Anda di halaman 1dari 26

BAB I

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Tn. A

Jenis kelamin

: Laki-laki

Umur

: 48 tahun

Pekerjaan

: wiraswasta

Alamat

: Cianjur

Status

: Menikah

Agama

: Islam

Tanggal Masuk

IGD

: 31 Agustus 2013 pukul 17.00 WIB

Bangsal Manggis

: 3 September 2013 pukul 07.00 WIB

ANAMNESIS : Alloanamnesis (3 September 2013)


KELUHAN UTAMA :
Kejang
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Sejak 7 hari yang lalu, pasien mengalami kejang pada seluruh tubuh, kejang
dalam 1 hari > 10 kali, selama < 5 menit. Kejang berupa kaku diseluruh tubuh, tanpa
disertai dengan penurunan kesadaran baik saat ataupun sesudah terjadinya kejang.
Kejang dialami tiba-tiba, tanpa adanya rangsangan dan bertambah setelah dipijat.
Kejang semakin hari semakin bertambah.
Keluhan kejang sebelumnya didahului dengan tidak bisa membuka mulut dan
kaku pada leher, sejak 7 hari sebelumnya, keluhan tersebut kemudian bertambah
setiap harinya sampai kaku pada seluruh tubuh dan anggota gerak.
2 bulan SMRS, Ibu jari kaki sebelah kiri mengalami luka robek karena
tersandung batu,kemudian bekas luka hanya dibersihkan dengan air dan tidak dibawa
berobat untuk merawat luka.
Selama perjalanan penyakit, pasien mengalami panas badan yang hilang
timbul dan tidak terlalu tinggi, disertai keluar keringat banyak, tidak dapat makan,
1

masih dapat minum perlahan dan sedikit, dan pegal pada seluruh tubuh. keluhan tidak
disertai dengan sesak napas, jantung berdebar, mual, muntah dan penurunan
kesadaran. BAK baik. Pasien tidak BAB sejak 2 hari yang lalu.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :
- Riwayat kejang sebelumnya tidak ada
RIWAYAT PENGOBATAN:
- Pasien tidak mengetahui tentang riwayat imunisasi tetanus yang pernah
dimilikinya.
RIWAYAT PENYAKIT ALERGI:
-

Riwayat alergi terhadap makanan, obat-obatan, debu dan cuaca disangkal oleh
pasien

I.

STATUS GENERALIS
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda-tanda Vital :
- TD

: 130/80 mmHg

- Nadi

: 88 x/menit, reguler

- Pernapasan : 28 x/menit, reguler


- Suhu

: 36,50C

Kepala dan Leher :


Kepala
: Normocephal, wajah rhisus sardonikus (-)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping
Telinga
Mulut

hidung (-)
: Bentuk normotia, secret (-)
: Trismus (+) 1 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah (sulit

Leher

dinilai)
: Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Thoraks
-

Bentuk normochest,

Pernapasan abdominothorakal,

Punggung : Opistotonus (+)

Paru :
2

- Inspeksi
: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela
iga (-)
- Palpasi
:
Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
- Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi

Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula

sinistra
- Palpasi

Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula

sinistra
- Perkusi

Batas jantung kanan relative di ICS V linea

parasternal dextra
Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra
- Auskultasi
:
Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi :

:
abdomen datar,
Spasme otot abdomen (+), nyeri epigastrium (-) , turgor

baik, hepar dan lien sulit dinilai.


- Perkusi
:
timpani pada ke-empat kuadran abdomen
- Auskultasi
:
bising usus normal
Ekstremitas
- Superior

Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan ,

tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-)
- Inferior
:
Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi,
tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-),
terdapat vulnus laceratum at regio digiti 1 pedis sinistra,tampak
jaringan nekrotik berwarna kehitaman,pus (-).

II.

STATUS NEUROLOGIK
3

Keadaaan umum : tampak sakit sedang


Kesadaran
: compos mentis
GCS = 15 Eye (4), Verbal (5), Motorik (6)
III.

IV.

Rangsang Meningeal
- Kaku Kuduk
- Lasegue sign
- Kernig sign
- Brudzinski I
- Brudzinski II
- Brudzinski III

: (-)
: tidak terbatas / tidak terbatas
: tidak terbatas / tidak terbatas
: (-)
: (-) / (-)
: (-)

SARAF KRANIAL
N.I (Olfaktorius) :
Hidung Kanan
Normosmia

Daya Pembauan

Hidung Kiri
Normosmia

N.II (Optikus)
Visus
Lapang Pandang
Funduskopi
a. Arteri : vena
b. Papil

Mata kanan
Baik
Normal

Mata kiri
Baik
Normal

2:3

2:3

Bentuk bulat, batas tegas, Bentuk bulat, batas tegas,


Edema (-) Warna Orange

Edema (-) Warna Orange

Mata kanan
(-)

Mata kiri
(-)

Bulat

Bulat

3 mm

3 mm

(+)

(+)

(+)

(+)

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

N.III (Okulomotoris)
N.

Ptosis
Pupil
a. Bentuk
b. Diameter
c. Reflex Cahaya

Direk
Indirek

IV

Gerak bola mata


a.
b.
c.
d.

