Anda di halaman 1dari 13

BAB I

PENDAHULUAN
Kolelithiasis adalah penyakit batu empedu yang dapat ditemukan di dalam
kandung empedu atau di dalam saluran empedu, atau pada kedua-duanya. Nama
lainnya adalah batu empedu, gallstones, atau biliary calculus. Batu kandung
empedu telah dikenal sejak ribuan tahun yang lalu dan pada abad ke 17 telah
dicurigai sebagai penyebab penyakit pada manusia. Batu empedu merupakan
penyakit yang pada awalnya sering ditemukan di negara Barat dan jarang di
negara berkembang. Tetapi dengan membaiknya keadaan sosial ekonomi,
perubahan menu diet ala Barat serta perbaikan sarana diagnosis khususnya
ultrasonografi, prevalensi penyakit empedu di negara berkembang termasuk
Indonesia cenderung meningkat. Di Amerika Serikat, terdapat lebih dari 20 juta
orang dengan batu empedu dan dari hasil otopsi menunjukkan angka kejadian
batu empedu paling sedikit 20% pada wanita dan 8% pada laki-laki diatas umur
40 tahun. (1)
Dikenal tiga jenis batu empedu yaitu batu kolesterol, batu pigmen atau
batu bilirubin, yang terdiri dari kalsium bilirubinat dan batu campuran. Di negara
barat 80% batu empedu adalah batu kolesterol, tetapi angka kejadian batu pigmen
semakin meningkat akhir-akhir ini. Sebaliknya di Asia Timur, lebih banyak batu
pigmen dibanding dengan batu kolesterol.

BAB II
LAPORAN KASUS
2.1

2.2

Identitas Pasien
Nama

: Ny. S

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 57 tahun

No. CM

: 1-09-21-61

Suku

: Aceh

Agama

: Islam

Alamat

: Aceh Besar

Tanggal Masuk RS

: 31 Mei 2016

Tanggal Pemeriksaan

: 14 Juni 2016

Anamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas
Keluhan Tambahan
Mual, muntah
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 1 bulan
dengan durasi 10 menit setiap kali nyeri. Nyeri dirasakan tembus hingga
ke punggung. Selain itu pasien juga mengeluhkan mual dan muntah. Pasien
mengeluh muntah setiap kali makan. Riwayat demam tidak ada. Pasien
tidak mengeluhkan adanya BAK berwarna seperti teh pekat dan tidak ada
keluhan BAB berwarna dempul.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien belum pernah mengkonsumsi obat sebelumnya.

Riwayat Penyakit Dahulu


- Pasien belum pernah mengeluhkan hal yang sama sebelumnya
- Riwayat DM sejak tahun 2004
- Riwayat hipertensi sejak 10 tahun yang lalu
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang mengeluhkan hal yang sama dengan
pasien.
Riwayat Kebiasaan Sosial
Pasien mengaku sehari-hari mengkonsumsi makanan berlemak dan
jarang berolahraga.
2.3

Pemeriksaan Fisik

Status Present
Keadaan umum

: sakit sedang

Kesadaran

: compos mentis

Tekanan Darah

: 160/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 80 kali/menit

Frekuensi pernapasan

: 18 kali/menit

Temperatur

: 36,7 0C

Status General
a. Kulit
Warna

: kuning langsat

Turgor

: kembali cepat

Jaringan parut : tidak ada


Sianosis

: tidak ada

Ikterik

: tidak ada

Pucat

: tidak ada

b. Kepala
Bentuk

: normocephali

Rambut

: hitam, sukar dicabut, distribusi merata

Wajah

: simetris

Mata

: konjungtiva palpebra inferior pucat (-/-), sklera ikterik (-/-),


mata cekung (-/-), pupil isokor 3mm/3mm, refleks cahaya
langsung (+/+), refleks cahaya tidak langsung (+/+)

Telinga

: normotia, sekret (-/-)

Hidung

: napas cuping hidung (-/-), sekret (-/-)

c. Mulut
Bibir

: bibir kering (-), mukosa bibir lembab, sianosis (-)

Lidah

: lidah kotor (-)

Tonsil

: T1/T1, hiperemis (-)

Faring

: hiperemis (-)

d. Leher
KGB

: tidak ada pembesaran, nyeri tekan (-)

