FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR

DI UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

KABUPATEN CIREBON

SURAT KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

KABUPATEN CIREBON
NOMOR 445/C/VIII/SK/041/III/2016

DINAS KESEHATAN KABUPATEN CIREBON

UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

JALAN OTTOISKANDARDINATA NO. 07 PALIMANAN
CIREBON
2016

KATA PENGAMTAR
Puji

syukur

kehadirat

Allah

SWT

atas

Karunia

dan

Hidayah-Nya

penyusunan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di UPT Puskesmas DTP

Palimanan Kabupaten Cirebon ini dapat terselesaikan.
Kebijakan

pemerintah

tentang

Formularium

Obat

Nasional

perlu

diaplikasikan secara konkrit pada jajaran institusi kesehatan sampai dengan lini
terbawah sebagai ujung tombak pelaksana pelayanan kesehatan. Menindaklanjuti
kebijakan tersebut serta mengakomodasi kondisi wilayah setempat khususnya bagi
pelayanan kesehatan tingkat pertama/ dasar, maka UPT Puskesmas DTP Palimanan
Kabupaten Cirebon perlu untuk menyusun Formularium Obat Pelayanan Kesehatan
Dasar di UPT Puskesmas DTP Palimanan Kabupaten Cirebon.
Formularium obat ini memuat obat-obat terpilih yang paling dibutuhkan
untuk pelayanan kesehatan di tingkat dasar yang mencakup upaya diagnosis,
profilaksis, terapi dan rehabilitasi; Diupayakan tersedia pada unit pelayanan
kesehatan sesuai fungsi dan tingkatnya, meliputi sarana puskesmas, Puskesmas
Pembanttu dan Ponlindes/ Ponkesdes.
Selain itu dalam upaya tetap menjamin mutu pelayanan kesehatan pada
masyarakat, Formularium obat ini sebagai acuan dalam pengadaan obat, menjadi
referensi dalam penyusunan pedoman pengobatan dasar di Puskesmas, diharapkan
juga dapat berfungsi sebagai perangkat manajerial guna meningkatkan penggunaan
obat secara rasional, efektif dan efisien.
Prinsip prinsip yang diterapkan dalam penyusunan Formularium ini antara
lain adalah : Menjamin aksesibilitas obat yang aman , berkhasiat, bermutu dan

terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup serta mendukung pelaksanaan
jaminan kesehatan nasional / JKN .
Ucapan terima kasih saya sampaikan kepada Tim perumus yang penuh
dedikasi telah banyak meluangkan waktu serta pikiran dalam proses penyusunan
hingga Formularium ini bisa terselesaikan dengan baik. Demikian, semoga hal ini
bisa memberi manfaat. Amin.
Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN,

Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001
TIM PERUMUS

Ketua

: dr. Nurazizah ( Doter Puskesmas )

Wakil Ketua

: dr. Devi Puspitasari ( Doter Puskesmas )

Sekretaris

: Teti Nuryanti ( Pengelola Obat )

Anggota

:
1. Drg. Diana Hastarita ( Dokter Gigi Puskesmas )
2. Eni Suhaeni ( Bidan Koordinator dan Poned )
3. Sari Asih ( Perawat )
4. Hani Tresnasari ( Petugas Gizi )
5. Magdarina ( Petugas Laboratorium )
6. Nartasi ( Petugas P2P )

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

KABUPATEN CIREBON
NOMOR 445/C/VIII/SK/041/III/2016

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

Menimbang

: a. bahwa

dalam

rangka

meningkatkan

mutu

pelayanan

kesehatan dasar di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah

daerah (Puskesmas), maka perlu menjamin aksesibilitas
obat yang aman, berkhasiat, bermutu, dan terjangkau
dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan
Kesehatan

Nasional

Palimanan

perlu

(JKN)

disusun

di

UPT

daftar

Puskesmas

obat

dalam

DTP

bentuk

Formularium;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
dalam huruf a dan huruf b, maka perlu ditetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas DTP Palimanan tentang
Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD) di
UPT Puskesmas DTP Palimanan Kabupaten Cirebon;
Mengingat

1. Undang-Undang

Nomor

Tahun

1997

tentang

Psikotropika;
2. Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem
Jaminan Sosial Nasional;
3. Undang-Undang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika;
4. Undang-Undang

Nomor

36

Tahun

2009

tentang

Kesehatan;
5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang
Pekerjaan Kefarmasian;
6. Peraturan

Presiden

Nomor

12

Tahun

2013

tentang

Jaminan Kesehatan;
7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/ Menkes/
SK/III/ 2006 Tentang Kebijakan Obat Nasional;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/
068/I/2010 tentang Kewajiban menggunakan obat generik
di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
9. Keputusan Meneteri Kesehatan Nomor 89/ SK/ II/ 2013
tentang Formularium Program JKN;
10.

Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/ Menkes/

IX/2013 Tentang Formularium Nasional;

11.

Peraturan

Menteri

Kesehatan

HK.02.02/Menkes/148/I/2010
Penyelenggaraan

Praktik

tentang

Perawat

Nomor
Izin

sebagaimana

dan
telah

diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17

Tahun 2013;
12.

Peraturan

Menteri

1464/Menkes/Per/X/2010

Kesehatan
tentang

Nomor
Izin

dan

Penyelenggaraan Praktik Bidan;

13.

Peraturan

Menteri

2052/Menkes/Per/X/2011

Kesehatan
tentang

Izin

Nomor
Praktik

dan

Pelaksanaan Praktik Kedokteran;

Memutuskan
Menetapkan

: KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN

TENTANG FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN

Kesatu

DASAR.
: Keputusan Kepala UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN tentang
Formularium

Kedua

Obat

Pelayanan

Kesehatan

Dasar

di

UPT

PUSKESMAS DTP PALIMANAN.

: Formularium Obat Pelayanan

Kesehatan

Dasar

di

UPT

PUSKESMAS DTP PALIMANAN sebagaimana dimaksud dalam

Diktum

Kesatu

merupakan

Daftar

Obat

terpilih

yang

dibutuhkan di Fasilitas Kesehatan Dasar, digunakan sebagai

acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan
termasuk pelaksanaan pelayanan JKN di UPT PUSKESMAS
Ketiga

DTP PALIMANAN.
: Dalam hal obat yang dibutuhkan tidak tercantum dalam
Formularium ini maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala UPT PUSKESMAS

Keempat

DTP PALIMANAN.
: Pembinaan dan pengawasan terhadap pelaksanaan keputusan
ini dilaksanakan oleh UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN
dengan melibatkan organisasi profesi sesuai tugas pokok dan

Kelima

fungsi masing-masing.
: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya,
maka akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : PALIMANAN
Pada Tanggal : 01 Maret 2016
KEPALA UPT PUSKESMAS DTP PALIMANAN,

Hj. Retno Widowati

NIP. 19661025 200112 2 001