Anda di halaman 1dari 6

Perihal : PENGANGKATAN ANAK

Cibinong, 16 Seoptember 2009
Kepada Yth,
Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong
Jl. Bersih No. 1 Komplek Pemda
Kabupaten Bogor
diC I B I N O N G.

Assalamu’alaikum Wr. Wb.
Dengan hormat, perkenankan saya yang bertanda tangan di bawah ini :
1. …………. Bin…………., umur 33 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Swasta, alamat di
Griya Bukit Jaya Blok A5 No.18 RT.11/25 Desa Tlajung Udik
Kecamatan Gunung Putri Kebupaten Bogor ;
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I;
2. …………….. binti…………., umur 33 tahun, Agama Islam, Pekerjaan Ibu Rumah
Tangga, alamat di Griya Bukit Jaya Blok A5 No.18 RT.11/25 Desa
Tlajung Udik Kecamatan Gunung Putri;
Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II;
Dengan ini Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak ;
Adapun duduk permasalahan dan alasan-alasannya adalah sebagai berikut:
-

Bahwa Pemohon I (RD. ANTO HADIHERIYANTO) telah melangsungkan pernikahan
dengan Pemohon II (PARMI GIANTI) pada tanggal 11 Mei 2003 di wilayah Kantor
Urusan Agama Kecamatan Cipinang Jakarta Timur sebagaimana tercatat dalam Buku
Akta Nikah Nomor : 676/79/V/2003 dan dari pernikahan tersebut belum dikaruniai
anak/keturunan ;

-

Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan pengangkatan anak yang
bernama : YULLIANA MELLANI ERSA PUTRI;

-

Bahwa sejak tanggal 28 Juli 2009, Pemohon I dan Pemohon II telah merawat seorang
anak yang bernama YULLIANA MELLANI ERSA PUTRI;

-

Bahwa YULLIANA MELLANI ERSA PUTRI adalah anak dari pasangan suami istri
(MATAMIN dan KUSMIATI) yang menikah pada tanggal 20 September 2008 secara
hukum adat ;

-

Bahwa selama diasuh, dirawat dan dipeliharaoleh para Pemohon anak tersebut
mengalami perkembangan yang baik, baik secara pisik maupun psikisnya ;

-

Bahwa Pemohon I dan Pemohon II mempunyai penghasilan yang memadai untuk
menjamin masa depan anak tersebut ke arah yang lebih baik ;

-

- Bahwa kedua orang tua anak tersebut yaitu MATAMIN dan KUSMIATI tidak keberatan anak tersebut dijadikan anak tersebut menjadi anak angkat oleh Pemohon I dan Pemohon II . Pemohon I ……………. . Maka berdasarkan hal-hal tersebut mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong Cq Majlis Hakim agar berkenan menjatuhkan putusan sebagai berikut : 1. 2. dirawat dan dipelihara oleh para Pemohon maka Pemohon I dan p II bermaksud menjadikan anak tersebut menjadi anak angkat Pemohon I dan Pemohon II . Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh Para Pemohon terhadap seorang anak bernama : YULLIANA MELLANI ERSA PUTRI. Pemohon II …………. 3.. mohon putusan yang seadil-adilnya . Atau apabila Pengadilan berpendapat lain. Wassalam.- Bahwa oleh karena sudah lebih dari 6 tahun 4 bulan pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II belum dikaruniai anak dan anak yang bernama YULLIANA MELLANI ERSA PUTRI telah diasuh. Menetapkan biaya perkara menurut hukum .

lahir Palembang. Selanjutnya disebut sebagai Pemohon II. 03 Maret 2008. Adapun duduk permasalahan dan alasan-alasannya adalah sebagai berikut: - Bahwa Pemohon I (HENRY HADIPUTRA) telah melangsungkan pernikahan dengan Pemohon II (YOULFINA HASWANI) pada tanggal 20 Februari 2004 di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Menteng Jakarta Pusat sebagaimana tercatat dalam Buku Akta Nikah Nomor : 124/83/II/2004 tertanggal 20 Februari 2004 dan dari pernikahan tersebut belum dikaruniai anak/keturunan . baik secara pisik maupun psikisnya . lahir di Jakarta. Perumahan Kota Taman Metropolitan (KTM) Kecamatan Cileungsi Kebupaten Bogor . 1 Komplek Pemda Kabupaten Bogor diC I B I N O N G. Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong Jl. . Pekerjaan PNS (BUMN). HENRY HADIPUTRA. Perumahan Kota Taman Metropolitan (KTM) Kecamatan Cileungsi Kebupaten Bogor . Selanjutnya disebut sebagai Pemohon I. Gandaria III/5 Komp. 2. T. Bersih No. 12 Oktober 1959. Assalamu’alaikum Wr. lahir Jakarta. Dengan ini Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak . - Bahwa selama diasuh. Pekerjaan Swasta. perkenankan saya yang bertanda tangan di bawah ini : 1. - Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan pengangkatan anak yang bernama : MUHAMAD INDRA RAUF. Agama Islam. dirawat dan dipeliharaoleh para Pemohon anak tersebut mengalami perkembangan yang baik. - Bahwa Pemohon I dan Pemohon II mempunyai penghasilan yang memadai untuk menjamin masa depan anak tersebut ke arah yang lebih baik . Dengan hormat. Pemohon I dan Pemohon II telah merawat seorang anak yang bernama MUHAMAD INDRA RAUF atas keinginan kedua orang tuanya . alamat di Jl. - Bahwa MUHAMAD INDRA RAUF. YOULFINA HASWANI.Perihal : PENGANGKATAN ANAK Cibinong. Gandaria III/5 Komp. alamat di Jl. 04 Mei 2009 Kepada Yth. - Bahwa sejak tanggal 03 Maret 2008. Wb. lahir di Jakarta. Agama Islam. 03 Maret 2008 adalah anak dari pasangan suami istri (Annas bin Muhadir dan Muhdasari Dewi binti Zulfikar Tanjung) yang menikah pada tanggal 14 Desember 1997 sebagaimana tercatat dalam Buku Kutipan Akta Nikah Nomor : 1145/28/XII/1997 tertanggal 14 Desember 1997. 06 Juni 1958.

