Anda di halaman 1dari 31

Laporan Kasus

TRAUMA VASKULAR
Diajukan Sebagai Salah Satu Tugas Dalam Menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Pada
Bagian/SMF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Unsyiah
BPK RSUDZA Banda Aceh
oleh
Hayatun Nufus

Pembimbing
dr. Suhardi, Sp.BTKV

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SYIAH KUALA
BPK RUMAH SAKIT dr. ZAINOEL ABIDIN
BANDA ACEH
2016

BAB I
PENDAHULUAN
Trauma pada pembuluh darah menyebabkan ancaman pada kelangsungan hidup bagian
tubuh yang diperdarahinya. Trauma vaskuler memerlukan diagnosis dan tindakan penanganan
yang cepat untuk menghindarkan akibat fatal berupa amputasi. Trauma vaskular dapat
melibatkan pembuluh darah arteri dan vena. Perdarahan yang tidak terdeteksi atau tidak
terkontrol dengan cepat akan mengarah kepada kematian pasien, atau bila terjadi iskemia akan
berakibat kehilangan tungkai, stroke, nekrosis dan kegagalan organ multipel.
Trauma vaskular dapat disebabkan oleh luka tajam, luka tumpul, maupun luka iatrogenik.
Trauma vaskuler sering terdapat bersamaan dengan trauma organ lain seperti syaraf, otot dan
jaringan lunak lainnya atau bersamaan dengan fraktur atau dislokasi pada ekstremitas. Bentuk
trauma vaskular biasanya tangensial atau transeksi komplit. Perdarahan akan menjadi lebih berat
pada lesi arteri yang inkomplit, sedangkan pada pembuluh yang putus seluruhnya akan terjadi
retraksi dan konstriksi pembuluh darah sehingga dapat mengurangi atau menahan perdarahan.

BAB II
SISTEM VASKULAR TUBUH
Sirkulasi darah terjadi melalui satu lengkungan arteri dan vena yang kontinu serta
terbagi menjadi sirkuit pulmonal dan sistemik Sirkuit pulmonal menghantarkan darah dari
jantung ke paru, di mana darah dioksigenasi dan kemudian dikembalikan ke jantung. Sirkulasi
sistemik, atau sistem vaskular perifer, meliputi arteri, arteriol, vena, venula, dan kapiler, dimana
sistem ini membawa darah dari jantung ke seluruh organ dan jaringan lain dan kemudian
membawa darah kembali ke jantung.
Sirkuit pulmonal menghantarkan darah dari jantung ke paru, di mana darah dioksigenasi
dan kemudian dikembalikan ke jantung. Sirkulasi sistemik, atau sistem vaskular perifer, meliputi
arteri, arteriol, vena, venula, dan kapiler, dimana sistem ini membawa darah dari jantung ke
seluruh organ dan jaringan lain dan kemudian membawa darah kembali ke jantung.

Gambar 2.1 Sirkulasi Darah


3

Arteri
Jantung memompa darah baru yang telah teroksigenasi melalui arteri, arteriol, dan bantalan
kapiler menuju seluruh organ dan jaringan. Arteri tersusun atas otot polos yang tebal dan serat
elastis. Serat yang kontraktil dan elastis membantu menahan tekanan yang dihasilkan saat
jantung mendorong darah menuju sirkulasi sistemik. Arteri utama/mayor dari sirkulasi sistemik
meliputi aorta, karotis, subklavia dan iliaka (Gambar 2.2). Aorta melengkung membentuk seperti
busur di belakang jantung dan turun ke bawah hingga pertengahan tubuh. Arteri lain merupakan
cabang dari aorta dan mengalirkan darah menuju kepala, leher dan organ-oragan utama di dalam
abdomen. Arteri karotis bergerak naik di dalam leher dan mengalirkan darah ke organ di dalam
kepala dan leher, termasuk otak. Arteri subklavia mengalirkan darah menuju lengan, dinding
dada, bahu, punggung, dan sistem saraf pusat. Arteri iliaka mengalirkan darah menuju pelvis dan
kaki.

Gambar 2.2 Arteri-arteri utama system sirkulasi


Arteri-arteri di Lengan
4

Setelah meluas melalui rongga dada/toraks, arteri subklavia menjadi arteri aksilaris.
Arteri aksilaris kemudian menyebrangi aksila dan menjadi arteri brakhialis, yang terletak di
dalam lekukan/sulkus bisep-trisep pada lengan atas. Arteri brakhialis mengalirkan sebagian besar
darah menuju lengan. Pada fosa kubiti (yaitu lipatan siku), arteri brakhialis bercabang menjadi
arteri radialis dan arteri, yang meluas ke lengan bawah dan, selanjutnya bercabang menjadi arkus
palmaris yang mengalirkan darah ke telapak tangan.
Arteri-arteri di Kaki
Setelah melewati daerah pelvis, arteri iliaka selanjutnya menjadi arteri femoralis, yang
bergerak turun di sebelah anterior paha. Arteri femoralis mengalirkan darah ke kulit dan otot
paha dalam. Pada bagian bawah paha, arteri femoralis menyilang di posterior dan menjadi arteri
poplitea. Di bawah lutut, arteri poplitea terbagi menjadi arteri tibialis anterior dan tibialis
posterior. Arteri tibialis bergerak turun di sebelah depan dari kaki bagian bawah menuju bagian
dorsal/punggung telapak kaki dan menjadi arteri dorsalis pedis. Arteri tibialis posterior bergerak
turun menyusuri betis dari kaki bagian bawah dan bercabang menjadi arteri plantaris di dalam
telapak kaki bagian bawah.

Gambar 2.3 Arteri-arteri Pada Kaki


Vena-vena

Setelah dihantarkan melalui sistem vaskular arteri dan menuju jaringan tubuh dan organ,
darah dikosongkan menuju jaringan vena yang tersusun menyebar (Gambar 2.4) yang dan
pada akhirnya mengembalikan darah ke atrium kanan jantung. Sistem vena berjalan
berdampingan dengan sistem arteri dan memiliki nama yang sama; walaupun terdapat perbedaan
mayor antara sistem arteri dan sistem vena di leher dan ekstremitas. Arteri di daerah ini terletak
dalam di bawah kulit dan terlindung oleh tulang dan jaringan lunak.
Sebaliknya, dua set vena perifer biasanya ditemukan di leher dan ekstremitas: satu
superfisial dan satu lagi terletak lebih dalam. Vena superficial terletak dekat dengan permukaan
kulit, mudah untuk dilihat, dan membantun untuk mengatur suhu tubuh. Saat suhu tubuh,
menjadi rendah, aliran darah arteri menjadi berkurang, dan vena vena superfisial dilewati.
Sebaliknya, saat tubuh menjadi kelebihan panas, aliran darah ke kulit meningkat, dan vena
superfisialis berdilatasi.

