estrecha que la vertical, tiene lo form a de un
embudo, cuyo punto estrecho corresponde a l ploro. L a porcin ms ancha, donde
>e unen las dos porciones vertical y horizontal, es tam bin la parte ms declive del
estm ago: se le p uede reservar el nom bre de p olo inferior, como asimismo se puede
dar el nom bre de polo superior a la parte ms elevada de la tuberosidad m ayor
G ^ c o i r e ).

Esta porcin horizontal del estm ago es tam bin fisiolgicam ente distinta de la
porcin vertical. M uchas veces hemos com probado experim entalm ente, en el perro,
qne la excitacin m otriz de la porcin vertical slo provoca una contraccin lim itada

194

APARATO DE LA DIGESTIN

y anular de a zona excitada, sin peristaltism o. Por el contrario, la excitacin de la


porcin horizontal despierta una asociacin de m ovim ientos rtm icos, por lo tanto
peristlticos, que alcanzan el orificio pilrico, el cual se abre y luego se cierra ( L a t a r j e t ). Es, pues, justo decir qu e la porcin horizontal, prepilrica, constituye la regin
evacuadora del estmago.

3. Curvaturas del estmago. Existen, como sabemos, dos curvaturas gstri


cas: una derecha, o curvatura menor, y la otra izquierda, o curvatura mayor.
a)
Curvatura , mayor. L a curvatura m ayor o. borde izquierdo es fuertem ente
convexa, dirigida oblicuam ente de arriba abajo y de izquierda a derecha. Com ienza
en el cardias, form a con el borde izquierdo
del esfago un ngulo agudo, que m ira al
PS
d iafragm a; luego se dirige de abajo arriba
para dibu jar el polo superior de la tuberosidad m ayor del estmago, y, por ltim o,
desciende verticalm ente haca abajo antes
de fiexionarse en una curva redondeada
que se contina en el ploro con el borde
inferior del duodeno. A la parte baja de
la curvatura m ayor se da tam bin el nom
bre de borde clico a causa de sus relacio
nes con el colon transverso, como veremos
ms adelante. En ella se inserta el epipln
mayor.
L a lon gitu d de la curvatura m ayor es
de 40 centm etros por trm ino m edio.
Com o se com prende, es proporcional a la
capacidad del estmago.
b)
p. I.
recho o curvatura m enor se extiende tam
F i g . 201
bin del cardias al ploro. M ucho ms
Nomenclatura anatomoclnica del estmago,
grueso que el borde izquierdo, ofrece dos
p. s.. poio superior. p. i., poio inferior. c, car- vertientes: una anterior y otra posterior.
das. P y .. ploro. G. T . , tuberosidad m ay o r. P .
D ., porcin descendente. C ., cuerpo del estm ago.
F . , fondo. P . H ., porcin h orizontal. P . C ., cu rva-

tura menor. g . c., curvatura mayor.

. _

, , , ___ ,
-i__
l l e g a n l o s v a S O S y IOS n e r V I O S m s
,
j ,
^ , ____

_________ _

Aqu

im-

portantes del estm ago, la cur\atura m e


nor puede considerarse como el h ilio gs
trico. A l principio es casi vertical, dirigindose de arriba abajo y de derecha a izqu ier
da; luego se curva bastante bruscamente, y se dirige a la derecha, hacia arriba y ligera
mente hacia atrs, para continuarse despus con el borde superior del duodeno. Con
frecuencia la acodadura de las dos porciones est sealada por un surco, el surco
pilrico o surco superior, que se observa particularm ente en los nios. Fuera de los
vasos y de los nervios qu e llegan a la pequea curvatura, veremos que en estas dos
vertientes se insertan las hojas del epipln gastroheptico.
L a lon gitu d de la curvatura m enor es de 15 centm etros aproxim adam ente. Se
m odifica poco por la influencia de la replecin gstrica. Puede reducirse a 2 3 cen t
metros solam ente cuando ciertas lceras retrctiles llevan el ploro a la proxim idad
inm ediata del cardias (estmago en caracol).

4.

Orificios. El estm ago tiene en sus dos extrem os dos orificios que le ponen

en com unicacin, arriba con el esfago (orificio de entrada) y abajo con el duodeno
(orificio de salida).
a)
O rijicio esofgico o cardias. El orificio esofgico o cardias est situado en
el extrem o superior de la curvatura menor, a la derecha y debajo de la tuberosidad

TUBO

DIGESTIVO

195

mayor. Slo est indicado por la angulacin que forma sta con el esfago. Es oval,
de eje m ayor vertical que mira ligeram ente arriba, adelante y a la derecha.
b)
Orificio duodenal o piloro. El orificio duodenal o pilrico, ms conocido
con el nombre de ploro (de
>/>s, que significa portero), pues el ploro era
considerado como el portero que abre o cierra la entrada del conducto intestinal,
ocupa el extrem o inferior de la curvatura menor. Se marca al exterior por una ligera
estrechez, el surco do de no pilrico, surco tanto ms notable cuanto ms dilatada

Fi g . 202
El estmago in situ, con los dos epiplones gastroheptico y gastroclico (T.-J.).
(La. pared abdominal ha sido Incidida y los colgajos reclinados hacia arriba, y afuera ;
el hgado ha sido reclinado hacia arriba.)
l r estmago, c o n : 1 ', la tuberosidad m ayor; 1 , la curvatura m enor; 1 ' , la curvatura m ay o r; l iv , el car
ia ssi lv , el ploro. 2 . duodeno.- 3 . eplpldn menor con, en su borde libre, el pedculo del hgado. - 4 , vescula
..ar. 5, lbulo derecho, y 5 , lbulo isqulerdo del hgado. 6 , rin derecho. 7, ngulo derecho del colon,
colon transverso cubierto por el epipln mayor. 9, n rulo izquierdo del colon. 1 0 , borde anterior del bazo.
11, epipln mayor. 1 2 , ligam ento supenaorlo del hgado.

es la porcin inicial del duodeno. En su superficie se encuentra a veces una pequea


vena, la vena pilrica, cuyo valor indicador se ha exagerado (vase Venas del estmago).
Es inconstante y el ploro se reconoce m ejor a la palpacin (engrasamiento de las
paredes) que por la vista. El orificio pilrico, circular, mira ligeram ente a la derecha,
arriba y atrs.
3.

R e la cio n e s del est m ago

El estmago ocupa, como hemos dicho al principio de este artculo,


i t 1 hipocondrio izquierdo y de la regin epigstrica, o mejor, como indica
-na parte del com partim iento subfrnico izquierdo. Este com partim iento
tado: por arriba, por el diafragm a; por abajo, por el colon transverso y

una parte
G r g o ir e ,

est lim i
su meso;

APARATO

DE LA. D IG E S T I N

lateralm ente, por el diafragm a y la parte torcica. La cubierta anterior est constituida
por la parte in ferior de la pared torcica y la parte superior de la pared abdom inal.
El estmago ocupa este espacio en com paa del bazo en su extrem o izquierdo y de
la cola del pncreas abajo y atrs.
Las relaciones de la vasta bolsa gstrica son bastante difciles de describir. Sin
em bargo, las numerosas intervenciones practicadas en este rgano requieren, para
el mdico, un conocim iento profundo de estas relaciones.
Despus de haber tomado una vista de conjunto de la situacin del estmago,
estudiarem os: i., las relaciones de sus caras; 2., las relaciones de sus curvaturas;
g., las relaciones de sus extremos, el cardias y el ploro.

Fio. 203
Proyeccin, sobre la pared toracoabdom inal anterior, del hgado, del estmago
y del borde anterior del bazo (esquema) (T.-J.).
(E l hgado est coloreado d e a z u l ; el estmago, d e r o j o ; el bazo, d e x ) i o l e t a ; para cada uno de estos rganos la
parte fuertem ente teida representa la parte del hgado, del estmago y del baso Que est en relacin con la pared
abdominal a n terio r; la porcin medianamente teida, la parte que s e encuentra en relacin con la porcin extrapleural del borde costal ; la porcin dbilmente teida, la parte que se encuentra en relacin con las pleuras
y los pulmones.)
1, pulmones, con : 1 , su borde inferior. 2, pieuras, con : 2 . su borde inferior. 3, estmago, con :
3 , curvatura menor, y 3 , una parte ce la tuberosidad mayor oculta por el hgado. 4 , hgado. 5 , bazo.

l. R e su m en gen eral. En la mesa de autopsia, despus de am plia abertura


de la cavidad abdom inal, se ve que nicam ente una pequea parte del estmago es
visible. Si levantamos la parte izquierda del hgado se descubre una parte m ayor
de la cara anterior, pero no la totalidad. Y es que, en efecto, el estmago es un rgano
casi por entero toracoabdom inal y su tercio superior est oculto com pletam ente por
la parte inferior izquierda de la jaula torcica. Si hacemos una abertura suficiente
resecando las costillas bajas para tener a la vista la cara anterior en su totalidad, vemos
entonces que el estmago est rodeado de una serie de visceras, a las que est unido
ntim am ente: el lbulo izquierdo del hgado, situado delante y a la derecha, cae
sobre el estm ago; el bazo, alojado detrs y a la izquierda, est a m enudo oculto por
la curvatura m ayor rebasante; el colon transverso, por ltim o, est abajo y forma
com o un lecho a la parte descendente de la curvatura mayor. Si levantam os el est
mago vemos com pletam ente a la izquierda y atrs el polo superior del rin izquier
do y la cpula suprarrenal; por ltim o, en el plano prevertebral y a la izquierda

T U B O D IG ES TIVO

] 97

de ste, el cuerpo y la cola del pncreas. Entre todos estos rganos se aloja el est
mago. Se instala entre ellos, puede decirse, y las otras visceras se acom odan a sus
cambios de volum en. En efecto, su dilatacin levanta el hgado, rechaza el diafragm a,
desplaza el bazo a la izquierda y atrs, y baja el colon transverso y las asas intestinales
subyacentes.
Veremos a continuacin que est unido o separado de todos los rganos enu
merados antes por formaciones peritoneales importantes.
2 . P a re d an terio r. - La cara anterior est en relacin, por una parte, con
'.a pared torcica y, por otra, con la pared abdom inal. E xceptuando la porcin pi~
lrica del estmago, porcin relativam ente
poco extensa, todo el resto del rgano est
a la izquierda del plano medio. La cara
anterior o cara quirrgica slo presenta al
cirujano el tercio inferior de la porcin des
cendente, la porcin horizontal y el ploro.
La porcin vertical, es decir, los dos tercios
superiores, la tuberosidad m ayor y el car
dias, estn ocultos por la pared torcica.
Examinemos sucesivamente las relaciones de
estas dos porciones.
a)
Porcin torcica de la pared ante-:or. Esta porcin est cubierta por las
digitaciones entrecruzadas de los dos m scu
los diafragm a y transverso del abdom en;
corresponde, por m edio de estos dos m scu
los, a la quinta, sexta, sptima, octava y
novena costillas, as como a los espacios in
F i g . 204
tercostales correspondientes (fig. 203). E l es
1 espacio de T ra u b e (T.-J.).
tmago est, por consiguiente, en relacin
superficie ocupada por el espacio de Traube en
ion el fondo de saco pleural costodiafragla pared anterolateral izquierda del t rar est colorea
da
de
rojo. El contorno del estmago est indicado por
mtico y el borde inferior del pulm n iz
una lnea ds cruces <+ ).
quierdo. Recordem os que el fondo de saco
costopleural, en su parte anterior, no desciende por debajo del borde inferior del
octavo cartlago costal. El cirujano utiliza este dato a fin de resecar la novena cos
tilla sin riesgo para la pleura cuando quiere llegar cm odam ente al vrtice de la
fosa gstrica.
Espacio semilunar de T r a u b e . Se designa con este nombre la parte anterior
izquierda de la base del trax, que corresponde a la zona de sonoridad timpnica
sguda del estmago vaco. En este punto no se debe percibir ningn ruido respirato
rio por la auscultacin ni ninguna vibracin vocal por la palpacin.
Este espacio (fig. 204) tiene la forma de un casquete o de una sem iluna de con
vexidad superior, cuyo lm ite inferior corresponde al reborde de los cartlagos costales,
desde la base del apndice xifoides hasta la dcim a costilla. Este lm ite inferior es
rectilneo. El lm ite superior y externo, correspondiente a la tuberosidad mayor,
tiene la form a de sta, es decir, de un casquete variable segn el estmago. Se eleva
o desciende siguiendo los m ovim ientos del diafragm a, segn el estado de distensin
gstrica. Corresponde, por delante, al quinto o sexto cartlago costal, y por detrs, a
las costillas novena y dcima. El lm ite lateral forma una lnea casi vertical, ligeram en
te convexa hacia fuera, que desciende a dos o tres dedos por fuera de la lnea m amilar,
la s dimensiones verticales del espacio, medidas en la lnea m amilar, son de 8 a 10 cen
tmetros aproxim adam ente; sus dimensiones transversales mximas son casi sem ejantes.

Cuando hay lquido bastante abundante en la pleura izquierda, el espacio de


T ra u b e disminuye de arriba abajo (fig. 205). Puede estar igualm ente borrado en las
pericarditis de gran derrame o cuando el hgado o el bazo volum inoso recubren la
cara anterior del estmago.
b)
Porcin abdominal de la pared anterior. La. porcin abdom inal, extendida
desde el borde inferior de las falsas costillas hasta el ploro, com prende el tercio
inferior del segmento vertical y toda la porcin evacuadora del estmago, es decir,
su porcin horizontal. Esta porcin del estmago es la que se puede explorar por la
palpacin, la que es directam ente accesible al acto quirrgico.

F i g . 205
Cortes sagitales del abdomen, que pasan por el hipocondrio izquierdo, destinados a mostrar,
por una parte, las dimensiones verticales del espacio de T rau b e en estado normal, y por otra
parte, la reduccin que experimentan estas dimensiones en ciertos casos patolgicos: A, estado
norm al; B, estado patolgico (sujeto enfermo de pleuresa con derrame) (T.-J.).
1,
estmago. - 2 , diafragma. 3, fondo de saco anteroinferior de Ta pleura norm a], 3 ', el mismo en un
Individuo enfermo de pleuresa con derrame. 4, pulmn. - g, intercostales. 6, oblicuo mayor. 7, oblicuo
menor. 8, transverso.
V , V I, V II, V I I I , IX , quinto, sexto, sptimo, octavo y noveno cartlagos dorsales.
q , dimensiones verticales del espacio de Traube en estado n orm al; en toda la extensin de esta zona de )a base
del trax la percusin da una sonoridad caracterstica. a , dimensiones verticales del mismo espacio en el caso
de pleuresa con derrame.

L a relacin gstrica con la pared abdom inal anterior slo es inm ediata en una
porcin lim itada. E l hgado, en efecto, por su lbulo izquierdo, cubre por arriba y
a la derecha una parte del estmago, as como el colon transverso, que se insina
abajo y a la izquierda, delante de la regin de la curvatura mayor.
Norm almente, la parte inferior de la cara anterior del estmago, que se en
cuentra en contacto inm ediato con la pared abdom inal, dibuja un tringulo, el tri
ngulo de Labb. Los tres bordes de este tringulo estn constituidos del modo si
guiente: el borde externo est representado por el reborde costal izquierdo; el borde
interno, por el lbulo izquierdo del h gado; el borde inferior, por la curvatura m a
yor del estmago. Se com pende la variabilidad de ese tringulo segn el estado
de vacuidad o de plenitud del estmago, segn el volum en de lbulo izquierdo del
hgado y tambin segn la forma del trax. En efecto, cuando ste es estrecho en
su base, por lo tanto cuando el ngulo xifoideo es agudo, los rebordes costales, ms

TUBO b lC E S T IV O

aproxim ados a la lnea media, restringen en estos casos el rea gstrica tanto ms
cuanto ms desciende el hgado. O rdinariam ente en el vivo la curvatura mayor
casi nunca sube por encima de una
linea, la lnea de Labb, que reff
^
ne el noveno cartlago costal dereY
nU
. /A
rv
cbo y el noveno cartlago costal
( k \ ^
____ -.......
izquierdo. Es m uy frecuente, en
rsmbio, que la curvatura m ayor
descienda muy abajo en la cavi
dad abdom inal, ocupando tanto la
rosa iliaca izquierda como la re
p o n hipogstrica. Esta nocin no
debe olvidarse en el curso de la
exploracin clnica de la cavidad
abdominal.
Antes de dejar estas relaciones
fe la pared anterior, recordemos
que la pared abdom inal est cons
tituida por delante por los mscuijs rectos y por los msculos o b li
Fie. 206
cuos y transverso en la proxim idad
Relaciones del hgado y del estmago
e sus inserciones torcicas. Los
con el reborde costal.
~sculos rectos ofrecen sus inter
A, estmago ( r o j o ) . B , hgado ( a z u l ) . Cv, Cvi, C v n , C vin.
C ix , quintan gesta, sptima, octava y novena costillas. . 1, se
secciones aponeurticas adherentes
gunda vrtebra lum bar.
2 sus vainas. L a lnea blanca es
ancha, bastante a m enudo fisurada; la grasa subperitoneal se infiltra a veces por estas
suras (hernia adiposa epigstrica). D e esto resulta que nicam ente la incisin media

F i g . 207

Lsquema que representa, en forma de zonas de colores, las diferentes relaciones del estmago:
A, cara anterior; B, cara posterior.
xz, lnea media. 1 , esfago.
* -ire d abdominal anterior, 5 ,
' c 33 en relacin con la cpsula
n a. con el rin derecho. 10,
- ; mesocolon.

2, duodeno. 3 , zona
S, zonas en relacin con
suprarrenal derecha. 8 ,
zona en relacin con la

en relacin con el hgado. 4, zona en relacin con


el diafragma. 6, zona en relacin con el bazo.
zona en relacin, con el pncreas. - 9 , zona en reacuarta porcin del duodeno, con el coloa transverso

permite un am plio acceso a la regin gstrica. A veces es til extender la incisin


- r d i a hacia arriba por una reseccin del apndice xifoides, operacin que aumenta
cD-iderablem ente el campo de que se dispone en la regin del cardias. Las m a
sones oblicuas, transmusculares, a veces indicadas, dan menos am plitud y son ms

200

A PARATO

DE LA

DIGESTIN

m utilantes. El reborde costal es un obstculo siempre difcil de franquear e im posible


de vencer sin interesar su integridad cuando se quiere descubrir la porcin alta o
torcica del estmago.
3 . P a re d p osterio r. L a pared posterior del estmago, orientada hacia atrs
y abajo, corresonde a una cmara peritoneal, divertculo de la cavidad mayor, que se
denom ina trascavidad de los epiplones. L a estudiaremos en detalle ms adelante.
Sin embargo, es necesario indicar desde ahora que esta cavidad, en la regin gstrica,
est lim itada, por delante, por la hoja peritoneal que tapiza ia cara posterior del
estmago; por detrs, por la hoja parietal posterior de la pared abdom inal (fig, 208).

Fie. 208

Corte horizontal del tronco que pasa por el hilio del bazo para mostrar el peritoneo gstrico
y el peritoneo esplnico.
1 , bazo. 2 , estmago. 3 , cola del pncreas. 4 , vena cava inferior, 5, aorta. 6. arteria esplnlca.
7, vasos cortos. -8. pared toracoabdominal. 9, epJplfin gn s tros pi n Ico. 10, epiptrt pancreatlcoaplnlco.
11, epipln gastroheptico, con 1 1 , el pedculo del hgado. 12,' hiato de Winslow. 1 3 , trascavidad de los
epiplones. - 14, pleura Izquierda.

Esta bolsa se abre en la gran cavidad peritoneal, a la derecha de la lnea media, por
una estrecha abertura, el hiato de Winslo'w. Su suelo corresponde al mesocolon trans
verso y su techo a la reflexin del peritoneo heptico en la pared posterior del abdo
men, En la porcin gstrica, la trascavidad es am plia y se halla separada del hiato por
un vestbulo que com unica con la trascavidad por un orificio en forma de hendidura
(foramen bunoe om entalis), lim itado por un pliegue de peritoneo, la hoz de la arte
ria coronaria. Este pliegue es determ inado por la curva de la arteria coronaria, que
rechaza hacia delante la hojuela peritoneal posterior (vase Arterias del estmago).
As pues, la parte de la trascavidad com prendida entre este pliegue, denom inado
tambin ligamento profundo del estmago, a la derecha, y la curvatura mayor li
gada a la cara interna del bazo, a la izquierda, es la que se relaciona con la cara
posterior del estmago.
L a presencia de esta trascavidad nos perm ite com prender cmo el esfago puede
desplazarse o ms bien sufrir, sin com prim ir los dems rganos, fenmenos de am plia
cin. Es un aparato de deslizamiento, com parable a una gran bolsa serosa. Sin embargo

no toda la cara posterior del estmago corresponde a esta cavidad: la parte superior,
v en especial la perteneciente a la tuberosidad mayor, est desprovista de peritoneo (fi
n ir sog). Hemos dicho ya que esta regin, aplicada directamente, es decir, sin la
mediacin de ninguna hoja serosa, ju n to a la pared abdom inal posterior, constitua
-3 regin fija de la bolsa gstrica. ^En este punto, el estmago se apoya en el pilar
Izquierdo del diafragm a y contrae relaciones con la cpsula suprarrenal y el polo
yjperior del rin izquierdo. A lgo ms abajo, la porcin anterior o vertiente prehiliar
ce la cara interna del bazo se aplica a la parte izquierda de la cara posterior del
?r. mago, en la que seala su impresin. Cuando la regin media del estmago es
baja se ve cruzada transversalmente por el
can creas (fig. 210). En general la regin piltica, el antro, la porcin baja de la curvatura
menor y del cuerpo del estmago son as cru
zadas por el cuerpo del pncreas. La cola de
rice rgano, ascendente, corta la curvatura
mayor en la unin de su tercio superior con
-us dos tercios inferiores antes de alcanzar
r'_ bazo o el- ligam ento pancreaticosplnico.
~_a cara posterior de la porcin derecha del
antro pilrico y el ploro corresponde a la
raheza del pncreas y al cuello. Estos levanta
dos por el relieve de los cuerpos vertebrales,
van a aplicarse ntim am ente ju n to a esta par
re del estmago. Es frecuente, en efecto, ver
ejiones inflamatorias o neoplasias del estma
go que crean adherencias de este rgano con
cabeza del pncreas y su cuerpo. Veremos
ms adelante que los vasos esplnicos cam i
n n con el pncreas; la arteria que sigue el
I - i c . 209
z-orde superior de la glndula est p articular
Modo de extensin del peritoneo sobre las
mente en contacto con la parte baja de la
dos caras del estmago, visto en un corte
>3 Isa gstrica; est expuesta a ser atacada
sagital. Segmento derecho del corte (semiesquemtica).
por los procesos ulcerativos.
Debajo del pncreas, la cara posterior
1, dialragm a. 2, aorta. - 3, esP.sro. - 4 , es
tmago. con 5, hoja jicrtoneal do su cara anterior.
zel estmago descansa en el mesocolon trans- 6, hoja perifonea! de su cara posterior, - 7, orgen clrj epipln mayor. 8, ploro. 9. columna,
r rso, que la separa de las asas del intestino
vertebral. 1 0 , 10, cavidad peritoneal (aziil).
egado. Cuando el cirujano restablece la
cttculacin del circuito alim entario, im pedido por un obstculo pilrico, anastom o
sis generalm ente una asa delgada a la cara posterior del estmago. Para practicar
rita operacin se requiere, pues, el traspaso de las dos hojas del mesocolon trans*
erso; de ah el nombre de gastroenterostoma posterior transmesoclica dado a esta
intervencin. Veremos, al estudiar el colon transverso, que el mesocolon est a merzudo irrigado por una arteria, la clica media o clica transversal, rama de la meen trica superior. N ace por debajo del pncreas, a la altura del antro pilrico; el
cirujano deber respetarla. Sealemos tambin las venas clicas, abundantes en esta
porcin del meso que corresponde al estmago.
4 . C u rv a tu ra m ayo r. L a curvatura m ayor o borde izquierdo del estmago,
ruenem ente convexa, da insercin al epipln mayor. Este, soldado al mesocolon,
trema el ligamento gastroclico. Cerca de la curvatura m ayor del estmago contiene,
tomo veremos, las arterias y las venas gastroepiploicas derechas e izquierdas.
Por encima de a insercin del epipln m ayor y en el lado izquierdo, la curva_ra mayor da insercin al epipln gastrosplnico, hoja peritoneal de dos hojuelas

202

A PARATO DE LA D IG E S T I N

que va a insertarse, por otra parte, en el hilio del bazo y que contiene entre sus dos
hojas los vasos cortos nacidos de la arteria esplnica.

F ie . 210
Relaciones posteriores del estmago (T.-J.).
(La pared abdominal ha sido Incidida y los colgajos separados; habiendo seccionado el epipln mayor a nivel
del borde Inferior del estmago, este ltimo ha sido vuelto liad a arriba y el colon transverso reclinado hacia a b a jo ;
se percibe la trascavidad de los epiplones ampliamente abierta y en su pared posterior los rganos que cubra el
estmago.)
1, estmago (cara posterior) levantado hacia arriba, con 1 ', en trazo punteado, su situacin norm al. 2, 2 ,
2, 2 , secciones del epipln mayor o, si se prefiere, de la porcin de este epipln mayor <rue constituye a nivel del
estmago e l ligamento gastrocllco; despus, a nivel del bazo, el ligamento gastrosplnico. - 3, duodeno. 4 , colon
transverso (porcin izquierdo o fiexuosa, provista de un largo meso). 5, mesocolon transverso, con 5, su Inser
cin en la pared posterior del abdomen. 6 , epipln mayor. -- 7 , colon ascendente. - 8 , ngulo derecho del colon
con su ligamento renoclico derecho, 9 , ngulo izquierdo dl colon con su ligam ento renoclico Izq u ierd o.
10, b a z o . 1 1 , pncreas. 1 2 , rin derecho. 1 2 , rin izquierdo visible a travs del mesocolon, transverso.
1 3, hgado. - 14, vescula. 15, ngulo duodenoyeyunal visible a travs del mesocolon transverso. 1 6 , a r
teria esplnlca.