Atas
Bawah
Medial
Medial atas

(Throklearis)
4

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

Kanan

Kiri

Posisi bola mata


Stabismus
divergen
Gerakan bola mata
Medial bawah
N.V (Trigeminus)
N.

Motorik
Mengunyah

VI
Baik

Membuka Mulut
Sensibilitas
a. Cabang

oftalmikus
b. Cabang maksila
c. Cabang
mandibula

Baik
Trismus 1 cm

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

Baik

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

(+)

Mata kanan

Mata kiri

(-)

(-)

Baik

Baik

Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Sulit dinilai

Sulit dinilai

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Reflex
a. Kornea
b. Bersin
c. Jaw Jerk

(Abdusens)
Posisi bola mata
Strabismus
konvergen
Gerakan bola mata
Lateral
N.VII (Facial)
Motorik
a. Mengangkat alis
b. Menyeringai

Sensorik
a. Daya kecap lidah

2/3 depan
b. Sekresi air mata

N.VIII (Vestibulokoklearis)
Kanan

Kiri

(+)

(+)

(+)

(+)

Tidak ada lateralisasi

Tidak ada lateralisasi

Normal

Normal

a. Test Romberg

Sulit dinilai

Sulit dinilai

b. Test telunjuk-

Baik

Baik

Pendengaran
a.
b.
c.
d.

Test bisik
Test Rinne
Test Weber
Test Swabach

Keseimbangan

hidung
N.IX (Glosofaringeus) dan N.X (Vagus)
Arkus faring
a. Pasif
b. Gerakan aktif

Sulit dinilai
Sulit dinilai

Uvula di tengah
a. Pasif
b. Gerakan aktif

Reflex muntah
Daya kecap lidah 1/3

Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

belakang

N. XI (Assesorius)
Memalingkan kepala
Mengangkat bahu
N.XII (Hypoglosus)

Kanan
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Posisi lidah
Papil lidah
Atrofi otot lidah
Fasikulasi lidah

Kiri
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

MOTORIK
Sikap

:
Eksitemitas atas

: Ekstensi pada kedua tangan

Ekstremitas bawah : Ekstensi dan plantar fleksi pada kedua kaki


Kekuatan

Tonus
Atropi

: Spastik

Spastik

Spastik

Spastik

Klonus
Kaki

: -/-

Patella

: -/-

SENSORIK
Nyeri : Ekstremitas Atas

: normoalgesia

Ekstremitas Bawah : normoalgesia


Raba : Ekstremitas Atas

: normostesia

Ekstremitas Bawah : normostesia


Suhu : Ekstremitas Atas

: thermonormostesia

Ekstremitas Bawah : thermonormostesia


REFLEKS FISIOLOGIS
Refleks bisep

: ++/++

Refleks trisep

: ++/++

Refleks brachioradialis : ++/++


Refleks patella

: sulit dinilai/sulit dinilai


7

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski

: -/-

Chaddock

: -/-

Oppenheim

: -/-

Gardon

: -/-

FUNGSI VEGETATIF
Miksi

: Baik

Defekasi

: Baik

FUNGSI LUHUR
Dilakukan pada tanggal 19 Februari 2013
Score MMSE : 28 Normal
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 31 Agustus 2013

Parameter
WBC

Nilai
13.1

Satuan
103/ul

Nilai Normal
4.8 10.8

LY
MO
GR
LY
MO
GR
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PCT
MPV
PDW

25.7
2,3
72.0
3,4
0.3
9,4
5.59
16,7
51,4
91,9
29,9
32,5
256
13,3
0.09
3.8
18,6

%
%
%
103/ul
103/ul
103/ul
106/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
103/ul
%
%
Fl
%

20.0 40.0
0.0 11.0
40.0 70.0
1.0 4.3
0.0 1.2
1.9 7.6
4.20 5.40
12.0 16.0
37.0 47.0
80.0 94.0
27.0 31.0
33.0 37.0
150000 450000
9.0 14.0
0.100 0.500
9.0 12.0
10.0 18.0
8

GDS : 82 mg%
VI.

DIAGNOSA
Tetanus grade II (sedang)
DD :

VII.

Parkinson Diseases
Meningitis

RENCANA TERAPI
- Rawat diruang Isolasi
- Debridement luka
- IVFD NaCL
20gtt/mnt
- ATS
20.000 unit
- Metronidazole
3x500mg
- Diazepam
12 x 10 mg

VIII. PROGNOSIS

IX.

