LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.DN
Umur
: 60 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Pampang, Makassar
No. Rekam Medik
: 121596
Pekerjaan
: IRT

II.

ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Pusing berputar
Anamnesis Terpimpin :
Pusing berputar yang dialami sejak siang hari sebelum masuk Rumah Sakit.
Pusing dirasakan terus-menerus dan dipengaruhi oleh perubahan posisi
terutama saat kepala miring ke kanan dan ke kiri. Pusing juga dipengaruhi
oleh posisi lain, seperti saat duduk, berdiri, dan membungkuk Pasien juga
mengeluh telinga berdengung. Pasien juga mengeluh mual dan muntah.
Muntah sudah 5 kali saat pertama kali pusing. Kesadaran
baik. Buang air kecil lancar, buang air besar normal. Riwayat
demam tidak ada, trauma tidak ada, nyeri kepala tidak ada,
mual tidak ada, muntah tidak ada. Riwayat hipertensi
disangkal,

riwayat

DM

disangkal,

riwayat

kolesterol

disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal. Riwayat

stroke tidak ada.
PEMERIKSAAN FISIK
-

Pemeriksaan Umum
Kesan
: sakit sedang
Kesadaran : E4M5V6

Gizi

: Baik

Tekanan Darah
: -/Nadi
Pernafasan
Suhu

: 170/100 mmHg

: 80 x/menit
: 18 x/menit
: 36,3C

TORAKS : Inspeksi : simetris

Palpasi

Anemi
Ikterus
Sianosis

kiri

dan

kanan,

normal, retraksi tidak ada.

: nyeri tekan tidak ada,

: -/:-

pergerakan
tumor

(-),

krepitasi (-)
Paru-paru :
Perkusi
:
dalam batas normal
Auskutasi :
bunyi napas : vesikuler, wheezing :
-/-, Ronchi : -/Jantung : Perkusi
: dalam batas normal
Auskultasi
: bunyi jantung murni reguler,
Abdomen :
Inspeksi
:datar,
ikut
gerakan napas
Palpasi/perkusi : dalam batas normal
Auskultasi
:peristaltik kesan normal
Hepar
:tidak teraba
Lien
:tidak teraba
Pemeriksaan Neurologis
Status neurologis : GCS = E4M6V5
1. Kepala : Posisi
: sentral
Penonjolan : tidak ada
Bentuk/Ukuran
: normocefal/mesosefal
Auskultasi
: bruit tidak ada
2. Nervus cranial
N.I (Olfaktorius) : dalam batas normal
N.II (Optikus)
:
OD
OS
- Ketajaman penglihatan
dalam
batas
normal
dalam batas normal

Lapangan penglihatan dalam batas normal

batas normal
Funduskopi

dalam

dalam batas normal

dalam batas normal

-

N.III, IV, VI
Celah kelopak mata
- Ptosis
- Exoftalmus

tidak adda
tidak adda

tidak ada
tidak ada

Posisi bola mata

sentral
Pupil : - ukuran/bentuk bundar 2,5 mm

sentral
bundar 2,5

mm
-

Isokor/anisokor isokor
Refleks cahaya
+
Langsung/tak
langsung
Refleks akomodasi

Gerakan bola mata :

- Parese ke arah
- Nistagmus

isokor
+
+

tidak ada
tidak ada

+
tidak ada
tidak ada

N.V (Trigeminus)
- Sensibilitas :
N.V1
:
dalam batas normal
N.V2 : dalam batas normal
N.V3 : dalam batas normal
- Motorik
: inspeksi/Palpasi : Normal
- Refleks dagu/masseter
: Normal
- Refleks kornea
: Normal
N.VII (Fascialis)
* Motorik
: m.frontalis

m.orbik. oculi

m.orbik. oris
- Istirahat
:
N
N
N
- Gerakan mimik : N
N
N
* Pengecap 2/3 lidah bagian depan : tidak dilakukan
pemeriksaan
N.VIII (Vestibulocochlearis)
Pendengaran
: normal

