Anda di halaman 1dari 19

MAKALAH DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Teknik Pelaporan Dalam Keperawatan

.
Dosen Pengampu :
Ns. Idah Haerani, S. Kep., M. Kes

DISUSUN OLEH :
KELOMPOK 4

1
2
3
4
5
6

Awalia Rahmah
34403015206
Bella Venty
34403015208
Dhea Belinda Putri 34403015214
Linda Dwi
34403015230
Mutiah Zain Hanifah 34403015238
Rihadatul Ais
34403015249

TINGKAT II B

AKADEMI KEPERAWATAN JAYAKARTA


PROVINSI DKI JAKARTA
2016
KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan ke Hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas
anugerah-Nya

sehingga

kami

dapat

menyelesaikan

penulisan

makalah

Dokumentasi Keperawatan Teknik Pelaporan Dalam Keperawatan.


Adapun maksud dan tujuan dari penyusunan makalah ini selain untuk
menyelesaikan tugas yang diberikan Dosen Pengampu, juga untuk lebih
memperluas pengetahuan para mahasiswa, masyarakat, maupun penulis.
Penulis berusaha untuk dapat menyusun makalah ini dengan baik, namun
penulis pun menyadari bahwa penulis memiliki keterbatasan sebagai manusia
biasa. Oleh karena itu jika didapati adanya kesalahan-kesalahan baik dari segi
teknik penulisan, maupun dari isi, maka kami memohon maaf dan kritik serta
saran dari dosen pengajar bahkan semua pebaca sangat diharapkan oleh penulis
untuk dapat menyempurnakan makalah ini terlebih juga dalam pengetahuan kita
bersama. Harapan semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, 8 September 2016

Penulis

DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR............................................................................

ii

DAFTAR ISI..........................................................................................

iii

BAB I PENDAHULUAN......................................................................

A. Latar Belakang............................................................................
B. Rumusan Masalah.......................................................................
C. Tujuan..........................................................................................

1
1
2

BAB II TINJAUAN TEORI.................................................................

A.
B.
C.
D.

Pengertian Pelaporan...................................................................
Tujuan Pelaporan.........................................................................
Pedoman Membuat Pelaporan.....................................................
Tipologi Pelaporan......................................................................

3
4
4
5

BAB III ANALISA KASUS..................................................................

11

BAB IV PENUTUP...............................................................................

14

A. Kesimpulan..................................................................................
B. Saran............................................................................................

14
14

DAFTAR PUSTAKA

BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Tuntutan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan keperawatan
yang profesional merupakan agenda terpenting pelayan kesehatan. Untuk
mewujudkan pelayanan yang optimal, dibutuhkan tenaga perawat yang
profesional. Profesionalisme perawat dalam bekerja dapat dilihat dari
asuhan keperawatan yang diberikan kepada klien yang dirawatnya.
Perawat perlu mendokumentasikan segala bentuk asuhan keperawatan
yang diberikan melalui pelaporan. Hal ini dilakukan sebagai bentuk
tanggung jawab perawat terhadap klien yang dirawatnya.
Proses keperawatan menyediakan struktur bagian praktis dengan
penggunaan pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan oleh perawat
untuk

mengekspresikan

kebutuhan

perawatan

(human

caring).

Keperawatan digunakan secara terus-menerus ketika merencanakan dan


memberikan asuhan keperawatan dengan mempertimbangkan pasien
sebagai figur central dalam merencanakan asuhan dengan mengobservasi
respons pasien terhadap setiap tindakan sebagai penatalaksanaan dalam
suatu asuhan keperawatan. Semua tatanan perawatan kesehatan secara
hukum perlu mencatat dan melaporkan mengenai observasi keperawatan,
perawatan yang diberikan, dan respons pasien.
Lingkungan perawatan kesehatan memunculkan banyak tantangan
bagi perawat dalam melakukan pelaporan secara akurat dalam perawatan
yang di berikan kepada klien. Perawatan yang wajib di terima klien,
standart lembaga pengatur, dan pedoman hukum untuk praktek
keperawatan membuat pelaporan menjadi fungsi yang sangat penting dari
perawat.

