PEMERINTAH KABUPATEN NUNUKAN

DINAS PENDIDIKAN

SMP NEGERI 1 SEBATIK UTARA

Alamat : Jl. Manunggal 34 Desa Pancang, Kecamatan Sebatik Utara, Kab.Nunukan
SURAT IZIN CUTI MENUNAIKAN IBADAH HAJI
NOMOR : 199/158/ SMPN 1 SBT-UT / IX / 2013
1. Diberikan cuti menunaikan ibadah haji kepada Pegawai Negeri Sipil :
Nama

: Dra. SUMIATY

NIP
Pangkat / Golongan
Jabatan
Satuan Organisasi

: 19670705 199512 2 001

: Pembina / IV a
: Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia
: SMPN 1 Sebatik Utara

Terhitung mulai tanggal 28 September 2013 sampai dengan 23 Nopember 2013 yang
bersangkutan diberi hak cuti menunaikan ibadah haji, dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Sebelum menjalankan cuti menunaikan ibadah haji, wajib menyerahkan pekerjaannya
kepada atasan langsungnya atau pejabat lain yang ditunjuk.
b. Segera setelah menunaikan ibadah haji yang bersangkutan supaya melaksanakan
tugas seperti biasanya.
c. Setelah menjalankan cuti menunaikan ibadah haji wajib melaporkan diri kepada
atasan langsungnya dan bekerja kembali sebagaimana biasa.
2. Demikian permohonan ini dibuat untuk dapat di pergunakan sebagaimana mestinya.
Sebati Utara, 03 September 2013
Kepala Sekolah,

SUKARDI, S.Pd
NIP. 19641009 198703 1 012
Tembusan :
1. Kepala Dinas Pendidikan Nasional Kab. Nunukan di Nunukan

Sebatik Utara, 03 September 2013

Yth

Kepada
Kepala UPTD Pendidikan Kec. Sebatik
Di

Sebatik
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

: Dra. SUMIATY

NIP

: 19670705 199512 2 001

Pangkat / Golongan Ruang

: Pembina / IV a

Jabatan
Satuan Organisasi

: Guru Mata Pelajaran Bahasa Indonesia

: SMPN 1 Sebatik Utara

Dengan ini mengajukan permintan cuti menunaikan ibadah haji sebagai Pegawai Negeri Sipil,
terhitung mulai tanggal 28 September sampai dengan 23 November 2013.
Demikianlah permintaan cuti menunaikan ibadah haji ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.
Hormat Saya,

Dra. Sumiaty
NIP. 19670705 199512 2 001

CATATAN PEJABAT KEPEGAWAIAN :

Cuti yang diambil dalam tahun yang
Bersangkutan :
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Cuti Tahunan
Cuti Besar
Cuti Sakit
Cuti Bersalin
Cuti Alasan Penting
Keterangan lain lain

CATATAN PERTIMBANGAN
ATASAN LANGSUNG :
Atas Nama Kepala Sekolah tidak keberatan
yang bersangkutan benar-benar melaksanakan
ibadah Haji
No. 199/158/SMPN 1 SBT-UT/IX/2013
Diketahui diberikan cuti,

SUKARDI, S. Pd
NIP. 19641009198703 1 012
KEPUTUSAN PEJABAT YANG
BERWENANG MEMBERIKAN CUTI :