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LA CARIES DENTAL

Es una enfermedad infecciosa de origen microbiano, localizada en los tejidos duros


dentarios, que se inicia con una desmineralizacin del esmalte, por cidos orgnicos
producidos por bacterias orales especficas que metabolizan a los carbohidratos de
la dieta. El proceso biolgico que se produce es dinmico desmineralizacin
remineralizacin, lo que implica que es posible controlar la progresin de la
enfermedad y hacerla reversible en los primeros estadios.
ETIOLOGA
La caries se considera una enfermedad multifactorial en la que interaccionan
factores dependientes del husped, la dieta, la placa dental y el tiempo.

1. Placa dental:
Es un depsito adherido sobre la superficie dentaria formado por diversas
comunidades de bacterias inmersas en una matriz extracelular de polisacridos. El
desarrollo de la placa ocurre en dos fases: en la primera las protenas de la
superficie bacteriana interactan con la pelcula adquirida; en la segunda fase la
placa se forma por agregacin y coagregacin de bacterias de la misma especie o
de otras especies, al tiempo que se produce la matriz extracelular de polisacridos.
Para depositarse la placa dental sobre una superficie dentaria, es precisa la
formacin previa de la pelcula adquirida. La misma que constituye una capa
orgnica acelular constituida por glucoprotenas y protenas que se depositan
rpidamente en presencia de saliva, sobre una superficie de esmalte recin pulida.
Este recubrimiento se considera insoluble a los fluidos bucales y tiene una funcin
protectora de la superficie dental. A las 24 horas las bacterias se adhieren a los
receptores de la pelcula adquirida, mediante adhesinas, fimbrinas y fuerzas
electrostticas. Los primeros microorganismos suelen ser bacterias cocos gram
positivos, principalmente estreptococos; posteriormente otras bacterias se adhieren
a las clulas ya adheridas, coagregacin de anaerobios facultativos, a los 7 14
das aparecen los ltimos colonizadores que son anaerobios obligados.
Hay otras caractersticas del grupo del S. Mutans que colaboran en hacer estas
bacterias ms competitivas en condiciones de alta presencia de azcar y bajo ph:

a) El transporte y metabolizacin rpida de azcares; es una bacteria


fundamentalmente acidgena, produce cido lctico especialmente implicado
en el ataque de caries.
b)
Produccin de polisacridos intracelulares, dando lugar a depsitos
parecidos al glucgeno, que se pueden convertir en energa y producir cido
cuando no hay azcares disponibles.
c) Capacidad de mantener su metabolismo en condiciones de acidez extrema,
por lo que tambin se denominan bacterias acidricas.
d) Produccin de mutasinas, que son protenas de actividad antibacteriana,
inhiben o interfieren con el crecimiento de otras bacterias gram positivas.
En cuanto al Lactobacilo, coloniza primero superficies mucosas como la lengua y
parece que tendra un papel ms preponderante en las lesiones de caries
avanzadas. En ambientes de ph cido por debajo de 5,5 adems de las bacterias
acidricas mencionadas, se han encontrado cepas de actinomices y cndida que
podran tener un papel introductor de la desmineralizacin.
2. El Sustrato:
Las bacterias cariognicas dependen de una fuente de sustrato externa para
producir energa y polisacridos extracelulares adhesivos (glucanos), siendo el cido
un producto colateral de este metabolismo. Este sustrato consiste en la ingesta
principalmente de azcares fermentables en el medio bucal, que son hidratos de
carbono simples mono y disacridos, principalmente glucosa, fructosa y sacarosa.

3. Factores de Husped:
3.1 Diente:
El rgano dentario en si mismo ofrece puntos dbiles que predisponen al ataque de
caries, as es preciso sealar :

