Anda di halaman 1dari 9

CV DU INDONESIA TOUR AND TRAVEL

Product : International Air Ticket, Domestic Air Ticket, Tours, Inbound Tours, Outbound
Tours, Hotel Reservation, Umrah and Haji Package, and Transport
Jl Pajajaran No 117, Jagabaya II, Way Halim, Bandar Lampung, Hotline service : (0721)561 0566, +62813 8334 3751

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI


Saya yang bertandatangan di bawah ini
Nama

: Aziz Lukman Hakim Mustaqim

No Indentitas

: 1871120505910006

Jabatan

: Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

: CV. DU Tour and Travel

NPWP

: 66.637.789.0-323.000

Alamat

: Jl Pajajaran No 117, Jagabaya 2, Kec Way Halim, Bandar Lampung

Telepon/Fax

: (0721) 561 0566

HP

: 0813 8334 3751

Email

: duinainterpereuner@gmail.com

Menyatakan dengan sesunguhnya bahwa:


1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akte
Pendirian Perusahaan CV. DU Tour and Travel Nomor : 16 28 November 2012 Notaris: ADNAN,
S.H.MKn. di Bandar Lampung..
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak terkait
langsung maupun tidak langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam ,tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang di hentikan;
6. Salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar
hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. DATA ADMINISTRASI
1.

Nama Badan Usaha

CV. KUNCI EMAS

2.

Status

Pusat

3.

Alamat kantor pusat

Jl Pajajaran, No 117, Jagabaya 2, Way Halim, Bandar Lampung

No.Telepon
No.Fax
Email

:
:
:

(0721)561 0566, 0813 8334 3751


(0721)561 0566
duinainterpreuner@gmail.com

Cabang

4.

Alamat kantor cabang


No telepon
No.Fax
Email

:
:
:
:

B. IZIN USAHA

1.No. HO
: 504.1/01274/30.20/III.27/V/2014
Masa Berlaku SITU : 09 Juni 2019
Instansi
Pemberi : Badan Penanaman Modal dan Perizinan
SITU
Kota Bandar Lampung
2. No. TDP
Masa Berlaku TDP
Instansi
Pemberi
TDP
3. No. SIUP
Masa Berlaku SIUP
Instansi
Pemberi
SIUP

: 07.01.3.79.03541
: 09 Juni 2019
: Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kota
Bandar Lampung
: 510.2.2/00514/30.20/III.27.2/VI/2014
: 09 Juni 2019
: Badan Penanaman Modal dan Perizinan Kota
Bandar Lampung

C. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN


1. Akta Pendirian Perusahaan
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

: 16
: 28 November 2012
: ADNAN, S.H.MKn.

2. Akte Perubahan Terakhir


a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris

:::-

D. PENGURUS PERUSAHAAN
1. Komisaris (Untuk PT)
No.

Nama

No.Identitas

Jabatan Dalam Perusahaan

1
2
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan
No.
1
2

Nama

No.Identitas

Aziz
Lukman
Hakim 18711205059100
Mustaqim
06
Muhammad Zulviqar
18710924069100

Jabatan Dalam Perusahaan

Direktur
Persero Komanditer

01

E. DATA KEUANGAN
1. Susunan kepemilikan saham (untuk PT) /Susunan pesero ( untuk CV/Prima )
No.

Nama

No.Indentitas

Alamat

Persentase

Aziz
Lukman 1871120505910
Hakim Mustaqim 006

Jl Pajajaran, No 117, RT
002 Kel Jagabaya 2, Kec
Way Halim, Bandar
Lampung

90%

Muhammad
Zulfiqar

Jl Beringin No 16,
Lingkungan II, RT 002,
Kel Pahoman, Kec Teluk
betung Utara, Kota
Bandar Lampung

10%

1871092406910
001

2. Pajak
a.

Nomor Pokok Wajib Pajak

b.

Bukti Laporan Pajak Tahunan

c.

Bukti Laporan Pajak Bulanan


1. PPN
Bulan
Bulan
Bulan
2. Pasal 25
Bulan
Bulan
Bulan
3. Pasal 21/26
Bulan
Bulan
Bulan
4. Pasal 23/26
Bulan
Bulan
Bulan

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

: 66.637.789.0-323.000
: - (proses)

F. DATA PERSONALIA TENAGA TEKNIS/ADMINISTRASI YANG DIPERLUKAN


Tingkat
Pendidika
n

Jabatan Dalam
Proyek/Kegiatan

S1

Direktur

2015

SLTA

5.

AGUNG APRIANTO

SLTA

PerseroKomandit
er
Staff Keuangan
Pekerja
Lapangan
Pekerja
Lapangan

2010

3.
4.

Aziz Lukman Hakim 187102120792000


M
2
M. Zulfiqar
187115230691000
1
Nurul Hidayati
13-11-1993
Fefti Karalin
12 06 1995

No
.
1.
2.

Nama

Tanggal/Bulan
/Tahun lahir

07-Apr-1995

S1
SLTA

Pengalam
an Kerja
(tahun)

Profesi/Keahl
ian

Tahun
Sertifikat/Ijaz
ah

2.5
1

2016
2013

2013

G. DATA PERALATAN/MESIN
No.

Jenis Peralatan /
Perlengkapan

Kapasitas
Output Pada
Saat Ini

Jumlah

Merk dan
Tipe

Tahun
Pembuatan

Kondisi
Baik / Rusak
(%)

Lokasi Sekarang

Bukti
Kepemilikan

YAMAHA

2 ORANG

HONDA

2009

BAIK

BANDAR LAMPUNG

MOTOR

LAP TOP

Toshiba

2010

BAIK

BANDAR LAMPUNG

LAP TOP

Komputer

Samsung

2013

BAIK

BANDAR LAMPUNG

Komputer

Avansa

1 TON

Toyota

2013

BAIK

BANDAR LAMPUNG

Avansa

MOTOR

3 ORANG

HONDA

2013

BAIK

BANDAR LAMPUNG

MOTOR

H. DATA PENGALAMAN PERUSAHAAN


PEMBERI TUGAS/PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN
NO

NAMA PAKET PEKERJAAN

TANGGAL SELESAI PEKERJAAN


BERDASARKAN

KONTRAK

LOKASI

NAMA

ALAMAT/TELPON

NOMOR/TANGGAL

NILAI

KONTRAK

BERITA ACARA
SERAH TERIMA

I.

DATA PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN

No
.

Nama Paket
Pekerjaan

Bidang/
Sub
Bidang
Pekerjaa
n

Pemberi Tugas /
Penggunaan Jasa
Lokasi
Nama

Alamat/
Telepon

Kontrak

Progres Terakhir
Nilai
(Rp)

No/tgl

Kontrak

Prestasi
Kerja (%)

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab, jika di kemudian hari di temui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha saya bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administrasi, sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
gugatan secara perdata ,dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
Bandar Lampung, 13 Juni 2016
CV. Kunci Emas,

Rp. 6.000,-

Muhtadin
Direktur