B. Rumusan Masalah
Rumusan masalah dari makalah ini diantaranya:
1. Apa pengertian dari pelaporan?
2. Apa saja tujuan dari pelaporan?
1

3.

Apa

saja

tipologi

atau

macam-macam

pelaporan

dalam

4.

keperawatan?
Bagaimana sistem pelaporan yang ditinjau dari kasus mengenai
tipologi pelaporan?

C. Tujuan
Adapun tujuan dari pembuatan dari makalah ini diantaranya:
1. Untuk mengetahui pengertia dari pelaporan.
2. Untuk mengetahui tujuan dari pelaporan.
3. Untuk mengetahui tipologi atau macam-macam pelaporan dalam
4.

keperawatan.
Untuk mengetahui sistem pelaporan yang ditinjau dari kasus
mengenai tipologi pelaporan.

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.

19. BAB II
TINJAUAN TEORI
20.
A. Pengertian Pelaporan
21.
Pelaporan merupakan cara komunikasi petugas kesehatan
yang dapat dilakukan baik secara tertulis maupun lisan tentang hasil dari
suatu kegiatan atau intervensi yang telah dilaksanakan.
22.
Pelaporan adalah penukaran informasi lisan atau tulisan
yang disebarkan di antaraa pemberi perawatan kesehatan dalam sejumlah
cara. (Haryanto: 2008)
23.
Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi
keperawatan. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktivitas atas
pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan,
perawat dapat mengkomunikasikan informasi tentang klien sehingga
semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan
perawatan mereka.
24.

Pencatatan dan pelaporan menurut Potter dan Perry, yaitu :


1.

Komunikasi
25.
Sebagai alat komunikasi yang efektif antar petugas
kesehatan sehingga kesinambungan informasi dan upaya pelayanan

2.

kesehatan dapat tercapai.


Pendidikan
26.
Sebagai informasi tentang gambaran penyakit atau masalah

3.

kesehatan dan pemecahannya.


Pengalokasian Dana
27.
Dapat digunakan untuk merencanakan tindakan dan

4.

kegiatan yang tepat dengan dana yang tersedia.


Evaluasi
28.
Sebagai dasar ntuk melakukan evaluasi terhadap hasil

intervensi yang diberikan.


29.
30.
5. Dokumen yang Sah
31.

32. Sebagai bukti nyata dan legal yang dapat digunakan bila
didapatkan adanya penyimpangan serta bila diperlukan untuk
keperluan pengadilan.
6.

Jaminan Mutu
33.
Dapat memberikan jaminan kepada masyarakat terhadap

7.

mutu layanan kesehatan yang diberikan.


Penelitian
34.
Merupakan sumber data yang sangat bemanfaat untuk

8.

kepentingan penelitian atau riset.


Analisis
35.
Merupakan dasar analisis masalah kesehatan pada individu,

9.

keluarga maupun masyarakat.


Feed Back
36.
Dapat digunakan sebagai umpan balik dalam rangka
meningkatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat.

37.
B. Tujuan Pelaporan
38.
Tujuan pelaporan adalah menyampaikan informasi spesifik
pada seseorang ataupun kelompok orang. Laporan, apakah lisan atau
tulisan, harus singkat, yang mencakup informasi yang berhubungan, tetapi
bukan detail yang tidak berhubungan. Selain laporan pergantian sip dan
laporan telepon, pelaporan juga dapat mencakup pencapaian informasi
atau ide dengan rekan sejawat dan profesional kesehaan lain tentang
beberapa aspek perawatan klien. Contohnya meliputi konferensi rencana
perawat dan ronde keperawatan. (Hidayat, 2002)
39.
C. Pedoman Membuat Pelaporan
40. Pelaporan menurut (Hidayat, 2002) yang akan disampaikan harus
1.
2.

memiliki pedoman sebagai berikut:


Mulai dengan nama pasien dalam pelaporan
Laporkan hanya informasi yang penting, tidak mencakup data yang
relevan
41.

