09 52 33 Apostilaclinico Cirurgica

2013.
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ENFERMAGEM CLNICO CIRRGICA
Prof Lgia Fabiana
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DOENAS CRNICAS NO-TRANSMISSVEIS
As transformaes sociais e econmicas ocorridas no Brasil durante o sculo passado provocaram
mudanas importantes no perfil de ocorrncia das doenas de nossa populao. Na primeira metade do
sculo 20, as Doenas Infecciosas Transmissveis eram as mais frequentes causas de mortes. A partir dos
anos 60, as Doenas e Agravos No Transmissveis - as DANT - tomaram esse papel. Entre os fatores que
contriburam para essa transio epidemiolgica esto: o processo de transio demogrfica, com queda
nas taxas de fecundidade e natalidade e um progressivo aumento na proporo de idosos, favorecendo o
aumento das doenas crnico-degenerativas; e a transio nutricional, com diminuio expressiva da
desnutrio e aumento do nmero de pessoas com excesso de peso. Somam-se a isso o aumento dos
traumas decorrentes das causas externas.
Projees para as prximas dcadas apontam para um crescimento epidmico das DANT na maioria
dos pases em desenvolvimento, em particular das doenas cardiovasculares, neoplasias e diabetes tipo 2.
As doenas e agravos no transmissveis respondem pelas maiores taxas de morbi-mortalidade e por cerca
de mais 70% dos gastos assistenciais com a sade no Brasil, com tendncia crescente. Em 2009, as DCNT
representaram 72,4% das causas de bito no Brasil. Dentre elas, 80,7% foram causadas por doenas
cardiovasculares, cncer, doena respiratria e diabetes.
Conforme Freitas e Mendes (2007) a condio crnica de sade do adulto expressa pelas
caractersticas de permanncia, irreversibilidade, incapacidade residual, incurvel, degenerativa e longa
durao, figurando os atributos essenciais. So conceitos relacionados: doenas no-transmissveis,
deficincia funcional, limitaes, doena ou incapacidade com durao maior que trs meses. Dentre os
eventos antecedentes constam: herana gentica, idade avanada, causa congnita, tabagismo e alimentos
com excesso de gordura saturada; os eventos consequentes referem-se s modificaes fsicas, sociais e
psicolgicas, incapacidades/inabilidades, mudanas no estilo de vida, necessidades de adaptao e
enfrentamento.
As DCNT levam dcadas para estar completamente instaladas na vida de uma pessoa e tm origem
em idades jovens; sua emergncia em muito inuenciada pelas condies de vida, no sendo resultado
unicamente de escolhas individuais; tm muitas oportunidades de preveno devido sua longa durao;
requerem um tempo longo e uma abordagem sistemtica para o trata mento; os servios de sade
precisam integrar suas respostas na abordagem. Organizao Mundial da Sade (OMS) classifica como
doenas crnicas no transmissveis as doenas cerebrovasculares, cardiovasculares, diabetes mellitus,
doenas respiratrias obstrutivas, asma e neoplasias. So includas tambm as condies crnicas e outras
doenas que contribuem para o sofrimento dos indivduos, famlias e sociedade, como as desordens
mentais e neurolgicas, as doenas bucais, sseas e articulares, osteoporoses, desordens genticas e
patologias oculares e auditivas.
DOENAS CARDIOVASCULARES
As doenas cardiovasculares afetam o corao e os vasos sanguneos circundantes e podem
assumir muitas formas, tais como hipertenso arterial, doenas coronrias, doenas cardacas e acidentes
vasculares. As doenas cardiovasculares so responsveis por 29,4% de todas as mortes registradas no Pas
em um ano. Isso significa que mais de 308 mil pessoas faleceram principalmente de infarto e acidente
vascular cerebral. A alta frequncia do problema coloca o Brasil entre os 10 pases com maior ndice de
mortes por doenas cardiovasculares.
A sade do corao est relacionada com os comportamentos e os estilos de vida. Para serem
eficazes, as estratgias de preveno tm assim de incidir em fatores-chave, como o consumo de tabaco e
lcool, a alimentao, a atividade fsica e o stress psicossocial.
Enfermagem Clnico- Cirrgica
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HIPERTENSO ARTERIAL SISTMICA
A Hipertenso Arterial Sistmica (HAS) um problema grave de sade pblica no Brasil e no
mundo. Entre as doenas cardiovasculares ela aparece como a mais frequente delas. No Brasil, a sua
incidncia passou de 21,6%, em 2006, para 23,3%, em 2010, sendo o mais importante fator de risco para o
desenvolvimento de outras doenas cardiovasculares, com destaque para o Acidente Vascular Cerebral
(AVC) e o Infarto Agudo do Miocrdio (IAM), as duas maiores causas isoladas de mortes no pas.
A hipertenso definida como uma presso arterial sistlica superior a 140 mmHg e uma presso
sistlica superior a 90 mmHg na mdia de duas ou mais aferies exatas da presso arterial obtidas durante
duas ou mais consultas com um profissional de sade. (BRUNNER e SUDDARTH, 2009). A presso arterial
produto do dbito cardaco multiplicado pela resistncia perifrica. O dbito cardaco o produto da
frequncia cardaca multiplicado pelo volume sistlico. Assim, a presso arterial alta pode resultar de uma
alterao no dbito cardaco, uma modificao na resistncia perifrica ou de ambas.
A hipertenso , algumas vezes, chamada de assassino silencioso porque as pessoas que a
apresentam mostram-se, com frequncia, sem sintomas. Uma vez identificada, a presso arterial elevada
dever ser monitorada a intervalos regulares, porque a hipertenso uma condio permanente. Ela pode
ainda ser vista de trs maneiras: como um sinal - monitorar estado clnico do paciente; como um fator de
risco para doena cardiovascular ateroesclertica, contribuindo para a velocidade em que a placa
aterosclertica que se acumula dentro das paredes artrias; como uma doena um importante
contribuinte para a morte por doena cardaca, renal e vascular perifrica. Embora nenhuma etiologia
possa ser identificada para a maioria dos caos de hipertenso, deduz-se que ela seja uma condio
multifatorial, resultado de vrias causas. Vrios fatores so sugeridos como causas da hipertenso:
Atividade aumentada do sistema nervoso simptico relacionado com a disfuno do sistema
nervoso autnomo;
Reabsoro renal aumentada de sdio, cloreto e gua;
Atividade aumentada do sistema renina-angiotensina-aldosterona, resultando em expanso do
volume de lquido extracelular e aumento da resistncia vascular;
Vasodilatao diminuda das arterolas relacionada com a disfuno do endotlio vascular;
Resistncia ao da insulina, que leva a hipertrofia estrutural e consequentemente ao aumento
da resistncia perifrica.
Com base nesses critrios, a hipertenso pode ser classificada como:
Hipertenso primria: presso arterial elevada por uma etiologia no identificada;
Hipertenso secundria: presso arterial elevada relacionada com causas identificadas (doena
parenquimatosa renal, renovascular, endcrina, coartao de aorta, hipertenso gestacional,
neurolgicas, estresse agudo, exgenas);
Hipertenso sistlica isolada: Insuficincia artica, fstula arterio-venosa, tireotoxicose, doena
Paget e beribri.
So considerados fatores de risco para a HAS:
Idade: Existe relao direta e linear da PA com a idade sendo a prevalncia de HAS superior a 60%
acima de 65 anos;
Gnero e etnia: A prevalncia global de HAS entre homens e mulheres semelhante, embora seja
mais elevada nos homens at os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta dcada. Em relao cor,
a HAS duas vezes mais prevalente em indivduos de cor no branca.
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Excesso de peso e obesidade: O excesso de peso se associa com maior prevalncia de HAS. A
obesidade central tambm se associa com PA.
Sedentarismo: atividade fsica reduz a incidncia de HAS, mesmo em indivduos pr-hipertensos,
bem como a mortalidade.
Ingesto de sal a ingesto excessiva de sdio tem sido correlacionada com elevao da PA.
Ingesto de lcool: a ingesto de lcool por perodos prolongados de tempo pode aumentar a PA.
Gentica: contribuio de fatores genticos para a gnese da HAS est bem estabelecida na
populao.
Devem-se considerar no diagnstico da HAS, alm dos nveis tensionais, o risco cardiovascular
global estimado pela presena dos fatores de risco, a presena de leses nos rgos-alvo e as
comorbidades associadas. A aferio repetida da presso arterial em dias diversos em consultrio
requerida para chegar a presso usual e reduzir a ocorrncia da hipertenso do avental branco, que
consiste na elevao da presso arterial ante a simples presena do profissional de sade no momento da
medida da PA.
Procedimentos recomendados para a medida da presso arterial
Explicar o procedimento ao paciente e deix-lo em repouso por pelo menos 5 min. em ambiente
calmo. Deve ser instrudo a no conversar durante a medida.
Certificar-se de que o paciente NO:
a. est com a bexiga cheia;
b. praticou exerccios fsicos h pelo menos 60 minutos;
c. ingeriu bebidas alcolicas, caf ou alimentos;
d. fumou nos 30 minutos anteriores.
Posicionamento do paciente: Deve estar na posio sentada, pernas descruzadas, ps apoiados no
cho, dorso recostado na cadeira e relaxado. O brao deve estar na altura do corao (nvel do
ponto mdio do esterno ou 4o espao intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mo
voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente:
Obter a circunferncia aproximadamente no meio do brao. Aps a medida selecionar o manguito
de tamanho adequado ao brao.
Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital.
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artria braquial.
Estimar o nvel da presso sistlica pela palpao do pulso radial. O seu reaparecimento
corresponder PA sistlica.
Palpar a artria braquial na fossa cubital e colocar a campnula ou o diafragma do estetoscpio
sem compresso excessiva.
Inflar rapidamente at ultrapassar 20 a 30 mmHg o nvel estimado da presso sistlica (PS), obtido
pela palpao.
Proceder deflao lentamente (velocidade de 2 mmHg/s).
Determinar a PS pela ausculta do 1 som (fase I de Korotkoff), que em geral fraco seguido de
batidas regulares, e, aps, aumentar ligeiramente a velocidade de deflao.
Determinar a PD no desaparecimento dos sons (fase V de Korotkoff).
Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do ltimo som para confirmar seu desaparecimento e
depois proceder deflao rpida e completa.
Se os batimentos persistirem at o nvel zero, determinar a PD no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff) e anotar valores da sistlica/diastlica/zero.
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Sugere-se esperar em torno de 1min. para nova medida.*
Informar os valores de PA obtidos para o paciente.
Anotar os valores exatos sem arredondamentos e o brao em que a presso arterial foi medida.
O quadro a seguir apresenta a classificao da presso arterial para adultos com mais de 18 anos.
Classifcao
PAS (mmHg)
PAD(mmHg)
Normal
Limtrofe
Hipertenso estgio 1
Hipertenso estgio 2
Hipertenso estgio 3
Hipertenso sistlica isolada
< 130
130 139
140 159
160 179
180
140
< 85
85 89
90 99
100 109
110
< 90
Recomendaes para seguimento (prazos mximos para reavaliao)

Presso arterial inicial
(mmHg)**
Seguimento
Sistlica
Diastlica
<130
<85
Reavaliar em 1 ano
Estimular mudanas no estilo de vida
160-179
100-109
Reavaliar em 6 meses***
Insistir em mudanas no estilo de vida
130-139
85-89
Confirmar em 2 meses***
140-159
90-99
Confirmar em 1 ms***
180
110
Interveno medicamentosa imediata ou
reavaliar em 1 semana***
* Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condio clnica do paciente
**Se as presses sistlica ou diastlica forem de estgios diferentes, o seguimento recomendado deve ser
definido pelo maior nvel de presso.
*** Considerar interveno de acordo com a situao clnica do paciente (fatores de risco maiores,
comorbidades e leso em rgos-alvo).
AVALIAO CLNICA - ANAMNESE
Identificao: sexo, idade, cor da pele, profisso e condio socioeconmica;
Hbitos de vida;
Sanais ou sintomas sugestivos de leso em rgo-alvo ou causas de hipertenso secundria;
Tratamento medicamentosos anteriormente realizado;
Histria familiar de hipertenso, doenas crdio e cerebrovasculares, morte sbita, dislipidemia,
diabetes e doenas renais.
AVALIAO CLNICA EXAME FSICO
Sinais vitais (medida da PA e FC);
Medidas antropomtricas:
Circunferncias da cintura (C = no ponto mdio entre a ltima costela e a crista ilaca lateral) e do
quadril (Q = ao nvel do trocanter maior) e clculo da relao cintura/quadril (C/Q).
limite de normalidade:
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mulheres: C = 88 cm e C/Q = 0,8;
homens: C = 102 cm e C/Q = 0,95.
Obteno de peso e altura e clculo do ndice de massa corporal [IMC = peso/altura]
Sobrepeso 25 IMC < 30 kg/m2
Obesidade IMC 30 kg/m2
Seguir com exame fsico rotineiro.
AVALIAO CLNICOLABORATORIAL
Anlise de urina;
Potssio plasmtico;
Creatinina plasmtica;
Glicemia de jejum;
Colesterol total, HDL, triglicrides plasmticos;
cido rico plasmtico;
Eletrocardiograma convencional.