Anatoma del diente: zonas del diente que favorecen la retencin de placa
como fosas y fisuras, superficies proximales y a lo largo del margen gingival.
Disposicin de los dientes en la arcada: el apiamiento es una condicin
que favorece la presencia de caries.
Constitucin del esmalte: El esmalte puede ser ms o menos resistente al
ataque cido, debido a la presencia de deficiencias congnitas o adquiridas
durante su formacin y mineralizacin.
Edad Posteruptiva del Diente: Los dientes sufren un proceso de
maduracin posteruptiva que implica cambios en la composicin de la
superficie del esmalte. La susceptibilidad es mayor inmediatamente despues
de la erupcin del diente y disminuye con la edad. Durante este proceso,
debido al ataque cido, buena parte de los iones carbonato de la
hidroxiapatita inicial que son ms solubles, son sustituidos por otros iones
como el flor que confieren ms resistencia a la hidroxiapatita del esmalte.
3.2
La Saliva:
Bsicamente interviene como un factor protector del husped, posee un ph de
reposo de 7 , entre sus mecanismos se incluyen:
Accin de limpieza mecnica
Efecto Tampn: por la presencia de iones bicarbonato y en menor medida
iones fosfato, que tienen la capacidad de neutralizar los cambios de ph
producidos por la accin bacteriana.
Propiedades Antibacterianas: debidas a determinadas protenas y enzimas
como son lactoferrina, lisozima, perioxidasas e inmunoglobulinas (I, G, A).
Componentes que inhiben la desmineralizacin dentaria y favorecen la
remineralizacin: iones de flor y calcio.

6. BIOQUMICA DE LA CARIES
La caries es un proceso dinmico, los dientes sufren ciclos alternativos de
desmineralizacin, cuando el ph intrabucal, est por debajo de un valor crtico,
seguido de periodos de reparacin cuando el medio es favorable. En caso contrario
en presencia de caries, con el tiempo hay una prdida neta de mineral que conduce
a la cavitacin. Se considera el punto crtico de comienzo de disolucin de la fase
mineral del esmalte, cuando el ph intrabucal cae por debajo de un valor de 5,5.

7. FORMAS DE PRESENTACIN CLNICA DE LA CARIES


La presentacin clnica vara segn mltiples condicionantes:
Su actividad :

Caries activa: cuando la lesin de caries est progresando.


Caries detenida: es la lesin cariosa que se ha vuelto inactiva, suele
mostrar una coloracin negra y consistencia dura de los tejidos.

Su grado de evolucin:

Caries incipiente de esmalte en superficies lisas: sus caractersticas clnicas


la distinguen con prdida de translucidez del esmalte, imagen en mancha
blanca especialmente en medio seco y aumento de la porosidad.
Caries incipiente en fosas y fisuras: se caracteriza por que la lesin inicial
esta sujeta a una carga oclusal considerable durante la masticacin y el
esmalte desmineralizado y frgil se daa rpidamente.
Caries en dentina superficial: Antes de producirse fractura del esmalte, se
observa en el esmalte un cambio de coloracin de blanco a gris o marrn.
Esto es debido a que la lesin ha alcanzado la unin amelodentinaria y se
produce la desmineralizacin inicial de la dentina, previamente
hipermineralizada.
Caries en dentina profunda: Una vez que se fractura el esmalte, se produce la
cavitacin de la lesin, se observa una zona de dentina cariada externa de
aspecto amarillento, blanda, denominada dentina infectada o necrtica que
debe eliminarse. A medida que se profundiza en la lesin la dentina aumenta
en contenido mineral y por lo tanto en dureza, el color es amarillo oscuro o
marrn y se denomina dentina afectada, susceptible de remineralizacin.

Su localizacin anatmica:

Caries en superficies lisas

Caries en superficies oclusales o de fosetas y fisuras


Caries radicular

La velocidad de progresin:

Caries rampante: ataque agudo de caries, de extensin, cavitacin y


compromiso pulpar rpidos; se afectan superficies que normalmente estn
sanas, las lesiones son blandas y de color entre amarillo y amarillo oscuro. Se
observa en todas la edades, una forma de esta es la caries de bibern o de la
infancia temprana.

La presencia de un tratamiento previo:

Caries Secundaria: Tambin llamada recurrente, se produce en los mrgenes


de una restauracin a consecuencia de la microfiltracin.
Caries Remanente: Es tejido cariado que se ha dejado en la preparacin sobre
la que se realiza un restauracin.