Gambar 2.4 Vena utama pada system sirkulasi


Vena-vena mayor dari sirkulasi sistemik meliputi vena kava superior, vena kava inferior,
dan vena jugularis. Vena kava superior menerima darah dari jaringan dan organ di kepala, leher,
dada, bahu, dan ekstremitas atas. Vena kava inferior mengumpulkan darah dari sebagian besar
6

organ yang terletak di bawah diafragma. Darah vena dari kepala dan wajah dialirkan menuju
vena jugularis, yang terletak di dalam leher.
Vena-vena di Lengan
Arkus vena palmaris meluas dari tangan menuju lengan bawah, dimana vena-vena ini
menjadi vena radialis dan vena ulnaris. Saat vena ulnaris dan radialis mencapai fosa kubiti (yaitu
lipatan siku), vena-vena ini bergabung untuk membentuk vena brakhialis. Saat vena brakhialis
meluas melalui lengan atas, vena ini bergabung dengan vena superfisialis lenan untuk
membentuk vena aksilaris, yang berjalan melalui aksila dan menjadi vena subklavia di dalam
rongga toraks. Vena subklavia membawa arau dari lengan dan area toraks/dada menuju vena
kava superior.

Gambar 2.5 Vena pada ekstremitas


Vena-vena di Kaki
Darah yang meninggalkan kapiler-kapiler di setiap jari kaki bergabung membentuk jaringan vena
plantaris (Gambar 2.5). Jaringan plantar mengalirkan darah menuju vena dalam kaki (yaitu vena
7

tibialis anterior, tibialis posterior, poplitea, dan femoralis). Vena safena magna dan safena parva
superfisial mengalirkan darah di telapak kaki dari arkus vena dorsalis menuju vena poplitea dan
femoralis.

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
8

Trauma vaskuler adalah trauma pada pembuluh darah yang bisa disebabkan oleh trauma
tembus atau trauma tumpul terhadap tubuh yang jika tidak diketahui dan tidak dilakukan
tindakan sedini mungkin akan mengakibatkan hilangnya atau matinya jaringan atau organ atau
bahkan bisa menyebabkan kematian bagi pasien
B.

Epidemiologi
Di Amerika Serikat, sekurang-kurangnya 2.6 juta orang dirawat di rumah sakit setiap

tahunnya karena trauma akibat kecelakaan. Kebanyakan pasien berumur 25-44 tahun, namun
laki-laki muda adalah kelompok dengan risiko tertinggi karena mereka sering melakukan
aktivitas yang juga berisiko tinggi. Secara keseluruhan, risiko kematian yang disebabkan trauma
akibat kecelakaan adalah tujuh kali lipat lebih tinggi pada populasi pria daripada wanita.
Penyebab kematian karena kecelakaan di antaranya adalah kecelakaan kendaraan bermotor,
terjatuh, terbakar, tertembak, dan terkena benda tajam.
Trauma vaskular perifer mencakup 80% dari total kasus trauma vaskular. Dan kebanyakan dari
trauma vaskular perifer tersebut terjadi pada ekstremitas bawah. Kasus- kasus trauma vaskular
tersebut terutama disebabkan oleh luka tembak kecepatan tinggi (70- 80%), luka tusuk (10-15%),
dan luka tumpul (5-10%).
C.

Mekanisme Trauma
Secara klasik, mekanisme trauma terbagi dua, yaitu trauma tajam dan tumpul. Trauma

tumpul pada jaringan yang disebabkan oleh kompresi lokal atau deselerasi dengan kecepatan
tinggi. Luka jaringan pada trauma tajam diakibatkan oleh kehancuran dan separasi jaringan.
Dengan memahami biomekanika dari trauma yang spesifik akan memudahkan untuk melakukan
evaluasi awal karena trauma pada arteri berhubungan dengan beberapa faktor, yaitu tipe trauma,
lokasi trauma, konsekuensi hemodinamik, dan mekanisme trauma.
Tingkat keparahan trauma berbanding lurus dengan jumlah energi kinetik (KE) yang
disalurkan kepada jaringan, yang merupakan fungsi dari massa (M) dan kecepatan (V), dan dapat
2
dirumuskan sebagai berikut : KE = M x V /2. Rumus ini berlaku baik untuk trauma tumpul
maupun penetrasi. Perubahan pada kecepatan berefek lebih siginifikan dibandingkan dengan
perubahan pada massa.
Kavitasi adalah sebuah fenomena yang terjadi ketika jaringan bergerak menjauhi titik
trauma yang disebabkan oleh bergeraknya tubuh, menghindari objek penyebab trauma. Setelah
9

terjadi trauma tumpul akan terbentuk kavitas jaringan sementara yang disebabkan oleh deselerasi
atau akselerasi yang cepat. Tegangan ekstrim terjadi pada titik fiksasi anatomis selama
pembentukan kavitas sementara tersebut. Tekanan dapat terjadi baik sepanjang sumbu
longitudinal (tegangan tensil atau kompresi) dan sumbu transversal (teganan shear). Tekanan
tersebut dapat menyebabkan deformitas, robekan, dan fraktur jaringan. Sementara itu, trauma
penetrasi menyebabkan kavitasi sementara yang diakibatkan oleh penyaluran energi kinetik dari
alat proyektil ke jaringan yang bersangkutan. Hal ini dapat diikuti oleh pembentukan kavitas
permanen yang disebabkan oleh pemindahan jaringan.
Gejala klinis yang ditampilkan bergantung kepada tipe trauma arteri yang dialami. Tipe
trauma yang paling sering terjadi adalah laserasi parsial dan transeksi komplit. Transeksi komplit
dapat berakibat kepada retraksi dan trombosis pada ujung proksimal dan distal pembuluh darah,
yang dapat menyebabkan iskemia. Sementara itu, laserasi parsial dapat menyebabkan perdarahan
persisten atau pembentukan pseudoaneurisma. Laserasi parsial, seperti halnya kontusio, dapat
dibarengi dengan flap intima, yang dapat berujung kepada trombosis. Kontusio arteri kecil
dengan intima flap yang terbatas dapat tidak menyebabkan penurunan hemodinamik daerah
distal, dan karena itu dapat tidak terdiagnosis. Hal ini disebut sebagai trauma arteri occult atau
minimal jika dilihat dari angiografi. Trauma ini memiliki risiko trombosis yang kecil, dan
seringkali dapat sembuh secara spontan. Trauma arteri dan vena yang bersamaan dapat
menyebabkan terbentuknya fistula arteriovena.