Kelenjar tiroid: tidak ada pembesaran


TVJ

: R-2cmH2O

e. Thoraks
Paru
Inspeksi

: simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

: SF kanan = SF kiri, nyeri tekan (-)

Perkusi

: sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi

: vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi

: ictus cordis tidak terlihat

Palpasi

: ictrus cordis teraba di ICS V linea midklavikula sinistra

Auskultasi

: BJ I> BJII, reguler (+), bising (-)

f. Abdomen
Inspeksi

: simetris, distensi (+)

Palpasi

: nyeri tekan (+), organomegali (-)

Perkusi

: timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: peristaltik 3 kali/menit, kesan normal

g. Genitalia
Tidak diperiksa
i. Ekstremitas
Penilaian

Superior
Kanan

Inferior
Kiri

Kanan

Kiri

Pucat

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Sianosis

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA
3.1 Definisi
Kolelithiasis adalah batu empedu yang ditemukan di dalam kandung
empedu, tetapi batu tersebut dapat bermigrasi melalui duktus sistikus ke dalam
saluran empedu menjadi batu saluran empedu dan disebut batu saluran empedu
sekunder. (2)
3.2 Epidemiologi
Batu empedu sangat umum dijumpai di negara Barat. Berdasarkan hasil
pemeriksaan USG, prevalensi rata-rata batu empedu adalah 10-15% di Eropa, 35% di Afrika dan Asia. Perbedaan prevalensi batu empedu yang mencolok pada
berbagai populasi menunjukkan bahwa faktor genetik memegang peranan penting
dalam patogenesis batu empedu terutama batu empedu kolesterol. Pemeriksan
USG dan otopsi sering digunakan untuk memprediksi prevalensi batu empedu,
namun tidak dapat membedakan jenis batu. Diperkirakan 70-80% batu empedu
adalah batu kolesterol. Berdasarkan kebanyakan studi yang relevan, prevalensi
batu empedu pada wanita adalah 5-20% pada usia antara 20 sampai 55 tahun dan
pada sebesar 25-30% pada usia diatas 50 tahun. Sedangkan prevalensi pada pria
adalah setengah dari angka prevalensi wanita pada usia yang sama. (3)
3.3 Faktor Risiko (4,5)
a. Usia dan Jenis Kelamin
Data klinis dan epidemiologi menemukan bahwa batu kolesterol terjadi pada
semua usia sedangkan wanita memiliki risiko dua kali lebih besar daripada pria.
Perbedaan antara wanita dan pria terjadi pada saat masa pubertas dan berlanjut
hingga usia memiliki anak akibat efek hormonal dan perbedaan metabolisme
kolesterol di hepar sebagai respon terhadap hormon estrogen.
b. Diet
Data epidemiologi menunjukkan bahwa batu kolesterol memiliki prevalensi
yang tinggi pada populasi yang mengkonsumsi makanan Barat dengan jumlah
kalori total sangat tinggi, kolesterol, asam lemak jenuh, karbohidrat olahan,

protein, dan garam, serta rendah serat. Kejadian batu kolesterol lebih tinggi pada
Amerika Utara dan Ameriksa Selatan begitu juga di Eropa daripada populasi Asia
dan Afrika.
c. Overweight dan Obesitas
Kondisi overweight maupan obesitas dapat meningkatkan sintesis dan
eksresi kolesterol ke empedu. Reseptor beta 3 adrenergek (ADRB3) merupakan
reseptor transmembran yang diekspresikan pada jaringan adiposa dan juga terlibat
dalam regulasi lipolisis. ADRB3 juga diekspresikan dalam jumlah yang banyak
pada kandung empedu dimana berperan dalam kontraksi kandung empedu.
d. Kehamilan dan Kelahiran
Kehamilan merupakan faktor risiko terjadinya batu empedu. Selama
kehamilan, kandung empedu menjadi lebih litogenik karena peningkatan kadar
estrogen yang mengakibatkan peningkatan sekresi kolesterol hepatik dan empedu
jenuh. Motilitas kandung empedu menjadi terganggu akibat peningkatan volume
dan empedu yang stasis. Hal ini mengakibatkan terbentuknya batu empedu.
e. Penurunan Berat Badan
Penurunan berat badan yang cepat merupakan faktor risiko yang sering
menyebabkan batu kolesterol. Mekanisme penurunan berat badan yang cepat
hingga dapat menyebabkan terbentuknya batu empedu adalah meningkatnya
sekresi kolesterol empedu akibat pembatasan kalori, peningkatan produksi mukus
pada kandung empedu, dan gangguan motilitas kandung empedu.
f. Nutrisi Parenteral Total
Pemberian

