HISTORIA CLINICA MULTIMODAL

Fecha: ______/________/______
Terapeuta: __________________
l. DATOS GENERALES:
1. Nombre:
2. Edad: _________ Fecha de nacimiento: _______________________________________ Sexo: (M) (F)
3. Direccin:___________________________________________________________________________
4. Telfono: __________________________ E-mail: __________________________________________
5. Ocupacin: _____________________________ Escolaridad: __________________________________
7. Por quien fue referido?: _______________________________________________________________
8.- Estado Civil:
a) Soltero(a) b) separado(a)
c) Viudo (a)
d) Divorciado (a)
e) Casado(a) f) Unin libre

g) Se ha vuelto a casar? (si)

(no)

Si es as Cuantas veces? __________

9. Tipo de vivienda: _____________________________________________________________________
a) Adecuada de acuerdo al numero de habitantes y servicios: (si) (no)
b) Quienes la habitan?: ______________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
c) Habitaciones y otras reas con las que cuenta:__________________________________________
_____________________________________________________________________________________

II . DESCRIPCION DE PROBLEMAS PRESENTES:

a) Describa en sus propias palabras la naturaleza y duracin de sus principales problemas: ____________
_____________________________________________________________________________________
b) Estime la severidad de su(s) problema(s) con base en la siguiente escala. Tache el nmero que mejor
describa su situacin.
1. Levemente inquietante
2. Moderadamente severo
4. Extremadamente severo

3. Muy severo
5. Total mente incapacitante

c) Cuando comenzaron sus problemas? (de fechas si es posible): ________________________________

d) A que atribuye sus problemas?:_________________________________________________________
e) Describa algunos eventos importantes que ocurrieron al tiempo que iniciaron sus problemas. _________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
f) Indique de que manera ha intentado resolver sus problemas, sealando los resultados
obtenidos._____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL

a) Fecha y lugar de nacimiento: __________________________________________________________
b) Hermanos: Numero de hermanos:_______Edades:_________________________________________
Numero de hermanas:_____Edades:____________________________________________
c) Nombre del padre:___________________________________ Vive?_______ Edad:_______________
Ocupacin:__________________________________________________ Escolaridad: ________________
Muri?______ Si es as que edad tenia el al morir:__________ De que muri: ___________________
Que edad tenia usted cuando su padre muri?_________________
d) Nombre de la madre:______________________________________ Vive?_______ Edad:__________
Ocupacin:__________________________________________________ Escolaridad: _______________
Muri?______ Si es as que edad tenia el al morir:___________ De que muri: __________________
Que edad tenia usted cuando su madre muri?_________________
e) Educacin: Cual es su ultimo grado escolar? (paciente): _____________________________________
f) Antecedentes: Subraye los trminos que Se apliquen a usted. durante su infancia.
9) infancia infeliz
lO) tartamudez
11) problemas legales
12) abuso de drogas
13) terrores nocturnos
14) comerse las uas
15) chuparse el dedo
16) temores o miedos

1) Infancia feliz
2) Mojar Ia cama
3) Problemas emocionales y de conducta
4) Problemas escolares
5) Problemas familiares
6) Fuertes creencias religiosas
7) Problemas mdicos
8) abuso sexual

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO (rol correspondiente o no a la edad): ____________________________

______________________________________________________________________________________
g) Que clase de trabajo realiza usted?:______________________________________________________
Cuantas horas al da?: ___________ Que clase de trabajo ha tenido anteriormente?:________________
_______________________________ Esta usted satisfecho con su trabajo actual?:_________________
Si contesta negativamente por favor explique: ________________________________________________
Cual es su ingreso quincenal?:______________ Cuanto gasta a 1a quincena?:____________________
h) Cuales fueron sus ambiciones pasadas?: _________________________________________________
i) Cuales son ambiciones presentes?:______________________________________________________
ANALISIS MULTIMODAL
La siguiente seccin esta diseada para ayudar le a describir sus problemas actuales con mayor detalle.
IV. CONDUCTA
a) Subraye cualquiera de las conductas que se apliquen a usted.
1. Problemas de comer
2. Tomar drogas
3. Vomitar
4. Conductas extraas
5. Beber en exceso
6. Intentos de suicidas
7. Compulsiones
8. Desidia
9. perdida de control
10. fobias, miedos, o temores
11. llorar