Tipe Trauma

Gejala Klinis

Laserasi parsial

Pulsasi menurun, hematoma, perdarahan

Transeksi

Hilangnya pulsasi distal, iskemia

Kontusio

Awal : pemeriksaan dapat normal


Dapat progresif menjadi thrombosis

Kompresi eksternal

Pulsasi menurun, pulsasi dapat menjadi normal ketika fraktur


diluruskan

10

D. Diagnosis
Trauma vaskuler harus dicurigai pada setiap trauma yang terjadi pada daerah yang secara
anatomis dilalui pembuluh darah besar. Hal ini terjadi terutama pada kejadian luka tusuk, luka
tembak berkecepatan rendah, dan trauma tumpul yang berhubungan dengan fraktur dan
dislokasi. Keparahan trauma arteri bergantung kepada derajat invasifnya trauma, mekanisme,
tipe, dan lokasi trauma, serta durasi iskemia.
Gambaran klinis dari trauma arteri dapat berupa perdarahan luar, iskemia, hematoma
pulsatil, atau perdarahan dalam yang disertai tanda-tanda syok. Gejala klinis paling sering pada
trauma arteri ekstremitas adalah iskemia akut. Tanda-tanda iskemia adalah nyeri terus- menerus,
parestesia, paralisis, pucat, dan poikilotermia. Pemeriksaan fisik yang lengkap, mencakup
inspeksi, palpasi, dan auskultasi biasanya cukup untuk mengidentifikasi adanya tanda-tanda akut
iskemia. Adanya trauma vaskular pada ekstremitas dapat diketahui denganmelihat tanda dan
gejala yang dialami pasien. Tanda dan gejala tersebut berupa hard sign dan soft sign.

Hard Sign

Soft Sign

Hilangnya pulsasi distal

Berkurangnya pulsasi distal

Perdarahan pulsatil yang aktif

Riwayat perdarahan sedang


11

Tanda-tanda iskemia

Trauma pada daerah dekat PD utama

Thrill arteri dengan palpalsi manual

Defisit neurologis

Bruit pada daerah cedera dan sekitarnya

Hematoma sekitar lesi yang tidak meluas

Hematoma yang meluas


Semua pasien trauma dengan mekanisme yang signifikan dan menunjukkan gejala soft
signs harus dilakukan evaluasi sirkulasi distal. Salah satu cara yang praktis adalah dengan ABI
(ankle-brachial index). Jika ABI < 1, hal tersebut menandakan adanya trauma arteri. Adanya
psudoaneurisma atau fistula arteriovena harus dipikirkan pada kasus trauma penetrasi ekstremitas
yang didapati hematoma pulsatil dengan disertai bruit atau thrill.
Adanya tanda trauma vaskular disertai fraktur terbuka merupakan suatu indikasi harus
dilakukan eksplorasi untuk menentukan adanya trauma vaskular. Kesulitan untuk mendiagnosis
adanya trauma vaskular sering terjadi pada hematoma yang luas pada patah tulang tertutup.
Tanda lain yang bisa menyertai trauma vaskular adalah adanya defisit neurologis baik sensoris
maupun motoris seperti rasa baal dan penurunan kekuatan motoris pada ekstremitas. Aliran darah
yang tidak adekuat dapat menimbulkan hipoksia sehingga ekstremitas akan tampak pucat dan
dingin pada perabaan. Pengisian kapiler tidak menggambarkan keadaan sirkulasi karena dapat
berasal dari arteri kolateral, namun penting untuk menentukan viabilitas jaringan.
Diagnosis dapat menggunakan alat penunjang seperti pulse oxymetry, doppler ultrasound
atau duplex ultrasound untuk menentukan lesi vaskular, tapi belum memberikan hasil yang
memuaskan. Selain itu ada arteriografi intra-operatif yang berguna dalam mengetahui hasil
rekonstruksi secara langsung, apakah masih ada lesi vaskular yang tertinggal.
Arteriografi bukan prosedur rutin karena akan memperlama penanganan sehingga akan
menyebabkan iskemia pada ekstremitas lebih lama lagi. Arteriografi dilakukan bila
terdapat keraguan diagnosis pada reeksplorasi atau pasca operasi. Arteriografi juga dianjurkan
pada trauma luas untuk mengetahui lesi vaskular yang multiple dan kondisi kolateral yang ada.
Angiografi berguna untuk mengevaluasi luasnya trauma, sirkulasi distal, dan perencanaan
operasi. Akurasi angiografi cukup tinggi, yakni 92-98%. Alat ini terutama berguna untuk
mendiagnosis trauma arteri minimal yang dapat luput dari pengamatan karena minimalnya gejala
klinis yang ditampilkan. Indikasi untuk melakukan angiografi di antaranya trauma tumpul yang
signifikan pada ekstremitas yang berhubungan dengan dislokasi dan fraktur, tanda-tanda iskemia
12

atau ABI < 1, trauma penetrasi multipel pada ekstremitas, dan adanya tanda defisit neurologis.
Berdasarkan laporan yang telah dipublikasikan, pasien dengan luka tembus maupun tumpul yang
pulsasi ektremitasnya tidak terganggu, dengan nilai ankle-brachial indeks (ABI) yang 1, tidak
memerlukan pemeriksaan angiografi namun tetap perlu dilakukan pengawasan selama 12 24
jam.
Pemeriksaan ultrasonografi Doppler dapat merekam pantulan gelombang suara yang
ditimbulkan oleh sel darah merah sehingga dapat menilai aliran darah. Selain untuk diagnosis
awal, pemeriksaan ini dapat menilai hasil sesudah anastomosis arteri.Ultrasonografi color-flow
duplex (CFD) telah disarankan sebagai pengganti ataupun tambahan pemeriksaan arteriografi.
Keuntungannya adalah sifatnya yang noninvasif dan tidak menimbulkan nyeri. Alat ini portabel
sehingga dapat dibawa ke sampai tempat tidur pasien, unit gawat darurat, maupun ruang
operasi.pemeriksaan ulangan dan tindak lanjut dapat dilakukan dengan mudah tanpa adanya
angka kecacatan dan alat ini relatif lebih murah.
Berikut ini adalah algoritma diagnosa gangguan arteri:

E. Penatalaksanaan
Pada dasarnya, semakin cepat tindakan semakin baik hasilnya. Bila ada perdarahan yang
banyak dan atau memancar yang akan membahayakan jiwa, tentunya pertolongan pertama
adalah menghentikan perdarahan sedangkan tindakan definitif dilakukan setelah perdarahan
13

berhenti. Perdarahan diatasi dengan penekanan di atas daerah perdarahan. Pemasangan turniket
tidak boleh dilakukan karena dapat merusak sistem kolateral yang ikut terbendung.
Golden period pada lesi vaskuler adalah 6-12 jam. Tanda-tanda iskemia yang jelas
terlihat umumnya pada kulit, tetapi sebenarnya otot dan saraf lebih tidak tahan terhadap adanya
iskemia.
1. Penatalaksanaan Non Operatif
Penatalaksanaan cedera arteri minimal dan asimptomatik masih kontroversial. Beberapa
ahli bedah bersikeras bahwa semua cedera arteri yang terdeteksi harus diperbaiki,sedangkan
yang lain mengusulkan tindakan non operatif bila terdapat kriteria klinis dan radiologis seperti
low-velocity injury, disrupsi dinding arteri yang minimal (< 5mm) pada kelainan intima dan
pseudoaneurisma, tidak ada perdarahan aktif, dan sirkulasi distal masih utuh. Pendekatan ini
dapat dilakukan pada arteri yang memiliki kolateral dan terutama pada orang muda. Bila
pendekatan non operatif yang digunakan, disarankan untuk melakukan pencitraan vaskular untuk
memantau penyembuhan atau stabilisasi.
2. Penatalaksanaan Endovascular
Embolisasi transkateter dengan coil atau balon dapat digunakan untuk terapi beberapa
cedera arteri seperti fistula arteriovenosa aliran rendah, khususnya pada lokasi anatomis yang
jauh. Coil berguna untuk mengoklusi perdarahan dan fistula arteriovenosa.
Pendekatan endovaskular lainnya pada cedera ekstremitas adalah dengan penggunaan teknologi
stent-graft. Dengan kombinasi alat fiksasi seperti stent dan graft, perbaikan endoluminal pada
false aneurysm atau fistula arteriovenosa besar dapat dimungkinkan.
3. Penatalaksanaan Operasi
Penatalaksanaan operasi pada cedera arteri perifer memerlukan persiapan seluruh
ekstremitas yang cedera. Sebagai tambahan, ekstremitas atas atau bawah kontralateral yang sehat
harus ikut disertakan untuk mengantisipasi apabila diperlukan autograft vena. Pada umumnya,
insisi dilakukan secara longitudinal langsung pada pembuluh darah yang cedera dan diekstensi
ke arah proksimal atau distal sesuai dengan kebutuhan.
Kontrol arteri proksimal dan distal dilakukan sebelum eksposur pada cedera. Arteri
proksimal dikontrol dengan benang kasar yang melingkari arteri (seperti jerat) atau bila perlu
dengan menggunakan klem vaskuler. Hal ini juga dilakukan pada arteri distal. Terkadang
diperlukan pintasan sementara pada arteri yang terputus (thromboresistent plastic tube) untuk
mencegah iskemia selama operasi. Debridemen, fasiotomi, fiksasi fraktur, neurorhaphy, reparasi
vena dapat dilakukan kemudian tanpa harus terburu-buru. Pemakaian heparin secara sistemik
14

pada kasus trauma memang berbahaya, namun pemberian heparin dosis kecil yang diberikan
langsung terutama ke bagian distal dapat mencegah terbentuknya trombus.
Cara rekonstruksi arteri tergantung dari luas dan mekanisme trauma. Reparasi cedera
pembuluh darah dapat dilakukan dengan lateral suture patch angioplasty, end-to-end
anastomosis, interposition graft, dan bypass graft. Extra-anatomic bypass graft berguna pada
pasien dengan cedera jaringan lunak ekstensif atau sepsis.
Graft diperlukan untuk mencegah terjadinya penyempitan atau tegangan pada
anastomosis pembuluh darah apabila kehilangan arteri lebih dari 1.5 cm.. Pada umumnya graft
vena autogen lebih disenangi untuk mengatasi persoalan vaskuler. Autograft vena pertama kali
dilakukan untuk memperbaiki cedera arteri pada masa perang Korea. Perkembangan bahan
prostetik (ePTFE) memungkinkan penggunaan rutin bahan prostetik sebagai pengganti autograft.
Pengalaman membuktikan bahwa ePTFE lebih tahan terhadap infeksi daripada bahan prostetik
lainnya dan memiliki tingkat patency yang lebih tinggi ketika digunakan pada posisi di atas lutut.
Pada trauma vaskular yang disertai dengan kerusakan vena, dapat dilakukan rekonstruksi
tersendiri atau bersamaan dengan kerusakan sistem arteri. Sebaiknya dilakukan penyambungan
vena lebih dahulu setelah mengeluarkan thrombus yang terjadi terutama pada vena utama,
sedangkan vena yang kecil dapat diikat saja. Hal ini dapat menolong untuk mengurangi edema
pasca bedah dan menekan angka amputasi pada penderita trauma vaskular dengan kerusakan
jaringan lunak dan tulang yang hebat serta membantu memperbaiki aliran arteri.
Bila terjadi edema yang mengganggu di daerah ekstremitas, maka sebaiknya
dipertimbangkan untuk dilakukan fasiotomi. Dengan fasiotomi ini diharapkan terjadinya
perbaikan sirkulasi pada kapiler dan otot yang rusak kerena iskemia akibat oklusi total (ruptur
arteri dan trombus). Apabila tidak dilakukan fasiotomi, iskemia dapat menimbulkan gangren.
Pada oklusi parsial (robekan intima), bila sirkulasi kolateral tidak adekuat maka perfusi yang
tidak sempurna dan iskemia otot menyebabkan meningginya tekanan kompartemen.
Pada trauma vaskular yang disertai adanya fraktur tulang, dianjurkan batasan waktu 12
jam setelah trauma. Bila lebih dari 12 jam dilakukan perbaikan arteri terlebih dahulu. Untuk
menangani fraktur ini terlebih dahulu dilakukan fiksasi eksterna, terutama pada fraktur
ekstremitas bawah karena pada ekstremitas bawah biasanya disertai kerusakan jaringan lunak.
Faktor terpenting yang menentukan prognosis dari terapi pada trauma ekstremitas pada
waktu dirawat adalah adanya trauma rusak remuk, perbaikan vaskular yang terhambat dan
fraktur tibia yang segmental. Pada trauma rusak remuk biasanya terjadi kerusakan jaringan yang
berat yang dengan cepat mengalami nekrosis dan penderita akan kehilangan tungkai walaupun
15