8. MTODOS DIAGNSTICOS:
1. Diagnstico Visual
Apreciacin subjetiva de la textura y principalmente de los cambios de color de
las superficies dentales que hace el clnico y sobre la cual emite un juicio con
base en su experiencia.
1.1

Consideraciones para el diagnstico visual


i. Diagnstico visual en superficies lisas: En las superficies lisas
libres el examen visual es la herramienta diagnstica ms
efectiva.
ii. Diagnstico visual en superficies oclusales: Se observan lesiones
a nivel de las fosas y fisuras que pueden extenderse por las
paredes de las mismas.
iii. Diagnstico visual en superficies interproximales: En las zonas
interproximales se recomienda la separacin de la papila con un
instrumento romo o la previa colocacin de separadores
elsticos para determinar la presencia o ausencia de la
cavitacin.
iv. Diagnstico visual de caries adyacentes a restauraciones: Esta
puede ser una lesin nueva o una inadecuada eliminacin de la
caries antes de realizar la restauracin. No implican caries
adyacentes a restauraciones la presencia de o pigmentaciones
alrededor de la restauracin.

1.2

INDICE ICDAS

ICDAS II (International Caries Detection and Assessment System) es un nuevo


sistema internacional de deteccin y diagnstico de caries, consensuado en
Baltimore, Maryland. USA en el ao 2005, para la prctica clnica, la
investigacin y el desarrollo de programas de salud pblica. El objetivo era
desarrollar un mtodo visual para la deteccin de la caries, en fase tan temprana
como fuera posible, y que adems detectara la gravedad y el nivel de actividad
de la misma.
Un estudio llevado a cabo por el Departamento de Cariologa, Ciencias de la
Restauracin y Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad de
Michigan en 2007 demostr que el sistema es prctico, tiene validez de
contenido, validez discriminatoria y validez de correlacin con el examen
histolgico de las fosas y fisuras en dientes extrados. (Pubmed-Medline
17518963). Es un mtodo especialmente til para la deteccin temprana de
caries de esmalte y la planificacin de la terapia de remineralizacin individual;
as como para el seguimiento del patrn de caries de una determinada
poblacin.
El sistema tiene 70 al 85% de sensibilidad y una especificidad de 80 al 90%; en
detectar caries, en denticin temporaria y permanente; dependiendo esta
diferencia por el grado de entrenamiento y calibracin del personal examinador.
ndice de concordancia Kappa => 0.65. (Pubmed-Medline 19681984 - 18204251
- 19907175)
Durante el perodo 1966 2001 se han publicado 29 diferentes sistemas con sus
propios criterios para el diagnstico de las lesiones de caries dental. Solo nueve
sistemas reconocen las etapas iniciales de la enfermedad, adems de las etapas
de cavitacin; 11 sistemas proveen descripcin explcita de la medicin del
proceso de la enfermedad o informacin de cmo excluir dientes sin lesiones de
caries de aquellos con lesiones de caries. La indicacin de secar y limpiar el
diente previo al examen o el uso de sonda exploratoria present criterios de
amplia variacin, demostrando la preocupacin que exista por el tema, a falta
de acuerdo universal sobre su deteccin.

El International Caries Detection and Assessment System (ICDAS)


Es un proyecto internacional que surge a partir del International Consensus
Workshop on Caries Clinical Trials Meeting (2002), con el fin de crear
recomendaciones, desarrollar un sistema uniforme e integrar la deteccin clnica
y los sistemas de seguimiento de la caries dental, para mejorar en la prctica
clnica e investigativa la deteccin de caries.

El ICDAS es un criterio en donde predomina la inspeccin visual; puede ser


utilizado en:
1. Superficies coronales y radiculares
2. Lesiones de esmalte y dentina
3. Lesiones adyacentes a restauraciones y sellantes
La existencia de un nuevo nfasis en los sistemas de medicin y manejo de la
caries dental indican que la comunidad dental mundial ha empezado a reconocer
que es necesaria una nueva aproximacin en su deteccin, evaluacin y manejo,
especialmente desde la incorporacin de nuevos conceptos como la
reversibilidad en las etapas precoces de la lesin de esmalte. La filosofa de
ICDAS (International Caries Detection and Assessment System) ha sido constituir
una organizacin para el desarrollo de iniciativas basadas en la colaboracin,
donde la metodologa de la epidemiologa de la caries est asociada a los
ensayos y prctica clnica en la enfermedad caries dental y este todo, sea
conducido de acuerdo con los valores de la odontologa basada en la evidencia