Tes rinne/weber : tidak dilakukan

Fungsi vestibularis
: normal
N.IX/X (Glossopharingeus/vagus)
- Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH)
- Refleks telan/muntah
-

: normal
: dalam

normal
Pengecap lidah bagian belakang
: tidak diperiksa
Takikardi/bradikardi
: dalam batas normal

N.XI (Accessorius)
- Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan :
-

batas

batas normal
Angkat bahu

dalam

dalam

batas

kaku

normal
N.XII (Hypoglossus)
- Deviasi lidah : tidak ada
Koordinasi :
- Tes telunjuk hidung telunjuk (-)
Keseimbangan:
- Tes romberg tidak dapat dilakukan
- Stepping gait tidak dapat dilakukan
3. Leher
- Tanda-tanda peradangan selaput otak :
kuduk :- kernigs sign : -/Kelenjar lymphe
:
Arteri karotis : palpasi : normal
Auskultasi : normal
4. Abdomen
Refleks kulit dinding perut
-

N
N
N

N
N
N

5. Kolumna vertebralis
4

Inspeksi : Gibbus (-), skoliosis (-) - Palpasi : nyeri tekan

(-)
Pergerakan : dalam batas normal

- Perkusi : nyeri

ketuk (-)
6. Ekstremitas
Superior
Kanan

Inferior
Kanan

Kiri

Kiri
-

Motorik :
Pergerakan

N
Kekuatan
Tonus otot

N
Bentuk otot

N
5

N
Refleks Fisiologis :
Biceps
N
Triceps
N
Radius
N
Ulna
N
Refleks Patologik
Hoffman-tromner

N
5

N
5

N
N
N
N
-

KPR
APR

N
N

N
N

Babinski

Chaddock Gordon

Schaefer
Oppenhem Topik
Sensibilitas
Ekstroseptif
- Nyeri
- Suhu

: normal
: normal

Rasa raba halus

Proprioseptif
- Rasa sikap
- Rasa nyeri dalam
Fungsi kortikal
- Rasa diskriminasi
- Stereognosis
DIAGNOSA

: normal

III.

IV.

: normal
: normal
: normal
: normal

Diagnosis Klinis

: Benign paroxysmal positional vertigo

Diagnosis Topik

: Apparatus vestibularis

Diagnosis Etiologi

: Idiopatik

DIAGNOSA BANDING
Meniere Disease
TERAPI
IVFD RL 28 tpm
1. Dimenhidrinat - -
2. Betahistin mesilat 6 mg 1-1-1
3. Frego 5 mg 0-1-1
4. Sotapic 1 amp / 8 jam/ iv ( jika muntah)
5. Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
6. Metformin 500 mg ( 3 dd 1 )
7. Sangobion 1 amp/24 jam/drips
USUL

V.

VI.

Cek GDS
VII.

PROGNOSIS
- Qua ad vitam
- Qua ad sanationem
- Qua ad fungsionam

: bonam
: bonam
: bonam

RESUME
Pusing berputar yang dialami sejak siang hari sebelum masuk
Rumah Sakit. Pusing dirasakan terus-menerus dan dipengaruhi
oleh

perubahan

posisi.

Pasien

juga

mengeluh

telinga

berdengung. Pasien juga mengeluh mual dan muntah. Muntah

sudah 5 kali saat pertama kali pusinh. Kesadaran baik. Buang air

kecil lancar, buang air besar normal. Riwayat demam tidak ada,
trauma tidak ada, nyeri kepala tidak ada, mual tidak ada, muntah
tidak ada. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal,
riwayat kolesterol disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal.
Riwayat stroke tidak ada.
FOLLOW UP
Tanggal 24-08-2015
S : Pusing Berputar
O : TD : 170/100 mmHg
18x/menit

N : 80 x/menit

Suhu : 36,5C

GCS : E4M6V5
FKL : Kesan N
RM : KK : -, KS : -/Nn. Cranialis : Pupil bundar isokor 2,5 mm / 2,5 mm
RCL +/+, RCTL +/+
Nn. Cranialis lain : dalam batas normal
Motorik : P K
N
N
N