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

FOLLOW UP
Tanggal 3 September 2013
S : kejang (+) > 10 kali, kaku (+) demam (-), sesak napas (-), makan (-), minum (+)
O : TD : Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 28 x / menit, reguler
Suhu : 36,8o
Rhisus sardonikus (-)
Trismus (+) 1 cm
Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
Perut papan (+)
Kejang (+)
Tanda-tanda disotonom (-)
9

Status neurologis
Rangsang meningeal : Kaku

kuduk

(-),

Laseuge/Kernig

(tidak

terbatas)

Brudzinski I/II/II (-/-/-)


Saraf otak

: Dalam batas normal

Motorik

: Hipertonus (+)
5

Sensorik

: Sensibilitas baik, rangsang nyeri baik

Vegetatif

: Retensio urine (-)


Retensio alvi (-)

Fungsi luhur

: Baik

Refleks fisiologis

:
Refleks bisep

: ++/++

Refleks trisep

: ++/++

Refleks brachioradialis : ++/++

Refleks patologis

Refleks patella

: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

:
Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Oppenheim

-/-

Gardon

-/-

A : Tetanus grade II (sedang)


P : Infus RL
ATS
Metronidazole
Diazepam

20 gtt/menit
20.000 unit
3x500mg
12 x 10 mg

Tanggal 4 September 2013


S : kejang (+) > 10 kali, kaku (+) demam (-), sesak napas (-), makan (-), minum (+)
O : TD : Tekanan Darah : 130 / 80 mmHg
Nadi : 88 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 28 x / menit, reguler
Suhu : 36,8o
10

Rhisus sardonikus (-)


Trismus (+) 1 cm
Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
Perut papan (+)
Kejang (+)
Tanda-tanda disotonom (-)
Status neurologis
Rangsang meningeal : Kaku

kuduk

(-),

Laseuge/Kernig

(tidak

terbatas)

Brudzinski I/II/II (-/-/-)


Saraf otak

: Dalam batas normal

Motorik

: Hipertonus (+)
5

Sensorik

: Sensibilitas baik, rangsang nyeri baik

Vegetatif

: Retensio urine (-)


Retensio alvi (-)

Fungsi luhur

: Baik

Refleks fisiologis

:
Refleks bisep

: ++/++

Refleks trisep

: ++/++

Refleks brachioradialis : ++/++

Refleks patologis

Refleks patella

: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

:
Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Oppenheim

-/-

Gardon

-/-

A : Tetanus grade II (sedang)


P : Infus RL
ATS
Metronidazole
Diazepam

20 gtt/menit
20.000 unit
3x500mg
12 x 10 mg
11

Tanggal 5 September 2013


S : S : kejang (+) > 10 kali, kaku (+) demam (-), sesak napas (-), makan (-), minum
(+)
O : TD : Tekanan Darah : 120 / 80 mmHg
Nadi : 84 x / menit reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernapasan : 28 x / menit, reguler
Suhu : 37,4o
Rhisus sardonikus (-)
Trismus (+) 1 cm
Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
Perut papan (+)
Kejang (+)
Tanda-tanda disotonom (-)
Status neurologis
Rangsang meningeal : Kaku

kuduk

(-),

Laseuge/Kernig

(tidak

terbatas)

Brudzinski I/II/II (-/-/-)


Saraf otak

: Dalam batas normal

Motorik

: Hipertonus (+)
5

Sensorik

: Sensibilitas baik, rangsang nyeri baik

Vegetatif

: Retensio urine (-)


Retensio alvi (-)

Fungsi luhur

: Baik

Refleks fisiologis

:
Refleks bisep

: ++/++

Refleks trisep

: ++/++

Refleks brachioradialis : ++/++

Refleks patologis

Refleks patella

: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

:
Babinski

-/12

Chaddock

-/-

Oppenheim

-/-

Gardon

-/-

A : Tetanus grade II (sedang)


P : Infus RL
ATS
Metronidazole
Diazepam
X.

20 gtt/menit
20.000 unit
3x500mg
12 x 10 mg

RESUME
Anamnesis
Seorang laki-laki 48 tahun, bekerja sebagai wiraswasta datang ke RSUD
Cianjur pada tanggal 31 Agustus 2013 dengan :
KU : Kejang
RPS : keluhan kejang sejak 7 hari SMRS, Sejak 7 hari yang lalu, pasien mengalami
kejang pada seluruh anggota gerak, kejang dalam 1 hari > 10 kali, selama < 5 menit.
Kejang dialami tiba-tiba, tanpa adanya rangsangan dan dapat meningkat setelah diberi
rangsangan pijatan. Kejang semakin hari semakin bertambah. Kejang berupa kaku dan
kelojotan, tanpa disertai dengan penurunan kesadaran baik saat ataupun sesudah
terjadinya kejang.
Keluhan kejang sebelumnya didahului oleh kaku pada mulut dan leher, sejak
14 hari SMRS, keluhan tersebut kemudian bertambah setiap harinya sampai kaku
pada seluruh tubuh dan anggota gerak.
2 bulan SMRS, Ibu jari kaki sebelah kiri mengalami luka robek karena
tersandung batu,kemudian bekas luka hanya dibersihkan dengan air dan tidak dibawa
berobat unuk merawat luka.
Selama perjalanan penyakit, pasien mengalami panas badan yang hilang
timbul dan tidak terlalu tinggi, disertai keluar keringat banyak, tidak dapat
makan,masih dapat minum perlahan dan sedikit, dan pegal pada seluruh tubuh.
keluhan tidak disertai dengan sesak napas, jantung berdebar, mual, muntah dan
penurunan kesadaran. BAK baik. BAB terganggu sejak 2 hari yang lalu.