L a curvatura m ayor es seguida en la m ayor parte de su extensin por el colon


transverso, que la sigue fielmente y le est unido por el ligam ento gastroclico.
C h a u s s i e r , sorprendido de la intim idad de esta relacin, dio en otro tiempo a la

ciin-atura m ayor el nom bre de borde clico del estmago. Pero ocurre frecuentem ente
que el colon transverso, sobre todo si est distendido por gases, pasa a la cara an te
rior de la curvatura m ayor y llega a ser, principalm ente a la izquierda, una relacin
in terior del rgano (ig. 213).
As, pues, este borde gstrico realiza la unin del estmago con el colon transsrso y el bazo dando insercin al ep ip ln m ayor y al epipln gastrosplnico, ambos
-eaores de vasos destinados a la bolsa gstrica.

Fie. 211
Regin celaca, vsta de frente.
(El lbulo de S pie fre ha sido separado hacia, arriba, resecada la hoja perttoneal posterior del -vestbulo de la
-.T.dad posterior ae los epi piones y resecado el plexo solar.)
1,
plexo s o la r .- 2 , ganglio sem ilunar derecho. 3, esplcnico mayor. 4, esplcnico menor. 5, simDu lumbar con ano de su^ g an g lio s.. $ , aorta. 7, tronco cellaco, c o n : 7 , esplnlco; 7 , coronarla
mqulea ; 7 , heptica. 8, vena porta. * 9 , cara inferior del hgado, con 9 , lbulo de Spiegel. 10, aber'; - 3 practicada en el epipln m en or.. 11, pilares del diafragm a. 1 2 . vena cava inferior apretada entre dos
-rid u raa para disminuir su am plitud. 1 3 , hoja peritoneal posterior, am pliam ente fenestrada para descubrir el
:. o solar. 14, cardias. 1 5 , curvatura menor del estmago , 16, coldoco.

5 . C u r v a tu r a m e n o r . -L a curvatura m enor o borde derecho del estmago se


txuende, como hemos visto, del cardias al ploro. Desciende casi verticalm ente, des
cribiendo una ligera curva de convexidad dirigida a la derecha, desde la parte in fe
rior de la undcim a vrtebra dorsal hasta la prim era lum bar. Es ms profunda que
curvatura m ayor y, por consiguiente, ms d ifcil de alcanzar. Borde grueso, ofrece
dos vertientes, una anterior y otra posterior. En la vertiente anterior se inserta la
b-oja anterior del epipln m enor; en la vertiente posterior, la hoja posterior. Estas
os hojas estn separadas en su origen por un espacio bastante ancho. Por aqu , en
efecto, avanzan los vasos coronarios antes de lleg a r al rgano y los nervios del estra g o , y aq u se h allan ganglios linfticos de la m ayor im portancia. Se puede conrderar que la curvatura m enor es el verdadero h ilio del estmago.

D e im portancia quirrgica considerable, es esencial precisar sus relaciones con


ios rganos prxim os. Form a parte de una regin a la que L u s c h k a ha dado el nom bre

F lC . 2 1 2

Regin del piloro. Curvatura menor. Pedculo heptico (arterias y nervios).


1,
nervio neumogstrico Izquierdo. 2, nervios gastroheptieos. 3, Hervios del estmago. - 4, nervio prin
cipal de la. curvatura menor. 5, conducto coldoco. 6 , conducto heptico. 7 , conducto cstico con, encima
de l, la artera cistica, 8, arteria heptica. 9, arteria coronaria estom ijulca. 10, artera gastroduodena!,
11 , arteria p l ric a . - 1 2 , nervios pilneos. 13, artera gastroepploca derecha.
D i., diafragm a. L . S p ., lbulo de S p ie g e l. F . , h g a d o . V . B ., vescula b illar. D ., duodeno.
P y ., piloro. p ., pncreas. E s ., estmago.

de regin celiaca (lig. 211). Esta regin, que volverem os a encontrar ms adelante
al describir el tronco celiaco, est, en efecto, lim itada superficialm ente por la curva
que dibuja la curvatura gstrica m enor y el borde superior de la prim era porcin
del duodeno. L a cubierta de la regin est representada por la porcin m edia, d el

TUBO

D IG E S T IV O

gada y transparente, del epipln menor. El lbulo de Spiegel form a una capa gruesa
que se extiende por el plano posterior. C u an do se ha h u n did o el ep ip ln m enor y
levantado el l bu lo de Spiegel (fig. 211), se percibe el plano profundo de la regin.
Este corresponde a la cara anterior de las tres ltim as vrtebras dorsales y de la pri-

El esfago abdom inal y el cardias vistos en un corte sagital (T.-J.).


Oorte sagital de un tronco que pasa por ei lado izquierdo de la columna v e rte b ra l: el corte que, por arriba, se
un poco mas que por abajo hacia el lado izquierdo del tronco, pasa por el orificio artico y el orificio eso.if.co del dlar&g-ma e interesa, en una parte de su longitud, el esfago y la aorta (cadver congelado).
1, Jbulo izquierdo del hgado. 2 , diafragm a, c o t : 2 , el ceniro fr n ico ; 2 , si orificio esofgico; 2 , el
ar.ico a r tic o .- 3 . p e rica rd io . 4. corazn, con 4 , la aurcula izquierda, y 4 , el ventrculo derecho. 5, tu 5er3id3d mayor del estmago. 6 , esfago, con 6 , el cardias. 7, aorta descendente. 8 , clgos mayor
iesen'Doeando en su cavidad, tre3 venas intercostales. . 9, pncreas. 10, color transverso dilatado por gasee. -
I I , ligam ento gastrocdlico. 12, epipln mayor. 13, intestino d elg a d o . 1 4 , cn 3 rta porcin del duodeno.-
15, arteria esplnlca. 1G, vena esplnica. 1 7 , arteria y vena renales izquierdas. 1 8 , vena m esentrica,
cin a , undcima y duodcima vrtebras dorsales. L i, L i i , prim era y segunda lum bares.

era lum bar. Los pilares del diafragm a se pegan a esta pared, pero estn ocultos
oor dos vasos enormes, la vena cava in ferior a la derecha y la aorta a la izquierda.
De este ltim o vaso salen el tronco celiaco y las tres ramas que de l nacen. D elante
re l se extiende el plexo celiaco, reunido a los ganglios sem ilunares que constituyen
el plano nervioso de la regin con la term inacin de los neum ogstricos y, ms lejos,
de los esplcnicos. Verem os estos detalles a propsito del tronco celiaco.

2o6

A PARATO DE L A D IG E S TI N

L a hoja peritoneal posterior cubre todos estos rganos separndolos del estma
go y, por lo tanto, de la curvatura menor. Estudiarem os las reacciones con los vasos
y los nervios a propsito de stos. Hagam os observar, sin em bargo, qu e la parte baja
de la curvatura menor, o porcin pilrica, es un segmento particularm ente vascu
la r; la parte situada arriba, cerca del cardias, es menos rica en vasos, pero en este
punto los nervios del estmago, por lo menos los de la cara anterior, llegan al rga
no. Es un segmento particularm ente nervioso (fig. 212).

F i g . 214
E pipln gastroheptico, visto por su cara, anterior despus de levantado el hgado.
1 , lbulo derecho. - 2 , lbulo izquierdo. 3 , lbulo cuadrado. 4 , lbulo de Splegel, visto por transparencia,
su travs del epipln gastroheptico. 5 , estmago. 6, duodeno. 7, zona del epipln gastroheptico que con
tiene el pedculo del hgado (vars condensa). 8 , zona absolutamente transparente del mismo epipln, que no con
tiene vasos, ni grasa (para fl c c id a !. 9, ligamento h ep ato rren al. 10. nn derecho. 1 1 , cpsula suprarrenal
derecha. 1 2 , vescula b il la r . 13, vena um bilical. 1 4 , sonda acanalada que penetra, por el hiato de Winsiow,
en la traacavldad de los eplplones.

lA

6. C a rd ia s. E l cardias es continuacin del esfago abdom inal, de cuyas r e


laciones participa. Corresponde al disco que separa la dcima dorsal de la undcim a o
algo ms abajo (fig. 215). Es cruzado por delante por el borde posterior del hgado,
que le ofrece una escotadura. En su borde derecho viene a term inar el neum ogs
trico izquierdo (vase N ervios del estmago). Por detrs es seguido por el neum ogs
trico derecho. Se apoya en el p ilar izquierdo del diafragm a y la aorta abdom inal.
Asienta casi 3 centmetros por debajo del orificio diafxagm tico esofgico. Proyectado
en la pared abdom inal anterior, corresponde a la articulacin del sptimo cartlago
costal izquierdo con el esternn. Por su lado izquierdo sube la tuberosidad m ayor
del estmago. Recordem os que est cubierto por delante por el peritoneo pregstrico, qu e se contina con la hoja anterior del epipln m enor, m ientras qu e su cara

T U B O D IG ES TIV O

207

posterior, como la tuberosidad m ayor prxim a a ella, est desprovista de hoja sero
ja. D ifcilm ente m ovilizable por su continuidad con el esfago y por su adherencia
a la pared abdom inal posterior, el cardias es adems, como hemos dicho ya, d ifcil
mente accesible a causa de su situacin profunda. Su acceso quirrgico, hoy bien
establecido, puede hacerse por va abdom inal (auxiliado por la reseccin del x ifo i
des), como se hace, por ejem plo, en el curso de la operacin de H eller, o por va to
rcica transpleural izquierda y transdiafragm tica (cncer del cardias).
7 . P lo ro . E l ploro se acusa en la superficie exterior del estmago por un
ligero estrechamiento, el surco pilor o duodenal, que lo separa del duodeno (fig. 314).
Corresponde profundam ente a la prim era lum bar, es prevertebral, m uy a m enudo
medio, a veces desplazado ligeram ente a la derecha, m uy excepcionalm ente a la iz
quierda de la lnea media. Su cara anterior est a m enudo oculta por el lbulo cua
drado del hgado, que la separa de la pared abdom inal; se distingue a m enudo en
5u superficie una venilla, la vena pilnca 7 que puede seguir el surco duodenopilrico. A lgunos autores han atribuido a esta vena cierta im portancia en el sealam ien
to del ploro. Hemos demostrado ( L a t a r j e t ) las variaciones de este vaso y discutido
;u valor como punto de referencia. En general, la vena pilrica es una vena nfra~
pilnca que term ina en la vena gastroepiploica derecha (vase Venas). Su cara
posterior est en relacin con los vasos del hgado, vena porta y arteria heptica, que
oenetran en el epipln menor. Est en contacto directo con la cabeza del pncreas.
Este, por lo dems, sube a veces bastante por esta cara. Su borde superior, qu e da
insercin al epipln menor, recibe la arteria pilrica, as como los nervios pilneos
procedentes de los nervios del hgado (vase N ervios d el estmago). Su borde infe
rior da insercin al extrem o derecho del epipln mayor.

4.

P e rito n e o g stric o

E l estmago est rodeado casi com pletam ente por el peritoneo. Despus de haber
considerado la disposicin general, vamos a decir algunas palabras de los epiplones
que se insertan en el estmago.

l.

Disposicin general del peritoneo gstrico. El peritoneo suministra al es-

:mago dos hojas que se extienden (fig. 309): una por su cara anterior y otra por
u cara posterior. Se les da el nom bre de h oja anterior y de hoja posterior. Estas
dos hojas cubren sin discontinuidad en toda su extensin las caras del estmago,
excepto, sin embargo, como hemos dicho anteriorm ente, una parte de la cara pos
terior.
En el cardias y la tuberosidad mayor, la hoja peritoneal anterior, despus de
haber cubierto la cara anterior del estmago, pasa directam ente a la cara anterior
del esfago, a la que acom paa hasta el diafragm a. Llegada a la cara inferior de
la bveda diafragm tica, se refleja en ella (fig. 213).
L a hoja posterior cubre la cara posterior del estmago, pero sube menos que la
hoja anterior. L legada a la vertiente posterior de la tuberosidad mayor, no sube
K)bre ella, sino que se curva hacia atrs para continuarse con el peritoneo parietal
posterior, que cubre a esta altura el diafragm a, la aorta, la cpsula suprarrenal, el
rin izquierdo y el pncreas (fig. 209).
As, pues, existe detrs del estmago una zona sin peritoneo a la que ya hemos
ludido (vase M edios de fijacin). Esta zona resulta de un proceso de coalescencia
de las hojas prim itivas del mesogastrio posterior, cuya hoja anterior se pega a la cara
posterior del estmago, y la hoja posterior al peritoneo parietal posterior. A lrededor
de la tuberosidad mayor, desprovista as de peritoneo, encontram os una corona

2o8

A PA R A T O

DE LA D IG E S T I N

peritoneal, que se prolonga a la derecha por el epipln m enor y a la izquierda por


el epipln gastrosplnico y el epipln mayor.
En el piloro, la hoja anterior pasa directam ente a la cara anterior del duodeno,
sube por el borde superior y vuelve a descender ligeram ente por la cara posterior.
En cuanto a la hoja posterior, pasa tam bin por la cara posterior del duodeno, pero
despus de un corto trayecto por la cara posterior se refleja atrs y adentro para conver
tirse en hoja parietal y form ar la pared pos[
terior de la trascavidad de

7
j

y
..."
;
?

k-J"

u,

En todos los dems puntos de lo que se


podra denom inar lnea circunferencial del
rgano, es decir, en la curvatura m enor, en
la curvatura m ayor y en la parte superoexterna de la tuberosidad mayor, las dos hojas
peritoneales, anterior y posterior, se adosan
una con otra y form an as hojas membranosas
que, abandonando el estmago, van a fijarse,
por otra parte, en las visceras vecinas. Estos
repliegues peritoneales, especies de ligamentos que
la es.
circunferencia
del estmago
2 . unen
E pip lon
Se distinguen
tres epi

aplones:
o:ras visceras se designan
con el nombre
de
el epipln
gastroheptico,
el epipln
epiplones.
gastrosplnico y el epipln gastroclico. Los
hemos encontrado en el curso de nuestra des
cripcin.
a)
E pipln gastroheptico, o e p i p l n
menor. Esta form acin ofrece en su con
ju n to el aspecto de una hoja, tendida entre
la pequea curvatura del estmago y la cara
inferior del hgado. Se le consideran cuatro
bordes: dos bordes viscerales, un borde diaF i g . 215
fragm tico o vrtice y un borde lib re o d e
Epipln gastrosplnico, vista anterior
recho.
(recin nacido).
'E l borde gstrico, que nos interesa p ar
1, bazo, c-on : 1 , su bordo anterior ; 1 , sai cara
an tero in tern a; X , su hlllo. 2 , tuberosidad mayor
ticularm ente, se inserta en el borde derecho
de i estmago. 3, epipln gastrosplnico. 4, li
gamento Irenofjstrico, que contina por arriba, el
del esfago, en la curvatura m enor y la p ri
epipln gastrosplnioo. - 5,
epipln gastroclico,
que contina por abajo el epipln gastrosplnico.
mera porcin del duodeno. Este borde encie
6, trascavidad de los epiplones, con 6 , su borde iz
quierdo. 7, diaragm a erinado hacia arriba y
rra los vasos de la curvatura m enor del est
afuera.
mago, coronaria estom quica y pilrica, gan
glios linfticos y nervios. Por el borde lib re circula el pedculo del hgado (vena
porta, arteria heptica, vasos biliares), que estudiarem os con este rgano. Cubre,
como hemos visto, la regin celiaca.
b) E pipln gastrosplnico (figs. 215 y 2 16). Este epipln va de la m itad supe
rior de la curvatura m ayor del estmago al h ilio del bazo. C ontiene en su espesor
los vasos cortos nacidos de la arteria esplnica y el origen de la gastroepiploica iz
quierda. Este epipln se contina por encima del bazo por el ligam ento frenicogstrico, que se extiende de la tuberosidad m ayor del estmago al diafragm a, form ado
a su vez por el adosam ento de la hoja anterior con la hoja posterior gstrica.
c) Epipln gastroclico o epipln mayor. Se origina en la parte in ferior de
la curvatura mayor. De aqu las dos hojas que lo constituyen descienden m uy abajo
r

TUBO

DIGESTIVO

209

hacia el pubis, entre la pared anterior del abdom en y la masa flotante del intestino
delgado. Luego se inflexionan, se dirigen atrs y arriba y van a fusionarse con la
cara superior del mesocolon transverso.
D e esta descripcin esquemtica, que ms tarde estudiaremos detalladam ente
vase Peritoneo), resulta que entre el estmago y la pared abdom inal posterior exis
te una especie de diverti'cul.o. de la.cavid ad peritoneal, lim itado por los epiplones que
acabamos de describir. Se le da el nom bre, de.-trascam-dad de los epiplones. Los dos
cortes adjuntos nos m uestran claram ente los lm ites de sta (figs. 216 y 217). En el corte
transversal vemos prim ero que se abre en la gran cavidad peritoneal por un orificio,

F i g . 316

Corte horizontal del tronco que pasa p O T el idilio del bazo para mostrar el peritoneo gstrico
y el peritoneo esplcnico.
1, bazo. 2 . estmago. 3, cola del p n crea s. 4 , vena cava in fe r io r . 5 , aorta. 6. arteria, esplnlca..
7, vasos cortos. 8, pared to racoa M oitlinal. - 9, epiptn gastrosplnico. 1 0 , epplrtn. paricreatcosplnlco.
pjpln gastroheptieo, con l l , el pedculo del hgado. 1 2 , hiato de W in slow . 13, trascavidad de los epi^j&aes. 14, pleura izquierda.

el hiato de W inslow, com prendido entre el pedculo del hgado, por delante, con te
nido en el borde libre del epipln .menor, y la vena cava g o r detrs. En el corte sa
gital se ve que est com prendido entre el lbulo de Spiegel por arriba y la prim era
pcrcin del duodeno por abajo. Las paredes de la trascavidad son_ en nm ero, de
~jatro. En el corte transversal vemos la pared anterior form ada por la hoja poste
rior del epipln m enor y la hoja posterior del estmago. Esta hoja, en la tuberojidad mayor, se aplica a la cara posterior de los vasos cortos y llega con ellos a.l.hilio
el bazo, form ando la hoja posterior del epipln gastrosplnico. D el h ilio del bazo,
el p eriton eo.se refleja sobre lascara anterior del pncreas y de los vasos esplnicos
hoja anterior del epipln gastrosplnico); luego, despus de haber cubierto el p n
creas, se une al borde posterior del hiato de W inslow. El peritoneo de esta cara est
levantado por encim a del pncreas por dos arterias, cuya curva se dirige en sentido
contrario y que provocan aqu, en el interior de la cavidad, dos repliegues en forma
de hoz (fig. 218): la hoz de la coronaria} que m ira hacia abajo ; la hoz de la arteria
-fptica o ligamento duodenopancretico, que m ira arriba. L a parte que est a la d e
recha de estas dos hoces es el vestbulo de la trascavidad; la otra, que est a la iz

quierda, situada en sentido contrario a la precedente, es la Lrascavidad propiam ente


dicha. L a abertura com prendida entre las dos hoces es el foramen bursce omentalis.
En el corte sagital (fig. 217) vemos que el peritoneo de la cara posterior del est
m ago form a la hoja posterior del epipln menor. L lega al h ilio del hgado, cubre
de delante atrs el lbulo de Spiegel (pared superior) y vu elve a descender por la
pared posterior, para ir a continuarse con la hoja superior del mesocolon transverso.
Puede verse asimismo que este ...meso, qu e form a
el suelo de la trascavidad, se fusiona con el epi
pln m ayor en una parte bastante grande de su
extensin.
Se com prende que esta trascavidad pueda ser
asiento de fenmenos ...inflamatorios independien
tes de la gran cavidad-peritoneal.
E l estudio de los vasos y los nervios com ple
tar la exposicin que acabamos de hacer de las
a_
relaciones del estmago con su peritoneo.

5.

F ig . 217

Peritoneo en el hombre, visto en un


corte verticomediano esquemtico del
tronco (segmento derecho del corte).
0, pared, abdominal anterior. t , pared ab
dominal posterior.- c, d ia fra g m a . <L. h
gado. e, estmago. f, duodeno. o, pn
creas. h, intestino delgado. i, colon tran s
verso. le, colon Olopelviano. , recto.
m f vejiga. n , siflsls pbica.
1 , 1 , peritoneo parietal anterior y posterior.
2, peritoneo diafragm tico. 3 , peritoneo
heptico, con : 3 1, ligam ento suspensorio, y
3 , ligam ento coronario. 4 , mesocolon trans
verso. 5, epipln mayor. 6 , epipln gastroheptico. 7, trascavidad de los eplplones.
8, mesenterto. 9, mesocolon tliopelvtano.
10, fondo de saco rectovesical.

Superficie interior, orificios

Visto interiorm ente, el estmago presenta la


misma configuracin y las mismas regiones que
cuando se le considera por su superficie exterior.
Sin embargo, sus paredes, en vez de ser lisas y
uniform es, son en gran m anera irregulares; estn
notablem ente surcadas por m u ltitud de pliegues
o arrugas, form ados por la mucosa y que describi
remos ms adelante al tratar de esta membrana.
H allam os naturalm ente en la superficie interna
del estmago, en los extremos de la curvatura
m enor, los dos orificios esofgico y duodenal, que
slo sealamos al describir la superficie externa
y que ahora estudiaremos desde el punto de vista
de su forma y su constitucin anatm ica.

1.

Orificio esofgico o cardias. E l orifi

cio esofgico o cardias no es horizontal, sino que


est inclinado de arriba abajo y de derecha a
izquierda: m ejor dicho, m ira hacia abajo y a la
izquierda. Por lo dems se halla desprovisto de
vlvulas y de esfnter, y por lo mismo es fcil
m ente dilatable.
Se halla circunscrito por un borde desigualm ente franjeado, de donde parten
numerosos pliegues radiados (ad stellce sim ilitudinem , H a l l e r ), que se borran du
rante el paso del bolo alim enticio.
El cardias separa el esfago del estmago. El lm ite respectivo de los dos rga
nos est indicado, m acroscpicam ente, por la diferencia de coloracin de su pared
interna, ya que esta coloracin es de un blanco m ate en la parte in ferior del esfago
y de un blanco ceniciento o de un blanco rosado a la entrada del estmago.

2 . Orificio duodenal o piloro, vlvula pilrica. El piloro se presenta a la


vista bajo un aspecto distinto. A nte todo, tiene una orientacin diferente: m ientras

TUBO

D IG ES TIV O

211

que el cardias mira hacia abajo y a la izquierda, el ploro m ira oblicuam ente hacia
arriba, atrs y a la derecha. T ie n e dos elementos que faltan por com pleto en el
card ias: un esfnter y una vlvula.
Si se exam ina la capa de fibras circulares del estm ago en un corte transversal
de la regin piLrica (fig. 222), se ve que esta capa se engruesa progresivam ente a
medida que se aproxim a ai ploro y tiene, a nivel del orificio mismo, un grosor

F i g . 518
Vestbulo de la trascavidad de los epiplones, con el foram en bursae omentalis.
E l eplpltn gastroheptico lia sido Incidido transversal menta y erinado a, la vez hacia, arriba (segmento superior)

7 -sca abajo (segmento In ferior); la parte ms superior de este epiptn que ha quedado est levantada con el pico

: ? Tina sonda acan alad a; el hgado est Inertem ente ernado haca arriba y a la derecha ; por otra parte, la curva."& menor tt'l estmago est trad a hacia delante y a la izquierda ; una aecha pasa por el hiato de W lnslow.
1, estm ago. 2 , Mirado, c o n : 2 , vescula b illa r ; 2 * ', ligam ento redondo del hgado. 3 , lbulo de Spege.
A, 4 , epfpltfn gastroheptico. 5 , aorta. 6 , vena cava inferior. 7, pncreas (tuber om entale). 8 , foramen
om entalis. 9, ligam ento duodenopancretlco, levantado por la arteria heptica. 1 0 , ligamento gastropanrr^tlco tendido por 11 y 1 1 ', arteria y vena coronarias estomqulcas. 1 2 , tronco celaco. 13, arteria heptica.
14, arteria esplnica. 1 5 , arteria pildrica. 1 6 , vena porta. - 1 7 , coldoco. IB , 18, dos ganglios lo 19, duodeno.

de 3 4 m ilm etros; luego cesa bruscamente, de m odo que term ina, del lado del
duodeno, por una superficie plana y com o cortada a pico. Este anillo m uscular, dis
puesto alrededor del orificio duodenal, es el esfnter pilrico, y resulta, com o se
e, de un engrasam iento local de la capa d e fibras circulares del estmago.
Por su parte, la mucosa, provista de su capa conjuntiva, tapiza regularm ente las
dos caras del esfnter, rebasando un poco, sin em bargo, segn lo demuestra la figura,
h circunferencia interna de este anillo m uscular. El esfnter, provisto as de una
rapa conjuntiva y de una capa mucosa, constituye lo que se conoce im propiam ente

con el nom bre de vlvula pilrica. Este pequeo aparato no tiene absolutam ente por
destino, como las vlvulas del corazn, regular la circulacin de los alim entos p or el
conducto gastro d u o d en al: se sabe que la vlvu la pilrica, sea cual fuere su des*
arrollo, no im pide que las materias contenidas en el duodeno, la bilis por ejem plo,
puedan refluir hacia el estmago.
Sea cu al fuere su significado funcional, la vlvula pilrica difiere mucho, m or
folgicam ente, segn se la exam ine por la cara gstrica o por la duodenal. V ista del
lad o del estmago (fig. 221), no es, por decirlo as, ap aren te: la regin pilrica
(antro del ploro), est representada slo por una excavacin que se estrecha p rogre
sivamente, a m odo de embudo, y term ina p or un orificio redondo u oval de 12 a 15
m ilm etros de dim etro. Si, por el contrario, la exam inam os por su cara opuesta,
verem os que se alza en el fondo del cilin dro duodenal, bajo la form a de un tabique

F i g . 219

Cardias, visto en un corte sagital que pasa


por la tuberosidad mayor del estmago.
1, diafragm a. 2 , 2, hgado. 3 , estmago.
4, cardias.

