Anda di halaman 1dari 3

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

LEMBAR EDUKASI PASIEN DAN KELUARGA


EDUKASI
PASIEN DAN
KELUARGA

Nama:

Umur/tgl lahir:

Instalasi/Kamar : ....................... / ...................

Nomor RM :
TANDA TANGAN

NO

TANGG
AL/ JAM

EDUKASI YANG DIBERIKAN

PELAKSA
NA

PELAKSA
NA

PASIEN/
KELUAR
GA

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

RSUP DR WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR


Nama

CATATAN EDUKASI TERINTEGRASI

Umur/Tgl lahir :
No. RM

No

Tanggal
/Jam

Penjelasan/ KIE

Metode/
Durasi

Evaluasi

L/P

Paraf/Nama
Pasien/
Edukator
Keluarga

Catatan : Sebelum pasien/keluarga bertandatangan pastikan bahwa edukasi yang diberikan telah dimengerti dengan baik
dengan mengisi kolom evaluasi.