ARTIGOS

CONTRIBUIES DA TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL NOS

CUIDADOS PALIATIVOS

Martha Moreira Cavalcante Castro Doutora em Medicina e Sade; Psicloga Clnica e

Hospitalar. Professora da Graduao e Ps Graduao
da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica

Cristina Linhares Barroso Mestre em Psicologia. Professora da Graduao e Ps

Graduao da Escola Bahiana de Medicina e Sade
Pblica

Resumo
O cuidado paliativo definido como cuidar do controle efetivo da dor e de outros sintomas, presentes em pessoas
que tm doenas graves sem possibilidade de cura. A dor, enquanto sintoma fsico e o sofrimento resultante da
ameaa de perda do eu, imposta pela doena. Esta se relaciona sua histria de vida, s suas crenas e medos: da
solido, do desconhecido, da separao de quem se ama, de interromper planos e sonhos traados ao longo da vida.
Tantos outros medos se apresentam no curso do adoecimento, favorecem respostas de tenso e dificuldades de
manter qualidade na vida. A experincia do adoecimento muito difcil no s para o paciente, mas tambm para
seus familiares, amigos, cuidadores e equipe de sade envolvida em seu tratamento. Devido complexidade do
cuidado dos pacientes e familiares, necessria uma equipe multiprofissional para o adequado controle dos sintomas.
A Terapia Cognitivo-Comportamental tem se mostrado um instrumento bastante eficaz no tratamento desses doentes,
com a utilizao de tcnicas de avaliao dos aspectos sensitivos, afetivos e comportamentais; escalas de avaliao
da dor e incapacidade; atitudes encorajadoras; psicoeducao e estratgias de alvio, de tenso e ansiedade que so
treinadas com os sujeitos atendidos e seus familiares. no alvio de quadros lgicos intensos e no acolhimento do
sofrimento do paciente e sua famlia que consiste a resignificao e redirecionamento da sua vida apesar da doena.
Palavras-chave: Cuidado Paliativo; Terapia Cognitivo-Comportamental; Tratamento.
CONTRIBUTIONS OF COGNITIVE-BEHAVIORAL THERAPY IN PALLIATIVE CARE

Abstract
Palliative care is defined as care for the effective control of pain and other symptoms present in people who have
serious illnesses with no cure. The pain, while physical symptom, is the suffering resulting from the threat of loss of
self, imposed by the disease. This relates to their life history, their beliefs and fears: the loneliness, the unknown, the
separation of one you love, interrupting plans and dreams traced throughout life. So many other fears arise in the
course of illness, promoting stress responses and difficulties of maintaining quality of life. The experience of illness
is very difficult not only for the patient but also for their families, friends, caregivers and health professionals
involved in the care. Due to the complexity of care for patients and families, a multidisciplinary team is necessary for
adequate control of symptoms. The Cognitive-Behavioral Therapy has been shown to be a highly effective
instrument in the treatment of these patients with the use of valuation techniques of sensitive aspects, affective and
behavioral; rating scales of pain and disability; encouraging attitudes; psychoeducation and strategies of relief,
tension and anxiety that are trained with the subjects attended and their families. It is in the relief of intense pain
conditions and in the welcoming the suffering of the patient and his family that lies a new meaning and redirection of
his life despite the disease.
Keywords: Palliative Care; Cognitive-Behavioral Therapy; Treatment.
Revista Psicologia, Diversidade e Sade, Salvador, dez. 2012; 1(1): 101-108.

Castro, Barroso. Contribuies da terapia cognitivo-comportamental nos cuidados paliativos

O conceito de Cuidados Paliativos originou-se no movimento hospice, organizado por