INDCIOS DE HIPERTENSO SECUNDRIA
Incio da hipertenso antes dos 30 anos ou aps os 50 anos de idade
Hipertenso arterial grave (estgio 3) e/ou resistente terapia
Trade do feocromocitoma: palpitaes, sudorese e cefaleia em crises
Uso de medicamentos e drogas que possam elevar a presso arterial
Fcies ou biotipo de doena que cursa com hipertenso: doena renal, hipertireoidismo,
acromegalia, sndrome de Cushing
Presena de massas ou sopros abdominais
Assimetria de pulsos femorais
Aumento da creatinina srica ou taxa de filtrao glomerular estimada diminuda
Hipopotassemia espontnea
Exame de urina anormal (proteinria ou hematria)
Sintomas de apnia durante o sono
IDENTIFICAO DE FATORES DO RISCO CARDIOVASCULAR
Fatores de risco maiores
Tabagismo
Dislipidemias
Diabetes mellitus
Nefropatia
Idade acima de 60 anos
Histria familiar de doena cardiovascular em:
= mulheres com menos de 65 anos
= homens com menos de 55 anos
Outros fatores:
Relao cintura/quadril aumentada
Circunferncia da cintura aumentada
Microalbuminria
Tolerncia glicose diminuda/glicemia de jejum alterada
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Hiperuricemia
PCR ultra-sensvel aumentada
Estratificao do risco individual do paciente hipertenso: risco cardiovascular adicional de acordo
com os nveis da presso arterial e a presena de fatores de risco, leses de rgos-alvo e doena
cardiovascular.
Com base na estratificao de risco individual ser determinado o seguimento para consulta
mdica:
Mensal: indivduos no aderentes, de difcil controle e portadores de leses em rgos-alvo ou com
co-morbidades;
Trimestrais: indivduos com nveis tensionais controlados, mas portadores de leses em rgos-alvo
e/ou co-morbidades;
Semestrais: indivduos controlados e sem sinais de leses em rgos-alvo e sem co-morbidades.
Baseia-se tambm no risco cardiovascular individual a deciso teraputica para a hipertenso:
Hipertenso sem risco adicional tratamento no medicamentoso isolado;
Hipertenso com risco adicional baixo - Tratamento no-medicamentoso isolado por at 6 meses.
Se no atingir a meta, associar tratamento medicamentoso;
Hipertenso com risco adicional mdio, alto ou muito alto tratamento no-medicamentoso +
medicamentoso.
TRATAMENTO NO-MEDICAMENTOSO
A adoo de um estilo saudvel de vida fundamental no tratamento de hipertensos,
particularmente quando h sndrome metablica. Os principais fatores ambientais modificveis da
hipertenso arterial so os hbitos alimentares inadequados, principalmente ingesto excessiva de sal e
baixo consumo de vegetais, sedentarismo, obesidade e consumo exagerado de lcool, podendo-se obter
reduo da presso arterial e diminuio do risco cardiovascular controlando esses fatores.
Modificao
Recomendao
Controle de Peso
Manter o peso corporal na faixa normal

(ndice de massa corporal entre 18,5 a 24,9kg/m)
Padro alimentar
Consumir dieta rica em frutas e vegetais e alimentos

com baixa densidade calrica e baixo teor de gorduras
saturadas e totais
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Reduo do
consumo de sal
Moderao no
consumo de lcool
Exerccio Fsico
Reduzir a ingesto de sdio para no mais de 2,4 g de

sdio (6g de sal/dia = 4 colheres de caf rasas de sal = 4 g + 2 g
de sal prprio dos alimentos)
Limitar o consumo a 30 g/dia de etanol para os homens
e 15 g/dia para mulheres
Habituar-se prtica regular de atividade
fsica aerbica, como caminhadas por, pelo menos, 30
minutos por dia, 3 a 5 vezes/semana
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Os anti-hipertensivos devem reduzir a presso arterial, os eventos cardiovasculares fatais e no
fatais, e a taxa de mortalidade.
Princpios Gerais:
Explicar aos pacientes a ocorrncia de possveis efeitos adversos, a possibilidade de eventuais
modificaes na teraputica instituda e o tempo necessrio para que o efeito pleno dos
medicamentos seja obtido.
Iniciar sempre com doses menores;
Evitar efeitos colaterais associando nova droga antes da dose mxima estabelecida;
Estimular a medida da PA;
O paciente deve ser orientado quanto ao uso do medicamento (horrio, sono, diurese etc);
Monitorar a adeso ao tratamento antes de aumentar a dosagem de um anti-hipertensivo.
Os anti-hipertensivos disponveis para uso clnico so id em classes: diurticos, inibidores adrenrgicos
(ao central, betabloqueadores, alfabloqueadores), vasodilatadores diretos, bloqueadores dos canais de
clcio, inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueadores do receptor AT1 da
angiotensina II e inibidor direto da renina.
Diurticos
So as drogas mais usadas no tratamento da HAS. O mecanismo de ao anti-hipertensiva dos
diurticos se relaciona inicialmente aos seus efeitos diurticos e natriurticos, com diminuio do volume
extracelular. Posteriormente, aps cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante praticamente se
normaliza e h reduo da resistncia vascular perifrica. A Hidroclorotiazida (HCT) o diurtico
padronizado para o uso rotineiro. usada, na maioria das vezes, como droga de primeira escolha,
permitindo uma ao anti-hipertensiva lenta. A preveno dos efeitos colaterais da HCT alcanada com
doses cada vez menores, no devendo ultrapassar 50mg/dia. Pacientes com insuficincia cardaca e
insuficincia renal crnica devero usar furosemida, ao invs de HCT. Em diabticos utilizar baixas doses de
HCT (12,5 a 25 mg/dia) para minimizar os efeitos adversos.
Inibidores adrenrgicos (ou inibidores simpticos)
Estas drogas deprimem o tnus simptico do sistema nervoso central. Clonidina e Alfametildopa
so exemplos dessas drogas. A Alfametildopa a droga ideal para o tratamento da grvida hipertensa, pois
se mostrou efetiva na reduo da presso arterial sem provocar malformao fetal. Os efeitos colaterais,
como hipotenso postural e disfuno sexual, frequentes em pacientes com neuropatia autonmica
diabtica, limitam seu uso nessa populao.
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Betabloqueadores
So drogas teis em vrias condies, tais como: arritmias cardacas, prolapso da valva mitral, IAM,
angina do peito e hipertenso portal esquistossomtica. Essas drogas reduzem a presso arterial por uma
diminuio da frequncia e do dbito cardaco. O Propranolol o betabloqueador mais utilizado. Ele
contraindicado em asmticos, pelo desencadeamento ou agravamento do broncoespasmo, podendo levar
a insuficincia respiratria aguda. Tambm contraindicado em bloqueios cardacos e insuficincia vascular
perifrica. Importante lembrar que, nos pacientes diabticos, os betabloqueadores podem mascarar e
prolongar os sintomas de hipoglicemia.
Vasodilatadores diretos
So drogas que tm efeito relaxador direto sobre a musculatura lisa vascular e consequente queda
da resistncia vascular perifrica. Isso pode levar ao aumento da reteno de gua e sdio. Sendo esta uma
das razes porque essas drogas s devem ser usadas em associao prvia com betabloqueadores e
diurticos em hipertenso grave resistente. So exemplos dessa classe a Hidralazina e Minoxidil.
Bloqueadores dos canais de clcio
A ao anti-hipertensiva decorre da reduo da resistncia vascular perifrica por diminuio da
concentrao de clcio nas clulas musculares lisas vasculares. So exemplos dessa classe o Anlodipino e o
Nifedipino.
Inibidores da enzima conversora da angiotensina
Agem fundamentalmente pela inibio da enzima conversora da angiotensina (ECA), bloqueando a
transformao da angiotensina I em II no sangue e nos tecidos. A angiotensina II um dos maiores
vasoconstritores conhecidos e para a sua formao faz-se necessrio a presena da ECA. Os inibidores da
ECA, alm da reduo da presso arterial sistmica, reduzem a presso intraglomerular, que tem como
consequncia a proteo renal especfica. Vale ressaltar que essas drogas so contraindicadas na gesto
pela possibilidade de m-formao fetal. O Captopril tem indicao formal para os hipertensos diabticos,
pela proteo renal oferecida e evitar a perda de albumina pela urina. Apresenta a vantagem de no
prejudicar a sensibilidade insulina e o perfil lipdico do plasma.
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II
Bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II (BRA II) antagonizam a ao da angiotensina II
por meio do bloqueio especfico de seus receptores AT1. So nefroprotetores no paciente com diabetes
melito tipo 2 com nefropatia estabelecida e incipiente.
Inibidores diretos da renina
Alisquireno, nico representante da classe atualmente disponvel para uso clnico, promove uma
inibio direta da ao da renina com consequente diminuio da formao de angiotensina II. Estudos de
eficcia anti-hipertensiva comprovam sua capacidade, em monoterapia, de reduo da presso arterial de
intensidade semelhante aos demais anti-hipertensivos.
COMPLICAES HIPERTENSIVAS AGUDAS
Urgncias hipertensivas - A elevao crtica da presso arterial, em geral presso arterial
diastlica 120 mmHg, porm com estabilidade clnica, sem comprometimento de rgos-alvo,
caracteriza o que se convencionou definir como urgncia hipertensiva (UH). A presso arterial, nesses
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casos, dever ser tratada com medicamentos por via oral buscando-se reduo da presso arterial em
at 24 horas.
Emergncias hipertensivas - condio em que h elevao crtica da presso arterial com quadro
clnico grave, progressiva leso de rgos-alvo e risco de morte, exigindo imediata reduo da presso
arterial com agentes aplicados por via parenteral. Podem estar associadas a acidente vascular enceflico,
edema agudo dos pulmes, sndromes isqumicas miocrdicas agudas e disseco aguda da aorta. Nesses
casos, h risco iminente vida ou de leso orgnica grave.
CUIDADO DE ENFERMAGEM
O objetivo do cuidado de Enfermagem para pacientes hipertensos focaliza a diminuio e o
controle da presso arterial sem efeitos adversos e sem custo indevido. Para atingir essas metas preciso
orientar o paciente a aderir ao regime teraputico, implementar as mudanas necessrias no estilo de vida,
tomar os medicamentos conforme a prescrio e agendar as consultas de acompanhamento regulares com
o mdico para monitorar o progresso e identificar e tratar quaisquer complicaes.
DIABETES MELLITUS
O diabetes um grupo de doenas metablicas caracterizadas por nveis aumentados de glicose no
sangue (hiperglicemia) e associadas a complicaes, disfunes e insuficincia de vrios rgos,
especialmente olhos, rins, nervos, crebro, corao e vasos sanguneos. Pode resultar de defeitos de
secreo e/ou ao da insulina envolvendo processos patognicos especficos, por exemplo, destruio das
clulas beta do pncreas (produtoras de insulina), resistncia ao da insulina, distrbios da secreo da
insulina, entre outros. (BRASIL, 2006)
Epidemiologia
O Diabetes Mellitus uma das doenas crnicas que mais avana entre a populao mundial. A
Federao Internacional do Diabetes estima que so cerca de 250 milhes de pessoas com o problema em
todo o mundo 4% delas (10 milhes) esto no Brasil. Segundo a Sociedade Brasileira de Diabetes, 33% da
populao brasileira dos 60 aos 79 anos de idade tm diabetes ou alguma alterao relacionada glicose. O
diabetes apresenta alta morbi-mortalidade, com perda importante na qualidade de vida. uma das
principais causas de mortalidade, insuficincia renal, amputao de membros inferiores, cegueira e doena
cardiovascular. A OMS estimou em 1997 que, aps 15 anos de doena, 2% dos indivduos acometidos
estaro cegos e 10% tero deficincia visual grave. Alm disso, estimou que, no mesmo perodo de doena,
30 a 45% tero algum grau de retinopatia, 10 a 20%, de nefropatia, 20 a 35%, de neuropatia e 10 a 25%
tero desenvolvido doena cardiovascular.
CLASSIFICAO
Os tipos de diabetes mais frequentes so o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como
diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente
conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de
diabetes encontrado com maior frequncia e cuja etiologia ainda no est esclarecida o diabetes
gestacional, que, em geral, um estgio pr-clnico de diabetes, detectado no rastreamento pr-natal.
Diabetes tipo 1: O termo tipo 1 indica destruio da clula beta que eventualmente leva ao estgio de
deficincia absoluta de insulina, quando a administrao de insulina necessria para prevenir
cetoacidose, coma e morte. A destruio das clulas beta geralmente causada por processo auto-imune,
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e, algumas vezes, est associado a outras doenas auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doena
de Addison e a miastenia gravis. O desenvolvimento do diabetes tipo 1 pode ocorrer de forma rapidamente
progressiva, principalmente, em crianas e adolescentes (pico de incidncia entre 10 e 14 anos), ou de
forma lentamente progressiva, geralmente em adultos. Esse ltimo tipo de diabetes, embora
assemelhando-se clinicamente ao diabetes tipo 1 auto-imune, muitas vezes erroneamente classificado
como tipo 2 pelo seu aparecimento tardio.
Diabetes tipo 2: O termo tipo 2 usado para designar uma deficincia relativa de insulina. A administrao
de insulina nesses casos, quando efetuada, no visa evitar cetoacidose, mas alcanar controle do quadro
hiperglicmico. A cetoacidose rara e, quando presente, acompanhada de infeco ou estresse muito
grave. A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposio central de gordura. Em geral, mostram
evidncias de resistncia ao da insulina e o defeito na secreo de insulina manifesta-se pela
incapacidade de compensar essa resistncia. Em alguns indivduos, no entanto, a ao da insulina normal,
e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional: a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se
resolvendo no perodo ps-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnstico
controverso. Neste momento do ciclo vital a investigao da regulao glicmica alterada est bem
padronizada, a tolerncia glicose diminuda considerada a entidade clnica denominada diabetes
gestacional. O emprego do termo diabetes nessa situao transitria da gravidez justificado pelos efeitos
adversos me e concepto, que podem ser prevenidos/atenuados com tratamento imediato, s vezes
insulnicos.
RASTREAMENTO DO DIABETES TIPO 2
Cerca de 50% da populao com diabetes no sabe que so portadores da doena, algumas vezes
permanecendo no diagnosticados at que se manifestem sinais de complicaes. So considerados
fatores indicativos de maior risco:
Idade >45 anos.