pembuluh darahnya berfungsi dengan baik. Sedangkan fraktur tibia sebelah proksimal dan
perbaikan pembuluh darah dapat dengan cepat ditangani, maka hasilnya akan jauh lebih
memuaskan.
Trauma tumpul memiliki hubungan yang dengan tingginya kegagalan graft (35%), dan
kegagalan graft menyebabkan harus dilakukannya amputasi. Faktor resiko independen yang
menyebabkan harus dilakukannya amputasi setelah perbaikan arteri adalah oklusi bypass graft,
cedera kombinasi di atas dan di bawah lutut, dan transeksi arteri.
Tujuan akhir dari rekonstruksi pada trauma vaskular adalah untuk menurunkan angka
amputasi. Untuk mencegah hal ini yang dapat kita lakukan adalah:
a. Secepat mungkin mengenal dan memberikan perawatan
b. Arterigrafi preoperatif dan intraoperatif dipertimbangkan sebaik mungkin
c. Mengerjakan trombektomi ke bagian proksimal dan distal
d. Pemakaian heparin yang sepantasnya
e. Mengutamakan vena autogen sebagai graft.
F. Komplikasi
Komplikasi trauma vaskular dapat terjadi segera setelah dilakukan perbaikan lesi
pembuluh darah, atau lama setelah trauma berlalu tanpa tindakan yang adekuat. Komplikasi yang
dapat terjadi antara lain thrombosis, infeksi, stenosis, fistula arteri-vena, dan aneurisma palsu.
Trombosis, infeksi, dan stenosis merupakan komplikasi yang dapat terjadi segera pasca operasi,
sedangkan fistula arteri-vena dan aneurisma palsu merupakan komplikasi lama.
Rekomstruksi pembuluh darah harus ditangani secara sungguh-sungguh dan teliti sekali
karena bila terjadi kesalahan teknis operasi karena ceroboh atau penatalaksanaan pasca bedah
yang kurang terarah, akan berakibat fatal bagi kelangsungan hidup ekstremitas berupa amputasi,
atau terjadi emboli paru.
a. Trombosis
Trombosis akut langsung pasca-rekonstruksi vascular adalah komplikasi yang paling
sering terjadi, tetapi bila dilakukan koreksi segera dapat memberikan hasil yang memuaskan.
Bila debridemen arteri kurang adekuat dan aproksimasi intima kurang akurat pada waktu
rekonstruksi dikerjakan, maka sangat mungkin akan terjadi trombosis segera setelah anastomosis
dilakukan. Untuk memperbaiki kesinambungan pembuluh arteri, pemakaian graft vena autogen
jauh lebih unggul dari koreksi dengan jahitan lateral ataupun anastomosis ujung ke ujung,
terutama pada trauma yang luas. Beberapa kesalahan teknis yang dapat menyebabkan terjadinya
trombosis:
16

1. Debridemen arteri yang kurang adekuat dapat meninggalkan sisa-sisa dinding arteri,
dimana platelet dan trombin dapat lengket dan menyebabkan trombosis.
2. Kerusakan arteri yang multipel. Angiografi intra-operatif sangat besar artinya dalam
kasus ini untuk melihat daerah anastomosis dan distal. Kadang-kadang arus balik saja
tidak cukup untuk menjadi pegangan ada tidaknya lesi vaskular sebelah distal, karena
aliran darah balik dapat pula terjadi melalui kolateral. Akhir-akhir ini sering dianjurkan
untuk membuat arteriografi pra-operatif pada trauma luas.
3. Sisa trombus sebelah distal dapat pula menyebabkan trombosis pada anastomosis yang
tadinya berjalan dengan baik. Larutan heparin dengan perbandingan 1:500 dapat dipakai
untuk membilas daerah anastomosis dan membersihkan sisa-sisa bekuan darah yang
masih lengket dan dapat pula dipakai untuk membilas ke arah distal agar arus balik
mengalir dengan lebih lancar. Untuk meyakinkan tidak ada thrombus yang tertinggal
dapat dilakukan dengan memasukkan kateter balon Fogarthy sejauh mungkin ke distal
dan secara hati-hati mendorong trombus keluar. Bila persediaan ada, maka dianjurkan
memakai larutan trobolitik untuk menghancurkan thrombus yang masih tersisa.
4. Trombosis juga terjadi pada anastomosis yang disebabkan oleh tarikan yang berlebihan
pada anastomosis. Stenosis berat akan terjadi pada jahitan bila dinding pembuluh arteri
tidak cukup untuk suatu jahitan lateral. Hal ini juga dapat terjadi bila pembuluh arteri
yang hilang cukup banyak dimana anastomosis ujung ke ujung tetap dipaksakan.
Kehilangan arteri lebih dari 2 cm sudah cukup untuk melakukan graft dengan interposisi
vena autogen. Sebaliknya juga jangan sampai terlampau panjang memakai vena sebagai
graft karena akan terjadi tekukan (kinking) yang dapat mengganggu aliran darah laminar.
5. Pada graft yang terpelintir dengan mudah dapat terjadi trombosis. Graft sintesis biasanya
sudah mempunyai garis hitam memanjang yang dapat dipakai sebagai pegangan agar
jangan terpelintir. Pada graft vena autogen yang panjang garis ini dapat dibuat dengan
benang hitam halus yang dijelujur sepanjang graft itu dilapiskan adventisia.
Salah satu cara untuk menentukan apakan rekonstruksi arteri itu berhasil atau tidak
adalah dengan cara meraba pulsasi di sebelah distal. Namun kita harus waspada, karena pulsasi
sebelah distal ini belum menjamin suatu sukses dalam jangka waktu panjang. Apabila pulsasi
tidak teraba, sebagian besar dapat dikoreksi dengan segera melakukan operasi kedua untuki
melihat kemungkinan thrombosis, terutama bila timbul tanda-tanda iskemia tungkai sebelah
distal. Bila tanda-tanda distal dapat bertahan biarpun ada trombosis, maka sebaiknya
17