Paso gastroduodenal, visto previa incisin


de su pared anterior.
I, regln plorlca del esttmaeo, con sus repliegues
mucosos. 2, duodeno. 3 , piloro, con su vlvula.
4, corte del esnter pilrico.

circular plano y vertical, agujereado en su centro, y que recuerda bastante bien, por
consiguiente, uno de esos diafragm as de los instrum entos de ptica, con los cuales
se ha com parado a m enudo. Hem os visto antes la form a que tiene en el vivo.
Las investigaciones de D w i g h t (1897) y las de B e r r y y C r a w f o r d (1909) establecen que,
en la gran mayora de casos, el ploro tiene una forma oval (70 por 100, segn B e r r y y
C r a w f o r d ). Ms rara vez (30 por 100) aparece como circular, y todava el crculo no es
nunca perfectamente regular. En e caso de ploro oval, la direccin del eje mayor es muy
variable: es vertical, horizontal u oblicua; pero la forma ms corriente es aquella en que el
eje mayor est oblicuamente dirigido de arriba abajo y de delante atrs. En lo concerniente
a las dimensiones del orificio pilrico, son, como se comprende fcilmente, difciles de estable
cer, pues el orificio vara segn un sinnmero de circunstancias y especialmente segn el
mtodo de endurecimiento y preparacin que se emplee; D w i g h t , sin embargo, cree como
buenas las dimensiones medias de 14 por 11 milmetros; B e r r y y C r a w f o r d dan cifras algo
ms elevadas, 18 por 14 milmetros.

6,

Tronco celiaco

Hemos dicho en el tomo II de esta obra, al tratar de la A n giologa, que reser


vbam os la descripcin de las arterias esplcnicas abdom inales, a fin de reuniras a la
descripcin de las visceras. Vamos, pues, a estudiar en detalle, en este captulo d e d i
cado al estmago, su vascularizacin. Pero antes ,es necesario dar la descripcin del
tronco celiaco, del que emanan las arterias destinadas al estmago. Finalm ente, las
relaciones que contrae con el receptculo gstrico nos in vitan a reunir su estudio con

213

T U BO D IGESTIVO

ei de este rgano. Describirem os sus otras ram as term inales con los rganos que irri
gan, es decir, la arteria heptica con el hgado y la arteria esplnica con el bazo.
l. O r ig e n . -Im par y m ediano, el tronco c e lia co .se desprende de la cara an
:erior de la aorta. N ace en el ngulo superior del orificio artico del diafragm a,
bajo las arterias diafragm ticas in
feriores y sobre la arteria mesen:rica superior (fig. 233). .
En relacin a la colum na, su
ounto de origen corresponde al
disco que separa la duodcim a vr
tebra dorsal de la prim era vrtebra
lum bar. P ero puede haber va ria
cin de o r ig e n : p or una parte, el
:ronco celiaco puede estar desvia
do a la izquierda o la derecha de
la lnea m ed ia; por otra parte,
ouede nacer de la aorta por un
-..ronco que le es com n con las
arterias diafragm ticas inferiores.
2 . D im en sio n es. Si su lo n
gitu d es m nim a (10 a 15 m ilm e
tros), su dim etro es considerable
6 m ilmetros). Las variaciones de
lon gitu d dependen de su m odo de
ramificacin : m uy corto en diviin inm ediata, se hace ms largo
i la trifurcacin es tarda.
3 , T ra y e c to . D ire c c i n . De
origen, el tronco celiaco se d i
rige abajo, afuera y a la derecha..

F i g . 221
Los dos orificios del estmago, vistos en un corte parasagital de un cadver congelado q u e pasa 6 centm e
tros a la izquierda de la ln ea m edia (segmento in
terno del corte).

4 . T e r m in a c i n . El modo
risico de term inacin es la d iv i
1, estmago (curvatura menor)- 2 , cardias. 3, poro.
4, diaferasnua. 5, hgado. - 6, rin izquierdo, con : 6 . hlo y
sin en tres ramas term inales: la
vasos el inlsrnn ; 6 , cpsula suprarrenal z a n lc rd a . - 7 , pncreas
que com prime la pared gstrica y la hace sobresalir por dentro. -
irteria coronaria estom quica, la
8 , cOloti transverso, 9 , asas delgadas. 10, msculo psoas.
H , cuadrado de los lomos. 12, msculos espinales, 13, recto
heptica y la esplnica que form an
m aror del abdomen. 14, duodcima costilla. 15, hufso iliaco.
1 6 . pulmn Izquierdo. - 1 7 , corazn (ventrculo izquierdo).
e! trpode celiaco de H aller.' Esta
1 8 , pectoral mayor.
trifurcacin ad m odum triden_5 es relativam ente rara y una gran variabilid ad preside el nacim iento de las tres
ramas.

El tipo ms frecuente es, con m ucho, el siguien te: la arteria coronaria estom
t i c a nace de la cara anterosuperior del tronco celiaco, que, un poco ms lejos, se
bifurca en arteria heptica y esplnica. A veces tambin la coronaria estom quica
cace directam ente de la a o rta: el tronco celiaco no da entonces ms que dos ramas.
Por ultim o, ms rara vez las tres nacen aisladam ente de la a o r ta : el tronco celiaco
en este caso no existe. Las principales variaciones estn representadas en la figura 224.
5 . R a ra a s. E l tronco celiaco da ties ramas terminates destinadas a las vis:eras del piano supram esocolico; em briologicam ente es, en efecto, el vaso del segrnento superior gastroduodenal del tubo digestivo del m esogastrio posterior en el

que se desarrollan el pncreas y el bazo. Las tres ramas term inales son la arteria co
ron aria estom quica, la arteria esplnica y la arteria heptica.
Accesoriam ente y de m odo inconstante puede dar algunas ' ramas colaterales, a
saber: i., arteriolas innom inadas para los ganglios sem ilunares; 2., una arteria
h eptica accesoria; g., ramos diafragm ticos inferiores; 4.0, una arteria pancretica
superior.

F i g . 222

F i g . 223

Corte esquemtico del ploro.

T ro n co celiaco y sus ramas.

A , antro pllrlco. B , duodeno. C, estrangnlacn estern a correspondiente al pildrlco,


1, tnica serosa. 2 , capa- de fibras longitudinales
del estmago, que se continan, con las Atoras longitu
dinales del duodeno. 3, capa de fibras musculares
circulares, cuyo engrasam iento, en 3 , constituye ]a
vlvula pildrlca. 4 , tnica celu lar. 5, ttinlca mncosa, que se. refleja en 5 , 5 , para tapizar el engrosam iento precitado de las fibras circulares. 6 , orificio
pilrlco.

1 , pilares dal diafragm a. 2 , a o r ta .- 3, tronco


celiaco, con : 4 , coronaria estomQUica ; 5, esplnica ;
6, heptica. 7, diaragm tica Inferi or. 8, mesen
terica. superior. 9 , renales.

6. R e la cio n e s. E l tronco celiaco ocupa en el plano retroperiton eal de la


cavidad abdom inal una regin bien lim itada cuyo centro form a: es la regin celiaca de

F i g . 224

Terminaciones del tronco celiaco. Variaciones de su modo de ramificacin (segn D e s c o m p s ).


1, coronaria estomquica. 2, heptica. 3 , esplnica. 4 , mesentrio a superior,
A , la coronarla estomquica aparece como n a colateral del tronco (46 por 1001. B , trifurcacin clsica
{42 por 1 0 0 ) . -O , la coronara nacida de un tronco celiaco accesorio subyacente a la bifurcacin en heptica y
esplnica (1 0 por 1 0 0 ) . D , la esplnica nace de la niesentrica (2 por 1 0 0 ).

Luschka (fig. 255). Corresponde, por una


esta regin y, por otra parte, a los vasos
a)
Por detrs, el tronco celiaco
form a el fondo de la regin, es decir, la

parte, a las diversas form aciones qu e lim itan


y nervios que con l estn en la misma.
est en relacin con el plano osteom uscular que
cara anterior de la colum na (duodcim a vr-

T U B O D IG E S T IV O

215

:ebra dorsal, prim era y segunda lumbares) y los pilares del diafragm a, principales y
accesorios, que bajan a fijarse en la cara lateral de los cuerpos vertebrales. Est setarado de la colum na por la aorta, de cuya cara anterior se desprende segn un
m gu lo agudo abierto hacia abajo,
b)
P or a r r i b a el tronco celiaco, naciendo d e la aorta despus de la entrada de
ta en el abdom en, corresponde a la o jiva fibrosa del orificio artico del diafragm a.
Pero est separado de esta ojiva por las dos arterias diafragmticas inferiores que

F i g . 225

Regin celiaca, vista de frente (T.-J.).


(E i lbulo de Splegel ha sido separado hacia arriba, resecada la hoja peritoneal posterior,
del vestbulo de la cavidad posterior de los epiplonea y resecado el plexo solar.)
1, plexo solar. 2 , ganglio semilunar derecho.- 3, esplcnioo m a y o r. 4, nervio esplcnico m e n o r,
simptico lumbar con uno de sus ganglios. $, a o r ta .. 7 , tronco celiaco, c o n : 7*. esp ln lca; 7 , coronarla
:sv>3iquica; 7 , heptica. 8, 'vena porta. 9 , cara Inferior del hgado, c o n ; 9 , lbulo de S p le g e i. 10,
itru ra practicada en el epipln menor, 1 1 , pilares del diafragm a. 1 2 , vena cara inlerlor apretada entre dos
ric u ra s para disminuir su a m p litu d . 1 3 , hoja perltoneal posterior, am pliam ente enestrada para descubrir el
r : i ) solar. 14, cardias. 1 5 , curvatura menor del estmago. 16, coldoco.

' c e n por encima de l (fig, 223). E l tronco celiaco es adems cruzado en su cara
^-perior por la vena coronaria estomquica, que, siguiendo la arteria hom nim a hasta
fu em ergencia, cruza en seguida la cara anterior de la aorta por encim a del tronco
i l i a c o y se pega a la arteria heptica para dirigirse hacia la vena porta.
c)
P o r abajo, el tronco celiaco corresponde a una prolongacin de la cabeza
re pncreas, el tuber om entale, que sube por la cara anterior de la a o rta: la distancia que separa el tronco celiaco d el borde superior del pncreas es, en general,
ze 1,5 centmetros (P. D e s c o m f s ); raram ente se establece contacto entre la arteria
La glndula.
La arteria mesentrica superior nace a 1,5 centm etros por debajo del tronco
r'iiaco y desaparece en seguida detrs del cuello pancretico.

216

a pa r a t o

d e

l a

d ig e s t i n

d)
' A la derecha> el tronco celiaco corresponde a la vena cava inferior, pero
esta relacin es lejan a; en efecto, la vena se desva mucho a la derecha para alcanzar
la cara posterior del h g a d o : el espacio in terca vo artico es, pues, m uy ancho y est
ocupado p o r la em inencia de los cuerpos vertebrales que separa los dos grandes vasos.
L a cisterna de Pecquet y el origen del conducto torcico descansan en la cara
anterior de la prim era vrtebra lum bar y de la duodcim a vrtebra dorsal y tienden
a insinuarse bajo la cara posterior de-la aorta,
" -' ' '

16 17 F 18 ^6 19 3 2 '- 1 11 2 0 10 7

Fie. 226
R egin celiaca

plexo solar (segn

L a ig n e l - L a v a s t in e ).

F , hgado. E , estmago. - P , pncreas seccionado. D, duodeno.


1 , neumogstrico derecho. 2, su ram a Izquierda. 3, su ram a derecha. 4 , ram a media. 5 , ganglio
semilunar derecho. 5 , ganglio semilunar izquierdo. - 6 , esplcnico mayor derecho. 6 , esplcnico mayor Izquier
do. 7 , anastomosis entre los dos ganglios semilunares. L a ram a derecha, el ganglio semilunar derecho y el esplrico mayor derecho orm an e l asa memora* lo de W rlsberg.
8 , 8 '. ganglios m eseatneos superiores. 9, 9>, gan
glios ren o a rtlco s. 1 0 , tronco celiaco. 1 1 , arteria coronarla estomquica. 1 2 , arteria esplnica. 1 3 , arteria
heptica. 14, arteria gastroduodenal. . 1 5 . arteria c i t ic a . 1 6 , coldoco. 17, vena porta. 18, vena cava
inferior seccionada. 1 9 , 2 0 , arterias diafragm ticas inferiores.

Finalm ente, el tronco celiaco : corresponde a la vena lum bar ascendente derecha,
que penetra en el trax por la hendidura lim itada por los dos pilares principal y
accesorio del diafragm a, y a la cadena simptica. Esta, ms externa, pasa entre el
pilar derecho y las fibras diafragm ticas que nacen del arco del psoas.
e)
A la izquierda, el tronco celiaco corresponde igualm ente a la vena lumbar
ascendente izquierda y a la cadena simptica, cuya disposicin es idntica.

TUBO

D IGESTIVO

f)
E n esta regin.} el tronco celiaco est sum ergido en una red fibroelstica fo r
mada de tejido fibroso denso, em anado de la vaina vascular de la aorta y de sus
r^raas, a la qu e vien en a aadirse las fibras m usculares lisas de la term inacin del
m sculo suspensorio de T re itz (vase D uodeno).
Por ltim o, relacin fundam en tal, en este pun to asientan las form aciones n er
viosas destinadas a la inervacin de las visceras abdom inales. R o d ean el tronco celia
co. A cada lado de la aorta y del origen d el tronco se en cuentran los ganglios sem i
lunares. C ada uno de ellos recibe el nervio esplcnico mayor correspondiente a su
ngulo externo. E l neom ugstrico derecho term ina en estos ganglios, em itiendo la
mayora de sus fibras en el ngulo interno del gan glio derecho y la m in ora en el
ngulo interno del gan glio sem ilunar izqu ierdo; de ah la form acin, a cada lado
de la em ergencia del tronco celiaco, de un aparato nervioso en form a de a s a : el asa

Fies. 227 a 229


Proyeccin del tronco celiaco en relacin al borde derecho del estmago (segn D e s c o m p s ).
F s . 2 2 7 , en su parte media (50 por 1 0 0 ). Ftg'. 2 2 8 encim a de su parte media (32 por 1 0 0 ).
Fig-. 2 2 9 , debajo de su parta meda (18 por 10O). L a flecha indica la porcin media del borde derecho.

-nemorable de W risberg a la derecha, el asa hom ologa del asa de W risb erg a la iz
quierda (asa de L aign el-L avastin e, fig. 326).
Las ramas eferentes de estas form aciones nerviosas rodean con una gruesa red
nerviosa el tronco celiaco y sus ramas de trifurcacin (p le x o celiaco).
Finalm ente, en las m allas del tejido fibronervioso se disponen los gan glios lin
fticos ms elevados de la cadena yu xtaartica qu e rodean el origen del tronco celiaco.
g)
Con el peritoneo. E l tronco o, m ejor, la regin celiaca estn cubiertos por
una doble capa peritonea. La h o ja del plan o p rofu n d o est representada por e l .
peritoneo p arietal posterior u h o ja posterior de la trascavidad de los ep ip lo n es.^
El plano superficial est form ado p or el ep p l n m enor, verdadero alero periton ea
extendido por delante de la regin celiaca y por los rganos de la cu rvatu ra m enor.
El tronco celiaco se proyecta siem pre a la derecha de la curvatura m enor, a una altura
\ariable (fig. 227). Pero los rganos de la regin celiaca corresponden prin cipalm ente
a la parte m edia d el ep ip ln m enor o pars flaccida de T o ld t, de suerte qu e cuando
eL ep ip ln m enor no es dem asiado grueso por la grasa, es posible percibirlos por trans
parencia a travs de l.
ERtre ei~perironeo'''parietal posterror^y-<^^pi-pln ^tenor-^e-eTrctrentra ia' trascurvidad- d e lo ^ T p ip Io n e s : Hem os visto ya qu e las ram as del tronco celiaco levantan
el peritoneo p arietal posterior y determ inan la form acin de dos hoces peritoneaLes; una superior, la hoz de la coronaria estom quica, y la otra in ferior, la hoz de la
heptica, qu e d ivid en as la trascavidad en dos cavidades secundarias: el vestbulo
v la trascavidad propiam ente dicha (vase fig. 218).

5 18

A PA RA T O

7.

DE LA DIGES TI N

Vasos y nervios del estmago


A.

Arterias del estmago

1. Disposicin general de la vascularizacin arterial del estmago. El es


tmago est rodeado de un crculo arterial continuo a lo largo de sus bordes o curva-

Fic. 230
Tronco celaco y arterias del estmago.
E l lbulo izquierdo del hgado ha sido reclinado.
F . , h g a d o . E , , estmago. K ,, bazo. D ., duodeno. C. T ., colon transverso. C. A ., colon
ascendente. V . B , vescula biliar P a , pncreas. P y ,, ploro.
1, tronco cellaco. 2 , arteria coronarla estomqulca. 3, ram a esoagncardiotuberosltaria anterior. 4 , 4 ,
ram as principales anterior y posterior de la curvatura mnor. 5 , artera heptica. 6 , arteria esplnlca. 7 , a r
teria pi) rica. 8 , S, 8 , ram as term nales de la arteria heptica. - 9, arteria catlca. 1 0 , arteria gastrofluodsnal.
11, arteria gas troeptp loica derecha. 1 2 , arteria gastr Oheplp loica izquierda. -- 1 3 , vasos cortos. 1 4 , arteria dairarm tica inferior izquierda.

turas. Este crculo arterial est constitudo por la unin de varias ramas que tienen
por caracterstica proceder todas del tronco celiaco, ora directam ente, ora de sus ramas
terminales. Las arterias del estmago cam inan a lo largo de los bordes del rgano;
estn contenidas entre las dos hojas peritoneales del mesogastrio prim itivo, que u l
teriormente, en el curso del desarrollo, llegan a ser el epipln m enor en la curvatura
m enor y el ligam ento gastroclico en la curvatura mayor.

TUBO

D IG E S T IV O

L a distancia que separa las arterias de los bordes del estmago es bastante va
riable. V ara segn el grado de vacuidad o de replecin del rgano, vara sobre
iodo segn la curvatura considerada. En efecto, mientras qu e el arco de las gastroepipLoicas est siem pre netam ente separado de la curvatura m ayor y dista de ella
de i a 2 centmetros, el arco arterial de la curvatura m enor est m ucho ms prxim o a
las paredes gstricas, a m enudo en contacto ntim o con ellas. L a curvatura m enor e x
perimenta menos variaciones de d isten sin : las arterias pueden estar cerca de ella,
y tener contacto con ella, sin ser influidas por la replecin gstrica.

18

231
Vestbulo de la trascavidad de los epiplones, con el foramen burs^e omentalis.
F ig .

E l eplpln gastroheptico ha sido incidido transversa luiente y errtado a la vez hacia arriba (segmento superior)
c 2c!a abajo (segmento inferior) ; la parte ms superior de este eplptn que ha quedado est levantada con el pico
una sonda acan alad a; el hgado est, fuertem ente erinada hacia arriba y a la d erech a; por otra parte, la curvatura
?aor del estmago est atrada, hacia delante y a la izquierd a; la flecha pasa por el hiato de Winslow.
1, estomago. 2 , hgado, c o n : 2 , vescula b ilia r ; 2 " , ligam ento redondo del hgado. 3, lbulo de Spegel.
4, 4\ epipla gast r oh e ptico. 5, aorta. 6, vena cava inferior, 7, pncreas (tber om entale). 8, foramen.
:t - om entalis. - 9, ligamento duodenopancretico levantado por la arteria heptica. 10, ligam ento gaatropan '.lco tendido por 11 y 1 1 , arteria y vena coronarlas cstomqulcas. 13, tronco celtaco. 1 3 . a rteria heptica.
: s , arteria esplnlca. 1 5 , artera pilrica. 1 6 , vena p o r ta . 1 7 , coldoco. 1 8 , 1 8 , dos ganglios linfticos.
- 15, duodeno.

De un m odo general se puede decir que cada curva del estmago est recorrida
d o i dos arterias que llegan a ella por cada uno de sus extremos, cam inan en sentido
inverso una de otra y van a anastomosarse por inosculacin a lo largo de ella. El
estmago tiene, pues, esencialm ente cuatro pedculos arteriales que se disponen en
io s reos a lo largo de las curvaturas m ayor y m enor.
E l ~dfco arterial de la curvatura m ypr e s form ado por la arteria coronaria
csom quica que procede directam ente del tronco celiaco y p or la arteria pilrica

que proviene de la heptica. EsLe arco presenta la particularidad de que cada una
de las dos arterias que lo constituyen se divide en dos ramas paralelas al borde
gstrico, ramas que se anstomosan recprocam ente, de suerte que se puede decir que
la curvatura m enor es seguida por un doble arco arterial, uno anterior y otro pos
terior:
El arco arterial de la curvatura mayor est form ado por las dos arterias gastroepiploicas: la izquierda proviene de la arteria esplnica; la derecha, de la arteria
gastroduodenal, a su vez rama de la arteria heptica.
Finalm ente, adems de estos dos arcos arteriales principales, hay que describir
aparte el sistema de los vasos cortos emanados de la arteria esplnica y que form an
un grupo arterial relativam ente independiente, destinado a la irrigacin de la por
cin ms elevada de la tuberosidad gruesa del estmago. Vamos a estudiar estos
diferentes territorios arteriales.

F i g . 232

Longitud del

tronco de la coronaria estomquica. Sus conexiones con el borde


estmago y la curvatura m enor del estmago (segn D e s c o m p s ).

derecho

del

A, trayecto parietal largo antes de llegar al estmago (52 por 1 0 0 . B , trayecto ms corto, la arteria,
llega al estmago ms lejos del cardias (30 por 1 0 0 ). C, trayecto muy corto, casi horizontal (18 por 1 0 0 ).

2 . A rc o a r te r ia l de la c u r v a tu r a m en o r. Este arco est form ado, como ya


hemos dicho, por dos arteria s: la coronaria estom quica, qu e llega a la curvatura
m enor por su parte superior, y la pilrica, que la alcanza en su extrem o inferior.
A r t e r i a c o r o n a r i a e s t o m q u i c a .- a) Origen. L a arteria coronaria esto
A.
m quica nace directam ente del tronco celiaco, del que es la rama term inal de menor
calibre. N ace generalm ente antes de la bifurcacin de las arteras esplnica y hep
tica, directam ente de la cara anterosuperior del tronco celiaco. Por excepcin puede
proceder directam ente de la aorta o de la arteria diafragm tica inferior.
b) D ireccin y trayecto. - Desde su origen se dirige prim ero arriba, a la iz
quierda y adelante, casi vertical; luego, llegado a la parte superior de la curvatura
menor, se acoda; finalm ente desciende a lo largo de la curvatura m enor, describien
do una curva cncava hacia arriba y a la derecha.
c) Relaciones. Debemos estudiar, pues, las relaciones de la arteria en sus
tres porciones:
a)
'R elaciones en su segmento ascendente. En este segmento, la arteria, nacida
del tronco celiaco, se eleva casi verticalm ente para llegar al estm ago; es parietal y,
p or lo tanto, posterior y retroperitoneal, com o el tronco celiaco. Pero levanta en este
trayecto el peritoneo que se am olda sobre ella; as se form a la hoz de la coronaria,
que se llam a tam bin ligamento profundo d el estmago (J o n n e s c o ), o ligamento pancreaticoartico ( H u s c h k e ). L a hoz de la coronaria, situada en sentido sagital, o ms
exactam ente oblicua arriba y a la izquierda, es cncava hacia abajo y opone su
curva a la concavidad, dispuesta en sentido inverso, de la hoz de la arteria hep
tica. Estas dos arterias levantan el peritoneo y forman como dos cordones que es-

rrangulan la cavidad mesogstrica, determ inando un orificio, el foramen bursa ornente lis. Este levantam iento vascular y peritoneal divide la cavidad mesogstrica en dos

F i o . 233

Regin de la curvatura menor del estmago y pedculo heptico.