Sobrepeso (ndice de Massa Corporal IMC >25).
Obesidade central (cintura abdominal >102 cm para homens e >88 cm para mulheres).
Antecedente familiar (me ou pai) de diabetes.
Hipertenso arterial (> 140/90 mmHg).
Colesterol HDL d35 mg/dL e/ou triglicerdeos e150 mg/dL.
Histria de macrossomia ou diabetes gestacional.
Diagnstico prvio de sndrome de ovrios policsticos.
Doena cardiovascular, cerebrovascular ou vascular perifrica definida.
Indivduos de alto risco requerem investigao diagnstica laboratorial com glicemia de jejum e/ou
teste de tolerncia glicose. Alguns casos sero confirmados como portadores de diabetes, outros
apresentaro alterao na regulao glicmica (tolerncia glicose diminuda ou glicemia de jejum
alterada), o que confere maior risco de desenvolver diabetes.
PRINCIPAIS SINTOMAS DE DIABETES
Os sintomas clssicos de diabetes so: poliria (diurese aumentada), polidipsia (sede aumentada),
polifagia (fome aumentada) e perda involuntria de peso (os 4 Ps). Outros sintomas que levantam a
suspeita clnica so: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutneo e vulvar, balanopostite e infeces de
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repetio. Algumas vezes o diagnstico feito a partir de complicaes crnicas como neuropatia,
retinopatia ou doena cardiovascular aterosclertica. Entretanto, o diabetes assintomtico em proporo
significativa dos casos, a suspeita clnica ocorrendo ento a partir de fatores de risco para o diabetes.
Exames laboratoriais para o diagnstico de diabetes e de regulao glicmica alterada
Glicemia de jejum: nvel de glicose sangunea aps um jejum de 8 a 12 horas;
Teste oral de tolerncia glicose (TTG-75g): O paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em
jejum, e a glicemia medida antes e 120 minutos aps a ingesto;
Glicemia casual: tomada sem padronizao do tempo desde a ltima refeio.
Pessoas cuja glicemia de jejum situa-se entre 100 e 125 mg/dL (glicemia de jejum alterada), por
apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer avaliao por TTG-75g em 2h. Mesmo
quando a glicemia de jejum for normal (<100 mg/dL), pacientes com alto risco para diabetes ou doena
cardiovascular podem merecer avaliao por TTG. Critrios laboratoriais para o diagnstico de diabetes.
Sintomas de diabetes
+ glicemia casual e>200 mg/dL;
= OU =
Glicemia de jejum >126 mg/dL*;
= OU =
Glicemia de 2 horas >200 mg/dL (TTG-75g )*.
* Devem ser confirmados com nova glicemia.
Interpretao dos resultados da glicemia de jejum e do teste de tolerncia glicose.
Glicemia em jejum
Glicemia 2h aps TTG-75g
Classificao
(mg/dL)
(mg/dL)
Normal
<100
<140
Hiperglicemia intermediria
Glicemia de jejum alterada
100-125
Tolerncia glicose diminuda
140-199
Diabetes mellitus
>126
>200
Quando os nveis glicmicos de um indivduo esto acima dos parmetros considerados normais,
mas no esto suficientemente elevados para caracterizar um diagnstico de diabetes, os indvduos so
classificados como portadores de hiperglicemia intermediria. Indivduos com hiperglicemia
intermediria apresentam alto risco para o desenvolvimento do diabetes. So tambm fatores de risco para
doenas cardiovasculares, fazendo parte da assim chamada sndrome metablica, um conjunto de fatores
de risco para diabetes e doena cardiovascular.
AVALIAO INICIAL
Feito o diagnstico de diabetes, antes de mais nada importante determinar se existe um
problema associado que requeira tratamento imediato ou investigao mais detalhada. Na consulta inicial
necessrio classificar o tipo de diabetes, o que feito, via de regra, pela histria clnica. Para classificar o
diabetes tipo 1, o trao clnico mais relevante a tendncia hiperglicemia grave e cetoacidose. Em geral,
o incio abrupto, acometendo, principalmente, crianas e adolescentes sem excesso de peso. Pode evoluir
rapidamente para hiperglicemia grave ou cetoacidose na presena de infeco ou outra forma de estresse.
Para classificar o diabetes tipo 2, um dos traos mais marcantes a ocorrncia em adulto com
longa histria de excesso de peso. No entanto, como a epidemia de obesidade est atingindo crianas,
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possvel observar casos em jovens, at mesmo em crianas e adolescentes. O incio em geral insidioso e
os sintomas clssicos mais brandos. Pode evoluir por muitos anos antes de requerer insulina para controle.
Avaliao clnica inicial de pacientes com diabetes
Histria
Resultados de exames relacionados ao diagnstico de diabetes ou do controle metablico.
Sintomas de diabetes (apresentao inicial, evoluo, estado atual).
Freqncia, gravidade e causa de cetose e cetoacidose.
Histria ponderal, padres alimentares, estado nutricional atual; em criana e adolescente,
crescimento e desenvolvimento.
Tratamentos prvios, incluindo dieta e auto-medicao, e tratamento atual.
Histria familiar de diabetes (pais, irmos).
Infeces prvias e atuais; ateno especial pele, ps, dentes e trato urinrio.
Uso de medicamentos que alteram a glicemia
Histria de atividade fsica.
Fatores de risco para aterosclerose.
Estilo de vida e outros aspectos que podem afetar o manejo do diabetes.
Histria obsttrica.
Presena de complicaes crnicas do diabetes.
Exame Fsico
Peso, altura e cintura.
Maturao sexual (diabetes tipo 1).
Presso arterial
Fundo de olho (diabetes tipo 2)
Tireide
Corao
Pulsos perifricos
Ps (tipo 2)
Pele (acantose nigricans)
Avaliao laboratorial de pacientes com diabetes recm-diagnosticado
Exames laboratoriais
Glicemia de jejum
Hemoglobina glicada
Colesterol total e fraes
Triglicerdeos
Creatinina srica em adultos
Exame de urina
Infeco urinria
Proteinria
Corpos cetnicos
Sedimento
Microalbuminria (diabetes tipo 2, se proteinria negativa)
TSH (diabetes tipo 1)
- ECG em adultos
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PLANO TERAPUTICO
- Diabetes Tipo 1 Pela maior complexidade do cuidado, esses pacientes so em geral acompanhados por
especialista endocrinologista. O encaminhamento deve ser imediato, com o cuidado de evitar demora no
atendimento, pois, eles apresentam risco elevado de descompensao metablica.
Mudanas no estilo de vida no diabetes tipo 2
As causas modificveis do diabetes tipo 2 so alimentao inadequada e inatividade fsica.
Portanto, no de surpreender que mudanas positivas no estilo de vida, quando realizadas, sejam to
efetivas na preveno e controle do diabetes tipo 2. A terapia nutricional parte fundamental do plano
teraputico do diabetes e baseia-se nos mesmos princpios bsicos de uma alimentao saudvel, quais
sejam:
A quantidade energtica ingerida deve ser adequada atividade fsica e ser fracionada em 5 a 6
refeies/lanches dirios.
A ingesto diria deve conter de 50 a 60% de carboidratos e no mximo 30% de gorduras.
Alimentos que contm sacarose (acar comum) devem ser evitados para prevenir oscilaes
acentuadas da glicemia.
A ingesto de lcool, quando consumido, deve ser moderada e de preferncia com as refeies.
Pacientes com hipertrigliceridemia ou mau controle metablico no devem ingerir bebidas alcolicas.
O uso moderado de adoantes no calricos seguro quando consumido em quantidades
adequadas
A prtica regular de atividade fsica indicada a todos os pacientes com diabetes, pois, melhora o
controle metablico, reduz a necessidade de hipoglicemiantes, ajuda a promover o emagrecimento nos
pacientes obesos, diminui os riscos de doena cardiovascular e melhora a qualidade de vida. Assim, a
promoo da atividade fsica considerada prioritria. As orientaes de exerccios seguem as
recomendaes para adultos saudveis observando, no entanto, algumas especificidades:
O exerccio deve ser iniciado de forma gradual, como caminhadas por 5 a 10 min em terreno plano,
aumentando semanalmente at alcanar 30 a 60 min dirios, 5 a 7 dias por semana.
Os calados devem ser confortveis, evitando bolhas e calosidades.
A intensidade de atividade fsica deve ser aumentada progressivamente, tendo como objetivo
atingir intensidade moderada.
Indivduos com perda significativa de sensibilidade nos ps devem evitar caminhar em esteiras ou
ao ar livre, correr, etc. Nesses casos, os exerccios mais recomendados so natao, ciclismo, remo e
exerccios realizados na posio sentada. Casos com retinopatia proliferativa no tratada ou tratada
recentemente devem evitar exerccios que aumentam a presso intra-abdominal, que englobam
movimentos rpidos da cabea ou que envolvem risco de traumatismo ocular.
As atividades ao gosto do paciente devem ser incentivadas.
As seguintes informaes so importantes para pacientes com diabetes menos estvel, especialmente
casos de diabetes tipo 1:
Evitar aplicar insulina em local que ser muito exercitado, pois pode afetar sua velocidade de
absoro.
Se possvel, realizar glicemia capilar antes da atividade. Postergar o incio do exerccio com glicemia
> 250 mg/dL no tipo 1.
Ingerir um alimento contendo carboidrato se a glicemia for inferior a 100 mg/dL.
Ingerir carboidratos de fcil digesto antes, durante e depois de exerccio prolongado.
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Diminuir a dose de insulina ou aumentar a ingesta de carboidrato quando for praticar exerccio.
Evitar exercitar-se no pico de ao da insulina.
Evitar exerccios de intensidade elevada e de longa durao (mais que 60 minutos).
Carregar consigo um alimento contendo carboidrato para ser usado em eventual hipoglicemia.
Estar alerta para sintomas de hipoglicemia durante e aps o exerccio.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Vrios fatores so importantes na escolha da teraputica para o DM 2:
Grau de descontrole metablico;
Condio geral do paciente;
Capacidade de autocuidado;
Motivao;
Idade.
Existem duas opes de tratamento: os antidiabticos orais e as insulinas. Os antidiabticos orais
devem ser empregados, no DM tipo 2, quando no tiver atingido os nveis glicmicos desejveis, aps o uso
das medidas dietticas e do exerccio: agentes que retardam a absoro ps-prandial de glicose; agentes
que aumentam a secreo de insulina; e agentes que reduzem a secreo de insulina.
Sulfonilurias: Estimulam gradualmente a clula beta a secretar insulina, sendo, portanto ineficazes em
pacientes com reduo importante na funo destas clulas. Devem ser administrados em pacientes no
DM tipo 2 no obeso ou com sobrepeso, quando no se obtiver controle adequando, aps dois ou trs
meses de dieta, ou em pacientes que apresentem, no diagnstico, glicemias superiores a 270mg/dl, sem
sinais de descompensao. So exemplos de sulfonilurias: clorpropamida, glebenclamida, glipizida,
gliclazida e glimepirida. So contra-indicadas nas seguintes situaes: diabetes tipo 1; gravidez; grandes
cirurgias, infeces severas, estresse, trauma; histria de reaes adversas graves s sulfonilurias ou
similares (sulfonamidas); predisposio a hipoglicemias severas (hepatopatias, nefropatias); acidose ou
estado pr-acidtico.
Biguanidas / Metformina: Aumenta a sensibilidade insulina nos tecidos perifricos e principalmente, no
fgado. A reduo da glicemia provocada pela metformina deve-se principalmente diminuio da
produo de glicose no fgado. indicada no DM tipo 2 obeso com hiperglicemia no controlada com dieta
e exerccio, associado s sulfonilurias, quando a falha a estes frmacos. Est contraindicada no diabetes
tipo 1, na histria prvia de acidose lctica e na insuficincia renal. Contraindicaes adicionais como
gravidez e situaes com possvel elevao de cido ltico esto gradativamente sendo abolidas de
diretrizes internacionais na medida em que seu maior uso vem possibilitando estudos mais amplos e mais
longos que demonstram sua segurana nessas condies. Na insuficincia cardaca congestiva, por
exemplo, estudo observacional demonstrou menor mortalidade em pacientes tratados com metfomina do
que em pacientes tratados com sulfoniluria.
Insulinas: As insulinas geralmente so classificadas de acordo com:
Sua origem - podem ser bovinas, sunas ou humanas.
Grau de purificao - as preparaes de insulina so altamente purificadas, em particular as
humanas, por DNA recombinante.
Tempo de ao:
Rpida Lispro e Aspart
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Curta Regular (R)
Intermediria - Lentas e NPH
Prolongada Ultralenta
- Uso da insulina nos pacientes diabticos tipo 1:
Considerar a fase de crescimento e desenvolvimento em que o paciente encontra-se, a secreo
residual de insulina, a fase da doena, o estilo de vida e a atividade profissional. O esquema teraputico
mais frequente o de duas doses de insulina de ao intermediria, aplicando-se 2/3 da dose, pela manh,
no desjejum, e 1/3 da dose, no jantar. Quando a glicemia de jejum estiver elevada, aumentar a insulina da
noite e para hiperglicemia, antes do jantar, aumentar a insulina da manh.
- Uso da insulina nos pacientes diabticos tipo 2
Ao diagnstico, quando os nveis de glicose plasmtica estiverem acima de 270 mg/dl,
especialmente se acompanhados de perda de peso, cetonria e cetonemia.
Durante a gravidez, quando no houver normalizao dos nveis glicmicos com dieta.
Quando os medicamentos orais no conseguirem manter os nveis glicmicos dentro dos limites
desejveis.
Quando, durante o tratamento com antidiabticos orais, surgirem intercorrncias tais como
cirurgias, infeces, acidente vascular enceflico, etc., nas quais os nveis glicmicos elevados podem
piorar o prognstico.