(EBD). Reportes del sistema visual-tctil usados para la clasificacin de lesiones


cariosas segn criterios ICDAS, han demostrado reproducibilidad y exactitud
diagnstica para la deteccin de lesiones oclusales en sus diversas etapas de
severidad. Este sistema de deteccin de caries ICDAS, relaciona la apariencia
visual de las lesiones de caries de las superficies oclusales con su profundidad
histolgica, adems tiene el potencial de permitir entrenar Odontlogos para
interpretar el examen visual de las superficies oclusales en trminos de
histologa.
1.2.1 Criterios para determinar la actividad de lesiones coronales
Para determinar la actividad de la lesin coronal se observa: (No se realiza si se
ha determinado que la lesin tiene un valor de severidad de 0)

Apariencia Visual

Relacionado con el grado de severidad de la lesin, su valor va de 1- 6 (igual que


la severidad). No diferencia entre lesin en superficie hmeda o seca.

Localizacin Retentiva de la Placa

Si aplica como sitio retentivo de placa, se da un valor de 6, si no, se da un valor


de 0. Se consideran sitios de retencin:

Superficies Oclusales: Dientes posteriores en proceso de erupcin.


Zonas Proximales: Por debajo de los puntos de contacto (si existe un
diente adyacente).
Margen Gingival: Si la lesin est localizada a 1mm o menos del margen
gingival.
Morfologa: Las entradas de fosas y fisuras, y en el fondo de las mismas.
Cavidades: Todas las cavidades cerradas y las cavidades abiertas solo si
estn cerca del margen gingival. Si son amplias y permiten su limpieza, no
son consideradas sitios de retencin.
Sensacin Tctil Se valora la textura de la superficie.

Si presenta consistencia rugosa/blanda, se da un valor de 5. Si es consistencia


dura/lisa, se asigna un valor de 0.

Hemorragia

En lesiones proximales, se debe pasar suavemente una sonda periodontal por el


surco. Si presenta hemorragia se da un valor de 3; si no presenta se asigna un valor
de 0. Una vez obtenidos estos valores, se suman para determinar la actividad de la
lesin:

o
o

Si la sumatoria da un valor entre 1 y 7, se considera una lesin


detenida.
Si la sumatoria da un valor mayor de 7, se considera una lesin activa.

1.2.2 Criterios para determinar la actividad de lesiones adyacentes a


una restauracin
Para las lesiones adyacentes a una restauracin se manejan criterios
similares:
(Si se valora como sano, no se toma en consideracin)
1.2.2.1 Apariencia Visual
Se toma en consideracin los aspectos visuales y defectos que presenta
la superficie:

Defecto marginal mayor que la punta roma del explorador, se da un


valor de 3.
Si se observa opacidad, de un color tizoso, o con sombra, pero la
punta del explorador no entra, se asigna un valor de 2.
Si se observa decoloracin por caries y la punta del explorador no
entra se da un valor de 1.
No hay signos de caries y la punta del explorador no entra, se da un
valor de 0.

1.2.2.2 Sensacin Tctil


Se valora el tejido adyacente a donde se encuentra el defecto. Si el
tejido se presentaliso/duro al pasar el explorador de punta roma se da
un valor de 0; si se presentarugoso/blando se da un valor de 2.
1.2.2.3 Localizacin Retentiva de la Placa

Se valoran los sitios retentivos de placa mencionados anteriormente, si


un sitio fuereemplazado por material restaurador, este deja de ser
considerado como tal. Si estrelacionado con un sitio retentivo se da un
valor de 2, si no est en relacin, se asignaun valor de 0.
Una vez obtenidos estos valores, se suman y se puede determinar la
actividad de la lesin:

Si la sumatoria da un valor entre 0 y 3, se considera una lesin


detenida.
Si la sumatoria da un valor mayor de 3, se considera una lesin
activa.