Dari hasil Pemeriksaan Fisik kepada pasien di dapatkan :


13

Kesadaran
:compos mentis
Tanda-Tanda Vital
:
Denyut Nadi
: 96 x/mnt, reguler, kuat angkat, isi cukup
TD
: 130/80mmHg
Pernafasan
: 20x/mnt
Suhu
: 36,5oC
Kepala dan Leher :
Kepala
: Normocephal, wajah rhisus sardonikus (-)
Mata
: Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung
: Sekret (-), epistaksis (-/-), septum deviasi (-), pernapasan cuping
Telinga
Mulut
Leher
Thoraks

hidung (-)
: Bentuk normotia, secret (-)
: Trismus (+) 1 cm, bibir lembab (+), perioral cyanosis (-), lidah (sulit
dinilai)
: Kuduk kaku (+), pembesaran KGB (-), peningkatan JVP (-)

Bentuk normochest,

Pernapasan abdominothorakal,

Punggung : Opistotonus (+)

Paru :
- Inspeksi
: Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, retraksi sela
iga (-)
- Palpasi
:
Vocal fremitus sama pada kedua lapang paru
- Perkusi
: Sonor pada kedua lapang paru
- Auskultasi : Vesikuler di kedua lapang paru, ronchi (-/-),
wheezing (-/-)
Jantung :
- Inspeksi

Ictus Cordis terlihat di ICS V linea mid clavicula

sinistra
- Palpasi

Teraba ictus cordis di ICS V linea mid clavicula

sinistra
- Perkusi

Batas jantung kanan relative di ICS V linea

parasternal dextra
Batas jantung kiri relative di ICS V linea mid clavicula sinistra
- Auskultasi
:
Bunyi Jantung I dan II regular, murmur (-),
gallop (-)
14

Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi :

:
abdomen datar,
Spasme otot perut (+), nyeri epigastrium (-) , turgor

baik, hepar dan lien sulit dinilai.


- Perkusi
:
timpani pada ke-empat kuadran abdomen
- Auskultasi
:
bising usus normal
Ekstremitas
- Superior

Spastik, keadaan ekstensi pada kedua tangan ,

tonus meninggi,Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-).
- Inferior

Spastik, keadaan ekstensi dan plantarfleksi,

tonus meninggi, Akral hangat, CRT < 2 detik, Edema (-), sianosis (-),
terdapat vulnus laceratum at regio digiti 1 pedis sinistra,tampak
jaringan nekrotik berwarna kehitaman,pus (-).
Status Neurologis
Rangsang Meningeal

Saraf Cranial

Sensorik
Motorik
Fungsi Vegetatif
Refleks Fisiologis

: kaku kuduk (-),


Kerning dan laseuge (tidak terbatas) Brudzinzki I/II/II
(-/-/-)
: Pupil bulat isokor ODS 3 mm
Refleks cahaya (+/+)
Gerak bola mata baik
Wajah simetris, lidah sulit dinilai
: normostesi
:
5
5
: BAB sulit
:

5
5

Refleks bisep

: ++/++

Refleks trisep

: ++/++

Refleks brachioradialis : ++/++

Refleks Patologis

Refleks patella

: sulit dinilai/sulit dinilai

Refleks achilles

: sulit dinilai/sulit dinilai

:
Babinski

-/-

Chaddock

-/-

Oppenheim

-/15

Gardon
XI.

-/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 31 Agustus 2013

Parameter
WBC
LY
MO
GR
LY
MO
GR
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW
PCT
MPV
PDW
GDS : 82 mg%
XII.

Nilai
13.1
25.7
2,3
72.0
3,4
0.3
9,4
5.59
16,7
51,4
91,9
29,9
32,5
256
13,3
0.09
3.8
18,6

Satuan
103/ul
%
%
%
103/ul
103/ul
103/ul
106/ul
g/dl
%
Fl
Pg
g/dl
103/ul
%
%
Fl
%

Nilai Normal
4.8 10.8
20.0 40.0
0.0 11.0
40.0 70.0
1.0 4.3
0.0 1.2
1.9 7.6
4.20 5.40
12.0 16.0
37.0 47.0
80.0 94.0
27.0 31.0
33.0 37.0
150000 450000
9.0 14.0
0.100 0.500
9.0 12.0
10.0 18.0

DIAGNOSA
Tetanus grade II
DD :

Parkinson Diseases
Meningitis

XIII. RENCANA TERAPI


- Rawat diruang Isolasi
- Debridement luka
- IVFD NaCL
20gtt/mnt
- ATS
20.000 unit
- Metronidazole
3x500mg
- Diazepam
12 x 10 mg
XIV. PROGNOSIS
16

Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

XV.