Em pacientes com infarto agudo do miocrdio e com nveis de glicose plasmtica superiores a 200
mg/dl, utilizar insulina por via endovenosa contnua e soluo de glicose a 5% com cloreto de potssio.
O uso de insulina, nos pacientes com diabetes tipo 2, pode ser combinado com os antidiabticos
orais que sero usados durante o dia, e a insulina de ao intermediria ou ultralenta, ao deitar.
COMO APLICAR INSULINA
Escolher o local para aplicar a insulina. Limpar a pele, usando algodo com lcool e deixar secar.
Manter uma distncia de mais ou menos 2cm do local onde voc tomou a injeo anterior, se a rea
do corpo for a mesma.
Fazer uma prega na pele onde voc vai aplicar a insulina.
Pegar na seringa como se fosse um lpis. Introduzir a agulha na pele, num ngulo de 90, soltar a
prega cutnea.
OBS: Em pessoas muito magras ou crianas menores, a injeo poder ser feita num ngulo de 45,
para evitar que seja aplicada no Msculo.
Ao iniciar a aplicao de insulina, se for constatada a presena de sangue na seringa, seguir as
seguintes orientaes:
o Sangue em pequena quantidade: continuar a aplicao.
o Sangue em grande quantidade: para a aplicao. Jogue fora a seringa com insulina e prepare outra
dose.
Injetar a insulina, empurrando o mbolo at o final.
Retirar a seringa e fazer uma leve presso no local, usando o algodo com lcool.
Uso de AAS
Nos pacientes diabticos com complicao vascular, recomenda-se o uso continuado de dose baixa
de AAS, pois o benefcio absoluto deste, como protetor cardiovascular, maior em pacientes diabticos do
que em no-diabticos.
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COMPLICAES DO DM:
As principais complicaes agudas so hipoglicemia, cetoacidose diabtica e coma hiperosmolar.
Hipoglicemia Sinais / sintomas tremores; sudorese; palidez; palpitaes; fome intensa; viso borrada;
diplopia; tontura, cefaleia; ataxia, distrbios do comportamento, convulso, perda da conscincia; coma.
Glicemia <60mg/dl.
No paciente consciente oferecer alimento com carboidrato de rpida absoro (de preferncia
lquido, por exemplo, refrigerante comum, suco de laranja etc). Em seguida o diabtico deve comer algum
alimento (po, biscoito, frutas) ou fazer a refeio mais prxima. No paciente inconsciente algumas
medidas devem ser tomadas antes de encaminha-lo para servios de urgncia: no forar a ingesto oral,
mas pode ser colocado acar ou mel embaixo da lngua; aplicar 20ml de glicose a 50% EV. s vezes
necessrio manter soro glicosado EV para evitar nova crise.
Cetoacidose uma acidose metablica causada por excesso de acetocidos decorrentes da deficincia de
insulina.
Sinais / sintomas poliria / polidipsia; desidratao; dor abdominal; rubor facial; hlito cetnico;
hiperventilao; nuseas; vmitos; sonolncia. Exames laboratoriais apresentam hiperglicemia (>
300mg/dl) glicosria acentuada; cetonria; acidose pH <7,3; leucocitose; e alteraes eletrolticas.
Conduta inicial em ambulatrio:
Tratar a doena intercorrente;
No intercorrer o tratamento habitual;
No interromper a ingesto de lquidos e alimentos;
Monitorar a glicemia a cada 2 horas, nas primeiras 12 horas, e depois, a cada 4-6 horas.
Aplicar insulina regular subcutnea, de 4 em 4 horas, conforme a glicemia, at o encaminhamento
para referncia.
Monitorar cetonria, ao menos trs vezes ao dia.
Se persistirem vmitos, descompensao metablica ou seguir reduo do sensrio, encaminhar o
paciente ao hospital para tratamento.
Sndrome Hiperosmolar No-Cettica A sndrome hiperosmolar um estado de hiperglicemia grave (>
600 a 800 mg/dL), desidratao e alterao do estado mental na ausncia de cetose. Ocorre apenas no
diabetes tipo 2, porque um mnimo de ao insulnica preservada nesse tipo de diabetes pode prevenir a
cetognese.
Sinais / sintomas poliria intensa, evoluindo para oligria; polidipsia; desidratao intensa; hipertermia;
sonolncia; obnubilao mental; coma. Considerar o diagnstico na presena de condies de risco +
sinais/ sintomas. Confirmar o diagnstico com a medida da glicemia. Encaminhar ao hospital para
tratamento com reposio de lquidos, correo de distrbios eletrolticos e administrao de insulina;
manter rigorosa monitorao dos sinais vitais, estado hdrico e valores laboratoriais.
As principais complicaes crnicas podem ser decorrentes de alteraes:
Na macrocirculao cardiopatia isqumica, doena cerebrovascular e doena vascular
perifrica.
Na microcirculao retinopatia e nefropatia;
Neuropticas.
Os principais fatores de risco para o desenvolvimento dessas complicaes so: longa durao da
doena; mau controle metablico; presena de HAS; tabagismo e alcoolismo; complicaes preexistentes; e
gestao.
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Doena cardiovascular a complicao de maior morbimortalidade. A sintomatologia das trs
grandes manifestaes cardiovasculares doena coronariana, doena cerebrovascular e doena vascular
perifrica em geral semelhante de pacientes sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem
destaque:
Angina de peito e infarto do miocrdio podem ocorrer de forma atpica na apresentao e na
caracterizao da dor devida presena de neuropatia autonmica cardaca do diabetes.
Manifestaes cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isqumicos transitrios.
A evoluo ps infarto pior nos pacientes com diabetes.
A preveno e o tratamento da doena cardiovascular no diabetes seguem diretrizes semelhantes
s para pessoas sem diabetes, isto , so orientadas a partir da avaliao do risco cardiovascular.
Retinopatia diabtica principal forma de cegueira irreversvel no Brasil. Ela assintomtica nas
suas fases iniciais, mas evolui ao longo do tempo, acometendo a maioria dos portadores de diabetes aps
20 anos de doena. Os fatores de risco so semelhantes aos descritos para doena macrovascular, embora
para complicaes microvasculares, o controle da glicemia assume importncia maior. A presena de
nefropatia e gravidez tambm contribuem para sua evoluo. A presena de retinopatia um marcador
precoce de incio das complicaes microvasculares e do risco de comprometimento renal. O rastreamento
tem como objetivo o diagnstico precoce para preveno de cegueira atravs da fotocoagulao. O
controle agressivo da glicemia e da presso arterial medida comprovadamente efetiva na reduo da
preveno e progresso da retinopatia diabtica.
Nefropatia diabtica - tambm uma complicao comum e devastadora em pacientes com
diabetes, com uma frequncia pouco inferior a retinopatia. Tradicionalmente inicia por um estgio de
nefropatia incipiente, com aumento da excreo urinria de albumina, chamada de microalbuminria, em
geral, aps 5 anos da doena. Nos prximos cinco a dez anos surge a sndrome nefrtica, com queda da
funo renal e evoluo para insuficincia renal terminal.
A microalbuminria o melhor marcador disponvel para identificar indivduos em risco de
desenvolverem insuficincia renal. As medidas mais efetivas em reduzir o risco e retardar a progresso da
nefropatia so o controle glicmico e da presso arterial. No tratamento da micro e macronefropatia
recomenda-se o uso de inibidores da ECA, exceto durante a gestao.
Neuropatia diabtica - compreendendo um conjunto de sndromes clnicas que afetam o sistema
nervoso perifrico sensitivo, motor e autonmico, de forma isolada ou difusa, nos segmentos proximal ou
distal, de instalao aguda ou crnica, de carter reversvel ou irreversvel, manifestando-se
silenciosamente ou com quadros sintomticos dramticos. Pode se manifestar por sensao de queimao,
choques, agulhadas, formigamentos, dor a estmulos no-dolorosos, cmbras, fraqueza ou alterao de
percepo da temperatura, pode ser em repouso, com exacerbao noite e melhora com movimentos.
O tratamento sintomtico da neuropatia perifrica e da neuropatia autonmica requer controle
glicmico, analgesia simples, e, se necessrio, antidepressivos tricclicos. Os sintomas muitas vezes levam a
complicaes psicolgicas, especialmente, quando prejudicam o sono, o que pode prejudicar o controle
geral da doena. Sensibilidade e apoio so muito importantes nesses casos.
P diabtico - lceras de ps e amputao de extremidades so as complicaes mais graves. Sua
preveno primria visa prevenir neuropatia e vasculopatia. Geralmente, a neuropatia diabtica (ND) atua
como fator permissivo para o desenvolvimento das lceras nos ps, atravs da insensibilidade e,
principalmente, quando associada a deformidades. As lceras complicam-se quando associadas doena
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vascular perifrica (DVP) e infeco, geralmente presentes em torno de 20% das leses, as quais colocam o
paciente em risco de amputao e at de vida. Efetuar, nas consultas de rotina, a remoo sistemtica dos
calados, em todos os pacientes com DM tipo 2, realizando exame detalhado e pesquisa de fatores de risco
para o p diabtico. O teste com o monofilamento de 10 g (sensao protetora plantar) constitui um bom
instrumento para verificar indivduos em risco de ulcerao. A deteco de diminuio de sensibilidade ao
monofilamento ou de insuficincia circulatria perifrica, assim como a presena de leses cutneas ou
estruturais, definem o paciente com o p em risco de lceras.
Orientaes / cuidados gerais
Examinar os ps, diariamente.
Avisar o mdico, se tiver calos, rachaduras, alteraes de cor ou lceras.
Vestir, sempre, meias limpas, preferencialmente de l ou algodo sem elstico.
Calar apenas sapatos que no apertem, preferencialmente de couro macio ou de tecido.
No usar sapatos sem meias.
Sapatos novos devem ser usados, aos poucos.
Nunca andar descalo, mesmo em casa.
Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente
Lavar os ps, diariamente, com gua morna e sabo neutro. Evitar gua quente. Secar bem os ps,
especialmente entre os dedos.
Aps lavar os ps, usar um creme hidratante base de lanolina ou vaselina lquida ou glicerina. No
usar entre os dedos.
No remover os calos, nem procurar corrigir unhas encravadas, em casa. Procurar um profissional
que tenha conhecimentos os cuidados com o p diabtico.
DOENAS RESPIRATRIAS CRNICAS

Doenas respiratrias crnicas (DRC) so doenas crnicas tanto das vias areas superiores como
das inferiores. A asma, a rinite alrgica e a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) so as DRC mais
comuns. Afetam a qualidade de vida e podem provocar incapacidade nos indivduos afetados, causando
grande impacto econmico e social. As limitaes fsicas, emocionais e intelectuais que surgem com a
doena, com consequncias na vida do paciente e de sua famlia, geram sofrimento humano.
A OMS e o Banco Mundial estimam que quatro milhes de pessoas com DRC podem ter morrido
prematuramente em 2005 e as projees so de aumento considervel do nmero de mortes no futuro. A
rinite pode ser considerada a doena de maior prevalncia entre as doenas respiratrias crnicas e
problema global de sade pblica, acometendo cerca de 20 a 25% da populao em geral. Embora com
sintomas de menor gravidade, est entre as dez razes mais frequentes de atendimento em Ateno
Primria em Sade. O Brasil ocupa a oitava posio mundial em prevalncia de asma, com estimativas para
crianas e adolescentes escolares variando de menos que 10 a mais do que 20% em diversas cidades
estudadas, dependendo da regio e da faixa etria consideradas. Em 2007, foi responsvel por cerca de 273
mil internaes, gerando custo aproximado de R$ 98,6 milhes para o Sistema nico de Sade (SUS).
Houve 2.500 bitos, de acordo com o DataSUS, dos quais aproximadamente um tero ocorreu em unidades
de sade, domiclios ou vias pblicas.
Estimativas mostram que a morbimortalidade por DPOC est se elevando em muitas regies. A
DPOC afeta 210 milhes de pessoas e a quarta causa de mortalidade e representa 4,8% dos bitos em
todo o mundo. A DPOC foi responsvel por 170 mil admisses no SUS em 2008, com permanncia mdia de
seis dias.
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Fatores de risco
Muitos dos fatores de risco para DRC preveneis j foram identificados e medidas eficazes de
preveno foram estabelecidas. Tabagismo, poluio ambiental, alrgenos, agentes ocupacionais e algumas
doenas como esquistossomose e doena falciforme podem ser citados como fatores de risco prevenveis
para DRC. Alm disso, pneumonia, bronquiolite e tuberculose, por causarem cicatrizes nas vias areas,
tambm podem ser consideradas fatores de risco com impacto significativo sobre essas doenas. O
aumento na expectativa de vida representa fator de risco independente para esse grupo de doenas.
Sinais e Sintomas Respiratrios
A definio clssica de sintomtico respiratrio o indivduo que apresenta tosse, associada ou no
a outra alterao respiratria, por algumas semanas. Esse conceito se aplica tanto a adolescentes quanto a
adultos. Recomenda-se a realizao de baciloscopia direta do escarro para confirmar ou excluir tuberculose
pulmonar nas pessoas que tossem por mais de trs semanas, se no tm justificativa clara para o sintoma.
Nas crianas, para as quais no h consenso sobre a definio de sintomtico respiratrio, a
presena de tosse por trs meses e/ou sibilncia (uma semana/ms) e/ou com radiografia de trax com
alterao persistente sugestiva de doena respiratria crnica.
Tosse Persistente: Define-se como tosse persistente a presena desse sintoma por, pelo menos, trs
semanas. Suas principais causas so rinite e rinossinusite, asma e refluxo gastroesofgico.