dipertimbangkan untuk menunda operasi kedua sampai keadaan umum mengizinkan


karenatindakan operatif yang berulang kali akan lebih sering menderita komplikasi infeksi.
Selain itu, bila cukup waktu, maka akan terbentuk system kolateral baru.pemeriksaan Doppler
(Ultrasonic Sounding Device) dapat menolong menentukan ada tidaknya aliran kolateral yang
mengisi pembuluh arteri distal dari sumbatan.
Harus hati-hati menegakkan diagnosis spasme arteri pada kemungkinan adanya
trombosis, bahkan pemberian obat sympathetic blocks serig menambah keragu-raguan dalam
menangani kasus trauma vaskular. Hematoma di bawah lapisan intima atau robekan pada intima
sendiri akan terlihat sebagai spasme pada inspeksi. Tetapi memang spasme arteri dapat terjadi
bersama dengan trauma vaskular, yang biasanya dapat diatasi dengan pemberian Papaverin
hydroclorida atau procain hydrochloride 1%.
Pada trombosis dengan sumbatan total arteri selama lebih dari 6 jam akan menyebabkan
kematian otot dan saraf yang akan diganti oleh jaringan ikat, sehingga terjadi kontraktur,
misalnya Volkmann ischemic contracture.
b. Infeksi
Peradangan yang menyebabkan pecahnya anastomosis pada rekonstruksi trauma vaskular
dapat menyebabkan perdarahan yang hebat dan sukar untuk diatasi. Untuk membantu
pencegahan terhadap infeksi, diagnosis trauma vaskular harus cepat ditegakkan, pemberian
antibiotik yang sesuai, debridement luka yang adekuat, kesinambungan pembuluh vaskular harus
secepat mungkin diusahakan dan pemberian nutrisi yang baik secara sistemik penting untuk
dilakukan. Diperlukan observasi yang ketat selama fase pasca operasi. Pada kecelakaan dengan
luka terkontaminasi, maka semua benda asing sedapat mungkin dikeluarkan dan kalau perlu luka
dibilas dengan larutan antibiotik.
Operasi ulang tidak boleh dilakukan di daerah yang terkena infeksi. Tidak saja karena
tindakan koreksi ulang ini akan memberikan kegagalan langsung, tetapi juga berbahaya untuk
kelangsungan hidup pasien karena septikemi dan atau eksanguinasi. Yang harus dipertimbangkan
adalah ligasi dari arteri proksimal dan distal dari daerah infeksi. Beberapa hal yang masih dapat
dikerjakan pada daerah infeksi ini adalah debridenen, transisi flap otot, membasahi daerah
infeksi dengan larutan antibiotic secara teratur dan terus-menerus serta pemberian antibiotic yang
terbaik. Infeksi adalah penyebab kedua dari kegagalan rekonstruksi arteri pada trauma vaskular.
c. Stenosis
Penyebab terjadinya stenosis (penyempitan):
18

1. Kesalahan teknik operasi, misalnya jahitan jelujur yang ditarik terlampau ketat atau pada
koreksi dengan jahitan lateral, tetapi bahan dinding pembuluh tidak cukup. Dapat pula
karena tertinggalnya sisa jaringan pembuluh yang rusak. Bila lesi arteri tidak diperbaiki
dengan sempurna dapat terjadi iskemia relatif pada otot yang akhirnya mengakibatkan
suatu klaudikasio intermitten.
2. Hiperplasia lapisan intima terjadi dijahitan anastomosis setelah beberapa minggu atau
bulan. Ini dapat dikoreksi dengan graft interposisi vena autogen.
d. Fistula arteri vena
Fistula arteri vena dapat disebabkan oleh trauma atau berupa suatu kelainan bawaan.
Biasanya fistula arteri vena traumatic disebabkan oleh cedera luka tembus yang mengenai arteri
dan vena yang berdekatan sehingga darah dapat langsung mengalir dari arteri ke vena. Biarpun
tidak sering kelainan ini dapat pula terbentuk pada tindakan arteri yang kurang cermat di daerah
yang kaya pembuluh darah.
Segera setelah terbentuk fistula antara arteri dan vena, darah arteri akan mengalir melalui
pintasan ini ke dalam vena, dan selanjutnya diteruskan ke jantung. Ini menyebabkan menurunnya
resistensi pembuluh darah perifer, tekanan diastole akan menurun dan denyut jantung akan
tambah cepat. Tekanan vena setempat akan naik, sedangkan arus darah di tempat tersebut akan
berkurang setelah beberapa waktu. Pembuluh kolateral di daerah ini akan melebar serta arteri dan
vena yang terlibat juga akan melebar menyebabkan volume darah yang melalui pintasan ini akan
bertambah besar. Pembuluh vena melebar demikian rupa sehingga terbentuk seperti varises. Hal
ini bila berlangsung lama dapat menyebabkan payah jantung karena curahnya yang bertambah.
Diagnosis fistula arteri vena tidak begitu sukar ditegakkan. Riwayat trauma tajam, adanya
pulsasi yang jelas disertai getaran pada perabaan dan pada auskultasi terdengar bissng seperti
bunyi mesin, semuanya ini menunjukkan adanya fistula antara pembuluh arteri dengan pembuluh
vena. Tanda lain yang mungkin timbul sebelah distal dari fistula adalah klaudikasio intermitten,
edema dan pelebaran vena yang berkelok-kelok dan disertai warna kulit yang agak kebiruan.
Angiografi tidak diperlukan untuk diagnostik tetapi berguna untuk penentuan lokasi
pintasan yang akan dikoreksi. Waktu yang tepat untuk melakukan tindakan operasi adalah segera
setelah diagnostik ditegakkan. Prinsip dasar pada bedah vaskular juga berlaku di sini, yaitu
mencari dan melakukan jerat sementara pada proksimal dan distal dari arteri dan vena yang
terlibat, sebelum fistulnya dieksisi. Bila mungkin pembuluh arterinya direkonstruksidengan
jahitan langsung atau graft dengan vena autogen, sedangkan lesi pembuluh darah vena biasanya
19