D i., diafragma. CE-, esfago. \ L .
lbulo izquierdo del MgnAo. V. B ., vescula b il la r . D, duodeno.
G. E l)., eplpln mayor. V . P ., vena p o r ta .- P y ., p ilo ro . P ., p n creas.- E s ., estmago.
1, seccin de las dos hojas del, epptn menor. - 2 , peritoneo abdominal posterior seccionado que pasa a nivel
l ! esfago abdominal (ligamento Irenoesofglco).
tronco c e lla c o . '4 , 4, arteria coronaria estomquica, que
da 5, una arteria, para la tuberosidad mayor, abandonando otros ramos para el cardias, el esfago y para la cara
interior del estmago. 6, arteria heptica. 7 , arteria e sp l n ica . 8 , arteria gastroduodenal. 9, arteria
prlca. que se anastomosa con la coronaria estomquica. 1 0 , conducto coldoco. 11, nervio neumogstrico
.zqnlerdo que se disocia y da r 12, nervio gstrico anterior y superior. 13, nervio principal de la curvatura menor del
-s:jrnago. 14. nervio gastroheptieo. 14, arteria gas tro epip loica derecha.

cavidades secundarias: la trascavidnd de los epiplones propiam ente dicha o bursa


omentalis major, Situada debajo y a la izquierda del crculo arterial, directam ente
detrs del estmago, y el vestbulo de la trascavidad o bursa omentalis minor, situado

222

A PA R A T O

DE LA

D IG E S T I N

encim a y a la derecha, detrs del ep ip ln m enor. Estas dos hoces peritoneales se ven
m uy claram ente cuando se bascula el estmago hacia arriba, despus de haber p rac
ticado el desprendim iento coloepiploico.
E n el in terio r de la hoz peritoneal la arteria coronaria estom quica va acom pa
ada: i,, p or los filetes nerviosos simpticos; emanados del plexo celiaco; 2., por la
vena coronaria estomquica_, que acom paa a la arteria hasta el tronco celiaco para
abandonarla en seguida y seguir la arteria heptica hasta la vena p orta; 3.0, por el
grupo ganglio7iar linftico de la hoz de la coronaria^'descrito por C u n e o y D e l a m a r e .
/3) R elaciones en su codo. L a arteria coronaria, al lleg a r a la parte superior de
la curvatura m enor, se acoda para form ar el codo o cayado de la coronaria- E l nivel
de este codo, con relacin a la curvatura m enor, es siempre elevado; es raro que la
arteria aborde la viscera a un
n ivel ms bajo. Las variaciones
de altura del codo y su porcen
taje estn representados en la
figura 232. Este cayado de la
coronaria es adyecente al est
m ago y est fijado a l p or el
ram illete arterial cardioesofgico. P or ltim o, el punto donde
se acoda la arteria coronaria en
contacto con el estm ago puede
F ie. 234
considerarse com o el verdadero
Anastomosis de la coronaria estom quica y la pil<5rica
h ilio de la curvatura m enor. En
(segn D e s c o m p s ).
efecto, fn este punto se encuen
A , hay anastom osis (66 por 1 0 0 ). E , no existe, o bien
las anastom osis son insignificantes (40 por 10 0 ).
tra el grupo gan glion ar paraI \ , hgado. 1 , coronaria, estom -qu lca. 2 , pUrica.
cardial.: A q u r los dos nervios
neum ogstricos vienen a reunirse con la arteria (fig. 233): el neum ogstrico izquierdo
situado por fuera y a la derecha de la curvatura m enor, dista de ella unos 3 cen t
metros. In d ivid u ad o en un tronco nico, se expansiona en una hoja nerviosa delante
del codo arterial, de la que parten dos ram os gstricos {vase N ervios del estmago);
el neum ogstrico derecho tiene relaciones ms lejan as; est situado en contacto con
la cara posterior del cardias, en su m itad derecha ( L a t a r j e t y W e r t h e i m e r ).
y) R elaciones en su segmento descendente intraepiploico. Poco despus de su
codo, la arteria coronaria estom quica se divid e en dos ram as; esta bifurcacin es
c o n s ta n te ' ( L e r i c h e y V i l l e m i n , 1907).
E ntre sus ramas, la anterior sigue el borde lib re de la curvatura m enor; la pos
terior est situada en la cara posterior del estmago. Estas dos ramas arteriales estn
en contacto ntim o con la pared gstrica. V an acom paadas cada una de una vena
satlite, origen de la vena coronaria estom quica.
A lo largo de las arterias, entre las dos hojas del ep ip ln m enor, se disponen a l
gunos ganglios, pero nicam ente en la parte superior de la curvatura menor. N o hay
ganglio alguno encim a de la arteria heptica ( C u n o ).
P or ltim o, la arteria est situada en m edio d e los dos planos nerviosos form a
dos p or los ram os gstricos de los dos neum ogstricos. L os ram os gstricos a n terio
res, emanados d el neum ogstrico izquierdo, se escalonan describiendo curvas a lo
largo de la curvatura menor. E ntre ellos, el ltim o, que es el ms volum inoso, form a el
nervio principal anterior de la curvatura m enor ( L a t a r j e t ) y sigue la arteria hasta
el ngulo de la curvatura m enor. Los ramos gstricos posteriores, nacidos del n eu
m ogstrico derecho, son menos im portantes. E l nervio principal posterior de la cur
vatura m enor lo encontrarem os ms adelante; es menos largo y se pierde ms r p id a
m ente en la pared gstrica (L a t a r j e t ).

T U C O DIGESTIVO

223

S) Term inacin de la coronaria estomquica. Las dos ramas terminales se


anastomosan generalm ente con las dos ramas homologas de la arteria pilrica (fig. 234).
Pero el m odo de anastomosis es variable; al lado de la inosculacn verdadera se puede
ver que las dos arterias se agotan en el estmago por un ram illete de ramas terminales
L e r i c h e y V i l l e m i n ) . La figura 235 nos muestra los modos de ram ificacin de la
arteria coronaria estomquica.
B. A r t e r i a p i l r i c a . a) O rig en . La arteria pilrica nace en el 70 por 100
de los casos del tronco de la arteria heptica que ya ha penetrado en el pedculo
heptico (fig. 233). Ms raram ente
nace de la arteria heptica cerca de
u origen, de la arteria gastroduodenal o de una rama de bifurcacin de
'.a arteria heptica.
b) Trayecto. A partir de su
origen desciende oblicuam ente hacia
abajo, adelante y a la izquierda, des
cribiendo una ligera curva cncava.
Llega al borde superior del ploro,
luego sigue la parte derecha de la
A
O
curvatura menor.
c) R e la cb n e s. L a arteria pilorica, que siem pre tiene un calibre
muy inferior al de la coronaria esto
mquica, ofrece las siguientes rela
ciones :
a)
Su prim er segmento est si
tuado en la parte baja o pie del p e
dculo heptico. Es su elemento ms
superficial, pues es anterior a los otros
c
o
elementos del pedculo heptico y se
F i g . 235
asla fcilmente.
R a m i f ic a c i n d e la arteria coronaria e s to m q u ic a
(segn D e s c o m p s ).
fi) El segundo segmento est en
el epipln menor. L a arteria sigue
A , la coronaria emita sus ram as term nales algunos centm e
tros despus de haber llegado a la curvatura menor (4a por 100).
el borde superior del ploro y se d ivi
- B , la coronarla sb expansiona en un ram illete term inal (28
por 100). C, la coronaria presenta una rama gruesa heptica
de en dos ramas que van a anastomosuperior Izquierda (14 por 10 0 ). t>, la coronarla se anastomosa ampliamente con la p il rica; las colaterales y las term inales
^arse con las de la arteria coronara
nacen de este arco (10 por 100).
estomquica, ora por inosculacn,
ora por un ram illete de ramas terminales (fig. 234). En este trayecto la arteria pilrica
es enlazada por los nervios duodenopilrcos (fig. 246), que proceden del p lexo hep
tico anterior y acom paan a la arteria, sin unirse a ella ( L a t a r j e t ) .
C. R a m a s c o l a t e r a l e s d e l a r c o a r t e r i a l d e l a c u r v a t u r a m e n o r . T o d a s las
ramas colaterales nacen de la parte superior del arco arterial de la curvatura menor,
es decir, de la coronaria estomquica. Son las arterias cardioesofgicas, los ramos
gstricos y el ramo heptico.
a)
Las arterias cardioesofgicas (fig. 233, 5) se dirigen transversalmente a las
dos caras del cardias y a la tuberosidad mayor, anastomosndose con los vasos cortos.
Las arterias esofgicas inferiores suben por la porcin abdom inal del esfago, atra
viesan el orificio diafragm tico y se anastomosan con las arterias esofgicas medias.
B) Los ra?nos gstricos descienden por las dos caras anterior y posterior del
estmago. Se anastomosan con ramos anlogos procedentes del arco de las arterias gastroepiploicas, para form ar la red subserosa (vase ms adelante).

224

APARATO DE LA D IGESTIN

El ramo heptico sera constante segn JLe r i c h e y V i l l e m i n . N acido del


cayado de la arteria coronaria estomquica, llega al hilio del hgado caminando por
la parte izquierda del epipln m enor (fig. 235, C).
7)

3 . A rco a r te r ia l de la c u r v a tu ra m ayo r. Est form ado por las dos arterias


gastroepiploicns que llegan a la curvatura m ayor por cada uno de sus extremos. Este
arco arterial es nico y se halla siempre a cierta distancia del estmago.

F i g . 236
Tron co celiaco y regin retrostmica.
E,

estmago. F ,

h g a d o . P, pncreas. R, bazo.- S , suprarrenal izquierda.


D, duodeno. C T, co)on transverso.
1, tronco celiaco. 2, arteria coronarla estomquica. 3 , 3, arterias hepticas, 4, artera gastroduodenal,
5, arteria gastroepiploica d e r e c l i a . 6, arteria pancreaticoduodenal dcreciia in fe rio r. 7 , arteria pancreaticoduodenal
dlereeha superior. - 8, tronco comn a las arteras pancreaticoduodenales izquierdas y a la arteria del ngulo duodeno
yeyurial (17). 9, arteria diaframmtica Inferior izquierda, 3 ', arteria capsular superior Izquierda. 1 0 , arteria
espi a lea, 11, arteria esoagocardiotuberositaria posterior 12, arteria gastroepiploic a Izquierda que da en 13
una rama epiploica voluminosa. 13% vena que acompaa a esta ill tim a. 14, terminacin de la esplnica.
1 4 , vasos cortos. - 15, arteria mesentrica superior. - 1 6 , arteria pancretica inferior. - 1 7 , arteria fiel n
gulo duodenoyeyunai. - 1 7 , primeras arterias yeyunales. - 13, tronco do la vena mesentrlca interior. 19
vena e sp l n ica .- 2 0 , vena p o r t a . 2 1 , vena renal izquierda.

A.
A r t e r i a g a s t r o e p i p l o i c a i z q u i e r d a . a) Origen.- Vara algo segn el m o
do de divisin de la arteria esplnica de la que procede. Si se encuentra un tipo
de divisin tarda de la esplnica, a ras del hilio del bazo, la arteria gastroepiploica
izquierda nace generalm ente del mismo tronco de la esplnica, antes de su divisin
(fig. 236, 12). Si se trata de un tipo de divisin precoz, la arteria gastroepiploica nace

TUBO

D IG E S T IV O

225

de una rama de divisin de la arteria esplnica, siempre de una de las ramas ms


inferiores.
b)
Trayecto. Desde su punto de origen la arteria avanza por el epipln gastroesplnico, por debajo de los vasos cortos. L lega a la curvatura m ayor por debajo
de la tuberosidad m ayor y la sigue desde entonces en toda su extensin para anastomosarse por inosculacin con la arteria gastroepipoica derecha.
B. A r t e r i a g a s t r o e p i p l o i c a d e r e c h a . a) Origen. N ace en el borde del ploro de la bifurcacin de la arteria gastroduodenal, a su vez rama de la arteria heptica.
b)
Trayecto. Desde su origen, se dirige, hacia abajo y a la izquierda, siguiendo
el borde in ferior del ploro, luego de la curvatura m ayor en su parte derecha. Es
ms volum inosa qu e la izquierda.
A lo largo de esta arteria se escalonan los ganglios del gru po subpilrico (Cuneo).
Va acom paada de la vena gastroepiploica derecha; pero sta no sigue siendo su
satlite, la abandona para term inar en la vena del mesocolon transverso y form ar
la vena gastroclica.
Esta arteria va igualm ente acom paada d e filetes nerviosos emanados del plexo
heptico anterior qu e han seguido la arteria gastroduodenal ( L a t a r j e t ).
C. A r c o a r t e r i a l g a s t r o e p i p l o i c o y s u s r a m a s . Este arco arterial est situado
entre las dos hojas de la lm ina refleja del epipln mayor, que form a aqu el lig a
mento gastroclico. H echo im portante: la lo n gitu d de este ligam ento gastroclico
es m uy variable y las relaciones vasculares varan segn esta longitud. Si es largo,
el arco arterial gstrico est netam ente separado del m esocolon; si es corto, los
vasos gstricos se aproxim an al mesocolon transverso y se ponen en relacin con el
arco de R io lan o ; el contacto es a veces cuy ntim o, lo qu e explica los casos de
heridas de los vasos nutricios del colon en el curso de las gastrectomas.
E l arco arterial gastroepiploico em ite dos rdenes de colaterales: i., por una
parte, ram os ascendentes que suben por las dos caras del estm ago; 2.0, por otra parte,
ramos descendentes. Son las arterias epiploicas que aseguran la vascularizacin del
delantal epiploico (vase E pipln mayor).
4 . S is te m a de los va so s c o r to s . Independientem ente de estos dos arcos a rte
riales destinados a la vascularizacin de las dos caras del estmago, la tuberosidad
mayor gstrica recibe ramos independientes, los vasos cortos (fig. 236, 14).
Estas arterias nacen, en nm ero variable, de las ramas de divisin d e la arteria
esplnica en el h ilio del bazo. D e aqu pasan al epipln gastroesplnico, donde se
sitan encima de la arteria gastroepiploica izquierda. L legan a las dos caras de
la tuberosidad m ayor y se agotan en ellas. P or lo dems existe un equ ilibrio entre
el sistema de los vasos cortos y la arteria gastroepiploica izquierda. Cuando sta llega
a la curvatura m ayor a distancia de la gran tuberosidad, los vasos cortos son ms
numerosos y descienden ms abajo. Son ms delgados y menos numerosos cuando
la gastroepiploica izquierda est en situacin alta.
(Para el modo de divisin de las arterias en el estmago, vase ms adelante.)

B.

Venas del estmago

1. Disposicin general de las venas del estmago. Las venas d el estmago,


nacidas de la red submucosa, aparecen bajo la serosa de las dos caras el rgano y
finalm ente term ina en los gruesos troncos colectores venosos.
Las venas d el estmago tienen las siguientes particularidades. Com o en todo
el sistema porta, slo hay una vena para cada arteria. Las venas no siempre son
satlites de la arteria, pues a veces se separan de ella en su term inacin.

226

APARATO D E LA D IGESTIN

La m ayora de las venas del estmago pertenecen al sistema porta y van a este
conducto venoso. Algunas, sin embargo, llegan al sistema de las venas cavas, ora por
las venas esofgicas, ora por las anastomosis con las venas parietales posteriores en la
cara posterior de la tuberosidad mayor, que es extraperitoneal (sistema de las venas
subperitoneales de Retzius).

F i g . 237
Vena porta y sus ramas de origen (T.-J.).
A , hgado orinado hacia arriba- y a la derecha. B , vescula billar. C, bazo. D , estm ago, crinado hacia
arrib a, E , m asa del intestino delgado, erlnado h acia abajo y a la derecha. F , duodeno. G, G, p ncreas.
E , colon ascendente. I , colon descendente. J , re cto .
1 , tronco de la vena p orta. 2 . m esentrlca m ayor, con (en su lado externo) laa tre s venas clicas derechas :
superior, media e inferior. 3 , m esentrlca m enor, con (a su. borde externo) las venas clicas izquierdas. 4 , vec a s hemorroidales euoerlores. 5 , 5 , venas hemorroidales medias e Inferiores. 6, 6 , vena gastroepiploic a dere
ch a. 7 , vena gastroeplploica Izquierda. 8, venas esplnlca. 9, vena coronarla estom qulca, Que va del ploro
hacia el cardias y de aqu al origen de la vena p o rta . 1 0 , vena ptdrlca, que va en sentido inverso. 1 1 , vena, olstlca.

TUBO

D IG E S T IV O

227

La disposicin venosa est calcada sobre la topografa arterial. Es preciso, pues,


escribir: el arco venoso de la curvatura menor, el arco venoso de la curvatura
mayor y las venas gstricas cortas.
2 . A rco ven oso de la c u r v a tu r a m en or. L a curvatura m enor es recorrida
r-n toda su extensin por un arco venoso satlite del arco arterial. Com o en ste,
hay dos troncos venosos, anterior y posterior. En cada extrem o, este arco venoso es
drenado por un colector ms im portante, que es la vena coronaria estomquica a la
izquierda y la vena pilrica a la derecha.
a)
Vena coronaria estomquica. Se ha discutido su disposicin. Clsicam ente
sr adm ite que sube a lo largo de la curvatura m enor, abandona la arteria en su codo
en el cardias y sigue por la parte izquierda del epipln m enor para term inar en el
extrem o superior de la vena porta (fig. 237). R i o - B r a n c o y P. D e s c o m p s han demostra-

V i g . 238
Relaciones de la gastroduodenal con la vena pilrica. Variaciones d e esta vena.
(segn D esco m ps).
A , la vena sobrecruza la a rte ria gastroduodenal [36 por 1 0 0 ). B , la vena sobrecruza la heptica (3 0 por 100)
term ina por arrib a en el hllo del hgado. C, la vena cru za la h ep tica, pero la term inacin est cerca del
:~:cen de la gastroduodenal (28 por 1 0 0 ). D, Igual disposicin que B y C, la vena term in a a Igual d istan cia
hillo flel hgado y del cruzam iento.

do que, generalm ente, la vena no pasa por el epipln menor. Llegada al cardias, sigue
L2 arteria coronaria estom quica en su hoz peritoneal. Luego, en el tronco celiaco,
m iza la cara anterior de la aorta por encim a d e la em ergencia del tronco celiaco,
se rene en seguida a la arteria heptica y term ina en la parte posterior de la vena
porta. L a vena coronaria estom quica describe, pues, un largo trayecto parietal
posterior.
b)
La vena pilrica nace de los ramos suprapilricos anastomosados con los
r^mos subpilricos de la vena gastroepiploica derecha (pyloric vein de M a y o ). De
iq u sigue el borde superior del ploro y del bulbo duodenal. Sube p or la parte in:erior del pedculo heptico, donde cruza la cara anterior de la arteria gastroduodenal
en el rea d el tringulo interportocoledociano; est situada a la derecha de la arteria
pilrica. Las relaciones de la vena pilrica y la arteria gastroduodenal estn sujetas
2 algunas variaciones, que se expresan en la figura 238. Finalm ente, la vena pilrica
ifrm ina en la cara an terior de la vena porta en la parte m edia del pedculo heptico.
3 . Arco venoso de la curvatura mayor. Est form ado por una guesa vena
nica que sigue el arco arterial, a distancia d el estmago, entre las dos hojas del
uram ento gastroclico. En cada extrem o este arco venoso es drenado por las dos
Tenas gastroepiploicas.
a)
La vena gastroepiploica derecha. A l final de su trayecto subepiploico, puede
' rrminar de dos modos, ora directam ente en la vena mesentrica superior, ora ret*

228

APARATO DE LA DIGESTIN

nindose a la vena clica derecha superior en la parte posterior del raesocolon trans
verso. A s se form a la vena gastroclica que termina, en el lado derecho de la vena
m esentrica superior despus de haber franqueado la cara anterior de la tercera
porcin del duodeno.
Entre los ramos gstricos que recibe la vena gastroepiploica, los m ejor estudiados
son los de la regin pilrica. C on el nom bre de pyloric vein, M a y o describi una
vena descendente por la cara anterior. Estimaba que marca una separacin neta entre
los territorios gstrico y duodenal. R i c a r d y P a u c h e t insistieron en su im portancia
topogrfica. Ms tarde, M o c q u o t y H o u d a r d dudaron de su existencia y de su valor
como punto de referencia.

Fio. 239
Vena infrapilrica. T ip o norm al (L a ta r je t) .
P , ploro. 1, vena gastroepiploica derecha. 2 , arteria gastroepiploica derecha. 3 ,
4 , su ram a duodenal. 5 , su ra m a prepil rica ( p y l o r i c v e i n ) . 6 , su ra m a g s tric a . 7,
tropllrica.

vena. IntrapIIdrica.
sti ram a posterior re*

U no de nosotros ( L a t a r j e t ) hizo una serie de investigaciones sobre la circulacin


venosa del ploro. Para no confundir la pyloric vein de los anglosajones con la vena
pilrica, satlite de la arteria pilrica, hemos propuesto designar la pyloric vein con
el nom bre de vena infrapilricaj puesto que term ina en la vena gastroepiploica d ere
cha, contenida en el ligam ento gastroclico. Existe, por lo dems, un grupo superior
de venillas, o grupo suprapilrico, qu e est contenido en el epipln m ayor y es tri
butario ora de la vena porta, ora del mismo hgado, constituyendo entonces un grupo
bien clsico de venas portas accesorias.
L a vena infrapilrica (pyloric vein ), sean cuales fueren las variaciones de sus
afluentes, nunca falta. Se la puede definir: la ltim a vena gstrica, a la que se aade
un ramo duodenal que termina en la gastroepiploica derecha (fig. 239). Su em bocadura
est siempre en un plano posterior al ploro, debajo de l y a su derecha; corresponde,
pues, al duodeno. Es necesario reclinar el ploro hacia arriba para descubrir el tronco
de la vena. La em bocadura asienta generalm ente en la term inacin d e la vena gastro
epiploica derecha, que recibe en este punto venas duodenales, venas epiploicas y venas

TUBO

D IGESTIVO

clicas derechas. La regin subpilrica es, pues, el asiento de u n a encrucijada venosa


im portante contenida en la porcin derecha del ligam ento gastroclico (fig. 240).
Si seguimos la vena infrapilrica en sentido inverso de la corriente venosa que
recorre, vemos que se dirige de abajo arriba y de derecha a izquierda. Pasa por
celante de la arteria gastroepiploica derecha, que abandona en este punto una arterila satlite de la vena. Est en relacin, adems, con algunos ganglios linfticos escaX nados a lo largo de la curva duodenogstrica.
A poca distancia del borde in ferior del ploro recibe afluentes que se pueden
:gTupar en afluentes anteriores y posteriores.

F i g . 240
T ip o norm al de la vena infrapilrica con una doble anastomosis duodenal y pilrica
(segn L a x a r

jet

).

1 , vena gastroepiploica derecha. 2 , vena lirap -d rlca. 3, ram a duodenal. 4 , ra m a p ilrica.


5 , ra m a g strica . 6 , anastom osis g s tric a , 7, anastom osis preduodnal. S, vena suprapilrica.

Los afluentes anteriores form an una especie de tridente constituido por una rama
derecha duodenal, una ram a izquierda o gstrica y una rama m edia o pilrica. Esta
-dama corresponde a la pyloric vein propiam ente dicha. Su trayecto, visible en la
~ira anterior del ploro, no es m uy extenso. Se anastomosa con una venilla suprapildca. La anastomosis es unas veces superficial,, recorriendo en superficie el surco pilric-o, y otras veces profunda, o sea que pasa por las tnicas del ploro antes de term inar
en el grupo supra pilri co.
Los afluentes posteriores, menos im portantes que los precedentes, consisten p rin
cipalmente en un ramo retropilrico, menos desarrollado que el ramo anterior. Cuando
_na anastomosis rene este ramo al grupo de las venas suprapilricas y cuando existe
ia anastomosis anterior, coincidencia qu e hemos notado varias veces, el ploro se
encuentra as rodeado por un an illo venoso anastom tico tendido entre las venas
Kib y suprapilricas. A l lado de este caso clsico existen variaciones que recaen prin~ plmente en los afluentes. Estos pueden quedar independientes unos de otros y
:trminaT separadamente en la vena gastroepiploica derecha. Hemos dado a este tipo

230

APARATO DE LA D IGESTIO N

de variacin el nom bre de disociacin de la vena infrapilrica (figs. 241 y 242), En


estos casos de disociacin, el tronco queda casi siempre constante y las variaciones
recaen sobre todo en el ramo gstrico y en el ramo duodenal (fig. 241).

F i g . 241
Disociacin de

la

vena infrapilrica. Cara anterior

( L a t a r j e t ).

1, vena gastrocpiploica derecha. 2 , vena duodenal, 3, ram a duodenal (jue representa Ja rama duodenal
de la vena inrapilrica. Sum inistra (6) una anastomosis preduodenal, una anastomosis para el ramo prepilrco (8 ),
una vena infra y retropllrica ( 9 ) . 4 , ram a pltrca. 5, ram a gstrica. 6 , una vena gstrica do la curva
tura mayor. 7 ramo prepilrico (pyloTic v e i n i . 1 0 , rena suprapiltrica.

F i g . 243

Disociacin de la vena infrapilrica. Cara posterior

(L a t a r je t ).

1 , vena gastroeptplolca. derecha. 2, vena pancretica. 3, ram a duodenal que representa la ram a duode
nal de la vena infrapilrica. Sum inistra (7) un ramo anastomdtico Tetropilrico. 4 , rama pil rica. 5, rama
gstrica. 6, vena gstrica, 8, ramos anteriores. 9, fragm ento del pncreas.

T U B O D IG ES TIV O

231

b)
La vena gastroepiploica izquierda es constantemente satlite de la arteria.
Pasa con ella al epipln gastroesplnico y va a term inar en la vena esplnica, pero
gran distancia del bazo.
i. Sistema de las venas gtricas cortas. N acen de las dos caras de la
ruberosidad mayor, pasan a la parte alta del epipln gastroesplnico y se dirigen
-s las ramas de origen de la vena esplnica cerca del hilo del bazo.

C,

Linfticos

El origen de los linfticos del estmago se estudiar ms adelante, en el prrafo


dedicado a la constitucin anatm ica de este rgano. Nacidos de la red subperitoneal,
ios linfticos form an troncos eferentes que term inan en ganglios, cuya topografa es
de la mayor im portancia desde el punto de vsta quirrgico, en particular en la tera
putica del cncer.
Los troncos colectores se distinguen, por su direccin, en tres grupos, a saber:
'.os colectores de la curvatura menor, los colectores de la curvatura m ayor y los
colectores de la tuberosidad mayor. Estos colectores dibujan en el peritoneo tronquitos que form an lneas blancas perm anentes cuando existe una neoplasia extensa.

l.