A tosse pode ser classificada em aguda at trs semanas de durao; subaguda de trs a oito
semanas; e crnica se superior a oito semanas. Pode ser ainda seca ou produtiva. Nos pacientes que no
expectoraram voluntariamente, por vergonha ou incapacidade, deve-se solicitar que tussam
voluntariamente para que se reconhea o carter seco ou produtivo. Em pessoas acima de 40 anos, a tosse
pode estar associada a DPOC ou carcinoma brnquico. Indagar sobre antecedentes atpicos, tabagismo
ativo ou passivo, exposio ocupacional. Quando de carter progressivamente mais intenso e persistente,
pode sugerir carcinoma brnquico. Tosse durante exerccios fsicos, sobretudo se acompanhada por
dispneia, pode significar a presena de broncoespasmo induzido pela atividade fsica.
A histria de tosse crnica exige no apenas a investigao dos outros sinais e sintomas
respiratrios, como tambm dos sintomas digestivos, entre eles, a queimao retroesternal, que pode
sugerir refluxo gastroesofgico. Principais doenas e condies que provocam tosse crnica.
Asma
Rinite/rinossinusite
Doena do refluxo gastroesofgico
Hiper-reatividade ps-infeco respiratria
DPOC
Tuberculose
Bronquiectasia
Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina
Insuficincia cardaca
Neoplasia (pulmo, laringe, esfago)
Expectorao: O escarro eliminado pela boca contm a mistura de secrees provenientes da nasofaringe,
orofaringe e pulmes. Qualquer expectorao deve ser considerada como achado clnico anormal, a
despeito da benignidade da maioria dos casos.
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preciso observar as caractersticas do escarro: volume (escasso, moderado ou abundante),
aspecto (mucoso, purulento, sanguneo ou com estrias de sangue), colorao (esbranquiado, amarelado,
esverdeado) e odor (ftido ou no). A presena de escarro purulento ou mucopurulento e amarelado ou
esverdeado est, geralmente, relacionada a quadros infecciosos agudos, subagudos e crnicos. A
expectorao excessiva pela manh pode estar associada a bronquiectasias, bronquite crnica infectada e
abscessos pulmonares.
Hemoptise: Diante de hemoptise, o primeiro passo distinguir a verdadeira da falsa. Na verdadeira
hemoptise, a origem do sangue est nos vasos da parede da traqueia, brnquios ou do tecido pulmonar,
enquanto na falsa, o sangramento se localiza nas vias areas superiores ou no trato digestivo superior.
Diferentemente da falsa, na verdadeira hemoptise o sangue habitualmente tem aspecto vivo e rutilante,
espumoso e est misturado a alguma quantidade de muco. necessrio diferenciar o sangramento das vias
areas do das vias digestivas baixas (hematmese), que habitualmente tem colorao mais escura e est
associado a outros sintomas digestivos.
A hemoptise pode ser secundria tuberculose e qualquer das afeces que levam bronquite,
pneumonia e especialmente a bronquiectasias, entre elas as imunodeficincias, sequelas infecciosas
prvias e fibrose cstica. Pode ocorrer tambm em doenas que envolvem a circulao pulmonar e
brnquica, tais como o tromboembolismo pulmonar, a insuficincia cardaca e as vasculites.
Sibilncia (chiado, chieira, piado): Geralmente os pacientes ou familiares de crianas tm dificuldade em
caracterizara sibilncia com preciso durante a anamnese e a traduzem como ronqueira (originrias das
vias areas superiores), peito-cheio (relacionado geralmente tosse produtiva) e, por isso,
indispensvel comprov-la pela ausculta pulmonar. Diferentemente das crepitaes, que so rudos
descontnuos, os sibilos so rudos adventcios contnuos e musicais.
A sibilncia secundria a processos obstrutivos brnquicos, sejam intrnsecos (carcinoma
brnquico, corpos estranhos, enfermidades que levam instalao de secreo-inflamao-edema, como
o caso da asma), sejam compressivos extrnsecos (adenomegalias, tumores etc.). Como a asma , por
definio, uma doena que cursa com reversibilidade brnquica, mandatrio auscultar o paciente
imediatamente antes e cerca de 20 minutos aps a administrao de broncodilatadores inalatrios. O
diagnstico fica praticamente confirmado se houver melhora da sibilncia (e reduo da taquidispneia)
nesse curto intervalo de tempo. A falta de resposta sugere diagnstico diferencial, como o caso de
infeces respiratrias, da DPOC, aspirao de corpos estranhos, tumores, malformaes cardiovasculares
ou digestivas, refluxo gastroesofgico, entre outros.
Dor torcica: A causa mais comum de dor torcica em adultos a nevralgia intercostal ou costocondrite. Se
houver histria de trauma, indica a possibilidade de fratura de costela. Quando a dor torcica est
associada a comprometimento pleural, geralmente superficial, bem localizada (o paciente aponta o local
da dor com o dedo), ventilatriadependente e sem hiperestesia palpao no local de origem da sensao
dolorosa. Em qualquer uma das causas h menor expansibilidade do trax no lado comprometido. A tosse
propositalmente inibida por causa da dor.
Pneumonia, infarto pulmonar e pneumotrax devem ser considerados no diagnstico diferencial.
relativamente infrequente na tuberculose pulmonar nos seus estgios iniciais e sem comprometimento
pleural.
Taquipneia e dispnia: Taquipneia definida pelo aumento da frequncia respiratria. Dispneia
caracterizada por falta de ar ou respirao difcil. Como foi referido na sibilncia, essencial a comprovao
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dessas anormalidades durante a consulta, porque a falta de ar pode ser percebida de forma diversa pelos
pacientes e muito frequentemente est relacionada com aspectos culturais e nvel de escolaridade. A
dispneia deve ser classificada de acordo com a sua relao com as atividades da vida diria. Deve-se
verificar a intensidade da dispneia ao longo do tempo no mesmo paciente, avaliando-se a resposta ao
tratamento estabelecido.
A dispneia aguda ou de instalao em curto espao de tempo pode indicar crise de asma, embolia
pulmonar ou pneumotrax. A dispneia crnica ou com piora progressiva caracterstica da DPOC, tumores
centrais do trato respiratrio, estenose traqueal, doenas do interstcio pulmonar e fibrose pleural, alm da
insuficincia cardaca.
Cianose A cianose a colorao azulada da pele, da regio perioral, do leito ungueal e de mucosas,
associada ao aumento da hemoglobina no saturada de oxignio e reflete hipoxemia acentuada. A
saturao de hemoglobina pode ser facilmente medida com um oxmetro de pulso, enquanto a presso
arterial de oxignio requer um gasometria.
Baqueteamento digital O baqueteamento digital est associado a doenas cardiovasculares, digestivas e
pulmonares. Resulta de aumento de tecido conjuntivo vascularizado e edema intersticial na regio
subungueal dos dedos das mos e artelhos. So vrias as enfermidades respiratrias crnicas que podem
cursar com baqueteamento (ou hipocratismo) digital: a fibrose pulmonar, bronquiectasias, carcinoma
broncognico e fibrose cstica.
Respirador bucal O termo respirador bucal pode ser empregado para definir pacientes que substituem o
padro fisiolgico de respirao nasal pela respirao predominantemente oral ou mista (nasal e oral).
Caracteriza-se por graus variados de obstruo nasal e roncos durante sono, hipertrofia de amgdalas e/ou
adenoides e apneia obstrutiva do sono. A boca tende a permanecer aberta ou entreaberta, lbios
predominantemente ressecados, lngua rebaixada e hipotnica, nariz achatado e narinas pequenas,
protruso da arcada dentria superior e mordida cruzada. Crianas podem apresentar sonolncia e dficit
de ateno. Na populao peditrica, as causas mais frequentes so a hipertrofia das adenoides e a
rinossinusite alrgica (e, nesse caso, alm do quadro clnico acima, estaro presentes o prurido nasal e
ocular, espirros em salva, rinorreia serosa ou seromucosa), rinosinusite infecciosa crnica, corpos estranhos
nasais e polipose nasal.
RINITE ALRGICA
Rinite a inflamao aguda ou crnica, infecciosa, alrgica ou irritativa da mucosa nasal, sendo os
casos agudos, em sua maioria, causada por vrus, ao passo que os casos crnicos ou recidivantes so
geralmente determinados pela rinite alrgica, induzida pela exposio a alrgenos, que, aps sensibilizao,
desencadeiam resposta inflamatria mediada por imunoglobulina E (IgE). Como toda afeco alrgica, ela
pode apresentar duas fases. A primeira, chamada imediata, ocorre minutos aps o estmulo antignico e a
segunda, denominada fase tardia ou inflamatria, ocorre quatro a oito horas aps o estmulo. Os sintomas
mais comuns so rinorreia aquosa, obstruo ou prurido nasal e espirros em salvas. Muitas vezes
acompanham sintomas oculares, como prurido, hiperemia conjuntival e lacrimejamento. Esses sintomas
podem melhorar espontaneamente. Nos casos crnicos, pode ocorrer perda do paladar e do olfato.
Os principais alrgenos ambientais desencadeantes e/ou agravantes da rinite so os caros da
poeira domiciliar, barata, os fungos, epitlio, urina e saliva de animais (co e gato). Os principais irritantes
inespecficos so a fumaa do cigarro e compostos volteis utilizados em produtos de limpeza e construo,
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desencadeando os sintomas por mecanismos no imunolgicos. A rinite alrgica considerada como fator
de risco e marcador de gravidade da asma. Ela piora a asma, alm de aumentar o risco de hospitalizaes e
exacerbar as crises. Portanto, portadores de rinite persistente devem ser investigados para asma e viceversa. A fim de se obterem bons resultados no controle de cada doena, importante o tratamento e
controle das duas doenas.
Diagnstico
O diagnstico de rinite alrgica clnico, com base nos dados de histria e exame fsico. Na
anamnese, perguntar sobre incio, durao e intensidade dos sintomas, quais os fatores desencadeantes ou
irritantes, tratamentos realizados, frequncia de uso de medicamentos e resposta obtida, alm dos efeitos
adversos. Pesquisar tambm histria familiar e pessoal de atopia. O diagnstico diferencial de rinite
alrgica pode ser resumido nas seguintes doenas e condies: rinite crnica no alrgica; rinite infecciosa;
pliposse nasossinusal; fatores mecnicos; desvio de septo; hiperplasia adenoideana; corpo estranho nasal;
atresia coanal; tumores; discinesia ciliar; rinorreia cerebroespinhal. A rinite alrgica classificada
atualmente com base na intensidade dos sintomase seu impacto sobre a qualidade de vida do paciente.
Classificao de rinite alrgica
Frequncia e durao dos sintomas
< 4 dias por semana ou
Intermitente
< 4 semanas de durao (ano)
4 dias por semana e
Persistente
> 4 semanas de durao (ano)
Intensidade
- Sono normal
- Atividades normais (esportivas, de recreao, na escola
Leve
e no trabalho)
- Sem sintomas incmodos
- Sono anormal
- Interferncia nas atividades dirias, esportivas e/ou de
Moderada ou grave
recreao
- Dificuldades na escola e no trabalho
- Sintomas incmodos
Modificado de Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2008.
Tratamento
O objetivo do tratamento da rinite alrgica promover a preveno e o alvio dos sintomas, de
forma segura e eficaz. O tratamento a ser institudo depende da classificao da rinite, constando de
medidas farmacolgicas e no farmacolgicas.
Tratamento no farmacolgico Para o tratamento no farmacolgico, asma e rinite seguem os mesmos
parmetros, uma vez que so doenas integradas e principalmente desencadeadas por componente
alrgico. O tratamento no farmacolgico da rinite deve seguir os itens abaixo listados:
Educao e orientao quanto doena.
Uso correto das medicaes inalatrias e capacidade de distino entre medicaes de
manuteno (coricoides intranasais, por exemplo) e de alvio (anti-histamnicos, por exemplo).
Cessao do tabagismo (ele deve ser exaustivamente desencorajado).
Perda de peso (quando indicado) e preveno do sobrepeso e obesidade.
Realizao de atividades fsicas.
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Controle ambiental.
Reduzir a exposio a fatores desencadeantes de forma individualizada levando em
considerao a histria do paciente:
- Evitar exposio a caros ou alrgenos relacionados.
- Evitar exposio a mofo.
- Evitar tabagismo ativo e passivo.
- Retirar animais domsticos se comprovada sensibilizao.
- Evitar odores fortes e exposio ocupacional.
- Evitar locais de poluio atmosfrica.
As principais drogas disponveis so os anti-histamnicos H1 orais e os corticoides intranasais. Os

antileucotrienos podem ser utilizados, porm com menor grau de recomendao e nvel de evidncia
clnica para controle dos sintomas.
Rinite Intermitente Leve: Anti-histamnico H1 oral
Rinite intermitente moderada a grave: Corticoide inalatrio nasal
Rinite persistente leve: Anti-histamnico H1 oral
Rinite persistente moderada a grave: Corticoide tpico nasal
Tratamento adjuvante:
Lavagem nasal com soluo salina - As solues salinas isotnicas (soluo fisiolgica a 0,9%) so
empregadas no tratamento de afeces nasais agudas e crnicas, aliviando a irritao tecidual, umedece a
mucosa e auxiliar na remoo de secrees, aliviando temporariamente a obstruo nasal e melhorando o
olfato.
Descongestionantes nasais tpicos e sistmicos - Os descongestionantes tpicos nasais (epinefrina,
nafazolina e oximetazolina) quando usados por tempo prolongado podem levar obstruo nasal por
efeito rebote, causando uma rinite medicamentosa. Portanto, para o alvio rpido da obstruo nasal,
eles podem ser usados no mximo por cinco dias. No so recomendados:
Dexametasona em gotas nasais
Injees intranasais de corticosteroides
Aplicao intramuscular de corticosteroide de depsito
Descongestionantes orais
ASMA
Definio
Doena inflamatria crnica, caracterizada por hiper-responsividade das vias areas inferiores e por
limitao varivel ao fluxo areo, reversvel espontaneamente ou com tratamento. uma condio
multifatorial determinada pela interao de fatores genticos e ambientais. Na patogenia da asma, est
envolvida uma variedade de clulas e mediadores inflamatrios que atuam sobre a via area e levam ao
desenvolvimento e manuteno dos sintomas.
