Apuntes Clnicos

Sedacin consciente
en odontologa peditrica
Mnica Valdivieso
Varqas-Machuca'
Samantha Rivas UrbinaProfesora del Departamento Acadmico de Odontologia del nio y del Adolescente.
2Ex residente del Programa de Especializacin en
Odontologia Peditrica.
Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana
Gayetano Heredia.
1

Valdivieso
Herediana

M, Rivas S. Sedacin consciente

2002;12(1-2)
: 49-52

en odontologa

peditrica.

Rev Estomatol

RESUMEN
En los ltimos cinco aos ha habido un incremento de procedimientos
invasivos diagnsticos,
radiolgicos y de ciruga menor realizado fuera de las salas de operaciones tradicionales. Como
consecuencia ha aumentado
el uso de sedantes y anestsicos en los consultorios de mdicos,
dentistas y otros especialistas.
La sedacin consciente es un estado de depresin del SNC, con
reduccin de ansiedad, en la cual el paciente ser capaz de respirar en forma independiente y
responder a todos los comandos verbales. Actualmente la administracin oral de sedantes esta
siendo usada ampliamente en odontologa peditrica para el tratamiento de pacientes ansiosos
y no cooperadores.
Palabras claves: Sedacin

consciente

- Ansiedad

- Benzodiazepinas

- Midazolam.

Conscious
sedation
in pediatric
dentistry.
ABSTRACT
In the last five years there has been an increase of invasive diagnostic procedures and minor
surgery made outside the traditional operating rooms. Consequently, different sedative substances
and anesthesia drugs are being used in the offices of dentists and other specialists. The conscious
sedation is a state of depression of the SNC with reduction of anxiety in which the patients will
be able to breathe in independent form and to respond to verbal orders. At present, the oral
administration of sedatives is becoming a common used in pediatric dentistry for the management
of noncoperati ves and anxious patients.
Key words: Conscious

Introduccin
La mayora de los pacientes nios,
se pueden tratar en un medio dental
convencional, con manejo de la conducta y bajo anestesia local (1). Sin
embargo, existen nios en los cuales el
control del dolor necesita ir ms all del
bloqueo fsico-qumico de las vas anatmicas que lo conducen, ya que estos
nios son incapaces de tolerar los procedimientos dentales a pesar de haber
usado una tcnica anestsica adecuada. En ellos, se debe adoptar otras medidas con el propsito de controlar la
ansiedad y una de ellas es la sedacin
consciente (2).
De acuerdo con la Asociacin Americana de Odontologa Peditrica, sedacin consciente se define como un estado controlado de depresin del SNC
con reduccin de ansiedad, que permite al paciente mantener los reflejos protectores, la habilidad para mantener las
vas respiratorias independientemente,
y responder a estmulos y/o comandos
verbales (3,4).
Las principales razones por las cuales se debe decidir la utilizacin de la

sedation

- Anxiety - Benzodiazepines

sedacin consciente son facilitar un

buen trabajo odontolgico, minimizar las
conductas negativas en el nio, permitir que el paciente retorne rpidamente
a un estado fisiolgico normal y producir una respuesta psicolgica positiva
al tratamiento odontolgico (3,4)
Para realizar un tratamiento bajo sedacin se debe considerar los siguientes aspectos :
Facilidades en el consultorio para
real izar el tratamiento
Equipamiento apropiado.
Entrenamiento del profesional y su
equipo de trabajo.
La documentacin del paciente en
referencia a:
Historia clnica completa
Evaluacin fsica del paciente por el
pediatra (ASA 1y Il)
Consentimiento informado firmado
por los padres
Instrucciones pre y post operatorias
por escrito
Monitorizacin del paciente
Conocimiento
de tcnicas
de
resucitacin
Registrar todos los procedimientos

- Midazolam.