3.
4.

Informasi jelas
Jika melaporkan pasien, maka informasinya mencakup data pengkajian,
diagnosa keperawatan, perencanaan, intervensi, dan evaluasi.

42.

Dalam pelaporan dokumentasi keperawatan harus tersusun dengan

baik dan harus memiliki kriteria serta syarat sebagai berikut:


1.

Accurancy (ketepatan)
43. Informasi yang didapat harus tepat. Perawat tidak boleh mencacat
apa yang ia pikirkan atau apa yang diuraikan oleh perawat lain tetapi
hanya hasil observasi. Sebagai akhir catatan ada tanda tangan dan nama

2.

jelas perawat.
Conciseness (ringkas)
44. Komunikasi yang ringkas akan mudah dimengerti untuk semua

3.

informasi dan tidak akan membosankan setiap penerima informasi.


Thoroughness (kesempurnaan atau ketelitian)
45. Kesempurnaan data dan ketelitian diharuskan untuk memudahkan

penginformasian data.
4. Currentness (terbaru)
46. Dalam pencatatan, data yang ada segera dicatat dan dipilih datadata yang penting.
5. Organization
47. Data merupakan isi informasi yang terorganisasi dalam pengkajian
yang didapat dari keluhan pasien atau intruksi dokter yang merupakan
satu kesatuan dalam pengkajian.
6. Confidentiality (rahasia)
48. Informasi yang didapat dari pasien akurat dan perawat dapat
menjaga atau melindungi rahasia pasien.
49.
D. Tipologi Pelaporan dalam Keperawatan
50. Macam-macam pelaporan dalam keperawatan, yaitu :
1. Laporan Pergantian Sif
51.
Laporan pergantian sif adalah laporan yang
diberikan kepada semua perawat pada sif berikutnya. Tujuannya
adalah memberikan kontinuitas asuhan kepada klien dengan
memberikan pemberi asuhan yang baru ringkasan cepat tentang
kebutuhan klien dan detail keperawatan yang akan diberikan.
52.
Laporan pergantian sif dapat berupa tulisan atau
diberikan melalui lisan, baik melalui pertukaran langsung atau
pencatatan

audio

tape.

Laporan

langsung

memungkinkan

pendengar untuk mengajukan pertanyaan selama pelaporan,


laporan tertulis dan laporan tape rekorder sering kali lebih singkat

dan tidak memakan waktu. Laporan kadang kala diberikan


disamping tempat tidur dan klien juga perawat dapat berpartisipasi
2.

dalam pertukaran informasi.


Laporan Lewat Telepon
53.
Profesional kesehatan sering kali melaporkan
tentang klien melalui telepon. Perawat menginformasikan dokter
tentang perubahan kondisi klien; ahli rediologi melaporkan hasil
pemeriksaan sinar-x; perawat mungkin melaporkan kepada perawat
di unit lain tentang klien yang dipindahkan.
54.
Perawat yang menerima laporan telepon harus
mendokumentasikan tanggal dan waktu, nama orang yang
diberikan informasi, dan subjek informasi yang diterima, serta
menandatangani notasi. Misalnya :
55.
6/6/03 30:35 GL Messina, teknisi laboratorium,
melaporkan melalui telepon bahwa hematokrit Ny. Sara Ames
adalah 39/100 ml._B. Ireland RN
56.
Jika ada keraguan tentang informasi yang diberikan
melali telepon, orang yang menerima informasi harus mengulangi
informasi kembali kepada pengirim untuk memastikan akurasi.
Ketika memberikan laporan telepon kepada dokter, penting sekali
perawat menyampaikan laporan dengan singkat dan akurat. Mulai
dengan nama dan hubungan dengan klien. Misalnya :
57.
Ini Jana Gomez, RN; saya menghubungi terkait
dengan pasien Anda, Dorothy Mendes. Saya perawatnya pada sip
pukul 19.00 sampai 07.00
58.
Laporan telepon biasanya mencakup nama klien dan
diagnosis medis, perubahan dalam pengkajian keperawatan, tandatanda vital yang berhubungan dengan tanda-tanda vital dasar, data
laboratorium yang signifikan, dan intervensi keperawatan yang
berhubungan. Perawat harus menyiapkan catatan klien untuk
memberikan informasi lebih lanjut kepada dokter.
59.
Setelah
pelaporan,
perawat