FOLLOW UP

3 /9/2013
Subjective - kejang (+) > 10 kali,
- kaku (+)
- demam (-),
- sesak napas (-),
- makan (-),
- minum (+)

4/9/ 2013
5/9/2013
- kejang (+) berkurang,
-kejang berkurang, saat
- kaku
(+)
pada
malam 5 kali.
leher,pundak
dan -kaku (+) pada leher,

Objective -

punggung.
pundak dan punggung
- Kaki dan tangan sudah -demam (-),
-sesak napas (-),
tidak terlalu kaku.
-makan (-),
- demam (-),
-minum (+).
- sesak napas (-),
-BAB (-)
- makan (-), minum (+)
Rhisus sardonikus (-) - Rhisus sardonikus (-)
- Rhisus sardonikus (-)
Trismus (+) 2 cm
- Trismus (+) 2 cm
- Trismus (+) 2,5 cm
Kuduk kaku (+)
- Kuduk kaku (+)
- Kuduk kaku (+)
Opistotonus (+)
- Opistotonus (+)
- Opistotonus (+)
Perut papan (+)
- Perut papan (+)
- Perut papan berkurang
Kejang (+)
- Kejang (+)
- Kejang (+)
Tanda-tanda disotonom - Tanda-tanda disotonom - Tanda-tanda disotonom

Assasement
Planning -

(-)
(-)
(-)
Tetanus Grade II
Tetanus Grade II
Tetanus Grade II
Infus RL 20 gtt/menit - Infus RL20 gtt/menit
- Infus RL20 gtt/menit
Metronidazole3x500mg - Metronidazole 3x500mg - Metronidazole 3x500mg
Diazepam
12 x 10 - Diazepam 12 x 10 mg - Diazepam 12 x 10 mg
mg

17

BAB III
ANALISA MASALAH
DAFTAR MASALAH
1.
2.
3.
4.

Mengapa pada pasien ini didiagnosis Tetanus grade II (sedang)?


Bagaimana bekas luka yang tidak dirawat dapat menyebabkan tetanus?
Mengapa pada tetanus dapat terjadi kejang?
Bagaimana penatalaksanaan tetanus pada kasus?

PEMBAHASAN MASALAH
1. Mengapa pada pasien ini didiagnosis Tetanus grade II (sedang)?
Definisi
Tetanus adalah penyakit yang ditandai dengan onset akut hypertonia, kontraksi otot
yang menyakitkan (biasanya dari otot-otot rahang dan leher), dan kejang otot umum tanpa
penyebab medis lainnya jelas.
Manifestasi klinis yang timbul pada tetanus :

Kejang bertambah berat selama 3 hari pertama, dan menetap selama 5 -7 hari.
Setelah 10 hari kejang mulai berkurang frekwensinya
Setelah 2 minggu kejang mulai hilang.
Biasanya didahului dengan ketegangaan otot terutama pada rahang dari leher.
Kemudian timbul kesukaran membuka mulut ( trismus, lockjaw ) karena spasme Otot

masetter.
Kejang otot berlanjut ke kaku kuduk ( opistotonus , nuchal rigidity )
Risus sardonicus karena spasme otot muka dengan gambaran alis tertarik keatas,

sudut mulut tertarik keluar dan ke bawah, bibir tertekan kuat .


Gambaran Umum yang khas berupa badan kaku dengan opistotonus, tungkai dengan
Eksistensi, lengan kaku dengan mengepal, biasanya kesadaran tetap baik.

18

Karena kontraksi otot yang sangat kuat, dapat terjadi asfiksia dan sianosis, retensi
urin, bahkan dapat terjadi fraktur collumna vertebralis ( pada anak )

Pada kasus :
Berdasarkan anamnesis didapatkanpasien mengalami kejang yang diawali dengan
kekakuan akibat kontraksi otot berlebihan terutama dari otot rahang, wajah dan leher,
kemudian pasien mengalami kejang tanpa sebab lain yang jelas, kejang semakin lama
semakin bertambah.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
Kesadaran

: Compos Mentis

Kepala

:
-

Wajah rhisus sardonikus (-)


Trismus (+)
Opistotonus (+)
Sianosis (-)
Abdomen : Spasme otot abdomen (+)
Ekstremitas :
o Atas : kedua tangan ekstensi, spastik
o Ekstensi : Ekstensi dan platarfleksi pada kedua kaki, kanan dan kiri,
spastik

Klasifikasi tetanus
Berdasarkan gambaran klinis yang telah dideskripsikan, maka tingkatan penyakit
tetanus dapat dibuat dalam suatu kriteria/derajat berat ringannya penyakit.
Menurut berat ringannya tetanus dibagi atas:
1. Tetanus ringan

Trismus lebih dari 3 cm, tidak disertai

kejang umum walaupun dirangsang.


2. Tetanus sedang :
trismus kurang dari 3 cm dan disertai
kejang umum bila dirangsang.
3. Tetanus berat
:
trismus kurang 1 cm dan disertai kejang
umum yang spontan.
Cole dan Youngman (1969) membagi tetanus umum atas :
Grade I: ringan
-

Masa inkubasi lebih dari 14 hari.