antes, durante y despus de la sedacin en la historia clnica del paciente

Contar con por lo menos un adulto
responsable del paciente una vez terminada la sedacin (3,4).
Evaluacin del paciente para sedacin
Para poder realizar cualquiera de las
tcnicas de sedacin se tiene que haber
hecho una historia clnica completa que
permita determinar la necesidad de utilizar sedantes, elegir la tcnica o medicamento ms indicado y establecer el posible riesgo o inconveniente.
La evaluacin del paciente en odontologa consta de tres componentes:
Cuestionario sobre antecedentes, exploracin fsica, y anamnesis comentada.
Con la informacin recogida el profesional estar ms capacitado para determinar el estado fsico y psicolgico
del paciente, solicitar algunas interconsultas en el caso de que sea necesario,
y realizar las modificaciones pertinentes en su plan de tratamiento, si esta
indicado.
En la evaluacin
del paciente

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Rev Estomatol Herediuna

2002; 12(12)

peditrico debe tenerse en cuenta los

criterios establecidos por la Asociacin
Americana de Anestesilogos (ASA),
que tipifica a los pacientes de acuerdo a
la probabilidad de riesgo de la siguiente
forma:
ASA 1: pacientes sin enfermedad
sistrnica, sano
ASA II : paciente con enfermedad
sistmica leve.
ASA III: paciente con enfermedad
sistmica grave limita su actividad,
pero
no
discapacitante.
ASA IV: paciente con enfermedad
sistmica discapacitante que
supone un riesgo constante
para su vida.
ASA V: paciente moribundo. Expectativas de vida son inferiores a las 24 horas con o sin
intervencin.
ASA U: intervencin de urgencia de
cualquier tipo; la U precede
al nmero del estado fsico.
Las vas de sedacin usadas ms
ftecuentemente
en odontologa
peditrica son inhalatoria, enterica (oral,
rectal), y parenteral (intranasal).
Siempre que se administra un frmaco, independiente de la va que se emplee, puede aparecer sensibilidad individual al frmaco, alergia, sobredosis y
otros efectos secundarios. Con la administracin enteral es decir, oral y rectal,
es ms difcil que se desarrollen efectos
secundarios que cuando se emplean una
va parenteral.
Sedacin oral
Es la va ms empleada. Tambin es
la ms segura, cmoda y econmica.
Se puede emplear con eficacia en odontologa para la reduccin del estrs o
durante el tratamiento dental y como mtodo para tratar el dolor preoperatorio y
postoperatorio. Aunque existen muchas
vas de administracin esta sigue siendo la ms utilizada para el control del
dolor y la ansiedad (5,6,7).
La administracin de frmacos por
va oral requiere que el profesional conozca la accin farmacolgica, los efectos secundarios, las posibles interacciones farmacolgicas y las contraindi-

50

caciones de la administracin
maco prescrito.

del fr-

Las ventajas de la sedacin oral se

pueden resumir de la siguiente manera:
Aceptacin prcticamente universal.
Facilidad de administracin.
Costo reducido.
Poca incidencia de reacciones adversas.
No es necesario emplear agujas.jeringas u otros materiales.
No requiere una formacin especial
Entre las desventajas se han sealado:
Conformidad del paciente.
Perodo de latencia prolongado.
Imposibilidad de realizar un ajuste
escalonado.
Incapacidad para disminuir o aumentar el grado de sedacin.
Duracin prolongada de la accin.
Los frmacos que se administran
por va oral son absorbidos por el intestino delgado, y pasan a la sangre a travs de los pequeos y mltiples vasos
sanguneos que transportan las sustancias sedantes al sistema circulatorio que
irriga el cerebro. En el tratamiento de la
ansiedad se emplean un nmero elevado de frmacos por la va oral. La gran
mayora son hipnticos-sedantes
o
ansiolticos. La recuperacin puede ser
prolongada
porque
la droga es
metabolizada lentamente (7).
Sedacin rectal
Se considera como va entrica al
igual que la oral, pero se diferencia de
ella en cuanto a que el sistema
enteroheptico es evitado y la droga
entra al sistema circulatorio directamente desde la mucosa intestinal (7).
Se utiliza cuando es necesario administrar un frmaco a un paciente que no
colabora o que es incapaz de ingerir los
frmacos por va oral. En la mayor parte
de los casos estos pacientes suelen ser
nios o adultos discapacitados.
La ventaja ms importante de la sedacin rectal es que los signos y sntomas de la sedacin aparecen rpidamente con la mayora de los fnnacos admi-