2. Diagnstico Tctil
Paso sutil y sin presin del explorador (de punta roma), sobre la superficie dental,
con el objeto de eliminar la placa blanda presente y valorar la consistencia y textura
de la superficie. Se aplica con una angulacin de 45 con respecto a la superficie a
examinar, nunca en forma perpendicular para no daar superficies intactas. Se
procede a realizar despues de un examen visual cuidadoso.
3. Diagnstico Radiogrfico
Evaluacin de la imagen de los dientes y el hueso de soporte que se proyecta en la
pelcula mediante los rayos x, este constituye un mtodo auxiliar, el cual,
efectivamente puede incrementar la sensibilidad del diagnstico de la caries. Para
la deteccin de lesiones cariosas coronales son tiles las radiografias periapicales,
mientras que las radiografias interproximales permiten la deteccin de lesiones
proximales y muestran hueso de cresta adyacente.
No obstante, la radiografa presenta limitantes en el diagnostico de caries oclusales,
ya que debido a la gran cantidad de esmalte que cubre la dentina de las cspides
vestibulares y linguales, la imagen radiogrfica de cualquier desmineralizacin
incipiente es enmascarada disminuyendo la sensibilidad del diagnstico, debido a
esto su uso es recomendado en el caso de lesiones oclusales que hayan llegado a
dentina y para verificar o tener una idea de la extensin de la lesin.
Puede decirse que, la exploracin radiogrfica es inexacta para detectar las lesiones
incipientes y para determinar la extensin de la caries en profundidad, sin embargo,
y a pesar de sus limitaciones resulta ser muy til para monitorear las terapias
preventivas y para el control de lesiones ya diagnosticadas, contribuyendo a la
conservacin de la mxima estructura dentaria posible. Tambin se ha demostrado
su eficacia para el diagnstico de las caries en molares en proceso de erupcin con
diagnstico de pericoronaritis.
Estas lesiones no pueden ser inspeccionadas visualmente ya que la cara oclusal del
molar est cubierta por el capuchn gingival que conlleva a la retencin de restos
alimenticios y formacin de placa dental, favoreciendo el inicio de caries dental. La
necesidad de detectar caries dental desde sus procesos ms iniciales ha
incentivado al desarrollo de mtodos tecnolgicamente ms avanzados que
mejoran la sensibilidad y la especificidad a la hora de diagnosticar la enfermedad.
Entre los mtodos ms recientes tenemos:

Radiografas de alta velocidad: Tratando de reducir el tiempo de exposicin


del paciente a las radiaciones ionizantes, han sido introducidas al mercado
pelculas que requieren aproximadamente la mitad de tiempo de exposicin
que las tradicionales.

Radiografa digital: Para reducir la posible influencia de las variables que


afectan la confiabilidad de los diagnsticos, fue desarrollada la radiografa
digital, la cual realiza el procesamiento de las imgenes por medios
Transiluminacin: La tcnica de transiluminacin es capaz de identificar
lesiones en las superficies proximales posteriores en dentina diagnosticadas
radiogrficamente. Se subdivide en transiluminacin mediante fibra ptica y
transiluminacin mediante fibra ptica digital.
Fluorescencia infrarroja por lser (DIAGNOdent): Utiliza la luz infrarroja (IR)
para detectar caries basndose en la diferencia de fluorescencia entre el
esmalte sano y el desmineralizado. Este sistema cuantifica el incremento en
la fluorescencia del tejido dental afectado por caries mediante de la
excitacin del mismo, la cual es inducida por una luz lser de diodo, con una
longitud de onda de 655nm.

9. DIAGNSTICO DIFERENCIAL
El diagnstico certero de caries dental, tiene un nivel de complejidad,
principalmente por la ausencia de signos patognomnicos que identifiquen esta
condicin como tal. Los diagnsticos diferenciales de caries son:

Hipoplasias: defecto en la cantidad de esmalte, ocurrido durante su


formacin se observa como prdida en la continuidad superficial.
Hipomineralizacin: defecto en la calidad (mineralizacin) del esmalte, se
aprecia como cambios de color (en forma lineal o tipo parche), generalmente
afecta a uno o pocos dientes, sin simetra.

Erosin: disolucin qumica de la estructura dental causada por cidos que


son intrnsecos o extrnsecos (alimentos, jugos gstricos). Se aprecian como
un chafln con su borde a lo largo del margen gingival.
Abrasin: Desgaste mecnico de la estructura dental (cepillado, dentfricos,
abrasivos o trauma oclusal). Apreciable principalmente en la regin cervical
vestibular como prdida de continuidad del tejido.

