Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

ABNORMAL HEAD POSTURE,

STRABISMUS OR NOT ?
Irawati Irfani
Pediatric Ophthalmology & Strabismus
Ophthalmology Department Medical Faculty of Padjadjaran University
Cicendo Eye Hospital Bandung
West Java - Indonesia

Summary
Abnormal head posture (AHP) is frequent in pediatric ophthalmology. AHP is
adopted to improved visual acuity, maintain binocular single vision and
maintain larger visual field with the body. These are several causes of
abnormal head posture whether musculoskeletal, neurologic or ocular
problems. Knowledge of etiology will determine the appropriate management
of abnormal head posture. Ocular torticollis is specific nomenclature for AHP
cause
by
ocular
problems.
Strabismus,
extraocular
muscles
paresis/restrictive, nystagmus and refractive errors are the most common
etiology of ocular torticollis. Interdisciplinary collaboration between
pediatrician, ophthalmologist, neurologist, orthopedist, ENT specialist and
physiotherapist is mandatory to establish the etiology of abnormal head
posture. This article will explain the most common cause of ocular torticollis
and its manifestation.
Keywords: abnormal head posture, ocular torticollis
Abnormal head posture (AHP) merupakan suatu kondisi yang sering
ditemukan di klinik Pediatric Oftalmologi. Insidensi sekitar 5.6% pada praktek
oftalmologis dan 3.19% pada praktek mata anak.1 Istilah ini sebenarnya lebih
mengacu kepada kelainan posisi kepala yang disebabkan oleh kelainan
muskular atau neurologis, sedangkan bila disebabkan oleh kelainan mata
lebih lazim disebut sebagai tortikolis okular.2

Pada makalah ini selanjutnya

akan dibahas mengenai penyebab AHP dari mata, jenis-jenisnya dan

penatalaksanaan terhadap keadaan tersebut.
Tortikolis okular dapat timbul karena adanya gangguan input pada jaras visual
afferent, gangguan pada ocular motor nerve ataupun pada aparatus
vestibular. Gangguan pada kondisi tersebut dapat menyebabkan perubahan
input pada otot leher. Tortikolis okular terjadi dengan tujuan untuk mencapai
beberapa hal, diantaranya untuk mengoptimalkan tajam penglihatan, untuk
mempertahankan penglihatan binokular tunggal dan untuk mendapatkan
lapang pandang yang paling luas sehubungan dengan posisi tubuh. Tortikolis
okular yang disebabkan oleh gangguan mata jangka panjang dapat
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

menyebabkan tortikolis muskuloskeletal sekunder, bahkan dapat pula terjadi

skoliosis. Tortikolis bukanlah suatu diagnosis, namun merupakan tanda dari
suatu kelainan yang harus dicari penyebabnya. Penilaian pada anak dengan
tortikolis pada umumnya akan melibatkan beberapa disiplin ilmu seperti
pediatrik, bedah ortopedi, neurologi dan fisioterapi. Merupakan suatu hal yang
umum

ditemukan

bahwa

seorang

menyingkirkan penyebab tortikolis.

dokter

mata

dikonsulkan

untuk

1-3

Klasifikasi2
Secara garis besar AHP dapat diklasifikasikan berdasarkan orientasi, onset,
dan waktu terjadinya AHP.

Orientasi
Tortikolis dapat meyebabkan rotasi kepala pada 3 aksis utama, yaitu :
1. Vertikal, sehingga posisi kepala menoleh ke sisi kanan atau kiri
2. Horizontal, dimana posisi kepala menoleh keatas atau kebawah
3. Anteroposterior, dimana posisi kepala miring dengan dagu mengarah
ke salah satu sisi bahu (tilted)
4. Kombinasi dari ketiga aksis diatas
Onset
Sebagian besar tortikolis pada anak tidak terlihat sejak lahir, namun baru
terlihat beberapa bulan kemudian, tortikolis okular hampir tidak pernah terjadi
dalam beberapa minggu kehidupan. Bila didapatkan suatu acquired tortikolis
maka riwayat trauma harus disingkirkan untuk mengetahui apakah AHP
disebabkan oleh kerusakan pada leher atau karena gangguan pada
keseimbangan otot-otot bola mata.2,4
Waktu
AHP dapat terjadi kadang-kadang atau menetap. Pada kasus yang
sementara terjadi pada beberapa penyakit tertentu seperti otitis media atau
benign paroxysmal torticollis pada bayi. AHP dapat menetap pada kondisi
nistagmus kongenital dengan eccentric null zone atau strabismus restriktif.
Pada kondisi tersebut, AHP yang terjadi umumnya konsisten pada suatu
posisi tertentu.1,2
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Etiologi
Penyebab dari AHP secara garis besar dapat dibedakan menjadi dua hal,
yaitu non-okular dan okular.2
Penyebab non-okular
Etiologi dari AHP secara non-okular dapat dibedakan secara kongenital
maupun didapat. Kelainan kongenital umumnya berhubungan dengan
kelainan muskular atau skeletal. Kelainan seperti congenital muscular
torticollis, postural torticollis ataupun sindrom Klippel-Feil dapat menyebabkan
terjadinya anomali vertebra cervikal. Sedangkan penyebab didapat bisa
terjadi karena trauma maupun non-trauma yang berhubungan dengan defisit
neurologis, artritis maupun osteomielitis. Penyebab lain seperti kelainan
otolaring, gantroenterologi, kelainan metabolik, farmakologis, bahkan kelainan
psikis ataupun fungsional harus dipertimbangkan pada kondisi AHP nonokular.