Period of onset > 6 hari
Ttrismus positif tapi tidak berat
Sukar makan dan minum tetapi disfagi tidak ada

Lokalisasi kekakuan dekat dengan luka berupa spasme disekitar luka dan kekakuan umum
terjadi beberapa jam atau hari.
19

Grade II: sedang


-

Masa inkubasi 10-14 hari


Period of onset 3 hari atau kurang
Trismus dan disfagi ada
Kekakuan umum terjadi dalam beberapa hari tetapi dispnoe dan sianosis tidak ada

Grade III: berat


-

Masa inkubasi < 10 hari


Period of onset < 3 hari
Trismus dan disfagia berat

Kekakuan umum dan gangguan pernapasan asfiksia, ketakutan, keringat banyak dan
takikardia.
Sedangkan Patel dan Joag membagi penyakit tetanus ini dalam tingkatan dengan
berdasarkan gejala klinis yang dibaginya dalam 5 kriteria :
Kriteria 1 : rahang kaku, spasme terbatas, disfagia, dan kekakuan otot tulang belakang
Kriteria 2 : spasme saja tanpa melihat frekuensi dan derajatnya
Kriteria 3 : inkubasi antara 7 hari atau kurang
Kriteria 4 : waktu onset adalah 48 jam atau kurang
Kriteria 5 : kenaikan suhu rektal sampai 100 0 farenheit dan aksila sampai 990 farenheit
Dengan berdasarkan 5 kriteria di atas, maka dibuatlah tingkatan penyakit tetanus sebagai
berikut :
Tingkat I

: Ringan, minimal 1 kriteria ( K1 / K2 ) mortalitas 0 %

Tingkat II

: Sedang, minimal 2 kriteria ( K1& K2) dengan masa inkubasi lebih dari 7 hari
dan onset lebih dari 2 hari, moirtalitas 10 %

Tingkat III : Berat, minimal 3 kriteria dengan masa inkubasi kurang dari 7 hari dan onset
kurang dari 2 hari, mortalitas 32%
Tingkat IV : Sangat berat, minimal ada 4 kriteria dengan mortalitas 60%
Tingat V

: Biasanya mortalitas 84 % dengan 5 kriteria, termasuk di dalamnya adalah


tetanus neonatorum maupun puerpurium

Pada kasus :
Berdasarkan anamnesis dan perjalanan penyakit pada pasien, didapatkan :
1) masa inkubasi 17 hari ( > 14 hari)
2) period of onset 3 hari.
3) kekakuan disertai dengan trismus, kesulitan menelan

20

4) kekakuan yang semakin lama semakin berlanjut berlangsung dalam beberapa hari,
namun tidak disertai dengan sesak napas dan sianosis.
2. Bagaimana bekas luka yang tidak dirawat dapat menyebabkan tetanus?
ETIOLOGI
C. tetani termasuk dalam bakteri Gram positif, anaerob obligat, dapat membentuk
spora, dan berbentuk drumstick. Spora yang dibentuk oleh C. tetani ini sangat resisten
terhadap panas dan antiseptik. Ia dapat tahan walaupun telah diautoklaf (121 0C, 10-15 menit)
dan juga resisten terhadap fenol dan agen kimia lainnya. Bakteri Clostridium tetani ini
banyak ditemukan di tanah, kotoran manusia dan hewan peliharaan dan di daerah pertanian.
Umumnya, spora bakteri ini terdistribusi pada tanah dan saluran penceranaan serta feses dari
kuda, domba, anjing, kucing, tikus, babi, dan ayam. Ketika bakteri tersebut berada di dalam
tubuh, ia akan menghasilkan neurotoksin (sejenis protein yang bertindak sebagai racun yang
menyerang bagian sistem saraf). C. tetani menghasilkan dua buah eksotoksin, yaitu
tetanolysin dan tetanospasmin. Fungsi dari tetanolysin tidak diketahui dengan pasti, namun
juga dapat menyebabkan lisis dari sel-sel darah merah. Tetanospasmin merupakan toksin
yang cukup kuat. Tetanospasmin merupakan protein dengan berat molekul 150.000 Dalton,
larut dalam air, labil pada panas dan cahaya, rusak dengan enzim proteolitik
Bentuk vegetative tidak tahan terhadap panas dan beberapa antiseptic. Kuman tetanus
tumbuh subur pada suhu 17o C dalam media kaldu daging dan media agar darah. Demikian
pula media bebas gula karena kuman tetanus tidak dapat mengfermentasi glukosa.
Pada kasus :
Luka yang timbul akibat bekas luka yang tidak terawat dan dalam, merupakan port de
entri bagi spora clostridium tetani. Kemudian spora tersebut dapat bertahan dan akan berubah
menjadi bentuk vegetatif ketika spora mendapatkan suasana anaerob di sekitarnya. Suasana
anaerob tersebut didapatkan dari jaringan nekrotik yang kekurangan oksigen. Sehingga spora
dapat menjadi bentuk vegetatif dari clostridium tetani dan mengeluarkan eksotoksin
tetanospasmin yang dapat menimbulkan gejala berupa kaku dan kejang pada pasien dengan
tetanus.
3. Mengapa pada tetanus dapat terjadi kejang?
PATOGENESIS
Pada keadaan anaerobik, spora bakteri ini akan bergerminasi menjadi sel vegetatif bila
dalam lingkungan yang anaerob, dengan tekanan oksigen jaringan yang rendah. Selanjutnya,
21