Fatores de risco
Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e prprios do paciente,
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como o caso dos aspectos genticos, obesidade e sexo masculino (durante a infncia). Os fatores
ambientais so representados pela exposio poeira domiciliar e ocupacional, baratas, infeces virais
(especialmente vrus sincicial respiratrio e rinovrus).
Diagnstico
O diagnstico da asma eminentemente clnico e, sempre que possvel, a prova de funo
pulmonar deve ser realizada, para a confirmao diagnstica e para a classificao da gravidade. Os
principais sintomas para o diagnstico de asma esto descritos no quadro:
Diagnstico de asma
Sintomas que sugerem asma
Mais de um dos sintomas: sibilncia, dispneia, desconforto torcico e tosse
Principalmente se:
Pioram noite e no incio da manh
Em resposta a exerccios, exposio a alrgenos, poluio ambiental e ar frio
Desencadeados por AAS ou betabloqueadores
Melhoram com broncodilatadores ou corticoides sistmicos
Histria familiar de asma ou atopia
Sibilncia difusa, audvel na ausculta torcica
Eosinofilia no explicada
Sintomas episdicos
Sintomas que NO sugerem asma
Tosse crnica na ausncia de sibilncia ou dispneia
Desnutrio
Exame fsico normal quando sintomtico
Disfonia
Histria de tabagismo moderado a intenso (> 20 anos-mao)
Diagnstico diferencial com cardiopatia, DPOC, bronquiolite e DRGE
Espirometria ou PFE normais quando sintomtico e ausncia de resposta a BD
*DPOC: doena pulmonar obstrutiva crnica. DRGE: doena do refluxo gastroesofgico. PFE: pico de fluxo
expiratrio ou peak flow. BD: broncodilatador.
A anamnese, especialmente na infncia, deve conter as seguintes perguntas:
Tem ou teve episdios recorrentes de falta de ar (dispneia)?
Tem ou teve crises ou episdios recorrentes de chiado no peito (sibilncia)?
Esses episdios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatrio? Houve melhora da
taquidispneia, da frequencia respiratria e da sibilncia no curto intervalo de uma a uma hora e meia
aps a realizao de algumas (geralmente trs ou quatro) inalaes de broncodilatador?
Tem tosse persistente, particularmente noite ou ao acordar?
Acorda noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar?
Tem tosse, sibilncia ou aperto no peito aps exposio a mofo, poeira domiciliar, animais, fumaa
de cigarro, perfumes ou aps resfriados, riso e/ou choro?
Como a asma uma doena reversvel, o exame fsico pode ser normal. Um achado comum a
sibilncia ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provoca-la durante a consulta solicitando ao
paciente que faa manobras de ins e expirao profundas e/ou esforos fsicos.
Classificao da Gravidade
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A classificao da gravidade da asma importante para as condutas clnicas no manejo dos
pacientes. Pode ser classificada quanto gravidade em intermitente e persistente e essa ltima em leve,
moderada e grave.
Classificao
Intermitente
Persistente leve
Persistente
moderada
Persistente grave
Sintomas
Dia
< 1x/semana
Atividades normais
Exacerbaes breves
> 1x/semana, mas no todo dia
Crises podem afetar atividades e sono
Dirios
Crises podem afetar as atividades
Contnuos, dirios
Crises frequentes
Atividades limitadas
Noite
< 2x/ms
> 2x/ms e < que

1x/semana
> 1x/semana
Frequentes
Tratamento
O tratamento da asma baseado em trs tipos de abordagens: ao educativa, cuidados
ambientais e tratamento farmacolgico. A educao para o autocuidado e autonomia do paciente um dos
pilares do tratamento da asma. Deve estar direcionada aos usurios e aos seus cuidadores, objetivando o
controle da doena e melhoria da adeso ao tratamento. Entre os diversos temas a serem trabalhados,
sugerem-se: conhecimento sobre a doena, sobre o tratamento e desenvolvimento de habilidades para o
autocuidado, aspectos psicossociais da doena, prtica de atividade fsica, melhoria na qualidade de vida.
Muitos estudos demonstram a associao de poluentes externos do ar com exacerbao de
sintomas de asma. Quando no h como evitar a exposio, seguir alguns cuidados: evitar atividades fsicas
ao ar livre, especialmente em dias frios, evitar baixa umidade ou exposio em dias com muita poluio,
evitar fumar e evitar ambientes fechados com pessoas fumando.
Tratamento farmacolgico
As medicaes para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas para
controle e preveno das exacerbaes e outras manifestaes da doena (dispneia e tosse aos esforos
fsicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alvio das exacerbaes. As vias de administrao
podem ser oral, inalatria ou parenteral. Deve-se sempre dar preferncia via inalatria devido menor
absoro sistmica, maior eficcia e menor taxa de efeitos colaterais. Os corticoides inalatrios so os
principais medicamentos para controle da asma, e os beta-agonistas de ao rpida associados aos
corticoides sistmicos so os mais efetivos para o alvio das crises, tanto em crianas quanto em adultos de
qualquer idade.
Em crianas, o dispositivo inalatrio preferido o dispositivo dosimetrado com o espaador
acoplado mscara para crianas < quatro anos; dispositivo dosimetrado com o espaador acoplado
diretamente na boca para crianas entre quatro e seis anos. Acima de seis anos pode-se utilizar os
dispositivos com p seco.
Tratamento de asma aguda (exacerbao de asma)
A crise asmtica, ou exacerbao da asma, corresponde agudizao do quadro de obstruo e
hiper-responsividade das vias areas. Durante a exaberbao, ocorre edema e infiltrado inflamatrio da
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parede brnquica e aumento da produo de muco. Isso causa o estreitamento da luz das vias areas, que,
por sua vez, reduz o fluxo de ar dos pulmes. A sensao de aperto no peito, acompanhada de tosse seca,
geralmente marca o incio de uma crise. Em seguida, a respirao se torna rude e bem audvel, com
presena de sibilos, principalmente expirao. Os pulmes se tornam hiperinsuflados e h aumento no
dimetro anteroposterior do trax. Os pacientes geralmente apresentam taquipneia (FR > 24 irpm),
taquicardia e hipertenso sistlica leve. Nos casos mais graves, ocorre uso da musculatura respiratria
acessria com tiragem intercostal, cornagem, cianose, reduo ou desaparecimento difuso do murmrio
vesicular ausculta.
Como na asma persistente, a exacerbao tambm deve ser classificada quanto gravidade,
determinando a conduta especfica, a saber, leve/moderada, grave e muito grave. Essa classificao utiliza
critrios objetivos como a verificao do pico do fluxo expiratrio (em pacientes > cinco anos de idade),
frequncia cardaca, frequncia respiratria (FR) e oximetria de pulso. Os fatores responsveis pelo
desencadeamento de uma crise asmtica so conhecidos como gatilhos (triggers). Entre os principais,
destacam-se:
Infeco viral.
Alrgenos (poeira, caros, plen, pelo de animais, entre outros).
Fumaa de cigarro.
Irritantes qumicos e poluio ambiental.
Mudanas climticas.
Exerccios fsicos vigorosos.
Medicamentos (anti-inflamatrios no esteroides e betabloqueadores).
Estresse emocional.
Os pacientes com asma persistente que esto bem controlados com o uso da medicao antiinflamatria possuem risco diminudo de exacerbaes. Entretanto, continuam vulnerveis a elas, por
exemplo, diante de infeco respiratria. So medidas iniciais: doses repetidas de 2 de ao rpida, por
via inalatria, na primeira hora, seguidas de administrao precoce de corticoide sistmico. Na vigncia de
hipoxemia ser necessria a suplementao com oxignio. Se no houver disponibilidade desses recursos
na US, o paciente deve receber o primeiro atendimento, com a devida estabilizao dos dados vitais, e
imediatamente ser encaminhado ao pronto-socorro em unidade mvel de urgncia.
A metilprednisolona preferida hidrocortisona por menos efeitos mineralocorticoides. O sulfato
de magnsio somente deve ser usado em casos muito graves de asma devido aos riscos potenciais. O seu
uso pode evitar a necessidade de intubao.
O Ministrio da Sade, d preferncia ao salbutamol em aerossol e em soluo para nebulizao ao
fenoterol, devido maior segurana e o corticoide por via oral via endovenosa devido praticidade,
custo e semelhana de eficcia entre as drogas.
O formoterol (2-agonista de longa durao) pode ser utilizado no alvio rpido na exacerbao de
asma, por ter incio rpido de ao, porm no se recomenda seu uso prolongado como medicao de
alvio. A associao com budesonida pode ser usada como resgate e manuteno, proporcionando a
reduo na dose a ser usada, melhor controle e nmero menor de hospitalizao. No h diferena na
eficcia teraputica quando os broncodilatadores de ao rpida so administrados por meio de aerossis
(bombinhas) especialmente quando acoplados a espaadores ou nebulizao.
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA (DPOC)
DPOC uma doena com repercusses sistmicas, prevenvel e tratvel, caracterizada por limitao
do fluxo areo pulmonar, parcialmente reversvel e geralmente progressiva. Essa limitao causada por
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uma associao entre doena de pequenos brnquios (bronquite crnica obstrutiva) e destruio de
parnquima (enfisema). A bronquite crnica definida clinicamente pela presena de tosse e expectorao
na maioria dos dias por no mnimo trs meses/ano durante dois anos consecutivos. O enfisema pulmonar
definido anatomicamente como aumento dos espaos areos distais ao bronquolo terminal, com
destruio das paredes alveolares.
Fatores de Risco
Tabagismo: responsvel por 80 a 90% das causas determinveis da DPOC.
Poluio domiciliar (fumaa de lenha, querosene).
Exposio ocupacional a poeiras e produtos qumicos ocupacionais.
Infeces respiratrias recorrentes na infncia.
Suscetibilidade individual.
Desnutrio na infncia.
Deficincias genticas (responsveis por menos de 1% dos casos), como de alfa1 antitripsina.
Diagnstico
O diagnstico da DPOC clnico e deveria ser considerado para todas as pessoas expostas ao
tabagismo ou poluio ocupacional que apresentam dispneia, tosse crnica e expectorao. Os critrios
clnicos so suficientes para estabelecer o diagnstico da DPOC, porm, se possvel, recomenda-se a
confirmao espiromtrica. Principais indicadores para diagnstico da DPOC
Dispneia
Progressiva (piora ao longo do tempo)
Geralmente piora com exerccios
Persistente (presente todos os dias)
Descrita pelos pacientes como esforo aumentado para
respirar, fraqueza
Tosse crnica
Pode ser intermitente e pode ser no produtiva
Expectorao crnica
Qualquer padro
Histria de exposio crnica a
Tabagismo
fatores de risco
Poeiras ocupacionais
Fumaa intradomiciliar (fogo a lenha, carvo,
combustvel)
Alguns exames complementares ajudam no diagnstico da DPOC
Espirometria
Raio X de trax
Bacteriosciopia e cultura de escarro
Diagnsticos diferenciais da DPOC
Incio aps os 40 anos
Sintomas lentamente progressivos
DPOC
Histria de longa e/ou intensa exposio ao tabaco
Dispneia durante exerccios
Limitao ao fluxo areo praticamente irreversvel
Incio precoce (geralmente infncia)
Asma
Sintomas variam dia a dia
Principalmente noite ou incio da manh
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Insuficincia cardaca
congestiva
Bronquiectasia
Tuberculose
Histria de rinite alrgica e/ou eczema atpico

Histria familiar de asma
Melhora da exacerbao com broncodilatadores
Estertores crepitantes nas bases
Dispneia paroxstica noturna, ortopneia
Edema de membros inferiores, ingurgitamento jugular,
hepatomegalia
Raio X do trax geralmente revela aumento da rea cardaca
Espirometria geralmente revela reduo de volume, sem
obstruo
Pode haver expectorao diria
Geralmente associada a infeces bacterianas repetidas,
eventualmente com laivos de sangue
Crepitaes grosseiras ausculta pulmonar
Raio X e tomografia de trax revelam dilatao brnquica e/ou
espessamento parede brnquica
Incio em qualquer idade. Em crianas, frequentemente forma
miliar
Raio X do trax pode mostrar infiltrados pulmonares, cavitaes,
linfonodos
Confirmao microbiolgica (BAAR)
Local com alta prevalncia de tuberculose e HIV
Classificao da gravidade
Estdio 1
DPOC leve
Tosse crnica e expectorao

Piora dos sintomas. Falta de ar tipicamente
Estdio 2
DPOC moderada
aos esforos
Piora dos sintomas / Exacerbaes frequentes
Estdio 3
DPOC grave
com impacto na qualidade de vida
Estdio 4
DPOC muito grave
Insuficincia respiratria / Cor pulmonale*
*Cor pulmonale uma manifestao decorrente de insuficincia cardaca direita e pode apresentar sinais
clnicos de aumento de presso venosa jugular e edema pr-tibial.
Tratamento no farmacolgico
Educao em sade - Recomenda-se estimular a autonomia dos pacientes, orientando sobre os
fatores de risco, especialmente o tabagismo, alm das caractersticas da doena, metas do tratamento, uso
correto dos dispositivos inalatrios, reconhecimento e o tratamento de exacerbaes e estratgias para
minimizar as crises. Para aqueles pacientes em estdio IV, os familiares e cuidadores devem ser orientados
quanto oxigenoterapia domiciliar.
Exerccios fsicos Pacientes com DPOC devem realizar exerccios fsicos regulares concomitantes
com o tratamento farmacolgico.