12. fumar
13. aislamiento
14. tics nerviosos
15. no conserva el trabajo
16. problemas de sueo
17. correr riesgos
18. flojera
19. reacciones impulsivas
20. explosiones temperamentales
21. conducta agresiva
22. otros: ________________

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO. _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
b) Indique si existe algn talento o habilidad del cual se sienta orgulloso(a):__________________________
c) Que le gustara hacer ms?: ___________________________________________________________
d) Que le gustara hacer menos?:_________________________________________________________
e) Que la gustara comenzar a hacer?:______________________________________________________
f) Que le gustara dejar de hacer?: _________________________________________________________
V. SENTIMIENTOS
Subraye cualquiera de los sentimientos que se apliquen frecuentemente o usted.
1. Enojado
2. Fastidiado
3. Deprimido

4. Ansioso
5. Temeroso
6. Aterrorizado

7. Feliz
8. Infeliz
9. aburrido

10. contento
11. excitado
12.Otro____________

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
a) Enliste sus cinco miedos principales: 1.- _________________________________________________
2.- _____________________________________________ 3.- __________________________________
4.- _____________________________________________ 5.- __________________________________
b) Que sentimientos le gustara experimentar mas a menudo? __________________________________
c) Que sentimientos le gustara experimentar menos a menudo? ________________________________
d) Que sentimientos positivos ha experimentado recientemente? ________________________________
e) Que sentimientos negativos ha experimentado recientemente?________________________________
f) Cuando es ms probable que pierda el control de sus sentimientos?____________________________
_____________________________________________________________________________________
g) Describa cualquier situacin que lo haga sentir en calma o relajado:______________________________
______________________________________________________________________________________
h) Por favor complete las siguientes frases:
- Si pudiera decir como me siento ahora, dira que _____________________________________________
- .Una de las cosas por las que me siento orgulloso {a) es _______________________________________
- Una de las cosas por las que me siento culpable es___________________________________________
- Me siento de lo ms feliz cuando__________________________________________________________
- Una de las cosas que mas triste me pone es ________________________________________________
- Me enojo muchsimo cuando_____________________________________________________________
VI . SENSACIONES FSICAS.
Subraye cualquiera de las siguientes situaciones que se apliquen a usted.
21. incapaz de relajarse
22. hormigueo
23. malestar estomacal
24. fatiga
25. temblores
26. disgusto al ser tocado
27. sudoracin excesiva
28. problemas de audicin
29. relajado
30. otras:____________________
___________________________
NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO: _________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
1. mareo
2. palpitaciones
3. tensin muscular
4. escuchar cosas
5. ruborizacin
6 . boca seca
7. problemas intestinales
8. entumecimiento
9. tics
10. dolor de espalda

11. dolores de pecho.

12. perdida de la conciencia
13. problemas visuales
14. activado o con energa
15. descansado
16. dolores de cabeza
17. espasmos musculares
18. breves desmayos
19. ojos llorosos
20. problemas de la piel

b) Historia menstrual.
Edad del primer periodo______ aos Tuvo informacin o fue un choque emocional para Ud.? __________
______________________________________________________ Es usted regular? _______________
Fecha del ultimo periodo ___________________ duracin ______________ Padece malestares? ______
Cuales?______________________________________ Sus periodos afectan su estado de animo? ____
si es as explique _______________________________________________________________________
c) Qu sensaciones fsicas son especialmente placenteras ? ____________________________________
______________________________________________________________________________________
Cuales displacenteras? _________________________________________________________________
d) Describa como manifiesta
- enojo
- alegra
- tristeza
- ansiedad

conducta:
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________

corporal:
___________________________
___________________________
___________________________
___________________________

VII. IMAGENES (pueden ser sueos)

a) Subraye cualquiera de las siguientes imgenes que se apliquen a usted.
1. Sexuales placenteras
2. De infancia infeliz
3. De desesperanza
4. Agresivas
5. De ser lastimado
6. No enfrentando problemas
7. De aliento exitoso
8. Sexuales displacenteras
9. De sociedad

