UPTD KESEHATAN KABUPATEN PESISIR SELATAN

PUSKESMAS TARUSAN
Jln. Dr. M. Zein No. 27 Telp. 431408 Nanggalo Kec. Koto XI Tarusan
No
Lamp
Hal

:
:
:

Painan, 6 Juni 2016

Kepada :
YTH. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Selatan
di
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan permohonan Izin Operasional Puskesmas
dengan data sebagai berikut :
I. DATA PEMOHON / KEPALA PUSKESMAS
1. Nama
: dr. Yessy Rivai
2. Alamat
: Puskesmas Tarusan
3. Nomor Telepon
: 081374243234
4. Nomor KTP
:
II. DATA PUSKESMAS
1. Nama Puskesmas
: Puskesmas Tarusan
2. Alamat
: Jl.Dr. M. Zein No. 27 Nanggalo
Kec. Koto XI Tarasan
Telp. 431408
3. Jenis pelayanan
: Rawat Inap
Bersama ini kami lampirkan :
1.
2.
3.
4.
5.

Surat Permohonan Kepala Puskesmas

Foto copy sertifikat tanah atau bukti lain kepemilikan tanah yang sah
Foto copy Sura Izin Bangunan ( IMB )
Surat keputusan dari Bupati terkait kategori Puskesmas
Studi kelayakan untuk puskesmas yang baru akan didirikan atau akan
dikembangkan
6. Izin Gangguan atau Tempat Usaha ( HO )
7. Profil Puskesmas
8. Data Ketenagaan
9. Data Kelengkapan Puskesmas
10. Denah Lokasi
11. Denah Bangunan
12. Dokumen Upaya Pengelolaan Lingkungan dan Upaya Pemantauan Lingkungan
UKL/UPL)
Demikian permohonan kami ini dibuat dengan sebenarnya, dan apabila dikemudian hari
ternyata keterangan tersebut tidak benar, maka kami bersedia dicabut izin operasiolnanya,
dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Tarusan, 6 Juni 2016
Pemohon,

dr.Yessy Rivai
NIP. 19740105 200212 2 002