harus

mendokumentasikan tanggal, waktu, dan isi berita. Misalnya :


60.
Dorothy Mendes masuk rumah sakit pada pukul
12.00; mengeluh nyeri seperti terbakar pada abdomen kuadran

atas kanan. TD 120/80, N 100, P 20 saat masuk. Demorol 100 mg


IM saat masuk. Pada pukul 15.15 sore TD 100/40, N 120, P 30.
Nyeri tidak berubah. Warna pucat dan diaforesis. Dilaporkan
melalui telepon kepada Dr. Burns pada pukul 14.10._TS Jones
3.

RN
Instruksi Lewat Telepon
61.
Dokter sering kali memprogramkan suatu terapi
(misalnya obat) untuk klien melalui telepon. Kebanyakan instansi
memiliki kebijakan khusus tentang instruksi lewat telepon. Banyak
instansi hanya mengijinkan perawat terdaftar untuk menerima
instruksi lewat telepon.
62.
Ketika Dokter memberikan instruksi :
a. Tulis dan ulangi kembai instruksi tersebut kepada dokter
untuk memastikan akurasi.
b. Tanyakan kepada dokter setiap instruksi yang ambigu, tidak
lazim

(misalnya

obat

dosis

sangat

tinggi),

atau

kontraindikasi dengan kondisi klien.


c. Tuliskan instruksi pada lembar instruksi dokter, yang
menunjukan instruksi sebagai instruksi verbal (VO) atau
instruksi telepon (TO).
63.
Setelah instruksi dituliskan pada lembar instruksi
dokter, instruksi harus ditanda tangani oleh dokter dalam periode
waktu yang diatur oleh kebijakan instansi. Banyak rumah sakit
4.

perawatan akut mengharuskan ini dilakukan dalam 24 jam.


Laporan Pemindahan Klien
64.
Laporan pemindahan klien mencakup komunikasi tentang
informasi mengenai klien dari perawat unit pengirim ke perawat
unit penerima. Yaitu ketika pasien dipindahkan dari unit satu ke
unit yang lainnya untuk mendapatkan tingkat keperawatan yang
berbeda.
65.
Laporan pemindahan klien dapat dimulai melalui telepon
atau langsung pada orang yang bersangkutan. Informasi yang
termasuk dalam laporan pemindahan klien antara lain:
a. Nama klien, usia, dokter primer, dan diagnosis medis.
b. Ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan.
c. Status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis).

d. Diagnose keperawatan terakhir atau masalah dan rencana


keperawatan.
e. Segala pengkajian atau intervensi penting yang harus
segera dilakukan setelah pemindahan (membantu perawat
penerima untuk menetapkan prioritas asuhan).
f. Segala pertimbangan spesifik, seperti status isolasi atau
status resusitasi.
g. Kebutuhan peralatan khusus.
66.
Setelah perawat pengirim melengkapi laporan pemindahan,
perawat penerima harus menyediakan waktu untuk mengajukan
5.

pertanyaan tentang status klien.


Laporan Kecelakaan
67.
Kecelakaan adalah segala peristiwa yang terjadi
tidak sesuai dengan aktivitas rutin unit perawatan kesehatan atau
perawat rutin dari klien. Klien, pengunjung, atau tenaga kerja dapat
beresiko ketika sesuatu yang tidak lazim terjadi dalam bidang
keperawatan. Oleh karena itu, laporan kecelakaan dapat membantu
mengidentifikasi kecenderungan resiko tinggi dalam asuhan
keperawatan atau aktivitas keseharian unti yang membutuhkan
perbaikan.
68.