10. De seduccin
11. De ser amado
12. Hiriendo a otros
13. Que va cayendo
14. De que es atrapado
15. Que se burlan de usted
16. Perdiendo el control
17. De ser perseguido
18. En que hablan de usted
19. En que tiene relaciones con diversas personas del sexo
opuesto

b) Que imagen viene a su mente con ms frecuencia? _________________________________________

______________________________________________________________________________________
e) Describa la imagen o fantasa ms placentera: ______________________________________________
______________________________________________________________________________________
d) Describa una imagen de estar totalmente a salvo y seguro:_____________________________________
______________________________________________________________________________________
e) Describa sus sueos mas frecuentes: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
f) Qu tan frecuente tiene pesadillas? ______________________________________________________
______________________________________________________________________________________
g) Qu tan frecuentemente se sorprende soando despierto? :___________________________________
En qu? _____________________________________________________________________________

VIII. PENSAMIENTOS.
a) Subraye cualquiera de los siguientes pensamientos que se apliquen a usted.
Ae:2. No valgo nada, sin utilidad

Ae:1. Soy un don nadie

D:3. La vida es un desperdicio

D:1. La vida es vaca

D:2. No hay nada que valga la pena

b) Subraye cada una de las palabras que utilice para describirse.
AC1. Ambicioso
AC2. Ingenuo
AC3. Sin valor
AC4. Valioso
A C5. Perseverante
AC6. Poco atractivo (imagen corporal)
AC7. Lleno de penas
AC8. Incapaz
AC9. Malo
AC10. Leal
D 11. Desesperanzado
O12. Culpable
AC13. Confuso
AC14. Optimista

AC15. Considerado
O16. Celoso
017. Sin amor
AC18. Competente
AI19. Atractivo
O20. Conflictuado
AC21. Olvidadizo
AC22. Confiable
O23. Envidioso
AC24 Ideas suicidas
AI25. Feo
AC26. Inteligente
AC27. Loco
AC28. Indeciso

AC29. Intil
AC30. Simptico
O31. Con pensamientos horribles
AC32. Honesto
AC33. Degenerado
AC34. Sensible
AC35. Con problemas de concentracin
AC36. Seguro
AC37. Estpido
AC38. Indeseable
AC39. Incompetente
AC40. Inadecuado
AC41. Desviado
AC42. Cometo muchos errores

c) Existen pensamientos que le molestan una y otra vez? _______ si es as descrbalos ______________
______________________________________________________________________________________
d) En las siguientes oraciones encierre en un crculo el nmero que mas refleje su manera de pensar.
1. Total desacuerdo

2.- Desacuerdo

3.- Neutral

1.- No debo proporcionar informacin personal

2.- Soy vctima de las circunstancias
3.- Mi vida esta controlada por fuerzas externas
4.- No me merezco ser feliz
5.- Es mi responsabilidad hacer felices a otros

4.- Acuerdo

5.- Total acuerdo

1
1
1
1
1

2
2
2
2
2

3
3
3
3
3

4
4
4
4
4

5
5
5
5
5

Expectativas:
a) Qu espera de la terapia psicolgica? ____________________________________________________
______________________________________________________________________________________
b) Como considera que un psiclogo debiera actuar con sus pacientes?___________________________
______________________________________________________________________________________
c) Que cualidades personales cree que el psiclogo debiera poseer? _____________________________
______________________________________________________________________________________