dapat dijahit lateral langsung. Kelainan struktur dan hemodinamika yang terjadi pada fistula
arteri dan vena traumatic biasanya pasca operasi menjadi normal kembali.
e. Aneurisma Palsu
Penyebab aneurisma palsu adalah luka tembus yang merusak ketiga lapisan dinding
pembuluh arteri secara menyamping (tangensial). Kadang-kadang disebabkan oleh kesalahan
pada prosedur diagnostik atau terapi, yaitu kerusakan dinding arteri yang disebabkan oleh jarum
atau kateter atau kecelakaan pada waktu operasi hernia nukleus pulposus dan fraktur ganda
tulang pada kecelakaan lalu lintas. Biarpun jarang trauma tumpul juga dapat menyebabkan
terjadinya aneurisma palsu.
Aneurisma traumatik dapat terbentuk di daerah yang secara anatomik mengandung
banyak jaringan ikat kuat dan bersekat, yang dapat mengadakan tamponade terhadap hematoma.
Kemudian dengan tumbuhnya lapisan endotel baru yang berasal dari pinggir luka lesi vaskular,
maka terbentuklah rongga aneurisma palsu.
Benjolan yang berdenyut adalah tanda yang paling nyata dari aneurisma palsu. Biasanya
ada riwayat luka tembus. Berbatas tidak begitu tegas karena benjolan ini terletak di bawah
jaringa fasia yang kuat. Biasanya akan teraba getaran sistolik pada seluruh benjolan ini, kadang
disangka abses atau suatu neoplasma. Dapat pula terjadi bersamaan dengan fistula arteri-vena.
Pemeriksaan angiografi diperlukan bila ragu atau bila letak lesinya sukar dicapai pada
pemeriksaan di klinik. Pemeriksaan sonografi dapat pula menolong untuk menentukan besar
serta letak aneurisma palsu ini.
Dengan mencari dan mengikat sementara arteri proksimal dan distal dari lesi ini, maka
rekonstruksi arteri dapat dilakukan dengan leluasa. Kadang hanya diperlukan beberapa jahitan
lateral untuk menutup lesi arteri ini. Kemungkinan penyembuhan secara spontan sangat kecil.
f. Sindrom Kompartemen
Sindroma kompartemen disebabkan oleh kenaikan tekanan internal pada kompartemen
fascia. Tekanan ini dapat menekan pembuluh darah dan syaraf tepi. Perfusi menjadi kurang, serat
syaraf rusak dan akhirnya terjadi iskemia atau bahkan nekrosis otot. Sindrom kompartemen
ditandai oleh 5 P yaitu pain, pulseless, paresthesia, pallor, dan paralysis. Akibat dari sindroma
kompartemen antara lain:
1. Kerusakan jaringan akibat hipoksemia
Sindroma kompartemen dengan peningkatan tekanan intramuskuler (IM) dan
aliran darah lokal sering terjadi pada cedera dengan hematoma otot, cedera

kolaps

remuk
20

(crushed injury), fraktur atau amputasi. Bila tekanan perfusi (tekanan darah

sistolik)

rendah, sedikit saja kenaikan tekanan IM dapat menyebabkan hipoperfusi lokal.


normotermik, shunting aliran darah mulai terjadi pada tekanan

sistolik

Pada

sekitar

pasien

80mmHg.

Sedang pada pasien hipotermik shunting terjadi pada tekanan darah lebih tinggi.
2. Kerusakan akibat reperfusi
Jika hipoksemia lokal (tekanan IM tinggi, tekanan darah rendah) berlangsung

lebih

dari 2 jam, reperfusi dapat menyebabkan kerusakan pembuluh darah yang ekstensif. Pada kasuskasus ekstremitas dengan syok berkepanjangan, kerusakan akibat reperfusi sering lebih buruk
dibanding cedera primernya. Karena itu

dekompresi harus dikerjakan lebih awal, terutama

kompartemen di lengan atas

BAB IV
LAPORAN KASUS
3.1 Identitas Pasien
Nama
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Agama
No CM
Tanggal Masuk
Tanggal Pemeriksaan

: Ryco Putra Perdana


: Laki-laki
: 11 Tahun
: Lam Jame, Banda Aceh
: Islam
: 1-09-22-10
: 31 Mei 2016
: 8 Juni 2016

3.2 Anamnesis
Keluhan Utama

: Terkena senapan angin di dada kanan

Riwayat Penyakit Sekarang :

21

Pasien datang dengan keluhan terkena senapan angin di dada kanan pasien pada pukul
15.00 wib. Hal ini dialami os saat sedang bermain bersama temannya. Riwayat penurunan
kesadaran dalam (-), riwayat mual dan muntah (-), sesak (-),
Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien sebelumnya belum pernah mengalami hal seperti ini.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang memiliki riwayat penyakit yang sama dengan pasien.
Riwayat Penggunaan Obat
Pasien merupakan rujukan dari RSU Meuraxa sebelum dibawa ke RSUDZA dan belum
mendapatkan pengobatan disana.
3.3 Pemeriksaan Fisik
Status Generalis
Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 78 kali/menit

Frekuensi Pernapasan

: 20 kali/menit

Temperatur

: 36,3C

Status Internus
a. Kulit
Warna

: Sawo matang

Turgor

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Ikterus

: Tidak ada

Oedema

: Tidak ada

Anemia

: Tidak ada
22

b. Kepala
Rambut

: Distribusi merata, tidak terdapat jejas

Wajah

: Simetris, edema (-/-), deformitas (-/-)

Mata

: Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan Sklera (-/-)


Refleks cahaya langsung (+/+),
Refleks cahaya tidak langsung (+/+),
Pupil isokor 3 mm / 3 mm, diplopia (-)

