PANITIA MUSKERWIL 2016 ISMKI

WIL-1 MUSYAWARAH KERJA

WILAYAH FAKULTAS
KEDOKTERAN
UNIVERSITAS METHODIST INDONESIA
Jl. Setia Budi Pasar II Tanjung Sari Medan,
20132 Telp. (061) 8212160
Lampiran 5
FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA MUSKERWIL ISMKI WILAYAH
1 TAHUN 2016

Nama Lengkap

: Nyimas Shafira Nur Mutmainnah

Nama Pangilan

: Shafira

Jenis Kelamin

: Perempuan

Tempat/Tanggal Lahir

: Palembang, 29 April 1997

Alamat Asal

: Palembang

Alamat Sekarang

: Jalan Kapten Cek Syeh 24 ilir no 34 Palembang

No. Telp/HP/Fax

: 081377532743

E-

Pas Photo
Berwarna
3x4
Memakai
Jas
Almamater

mail : nyimasshafira29@yahoo.co.id

Jabatan di BEM

: Kadept Kastrat

Pengalaman Berorganisasi

: staff FP wilayah ISMKI 2015

Staff HPS wilayah ISMKI 2016
Kadept kastrat FK UNSRI 2016

Institusi
Alamat Institusi

: Universitas Sriwijaya
: Atau Kampus FK Unsri Jl. Moh. Ali Komplek RSMH
Palembang 30126

No.Telp/Fax Institusi

: +62 711 580169

Riwayat Alergi

: tidak ada

Motto Hidup

: NOTHING WORTH HAVING COMES EASY

Palembang, 15 Maret 2016

(............................................)

NB: Formulir ini dapat digandakan dan wajib dibawa saat Muskerwil ISMKI berlangsung.