Colectores de la curvatura menor. Los troncos y los tronquitos que se

dirigen a la curvatura m enor son ordinariam ente en nmero de 8 10. Com o su


r.ombre indica, convergen hacia la curvatura m enor y aqu se dirigen hacia los
ranglios que se escalonan a lo largo de la arteria co ro n aria: la cadejia coronaria
estomquica de C u neo y D e l a m a r e (figs. 243 y 244).
Estos ganglios se reparten en tres grupos: i., un prim er grupo (fig. 244, ii) ,
de uno a cuatro, se aplica a lo largo de la arteria coronaria durante el recorrido
que dibuja sta debajo del peritoneo, en ei interior del ligam ento gastropancretico
u hoz de la coronaria; 2, un segundo grupo, que com prende cuatro o cinco ganglios,
se halla en la proxim idad del cardias. Se designan con el nom bre de ganglios gstricos
superiores (fig. 244, 12). Entre stos, unos estn en relacin con la cara t a n te rio r: son
ios ganglios precordiales; los otros se hallan en relacin con la cara a & te e o r : son los
zavglios retrocar diales; un tercer grupo se escalona a lo largo de la porcin deseen*
dente de la arteria coronaria, desde los ganglios del cardias, de los que es con tinua
cin, hasta la parte m edia de la curvatura m enor: son los ganglios de la curvatura
~:enor propiam ente dicha.
Recordem os que los ganglios de la regin cardial son igualm ente tributarios
del tercio inferior del esfago y que pueden desarrollarse aqu invasiones neoplsicas en el curso del cncer de este rgano.
Los ganglios de la curvatura menor se detienen casi siempre encima de la regin
el ploro. Se encuentran a veces uno o dos pequeos ganglios encima de ste, pero
eos ganglios suprapilricos son excepcionales,
Z. Colectores de la curvatura mayor. Los colectores de la curvatura m ayor
son en nmero de quince a veinte. Son, como se ve, m ucho ms numerosos que los
~:ecedentes; en cam bio, son mucho ms delgados. Se dirigen oblicuam ente hacia la
curvatura m ayor del estmago y vienen a term inar en los ganglios linfticos que se
disponen en cadena a lo largo de la arteria gastroepiploica derecha (fig. 244, 13); es
cadena gastroepiploica derecha de C u n e o y D e l a m a r e . Form an dos grupos: unos,
en nmero de cuatro a seis, estn situados debajo de la porcin pilrica del estma
go, en el espesor del epipln m ayor: son los ganglios subpilricos (fig. 244, 13); otros,
er: nmero de dos o tres, estn situados en la cara posterior del ploro y de la cabeza

2%2

A PARATO DE LA D IG E S TI N

del pncreas: son los ganglios retropilricos (fig. 544, 14). Este ltim o grupo es con
tinuacin del prim ero, y se contina por otra partq, por arriba, con la cadena gan
glionar qu e acom paa a la arteria heptica hasta el h ilio del hgado. Se com prende
la propagacin por esta va de las afecciones neoplsicas al tejido heptico. In til es
decir qu e esta propagacin es m uy frecuente en los cnceres del piloro.
Los ganglios de la curvatura m ayor reciben igualm ente vasos linfticos del
epipln mayor. La invasin de estos vasos puede ser por va retrgrada. P o r esto se

2 ...

3 ..
4 ..

56

..

F i g . 43

Linfticos del estmago y cadenas ganglionares satlites de las ramas del tronco celaco
(se g n

o u v i r e

).

1, cadena coronarla. 2, 3, cadena heptica. 4 , ganglio retroduodenal, pancretico superior. 5 , ganglio


retropilrlco. - 6 . ganglio snbpllrlco. 7, ganglios gastroepiploic* s derechos. - 8, ganglios yuxtacardlales. 9 ,
terltorlo coronario. 10, 1 2 , cadena esp lnloa..- 1 1 , territorio esplulco. 13, territorio gstrico (zona inferior
o gastroeplplolca). Encim a de esta zona, territorio heptico y coronario (en lneas m s oscuras).

ha aconsejado la ablacin sistemtica del epipln m ayor en el curso de las gastrec^


tomas por cncer.
L a situacin de los ganglios retropilricos explica tam bin fcilm ente que pueden
desempear un papel en la adherencia de las neoplasias de la regin con el pncreas
y el plano vascular de la regin celiaca. Su ablacin expone, pues, a la herida del
pncreas y del pedculo heptico.
3 .Q Colectores de la tuberosidad mayor. Los troncos colectores de la tubero
sidad mayor, menos im portantes que los precedentes desde el punto de vista q u i
rrgico, son menos numerosos, cuatro a seis en general. N acen, como los anteriores,
en las dos caras de la tuberosidad mayor. D e aqu se dirigen transversalmente de
derecha a izquierda, llegan al epipln gastroesplnico, luego al h ilio del bazo, pasan
despus al epipln pancreatcoesplnico y finalm ente term inan en los ganglios que se

TU BO D IG ESTIVO

2 33

hallan en la proxim idad de la cola del pncreas; son los g m g lio s pancretico espl
meos (fig. 544, 15).
Se encuentran a veces uno o dos ganglios en la tuberosidad mayor, pero estos
ganglios son extrem adam ente raros.
4 . Territorios linfticos del estmago. R esulta de la descripcin que pre
cede que el estmago ofrece tres territorios linfticos, q u e corresponden (fig. 344.)
a los tres grupos colectores antes descritos: i., un territorio de la curvatura menor,
lim itado en una y otra cara del
estmago p or una lnea curva
que es paralela a la curvatura
menor, pero que se aproxim a
m ucho ms a la m ayor que a
la m enor; 2., un territorio de
la curvatura mayor, que est
representado (siempre en las
dos caras d el estmago) por la
zona que est encim a de la curia: ra m ayor; 3.0, un territorio
de la tuberosidad mayor, que
com prende el resto de las dos
caras del estmago, es decir, la
cara anterior y la cara poste
rior de la tuberosidad m ayor.
D e estos tres territorios el
primero es, con m ucho, el ms
extenso y el ms im portante.
Com o hace observar C u n o , el
conjunto de los colectores de
F i g . 244
t te prim er territorio de la cur
Linfticos del estmago con sus ganglios (esquemtica).
vatura m enor constituye la va
A , territorio de la curvatura mayor (en am arillo). B , territorio c
linftica principal; los colecto
la curvatura menor (en azul ) . C, terrtiorlo de la tuberosidad mayor
(en violado).
res de los otros dos territorios
1 , esdago. 2 , cardias. 3 , duodeno. 4 , piloro. 5 , tronco ce
slo representan vas accesorias.
liaco con la s tres ram as ; 6, coronaria stomquica ; 7 , esp ita lea ; 8, beptica, 9, gastroepiploica derecha. 1 0 , gastroepiploica izquierda.
C onviene aadir que, en
- 1 1 , ganglios de la coronarla. 12. ganglios gstricos superiores.
-3 , ganglios subpiltrlcos. - 1 4 . ganglios retropiirlcos (en lnea de
'.o confines de estos diversos te
puntos). 1 5 , ganglios pancreatlcoesplnicos (en ln ea de puntos).
rritorios, los linfticos de cada
u ro de ellos entran siem pre en relaciones anastom ticas con los linfticos del terriicrio o de los territorios prxim os. L os territorios en cuestin no son, pues, nunca
zdependientes en el sentido preciso de la palabra. Q uirrgicam ente, la ablacin
e las cadenas ganglionares en el caso de cncer del ploro reclam a una gastrecrema extensa y aun esta ablacin slo es eficaz si el cncer no se ha propagado
1 la masa ganglionar.

D.

Nervios

Los nervios del estmago em anan: x., de los dos neum ogstricos; 2., del sim
pa tico, es decir, del plexo solar.
a)
N ervios gstricos nacidos de los neumogstricos. Estos ramos aparecen como
ios ms im portantes p o r el hecho de su volum en, de su nm ero y del territorio de
je distribucin. H ay que distin gu ir los ramos que vienen del neum ogstrico anterior
* os que proceden del neum ogstrico posterior (figs. 245 y 246).
2)
Ram os d el neumogstrico anterior. E l neum ogstrico anterior, llegado a
Iranos m ilm etros d el borde derecho del cardias, se extiende en una delgada hoja

334

A PARATO DE LA DIGES TI N

nerviosa fenestrada y plexiform e, de cuyo borde izquierdo parten los ramos gstricos.
Estos, com o hemos demostrado desde nuestros primeros trabajos sobre los nervios
del estmago ( L a t a r j e t , 20 de diciem bre de 1920 y 12 de mayo de 1921), conservan
su in d ividu alidad y su independencia hasta en el espesor de las paredes gstricas.

F i g . 245

Nervios del estmago (cara anterior) (segn

L a t a r je t

W e r th e im e r ).

1, neumogstrico izquierdo. 2 , expansin lam inar del neumogstrico izquierdo. 3, 3 , nervio gastrotieptico
con una de siia ram as para el eplpln menor. 4 , 4 , nervio principal anterior de la curvatura menor. 5 , 5, 5,
nervios gstricos superiores. 6 , 6, nervios gstricos medios. 7 , 7, 7, nervios gstricos inferiores. 8 , nervios
duodenopllricos. 9, nervios gastroeplploieos derechos. - 10, arteria coronarla estomqulca. 11, arteria heptica.
12, arteria pllrlca. 1 3 , nervios infraplricos.
F ., hgado. - D ., diafragm a. E ., estmago. Do., duodeno. P y ., j floro. C E ., trasca vi dad de los eplplones.

N o existe, pues, plexo gstrico exterior al rgano. En nm ero de cuatro a seis, se


escalonan del cardias al piloro, unos debajo de otros. Los ms elevados son los ms
delgados y ms cortos. Estn cruzados generalm ente por las arterias cardio esofgicas
que pasan por delante de ellos. L legan pronto a su destino. E l ltim o es el ms im
portante; le hemos denom inado nervio principal anterior de la curvatura menor (fi
gura 245, 4) ( L a t a r j e t ). Sigue, en efecto, un trayecto paralelo a la curvatura menor,

TU B O DIGESTIVO

235

pero a distancia de ella, delante de las ramas coronarias, debajo de la hoja peritoneal
del epipln m enor. Se le ve a m enudo por transparencia debajo de la hoja serosa.
Se agota en la parte term inal de la porcin horizontal del estmago., pero nunca a l
canza el ploro.

F i g . 246

Nervios del estomago (cara posterior)

(L a t a r je t

W e r t h e im e r ).

1, neumogstrico derecho. 2 , ramo term inal que va a l plexo solar. 3 . nervio principal posterior da la
r r m t u r a menor. 4 , nervios gstricos superiores. 5 , 5 , nervios gstricos medios. 6 , nervios g-stricos ineT-rr-'S. 7, anastom osis con loa nervios vapulares. 8 , nervios vasculares. - 9 , arteria coronara estomqnca.
10, arteria heptica.
E . , estmago. C T ., colon transverso, P . f pncreas. - P y ., ploro. D ., diafragm a.

$) Ram os del neumogstrico posterior. E l neum ogstrico posterior o derecho,


situado en la parte posterior del cardias, contina su trayecto descendente, en lugar
e disociarse y ram ificarse com o el neum ogstrico anterior (fig. 246). A l llegar al
p.exo solar em ite ram os gstricos, hom logos a los que hem os com probado por de
lante y cuya ltim a rama, ms volum inosa que las dems, merece el nom bre de
- m i principal posterior de la curvatura m enor (fig. 246, 3) ( L a t a r j e t ). Esta rama

236

APARATO DE LA D IGESTI N

es, sin embargo, menos larga y volum inosa que la rama anterior. Las condiciones
mecnicas de desarrollo han impreso al nervio las mismas curvas que las de la coro
naria. Pero, tanto si se trata de los nervios posteriores como de los nervios anteriores,
todos estos ramos son independientes de los vasos, los cuales, por lo dems, estn ro
deados de un plexo nervioso vascular emanado del plexo solar. Probablem ente no son
ms que nervios vasomotores independientes de los nervios precedentem ente descritos.
Los ramos anteriores y posteriores, nacidos del neumogstrico, se deslizan por
debajo de la serosa, delgados y brillantes, y se dividen en unas pocas ramas. Despus
de un recorrido que no rebasa el tercio de la anchura del rgano, desaparecen en
las tnicas gstricas. Anatm ica y experim entalm ente, cada uno de estos nervios
tiene su individualidad y un territorio segmentario gstrico determ inado.
b) N e c io s suprapilricos. * Estos nervios, extrem adamente delgados, provienen
de los nervios del hgado. Se originan en .los nervios hepticos anteriores, situados
a la izquierda del coldoco ( L a t a r j e t , B o n e t y B o n n i o t ). En nmero de tres o cuatro,
descienden, en trayecto recurrente, por la cara posterior del ploro y del bulbo du o
denal. Cabe, por lo tanto, darles el nombre de nervios duodenopilricos. Infinitam ente
tenues, se dividen a la manera de espinas de pescado, de las que poseen el aspecto
y finura, antes de llegar al conducto digestivo (fig. 245, 8). Estos nervios suprapilricos
estn pegados a la hoja anterior del epipln menor, al que es necesario incidir con
la m ayor precaucin para descubrirlos.
c) Nervios subpilxicos y de la curvatura mayor. - Existen alrededor de la arte
ria gastroepiploica derecha dos o tres filetes nerviosos anastomosados entre s, que
proceden del plexo solar. Siguen primero la arteria heptica y la arteria gastroduodenal. Acom paando a la arteria gastroepiploica derecha, emiten ramas ascendentes
extrem adamente delgadas, que llegan al estmago por la curvatura mayor, siguiendo
ios ramos de la gastroepiploica. Son poco numerosos. Su finura es extrema. Nuestras
investigaciones tienden a ver en ellos ramos nicam ente vasculares.
d) Anastomosis. Es excepcional encontrar anastomosis entre las ramas gstri
cas nacidas de cada neumogstrico. Sin embargo, hemos observado un caso. Existen,
en cambio, conexiones importantes entre el neumogstrico anterior y los nervios del
hgado. Estas anastomosis se renen a veces en un solo tronco; forman entonces el
nervio gastroheptico, que hemos descrito con B o n e t y B o n n i o t (vase Nervios del
hgado). U ne el neumogstrico anterior, en su punto de expansin, con los nervios
hepticos que vienen del plexo celiaco (fig. 245, 3). Los nervios gstricos posteriores,
nacidos del neumogstrico derecho, se anastomosan con el plexo celiaco por medio
de la red nerviosa que rodea la coronaria estomquica (fig. 246, 8). Se produce una
verdadera fusin entre el plexo en su origen en el tronco celiaco, la term inacin del
neumogstrico posterior y el plexo solar.
Existen, como se ve, relaciones nerviosas anatmicas que unen el hgado, el
duodeno y el estmago. N o es esto testimonio de una solidaridad funcional evidente?
D e nuestras investigaciones, expuestas en diferentes trabajos y en la tesis de
W e r t h e i m e r (Lyn, 1922), resulta que el estmago ofrece tres pedculos nerviosos:
i., el pedculo de la curvatura menor, que comprende los ramos nacidos de los dos
planos; 2.0, el pedculo pilrico, constituido por los ramos provenientes de los nervios
hepticos; 3.0, el pedculo subpilrico, pedculo accesorio procedente de los ramos
que acom paan a la arteria gastroepiploica derecha. Esta sistematizacin perm ite ga
rantizar experim ental y quirrgicam ente enervaciones parciales o totales de los nervios
extrnsecos del estmago.
Trabajos ms recientes relativos a la inervacin gstrica no han hecho ms que
confirmar los datos que hemos establecido. Estos conocimientos, aadidos a los tra*
bajos experim entales y a las tentativas quirrgicas de D r a g s t e d t , aseguran a las
operaciones nerviosas una m ayor im portancia en el tratamiento de las lesiones gstri
cas dolorosas.

TUBO

8.

DIGESTIVO

37

Constitucin anatm ica

Considerado desde el punto de vista de su constitucin anatm ica, el estmago


se com pone de cuatro capas de tnicas, q u e se superponen en el orden siguiente,
procediendo d e fuera a d en tro : i., una tnica serosa; 2.0, una tnica muscular;
5_:, una tnica celulosa; 4.0, una tnica mucosa.

A.

Tnica serosa

La tnica serosa es una dependencia del peritoneo que sum inistra una vaina
~ i s o menos com pleta a la m ayora de las visceras plvicas y abdom inales.
N o insistiremos en la disposicin del peritoneo en el estm ago, que hemos
escrito a propsito del estudio m acroscpico de este rgano. Recordarem os slo aqu
que la serosa se adhiere ntim am ente a la capa m uscular en las dos caras del estmago.
No existe ning n plan o de despegam iento en este punto, es decir, la capa celulosa
ubperitoneal falta p or com pleto o casi por com pleto. E l desprendim iento del p erito
neo gstrico arrastra siem pre con l fibras de la arm azn m uscular. Sin em bargo, en
curvaturas la capa celulosa subperitoneal es m uy abu n dan te y adquiere un desa
rrollo considerable. A ll no solam ente el peritoneo no se adhiere al m sculo gstrico,
sino que existe un espacio ancho q u e llenan la grasa subperitoneal y el tejido co n
ju ntivo que acom paa a los vasos y los nervios. L a separacin de las dos hojas perircr.eales, a la p artida de las epiplones, determ ina, con el borde correspondiente del
estmago, curvatura m ayor o curvatura m enor, un espacio de form a triangular,
erdadero h ilio gstrico. En la*- curvatura m enor sobre todo este espacio es im portante.

B.

Tnica muscular

L a tnica m uscular del estmago tiene 4 m ilm etros de espesor en la p roxim id ad


el ploro, 1,5 m ilm etros en la curvatura m ayor y un tercio o un cuarto de m ilm etro
solam ente en el punto culm inante de la tuberosidad m ayor. Las fibras que la cons
tituyen estn dispuestas en tres p lan o s: un plano superficial, otro m edio y otro pro-\rdo. P o r lo dems, tom an en cada uno de estos planos una direccin especial:
i, el plano superficial est constituido por fibras longitudin ales, el plano m edio
ror fibras circulares y el plano profundo por fibras oblicuas. T o d a s estas fibras son
:ras lisas.
1. P la n o s u p e rfic ia l. E l plano m uscular superficial est form ado por fibras
Lrr.gitudinales, dirigidas paralelam ente a l eje del estmago. Es la con tin uacin del
plano hom nim o del m sculo esofgico. Las fibras longitu din ales del esfago, llegadas
cardias, se esparcen m uy regularm ente para cu b rir el estm ago en todo su con torn o;
que corresponden a l lad o derecho del cardias discurren sobre la p equea curvamra, form ando a lo largo de este borde una faja m uscular m uy desarrollada, que se
::r.oce con el nom bre de corbata suiza (fig. 247, A ); las qu e estn situadas a la iz
quierda descienden por la tuberosidad m ayor y alcanzan en seguida la gran c u r v a tu r a :
li anteriores y las posteriores se rep arten regularm ente sobre las dos caras anterior
r posterior del rgano. T o d a s estas fibras, sea cual fuere la regin que ocupen, se
urlgen, convergiendo, hacia el ploro, y a ll se continan con las fibras longitudin ales
el intestino delgado.
Consideradas en su conjunto, las fibras lon gitu din ales del estmago form an a este
:rgano una cubierta continua, pero no uniform e. R elativam en te gruesa a n ivel del
ra d ia s y del ploro, va adelgazndose a m edida que se aleja de estos dos puntos.
Por otra parte, el exam en de los cortes transversales nos ensea qu e el plano form ado

238

APARATO

DE L A D I G E S T I N

por las fibras longitudinales est siem pre ms desarrollado en los bordes que en las
caras. D e esto resulta que en la parte m edia de las dos caras anterior y posterior
es donde el plano en cuestin es ms delgado.
Adems de las fibras longitudinales que acabamos de describir y que se continan
hacia arriba con las del esfago y hacia abajo con las del intestino, L u s c h k a y L e s s h a f t
han descrito en el plano m uscular superficial del estmago otras fibras longitudinales, que
pertenecen en propiedad a este rgano y que se designan con el nom bre de fibras longi
tudinales independientes. Estas fibras, que se hallan indistintam ente en la cara anterior
y en la cara posterior, nacen a nivel del pfloro. De all se dirigen hacia arriba y a la
derecha, siguiendo una direccin paralela al
eje m ayor del estmago, y, una vez llegadas
a la tuberosidad m ayor, desaparecen p a u la ti
namente entre los fascculos de la capa m edia.

2 Plano medio, E l plano m edio


del m sculo gstrico est constituido por
fibras circulares, es decir, por fibras que
cortan perpendicularm ente el eje del estmagO; y las fibras longitudinales ante
riorm ente descritas. Form an, en su con
ju n to, una serie de anillos qu e se extien
den desde el cardias hasta el ploro.
En el cardias, las fibras circulares
del estm ago se continan con las fibras
circulares del esfago. E n el ploro se
hacen a la vez ms numerosas y ms
apretadas; a ll form an, en el lm ite res
F i g . s47
pectivo del estmago y del duodeno, una
Esquema que representa las tres capas
especie de anillo o de rodete circular,
de la tnica m uscular del estmago.
m uy visible en la figura 248, que hemos
Capa externa o longitudinal (negro), Capa meda
descrito anteriorm ente con el nombre
o circular ( a z u l) .- Capa profunda u oblicua (rojo).
(Las fibras longitudinales de la pequea curvatura (A),
de esfnter pilrico. Ms all del esfnter
eme se continan con las libras longitudinales del esfago y
del duodeno, constituyen un fascculo conocido con el nom
se continan con las fibras circulares del
bre de co ri ata suiza.)
intestino delgado.
E l plano de las fibras circulares es, de los tres planos de fibras m usculares del est
mago, el ms regu lar y ms im portante. Su espesor es de cerca de un m ilm etro en la
tuberosidad m ayor, de 1 2 m ilm etros en la parte m edia del estmago y de 2 3 m il
metros en la porcin pilrica. E l propio esfnter pilrico m ide ordinariam ente 3 4 m i
lm etros de espesor. Segn C r u v e i l h i e r , puede alcanzar hasta 6 y 8 m ilm etros in d e
pendientem ente de toda lesin orgnica.
L a hiperplasia de las fibras m usculares circulares ju n to y sobre el ploro pueden tender
a la constitucin de una verdadera oliva muscular, espesa, dura e inextensibe, que se en
cuentra en el origen de las estenosis congnitas del ploro en el lactante. T a les lesiones p ue
den observarse igualm ente en el adulto.

3 . Plano profundo. E l plano profundo de la tnica m uscular del estmago


est constituido por las fibras llam adas parablicas o en asa. Para demostrarlas y para
tener una nocin exacta de ellas, el m ejor procedim iento consiste en volver el estmago
del revs, y resecar la mucosa.
Entonces se observa (fig. 249, 6) que cada una de ellas representa una asa, cuya
parte m edia se halla situada a la izquierda del cardias y cuyas dos ramas se distribuyen

TUBO

D IGESTIVO

239

sobre las dos caras d el estm ago, una sobre la ca ra a n te rio r y o tra sobre la cara
posterior. Las fibras ms in tern as, aq u ellas q u e estn situadas in m ed iatam en te a la
-zquierda d el cardias, se d irig e n o b licu a m en te h acia a b a jo y a la derecha, sigu ien d o
raralelam en te a la p equ e a cu rv a tu ra y a 15 20 m ilm etros de ella. F orm an , en su
" a j u m o , u n a especie de cinta, a veces m uy d esarrollad a, q u e se ex tien d e hasta la
p roxim id ad d el p lo ro . O bsrvese (fig. 249) q u e esta c in ta m u scu lar cru za en n g u lo
rccto la direccin de las fibras qu e con stituyen el p lan o m edio. L as fibras qu e vien en
'-c-go descansan, p o r su p arte m edia, sobre la p o rci n d el fo n d o m ayor q u e est
isrcana al cardias. D e a ll se d irig e n vertica lm en te hacia abajo. L u e g o , in clin n d ose
la derecha, se d irigen h acia la gran cu rva tu ra y se colocan as p aralelas con las

8
F ig .

10
248

C o rte lo n g itu d in a l d el p lo ro en un a ju sticiad o (segn T

our neux

).

1 , m u cosa del estm ag o que en glob a la s g ln d u las p rcas. 2 , mucosa, del duodeno con sus em in en cias vello
m . oU culos cerrad o s y g ln d u las de L leb erk lm . - 3 , fo lcu los cerrad o s de la m u co sa g s tr ic a , 4 , m u scu lar
- z c o s a . 5 , ca p a sub m u c o s a . 6, gln d u las de B r i i n u e r . 7 , c a p a m u scu la r c ir c u la r . 8 , esfn ter prioo que
n n u la m u cosa (v lv u la p il rlca). 9 , c a p a m u scu la r lo n g itu d in al. 10 , p eriton eo.

i b ras circu lares d e l p lan o precedente. L as fibras m s extern as corresp on d en , fin alm en te
i la parte m s salien te de la tub erosid ad m ayo r; a ll se en trecruzan en n g u lo m uy
ijr jd o con las fibras circu lares correspon dien tes, form an d o crcu los con cn tricos cada vez
z estrechos q u e tien en p o r cen tro com n el vrtice d e esta tu b ero sid ad (S a f p e y ).
C om o se ve p o r nuestra descripcin y p o r la figura 249, las fibras en asa no
orinan al estm ago, com o las otras dos clases de fibras, u n a c u b ierta com pleta. E n
tfecto, fa lta n en varias regiones, esp ecialm en te en la c u rv a tu ra m enor, en la m itad
1 trecha de la cu rv a tu ra m ayor y en la m ayor p a rte de la regin p rep il rica.
L a cuestin d e l origen de las fibras en asa to d ava se discute. G ra n n m ero de
^ a to m ista s, en tre los cuales citarem os a G i l l e n s k c e l d , S a p p e y , L e s s h a f t , etc., las
-jd u y e n en tre las de la capa p ro fu n d a d el m sculo esofgico, de las cuales tan slo
.-ca una co n tin u a ci n , del m ism o m odo q u e las fibras circu lares lo son d e l p lan o
~ rd io . T a l in te rp reta ci n p arece poco co n cilia b le con el doble h echo de q u e las
oras en asa estn m s p ro fu n d a m en te situadas q u e las fibras circu lares, y qu e, p or
i r a parte, siguen en casi todos los p un tos una d ireccin d iferen te, cru zn dolas unas
tees en n gu lo agud o y otras en n gu lo recto. Parece m u ch o m s ra zo n a b le con sid e
rarlas, segn o p in a L u s c h k a , com o form aciones sobrea adidas y propias d el estm ago.

240

A PARATO DE LA D I G E S T I N

C.

Tnica celulosa

L a tnica celulosa del estmago es interm edia entre la tnica m uscular y la


tnica m ucosa: es la submucosa de algunos autores y la tnica nerviosa de los an ato
mistas antiguos.
D bilm ente unida a la tnica m uscular, se adhiere de un m odo ntim o a la
mucosa, de la cual apenas puede separarse: se pliega y se despliega con ella, acom
pandola as en todos sus desplazamientos.
H istolgicam ente, la submucosa del estm ago pertenece al tejido conjuntivo laxo.
Est form ada por fascculos conjuntivos que se entrecruzan en todas direcciones y a
los cuales se unen fibras elsticas m uy
finas y pequeas masas de clulas adiposas.
En su espesor se hallan numerosos vasos y
un rico plexo nervioso, el plexo de Meisner. Ms adelante volverem os a tratar de
ellos.