nistrados por la va rectal siendo evidente la sedacin clnica a los 15-30 minutos.
Entre las desventajas a considerar
se puede sealar las siguientes:
Incomodidad para la persona encargada de su administracin y para
el paciente
Absorcin variable en el intestino
grueso
Posible irritacin intestinal que producen ciertos frmacos
Incapacidad para revertir la accin
del frmaco de un modo sencillo
Recuperacin prolongada
Incapacidad
de
ajustar
escalonadamente la dosis individual
correcta.
Sedacin intranasal
Los frmacos intranasales se han
empleado fundamentalmente en pediatra como mtodo para eludir la inyeccin o la va oral en pacientes poco colaboradores. Se absorben directamente
a la circulacin central a travs de la placa cribiforrne, eludiendo la circulacin
enteroheptica, apareciendo las concentraciones plasmticas mximas del frmaco a los 10 minutos de su administracin (5,8).
La rpida aparicin del efecto permite emplearlos en situaciones en las
que la velocidad es un factor determinante, como la premedicacin en los nios no cooperadores.
Para la absorcin del medicamento
aplicado por va nasal se postulan dos
mecanismos:
1. Absorcin a travs del retculo
vascular y linftico. Este mecanismo se
ha confirmado en pacientes hemoflicos
y enfermedad de Von Willebraud quienes se automedican
desmopresina
nasal mente, evitando la inyeccin y se
han demostrado ni veles de desmopresina semejantes a los de la administracin
endovenosa (8).
2. Pinocitosis, un proceso del transporte activo en el cual las partculas de
la droga son engull idas a manera no muy
diferente de la fagocitosis. Se piensa
que la pinocitosis
por las clulas
neuronales se produce por las prolongaciones dendrticas que penetran la

Valdrvieso M. Rivas S. : Sedacin consciente

placa cribiforme y entran al bulbo

olfatorio. Esto puede explicar porque la
administracin intranasal de ciertas drogas resulta en una concentracin inexplicablemente alta, dentro del SNC (8).
Sedacin por inhalacin
La sedacin por inhalacin de xido
nitroso-oxgeno (NZO-02) es una de las
tcnicas ms valiosas que se pueden
emplear en pediatra. Los agentes gaseosos se absorben desde los pulmones al sistema cardiovascular. Aunque
para conseguir la sedacin se puede
administrar
cualquier
anestsico
inhalatorio slo el xido nitroso, es utilizado por un nmero importante de profesionales de la salud (2,3,4). De hecho,
durante la pasada dcada ha aumentado el nmero de profesionales que emplean NP-02.
La sedacin por inhalacin de Np02 muestra numerosas ventajas respecto a otras tcnicas de sedacin y no presenta inconvenientes de importancia.
Representa una tcnica muy importante del arsenal del que se dispone para el
tratamiento del miedo y de la ansiedad.
Un factor que puede complicar la utilizacin de esta tcnica y que se debe
tener en cuenta para que la sedacin
sea eficaz es que el paciente debe aceptar la mascarilla nasal y respirar por la
nariz. Por desgracia, el paciente ms difcil de tratar no suele aceptar de buen
grado la mascarilla nasal, condenando
esta tcnica al fracaso (5).
Las ventajas principales de la sedacin por inhalacin son:
El efecto aparece ms rpido que el
de la sedacin
oral, rectal e
intramuscular.
Permite realizar un ajuste escalonado.
Posibilidad de aumentar o disminuir
la profundidad de la sedacin.
Duracin variable, a criterio del profesional encargado de la administracin.
Tiempo de recuperacin breve y es
el ms completo de las diferentes
tcnicas de farmacosedacin. Dado
que el N20 no es metabolizado por
el organismo, el gas se elimina rpida y completamente en 3-5 minutos.