Cecily Saunders e seus colaboradores, cuja filosofia o cuidar a partir do controle efetivo da dor
e de outros sintomas, presente em fases avanadas das doenas, e o cuidado com as dimenses
psicolgicas, sociais e espirituais de pacientes e familiares.(1)
A palavra hospice se origina do latim hospes, que significa estranho e depois anfitrio;
hospitalis significa amigvel, ou seja, boas-vindas ao estranho, e evolui para o significado de
hospitalidade. O termo palliare tambm se origina do latim e significa proteger, amparar, cobrir,
abrigar. A perspectiva do cuidar e no somente curar surge de forma ampla como foco
principal.(2)
Doentes em cuidados paliativos apresentam alta ocorrncia de sintomas fsicos e
psquicos. Dor, por exemplo, alterao cognitiva, constipao intestinal e fadiga, so os mais
frequentes.
Dor e sofrimento so conceitos com elementos comuns, mas no so a mesma coisa. Dor
uma vivncia sensorial e emocional desagradvel frente a um estmulo, geralmente uma leso,
com repercusses fsicas, sociais e espirituais. Sofrimento resulta da ameaa de ruptura do eu
frente a situaes-limite como dor, perdas, morte, quebra de valores etc. O sofrimento est
relacionado subjetividade do sujeito, aos valores adquiridos ao longo da vida, traduz o temor do
incontrolvel e reflete a fragilidade e vulnerabilidade do ser humano.
O sofrimento, gerado pelo temor da doena desde o seu diagnstico, perpassa o
tratamento e se agrava com a possibilidade da morte. Se morrer fato para todos os seres vivos,
como humanos, o que nos diferencia dos demais a conscincia da nossa finitude e a resposta a
isso, em geral, medo e sofrimento. O sofrimento pode conter o medo da solido, do
desconhecido, da separao de quem amamos, de interromper planos e sonhos traados ao longo
da vida e tantos outros medos que se apresentam no curso do adoecimento. (3)
De modo geral, as pessoas no se preparam para adoecer, pois a crena dominante de
vida plena, longa, satisfatria e, acima de tudo, saudvel; ficar doente, no faz parte do script.
O adoecimento exige uma srie de movimentos internos e externos: definir passos do tratamento,
autoperceber-se na nova condio, ajustar as expectativas pessoais e de seus familiares sobre

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tratamento e recuperao, mudanas no estilo e na qualidade de vida e tantas outras demandas

exigiro do indivduo grande investimento de energia.
A experincia do adoecimento muito difcil no s para o paciente, mas tambm para
seus familiares, amigos, cuidadores e equipe de sade envolvida em seu tratamento. O sistema
familiar funciona de acordo com regras e padres prprios e o adoecimento de um membro
desestabiliza esse sistema, que precisar ser reorganizado para atender s demandas advindas
da doena e tratamento. As adaptaes feitas pelos membros da famlia, mudanas de papis,
flexibilidade e cuidado integral proporcionaro alvio do sofrimento.(4) Adaptao no significa
resoluo, no sentido da aceitao completa e definitiva das perdas, mudanas etc., ao contrrio,
envolve a descoberta de maneiras de seguir em frente com a vida. A famlia promove a adaptao
e se torna novamente um sistema funcional pelo reconhecimento, compartilhado por todos os
membros da famlia, da realidade da dor e da morte, fazendo disso uma experincia comum de
perda. A comunicao entre a famlia e os profissionais de sade pode auxiliar na reorganizao
do sistema familiar e no reinvestimento desses em outras relaes e projetos de vida.(5)
importante compreender o significado que os pacientes do experincia de dor como
fator de adaptao. Para isso, relevante ressaltar qual o papel das crenas para o paciente com
dor, assim como a influncia na sua percepo final da dor e nas estratgias de enfrentamento
usadas por ele. As crenas podem envolver conceitos prprios sobre o que dor, seu significado
e a compreenso pessoal da experincia dolorosa.(6)
Do mesmo modo, quando o indivduo acredita que pode ter controle sobre sua vida,
percebe menos a intensidade da dor, mostra maiores nveis de atividade e utiliza estratgias de
enfrentamento mais adaptativas, o que reflete em um maior nvel de adaptao. Aquele que se v
indefeso ante a impossibilidade de controlar sua dor, ao contrrio, apresenta aumento da
frequncia e da intensidade dos episdios dolorosos.(7-9)
O preparo dos doentes e cuidadores para o uso de qualquer mtodo para o controle da dor
deve ser feito de modo continuado. A ao educativa visa torn-los agentes de autocuidado e
participantes conscientes do processo teraputico.

