HISTORIA CLNICA

Nombre: Margarita Mndez Barroso

Edad: 52 aos
Sexo: femenino
Ocupacin: maestra pensionada
Fecha de nacimiento: 3 de Marzo de 1941
Direccin: Calzada Acoxpa 430, Delegacin Tlalpan - Vergel Del Sur. Ciudad de Mxico
Escolaridad: Maestra
Religin: Cristiana
Raza: Mestiza
Nacionalidad: salvadorea
Fecha de ingreso: 25 de octubre de 2009
Fecha de historia: 27 de Octubre de 2009 Hora: 09:00 am
Motivo de Consulta:
PRESENTE ENFERMEDAD:
Caso Paciente femenina de 52 aos, maestra pensionada, sin antecedentes patolgicos de
importancia, quien acude al centro mdico con cuadro dolor en el hombro izquierdo. Al examen
fsico se evidencia leve chasquido a la exploracin activa del mismo, sin limitacin de los arcos de
movilidad ni disfuncin del miembro.
HISTORIA PERSONAL: La mujer refiere que en la mayora de sus 45 aos de carrera como
docente, nunca utiliz ayudas didcticas como video beam, u otros, dice que pasaba horas
escribiendo todo para sus estudiantes en tableros, utilizando siempre su mano izquierda (mano
predominante) por lo que constantemente padeca de dolor en el brazo izquierdo. Adems, en
tiempos libres practicaba tenis de mesa y beisbol femenino.

PREVIA SALUD Y ENFERMEDAD

Mujer de 52 aos que desde hace varios aos padece dolor en el hombro. En una radiografa de
hombro activo no se evidencian alteraciones en los tejidos blandos o a nivel articular, por lo que se
maneja con antiinflamatorios no esteroides y reposo. A pesar del tratamiento empleado, los

sntomas persistieron y empeoraron, por lo que se realiz un ultrasonido (US). En este se evidencia
un engrosamiento en los tendones del manguito rotador (MR) izquierdo, con predominio del
supraespinoso, dilatacin con lquido en la bursa subdeltoidea (impresin diagnstica Bursitis
subdeltoidea izquierda y tendinitis de MR izquierdo). Ante estos hallazgos se le infiltr con
analgsicos y antiinflamatorios en el MR izquierdo. Posterior a la primera intervencin present
mejora parcial de los sntomas, sin embargo, despus de la segunda infiltracin los sntomas se
exacerbaron y empeoraron. Asociando entonces dificultad con la abduccin, aduccin y elevacin
del miembro superior izquierdo, as como discapacidad funcional de agarre y prensin, y limitacin
franca en los arcos de movilidad del hombro. Se le realiz nuevamente un US dinmico del hombro,
evidencindose: bursitis subacromial- subdeltoidea moderado, atrofia del msculo deltoides y
subescapular, y ruptura del MR en su porcin crtica con leve retraccin. La paciente fue sometida a
ciruga reconstructiva del MR izquierdo, as como terapia fsica para restablecer la funcionalidad
del miembro superior izquierdo, logrndose al trmino de un ao la recuperacin del 90% de la
capacidad total del miembro

Dominio: Osteomuscular
Patrn E: Alteraciones de la movilidad articular, funcin motora, desempeo muscular y rango de
movilidad asociado con inflamacin localizada
Categoras:

Desempeo o rendimiento muscular (fuerza, potencia y resistencia)

Dolor
rango de movimiento
mecnica corporal
Integridad y Movilidad articular