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

1.-FAMILIA DE ORIGEN.
a) Si usted no se cro con sus padres lean quien fue?___________________________________________
Desde que edad?___________________ Cunto tiempo? _____________________________________
b) De una descripcin de la personalidad de su padre, o quien haya fungido como tal, y las actitudes de el
hacia usted. (tanto en el pasado como en el presente):__________________________________________
______________________________________________________________________________________
c) De una descripcin de la personalidad de su madre. o quien haya fungido como tal, y las actitudes de
ella hacia usted. (tanto en el pasado como en el presente): ______________________________________
_____________________________________________________________________________________
d1) Cuando era nio le toco cuidar a sus hermanos? __________ Desde que edad?________________
d2) Cuando era nio le toco trabajar? _______________
d3) Cuando era nio le toco realizar el quehacer del hogar? ______ Desde que edad? ______________
d4) Cuando era nio ten que forma fue disciplinado o castigado? ________________________________
_________________________________________________ Por quien? _________________________
e) De una impresin de la atmsfera de su hogar (p. e. el hogar en el que creci). Mencione la
compatibilidad entre sus padres y entre los hijos:_______________________________________________
______________________________________________________________________________________
f) Fue capaz de confiar en sus padres? ____________________________________________________
g) Sus padres lo comprendieron? _________________________________________________________
h) Bsicamente siente amor y respeto por sus padres? ________________________________________
i) Si tiene padrastro o madrastra, de edad de usted cuando alguno de sus padres se volvi a
casar:_________________________________________________________________________________
j) Existe algo o alguien que interfiera o haya interferido en su vida (ocupacin, matrimonio, desarrollo
personal, relaciones personales, etc.)? :______________________________________________________
2.- AMISTADES
a) Hace amigos fcilmente? _______ Conserva la amistad? __________________________________
b) Fue usted severamente importunado o fastidiado? _____ Cuando y en que circunstancias? ________
______________________________________________________________________________________
c) Escriba cualquier relacione que le proporcione:
- Alegra: _____________________________________________________________________________
- Molestia: ____________________________________________________________________________
d) Evale el grado de comodidad en que generalmente se siente en situaciones sociales. Subraye alguno
de los siguientes trminos:
1. Muy relajado
2. Relativamente cmodo

3. Relativamente incomodo
4. Muy ansioso

e) Generalmente expresa sus sentimientos, opiniones, deseos a otros en forma directa y adecuada?
______________________________________________________________________________________
Indique aquellas personas con las que tenga problemas de relacin: _______________________________
______________________________________________________________________________________
f) Tuvo muchas citas durante su adolescencia? ______________________________________________
9) Tiene uno o mas amigos(as) con quien se sienta cmodo(a) compartiendo sus pensamientos y
sentimientos mas ntimos? ________________________________________________________________
h) Que tal se lleva con sus parientes polticos y que opina de ellos? ______________________________
______________________________________________________________________________________
i) Existe alguna informacin relevante en relacin a abortos o perdidas de seres queridos?_______ si es
as indique cual y que edad tenia usted en el momento de la perdida? _____________________________

3.- RELACIONES SEXUALES

a) Se discuta sobre sexo en su hogar? _____________________________________________________
b) Cuando y como obtuvo su primer conocimiento acerca del sexo? ______________________________
c) Cuando se dio cuenta por primera vez de sus propios impulsos sexuales?________________________
______________________________________________________________________________________
d) Alguna vez ha experimentado ansiedad o culpa en relacin al sexo? o en relacin a la masturbacin?
_____________ si es as, por favor explquelo ________________________________________________
______________________________________________________________________________________
e) Existen detalles relevantes en relacin a su primera o subsecuentes experiencias sexuales?
______________________________________________________________________________________
f) Proporcione informacin, si la hay, acerca de cualquier reaccin o relacin homosexual:______________
______________________________________________________________________________________
g) Por favor anote cualquier preocupacin sexual no contemplada hasta ahora:_______________________
______________________________________________________________________________________
4.- MATRIMONIO O RELACIONES DE PAREJA
a) Cuanto tiempo tenia de conocer a su pareja antes de que se casaran o estuvieran juntos? __________
b) Hace cuanto que estn juntos? _________________________________________________________
c) Que edad tiene su pareja? _____________________________________________________________
d) Cual es la ocupacin de su pareja? ______________________________________________________
e) Describa la personalidad de su pareja: ____________________________________________________
f) Seale en que reas se lleva bien con su pareja, para ello encierre en un circulo el numero que mejor
describa el grado de compatibilidad o incompatibilidad que experimenta en este momento con su pareja...
1. Incompatible 2. Poco compatible 3. Regularmente compatible 4. Compatible 5. Muy compatible
1.- Responsabilidades hogareas
2.- Crianza de los nios
3.- Actividades sociales
4.- Dinero
5.- Comunicacin
6.- Sexo
7.- Progreso acadmico u ocupacional
8.- Independencia personal
9.- Independencia de la pareja
10.- Felicidad general