Reabilitao pulmonar Todos os pacientes com DPOC deveriam ser encorajados a manter
atividade fsica regular e um estilo de vida saudvel. Aqueles pacientes que tm dificuldade em manter uma
atividade fsica por limitao na falta de ar, apesar da otimizao do tratamento medicamentoso, deveria
participar de um programa supervisionado de reabilitao.
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Reabilitao pulmonar de paciente com DPOC compreende a realizao de exerccios, apoio
psicossocial, abordagem nutricional, educao sobre a doena e oxigenoterapia quando necessrio.
Abordagem nutricional Habitualmente, 20 a 30% dos pacientes com DPOC tm peso abaixo do
normal e 30 a 40% deles tm peso acima do normal. Ambas as situaes so prejudiciais para o paciente.
Portanto, so necessrias recomendaes nutricionais a fim de aproximar do peso ideal.
Oxigenoterapia domiciliar necessrio o conhecimento de alguns termos e indicaes de
oxigenoterapia domiciliar. Geralmente esses pacientes estaro sendo assistidos conjuntamente com um
servio de referncia.
Tratamento farmacolgico
Os medicamentos broncodilatadores so a principal classe para o tratamento da DPOC. Eles podem
ser administrados tanto de forma regular como para alvio sintomtico, se necessrio. Os efeitos colaterais,
bem como a toxicidade, so dose-dependentes e tendem a ser menores na forma inalatria. A tcnica de
uso dos dispositivos inalatrios deve ser conhecida por todos os profissionais da equipe multiprofissional.
Os pacientes podem ter dificuldade em usar os dispositivos em aerossis. Nesse caso, as alternativas
podem ser o uso de cmara de expanso (espaadores) e aerocmaras ou uso de inaladores de p.
Os broncodilatadores melhoram a capacidade de realizar exerccio fsicos. O uso de 2-agonista ou
anticolinrgico de forma regular melhora os sintomas, reduzindo a chance de exacerbaes, assim como
facilita o processo de reabilitao pulmonar.
Broncodilatadores (BD) So base do tratamento sintomtico da DPOC. A via de administrao
preferencial a inalatria. Os BD de curta durao disponveis so:
Curta durao:
2 agonistas: fenoterol, salbutamol, terbutalino
Anticolinrgico: brometo de ipratrpio
Longa durao:
2 agonistas: formoterol, salmeterol
Anticolinrgico: brometo de tiotrpio
Corticoides Os corticoides inalatrios (CI) em uso regular no reduzem a frequncia de exacerbaes e
no melhoram a qualidade de vida para pacientes em estdios I e II. No se deve usar corticoide inalatrio
como monoterapia em DPOC. Esto indicados nos pacientes com uma a duas exacerbaes ao ano e que
necessitam do uso de corticoide via oral e/ou antibitico. A combinao de BD de longa durao e CI mais
efetiva que esses medicamentos usados isoladamente.
Os mdicos devem estar atentos ao uso crnico desses medicamentos, pois podem levar
monilase orofarngea, estrias na pele, glaucoma, osteoporose, necrose assptica de cabea de fmur,
fscies cushingoide, entre outros. Esses efeitos so dose-dependentes e mais comumente associados ao
uso de corticoide por via oral. Deve-se ensinar ao paciente a lavar a boca e a beber um pouco de lquido
para prevenir a ocorrncia de monilase oral ou farngea. No se recomenda a manuteno de corticoide
por via oral.
Manejo das exacerbaes
A exacerbao na DPOC definida como uma mudana sbita na caracterstica basal da dispneia,
tosse e/ou escarro que vai alm das variaes cotidianas desses pacientes. Geralmente os sintomas
incluem aumento na dispneia, sibilncia, aperto no peito, aumento na expectorao e na tosse, alterao
da viscosidade e cor do escarro. Somente 25% apresentam febre durante as exacerbaes. Diminuir a
frequncia das exacerbaes contribui para a diminuio do declnio da funo pulmonar. Os
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broncodilatadores so efetivos nas exacerbaes. Se h sinais clnicos de infeco da via area evidenciados
pela purulncia do catarro e da mudana de colorao (amarelo-esverdeado), considerar a indicao de
antibioticoterapia.
CNCER
Segunda causa de bitos no pas, com tendncia de crescimento nos prximos anos, o cncer
uma questo de sade pblica, principalmente ao se levar em considerao seu percentual de preveno:
cerca de um tero dos casos novos de cncer no mundo poderia ser evitado. A palavra cncer vem do grego
karknos, que quer dizer caranguejo, e foi utilizada pela primeira vez por Hipcrates, o pai da medicina, que
viveu entre 460 e 377 a.C. Atualmente, cncer o nome geral dado a um conjunto de mais de 100 doenas,
que tm em comum o crescimento desordenado de clulas, que tendem a invadir tecidos e rgos vizinhos.
O cncer um processo patolgico que comea quando uma clula anormal transformada pela
mutao gentica do DNA celular. Essa clula anormal forma um clone e comea a se proliferar de maneira
anormal, ignorando os sinais de regulao de crescimento dos tecidos prximos clula, adquirem
caractersticas invasisvas e provocam alteraes nesses tecidos. Essas clulas infiltram esses tecidos e
ganham acesso aos vasos linfticos e sanguneos, os quais as transportam para outras reas do corpo,
provocando o fenmeno conhecido como metstase (disseminao do cncer para outras regies do
corpo).
- O que se entende por crescimento desordenado de clulas?
O crescimento das clulas cancerosas diferente do crescimento das clulas normais. As clulas
cancerosas, em vez de morrerem, continuam crescendo incontrolavelmente, formando outras novas
clulas anormais. Diversos organismos vivos podem apresentar, em algum momento da vida, anormalidade
no crescimento celular as clulas se dividem de forma rpida, agressiva e incontrolvel, espalhando-se
para outras regies do corpo acarretando transtornos funcionais. O cncer um desses transtornos. A
proliferao celular pode ser controlada ou no controlada.
No crescimento controlado, tem-se um aumento localizado e autolimitado do nmero de clulas de
tecidos normais que formam o organismo, causado por estmulos fisiolgicos ou patolgicos. Nele, as
clulas so normais ou com pequenas alteraes na sua forma e funo, podendo ser iguais ou diferentes
do tecido onde se instalam. O efeito reversvel aps o trmino dos estmulos que o provocaram. A
hiperplasia, a metaplasia e a displasia so exemplos desse tipo de crescimento celular. No crescimento no
controlado, tem-se uma massa anormal de tecido, cujo crescimento quase autnomo, persistindo dessa
maneira excessiva aps o trmino dos estmulos que o provocaram. As neoplasias (cncer in situ e cncer
invasivo) correspondem a essa forma no controlada de crescimento celular e, na prtica, so denominadas
tumores.
Neoplasias podem ser benignas ou malignas. As neoplasias benignas ou tumores benignos tm seu
crescimento de forma organizada, geralmente lento, expansivo e apresentam limites bem ntidos. Apesar
de no invadirem os tecidos vizinhos, podem comprimir os rgos e tecidos adjacentes.
As neoplasias malignas ou tumores malignos manifestam um maior grau de autonomia e so
capazes de invadir tecidos vizinhos e provocar metstases, podendo ser resistentes ao tratamento e causar
a morte do hospedeiro. O cncer no invasivo ou carcinoma in situ o primeiro estgio em que o cncer
pode ser classificado (essa classificao no se aplica aos cnceres do sistema sanguneo). Nesse estgio (in
situ), as clulas cancerosas esto somente na camada de tecido na qual se desenvolveram e ainda no se
espalharam para outras camadas do rgo de origem. A maioria dos cnceres in situ curvel se for tratada
antes de progredir para a fase de cncer invasivo. No cncer invasivo, as clulas cancerosas invadem outras
camadas celulares do rgo, ganham a corrente sangunea ou linftica e tm a capacidade de se disseminar
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para outras partes do corpo. Essa capacidade de invaso e disseminao que os tumores malignos
apresentam de produzir outros tumores, em outras partes do corpo, a partir de um j existente, a
principal caracterstica do cncer. Esses novos focos de doena so chamados de Metstases.
Formao do cncer: Uma clula normal pode sofrer uma mutao gentica, ou seja, alteraes no DNA
dos genes. As clulas cujo material gentico foi alterado passam a receber instrues erradas para as suas
atividades. Independentemente da exposio a agentes cancergenos ou carcingenos, as clulas sofrem
processos de mutao espontnea, que no alteram seu desenvolvimento normal. As alteraes podem
ocorrer em genes especiais, denominados proto-oncogenes, que, a princpio, so inativos em clulas
normais. Quando ativados, os proto-oncogenes transformam-se em oncogenes, responsveis pela
malignizao (cancerizao) das clulas normais. Essas clulas diferentes so denominadas cancerosas.
Oncognese: O processo de formao do cncer chamado de carcinognese ou oncognese e, em geral,
acontece lentamente, podendo levar vrios anos para que uma clula cancerosa se prolifere e d origem a
um tumor visvel. Os efeitos cumulativos de diferentes agentes cancergenos ou carcingenos so os
responsveis pelo incio, promoo, progresso e inibio do tumor. A carcinognese determinada pela
exposio a esses agentes, em uma dada frequncia e perodo de tempo, e pela interao entre eles.
Devem ser consideradas, no entanto, as caractersticas individuais, que facilitam ou dificultam a instalao
do dano celular.
Esse processo composto por trs estgios:
Estgio de iniciao, no qual os genes sofrem ao dos agentes cancergenos.
Estgio de promoo, no qual os agentes oncopromotores atuam na clula j alterada.
Estgio de progresso, caracterizado pela multiplicao descontrolada e irreversvel da
clula.
O perodo de latncia varia com a intensidade do estmulo carcinognico, com a presena ou
ausncia dos agentes oncoiniciadores, oncopromotores e oncoaceleradores, e com o tipo e localizao
primria do cncer.
A evoluo dos tumores: O conhecimento da forma como evoluem ou crescem alguns tumores permite
que eles sejam previstos ou identificados quando a leso ainda est na fase pr-neoplsica, ou seja, em
uma fase em que a doena ainda no se desenvolveu.
A evoluo do tumor maligno depende:
Da velocidade do crescimento tumoral.
Do rgo onde o tumor est localizado.
De fatores constitucionais de cada pessoa.
De fatores ambientais etc.
Frente a essas caractersticas, os tumores podem ser detectados em diferentes fases:
Fase pr-neoplsica (antes de a doena se desenvolver).
Fase pr-clnica ou microscpica (quando ainda no h sintomas).
Fase clnica (apresentao de sintomas).
Estadiamento: Independente da fase em que o cncer detectado, h necessidade de se classificar cada
caso de acordo com a extenso do tumor. O mtodo utilizado para essa classificao chamado de
estadiamento e sua importncia est na constatao de que a evoluo da doena diferente quando a
mesma est restrita ao rgo de origem ou quando se estende a outros rgos. O estadiamento pode ser
clnico ou patolgico.
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Estadiar um caso de neoplasia maligna significa avaliar o seu grau de disseminao. Para tal, h
regras internacionalmente estabelecidas, que esto em constante aperfeioamento. O estdio de um
tumor reflete no apenas a taxa de crescimento e a extenso da doena, mas tambm o tipo de tumor e
sua relao com o hospedeiro. Assim, alm do Sistema TNM de Classificao dos Tumores Malignos (TNM),
a classificao das neoplasias malignas deve considerar tambm: localizao, tipo histopatolgico,
produo de substncias e manifestaes clnicas do tumor, alm do sexo, idade, comportamentos e
caractersticas biolgicas do paciente. O TNM baseia-se na extenso anatmica da doena, levando em
conta as caractersticas do tumor primrio (T), as caractersticas dos linfonodos das cadeias de drenagem
linftica do rgo em que o tumor se localiza (N) e a presena ou ausncia de metstase a distncia (M).
Esses parmetros recebem graduaes, geralmente de T0 a T4; N0 a N3; e de M0 a M1, respectivamente.
A nomenclatura dos tumores: A nomenclatura dos diferentes tipos de cncer est relacionada ao tipo de
clula que deu origem ao tumor. Como o corpo humano possui diferentes tipos de clulas que formam os
tecidos, o nome dado aos tumores depende do tipo de tecido que lhes deu origem. Nos tumores benignos,
a regra acrescentar o sufixo -oma (tumor) ao termo que designa o tecido que os originou. Exemplos:
Tumor benigno do tecido gorduroso: lipoma.
Tumor benigno do tecido glandular: adenoma.
Nos tumores malignos, considera-se a origem embrionria dos tecidos de que deriva o tumor:
Tumores malignos originados dos epitlios de revestimento externo e interno so denominados
carcinomas; quando o epitlio de origem glandular, passam a ser chamados adenocarcinomas.
Exemplos: carcinoma de clulas escamosas, carcinoma basocelular, carcinoma sebceo.
Tumores malignos originados dos tecidos conjuntivos (mesenquimais) tm o acrscimo de sarcoma
ao final do termo que corresponde ao tecido.
Exemplo: tumor do tecido sseo osteossarcoma.
Ainda sobre a nomenclatura dos tumores, cabe ressaltar que, geralmente, alm do tipo histolgico,
acrescenta-se a topografia. Por exemplo:
Adenocarcinoma de pulmo.
Osteossarcoma de fmur.
Entretanto, h excees. A nomenclatura dos tumores pode ser feita tambm das seguintes formas:
Utilizando o nome dos cientistas que os descreveram pela primeira vez
Exemplos: linfoma de Burkitt, sarcoma de Kaposi e tumor de Wilms.
Utilizando nomes sem citar que so tumores, como por exemplo: doena de Hodgkin; mola
Hidatiforme e micose fungoide. Embora os nomes no sugiram sequer neoplasia, trata-se de tumores do
sistema linftico, de tecido placentrio e da pele, respectivamente.