Los frmacos empleados en esta tcnica no tiene efectos colaterales sobre el hgado, riones, cerebro, sistema cardiovascular y aparato respiratorio (5,6).
Entre las desventajas se deben considerar los siguientes aspectos:
El costo inicial del equipo es elevado y se necesita un espacio considerable dentro del consultorio dental.
El precio de los gases (02 y NP) es
relativamente alto
Los gases son lbiles por lo que en
ocasiones no se consiguen los efectos clnicos deseados.
Requiere cooperacin por parte del
paciente para colocar la mascara.
Requiere preparacin del personal
que trabaje con NP-02 sobre la utilizacin segura y eficaz de esta sustancia.
Posibilidad que la inhalacin crnica de cantidades mnimas de N20
provoque efectos nocivos en la salud del personal.
Como contraindicaciones importantes para el uso de la sedacin por inhalacin se deben tomar en cuenta las siguientes caractersticas de los pacientes :
Nios con problemas conductuales graves, muy inquietos.
Pacientes con trastornos graves de la
personal idad.
Infecciones del tracto respiratorio superior u otros trastornos respiratorios
agudos. El resfriado comn, la sinusitis
aguda o crnica, la respiracin oral crnica, las alergias, la tuberculosis, la
bronquitis y la tos son situaciones en
las que la tcnica de sedacin por inhalacin debe ser evitada siempre que sea
posible (5,6).
Sedantes mas utilizados en odontologa peditrica
En la literatura internacional se encuentra una serie de sedantes para ser
empleados en odontologa, muchos de
ellos son de venta restringida y de uso
intrahospitalario. A continuacin describiremos los frmacos ms usados en
odontologa peditrica en nuestro medio y que estn disponibles en el mer-

..

cado:
Midazolam. Es una imidazobenzodiazepina introducida en 1975, usada
principalmente como premedicacin e
inductor de anestesia general. Es muy
popular hoy en da debido a sus propiedades ansiolticas, psicosedativas, hipnticas, anticonvulsivantes,
relajante
muscular y amnesis retrograda (8,9), es
soluble en agua, de accin rpida y corta duracin (10,14-16).
Dentro del SNC, el midazolam acta
primariamente suprimiendo el sistema
lmbico subcortical, pero tiene doble afinidad
para
los receptores
de
benzodiazepinas y posee ms de cuatro
veces la potencia
hipntica
del
diazepam. Se absorbe e inicia su efecto
clnico ms rpidamente que las benzodiazepinas con las que ha sido comparado (13). Estos efectos ayudan a explicar porque el midazolam ha resultado el
medicamento sedante preoperativo ms
popular (8).
El efecto amnsico parece estar relacionado con la dosis y no con el grado de sedacin alcanzado por el paciente y puede ser impredecible (18).
Puede ser utilizado por diferentes
vas de administracin, siendo la va oral,
rectal e intranasal las ms utilizadas en
odontologa peditrica. Cuando se usa
va oral se debe agregar un vehculo
endulzado para enmascarar el sabor
amargo del medicamento (16).
Por la va oral el efecto mximo aparece a los 30 minutos (15). Hildebrand et
al (19) llegaron a la conclusin que el
midazolam se absorbe mejor si se administra por la va oral que si se hace por
va intramuscular. En 1988 se realiz el
primer estudio con midazolam va
intranasal del midazolam en nios y reportes posteriores han descrito la ruta
trasnasal como una alternativa efectiva
para la administracin parenteral de
agentes como sufentanil, ketamina,
flurazepam y triazolam (8). Las dosis de
midazolam recomendadas
en nios
son: Oral 0.5 - 0.7 mg/kg. Intranasal
0.2 - 0.3 mg/kg. Rectal 0.2 - 0.3 mg/kg.
Diazepam. Esta droga fue sintetizada en 1959, pero su comercializacin se
inicio en 1963 con el nombre de Valium.
Despus de su administracin se absor-