nutrisi

parenteral

total

berhubungan

dengan

terbentuk

kolelithiasis maupun kolesistitis. Paling cepat 3 minggu setelah inisiasi pemberian


nutrisi parenteral total, endapan empedu akan segera terbentuk akibat puasa yang
lama. Hal ini mengakibatkan sfingter Oddi gagal berelaksasi sehingga aliran
empedu dari kandung empedu menjadi terganggu.
g. Lumpur Empedu

Lumpur empedu merupakan tahapan penting yang berperan dalam


patogenesis batu jenis kolesterol maupun pigmen akibat proses kristalisasi dan
penumpukan kristal monohidrat kolesterol begitu juga pengendepan kalsium
bilirubinat yang dapat berubah menjadi batu ukuran makroskopik. Meskipun
bersifat reversibel pada beberapa kasus, getah empedu dapat bertahan atau
menghilang ataupun muncul kembali pada 12% hingga 20% kasus.
h. Obat-obatan
Menurut berbagai studi klinis yang relevan, penggunaan kontrasepsi steroid
oral dan estrogen terkonjugasi pada wanita premenopause meningkatkan
prevalensi batu kolesterol dua kali lipat. Reseptor estrogen hepar yang
diaktivasi oleh hormon estrogen juga dipengaruhi oleh umpan balik negatif
biosintesis kolesterol dengan cara menstimulasi jalur sterol-regulatory element
binding protein-2 (SREBP-2). Hal ini akan mengaktivasi gen SREBP-2 yang
responsif terhadap biosintesis kolesterol. Perubahan ini dapat meningkatkan
sekresi

kolesterol

hepar

dan

supersaturasi

empedu

yang

mencetuskan

terbentuknya kristal kolesterol solid monohidrat dan batu empedu. Estrogen


mencetuskan penurunan kadar low-density lipoprotein (LDL) pada plasma dan
peningkatan high-density lipoprotein (HDL). Penurunan LDL dalam plasma
diakibatkan

oleh

peningkatan

ekspresi

reseptor

LDL

hepar

sehingga

meningkatkan pengeluaran LDL plasma. Peningkatan pengambilan LDL oleh


hepar juga mengakibatkan peningkatan sekresi koleseterol ke empedu. Kadar
estrogen yang tinggi dapat mengakibatkan hipomotilitas pada kandung empedu
dan stasis empedu.
3.4 Patofisiologi
Berdasarkan komposisinya, batu empedu dibedakan atas batu kolesterol dan
batu pigmen. Batu pigmen dibedakan lagi atas batu pigmen hitam dan batu
pigmen coklat. Batu kolesterol adalah jenis batu empedu yang paling banyak
ditemukan, sekitar 80% batu empedu di negara maju. Batu ini terutama
mengandung kolesterol dalam bentuk kristal kolesterol monohidrat, serta garam
kalsium, pigmen empedu, protein dan asam lemak. Batu pigmen hitam terutama

mengandung kalsium bilirubinat, serta sejumlah kecil kompleks kalsium fosfat


dengan glikoprotein musin. Sedangkan batu pigmen coklat mengandung kalsium
palmitat, kalsium bilirubinat,dan kolesterol. (6)
3.4.1 Batu Koleterol
Batu kolesterol murni jarang ditemukan, dan lebih sering ditemukan
campuran antara kolesterol 70%, sisanya adalah pigmen empedu dan kalsium.
Biasanya berjumlah multiple, ukuran dan bentuk bervariasi, dengan warna dari
putih kekuningan sampai hijau atau hitam. Biasanya batu ini bersifat radiolusen
dan kurang dari 10% bersifat radioopak. (6)
Batu kolesterol terbentuk di kandung empedu akibat adanya gangguan
keseimbangan komponen utama empedu, kolesterol, fosfolipid, dan asam empedu.
Patofisiologi pembentukan batu empedu dipengaruhi oleh 3 faktor yaitu:
supersaturasi kolesterol empedu, hipomotilitas kandung empedu, dan faktor pronucleating protein. (5,7)
Kolesterol bersifat hanya sedikit larut dalam media air tapi dibuat larut
dalam empedu melalui misel dicampur dengan garam empedu dan fosfolipid
terutama fosfatidikolin (lesitin). Dalam keadaan kelebihan kolesterol atau
kekurangan fosfolipid dan atau atau asam empedu (indeks saturasi kolesterol
tinggi), kolesterol empedu diangkut, tidak hanya dalam bentuk misel campuran,
tetapi juga vesikel sebagai fosfolipid. Pengendapan kolesterol terjadi ketika
kelarutan kolesterol melebihi saturasi kolesterol index yaitu >1. Penyebab utama
supersaturasi kolesterol adalah hipersekresi kolesterol.