10. MANEJO DE FLUORUROS COMO ALTERNATIVA DE TRATAMIENTO


El uso diario de flor debe ser la parte principal de cualquier programa completo de
prevencin para el control de la caries en los nios. Sea cual sea el tipo de
programa, individual o comunitario, el uso del flor debe ser equilibrado entre la
estimacin del riesgo de caries y los posibles riesgos de los efectos txicos de los
mismos. Los programas preventivos deben ser reevaluados a intervalos regulares
de tiempo y adaptados a las necesidades y los riesgos de los pacientes.
Las evidencias recientes sugieren que el efecto cariosttico de los fluoruros se
ejerce ms por su accin tpica que por su accin sistmica, este efecto es incluso
mayor cuando se combina con una buena higiene oral, tal y como sucede al
practicar un cepillado completo de los dientes con una pasta dentfrica fluorada. La
preocupacin sobre la prevalencia de manchas del esmalte en algunos nios ha sido
muy relacionada con el uso de suplementos de flor, especialmente durante los
primeros seis aos de vida, tambin se ha dicho que la exposicin temprana a la
pasta dentfrica fluorada puede ser un factor de riesgo.
Los estudios que han resumido los riesgos de padecer manchas de esmalte, muchas
veces referidas como fluorosis, concluyen que el riesgo es mayor cuando la
exposicin tiene lugar tanto en la fase secretoria, como en la de maduracin de la
formacin del esmalte. As pues, si consideramos el riesgo de moteado del esmalte,
existen tres grupos que deben ser tenidos en cuenta:

De 0 a 4 aos. -En los nios menores de cuatro aos, se considera, que


tienen riesgo de presentar manchas en los primeros incisivos y molares
permanentes ya que la calcificacin y maduracin de esos dientes ocurre
durante este periodo de la vida. Ms especficamente, el periodo que va de
los 15 a los 30 meses de edad recibe el nombre de la ventana de la
susceptibilidad ya que se estima que es el periodo de mayor riesgo. Adems
es el periodo en el que el uso de fluoruros debe ser cuidadosamente
monitorizado y equilibrado con las necesidades de prevenir la aparicin de
caries en la infancia. Se debe dar atencin especial al uso de fluoruros de
aplicacin tpica durante este periodo de la vida debido al control
inadecuado del reflejo de deglucin por parte del nio.

De 4 a 6 aos. - Durante este periodo ocurre la calcificacin y maduracin de


los dientes posteriores (premolares y segundos molares) y existe alto riesgo
de que se formen manchas de esmalte. No obstante, cuando eso ocurre
representa un problema esttico menor y necesita ser contrapuesto frente al
marcado beneficio en la prevencin de la caries que supone el uso de los
fluoruros.
De 6 aos en adelante. - El riesgo de formacin de manchas de esmalte
durante este periodo es insignificante, a excepcin de los terceros molares.

4. Dentfricos Fluorados
Las recomendaciones de la EAPD para el uso de pasta de dientes con flor son las
siguientes:

Entre 6 meses y 2 aos, dos veces al da con una pasta de dientes con
500ppm de flor y la cantidad similar a un guisante.

Entre 2 y 6 aos, dos veces al da con una pasta de dientes con entre 1.000 y
1.450 ppm de flor y la cantidad similar a un guisante.
Por encima de 6 aos, dos veces al da con una pasta de dientes con
1.450ppm de flor y la cantidad de 1 2 cm.
El uso diario de pasta de dientes con flor combinado con instrucciones sobre
higiene oral se recomienda como la parte bsica de cualquier programa de
prevencin de la caries adems de otros mtodos preventivos como el
asesoramiento sobre dieta, uso de flor tpico y sellador de fisuras, ue
tambin son importantes.
Cuando se usa pasta de dientes con flor junto a otros medios de aporte de
flor, debe tenerse en cuenta el efecto acumulativo del mismo, sobretodo en
nios menores de 6 aos de edad.
Debe tenerse cuidado en asegurar que exista un equilibrio, maximizando el
efecto protector del flor y minimizando el riesgo de padecer fluorosis dental.
Adems, la mayor evidencia disponible debe estar en equilibrio con la
experiencia del odontopediatra y las preferencias de la familia. Las
recomendaciones antedichas pueden ser influenciadas, tambin, por los
antecedentes de exposicin al flor as como por el nivel socioeconmico de
la comunidad a la que se dirijan los planes preventivos.

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