D.
1.

Tnica mucosa

Consideraciones generales. La

mucosa del estmago (tnica atercippelada de Falopio, tnica glandular de W illis)


cubre sin discontinuidad toda la superfi
cie interna del rgano. C ontinuacin por
airiba de la mucosa esofgica, se contina
hacia abajo, a n ivel del ploro, con la m u
cosa del intestino delgado. Por su estructu
ra, por sus funciones y por sus enferm eda
des, la mucosa gstrica constituye una de
las m em branas ms im portantes de la eco
noma, y su im portancia justifica pen a Fibras musculares del estm ago: las dos capas
circular y elptica, vistas en un estmago que
ha sido vuelto de revs y cuya mucosa se ha

resecado.
circu. - 2. c m l s . _

m e n te

la s

n u m e ro sa s

in v e s tig a c io n e s
cl u e

de
.
0 k j e to -

a) Color. Su color es de un blanco


1, .ro
cuando el estmago est vaco, y rojo
S i m p l e m e n t e rosado cuando est d i s t e n efpttcasfle las flbras cirouIares' ~ 7* capa de las flbras dido por los alimentos. Estas dos colora
ciones, coloraciones fisiolgicas, que co
rresponden, una al estado de reposo del rgano y la otra a su estado de fun cion a
m iento, desaparecen rpidam ente despus de la m uerte para dar lugar a un tinte ms
oscuro (tin te cadavrico)} m itad rojizo y m itad grisceo. A veces se observa un tinte
am arillo o verdoso, que se debe a una im bibicin de la mucosa por los principios
colorantes de la bilis.
b) Grosor. L a mucosa gstrica m ide unos 2 m ilm etros de grueso en las
proxim idades del ploro. Desde a ll va adelgazndose paulatinam ente de abajo arriba
y de derecha a izquierda. E n la regin del cardias su grosor slo es de u n m ilm etro.
E n ciertos puntos de la tuberosidad m ayor se reduce hasta alcanzar m edio m ilm etro
de espesor.
c) Consistencia, En estado sano, la mucosa del estmago, sin llegar a igualar en
este aspecto a las mucosas farngea y bucal, tiene cierta firmeza y gran resistencia. En
efecto, podemos lavarla, secarla con un trapo, pasar sobre ella el dorso del escalpelo, y

T U B O D IG E S T IV O

241

:odo ello sin desgarrarla y aun sin daarla superficialm ente. Pero esta consistencia se
Itera rpidam ente despus d e la m uerte, sobre todo cuando el estmago contiene
lquidos. Entonces la mucosa se reblandece, se hace pulposa, se deja arrancar con
La m ayor facilidad, y a m enudo a l m enor frote se hace papilla.
U na decadencia tan profunda y tan rpida de la mucosa gstrica no es cierta
mente el nico resultado de la descom posicin cadavrica. A esta descom posicin
cadavrica se ha aadido verosm ilm ente la accin especialsim a d el ju go gstrico,
y este lq u id o, que respeta los elementos histolgicos de la m em brana viva, los re
blandece y los lica desde el instante en que
1
1
estn m uertos: es una autodigestin p or e x
celencia.
Es de resaltar q u e la mucosa gstrica no
tiene en todas sus partes una consistencia
uniform e y que, desde ese punto de vista,
presenta caracteres m uy distintos segn que
se la exam ine en la regin esofgica o en
la regin pilrica. En la regin esofgica, en
la tuberosidad m ayor especialmente, la m u
cosa es ms delgada, ms blanda, ms vascu
lar, y apenas puede arrancarse sino a jirones.
La mucosa de la regin pilrica, al contrario,
es ms gruesa, ms firme, ms resistente y, con
algunas precauciones, puede ser arrancadn en
toda su extensin. Si a esto aadim os qiu .as
dos regiones difieren por su coloracin, ya
que la regin pilrica es ms blanca, y que
sus lm ites respectivos estn a veces sealados
por una lnea circular m uy perceptible, esta
remos obligados a ad m itir en la mucosa del
estmago dos porciones de valo r m orfolgico
distinto: una superior, relacionada con el
Q>.
4
orificio de entrada de los alim entos, y otra
F ig . 2 5 0
inferior, en relacin con su orificio de salida.
Segm ento de la m ucosa gstrica,
T a l distincin, todava ms acentuada en
visto p o r su ca ra 'in te rn a .
algunos anim ales (caballo, cerdo, canguro)
1, pliegues longitudinales. - 2. pliegues transver
sales. 3 , surcos superficiales que lim itan los m a
que en el hom bre, es tal vez el rudim en to de
melones. 4 . mamelones, sembrados de Infinidad de
agujem os glandulares.
la divisin en bolsas m ltiples que caracteriza
el estmago de gran nm ero de m am feros:
los roedores, como es sabido, tienen un estmago con dos cavidades, una cardiaca
y otra p ilrica; el estmago de los rum iantes tiene cuatro, que s o n : la panza u omaso,
el abomaso o redecilla, el libro y el cuajar. Sobre este particular recordarem os que
lambin en el hom bre el estmago es a veces claram ente bilocular.

2 . Caracteres macroscpicos. Exam inada en un estmago en estado de v a


cuidad o m uy retrado, la mucosa presenta en toda su extensin ciertos repliegues
ondulados qu e en su m ayor parte se dirigen paralelam ente al eje m ayor d el rgano
v, por consiguiente, d el cardias al ploro. O tros repliegues, ms pequeos y orientados
en sentido inverso, van desde la curvatura m enor a la mayor, y entrecruzndose
con los prim eros en ngulos diversos, descom ponen la superficie intern a del est
mago en numerosas depresiones o vacuolas, siem pre m uy irregulares, como los re
pliegues que las circunscriben (fig. 250). Estos pliegues son tanto ms pronunciados
cuanto ms reducida se halla la cavidad d el estmago. Se borran paulatinam ente a
medida q u e el estmago se distiende p or los alim entos y desaparecen por com pleto

A PA RA T O

DE LA D IG E S T IO N

cuando ste llega a un estado de replecin mediana. D e esto resulta que la tnica
mucosa del estmago sufre una retraccin m enor que la de la tnica m uscular que
la dobla; as, cuando el estmago est vaco, es mucho m ayor de lo qu e sera preciso
para cubrir exactam ente la superficie subyacente, y, por consiguiente, no puede co
locarse sobre ella sino form ando pliegues.
L a superficie lib ie de la mucosa tiene tam bin unos surcos circulares y m uy su
perficiales, cuyo efecto es dividir esta superficie en una m ultitud de pequeos depar
tamentos irregulares, los cuales, debido
a su aspecto saliente, han recibido el
nom bre de mamelones (fig. 251, 4 ) . M i
den de 2 a 4 m ilm etros de dimetro y
tienen formas va ria d a s: unos son circu
lares, otros oblongos y otros poligonales,
rmbicos, etc. Si los exam inam os atenta
m ente por medio de una lente, observa
remos que su superficie est acribillada
de agujeros: estos agujeros, que se co
nocen ordinariam ente con el nom bre de
criptas, son pequeas fosillas infundibuliformes, en cuyo fondo van a desembo
car cierto nm ero de tubos glandulares.

F i g . 252
F ig . 351

Eminencias mamekmadas y orificios de la


superficie interna del estmago, cuyo epite
lio se ha resecado (segn Sa p p e y ).
1 , 1, 1 , eminencias mamelonadas de grandes dimen
siones (de 8 a 10 m ilm etros cuadrados), 2 , 2 , 2 .
eminencias de pequeas dtmesloties (de 2 a 4 m il
metros cuadrados), 3 , eminencias de dimensiones m e
dianas (de 4 a 5 m ilm etros cuadrados). 4 , epitelio
de un orificio glandular. 5, embocadura de la gln
dula.

Corte de la pared del estmago, practicado


perpendicularmente a la superficie del r
gano (imitacin de M a l l ) .
A, mucosa, c o n ; a, ep itelio ; b. d erm is; c, capa
subglandular; d, muscularls mucos, con sus dos pla
nos de Obra. B , tnica sub mucosa. C, tnica
muscular, c o n : , capa de fibras circu lares; 1.
capa de las fibras longitudinales. D, tnica serosa,
00n la capa conjuntiva subserosa.
1, criptas mucosas. Z, eminencias que separan las
criptas. 3 . glndulas del estmago. 4 , 4 , vasos
de la sub mucosa.

Los mamelones precitados son los nicos relieves que tiene la mucosa gstrica.
N o se hallan ni papilas ni vellosidades. Sin em bargo, conviene hacer una excepcin
para la porcin de la mucosa que est cercana al ploro, y en la cual H e n l e ha in d i
cado la existencia de finas vellosidades, filiformes unas veces y otras laminosas, que
llegan a alcanzar unos 0,05 m ilm etros de altura.

3.

Estructura microscpica.

La mucosa gstrica se com pone de dos capas

sobrepuestas: una capa superficial, de naturaleza epitelial y una capa profunda, que
constituye la dermis o coWorz. El corion (cafxi propia de ciertos autores) est ocupa-

TUBO

D IG ES TIV O

H 3

d o en la m ayor parte de su extensin por formaciones glandulares que, por su im

portancia, merecen descripcin aparte (fig. 252).


L a mucosa gstrica est tapizada por un epitelio extendido
en una capa nica de clulas mucosas (fig. 253). Este epitelio, en perpetua renovacin,
contiene gran nm ero de glbulos blancos que em igran de la profundidad para abocar en
la cavidad gstrica y mezclarse al quimo.
Las clulas de revestim iento d el estmago tapizan depresiones o criptas que desempean
el papel de glndulas de moco (fig. 252, 1).
En el fondo de estas depresiones epiteliales
desembocan las glndulas. E l nmero de
criptas de moco d el estmago es m uy ele\ado. Se puede evaluar en 11.700.000 para
las criptas de la gran cavidad gstrica y
c
en 1.350.000 para las criptas pilricas (Po------------------- *-v
l ic a r d ).
Jzguese, pues, de la im portancia
A
B
F i g . 253
de la secrecin de moco gstrico.
E pitelio de la superficie d el estmago
B. C o r i o n . E l corion de la mucosa
(semiesquemtica ).
gstrica est representado por tejido conjun
A, tres clulas cilindricas en estado de reposo. B , cua
tro clulas (a, 6 , c, ti, cuyo proto plasma est, m s o menos
tivo flojo, que contiene fibrillas conjuntivas
Invadido por Ja. mucosldad. (Se ve claram ente en la figu
ra B quo la mucoaldad empieza a ser secretada del lado del
muy tenues, algunas fibras elsticas y clulas
extremo Ubre y se extiende luego gradualmente liaca el
estrelladas. Este tejido es relativam ente poco
extrem o opuesto, empujando poco a poco al n cleo; en la
figura d. el mcteo. sum amente aplanado, corresponde al
abundante, pues las formaciones glan d u la
extremo profundo de la clula.)
res, como hemos dicho antes, ocupan casi
todo el espesor de la dermis. En prim er lugar, llena todos los intervalos entre los tubos
glandulares; en segundo lugar, forma por debajo de ellos una capa delgada, pero continua,
que los asla de la submucosa. Pueden, pues, distinguirse en e l corion (fig. 252) dos por
ciones: una porcin interna o interglandular y una porcin externa o subglandular.
Por el lado del epitelio, el corion se halla lim itado por una delgada lm ina hialin a, que
representa una membrana basal o vitrea. Por el lado de la submucosa, presenta una capa de
fibras musculares lisas, cuyo con
ju n to constituye la muscularis m u
cosa del estmago. Esta muscular
mucosa (fig. 252, d) tiene un espe
sor de 60 a 100 i.. En realidad, se
compone de dos planos de fibras:
un plano externo, form ado por fi
bras longitudinales, y un plano
interno, form ado por fibras circu
lares. De la muscular mucosa se
desprenden por arriba prolonga
ciones delgadas, aplanadas, lam ina
res (hojas musculares de R e n a u t ),
que, despus de haber atravesado
la capa conjuntiva subglandular, se
F ic. 254
introducen en los intervalos de las
glndulas
y de este modo ascien
Formaciones linfticas difusas de la mucosa gstrica
den,
vertical
u oblicuam ente, hasta
(segn G a r e l ) .
la proxim idad del epitelio. D u
1, tubos glandulares. 2, fino retculo conjuntivo.
rante su trayecto se envan m utua
3, masa da clulas linfticas.
mente pequeas hojas anastomcas, que rodean los tubos glandulares, y en la proxim idad de su fondo los abrazan en m u
chsimas direcciones ( R e n a u t ) . A l llegar a las capas ms superficiales de la dermis, las prolon
gaciones ascendentes de la muscularis m ucosa term inan, unas por debajo de la m em brana basal
v otras en la pared misma de las criptas mucosas a que van a parar los conductos excretorios de
jas glndulas. De la descripcin precedente resulta que las glndulas gstricas se hallan conte
nidas cada una en una especie de cpsula o cesta m uscular: nadie duda que este aparato
contrctil, dispuesto alrededor de las formaciones glandulares, desempea un papel im por
A .

S u p e r fic ie

e p ite lia l.

244

A PARATO DE LA D IG E S T I N

tante en la expulsin, sobre la superficie de la mucosa, de los productos secretados por aqullas.
Con el nombre de lmina de Zeissl se ha descrito una delgada lm ina hialin a de 15 a 20 x,
que separara la muscularis mucosa; de la tnica celular y estara form ada por tejido con
ju n tivo modificado: es la capa compacta (stratum compactum) de O p p e l . Esta lm ina no
existe ni en el perro ni en el hombre.
Adems d e los elementos conjuntivos antes indicados, el corion de la mucosa gstrica
contiene numerosos leucocitos, unas veces en estado de infiltracin difusa y otras veces aglo
merados y form ando verdaderos folculos cerrados (G a r e l , St c e h r ), Las formaciones linfti-

F ig . 255

Esquema que indica, segn las investigaciones de J o u v e n e l en un individuo ajusticiado,


el reparto de las diversas categoras de glndulas en el estmago del hom bre.
1 , e s fa g o , 2 , c a d ia a . 3 , tuberosidad mayor. 4 , tuberosidad m e n o r . 5 , curvatura mayor.
5 , curvatura menor. 6, pfioro. 7, duodeno.
Glndulas esofgicas.
Glndulas yitUrlcas.
Glndulas cardacas.
q
Glndulas de Licberkihn.
^ Glndulas fticicas.
Glndulas de Brnner.

cas difusas (puntos foliculares de ciertos autores) estn constituidas por un fino retculo
conjuntivo (fig. 254, 2), de lmites siempre indeterminados, en cuyas mallas se aglomeran
clulas linfticas. Su forma es m uy regular y sus dimensiones m uy variables. Los folculos
cerrados estn situados inm ediatam ente por encima de a muscularis mucosas, entre esta
lm ina m uscular y los fondos de saco de las glndulas gstricas. Son generalm ente de p e
quea talla, con un contorno ms o menos circular. Cada uno de los folculos cerrados se
halla rodeado en la m ayor parte de su extensin por un seno ms o menos notable. Este
seno vierte su contenido en la red linftica d e la submucosa.
H ay que observar que las formaciones linfoideas de la mucosa gstrica, cualquiera que
sea la forma que revistan, se encuentran preferentem ente en la regin pilrica.
C.
G l n d u l a s d e l a m u c o s a g s t r i c a . Las glndulas de la mucosa gstrica forman
una capa continua, que se extiende desde el cardias al pioro y por s sola ocupa las cuatro
quintas parte de la dermis. Estas glndulas son sumamente num erosas: S a f p e y h a podido
contar de 100 a 1 5 0 orificios en un m ilm etro cuadrado de la superficie libre de la mucosa.

TUBO

D IGESTIVO

245

l o cual hara ascender la cifra total de glndulas siendo la superficie de la mucosa de


50.000 m ilm etros cuadrados aproxim adam ente a ms de cinco millones. M orfolgicam ente,
!as glndulas del estmago, segn B i s c h o f f , , son de dos clases: unas, que estn situadas
en la proxim idad del pIoio y por esta razn se denom inan glndulas pilricas; otras,
q u e ocupan el resto de la mucosa y se des
criben ordinariam ente con el nom bre de
glndulas del fondo (es decir, glndulas del
upo de las que se encuentran a nivel del
J | | lf
u.ridus) o sim plem ente glndulas fndicas.
J|
A estos dos grupos glandulares principales,
^ g |li
conviene aadir, a ttulo de grupos acceso^ ||k
fia
rios, las glndulas cordiales, que se disponen
g il
raja
en la proxim idad d el cardias, y las gln^ S||
^|
dulas de tipo intestinal, as denominadas
oorque recuerdan ciertas formaciones que
s encuentran norm alm ente en el intestino
delgado. E l modo de reparticin topogrfica
de estos tipos glandulares sobre la mucosa
gstrica est indicada en la figura 255.
a)
Glndulas del fondo o glndulas
jndicas. Las glndulas fndicas se encuentran indistintam ente en todas las regio
nes de la mucosa, con excepcin de la regin
oilrica.

C R IP T A
MUCOSA

Cuello

Cuerpo[ g l n d u l a
\ PRO PIA
MENTE
DICHA

Fondo j

F g . .256

F ie. 257

Ziquema que representa, en un corte longiludinal, los diferentes segmentos de una


glndula fndica.

U n a g l n d u la f n d ic a d e l est m ago d e l p e
rro, v ista e n corte lo n g itu d in a l (segn K l e i n
y N o b l e S m i t h ).

Las glndulas fndicas son glndulas en form a de tubos ramificados. Cada una de ellas se
compone (fig. 256) de un conducto excretorio, al que van a parar cierto nm ero de tubos
secretorios.
a E l conducto excretorio est representado por una de esas fosillas infundibulform es
que hemos ya indicado, al h ablar del aspecto exterior de la mucosa gstrica, con el nombre
de criptas mucosas.
{3) Los tubos secretorios, siempre m ltiples, se abren en el extrem o externo del citado
^fundibulo, que se convierte as en su conducto excretorio com n. Su nm ero vara figu
ra 252, 3) de dos a seis en el perro y de ocho a doce en el hombre. Siguindolos a partir
del infundbulo, se les ve hundirse en la dermis mucosa, siguiendo una direccin ms o
menos rectilnea, y term inarse algo por encima de la muscularis mucosa; por una extrem idad

cerrada en fondo de saco. Pueden distinguirse en ellos tres porciones (fig. 256): i .a, la
porcin superior, que corresponde a la desembocadura en el infundbulo, y es el cuello;
2.*, una porcin media que representa la mayor parte del tubo, y es el cuerpo; g.a, una
porcin inferior, representada por el fondo de saco, o sea el fondo. Esta ltim a porcin se
halla casi siempre ligeram ente distendida con relacin al calibre de las otras porciones del
conducto. D urante su trayecto, los tubos secretorios presen
tan a veces botones huecos ms o menos prolongados y hasta
4 .
se dividen en varias ramas.
Histolgicamente, cada tubo glandular, simple o ram i
ficado, se compone esencialmente de una vitrea, tapizada
interiorm ente por epitelio.
Este epitelio comprende dos especies de clulas, las c
5 ----lulas principales y las clulas limitantes. Las clulas princi
pales son claras. Las limitantes, excntricamente situadas y
sobresaliendo fuera del tubo glandular, son mayores y estn
3_
___ _
mejor limitadas que las clulas principales; los colores cidos
las tien ms fcilm ente. A l lado de estas clulas se distin
guen las de revestimiento ms jvenes en el cuello de la gln
--
.:
"
dula, La luz glandular, siempre muy estrecha, est lim itada
--'--wr~t^
B
por clulas lim itantes: slo enva a stas una prolongacin
muy reducida.
b) Glndulas pilricas. Las glndulas pilricas son
glndulas tubulosas como las precedentes, pero difieren de
las glndulas del fondo por ciertos caracteres morfolgicos
importantes. En prim er lugar, los tubos secretorios, en vez
de seguir un trayecto rectilneo, se repliegan sobre s mismos,
y forman en su conjunto una especie de glom rulo. En se
gundo lugar, las criptas son mucho ms anchas y mucho ms
largas.
Desde el punto de vista estructural el epitelio glandular
est constituido por una capa nica de clulas claras de tipo
mucoso. No hay clulas limitantes.
c) Glndulas cordiales. Las glndulas cardiales, como
su nombre lo indica, se desarrollan en la zona del cardias.
Ocupan, alrededor del orificio, una zona de 5 6 milmetros
de
altura; hemos visto ya, a propsito del esfago, que esta
F i g . 258
zona remonta uno o dos m ilmetros en este conducto.
Esquema que representa en un
Histolgicamente, las glndulas cardiales son glndulas
corte perpendicular de la pared
en
tubos
ramificados, de luz ancha: las clulas que las cir
del estmago el modo de dis
cunscriben son clulas cbicas claras, de ncleo basal ms o
tribucin de los vasos.
menos aplanado. A estas clulas claras se aaden algunas
A , tnica mucosa, c o n ; a, epitelio,
b, capa glandular ; c, capa subglanduclulas limitantes, cuyo nmero aumenta a medida que nos
l a r ; d. muscular mucosa, B , tnica
alejamos del cardias y que establecen as la transicin con las
submucosa. C, tnica- muscular, con :
e, plano de las ibraa circu lares; 1,
glndulas fndicas.
plano de las libras longitudinales.
D, tnica serosa, con el tejido conjun
d) Glndulas de tipo intestinal. Aparte los tres grupos
tivo seroso.
glandulares
precitados, se han descrito tambin en la mucosa
1, 1 , dos rama3 arteriales. 2,
red submucosa. 3 , red subglandul&r.
gstrica glndulas de Lieberkhn.
4, red capilar superficial (corones
tu&tttoruryiK 5 , venas en Y . 6.
Se hallan diseminadas por toda la regin que precede al
gran vena en el tejido celular subploro,
con preferencia en la zona interm edia al gran fondo
perltoneal.
de saco y a la regin del ploTo (fig. 255). J o u v e n e l las ha
sealado tam bin: 1.0, a lo largo de la curvatura m enor; 2.0, cerca d el cardias, inm ediata
mente despus de la zona de glndulas especales de esta regin; 3.0, sobre la vlvula pilrica. Las glndulas de Lieberkhn del estmago son anlogas a las del intestino.
Se han encontrado tambin (Socca y B ensaude), en la regin del ploro, glndulas de
Briinner mezcladas con las glndulas pilricas. Presentan los mismos caracteres que las gl n
dulas de Briinner del duodeno.
-

4.

Vasos sanguneos de la pared gstrica.

El estudio de los vasos en las


tnicas del estmago ofrece un inters considerable. U n rgano tan activo como el

TUBO

D IG E S T IV O

*47

estmago reclam a una vascularizacin particularm en te im portan te para subvenir al


funcionam iento de una m usculatura m uy enrgica y a una elaboracin d e productos
quim icos secretados siem pre en gran cantidad. H an sido numerosos los anatom istas
que han estudiado esta vascularizacin, no slo para ap ortar precisiones anatom ofisiolgicas, sino tam bin para exp lica r la causa y topografa d e determ inadas lesiones gsiricas, la lcera en particular. U n o de los trabajos m ejores que se han publicado a
eie respecto es el de D j o r u p (Copenhague, 1921).
Existe en el espesor de las paredes gstricas una red subserosa, una red in tra
m uscular y una red submucosa.

F g . 259
Red arterial subserosa (segn D j o r u p ).
(E , esdfago. P y ., pll-oro.
1 , arteria coronara estom qulca. 2 , arteria gastroauodenal.
3 , arteria pil rica.
4 , arteria fjastroepiplotca derecha. 5 , artera eplploica lzaulerda. 6, -vasos cortos.

a)
R e d subserosa (fig. 259). L as arterias qu e em anan d e la arteria coronaria
to m q u ica y de la p ilrica son aproxim adam en te en nm ero de 10 a 12 ramos de
ralibre bastante volum inoso para cada una de las caras del estmago. L a arteria
pilrica em ite tres o cuatro p or su p ropia cuenta. E l in tervalo de estos ramos es
aproxim adam ente d e 5 a 10 m ilm etros en la curvatura m enor y en el ploro. Es
ms im portante al aproxim arse el cardias, donde puede alcanzar de 10 a 15 m ilm etros
v an ms. E n la curvatura m ayor, el crculo gastroepiploico em ite de 11 a 15 ramas
que, desde su origen, se divid en generalm ente a m odo de una Y , es decir, dicotm i:amente. D e los dos ramos de divisin, uno es anterior, destinado a la cara an terior;
el otro es posterior, destinado a la cara posterior. E l aspecto m acroscpico del est
mago sin ningu na preparacin perm ite ver estos vasos arteriales y las venas qu e los
i:o m p a an , m uy aparentes prim ero bajo la serosa, luego escondidos en la p ro fu n
didad, donde escapan com pletam ente a la vista.
L a red subserosa, que no p uede ponerse de m anifiesto sino p or inyecciones finas,
presenta arterias d e tipos diferentes. Se pueden distin gu ir cuatro tip o s :
i. E l prim ero est constituido p or ram as cortas y gruesas qu e provienen de las
arterias de las curva turas.

248

A P A R A T O DE L A D I G E S T I O N

2.0
El segundo tipo est form ado por ramas largas y delgadas, qu e p rovie
nen igualm ente de las arterias de las curvaturas. Estas ramas largas se anastomosan
en la p rofund id ad por ram ificaciones m uy finas con la red submucosa.

F i g . 260
R e d a r te r ia l in tr a m u sc u la r (segn D j o r u p ).

CE___A

Red arterial submucosa (segn

D j o r u p ).

CE, esfago. C, cardias. y ., ploro.

3.0
E l tercer tipo est representado por ramas cortas y delgadas que tienen su
procedencia en las ram ificaciones de las arterias de las curvaturas, particularm ente de
la menor. Sus ramas de divisin contribuyen a la red subserosa y a la red in tra
m uscular.