toksin akan diproduksi dan menyebar ke seluruh bagian tubuh melalui peredaran darah dan
sistem limpa. Toksin tersebut akan beraktivitas pada tempat-tempat tertentu seperti pusat
sistem saraf termasuk otak. Gejala klinis timbul sebagai dampak eksotoksin pada sinaps
ganglion spinal dan neuromuscular junction serta syaraf autonom. Toksin dari tempat luka
menyebar ke motor endplate dan setelah masuk lewat ganglioside dijalarkan secara
intraaxonal ke dalam sel saraf tepi, kemudian ke kornu anterior sumsum tulang belakang.
Akhirnya menyebar ke SSP.
Gejala klinis yang ditimbulkan dari eksotoksin terhadap susunan saraf tepi dan pusat
tersebut adalah dengan memblok pelepasan dari neurotransmiter sehingga terjadi kontraksi
otot yang tidak terkontrol/ eksitasi terus menerus dan spasme. Neuron ini menjadi tidak
mampu untuk melepaskan neurotransmitter. Neuron, yang melepaskan gamma aminobutyric
acid (GABA) dan glisin, neurotransmitter inhibitor utama, sangat sensitif terhadap
tetanospasmin, menyebabkan kegagalan penghambatan refleks respon motorik terhadap
rangsangan sensoris.
Kekakuan mulai pada tempat masuknya kuman atau pada otot masseter (trismus),
pada saat toxin masuk ke sumsum tulang belakang terjadi kekakuan yang berat, pada
extremitas, otot-otot bergari pada dada, perut dan mulai timbul kejang. Bilamana toksin
mencapai korteks serebri, menderita akan mulai mengalami kejang umum yang spontan.
Karakteristik dari spasme tetani ialah menyebabkan kontraksi umum kejang otot agonis dan
antagonis. Racun atau neurotoksin ini pertama kali menyerang saraf tepi terpendek yang
berasal dari system saraf kranial, dengan gejala awal distorsi wajah dan punggung serta
kekakuan dari otot leher.
Tetanospasmin pada system saraf otonom juga berpengaruh, sehingga terjadi
gangguan pernapasan, metabolism, hemodinamika, hormonal, saluran cerna, saluran kemih,
dan neuromuscular. Spasme larynx, hipertensi, gangguan irama janjung, hiperflexi,
hyperhidrosis merupakan penyulit akibat gangguan saraf ototnom, yang dulu jarang karena
penderita sudah meninggal sebelum gejala timbul. Dengan penggunaan diazepam dosis tinggi
dan pernapasan mekanik, kejang dapat diatasi namun gangguan saraf otonom harus dikenali
dan di kelola dengan teliti.
Tetanospasmin adalah toksin yang menyebabkan spasme,bekerja pada beberapa level
dari susunan syaraf pusat, dengan cara :
a. Tobin menghalangi neuromuscular transmission dengan cara menghambat pelepasan
acethyl-choline dari terminal nerve di otot.

22

b. Kharekteristik spasme dari tetanus ( seperti strichmine ) terjadi karena toksin


mengganggu fungsi dari refleks synaptik di spinal cord.
c. Kejang pada tetanus, mungkin disebabkan pengikatan dari toksin oleh cerebral
ganglioside.
Beberapa penderita mengalami gangguan dari Autonomik Nervous System (ANS)
dengan gejala : berkeringat, hipertensi yang fluktuasi, periodisiti takikhardia, aritmia jantung,
peninggian cathecholamine dalam urine. Kerja dari tetanospamin analog dengan strychninee,
dimana ia mengintervensi fungsi dari arcus refleks yaitu dengan cara menekan neuron spinal
dan menginhibisi terhadap batang otak.
Timbulnya kegagalan mekanisme inhibisi yang normal, yang menyebabkan
meningkatnya aktifitas dari neuron Yang mensarafi otot masetter sehingga terjadi trismus.
Oleh karena otot masetter adalah otot yang paling sensitif terhadap toksin tetanus tersebut.
Stimuli terhadap afferen tidak hanya menimbulkan kontraksi yangkuat, tetapi juga
dihilangkannya kontraksi agonis dan antagonis sehingga timbul spasme otot yang khas .
Ada dua hipotesis tentang cara bekerjanya toksin, yaitu:
1. Toksin diabsorbsi pada ujung syaraf motorik dari melalui sumbu silindrik dibawa
kekornu anterior susunan syaraf pusat
2. Toksin diabsorbsi oleh susunan limfatik, masuk kedalam sirkulasi darah arteri
kemudian masuk kedalam susunan syaraf pusat.
4.Bagaimana penatalaksanaan tetanus pada kasus?
PENATALAKSANAAN
Umum
Tujuan terapi ini berupa mengeliminasi kuman tetani, menetralisirkan peredaran
toksin, mencegah spasme otot dan memberikan bantuan pemafasan sampai pulih. Dan tujuan
tersebut dapat diperinci sbb :
1. Merawat dan membersihkan luka sebaik-baiknya, berupa:
- Membersihkan luka, irigasi luka, debridement luka (eksisi jaringan nekrotik),
membuang benda asing dalam luka serta kompres dengan H 202 ,dalam hal ini
penata laksanaan, terhadap luka tersebut dilakukan 1 -2 jam setelah ATS dan
pemberian Antibiotika. Sekitar luka disuntik ATS.
2. Diet cukup kalori dan protein, bentuk makanan tergantung kemampuan membuka
mulut dan menelan. Bila ada trismus, makanan dapat diberikan personde atau
parenteral.
3. Isolasi untuk menghindari rangsang luar seperti suara dan tindakan terhadap penderita
23