Ketika terjadi kecelakaan, perawat yang terlibat

dalam kecelakaan atau perawat yang menyaksikan kecelakaan


harus mengisi laporan kecelakaan. Laporan harus dilengkapi
meskipun cedera tidak terjadi atau tidak tampak.
69.
Ketika klien atau pengunjung terlibat dalam suatu
kecelakaan, perawat yang menyaksikan kecelakaan melakukan
tindakan untuk menyingkirkan individu dari resiko dan kemudian
mulai melaporkan kecelakaan dengan menggambarkan rinciannya.
Dokter akan memeriksa individu untuk menentukan apakah telah
terjadi cedera. Jika terjadi cedera, dokter mendokumentasikan hasil
pemeriksaan dan temuan dalam catatan medis klien. Perawat hanya
mendokumentasikan deskripsi objektif tentang apa yang telah
terjadi dan tindak lanjut yang telah dilakukan. Perawat melaporkan
apa yang sebenarnya disaksikan.

70.

Catatan akurat: Klien ditemukan tergeletak di lantai,

mengeluh nyeri pada panggul kirinya. Tampak rotasi eksternal dan


pemendekan tungkai kiri. Diangkat kembali keatas tempat tidur
dengan bantuan perawat. Tanda vital : TD, 142/88; Nadi, 90;
Pernapasan, 22. Pagar tempat tidur dinaikkan, lampu pemanggil
dalam jangkauan, diinstruksikan untuk tetap berada ditempat tidur.
Dr. Smith dihubungi, diinstruksikan pemeriksaan rongent STAT.
71.
Catatan tidak akurat: Klien terjatuh dari tempat
tidur, mengeluhkan nyeri pada panggul kiri. Tampak rotasi
eksternal dan pemendekan tungkai kiri. Dr.Smith dihubungi.
72.
Suatu laporan kecelakaan harus ringkas dan akurat,
melaporkan apa yang benar-benar disaksikan oleh perawat dan
dituliskan sejalan dengan perawatan. Perawat tidak menguraikan
dalam catatan medis bahwa suatu laporan insidens telah disiapkan.
Ketika perawat sebagai korban kecelakaan, perawat harus
melaporkan secara rinci kecelakaan dan kemudian mencari bantuan
6.

medis sesuai dengan kebijakan institusi. (Ermawati Dalami , 2011)


Konferensi Rencana Asuhan
73.
Konferensi rencana asuhan adalah pertemuan
sekelompok perawat untuk mendiskusikan kemungkinan solusi
terhadap

masalah

tertentu

seorang

klien,

misalnya,

ketidakmampuan untuk mengatasi perstiwa atau kemajuan kurang


untuk pencapaian tujuan. Konferensi rencana asuhan memberikan
setiap perawat kesempatan untuk memberikan opini tentang
kemungkinan solusi masalah. Profesional kesehatan lain mungkin
diundang untuk menghadiri konferensi guna memberikan keahlian
mereka. Misalnya, petugas dinas sosial mungkin mendiskusikan
masalah keluarga dari anak yang luka bakar parah, atau ahli diet
mungkin mendiskusikan masalah diet klien penyandang diabetes.
74.
Konferensi rencana asuhan paling efektif ketika
terbangun suasana yang saling menghargai yakni, penerimaan
tanpa menghakimi terhadap orang lain walaupun nilai, opini, dan
keyakinan mereka mungkin tampak berbeda. Perawat harus
menerima

dan

menghormati

setiap

kontribusi

individu,

10

mendengarkan dengan pikiran terbuka tentang apa yang orang lain


katakan walaupun tidak sepakat.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.