RF

N
N

5
5

5
5

N
N
N

RP

N
N

A : Vertigo perifer ec. BPPV

Hasil Laboratorium :
GDS : 191 MG/DL

: IVFD RL 28 tpm
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Dimenhidrinat - -
Betahistin mesilat 6 mg 1-1-1
Frego 5 mg 0-1-1
Sotapic 1 amp / 8 jam/ IV ( jika muntah)
Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
Metformin 500 mg ( 3 dd 1 )
Sangobion 1 amp/24 jam/drips
amlodipin 5 mg 0-0-1

Tanggal 25-08-2015
S : Pusing berputar (-)
O : GCS : E4M6V5
Nn. Cranialis lain : dalam batas normal
Motorik : P K
N
N

5
5

N
N

5
5

N
N
N
N

RF

RP

Sensorik

A : Vertigo perifer ec BPPV

P : Cek lipid profit
IVFD RL 28 tpm
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Dimenhidrinat - -
Betahistin mesilat 6 mg 1-1-1
Frego 5 mg 0-1-1
Sotapic 1 amp / 8 jam/ iv ( jika muntah)
Alprazolam 0,5 mg 1-0-1
Metformin 500 mg ( 3 dd 1 )

7. Sangobion 1 amp/24 jam/drips

8. Amlodipin 5 mg 0-0-1
9. Paracetamol 350 mg
Diazepam 1 mg
3 dd 1
Amitriptilin 1/5 tab
Tanggal 26-08-2015
S : Pusing berputar
O : GCS : E4M6V4
TD : 140/100 mmHg
24x/menit

N : 82x/menit

S : 37C

Nn. Cranialis : Pupil bundar isokor 2,5 mm / 2,5 mm

Nn. Cranialis lain : dalam batas normal
Motorik : P K
N
N

5
5

N
N

5
5

N
N
N
N

RF

RP

N
N

Sensorik

N
N

A N: vertigo

perifer ec. BPPV

Hasil pemeriksaan Lab : Cholestrol LDL Direct : 146 mg/dl

Cholestrol HDL

: 55,8 mg/dl

Cholestrol

: 261 mg/dl

Trigleserida

: 368 mg/dl

Uric acid

: 4,67 mg/dl

1. Dimenhidrinat 1-1-1
2. Metformin 50 mg 2 dd 1

3.
4.
5.
6.

sohobion 2 dd 1
amlodipin 5 mg 0-0-1
Aspilet 80 mg 0-0-1
Simvastatin 20 mg 0-0-1

DISKUSI
Telah diperiksa seorang wanita berumur 60 tahun dengan diagnosis klinik
vertigo vestibuler tipe perifer, diagnosis topik apparatus vestibuler, dan diagnosis
etiologi susp vertigo posisional.
Diagnosis vertigo perifer ditegakkan berdasarkan anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Dari anamnesis pusing dirasakan terus-menerus dan
dipengaruhi oleh perubahan posisi. Pasien juga mengeluh telinga
berdengung. Pasien juga mengeluh mual dan muntah.
Dari pemeriksaan fisik ditemukan nistagmus (-) dan adanya test
koordinasi berupa tes romberg dan stepping gait tidak dapat dilakukan karena
pasien tidak mampu untuk melakukan test tersebut, sedangkan pada pemeriksaan
tes tunjuk hidung tidak ada gangguan, hal ini menunjukkan bahwa pasien ini
menderita vertigo posisional.
Penatalaksanaan umum pada pasien ini yaitu bed rest. Untuk terapi khusus
pasien diberikan IVFD RL 8 tetesi/menit, betahistin mesylate, suatu analog
histamin, dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam sehingga dapat mengatasi
gejala

vertigo

dan

domperidon

yang

digunakan

seabagai

antiemesis,

dimenhidrinat, frego 5 mg, sotapic jika muntah, metformin untuk menurunkan

glukosa, dan amlodipin untuk menstabilkan tekanan darah.

10

11