4. Oksigen, pernafasan buatan dan trachcostomi bila perlu.


5. Mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit.
Antitoksin
Antitoksin dapat digunakan Human tetanus Immunoglobulin (TIG) dengan dosis
3000-6000 U, satu kali pemberian saja, secara IM tidak boleh diberikan secara intravena
karena TIG mengandung "anti complementary aggregates of globulin ", yang mana ini dapat
mencetuskan reaksi allergi yang serius. Bila TIG tidak ada, dianjurkan untuk menggunakan
tetanus antitoksin, yang berawal dari hewan, dengan dosis 40.000 U, dengan cara
pemberiannya adalah :
-

20.000 U dari antitoksin dimasukkan kedalam 200 cc cairan NaC1 fisiologis dan
diberikan secara intravena, pemberian harus sudah diselesaikan dalam waktu 30-45
menit. Setengah dosis yang tersisa (20.000 U) diberikan secara IM pada daerah pada
sebelah luar

Antibiotika
Diberikan parenteral Peniciline 1,2juta unit / hari selama 10 hari, IM. Sedangkan
tetanus pada anak dapat diberikan Peniciline dosis 50.000 Unit / KgBB/ 12 jam secafa IM
diberikan selama 7-10 hari. Bila sensitif terhadap peniciline, obat dapat diganti dengan
preparat lain seperti tetrasiklin dosis 30-40 mg/kgBB/ 24 jam, tetapi dosis tidak melebihi 2
gram dan diberikan dalam dosis terbagi (4 dosis). Bila tersedia Peniciline intravena, dapat
digunakan dengan dosis 200.000 unit /kgBB/ 24 jam, dibagi 6 dosis selama 10 hari.
Antibiotika ini hanya bertujuan membunuh bentuk vegetatif dari C.tetani, bukan
untuk toksin yang dihasilkannya. Bila dijumpai adanya komplikasi pemberian antibiotika
broad spektrum dapat dilakukan. Pada penderita alergi penisilin, dapat diberikan :

Tertasiklin : 30-50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis


Eritromisin : 50 mg/kgbb/hari dalam 4 dosis, selama 10 hari.
Metronidazole loading dose 15 mg/KgBB/jam selanjutnya 7,5 mg/KgBB tiap 6 jam

Tetanus Toksoid
Pemberian TetanusToksoid (TT) yang pertama,dilakukan bersamaan dengan
pemberian antitoksin tetapi pada sisi yang berbeda dengan alat suntik yang berbeda.
Pemberian dilakukan secara I.M. Pemberian TT harus dilanjutkan sampai imunisasi dasar
terhadap tetanus selesai
24

Antikonvulsan
Tabel 5 : JENIS ANTIKONVULSAN
___________________________________________________________
Jenis Obat

Dosis

Efek Samping

________________________________________________________
Diazepam

0,5 1,0 mg/kg Berat badan / 4 jam

Stupor, Koma

Meprobamat 300 400 mg/ 4 jam (IM)

Tidak Ada

Klorpromasin 25 75 mg/ 4 jam (IM)

Hipotensi

Fenobarbital 50 100 mg/ 4 jam (IM)

Depressi pernafasan

________________________________________________________
Obat yang lazim digunakan ialah :
-

Diazepam. Bila penderita datang dalam keadaan kejang maka diberikan dosis 0,5
mg/kgbb/kali i.v. perlahan-lahan dengan dosis optimum 10mg/kali diulang setiap
kali kejang. Kemudian diikuti pemberian diazepam peroral- (sonde lambung)

dengan dosis 0,5/kgbb/kali sehari diberikan 6 kali.


Dosis maksimal diazepam 240mg/hari. Bila masih kejang (tetanus yang sangat
berat), harus dilanjutkan dengan bantuan ventilasi mekanik, dosis diazepam dapat
di tingkatkan sampai 480mg/hari dengan bantuan ventilasi mekanik, dengan atau
tenpa kurarisasi. Dapat pula dipertimbangkan penggunaan magnesium sulfat, dila

ada gangguan saraf otonom.


Fenobarbital. Dosis awal : 1 tahun 50 mg i.m.; 1 tahun 75 mg i.m. Dilanjutkan

dengan dosis oral 5-9 mg/kgbb/hari dibagi dalam 3 dosis.


Largactil. Dosis yang dianjurkan 4 mg/kgbb/hari dibagi dalam 6 dosis.

Pada kasus :
-

Rawat diruang Isolasi


Debridement luka
ATS
20.000 unit Antitoksin
Metronidazole
3x500mg Antibiotik
Diazepam
12 x 10 mg Antikonvulsan

LAPORAN KASUS
25

TETANUS

DOKTER PEMBIMBING:
dr. Susanto Sp.S

DISUSUN OLEH :
Faris Azhar (2009730018)

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI


RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIANJUR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA
16 SEPTEMBER 2013

26