Telinga

: Normotia, serumen (-/-)

Hidung

: Napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

: Bibir pucat (-), mukosa basah (+), sianosis (-)

Lidah

: Tremor (-), hiperemis (-)

c. Leher
Inspeksi

: Simetris, tidak tampak pergeseran trakea, jvp tidak meinngkat

Palpasi

: Pembesaran kelenjar getah bening (-)

d. Thoraks
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris baik statis maupun dinamis

Palpasi
Stem Fremitus
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal

Paru Kiri
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal

Perkusi
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Sonor
Sonor
Sonor

Paru Kiri
Sonor
Sonor
Sonor

Auskultasi
Suara Nafas Pokok
Lapangan Paru Atas

Paru Kanan
Vesikuler

Paru Kiri
Vesikuler
23

Lapangan Paru Tengah


Lapangan Paru Bawah
Suara Nafas Tambahan
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Vesikuler
Vesikuler

Vesikuler
Vesikuler

Paru Kanan
Rhonki (-),

Paru Kiri
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-)

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)

Wheezing (-)

Thoraks Posterior
Inspeksi

: Gerakan dinding dada simetris baik statis maupun dinamis

Palpasi
Stem Fremitus
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah

Paru Kanan
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal

Paru Kiri
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal
Stem Fremitus Normal

Perkusi
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah
Auskultasi
Suara Nafas Pokok
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan Paru Bawah
Suara Nafas Tambahan
Lapangan Paru Atas
Lapangan Paru Tengah
Lapangan ParuBawah

Paru Kanan
Sonor
Sonor
Sonor
Paru Kanan
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru Kiri
Sonor
Sonor
Sonor
Paru Kiri
Vesikuler
Vesikuler
Vesikuler

Paru Kanan
Rhonki (-),

Paru Kiri
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)
Rhonki (-),

Wheezing (-)

Wheezing (-)
24

Jantung
Inspeksi

: Tidak dijumpai adanya kelainan, tidak tampak trill

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS V linea midklavikularis sinistra 2 jari ke lateral

Perkusi
Atas

: ICS III sinistra

Kiri

: Linea midklavikularis sinistra 2 jari ke lateral

Kanan

: Linea parasternal dextra 1 jari ke arah lateral

Auskultasi

: BJ I > BJ II, bunyi tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)

e. Aksila

: Pembesaran KGB (-)

f. Abdomen
Inspeksi

: Simetris, distensi (-), tumor (-), vena collateral (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-), defans muscular (-)

Hepar

: Tidak teraba

Lien

: Tidak teraba

Ginjal

: Ballotement (-/-), Nyeri ketok costovertebrae (-/-)

Perkusi

: Timpani, shifting dullness (-)

Auskultasi

: Peristaltik usus normal

f. Genitalia

: Tidak dilakukan pemeriksaan

g. Anus

: Tidak dilakukan pemeriksaan

h. Status lokalis
Regio Thoracalis
Look: luka tertutup verban
Feel: nyeri ringan
Move : pergerakan dinding dada simetris

25

G. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium
Jenis Pemeriksaan
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Leukosit
Trombosit
Waktu Perdarahan
MCV
MCH
MCHC
Waktu Pembekuan
Natrium

11/03/16
12,3
39
5.2
19,2
372
2
74
24
32
7
143

Satuan
gr/dL
%
106/mm3
103/mm3
103/mm3
Menit
fL
Pg
%
Menit
mmol/L
26

Kalium
GDS
Ureum
Kreatinin

3,6
125
19
0,49

mmol/L
mg/dL
mg/dL
mg/dL

Radiologi
Foto X-Ray

27

CT-Scan

28

H. Diagnosa Klinis
1. Pulnus Sclopectorum ar Thorax Dextra
2. Efusi perikarditis
3. Efusi Pleura Dextra
4. Anemia
5. Leokositosis
I.

Tatalaksana
1. IVFD RL 20 gtt/menit
2. Inj. Sharox 1,5 gr/ 12 jam
3. Drip Paracetamol 1 gr/ 8 jam
4. Ranitidin 50 mg / 12 jam

J.

Prognosis
Quo ad vitam

: Dubia ad bonam

Quo ad functionam

: Dubia ad bonam

Quo ad sanactionam

: Dubia ad bonam
29

K.

Resume
Pasien laki-laki, usia 11 tahun datang ke IGD RSUDZA dengan keluhan nyeri dada setelah

terkena senapan angin di dada kanan pasien pada pukul 15.00 wib. Nyeri mulai dirasakan sejak
setelah pasien terkena tembakan. Hal ini dialami os saat sedang bermain bersama temannya.
Riwayat penurunan kesadaran setelah tertembak tidak ada, pasien juga tidak mengeluhkan mual
dan muntah sesaat setelah tertembak. Setelah tertembak pasien langsung dibawa ke RS Meuraxa.
Pasien segera dirujuk ke RSUDZA tanpa dilakukan tindakan apapun. Dari pemeriksaan tanda
vital dalam batas normal. Status lokalis di Thoracalis dextra tampak luka ukuran 0,2 x 0,2 cm.
pasien telah dilakukan tindakan thoracotomy ekstraksi corpal.

30

DAFTAR PUSTAKA
1. Jusi HD. Dasar-Dasar Ilmu Bedah Vaskuler Edisi ke-4. Jakarta: Balai Penerbit FKUI. 2008.
H:50-65.
nd
2. Rich NM, Mattox KL, Hirshberg A. Vascular Trauma 2 Ed. USA: Elsevier Saunders. 2004.
3. Baker JD. Assessment of peripheral arterial occlusive disease. Crit Care Nurs Clin North Am
1991;3:493-498.
4. Blank CA, Irwin GH. Peripheral vascular disorders: assessment and intervention. Nurs Clin
North Am 1990;25:777-794.
5. Gehring P. Vascular assessment. RN 1992;55:40-47
6. O'Beirne-Woods B. Clinical evaluation of the peripheral vasculature. Cardiol Clin 1991;
9:413-427.
7. Rohen JW, Yokochi C. 1988. Color Atlas of Anatomy. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins.
8. Tucker MR, Ochs MW. 2003. Management of facial fractures. Dalam : Petersonlj et al.
contemporary oral and maxillofacial surgery. St louis: mosbyco.
;

31