1
1
1
1
1
1
1
1
1
1

2
2
2
2
2
2
2
2
2
2

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO: _________________________________________________________

______________________________________________________________________________________
5- OTRAS RELACIONES
a) Existe algn tipo de problema con las personas de su trabajo? _________________________ si es as,
por favor descrbalo: _____________________________________________________________________
b) Complete las siguientes frases:
- Una de las formas en que la gente me lastima es: ____________________________________________
- Puedo fastidiar a alguien a travs de: ______________________________________________________
- Una madre debera:____________________________________________________________________
- Un padre debera: _____________________________________________________________________
- Un verdadero amigo debera: ____________________________________________________________
c) Proporcione una breve descripcin de usted segn seria descrito por:
Su pareja: _____________________________________________________________________________
Su mejor amigo:_________________________________________________________________________

Alguien que no lo quiera a usted:___________________________________________________________

d) Actualmente le preocupa alguna relacin de rechazo o prdida de afecto? ________ Si es as,
explquelo:_____________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
X. FACTORES BIOLOGICOS
a) Tiene alguna preocupacin acerca de su salud? Por favor, especifquelo: ________________________
______________________________________________________________________________________
b) Por favor enliste las medicinas que actualmente ingiere, o ha tomado durante los ltimos 6 meses, ya
sea prescritas o no por su mdico: __________________________________________________________
c) Come en forma balanceada? ___________________________________________________________
d) Que clase de pasatiempos o actividades recreativas practica? _________________________________
e) Practica alguna actividad relajante? ______________________________________________________
f) Realiza regularmente ejercicio fsico? ________ si es as, qu tipo y con que frecuencia?__________
______________________________________________________________________________________
g) Utiliza parte de su tiempo libre exclusivamente para descansar? __________ si es as cuantas veces
al da? ________________________________________________________________________________
h) Tiene dificultades para disfrutar de los fines de semana? _______ si es as, explique por favor:
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
i) Cuntas horas de sueo tiene? __________________________________________________________
j) Elija cualquiera de las situaciones que se apliquen a usted. Tachando en la columna correspondiente:
NUNCA

RARAS VECES

FRECUENTEMENTE

1. Marihuana
2. Tranquilizantes
3. Sedantes
4. Aspirina
5. Cocana
6. Analgsicos
7. Alcohol
8. Caf
9. Cigarros
10. Narcticos
11. Estimulantes
12. Alucingenos
13. Diarrea
14. Constipacin
15. Alergias
16. Presin alta
17. Presin baja
18. Problemas cardiacos
19. Nauseas
20. Vmitos
21. Dolores de cabeza
22. Dolores de espalda
23. No poder dormir
24. Despertarse temprano
25. Despertarse durante la noche
26. Problemas de la piel
27. Poco apetito
28. Comer en exceso
29. Comer porqueras

k) Subraye cualquier situacin que se aplique a los miembros de la familia:

1. Problemas de la Tiroides
2. Problemas renales
3. Asma
4. Enfermedades neurolgicas
5. Diabetes

6. Cncer
7. Problemas de la presin (alta o baja)
8. Problemas gastrointestinales
9. Alcoholismo

10. Problemas de prstata

11. Glaucoma
12. Epilepsia
13. Dolor de cabeza
14. Otros:_____________

l) Alguna vez a perdido la conciencia o cosa similar?_______ si es as detalles______________________

m) Indique si ha sido intervenido quirrgicamente (de motivos y fechas): ____________________________
______________________________________________________________________________________
n) Por favor describa sus recuerdos y experiencias ms significativos dentro de las siguientes edades:
0-5 ___________________________________________________________________________________
5-10 __________________________________________________________________________________
11-15 _________________________________________________________________________________
16-20 _________________________________________________________________________________
21-25 _________________________________________________________________________________
26-30 _________________________________________________________________________________
31-35 _________________________________________________________________________________
36-40 _________________________________________________________________________________
41-45 _________________________________________________________________________________
46-50 ________________________________________________________________________________
51-60 ________________________________________________________________________________