(5,7)

Hipersekresi dapat diakibatkan oleh gangguan pada metabolisme kolesterol


hepar, peningkatan pengambilan kolesterol hepar, peningkatan sintesis kolesterol
dan atau penurunan konversi menjadi asam empedu atau kolesterol ester. Selain
itu, pengosongan kandung empedu yang tidak sempurna dapat juga meningkatkan
konsentrasi lipid total. (7)
3.4.2 Batu Pigmen
Patogenesis batu pigmen melibatkan infeksi saluran empedu, stasis empedu,
malnutrisi, dan faktor diet.

(2)

Batu pigmen coklat berhubungan dengan infeksi

traktus biliaris. Batu pigmen hitam terdiri dari kalsium bilirubinat dan ditemukan
pada anemia hemolitik atau hematopoiesis yang tidak efektif pada pasien fibrosis
kistik. Peningkatan bilirubin enterohepatik menyebabkan batu pigmen hitam dan
juga pada kondisi disfungsi ileus dengan kadar bilirubin yang tinggi pada empedu
pada pasien dengan Crohns disease atau setelah reseksi ileus. (7)
Kelebihan aktivitas enzim -glucuronidase bakteri dan manusia (endogen)
memegang peran kunci dalam patogenesis batu pigmen pada pasien di negara
timur. Hidrolisis bilirubin oleh enzim tersebut akan membentuk bilirubin tak
terkonjugasi yang akan mengendap sebagai kalsium bilirubinate. Enzim glucuronidase bakteri berasal dari bakteri E. coli dan bakteri lainnya di saluran
empedu. Enzim ini dapat dihambat oleh glucarolactone yang konsentrasinya
meningkat pada pasien dengan diet rendah protein dan rendah lemak. (2)
3.5 Gambaran Klinis
Pasien dengan batu empedu dapat dibagi menjadi tiga kelompok, yaitu:
pasien dengan batu asimtomatik, pasien dengan batu empedu simtomatik, dan
pasien dengan komplikasi batu empedu (kolesistitis akut, ikterus, kolangitis, dan
pankreatitis). (2) Batu empedu tidak menyebabkan keluhan penderita selama batu
tidak masuk ke dalam duktus sistikus atau duktus koledokus. Bilamana batu itu
masuk ke dalam ujung duktus sistikus barulah dapat menyebabkan keluhan
penderita. Apabila batu itu kecil, ada kemungkinan batu dengan mudah dapat
melewati duktus koledokus dan masuk ke duodenum. (8)
Batu empedu mungkin tidak menimbulkan gejala selama berpuluh tahun.
Gejalanya yang mencolok antara lain: nyeri saluran empedu yang cenderung
hebat, baik menetap maupun seperti kolik bilier yaitu nyeri kolik yang berat pada
perut atas bagian kanan jika ductus sistikus tersumbat oleh batu, sehingga timbul
rasa sakit perut yang berat dan menjalar ke punggung atau bahu. Mual dan muntah
sering kali berkaitan dengan serangan kolik biliaris. Sekali serangan kolik biliaris
dimulai, serangan ini cenderung makin meningkat frekuensi dan intensitasnya.
Gejala yang lain adalah seperti demam, nyeri seluruh permukaan perut, perut
terasa melilit, perut terasa kembung, dan lain-lain. (9)