51

Rev Estomatcl

Hcrcdiana

2002: 12(1~2}

be rpidamente
en el tracto GI, alcanzando la concentracin
plasmtica antes de dos horas. Es muy eficaz en el
tratamiento
preoperatorio
de la aprensin y de la ansiedad. Es el prototipo de
las benzodiazepinas
y tiene un largo historial de uso en odontologa (12). Una
de las contraindicaciones
es hipersensibilidad a las benzodiazepinas
o dependencias a otras sustancias,
incluyendo
el alcohol.
Hidrato de Cloral. Esta sustancia se
comercializa
en cpsulas y en una presentacin lquida para su administracin
oral. Es un frmaco que produce irritacin GI en un porcentaje elevado. Se
suele combinar cualquier bebida de frutas ya que posee un sabor desagradable. El hidrato de cloral se absorbe rpidamente al sistema cardiovascular
a travs del tracto GI, siendo metabolizado
en el hgado (S). La dosis empleada es
de SO mg/kg de peso. Generalmente esta
droga se combina
con drogas como
hidroxicina y/o xido nitroso.
Flumazenil
(Antagonista
del
midazolam
y benzodiazepinas).
Esta
droga fue aprobada por la FDA en 1991
como un receptor
antagonista
de la
benzodiazepina
y debe ser usado en los
siguientes casos: en anestesia general
inducida
y/o mantenida
con benzodiazepinas.
Cuando se ha producido
sedacin con benzodiazepinas
para el
diagnstico
y procedimientos
teraputicos. Y cuando se ha producido
una
sobredosis de benzodiazepinas
(5,16).
Entre las caractersticas
ms importantes del flumazenil se pueden mencionar que es soluble en agua, a diferencia
del resto de las benzodiazepinas,
es escasamente
lipoflico y se une en bajo
porcentaje a las protenas plasmticas.
S metaboliza en el hgado. Su accin
es rpida, de 1 a 2 minutos siendo mximo a los 6-10 minutos.
La dosis recomendada
es de 0.2mg/
2min 0,02mg/kg IV mximo de 0,2 mg a
ser administrado
en 15 seg. Se debe administrar dosis repetidas cada minuto
hasta que se obtenga respuesta o hasta
que se alcance la dosis mxima de 1 mg
y conseguir el nivel de conciencia adecuado (S).
Existe una correlacin significativa
entre la dosis de midazolam admnistrada
y la cantidad de flumazenil
necesaria
para revertir su efecto en caso que fuera necesario (16).
Como efectos nocivos importantes
se ha identificado
que puede provocar
convulsiones,
debindose usar con pre-

52

caucin en pacientes con antecedentes

comiciales,
de uso crnico
de
benzodizepinas
o en situaciones clnicas que predispongan
a las convulsiones.
Conclusiones
En pacientes incapaces de colaborar se puede utilizar la sedacin consciente con el propsito de controlar
la ansiedad.
Se debe tener en cuenta los objetivos por los cuales se opta un tratamiento bajo sedacin consciente.
Para realizar tratamientos bajo sedacin consciente
se debe hacer una
evaluacin fsica del paciente y solo
realizarlos en pacientes ASA I Y II.
Las vas de administracin
ms usadas en odontologa
peditrica
son
la inhalatoria, oral, rectal e intranasal.
Los frmacos ms empleados para
controlar la ansiedad, en Odontologa Peditrica
son el midazolam,
diazepan y oxido nitroso.
La sedacin intranasal se usa ms
en pacientes
discapacitados
y no
cooperadores para la administracin
por va oral, siendo de mucha ayuda
por la absorcin en forma directa a
travs de la mucosa a la circulacin
central y al SNC.
Cuando se usa benzodiazepinas
se
debe tener a la mano como droga
antagonista al flumazenil.
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