T U B O D IG E S T IV O

249

4.0
Existen, finalmente, ramas recurrentes que proceden de las otras redes,
cuyas ramificaciones delgadas participan en la red subserosa.
Constituida por estos cuatro tipos de vasos, la red subserosa describe una e x
tensa trama vascular, de m allas poligonales, irregulares de forma y dimensiones, con
ngulos redondeados. El aspecto no es el mismo en la regin pilrica (fig. 259}, donde
'.ai mallas se alargan paralelam ente al eje m ayor del conducto pilrico.
b) R e d muscular (fig. 260). L a red m uscular se com pone de mallas largas y
estrechas, rectangulares, paralelas a la direccin de las fibras y dispuestas por planos
que corresponden a las capas musculares. Las arterias que contribuyen a form ar
ite plexo provienen de tres orgenes
Las prim eras estn constituidas por
ramas largas, nacidas de las arterias
iubserosas, las cuales, despus de haber
se dividido dicotm icam ente, atravie
san en diagonal las capas musculares,
en las que abandonan ramitos antes de
penetrar en la red arterial submucosa.
M
tas segundas parten de los grandes
rasos intram urales, que atraviesan asi
mismo oblicuam ente las capas m uscula
res. Se las encuentra en particular en
la curvatura menor. Las terceras, por
ltimo, provienen, siguiendo un travecto recurrente, del plexo submucoso.
Estos tres tipos diferentes presen
\J/ / f i
tan a m enudo un trayecto en espiral
que es sobre todo acentuado en las arte
rias que provienen del plexo submucoso (fig. 265).
c) R ed submucosa (fig. 261). El
plexo submucoso est constituido por
mallas anchas, formadas por vasos de
F i g . 262
un dim etro suficientem ente elevado
que perm ite inyectar toda la red por T rayecto de las arterias en la submucosa gstrica
en la proxim idad del ploro (segn D j o r u p ).
una sola de las arterias principales del
estmago. Es, pues, bastante difcil des
lindar en la mucosa los territorios vasculares que pertenecen a cada arteria principal.
Los vasos que constituyen esta red se anastomosan form ando m allas que, en lugar
de ser rectangulares como en la red precedente, presentan a m enudo la form a de un
valo dirigido en el sentido del eje m ayor del estmago y cuya direccin, por lo dems,
cambia segn el estado de contraccin del rgano. T am b in se pueden reconocer en
'.a tnica submucosa, fuera de esta red arterial, vasos que parten de ella destinados
a la mucosa, m ientras que otros llegan a la m usculatura o establecen anastomosis
entre los diferentes planos vasculares. En la regin del ploro la red submucosa no
corresponde al mismo tipo que la del resto del estmago.
Los vasos, en el esfnter (fig. 262) y en una zona que se extiende a 5 4 cent
metros a cada lado de ste (es decir, el lado gstrico y el lado duodenal), tienen
una direccin perpendicular a la de los vasos del estmago y del duodeno (D j o r u p ).
Corren, pues, horizontalm ente y son m uy numerosos, cam bindose muy pocas o ninguna
anastomosis. Su calibre es grande. Slo a distancia del ploro, es decir, a 3 4 cent
metros del esfnter, los vasos pilricos se anastomosan con los prximos.
D e la red submucosa parten ram illos m uy finos que suben en direccin a las gln
dulas, penetran en los intervalos de stas y aqu se anastomosan form ando alrededor

250

APA RA T O

DE LA DIGES TI N

de las glndulas verdaderas cestas vasculares (fig. 263). Estos plexos per iglandulares,
reunidos a los plexos prxim os por anastomosis transversales, se elevan as hasta
debajo del epitelio. A q u , sus mallas redondeadas rodean los orificios glandulares,
cada uno de stos presentan, pues, una corona vascular (corona tubulorum ).
A hora bien, como quiera que esos orificios estn siem pre m uy prxim os unos
a otros, los anillos vasculares que los rodean llegan a ponerse en contacto con los
anillos prxim os, se confunden parcialm ente con ellos y form an as, en su conjunto.

F i g . 263

Arterias de la mucosa gstrica y sus anastomosis (segn

Ar nol d,

184.7).

Corona tubulorum .

una red. bastante tupida, la denom inada red superficial, que ocupa toda la extensin
d e la mucosa, lo que se ve muy netam ente (fig, 264) cuando se observa a sta de frente.
Acabam os de decir que era m uy difcil atrib uir a cada gran arteria del estmago
un territorio particular. En la red submucosa las arterias ms volum inosas han sido
descritas por ciertos autores, en particular por D i s s e , como arterias terminales, a
pesar de las anastomosis capilares qu e hemos descrito. Sin embargo, existen an at
m icam ente ( D j o r u p ) anastomosis arteriales (figs. 265 y 266); pero, dado que la d i
mensin de stas es pequea y su nm ero lim itado, es posible deducir verosm ilm ente
que las arterias del estmago, consideradas como arterias de la mucosa, son fisiolgi
camente terminales. Esta hiptesis est demostrada por la experim entacin o por
fenm enos patolgicos; cuando se obstruye un ramo destinado a la mucosa gstrica,
el territorio que irriga se necrosa y ulcera.
U n hecho es esencial: fuera del plano mucoso propiam ente dicho, las anastom o
sis arteriales son innum erables, tanto de las arterias gstricas entre s, como con los

TUBO

D IG E S T IV O

territorios prximos. Se sabe, en particular, que la ligadura de todos los pedculos


gstricos no ocasiona la necrosis del rgano y que es im potente para detener una
hemorragia. Por otra parte, se puede apreciar la riqueza vascu-3r del estmago cortando en su pared colgajos pedunculados
cuya nutricin queda asegurada si m iden ms de 4 centm e
tros de anchura, y esto, sea cual fuere su lon gitud (M. L a t a r j e t y P. E. D u r o u x ).
d)
Venas. Las venas nacen de la red capilar superficial,
por debajo del epitelio por consiguiente. Desde a ll discienden
paralelam ente a los tubos glandulares, se unen entre s del
modo como se unen las dos ramas convergentes de una Y (venas
en Y de R e n a u lt) y van a form ar en la tnica subumucosa un
abundante plexo de mallas rectangulares o poligonales, el plexo
submucoso.
Los troncos colectores que parten de este plexo atraviesan
Fi g . 264.
la tnica m uscular, reciben de esta tnica cierto nmero de
Plexo vascular del es
afluentes y llegan entonces debajo de la serosa, donde form an
tmago, visto de cara
un segundo plexo, el plexo subseroso o subperitoneal.
(segn T o l d t ).
De este plexo nacen numerosas ramas, unas ascendentes y
otras descendentes: se dirigen hacia los diferentes troncos arteriales que hemos sealado
antes y a su lado form an gruesas venas qu e hemos ya estudiado.

Fio. 265
Anastomosis entre las dos arterias de la mucosa. Torbellino en espiral de Disse
(segn D j o r u p ).
Segn las investigaciones de H o c h t e t t e r , las venas del estmago se hallan p ro
vistas de vlvulas, qu e se opondran al reflujo de la sangre hacia el rgano. Pero estas
vlvulas son m uy variables en su nm ero, en su disposicin y hasta en su existen
cia. L a observacin demuestra que estn situadas preferentem ente en el punto de
convergencia de dos venas y, por otra parte, que se hallan desarrolladas sobre todo en

A P A R A T O DE L A D I G E S T I N

el recin nacido. Se atenan, en efecto, a m edida que el in d ividu o avanza en edad


y acaban hasta por desaparecer, ya en parte, ya en su to ta lid a d ; nos ha ocurrido
m uy a m enudo llen ar toda la red venosa del estmago con una sola inyeccin prac
ticada "en el tronco de la vena porta.
Hemos dicho anteriormente que el territorio venoso del estmago era una dependencia
de la vena porta. Conviene hacer notar, a este respecto, que cierto nmero de venillas,
nacidas de la hoja peritoneal de la cara posterior del estmago y fuertemente anastomosadas
con las venas de este ltimo rgano, se dirigen a las venas capsulares, a veces a las venas
diafragmnticas, estableciendo as un lazo de unin entre el sistema porta y la vena cava

Fic. i 56
Las venas del plano mucoso (segn Dj o r u p).

ade-

taremos, en Francia, Ctjno


y D e l a m a r e ; en R usia, St e f a n i s ; en A lem ania, M o s t ,
S t a h r y B a r t e l s . Hemos estudiado ya los troncos eferentes y los territorios linfticos.
Veamos ahora sus redes de origen:
a) R edes de origen (figs, 267 y 568). Los linfticos del estmago proceden a
la vez de la tnica mucosa y de la tnica m uscular.
a)
Linfticos de la mucosa. Los linfticos de la mucosa nacen en la parte ms
superficial de la dermis mucosa en form a de fondos de saco term inados en punta
o en am polla, y de direccin descendente, com o en las vellosidades del intestino del
hom bre y del perro ( R e n a u t ). A l sistema de fondos de saco superficiales sigue in m e
diatam ente un prim er plexo de m allas irregulares, que es el plexo superficial o ep ite
lial. D e este plexo subepitelial se desprenden m u ltitud de conductos verticales, que
descienden a los espacios interglandulares y van a form ar debajo de las glndulas,
entre stas y la muscularis mucosce, un segundo plexo, o sea el plexo subglandular.
En resum en, los linfticos estn representados en la mucosa del estmago por
dos redes, subepitelial y subglandular, enlazadas por un sistema de conductos in ter
medios que circulan paralelam ente a los tubos glandulares.
Segn L o v n , a quien se debe una notable descripcin de los linfticos d el est
mago, todo este aparato linftico de la mucosa gstrica se relacionara con un sis
tema de espacios linfticos, que se disponen en form a de vainas, ya alrededor de los
vasos (vainas perivasculares)f ya en torno de las glndulas (vainas periglandulares) .
Pero estos espacios linfticos no podran aceptarse sino con suma reserva. En efecto,
sabemos que L o v n se vali, en sus investigaciones, de inyecciones de masas colorea
das, que fcilm ente pudieron rom per la tenue pared de los capilares linfticos y d e

TUBO

DIGESTIVO

rramarse luego fuera de ellos en espacios artificiales. Nos parece racional adm itir que,
aqu como en otras partes, los linfticos forman un sistema cerrado com pletam ente:
tal es al menos la conclusin a que se llega em pleando el mtodo de las im pregn a
ciones argnticas ( R e n a u t , C u n o ).
L a red subglandular da origen a conductos, siempre muy cortos, que perforan
de arriba abajo la muscularis mucosoe y desembocan en vasos linfticos ms vo lu m in o
sos y provistos de vlvulas, que ocupan la capa subm ucosa; su conjunto constituye
el plexo submucoso (plexo profundo de T e i c h m a n n ). El plexo submucoso est cons-

F ie . 267

Fie. 268

Corte transversal d e l estm ago que dem u es


tra la disposicin gen eral d e los lin fticos
(esquemtica) (segn C un o).

Vasos lin ftico s de la m ucosa estom acal de


un a d u lto (im itacin d e una. figu ra d e F r e y ).

1, ampollas iniciales. 2 , troncos descendentes.


?. red perlgrtandular. 4 , red Bubglandular. 5 , red
s e l mucosa. 6 , colectores de la mucosa. 7 , red
.--.ram iiscular. B, red subperitoDeal. 9 , mamelo:
Interdi a a dula r e s . 1 0 , crip tas mucosas. 1 1 ,
mucosa.

1 , capa glandular. 2 , capa subglandular. 3,


muscular mucosa. 4 , capa submucosa, - 5 , lin fti
cos interglandulares. 6, red subglandular. 7 , red
submucosa, formada por linfticos valvulados.

icuido por anchas mallas, que en su m ayora adoptan una disposicin horizontal. Los
capilares que lo form an son de un volum en notable, estn mal calibrados e irregu lar
mente abollonados.
Los troncos y tronquitos que se desprenden de la red submucosa atraviesan
de dentro afuera la tnica muscular, llegan as a la parte inferior del peritoneo y
en este punto se mezclan con los linfticos procedentes de la tnica m uscular para
form ar la red subperitoneal.
(i) Linfticos de la tnica muscular. Los linfticos de la tnica m uscular del
c-smago se origina de una red de anchas mallas, irregularm ente cuadrilteras, que
ocupa todo su espesor. Com o los precedentes, se dirigen hacia fuera a la capa subseresa y term inan en la red subperitoneal.
b)
R ed subperitoneal. L a red subperitoneal, punto de reunin com n de los
linfticos de la mucosa, de los linfticos de la m uscular y de los linfticos de la
cerosa, cubre toda la superficie exterior del estmago.
Sus mallas, m uy apretadas en la parte m edia de las dos caras del rgano, se hacen
zada vez ms anchas a m edida que se acercan a los bordes.

B a r t e l s seala, en el trayecto de los linfticos subserosos, la presencia de peque


os ganglios intercalares, variables en su nm ero y situacin.
6. N ervios. Los nervios del estmago proceden del neum ogstrico y del gran
simptico (plexo solar). Form an en las paredes del rgano dos plexos m uy conocidos,
que volverem os a encontrar luego en toda la lo n gitu d del intestino delgado: i., un
plexo intramuscular, que es el hom logo del plexo de A uerbach del intestino del
gado; 8., un plexo submucoso, que corresponde de ig u a l m odo al plexo de Meissner
del intestino. E l prim ero est destinado a la tnica m uscular; el segundo, a la m ucosa:
a)
Plexo intramuscular, terminaciones
situado, como su nombre indica, en el espesor
de las fibras longitudinales y el de las fibras
emanan penetran en los diferentes planos de

nerviosas motoras. El plexo intram uscular est


mismo de la tnica m uscular, entre el plano
circulares. Las numerosas ram as que de l
las fibras circulares (fig. 269) y all se divi-

F ie. 269
Plexo nervioso de la capa circular de la
tnica muscular del estmago de la rana
(segn M lle r ).

F i g . 2 70

Term inaciones motrices en la tnica m uscu


lar del estmago de la rana (segn M l l e r ).
1,

libras musculares. 2 . una, fibra nerviosa.


3 , 4 , dos dilataciones term inales.

den en ram illas cada vez ms tenues, que, por ltim o, se reducen a simples fibras. Estas
fibras, despus d e un trayecto variable, terminan por una pequea dilatacin nodular, que
se aplica contra la superficie de una clula m uscular (fig. 270). Adems de esta dilatacin
term inal, las fibras nerviosas presentan de trecho en trecho alteraciones laterales, ya ssiles, ya
pediculadas, que tienen la misma forma que las precedentes y, como stas, se aplican contra las
fibras musculares. Cada clula se halla as en relacin, por medio d e un hincham iento en
forma de capullo, con una fibra nerviosa. No hay que decir cun numerosas son estas fibras.
b)
Plexo submucoso, terminaciones nerviosas sensitivas, E l plexo submucoso se en
cuentra, aqu como en el intestino, en toda la extensin de la tnica celular. Est enlazado
con el plexo intram uscular por m edio de numerosas anastomosis. Los filetes eferentes se
elevan haca la mucosa y desaparecen en su espesor.
E modo de term inacin de estos filetes ltim os no est an com pletam ente dilucidado.
C a c c i o l a vio que partan de a red subglandular fibrillas m uy finas, las cuales rem ontaban
hasta la superficie libre de la mucosa, despus de haber formado alrededor de los tubos gla n
dulares un p lexo de anchas mallas. N a v a l i c h i n y K y t m a n o f f vieron un filamento cilindroaxil
perforar la membrana propia de una glndula, penetrar en el interior de una clula de re
vestimiento y term inar en ella en una de estas granulaciones que L a n g l e y h a descrito como
cuerpos pepsingenos y que, segn N a v a u c h i n i , no seran otra cosa que rganos terminales
de fibras nerviosas. K y t m a n o f f , por efecto de nuevas investigaciones en el estmago del gato,
pudo com probar que las fibrillas nerviosas terminales no penetraban absolutam ente en el es
pesor de las clulas glandulares, sino que term inaban en su superficie. C a p p a r e l l i y E. M i j i x e r ,
aplicando el m todo de G o lg i al estudio de los nervios de la mucosa gstrica de la rana y del
perro, pudieron seguir fibrillas, nerviosas hasta el epitelio de la m ucosa: esas fibrillas ter
minaban en sta (fig. 272), ya sea replegndose en asas, ya sea form ando dilataciones en maza,
pero en los intervalos de las clulas, nunca en las clulas mismas. Indicaremos, por ltim o,
el m uy interesante trabajo de O p e n c h o w s k i , que describi, en la regin del cardias y del
ploro, grupos ganglionares independientes del plexo de Auerbach y que recuerdan por su
estructura los ganglios del corazn.

TUBO

D IGESTIVO

255

En resumen, vemos que los numerosos filetes qu e em anan del plexo submucoso
forman en el espesor de la mucosa un rico retculo, cuyas fibrillas se disponen, por
una parte, alrededor de los tubos glandulares, y, por otra parte, penetran hasta el
interior de la capa epitelial y term inan en ella, en el in tervalo de las clulas, por pe
queas dilataciones en botn.
Gracias a esta inervacin, el estmago posee en s mismo la posibilidad y la
razn de sus m ovimientos. Com o todos los rganos de la vida vegetativa, posee un
fistenia nervioso intrnseco, constituido aqu por el plexo de A uerbach y el plexo de
Meissner, con anexos al prim er plexo, los pequeos ganglios de Openchowski.

Red nerviosa alrededor de los lbulos secre:crios de las glndulas f n d i c a s (segn


Kyt

mano f f

Fie. 272
Terminaciones nerviosas en la mucosa del
estmago de la rana (segn C a f p a r e l l i ).

).

En este sistema nervioso intrnseco, autnom o, puesto que en el estmago sepa


rado del organism o la excitacin de sus tnicas provoca las contracciones norm a
les durante algunos m inutos todava, term inan los nervios extrnsecos, ramas del
neumogstrico y del simptico, que hemos estudiado antes. Estos nervios aportan al
sistema nervioso intrnseco excitaciones, ora inhibidoras, ora, por el contrario, exc.oraotoras. Por otra parte, los fenmenos de sensibilidad gstrica y los fenmenos
digestivos estn en relacin ntim a con el sistema nervioso central, con el mismo ce
rebro y con la misma corteza cerebral. P a w l o w y sus discpulos han dem ostrado q u e
la llegada de los alim entos al estmago no desempea ningn papel en el desenca
denamiento de la secrecin gstrica, m ientras qu e la vista, la evocacin de los a li
mentos, etc., en una palabra, los fenmenos psquicos, desem pean un papel predo
minante en el mecanismo secretorio.

ARTICULO V
IN T E S T IN O D E L G A D O
El intestino delgado (lat. intestinum gracile; alem. Dnndarm ; ingl. small intes:ne) com prende la porcin de tubo digestivo que se extiende del estmago al intes
tino grueso: es un rgano de digestin y de absorcin. El quim o est sometido a las
Influencias de las secreciones intestinal, b ilia r y pancretica. E l quim o m odificado es
absorbido en seguida por una abundante red vascular.

256

APARATO DE LA DIGES TIO N

El intestino delgado est claram ente lim ita d o : por arriba, por una vlvula ya
estudiada al tratar del estmago, la vlvula pilrica; por abajo, por otra vlvu la que
estudiaremos con el ciego, la vlvula ileocecal. Gonstituye un conducto musculomembranoso ms o menos aplastado en estado de vacuidad, de form a bastante regular
mente cilindrica cuando est distendido por los alim entos o por los gases. En ge
neral, el calibre de este cilindro se estrecha poco a poco a m edida que nos a p ro xi
mamos a su terminacin. E l dimetro es de 40 m ilm etros aproxim adam ente en su
porcin in icial; dism inuye a la mitad, es decir, a 20 milmetros, en su porcin ter
minal, cerca de la desembocadura del intestino grueso. El intestino delgado ofrece,
pues, en su conjunto una disposicin infundibuliform e.
Su desarrollo, considerado en la serie anim al, est subordinado en gran parte al
gnero de alim en tacin : es relativam ente considerable en los herbvoros y mucho
menos en los carnvoros. L a anatom a comparada aporta una m ultitud de hechos a
favor de esta concordancia entre el rgim en alim enticio de un anim al y la longitud
del intestino. U no de los ms interesantes lo suministra la ra n a : en estado de rena
cuajo, la xana se nutre de sustancias vegetales y su intestino tiene nueve veces la
distancia que separa la boca del ano; en estado adulto, la rana se vuelve carn
vora y, como consecuencia de este cam bio de rgim en, la longitud de su intestino,
considerablem ente reducida, no m ide sino dos veces aproxim adam ente la longitud
del cuerpo. En el hombre, que se alim enta a la vez de sustancias vegetales y a n i
males, el intestino delgado tiene un desarrollo interm edio entre el intestino de los
carnvoros y el de los herbvoros: su longitud m ide de ,6_a_8 metros, o sea cuatro o
cinco veces la longitud del cuerpo. Insistiremos en estas dimensiones a propsito del
yeyunoleon.
En el hom bre mismo existen numerosas variaciones, segn la edad, segn la raza,
segn el estado del intestino y, como se comprende, segn los estados patolgicos.
1. Segn la edad. En el recin nacido y en el nio el intestino delgado es
proporcionalm ente ms largo que en el adulto. L a capacidad del intestino delga
do infantil es ms considerable en relacin con la talla. Hay que ver en este hecho
una disposicin anatmica adaptada al crecim iento del nio, que requiere una ra
cin alim enticia ms im portante que la del adulto, puesto que com prende no slo
la racin de sostenimiento, sino la racin constructiva. Parece tambin que la longitud
absoluta y relativa del intestino delgado es m enor en la m ujer que en el hombre.
2.a Segn las razas. L a longitud, relativa o absoluta, parece variar igualm ente.
Pero las investigaciones desde este punto de vista son todava demasiado escasas para
ser valederas. Si existen estas diferencias, habr que investigar la causa en una d ife
rencia de regmenes alimenticios, diferencia que ha impreso en el intestino delgado
caracteres fijados hereditariam ente.
g. Segn el estado d-el intestino. L a retraccin o, por el contrario, la d ilata
cin intestinal acorta o alarga respectivam ente su longitud. E l intestino delgado del
cadver es ms corto que el del vivo, a no ser que se halle en estado de putrefaccin.
En los tuberculosos y en los enfermos crnicos del tubo digestivo (estmago,
intestino, hgado) y hasta de los riones, se observa un acortam iento de la porcin
flotante del intestino delgado.
D urante largo tiem po se ha dividido al intestino delgado en tres porciones, que
son, siguiendo de arriba a b a jo : 1.% el duodeno; 2.a, el yeyuno, y 3.a, el leon. Por su
situacin y direccin, por su fijeza y sus relaciones, el duodeno tiene una fisonoma
del todo especial y merece ser conservado en nuestras descripciones. Pero no sucede
lo mismo con las otras dos porciones: ninguna demarcacin natural las separa, y,
por otra parte, los lm ites arbitrarios que se les han querido asignar no son los
mismos para todos los autores. Por ambas razones no estableceremos divisin alguna
en la porcin subduodenal del intestino delgado, que describiremos en conjunto con
el nom bre de yeyunoleon.

TUBO

DIGESTIVO

257

El duodeno} el S<ooeKa(5a7vA.ov de los griegos (de SmSe/ca, doce, y &o.kt v.ov, dedo),
se denom ina as porque su longitud haba sido evaluada en doce traveses de dedo lo
cual es un error. L a segunda porcin del intestino delgado fue denom inada yeyuno
porque se la encuentra vaca. En cuanto a la tercera porcin, el leon, su nombre
i-e deriva de las numerosas inflexiones que presenta en su trayecto (de ei\etv, girar,
describir circunvoluciones), carcter que, por lo dems, le es com n con el yeyuno.
L a divisin que acabamos de adm itir no corresponde por com pleto a la d iv i
sin adm itida en anatom a comparada. En los vertebrados hay la costum bre de d i
vidir el conducto alim entario en tres partes: i.a, el intestino anterior, que se extien
de del orificio bucal a la desembocadura de las vas biliares; 2.a, el intestino medio
com prendido entre la desem bocadura de. las vas biliares y la vlvula ileocecal;
3.*, el intestino posterior; qu e se extiende d e la vlvula ileocecal hasta el ano. T o
pogrficamente, sin embargo, las vas biliares se abren, en el hombre, en la prim era
porcin del intestino delgado. A s pues, el ploro forma el lm ite del intestino an te
rior con el intestino m e d io : ste corresponde, pues, al intestino delgado de la
anatoma humana.
Desde el punto de vista estructural, el intestino delgado est form ado de tres
rnicas: mucosa, m uscular y serosa. El epitelio intestinal es cilindrico, con superficie
estriada. La mucosa com prende numerosas glndulas en tubos, hundidas p erp en di
cularm ente en el espesor (glndulas de L ieberk hn ). Es plegada (vlvula espiral de
'.os peces, vlvulas conniventes de los m amferos y del hombre). Por ltim o, la super
ficie mucosa presenta pliegues m uy finos o pequeas eminencias cnicas, las vellosida
des intestinales, disposicin que aum enta la superficie de digestin y de absorcin.
Estudiaremos sucesivamente el duodeno y el yeyunoleon, y terminaremos este
estudio del intestino delgado describiendo en prrafos especiales el mesenterio y la
arteria mesentrica superior.

1.

Duodeno

El duodeno (alem. Zxvlfinberdarm, ingl. duodenum ) es la parte del intestino


delgado que se extiende del ploro al..lado izquierdo de la segunda vrtebra lum bar
'fig- 2 73 >

A.