3.6 Pemeriksaan Penunjang


Studi imaging merupakan kunci utama dalam mendiagnosis batu empedu
dan kondisi yang berkaitan. Masing-masing modalitas memiliki kelebihan dan
keterbatasan beserta metode yang bervariasi dengan biaya yang relatif dan risiko
terhadap pasien. Studi imaging yang tidak dapat digunakan untuk mendiagnosis
batu pada traktus biliaris adalah foto polos abdomen. Meskipun berguna untuk
mengevaluasi pasien dengan nyeri abdomen, foto polos abdomen memiliki
keterbatasan sensitivitas dan spesifisitas. Hanya 50% batu pigmen dan 20% batu
kolesterol yang mengandung cukup kalsium yang dapat terlihat pada foto polos
abdomen. Hal ini terjadi karena 80% batu empedu adalah jenis batu kolesterol dan
hanya 25% yang dapat terdeteksi melalui radiografi sederhana. (3)
a. Ultrasonography (US)
Dewasa ini US merupakan pencitraan pilihan pertama untuk mendiagnosis
batu kandung empedu dengan sensitivitas tinggi melebihi 95% sedangkan untuk
deteksi batu saluran empedu sensitifitasnya relatif rendah berkisar antara 18-74%.
(2)

Diagnosis batu empedu bergantung pada terdeteksinya objek echogenik pada

lumen kandung empedu yang menghasilkan bayangan acoustic shadow.

Gambar 3.1

b. Endoscopic Ultrasonography (EUS)


EUS adalah suatu metode pemeriksaan dengan memakai instrumen
gastroskop dengan echoprobe di ujung skop yang dapat terus berputar. EUS
memberikan gambaran pencitraan yang jauh lebih jelas sebab echoprobe-nya
diletakkan di dekat organ yang diperksa. Pada satu studi, sensitivitas EUS dalam
mendeteksi batu saluran empedu adalah sebesar 97% dibandingkan dengan
ultrasoud yang hanya sebesar 25% dan CT 75%. Selanjutnya EUS mempunyai
nilai prediktif negatif sebesar 97% % untuk US dan sebesar 75% untuk CT. (2)
c. Magnetic Resonance Cholangiopancreatography (MRCP)
MRCP adalah teknik pencitraan dengan gema magnet tanpa menggunakan
zat kontras, instrumen, dan radiasi ion. Pada MRCP saluran empedu akan terlihat
sebagai struktur yang terang karena mempunyai intensitas sinyal tinggi sedangkan
batu saluran empedu akan terlihat sebagai intensitas sinyal rendah yang dikelilingi
empedu dengan intensitas sinyal tinggi, sehingga metode ini cocok untuk
mendiagnosis batu saluran empedu. Studi terkini MRCP menunjukkan nilai
sensitivitas atara 91% sampai dengan 100%, nilai spesifisitas antara 92% sampai
dengan 100% dan nilai prediktif positif antara 93% sampai dengan 100% pada
keadaan dengan dugaan batu saluran empedu. Nilai diagnostik MRCP yang tinggi
membuat teknik ini makin sering digunakan untuk diagnosis atau eksklusi batu
saluran empedu khususnya pada pasien dengan kemungkinan kecil menderita
batu. (2)
3.7 Penatalaksanaan
Batu di dalam kandung empedu yang tidak memberikan keluhan atau gejala
(asimtomatik) dibiarkan saja. Apabila timbul gejala, biasanya karena batu tersebut
migrasi ke leher kandung empedu atau masuk ke duktus koledokus, maka batu ini
harus dikeluarkan. Migrasi batu ke leher kandung empedu akan menyebabkan
obstruksi duktus sistikus. Keadaan ini mengakibatkan terjadinya iritasi kimiawi
mukosa kandung empedu oleh cairan empedu yang tertinggal sehingga terjadilah
kolesistitis akut atau kronis, tergantung dari beratnya perubahan pada mukosa.
Pada pasien dengan batu kandung empedu yang simtomatik ini dapat dilakukan

kolesistektomi secara konvensional ataupun dengan cara laparoskopi. Batu


empedu yang terjepit di duktus sistikus, di muara duktus sistikus pada duktus
koledokus, dapat menekan duktus koledokus atau duktus hepatikus komunis
sehingga mengakibatkan obstruksi (sindroma Mirizzi). Batu ini harus dikeluarkan
dengan cara operasi. Bila tidak dikeluarkan akan menyebabkan obstruksi dengan
penyulit seperti kolangitis atau sepsis dan ikterus obstruktif yang bisa
mengakibatkan gagal hati atau sirosis bilier. (10)