85. BAB III


86. ANALISA KASUS
87.
88. Kasus 1
89. Tn. A usia 20 tahun adalah klien dari dr. Manulang, dijadwalkan
untuk reseksi kolon pagi ini. Ia telah mengalami colitis ulseratif
selama 2 tahun. Ia diterima rawat malam lalu dengan keluhan nyeri
ringan abdomen. Ini merupakan pengalaman pertama dengan
pembedahan. Ia mengetahui bahwa kemungkinan ia harus
menggunakan kolostomi. Tindakan yang sudah dilakukan 1)
rontgent paru hasil:paru-paru normal. 2) foto polos abdomen
tidak ditemukan adanya tanda-tanda perporasi. Pemeriksaan USG,
didapatkan penebalan dinding usus yang simetris dengan
90.

kandungan lumen kolon yang berkurang.


Jawaban : Menurut analisa kelompok kami laporan tersebut
termasuk ke dalam laporan pergantian sif. Karena laporan
tersebut mencakup informasi latar belakang klien, pengkajian
keperawatan,

diagnosa

keperawatan,

implementasi

keperawatan, dan prioritas kebutuhan.


91.
92. Kasus 2
93. Tn. B mengalami kesulitan untuk tidur malam tadi. Ia mengajukan
beberapa pertanyaan mengenai pembedahan. Malam hari ia
memanggil perawat untuk meminta bantuan beberapa kali. Tn. B
diobservasi kecemasannya karena akan dilakukan pembedahan.
Berikan

pengetahuan

yang

cukup

untuk

mengurangi

kecemasannya. Sudah dilaporkan ke dr. Palopo, therapy lanjutkan


94.

saja, puasa jam 22.00 wib jangan lupa cukur area operasi.
Jawaban : Menurut analisa kelompok kami laporan tersebut
termasuk ke dalam laporan pergantian sif. Karena laporan
tersebut mencakup informasi latar belakang klien, pengkajian
keperawatan, diagnosa keperawatan, rencana penyuluhan,
implementasi keperawatan, dan prioritas kebutuhan.

11

12

95. Kasus 3
96. Saya perawat ICU, melaporkan kondisi Ny. SA 39 tahun saat ini
kesadarannya menurun (coma) , telah dilakukan tindakan EKG
terdapat ST elevasi di beberapa segmen lobus anterior, sudah
diberikan nitrogliserin drip 2ml via IVFD dalam 30 menit, enzim
CK-CKMB sedang diperiksa menunggu hasil, hasil AGD PCO2
tinggi 50 mmHg saturasi O2 turun. Telah terpasang rebriting mask.
Vital signt 90/60 mmHg Nd. 112x/menit RR 32x/menit, keringat
dingin.
97. Identifikasi pada kasus no.3 adakah kesenjangan dalam pelaporan?
98.
Jawaban : Terdapat kesenjangan dalam laporan ini. Seharusnya
laporan tersebut mencakup nama perawat dan diagnosa
keperawatan. Dalam laporan tersebut harus sesuai dengan
urutannya yaitu nama klien, diagnosa keperawatan, perubahan
dalam pengkajian, hasil TTV, hasil laboratorium, implementasi
keperawatan.
99. Saya perawat ICU (menyebutkan nama), melaporkan
kondisi

Ny.

SA

39

tahun

(menyebutkan

diagnosa

keperawatan) saat ini kesadarannya menurun (coma) dan


dalam keadaan keringat dingin. Vital signt 90/60 mmHg Nd.
112x/menit RR 32x/menit. Enzim CK-CKMB sedang diperiksa
menunggu hasil, hasil AGD PCO2 tinggi 50 mmHg saturasi
O2 turun. Telah dilakukan tindakan EKG terdapat ST elevasi di
beberapa segmen lobus anterior, sudah diberikan nitrogliserin
drip 2ml via IVFD dalam 30 menit, dan telah terpasang
rebriting mask.
100. Jenis laporan apakah kegiatan tersebut?
101.
Jawaban : Menurut analisa kelompok kami laporan tersebut
termasuk ke dalam laporan lewat telepon. Karena laporan
tersebut mencakup nama klien, diagnosa keperawatan,
perubahan dalam pengkajian, hasil TTV, hasil laboratorium,
implementasi keperawatan.
102.
103.
104. Kasus 4

13

105. Berikan nitrogliserin ulang 2 mg via bolus. Monitoring terus nilai


106.