Penyebab okular
Anak-anak mengadaptasi AHP okular dengan beberapa alasan, diantaranya
anak dengan strabismus inkomitan memiliki posisi kepala tertentu untuk
mempertahankan fusi, sedangkan anak-anak dengan nistagmus memiliki
AHP untuk mempertahankan penglihatan binokular terbaik dalam posisi null
zone.
AHP karena penyebab okular memiliki empat keuntungan, yaitu :
1. Mengoptimalkan tajam penglihatan
Anak-anak

mengadaptasi

posisi

kepala

untuk

memaksimalkan

penglihatan binokular dan memaksimalkan tajam penglihatan pada mata

yang berfiksasi, contohnya pada kasus nistagmus kongenital, kelainan
refraksi astigmatisma, strabismus restriktif berat, strabismus dengan A
atau V pattern dan esotropia dengan cross fixation.1,2

2. Mempertahankan binokularitas

Trans Luxury Hotel

Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Beberapa bentuk strabismus inkomitan memiliki beberapa posisi

heteropia

untuk

mempertahankan

fusi.

Umumnya

posisi

kepala

diadaptasikan untuk mencapai fusi bifoveal, walaupun pada beberapa

kondisi dapat pula terjadi anomali korespondensi retina. Penyebab kondisi
ini dibagi menjadi gangguan vertikal (misal: monocular elevation deficit)
atau gangguan horizontal (missal: parese nervus VI).
3. Mempertahankan lapang pandang
Anak-anak

dengan

hemianopsia

homonim

kongenital

akan

memposisikan wajahnya kearah lapang pandang yang dimiliki untuk

mempertahankan sentrasi lapang pandang. Kelainan lapang pandang
altitudinal mungkin memiliki AHP dagu ke atas atau dagu kebawah.
Bahkan penderita dengan penglihatan monocular, posisi kepala

akan

sedikit berputar kearah mata yang buruk untuk memaksimalkan panorama

penglihatan.
4. Memperluas lapang pandang
Anak dengan kelumpuhan gaze horizontal akan mengadopsi posisi
wajah ke sisi yang lemah dengan tujuan memperluas lapang pandang
sesuai posisi tubuh. AHP tidak secara langsung memperbaiki tajam
penglihatan atau fungsi binokular, karena anak dapat saja memiliki tujuan
untuk kepentingan kosmetik seperti menyembunyikan bekas luka
konjungtiva atau alasan lainnya.

Posisi AHP dan penyebabnya dapat dibagi menjadi :

Face turn
1. Nistagmus
A. Infantil
1. Conjugate (Infantil nystagmus syndrome)
2. Disconjugate ( fusion maldevelopment syndrome)
B. Didapat
1. Periodic alternating nystagmus
2. Spasmus nutans
II. Incomitant strabismus
A. Abnormalitas otot horizontal
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

B. Abnormalitas otot vertikal

C. Paradoksikal
III. Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi
IV. Fiksasi eksentrik
V. Hemianopsia homonim
VI. Penyebab lain (ocular motor apraxia, monocular blindness, high
myopia with esotropia)

Chin up/down
I. Nistagmus
A. Infantil
B. Didapat
II. Strabismus
A. Elevation deficit
B. Pattern strabismus (A atau V)
III. Ptosis
IV. Kelainan refraksi yang tidak terkoreksi
V. Kelainan gaze supranuklear
VI. Kelainan lapang pandang area superior/inferior

Head tilt
I. Nistagmus
A. Infantil
B. Didapat
II. Strabismus
A. Kelainan otot vertikal/horizontal
B. Cyclotropia
C. Paradoxical head tilt
D. Ocular tilt reaction
E. Kelainan refraksi

Secara garis besar, beberapa penyebab AHP yang paling sering

ditemukan diantaranya adalah: 1-3
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

Face turn
Sindrom

Duane,

fibrotik

otot-otot

ekstraokular

kongenital,

nistagmus, kelainan refraksi dan kelainan lapang pandang.