Os principais tipos de cncer: O cncer pode surgir em qualquer parte do corpo. Alguns rgos so mais
afetados do que outros; e cada rgo, por sua vez, pode ser acometido por tipos diferenciados de tumor,
mais ou menos agressivos. Os vrios tipos de cncer so classificados de acordo com a localizao primria
do tumor. Exemplo: colo do tero, mama, pulmo. Para informaes sucintas sobre os tipos de cncer mais
incidentes na populao brasileira, veja os tipos a seguir:
Cncer da cavidade oral (boca) o cncer que afeta os lbios e o interior da cavidade oral, o que
inclui gengivas, mucosa jugal (bochechas), palato duro (cu da boca), lngua, assoalho da lngua (regio
embaixo da lngua) e amgdalas. O cncer dos lbios mais comum em pessoas brancas, ocorre mais
frequentemente no lbio inferior e est associado exposio solar, ao tabagismo e ao etilismo.
Cncer de clon e reto (intestino) O cncer colorretal abrange tumores que acometem um
segmento do intestino grosso (o clon) e o reto. tratvel e, na maioria dos casos, curvel, quando
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detectado precocemente, e quando ainda no atingiu outros rgos. Grande parte desses tumores se inicia
a partir de plipos, leses benignas que podem crescer na parede interna do intestino grosso. Uma maneira
de prevenir o aparecimento dos tumores a deteco e a remoo dos plipos antes de eles se tornarem
malignos.
Cncer de esfago No Brasil, o cncer de esfago figura entre os dez mais incidentes. O tipo de
cncer de esfago mais frequente o carcinoma de clulas escamosas (tambm chamado de carcinoma
escamoso, carcinoma epidermoide ou carcinoma espinocelular), responsvel por 96% dos casos. Outro
tipo, o adenocarcinoma, vem aumentando significativamente.
Cncer de estmago Tambm denominado cncer gstrico. Os tumores do estmago se
apresentam, predominantemente, na forma de trs tipos histolgicos: adenocarcinoma (responsvel por
95% dos tumores), linfoma (diagnosticado em cerca de 3% dos casos) e leiomiossarcoma (iniciado em
tecidos que do origem aos msculos e aos ossos). O pico de incidncia se d, em sua maioria, em homens,
por volta dos 70 anos de idade. No Brasil, esses tumores aparecem em 3 lugar na incidncia entre homens
e em 5 entre as mulheres.
Cncer de mama - Segundo tipo mais frequente no mundo, o cncer de mama o mais comum
entre as mulheres. Se diagnosticado e tratado precocemente, o prognstico relativamente bom. O
envelhecimento seu principal fator de risco. Os fatores de risco relacionados vida reprodutiva da mulher
(menarca precoce, no ter tido filhos, idade da primeira gestao a termo acima dos 30 anos, uso de
anticoncepcionais orais, menopausa tardia e terapia de reposio hormonal) esto bem estabelecidos em
relao ao desenvolvimento do cncer de mama.
Cncer de pele do tipo melanoma O melanoma cutneo um tipo de cncer de pele que tem
origem nos melancitos (clulas produtoras de melanina, substncia que determina a cor da pele) e tem
predominncia em adultos brancos. O melanoma representa apenas 4% das neoplasias malignas da pele,
sendo o tipo mais grave devido sua alta possibilidade de metstase. O prognstico desse tipo de cncer
pode ser considerado bom, se detectado nos estdios iniciais.
Cncer de pele no melanoma o cncer mais frequente no Brasil, e corresponde a
aproximadamente 25% de todos os tumores malignos registrados no pas. Apresenta altos percentuais de
cura, se for detectado precocemente. Entre os tumores de pele, o tipo no melanoma o de maior
incidncia e menor mortalidade. O cncer de pele mais comum em pessoas com mais de 40 anos, sendo
relativamente raro em crianas e negros, com exceo daqueles portadores de doenas cutneas prvias.
Pessoas de pele clara, sensveis ao dos raios solares, so as principais acometidas.
Como a pele - maior rgo do corpo humano - heterognea, o cncer de pele no melanoma
pode apresentar tumores de diferentes linhagens. Os mais frequentes so o carcinoma basocelular e
carcinoma de clulas escamosas ou carcinoma epidermoide. O carcinoma basocelular, apesar de ser o mais
incidente, tambm o menos agressivo.
Cncer de prstata - Mais do que qualquer outro tipo, o cncer de prstata considerado um
cncer da terceira idade, j que cerca de trs quartos dos casos no mundo ocorrem a partir dos 65 anos. O
aumento observado nas taxas de incidncia no Brasil pode ser parcialmente justificado pela evoluo dos
mtodos diagnsticos, pela melhoria na qualidade dos sistemas de informao do pas e pelo aumento na
expectativa de vida. Alguns desses tumores podem crescer de forma rpida, espalhando-se para outros
rgos e podendo levar morte. A maioria, porm, cresce de forma to lenta (leva cerca de 15 anos para
atingir 1 cm) que no chega a dar sinais durante a vida e nem a ameaar a sade do homem.
Cncer de pulmo o mais comum de todos os tumores malignos, apresentando aumento de 2%
ao ano na incidncia mundial. Em 90% dos casos diagnosticados, o cncer de pulmo est associado ao
consumo de derivados de tabaco. Altamente letal, a sobrevida mdia cumulativa total em cinco anos varia
entre 13% e 21% em pases desenvolvidos e entre 7% e 10% nos pases em desenvolvimento. No fim do
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sculo XX, o cncer de pulmo se tornou uma das principais causas de morte evitveis em todo o mundo.
Evidncias na literatura cientfica mostram que pessoas com cncer de pulmo apresentam risco
aumentado para desenvolver um segundo cncer de pulmo e que irmos e filhos de pessoas que tiveram
cncer de pulmo apresentam risco levemente aumentado de desenvolvimento desse cncer.
Cncer do colo do tero O cncer do colo do tero, tambm chamado de cncer cervical, demora
muitos anos para se desenvolver. As alteraes das clulas que podem desencadear o cncer so
descobertas facilmente no exame preventivo, por isso importante a sua realizao peridica a cada trs
anos aps dois exames anuais consecutivos negativos. A principal alterao que pode levar a esse tipo de
cncer a infeco pelo Papilomavrus Humano (HPV).
Leucemias Doena maligna dos glbulos brancos (leuccitos) do sangue. Sua principal
caracterstica o acmulo de clulas jovens anormais na medula ssea, que substituem as clulas
sanguneas normais. Obs.: a medula ssea produz as clulas que do origem s clulas sanguneas, que so
os glbulos brancos, os glbulos vermelhos e as plaquetas.
Causas de cncer e preveno
As causas externas e internas podem interagir de vrias formas, aumentando a probabilidade de
transformaes malignas nas clulas normais. O surgimento do cncer depende da intensidade e da
durao da exposio das clulas aos agentes causadores de cncer. Por exemplo: o risco de uma pessoa
desenvolver cncer de pulmo diretamente proporcional ao nmero de cigarros fumados por dia e ao
nmero de anos que ela vem fumando. Dessa forma, a preveno do cncer refere-se a um conjunto de
medidas para reduzir ou evitar a exposio a fatores que aumentam a possibilidade de um indivduo
desenvolver uma determinada doena ou sofrer um determinado agravo, comumente chamados de fatores
de risco. Os fatores de risco de cncer podem ser encontrados no ambiente fsico, ser herdados, ou
representar comportamentos ou costumes prprios de um determinado ambiente social e cultural.
Resumindo, as principais causas de cncer so:
Alimentao
Tabagismo
Hereditariedade
Infeco
Exposio profissional
Obesidade e falta de exerccio 5%
lcool 3%
Raios UV 2%
Medicamentos 2%
Poluio 2%
Outras 1%
Deteco precoce
De modo geral, sabe-se que, quanto antes o cncer for detectado e tratado, mais efetivo o
tratamento tende a ser, maior a possibilidade de cura e melhor ser a qualidade de vida do paciente.
Agora, veremos as aes que fazem parte da deteco precoce. Nessa etapa do cuidado, o objetivo
detectar leses pr-cancergenas ou cancergenas quando ainda esto localizadas no rgo de origem e
antes que invadam os tecidos circundantes ou outros rgos. A seguir, voc vai conhecer as duas
estratgias utilizadas na deteco precoce:
Diagnstico precoce realizado com o objetivo de descobrir o mais cedo possvel uma doena por
meio dos sintomas e/ou sinais clnicos que o paciente apresenta. A exposio a fatores de risco umas das
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condies a que se deve estar atento na suspeio de um cncer, principalmente quando o paciente
convive com tais fatores.
Rastreamento - O rastreamento o exame de pessoas saudveis (sem sintomas de doenas) com o
objetivo de selecionar aquelas com maiores chances de ter uma enfermidade por apresentarem exames
alterados ou suspeitos e que, portanto, devem ser encaminhadas para investigao diagnstica.
Diagnstico
O diagnstico de cncer feito a partir da histria clnica e exame fsico detalhados, e, sempre que
possvel, de visualizao direta da rea atingida, utilizando exames endoscpicos como broncoscopia,
endoscopia digestiva alta, pleuroscopia, retossigmoidoscopia, colonoscopia, endoscopia urolgica, e outros
que se fizerem necessrios, como a mamografia para a deteco do cncer de mama. O tecido das reas
em que for notada alterao dever ser biopsiado e encaminhado para confirmao do diagnstico por
meio do exame histopatolgico, realizado pelo mdico anatomopatologista.
Principais formas de tratamento
As principais metas do tratamento so: cura, prolongamento da vida til e melhora da qualidade de
vida. Existem trs formas principais de tratamento do cncer: quimioterapia, radioterapia e cirurgia. Elas
podem ser usadas em conjunto, variando apenas quanto suscetibilidade dos tumores a cada uma das
modalidades teraputicas e melhor sequncia de sua administrao.
Quimioterapia
a forma de tratamento sistmico do cncer que usa medicamentos denominados
quimioterpicos (ou antineoplsicos) administrados em intervalos regulares, que variam de acordo com
os esquemas teraputicos.
Finalidades da quimioterapia:
Quimioterapia prvia, neoadjuvante ou citorredutora: indicada para a reduo de tumores loco e
regionalmente avanados que, no momento, so irressecveis ou no. Tem a finalidade de tornar os
tumores ressecveis ou de melhorar o prognstico do paciente.
Quimioterapia adjuvante ou profiltica: indicada aps o tratamento cirrgico curativo, quando o
paciente no apresenta qualquer evidncia de neoplasia maligna detectvel por exame fsico e exames
complementares.
Quimioterapia curativa: tem a finalidade de curar pacientes com neoplasias malignas para os quais
representa o principal tratamento (podendo ou no estar associada cirurgia e radioterapia). Alguns
tipos de tumores no adulto, assim como vrios tipos de tumores que acometem crianas e adolescentes,
so curveis com a quimioterapia.
Quimioterapia para controle temporrio de doena: indicada para o tratamento de tumores slidos,
avanados ou recidivados, ou neoplasias hematopoticas de evoluo crnica. Permite longa sobrevida,
mas sem possibilidade de cura; sendo, porm, possvel obter-se o aumento da sobrevida global do doente.
Quimioterapia paliativa: indicada para a paliao de sinais e sintomas que comprometem a
capacidade funcional do paciente, mas no repercute, obrigatoriamente, na sua sobrevida. Independente
da via de administrao, de durao limitada, tendo em vista a incurabilidade do tumor, que tende a
evoluir a despeito do tratamento aplicado.
Nota: A hormonioterapia considerada um tipo de tratamento quimioterpico. Consiste no uso de
substncias semelhantes ou inibidoras de hormnios para tratar as neoplasias que so dependentes
desses. A finalidade desse tratamento definida pelo oncologista clnico, conforme a doena do paciente.
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Radioterapia: A radioterapia o mtodo de tratamento local ou locorregional do cncer que utiliza
equipamentos e tcnicas variadas para irradiar reas do organismo humano, prvia e cuidadosamente
demarcadas.
Finalidades da radioterapia: As finalidades da radioterapia relacionadas abaixo se referem a pacientes
adultos, j que, em crianas e adolescentes, cada vez menos se utiliza a radioterapia, em virtude dos efeitos
colaterais tardios ao desenvolvimento orgnico que ela acarreta.
Radioterapia curativa: principal modalidade de tratamento radioterpico; visa cura do paciente.
Radioterapia pr-operatria (RT prvia ou citorredutora): procedimento que antecede a principal
modalidade de tratamento, a cirurgia, para reduzir o tumor e facilitar o procedimento operatrio.
Radioterapia ps-operatria ou ps-quimioterapia (radioterapia profiltica): segue-se principal
modalidade de tratamento, com a finalidade de esterilizar possveis focos microscpicos do tumor.
Radioterapia paliativa: objetiva o tratamento local do tumor primrio ou de metstase(s), sem
influenciar a taxa da sobrevida global do paciente. usada principalmente nas seguintes circunstncias:
- Radioterapia antilgica;
- Radioterapia anti-hemorrgica.
Cirurgia: A remoo cirrgica de todo o cncer permanece como o mtodo de tratamento ideal e mais
frequentemente utilizado. Contanto a conduta cirrgica especfica pode variar por vrios motivos. A
cirurgia pode ser o mtodo primrio de tratamento ou pode ser profiltica, paliativa ou reconstrutora.
Cuidados Paliativos: As aes de controle do cncer no se restringem preveno, deteco precoce, ao
diagnstico ou ao tratamento, mas envolvem tambm os cuidados paliativos. Segundo a OMS, os cuidados
paliativos consistem na abordagem para melhorar a qualidade de vida dos pacientes e de seus familiares e
no enfrentamento de doenas que oferecem risco de vida, pela preveno e pelo alvio do sofrimento. Isso
significa a identificao precoce e o tratamento da dor e de outros sintomas de ordem fsica, psicossocial e
espiritual.
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