AGD, sartuasi O2 dan vital sigint.


Jawaban : Menurut analisa kelompok kami laporan tersebut
termasuk ke dalam laporan instruksi lewat telepon. Karena
laporan tersebut berisikan dokter memprogramkan suatu terapi

kepada klien.
107.
108. Kasus 5
109. Ny. K, usia 36 tahun, klien dengan diagnose thipoid fever perporasi
dokter primer dr. Bento dan dr. Euis. Keadaan umum klien
membaik, kesadaran composmentis, TD. 100/70 mmHg Nd. 84x/
menit Sh. 370C. Saat ini klien mengalami perbaikan diet masih
lunak rendah serat, hasil pemerikasaan laboratorium HB. 10 gram
% paksa tranfusi PRC 500cc status mental stabil dukungan
keluarga kuat, diagnose keperawatan yang belum teratasi
intoleransi aktivitas bd dengan ketidak cukupan energi, semua
aktivitas masih dibantu, klien masih bedrest total. Mobilisasi mikamiki. Therapy thiampenikol

4x 500mg, surbexty 1x1, IVFD

NACL: D 5% 20 tts/ menit. Therapy lain dilanjutkan sesuai dengan


instruksi. Pembayaran untuk ruang rawat sebelumnya sudah
110.

terlampir di status.
Jawaban : Menurut analisa kelompok kami laporan tersebut
termasuk ke dalam laporan pemindahan klien. Karena laporan
tersebut mencakup nama klien, usia, dokter primer, diagnosis
medis, ringkasan kemajuan medis sampai waktu pemindahan,
status kesehatan terakhir (fisik dan psikologis), diagnosa
keperawatan terakhir atau masalah dan rencana keperawatan,
segala pengkajian atau intervensi penting yang harus segera
dilakukan setelah pemindahan (membantu perawat penerima
untuk menetapkan prioritas asuhan), segala pertimbangan
spesifik, seperti status isolasi atau status resusitasi.

111.
112.

113.
114.

BAB IV
PENUTUP

115.
A. Kesimpulan
116.
Pelaporan adalah salah satu komponen dari dokumentasi
keperawatan. Pelaporan memberi ringkasan tentang aktivitas atas
pengamatan yang dilihat, dilakukan atau didengar. Dengan pelaporan,
perawat dapat mengkomunikasikan informasi tentang klien sehingga
semua anggota tim dapat membuat keputusan terbaik tentang klien dan
perawatan mereka.
117.
Pelaporan merupakan cara komunikasi petugas kesehatan
yang dapat dilakukan baik secara tertulis maupun lisan tentang hasil dari
suatu kegiatan atau intervensi yang telah dilaksanakan. Tujuan pelaporan
untuk menyampaikan informasi spesifik pada seseorang ataupun
kelompok orang.
118.
B. Saran
119.
Pelaporan sangat penting dalam dokumentasi keperawatan
karena untuk membuat asuhan keperawatan kepada klien. Dalam membuat
laporan harus mengetahui cara dan batasannya. Dengan hal ini, semoga
perawat mampu membuat pelaporan yang baik dan sesuai dengan
standarnya.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.

14

131. DAFTAR PUSTAKA


132.
133.

Dalami, Ermawati. 2011. Dokumentasi Keperawatan. Jakarta : TIM

134.

Hayanto. (2008). Konsep Dasar Keperawatan dengan Pemetaan Konsep.


Jakarta : Salemba Medika

135.

Kozier, Barbara. 2011. Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan


Praktik, Edisi 7 Volume 1. Jakarta : EGC

136.

Potter, Perry. (2005). Fundamental Keperawatan konsep, proses dan


praktik. Jakarta : EGC
137.