Head tilt
Nistagmus kongenital, parese oblik superior, DVD (dissociated
vertical deviation), sindrom Brown dan kelainan refraksi.

Chin-up atau chin-down

sering ditemukan pada strabismus pola A-V, ptosis palpebral,
nistagmus dan kelainan refraksi.

Pemeriksaan AHP
Langkah-langkah pemeriksaan yang harus dilakukan saat menemukan
penderita dengan abnormal head posture, diantaranya :
Observasi
Lakukan pengamatan akan adanya fasial asimetri, kelainan bentuk
leher, tulang belakang dan ektremitas. Perhatikan pula kebiasaan
anak, apakah tortikolis konsisten atau tidak. Lakukan pengamatan
nistagmus selama beberapa menit, orientasi perubahan postur
pada tiga bidang posisi perubahan kepala (vertikal, horizontal,
oblik).
Pelajari foto atau video
Dokumentasi dari posisi kepala sejak awal kehidupan, terutama
pada AHP kronik. Serial dokumentasi dari album keluarga dapat
membantu menentukan awal terjadinya AHP.
Tutup satu mata
Bila AHP dilakukan untuk mempertahankan binokularitas, maka
pada saat mata ditutup, posisi kepala akan berubah. Namun, tes ini
dapat saja menjadi false negative bila AHP telah berlangsung lama
dan menjadi posisi habit dari pasien.
Pergerakan mata
Dengan memperhatikan gerakan bola mata pada 9 posisi
diagnostik, maka pemeriksa dapat menentukan adanya strabismus
inkomitan atau null zone nistagmus. Cara lain yang dapat
Trans Luxury Hotel
Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

digunakan adalah dengan menggerakkan kepala dari AHP kearah

yang berlawanan, maka akan terdapat intensitas nistagmus yang
bertambah atau heterotropia semakin besar.
Mengukur derajat AHP
Untuk

mendokumentasikan

posisi

kepala,

dapat

digunakan

goniometer ortopedik atau torticolimeter.

Tentukan lapang pandang, kelainan refraksi dan pemeriksaan funduskopi
untuk menentukan adakah kelainan hemifield, kelainan kacamata
dan retinal traction yang dapat menyebabkan AHP.
Palpasi dari otot leher
Pada tortikolis muskuloskeletal, otot leher akan terasa kaku,
sehingga akan sulit untuk mengembalikan posisi kepala secara
pasif. Sebagai perbandingan, pada tortikolis okular sangat jarang
terjadi kontraktur otot leher.
Konsultasikan dengan spesialis lain seperti bedah ortopedi, THT,
neurologi,

dan

fisioterapis

dimana

penatalaksanaan

AHP

memerlukan terapi dalam tim tertentu.

Penutup
Abnormal head posture ataupun tortikolis okular bukanlah suatu
diagnosis, namun merupakan suatu keadaan yang harus dicari
penyebabnya. Pemeriksaan menyeluruh dari kondisi okular harus
ditentukan dan kerjasama interdisiplin antara berbagai keilmuan harus
dilakukan untuk menentukan adakah kelainan yang menyebabkan
abnormalitas posisi kepala.

DAFTAR PUSTAKA
1. Boricean ID, Barar A. Understanding ocular torticollis in children.
Oftalmologia 2011; 55(1); 10 - 26
2. Kraft SP. Abnormal head posture: causes and management. In: Hoyt
C, Taylor D. Pediatric Ophthalmology and Strabismus. 4th edition.
Elsevier Saunders. 2013; 822-35

Trans Luxury Hotel

Bandung, 13-15 Agustus 2015

Pertemuan Ilmiah Tahunan Perdami ke-40

3. Nucci P, Kushner BJ, Serafino M, Orzalesi N. A multi-diciplinary study

of the ocular, orthopedic, and neurologic causes of abnormal head
posture in children. Am J. Ophthalmol, 005 Jul; 140(1): 65-8
4. Caldeira JA. Abnormal head posture: an ophthalmological approach.
Binocul Vis Strabismus Q. 2000; 15(3); 237-9

Trans Luxury Hotel

Bandung, 13-15 Agustus 2015