YOULFINA HASWANI . Maka berdasarkan hal-hal tersebut mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong Cq Majlis Hakim agar berkenan menjatuhkan putusan sebagai berikut : 4. mohon putusan yang seadil-adilnya . 5. dirawat dan dipelihara oleh para Pemohon maka Pemohon I dan p II bermaksud menjadikan anak tersebut menjadi anak angkat Pemohon I dan Pemohon II . Pemohon I HENRY HADIPUTRA Pemohon II T. - Bahwa kedua orang tua anak tersebut yaitu Annas bin Muhadir dan Muhdasari Dewi binti Zulfikar Tanjung tidak keberatan anak tersebut dijadikan anak tersebut menjadi anak angkat oleh Pemohon I dan Pemohon II . 03 Maret 2008. lahir di Jakarta.- Bahwa oleh karena sudah lebih dari 5 (lima) tahun pernikahan Pemohon I dengan Pemohon II belum dikaruniai anak dan anak yang bernama MUHAMAD INDRA RAUF telah 1 tahu diasuh. Atau apabila Pengadilan berpendapat lain. Mengabulkan permohonan Pemohon I dan Pemohon II. Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh Para Pemohon terhadap seorang anak bernama : MUHAMAD INDRA RAUF. 6. Wassalam. Menetapkan biaya perkara menurut hukum .

umur 2 ½ tahun . umur 34 tahun. umur 3 ½ tahun . 1 Komplek Pemda Kabupaten Bogor diC I B I N O N G. 2. 23 Januari 2009 Kepada Yth. MUHAMAD FARIS PRIZKIANANDA. umur 3 ½ tahun adalah anak dari pasangan suami istri (AGUS TEGUH PRIBADI bin ACHMAD HIDAYAT dan TITA ROSITA binti EDY SUNARYA) yang menikah pada tanggal 08 Juni 1995 sebagaimana tercatat dalam Buku Kutipan Akta Nikah Nomor : 317/33/VI/1997 tertanggal 09 Juni 1997. TUSUF. umur 7 tahun . Agama Islam. 3. FATURRAHMAN. Selanjutnya disebut sebagai Pemohon . Assalamu’alaikum Wr. . umur 3 ½ tahun . - Bahwa hubungan Pemohon dengan ayah anak tersebut (Syifa Puspita Sari) adalah sebagai kakak ipar . Dengan ini Pemohon bermaksud mengajukan Permohonan Pengangkatan Anak . Bersih No. - Bahwa Syifa Puspita Sari.02/18 Kelurahan Karadenan Kecamatan Cibinong Kabupaten Bogor . Wb. SYIFA PUSPITASARI.Perihal : PENGANGKATAN ANAK Cibinong. umur 10 tahun . 4. Adapun duduk permasalahan dan alasan-alasannya adalah sebagai berikut: - Bahwa Pemohon (HARI SUWITO bin WINARTO) telah melangsungkan pernikahan dengan seorang perempuan yang bernama WINARTI KARTIKA SARI binti ACHMAD HIDAYAT pada tanggal 14 Oktober 2001 di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Lengkong Bandung sebagaimana tercatat dalam Buku Akta Nikah Nomor : 813/60/X/2001 tertanggal 14 Oktober 2001dan dari pernikahan tersebut belum dikaruniai anak/keturunan . - Bahwa dari pernikahan tersebut telah dikaruniai 4 orang anak/keturunan yang masingmasing bernama : 1. alamat di Perm BDB III Blok KA No. - Bahwa Pemohon bermaksud mengajukan permohonan pengangkatan anak yang bernama : Syifa Puspita Sari. Dengan hormat. Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong Jl. Pekerjaan Anggota POLRI. perkenankan saya yang bertanda tangan di bawah ini : HARI SUWITO bin WINARTO.7 RT.

- Bahwa Pemohon mengajukan permohonan pengangkatan anak ini adalah karena pernikahan Pemohon hingga saat ini belum dikaruniai anak/keturunan . 8. mohon putusan yang seadil-adilnya . - Bahwa orang tua anak kandung Syifa Puspita Sari tidak keberatan dan telah menyerahkan kepada Pemohon untuk diangkat oleh Pemohon sebagai anak angkat Pemohon dengan alasan kedua orang tua kandung anak tersebut termasuh warga yang tidak mampu . Wassalam. Maka berdasarkan hal-hal tersebut mohon kepada Bapak Ketua Pengadilan Agama Cibinong Cq Majlis Hakim agar berkenan menjatuhkan putusan sebagai berikut : 7. Pemohon HARI SUWITO . Menetapkan biaya perkara menurut hukum . 9. Atau apabila Pengadilan berpendapat lain. Mengabulkan permohonan Pemohon . umur 3 ½ tahun . Menyatakan sah pengangkatan anak yang dilakukan oleh Pemohon terhadap seorang anak bernama : Syifa Puspita Sari.