Consideraciones generales

1 . L m ites. El duodeno se extiende del ploro (lm ite superior) al punto


preciso en que el conducto intestinal pasa al mesenterio y, de fijo que era, se con
vierte en flotante. E l duodeno podra, por consiguiente, ser definido como la porcin
''ja del intestino delgado.
Estos lm ites del duodeno han sido bastante discutidos, sin embargo, por d ife
rentes anatomistas.
E l lm ite superior no es discutible, est indicado exteriorm ente por el surco duodenopilrico, que puede estar ms o menos borrado y hasta puede faltar com pleta
mente. Hemos visto, a propsito del estmago y de la vena prepilrica, qu valor
tena este vaso en la term inacin del ploro. Interiorm ente, el lm ite est bien sea
lado por el esfnter del ploro, que form a vlvu la cuando est contrado. La p alp a
cin perm ite siempre notar su relieve y determ inar as el paso del estmago al
intestino delgado cuando no existe el surco duodenopilrico.
El lm ite inferior corresponde al ngulo duodenoyeyunal. Ciertos autores c l
sicos, como S a f p e y , lim itaban antes el duodeno al paso de la arteria mesentrica su
perior sobre la tercera porcin. Otros autores toman como lm ite inferior un carc
ter histolgico, la presencia de las glndulas de Brunner. N o adoptaremos este lm ite.
V i l l e m i n , no adm ite que el ngulo duodenoyeyunal pueda constituir un lm ite an a

258

A PARATO DE LA D IG E S TIO N

tmico preciso, pues este ngulo tiene distintas posiciones, tanto en el em brin y el
nio como en el adulto, y este autor da com o lm ite inferior del duodeno un estre
cham iento y una vlvula m uscular, situados por encima del ngulo duodenoyeyunal.

f 2 4 Car. 1213 P 14

D d 6 8 7 10 J

11

F i g . 273
El duodeno y el pncreas. Organos retroperitoneales.

D, duodeno. P , pncreas, R .D ., rin derecho. E .G ., rin izquierdo. K, baso. C ar., cardias.


O .S ., cpatda suprarrenal derecha. O '', C1*, C11, novena, dcima, y undcima costillas.
1 1, vena cava interior. 2, vena porta. 3 , coldoco. 4 , arteria heptica. - 5, nuesentrlca superior.
6, pancreaticoduodenal superior. 7 , vena mesentrlca superior. 8 , arteria c<5U(lt derecha su p erior* 9, ure
t e r . 10, vena mesen trica inferior que recib e; 10 , vena del ngulo izquierdo ctel colon y orm a con la arteria
del ngulo izquierdo, 1 1 , el arco vascular de T reitz. 12. arteria dlafragm tlca inferior. 1 3 , arteria esplnlca.
1 4 , vena esplnlca.

Este estrechamiento es bastante d ifcil de ver en el cadver y en el vivo, si es que


existe constantem ente (fig. 274). Segn V i l l e m i n , coincidira con el punto de inser
cin m xim a del msculo de T re itz (vase ms adelante).
Fieles a la descripcin clsica, admitimos como lm ite inferior lo que hemos
dicho antes: el p u m o preciso en que el conducto intestinal pasa al mesenterio. El es
tudio del ngulo duodenoyeyunal nos m ostrar que este punto est sujeto a algunas
variaciones. Este ngulo corresponde en los dos tercios de los casos aproxim adam ente
a dicho lmite.
2 . S itu a ci n . ~ E l duodeno ocupa la parte posterior y superior de la cavidad
abdom inal: se desarrolla ordinariam ente entre dos lneas horizontales, la inferior de

TU BO D IG ESTIVO

259

Las cuales pasara por el om bligo y la superior p or el extrem o anterior de las octavas
costillas. En su origen est situado en el m ismo plano que el ploro, del cual es con
tinuacin; es relativam ente superficial, Pero, despus de un trayecto de algunos cen
tmetros solamente, se aproxim a a la colum na vertebral y se hace entonces tan pro*undo, que su exploracin a travs de la pared abdom inal es com pletam ente imr-osible.

Fi g . 374
Estadios de desarrollo del duodeno en el feto (segn

u jl e m in

).

A, teto de tres a cuatro meses.


feto de cinco meses. C, eto de seis meses. D, leto da siete a ocho
-&45. -- E , recin cacido. 1 , pilero, 2 , carncula menor. 3, carncula m ayor. 4 , estrecham iento doio y ey u n al.

3 . Medios de fijacin . Se h alla m antenido en posicin: i., por el p erito


neo, que enlaza su p ord n u p il rica con la cara in ferior del hgado y con la vescula
biliar y lo aplica, en el resto de su extensin, contra la pared abdom inal posterior;
por el conducto coldoco y por los conducios excretorios del pncreas, que desem
bocan en su porcin descendente;
por sus vasos y nervios; 4 , finalm ente, poT
un fascculo m uscular especial, que se dirige a su porcin term inal y que describire
mos luego con el nom bre de m sculo de Treitz.
4 , Direccin. Partiendo de la extrem idad prica del estmago, a nivel de
'.a prim era o segunda vrtebra lum bar, el duodeno se dirige prim ero a la derecha,
hacia arriba y atrs, hasta el cuello de la vescula biliar (fig. 279, H). En este punto
inclina rpidam ente hacia abajo y desciende verticalm ente a lo largo del borde
derecho de la cabeza del pncreas.
L legado a la parte in ferior de esta cabeza, se dobla de nuevo para dirigirse trans
versalmente de derecha a izquierda. L lega as a la parte m edia de la colum na verte

A PA RA T O

DE L A D IG E S TI N

bra], donde encuentra los vasos mesentricos superiores. Pasa por debajo de stos y,
acodndose por tercera vez, asciende por la parte izquierda de la colum na vertebral
hasta el n ivel de la segunda vrtebra lum bar, donde
termina, continundose con el yeyunoleon.
E l lm ite divisorio del duodeno y del yeyunoleon corresponde a un cam bio de direccin del
intestino; se halla m arcado por u n segundo recodo
(fig. 279, K), el ngulo do denoy eyunal.
5 . Divisin topogrfica. E l triple cam bio
de direccin que presenta el duodeno nos perm ite
d ivid ir este rgano en cuatro porciones, a saber:
a)
U n a primera porcin (figs. 2 7 3 y 2 7 9 ) , lig e
ram ente oJpTicuT'liacia arriba, atrs y a la derecha,
que se extiende desde el ploro al cuello de la
vescula biliar;
/?) Una segunda porcin, vertical y descenden
te, que desde el cuello de la vescula b iliar se e x
tiende hasta la pared in ferior de la cabeza del
pncreas; el cam bio brusco de direccin entre la
prim era y la segunda porciones d ib u ja un ngulo,
ms a m enudo agudo que recto, el genu superius.
Este ngulo no est situado en un plano frontal,
y es tal su orientacin que la prim era porcin no
se halla slo a la izquierda, sino claram ente delante
de la segunda porcin (fig. 2 7 5 ) ;
7) U n a tercer a p o r c i n , horizontal, que sigue
a la precedente y term ina en los vasos mesentricos
superiores; el paso de la segunda porcin a la
tercera dibuja un codo, en general bastante brusco,
el genu inferius;
S) Una_cuarta-percin, ascendente, que se e x
tiende desde los vasos mesentricos superiores al
ngulo duodenoyeyunal.

6 . Form a y disposicin generales. Tipos di


versos. - El ngulo duodenoyeyunal corresponde

F ig . 275

Las diferentes formas del duodeno:


A, duodeno en U; B, duodeno en V;
C, duodeno semianular.
1 , ao rta. 2 , ven a ca va Inferior. 3 ,
p ncreas. 4 , vasos m esentricos superio
res. 5 ,
5 , riones. 6 ,
6 , urteres.
7 , duodeno, con : a, su p rim era porcin
b. su porcin descen den te; c , su porcin
tr a n s v e r s a l; d, su porcin a s c e n d e n te . - 8 ,
n gulo du o den o yeyu n al, 9 , yeyuno. i o ,
an tro p il rico. L v , q u in ta vrte b ra lu m
bar. C x i i ,
duodcim a
costilla,

las ms de las veces a la segunda vrtebra lu m bar;


vemos que el duodeno, por su extrem o term inal,
se acerca m ucho a su extrem o inicial, y que, des
pus de haber recorrido un largo trayecto, vuelve,
por decirlo as, a su punto de partida. De este
m odo representa, en su conjunto, los 4/5 los 5/6
de un c r c u lo : es un anillo abierto, que abarca en
su concavidad la cabeza del pncreas, y de ah las
denom inaciones de intestino pancretico y asa pan
cretica del intestino delgado q u e em plean ciertos
autores para designar el duodeno.
Conviene a adir q u e el m odo de incurvacin
del duodeno presenta algunas variaciones in d iv i
duales y que, bajo este concepto, pueden establecer
se cierto nm ero de tipos. Si la tercera porcin es
francam ente transversal, y si las dos porciones des

TUBO

DIGESTIVO

261

cendente y ascendente caen perpendicularm ente sobre ella, tenemos el duodeno en V ;


en efecto, las tres ltim as porciones del duodeno se disponen en V m ayscula (figu
ra 275, A). Este es el tipo clsico. Se reconoten sus cuatro porciones. El mesocolon
muza la segunda y el mesentenrio desciende por delante de la cuarta. E l duodeno
forma en general, en la tercera porcin, un cilindro volum inoso, la bolsa biliopansretica (fig. 275, C), que parece siempre muy desarrollada en el em brin, pero que
e> bastante rara en el adulto. Por exageracin de este tipo, es decir, cuando los
diferentes cambios de direccin del duodeno se efectan no de m odo brusco, sino
gradualmente, sin produccin de codo, se establece un tipo raro : el duodeno semianu
lar (fig. 275, C). Este ltim o representa el estadio em brionario. Es, por consiguiente,
ms frecuente en el nio que en el adulto.
En ciertos sujetos parece no existir la porcin transversal; el duodeno est
largado verticalm ente y, a consecuencia de la desaparicin del segmento preverebral, el duodeno tiene la forma de una V : es el duodeno en V (figs, 275, B, y 291).
El mesocolon cruza la prim era rama descendente de la V y pasa por encima del
rtgulo duodenoyeyunal. El vrtice de la V se encuentra situado unas veces en la lnea
media y otras algo a la derecha de esta lnea, inm ediatam ente por delante de la vena
cava inferior.
T u r n e s c o seala un tipo opuesto al precedente. En este caso, el duodeno, alar
i d o en sentido horizontal, tiene la forma de una V echada, cuya punta estuviese
dirigida a la derecha (fig. 292). L a prim era rama de la V es supramesoclica, y la
segunda subm esoclica: en este caso el mesocolon transverso cruza la rama inferior
de la V, cerca del vrtice. Este tipo nos parece particularm ente raro.
En general, las diferentes porciones del duodeno no tienen todas el mismo ca
libre. La prim era porcin es asiento de una dilatacin bien manifiesta en la pantalla
radioscpica, a la que se ha dado el nom bre de bulbo duodenal.
Segn V i l l e m i n , en el duodeno lleno de un lquido fijador, se encontrara un
ligero estrechamiento asentado en la segunda porcin. Este estrechamiento estara
situado encima de la am polla de V ater y seguira a esta ltim a en sus variaciones
e posicin. R ara vez es circular y com pleto, sino generalm ente oblicuo de abajo
arriba y de izquierda a derecha e interesa el lado derecho. V i l l e m i n le da el nombre
de estrechamiento supravateriano (fig. 274). T a l estrechamiento divide el duodeno en
dos partes, una superior, generalm ente dilatada, que representa el tercio de la lo n
gitud total del duodeno, y otra inferior, muy parecida ya al resto del intestino d el
u d o por la estriacin transversal de los vasos y por la disposicin circular de las
vlvulas conniventes; stas se pueden percibir por palpacin.
Existe tam bin una relacin de la form a del rgano con la forma del trax. En
zeneral, los duodenos de situacin alta y extendidos son ms frecuentes en los sujetos
e trax ancho, es decir, en aquellos cuyo ngulo xifoideo es abierto; por el conmario, los duodenos bajos se observan en sujetos de trax largo, estrecho, y en los
sujetos estigmatizados de tipo neurovegetativo, que suelen tener ptosis viscerales. Esto
>c observa ms frecuentem ente en la m ujer que en el hombre.
El duodeno norm al puede tambin tener posiciones ligeram ente diferentes unas
de las otras en relacin al plano medio. Se pueden clasificar estas variedades en dos
pos: i., en la posicin denominada normal, la m ayor parte del intestino est si
rcada a la derecha de la lnea media y slo una pequea parte de su porcin h o ri
zontal inferior y la cuarta porcin estn situadas a la izquierda; s., en la posicin
crecha, la totalidad del intestino est situado a la derecha de la lnea media. Di*-\ n s k y adm ite una tercera posicin, la posicin izquierda, en la que el intestino
er.:ero est situado a la izquierda de la lnea m edia. Pero aqu se trata de una ano
mala y no de una variedad de la posicin normal.
T am bin hay que hacer intervenir la influencia de los ligam entos peritoneales
en la posicin y, en cierto modo, en la forma del intestino delgado. En la posicin

262

APARATO DE LA D IGESTIN

derecha, el duodeno es por lo regular poco m vil y los ligam entos peritoneales, que
estudiaremos ms lejos: hepatoduodenal, duodenorrenal, epipln menor, msculo
de T reitz, son, en general, cortos y apretados; cuando estn alargados, el duodeno
se m oviliza ms fcilmente.

7.

Dimensiones. El duodeno mide, por trmino medio, 25 centmetros ele lo n

gitud, repartidos de este m odo:


En
En
En
En

la
la
la
la

prim era
porcin
porcin
porcin

porcin
descendente
transversal .
ascendente .

5 centmetros (mx. 11, rain. 4)


8

(mx. i l , min. 6,5)


(i

(mx. 8, m in. 5)
6

(mx. 7, m in. 5)

Su dimetro, en estado de m ediana distensin, es de 35 a 40 m ilmetros, con lo


cual su circunferencia m ide de 12 a 18 centmetros. Conviene aadir que el calibre
del duodeno no es regular: se adm ite generalm ente que su parte ms ancha corres
ponde a la parte inferior de su segunda porcin o porcin descendente, en el punto
en que esta porcin se contina con la porcin transversal.
La capacidad media del duodeno es de n o centmetros cbicos y su superficie
desplegada de 460 centmetros cuadrados ( D a r g e i n ).

B.

Anatoma radiolgica del duodeno en el vivo

La radiografa perm ite com probar que el duodeno, que aparece particularm ente
fijo en el cadver, est dotado de verdadera m ovilidad, semejante a la que disfrutan
todas las visceras abdominales en el vivo. R elativam ente a sus pequeas dimensiones,
el duodeno sera la ms m vil de todas las visceras del abdomen ( T h o u m a s ).
En efecto, el examen radioscpico en posicin vertical muestra que el duodeno
normal desciende notablemente. As es que el orificio pilrico, que la anatom a sita
a la altura de la prim era vrtebra lum bar, aparece en la parte m edia de la tercera
vrtebra lumbar. La parte ms declive, la que pertenece a la porcin horizontal,
corresponde al disco interm edio entre la cuarta y quinta lumbares. El ngulo duodenoyeyunal correspondera al lado izquierdo de la m itad in ferior de la tercera lum bar.
Si se hace la radiografa en posicin horizontal, el duodeno recobra la situacin
que tiene en el cadver. Sin embargo, el ngulo duodenoyeyunal, en este cambio
de posicin, slo presenta un desplazamiento ascensional muy restringido, apenas
el tercio de una vrtebra, mientras que la ascensin de las otras porciones es igual
por lo menos a la altura de ms de una vrtebra. La diferencia del desplazamiento
en un individuo norm al sin ptosis gstrica entre la posicin acostada y la posicin
en pie puede alcanzar hasta dos vrtebras.
Despus de ingerida la papilla bismutada, la sombra duodenal aparece irregular y
abollada. En conjunto dibuja una asa de convexidad inferior com parable a la del
duodeno en el cadver, especie de guirnalda situada a la derecha de la curva gstrica,
ms profundam ente y por debajo de ella. Es muy visible en las radiografas de perfil.
L a primera porcin es semejante a la descrita en el cadver; se dirige de delante
atrs y de izquierda a derecha. Est dilatada; las contracciones son lentas. Es el
bulbo duodenal. U na zona clara separa este bulbo del orificio pilrico; la sombra
del hgado oculta, parcialm ente por lo menos, la prim era acodadura. El bulbo du o
denal se proyecta en la piel, segn una lnea horizontal que pasa a la altura de la
octava o novena costillas, en el cruzamiento de esta lnea con una lnea vertical que
pasa por el borde derecho del esternn.
L a seguii da porcin, vertical, es transportada delante de la sombra de la co
lum na vertebral en un plano sagital (G r g o i r e y M a i n g o t ). Exam inada radiogrfica

T U B O D IG ES TIV O

mente con la sonda de Einhorn ( T h o u m a s ), esta segunda porcin se proyecta en las


apfisis transversas menos sagitalm ente de lo que dicen los autores precedentes.
L a porcin horizontal aparece transversal, en un plano ms anterior q u e las
dems p orcion es: encaja, en efecto, en la convexidad de la colum na vertebral y de
los grandes vasos.
La cuarta porcin, oblicua hacia arriba y a la izquierda, sigue el lado izquierdo
de los cuerpos vertebrales casi verticalm ente para llegar al ngulo duodenoyeyunal,
el punto ms estable del intestino. L a proyeccin de este ngulo en la pared abd o
m inal corresponde al encuentro de una ln ea vertical situada 3 centm etros a la
izquierda de la lnea media con una lnea horizontal que pasa a la altura d el ploro.
L a cuarta porcin del duodeno y el ngulo duodenoyeyunal m edio, y luego el
Daramedio izquierdo, son norm alm ente ocultados por el estmago lleno de barita.

Fies. 276 y 277


Radiografas del duodeno (esquemticas):
276, el sujeto en pie; 277, ei mismo sujeto acostado (T.-J.).
L duodeno slo est representado en negro Intenso; se reconoce la porctdn Inicial hinchada en form a de bulbo.
E l contorno del estomago est indicado en linea de puntos.

A veces las im genes duodenales son errneam ente interpretadas como nichos de la
curvatura menor. L a ptosis gstrica marcada, al m antener hacia la izquierda la
parte vertical de la curvatura m enor, destaca a m enudo la im agen del ngulo duodeno*
veyunal. Pero es necesaria una incidencia de tres cuartos de perfil para disociar
eficazmente las sombras radiolgicas de las dos visceras. Los riones no son visibles
en radioscopia y no dificultan la visin del duodeno.
L a travesa de la masa de bism uto es rp ida; el exam en radioscpico debe, pues,
hacerse exactam ente en el tiem po requerido tras de la ingestin del bism uto, es
decir, poco tiem po despus de a ingestin gstrica, si se quiere estudiar conven ien te
mente el trnsito por esta prim era porcin del intestino delgado.

Configuracin interior. L a superficie interna del duodeno es lisa y uniform e


en la prim era porcin y el comienzo de la segunda, en la regin situada por encima
de la am polla de V ater (fig. 278). Por debajo del abocam iento de los conductos biliar
v pancretico aparecen repliegues transversales, irregulares y de direccin circular,
que constituyen las vlvulas conniventes. En la parte posterointerna de la porcin
descendente percibim os dos em inencias m amelonadas, situadas una encima de la otra ;
'.2 carncula mayor de Santorini, o tubrculo de Vater, y la carncula menor. La ms
%oluminosa, o carncula mayor, es inferior. C ada una de ellas tiene en su vrtice
un pequeo orificio. E l orificio de la carncula m ayor es el p un to de abocam iento
com n del conducto coldoco, vector de la bilis, y d el conducto de W irsung, vec
tor del lq u id o pancretico. Esta gran carncula, que estudiarem os detalladam ente
1 propsito de los conductos excretorios biliopancreticos, contiene una dilatacin,

APARATO

264

DE LA

DIG ES TI N

la ampolla de Valer, interm edia al orificio interno y a los dos conductos. Dos r e
pliegues mucosos se ordenan en relacin a la carncula m ayor: uno, vertical, que
le sirve de freno; el otro, transversal, que le form a un capuchn. L a carncula menor
corresponde al abocam iento duodenal del conducto de Santorini (vase Pncreas).
Los orificios de las carnculas son difciles de ver despus de abierto el duodeno en el
vivo. Unicam ente la salida de bilis o de jugo pancretico perm ite reconocerlos.

F ig .

278

Esquema que representa los caracteres macroscpicos y microscpicos del duodeno.


1, piloy o. 2, estrechamiento siapravateriano. 3 , estrecham iento duotfenoyeyunal. 4 , ampolla de Vater.
5, arteria eastroduodenal. 6 , arteria mesen trica superior. 7, parte superior del duodeno caracterizada por
la, ausencia de vlvulas connivan tes y Ja presencia de glndulas de Briinner y de vellosidades cortas, 8, parte
mlerior del duodeno caracterizado por la ampolla de V ater, vlvulas conniventes, vellosidades altas, masas linfoideas
y ausencia de glndulas de Bruim er.

Se perciben tambin, aun a sim ple vista, las vellosidades intestinales, que aparecen
en form a de pequeas elevaciones aisladas, que dan a la mucosa su aspecto y consis
tencia aterciopelados. Las encontrarem os de nuevo y las describirem os ms adelante,
al tratar del yeyunoleon,

C.

Relaciones del duodeno

A u n q u e dotado de cierta m ovilidad en el vivo,


mica o quirrgicam ente, posee dos caracteres que le
nes del intestino delgado: i., representa la porcin
m ejor decir, la menos fcilm ente m ovilizable; 2.0,
m ento de la primera porcin, est profundam ente

el duodeno, considerado an at
diferencian de las otras porcio
ms fija, la menos m vil o, por
con excepcin del prim er seg
situado. Participa por lo dems

este carcter con un rgano qu e em briolgica, anatm ica y topogrficam ente le


ligado estrecham ente, la cabeza del pncreas.
Los grandes tabiques peritoneales que dividen el abdom en, a saber, el m esocolon
nsverso y el m esenterio, se insertan parcialm ente en el duodeno. D e ello resulta
e ste se desarrolla en parte p o r encima del m esocolon, duodeno supram esoclico,
-n parte por debajo, duodeno infram esoclc (fig. 28g).

F i g . 279
D uodeno y pncreas, vistos in sku despus de la ablacin de la m ayor parte
del estmago (semicsquemtica).
A. cara inferior del hgado. B , rin derecno. C, C ', cpsulas suprarrenales. - D, rin izquierdo.
pancreas. - T\ parte superior del estm ago. - G, bazo. I I , duodeno, con : a, su porcin primera ; 6, su
;l n de se anden te ; c, su porcin h orizo n tal; d, su porcin ascendente. - i , yeyuno. K , ngulo yeyunouodenal.
1, card ias. 2, pfloro. 3 , tronco eeliaco. 4, arteria coronara estom quiea. 5, arteria heptica, cuya
:avidail rodea el lbulo de Splegel, 6. 7, 7 , vasos esplnicos. - 8 , arteria gastroopiploca izquierda. 9, ar sastroepiploica derecha, cortada a nivel de su entrada en la ase del epipln mayor. 1 0 , vasos m
t r ic o s superiores. 1 1 , vena porta. 12, conducto heptico. 1 3 . conducto cstico. 1 4 , vescula b iliar.
15-, pilar izquierdo del diafragm a. 16, aorta. 1 7 , vena cava in ferior. 1S, arteria m esentrlca Interior.
15, 1 9 , vasos esperm ticos.

En el segmento infram esoclico, el duodeno se encuentra


recha de la raz del m esenterio v en parte a la izquierda del
ligam ento gastroclico queda insertado en su origen en la
a del duodeno, que, solam ente por este hecho, se pone
rte, con la gran cavid ad peritoneal y, por otra parte, con
iplones.

situado en parte a la
mismo. Por otro lado,
porcin supramesocen relacin, p or una
la trascavidad de los

D e estas consideraciones resulta que el duodeno es un rgano m uy d ifcil de


exp lorar quirrgicam ente en su conjunto y de percibir en la mesa de autopsias, des
pus de am plia abertura del abdom en. U n a sim ple ojeada no com prende toda su
extensin. Es necesario levan tar el hgado y bajar el colon transverso para descubrir
la prim era porcin y el comienzo de la segunda; para ver el final de la segunda y el
com ienzo de la tercera porcin hay qu e levan tar el colon transverso y bajar toda la
masa del intestino delgado. L a term inacin del duodeno, como veremos ms adelante,
es an ms d ifcil de ver.
Expondrem os las relaciones del duodeno del m odo siguiente: consideraremos
prim ero sus relaciones con el pncreas y luego estableceremos el m odo como el peri-

F i g . 280

Esquema destinado a demostrar cmo se comporta el pncreas con el duodeno.


1, corte

vertical. 2,

corte

horizontal. Dl , primera porcin, r>; , segunda porcin. D*,


L a s lneas de puntos indican la altu ra de los cortes.

tercera

porcin.,

toneo se com porta con l. Estas nociones fundam entales nos perm itirn considerar las
relaciones de las prim era, segunda, tercera y cuarta porciones del rgano. P o r ltim o,
term inarem os este estudio con la descripcin del ngulo duodenoyeyunal y de las
fositas peritoneales.
1. R e la cio n e s co n el p n c re a s . L a em briologa dem uestra que el pncreas
es un divertculo del duodeno p r im itiv o ; representa una evaginacin suya. Los dos
rganos solidarios se desarrollan en el mesogastrio posterior prim itivo. N o es, pues,
de extraar que las relaciones del duodeno con el pncreas sean particularm ente
ntim as en el adulto. Las conexiones son sobre todo estrechas con la cabeza del p n
creas; en ciertos puntos son tales que los lbulos glandulares parecen penetrar, in fil
trarse en las tnicas del intestino.
T opogrficam ente se puede decir que las cuatro porciones del duodeno dan la
vuelta a la cabeza del pncreas, la encierran casi por com pleto.
S todos los autores estn de acuerdo en adm itir la in tim idad de estas conexiones,
existen ciertas divergencias en el detalle de su descripcin.
Las relaciones de la cabeza pancretica con el duodeno son descritas d iferen te
m ente por los autores.
Segn W i a r t , la adherencia del duodeno con el pncreas com ienza a 3 centm etros
del p lo ro : m uy ntim a en el ngulo form ado por la prim era y la segunda porciones
del duodeno, dism inuye despus de la am polla de V ater para cesar com pletam ente
antes