Como apreciar a dor envolve aspectos

emocionais e cognitivos, o que o doente sabe acerca da sua dor e as crenas que tem sobre ela,
vo definir a forma como ele lida com a situao. Logo, educar pacientes e cuidadores a chave
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fundamental para o efetivo controle da dor. Alm da educao continuada do processo lgico, o
uso da Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) tem-se mostrado um instrumento bastante
eficaz no tratamento desses doentes.
Como na TCC os processos cognitivos dizem respeito causa dos comportamentos
disfuncionais, distores cognitivas frente s diversas possibilidades de interpretao da realidade
podem comprometer a sade biopsicossocial do indivduo. O paciente com dor, alm de
apresentar fisiopatologia especfica para seu quadro lgico, ainda vulnervel a estmulos
ambientais, os quais geram comportamentos e cognies disfuncionais. Isso faz com que o
estmulo e a resposta do processamento cognitivo seletivo falhem na realidade pessoal do
indivduo, o que contribui para a manuteno de seu quadro lgico.(10)
Quando o tratamento evolui satisfatoriamente, ocorre maior flexibilidade nas crenas que
permeiam os comportamentos dolorosos e a diminuio da ativao dos pensamentos
automticos negativos, - o que favorece o aumento de pensamentos mais funcionais.
Consequentemente, o paciente torna-se mais ativo no tratamento e passa a ter maior habilidade
para funcionar em presena da dor.(11)
A TCC no tratamento da dor busca auxiliar os pacientes a se tornarem capazes de avaliar
o impacto que pensamentos e sentimentos negativos de dor provocam na manuteno de
comportamentos inadequados, encorajando-os a conservarem a orientao para solucionar
problemas e a desenvolverem recursos para aprenderem a lidar com a dor. Dessa forma, os
pacientes so incentivados a reconhecer as conexes nas respostas de cognio, humor e
comportamento, juntamente com suas consequncias e, finalmente, so encorajados a expandir os
ganhos da clnica para alm dela.(12)
Para o controle lgico, intervenes no farmacolgicas como apoio emocional, mtodos
fsicos, educacionais e cognitivo-comportamentais so fundamentais para o adequado manejo da
dor.
Alm da avaliao geral do paciente, algumas tcnicas cognitivo-comportamentais esto
includas no tratamento do indivduo em Cuidados Paliativos tais como: Tcnica de
Psicoeducao; Tcnica de Treino Assertivo e de Habilidade Social; Reestruturao Cognitiva e
Tcnicas de aquisio de estratgias para alvio dos estados de tenso e ansiedade.
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Avaliao dos aspectos sensitivos, afetivos e comportamentais devido frequente

presena de sintomas ansiosos e depressivos; uso de escalas de avaliao da dor e da
incapacidade que favorecem o planejamento teraputico; atitudes encorajadoras e a exposio da
proposta teraputica.
A Psicoeducao sobre dor e seu controle, de anlise e reorganizao do comportamento e
do pensamento (trabalhos individuais sobre atitudes e crenas frente dor);
A Tcnica de Treino Assertivo estimula o paciente a expressar seus sentimentos negativos
ou positivos com domnio pessoal e a Tcnica de Habilidade Social encoraja o paciente a
participar (sempre que possivel) de atividades sociais (passeio em shopping, ida a igrejas,
aniversrios de amigos, encontro de famlia) mesmo com suas limitaes.
A Reestruturao Cognitiva permite que o paciente identifique pensamentos que afetam
seu humor e estado fsico, permitindo a correo dos erros lgicos ou de contedo, assim como
rever crenas disfuncionais acerca do seu adoecimento.(13)
As tcnicas de aquisio de estratgias para alvio dos estados de tenso e ansiedade
(tcnicas de relaxamento, de distrao e de imaginao dirigida, entre outras), podem ser
ensinadas aos doentes e cuidadores para que estes a desenvolvam no domiclio.
O relaxamento pode ser definido como o estado de relativa ausncia de ansiedade e tenso
muscular; a serenidade da mente e dos msculos. As tcnicas que utilizam a respirao como
estratgia para o relaxamento tentam tornar o indivduo consciente do processo de respirao.
Quando a ateno focada na respirao, removida das reas de tenso. Essas tcnicas so
muito flexveis, fceis de serem aprendidas e utilizadas. As tcnicas de relaxamento muscular
progressivo so desenvolvidas a partir de procedimento estruturado de contrao e relaxamento
de grupos musculares especficos e em sequncia pr-estabelecida. Auxiliam o indivduo a ficar
mais consciente dos locais de tenso muscular e despendem cerca de 20 minutos para a realizao
de toda a sequncia. O autorrelaxamento muito difundido entre as pessoas e consiste no uso de
frases afirmativas e agradveis, que o indivduo repete para si, como por exemplo, minha mente
est calma, meus msculos esto relaxados, entre outras.
As tcnicas de distrao para o controle da dor podem ser compreendidas como a
focalizao da ateno em outro estmulo que no a dor. Aumenta-se a estimulao de outros
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canais sensoriais como a audio, a viso e o tato, e ateno dor fica prejudicada pela ateno a
outro estmulo. O estmulo pode ser externo (ouvir msica por fone de ouvido, assistir filme) ou
interno (cantar ou fazer contas mentalmente). O uso da distrao pode aumentar a tolerncia dor
e a sensao de controle. Ouvir msica, jogar jogos, utilizar tcnicas de respirao, assistir filmes,
ler, fazer contas ou cantar mentalmente, marcar o compasso de uma msica com os ps ou com as
mos, imaginar cenas agradveis, so exemplos de tcnicas de distrao que podem ser
utilizadas.
A imaginao dirigida envolve o uso de imagens mentais e frequentemente referida
como a criao de cenas agradveis, visualizao, sonhar acordado ou fantasiar. Fazer uma
viagem imaginria praia ou ao campo so recursos muito utilizados. O objetivo produzir
relaxamento, experimentar sensao de bem-estar, retirar o foco e diminuir a percepo da dor.
equipe de sade cabe orientar pacientes, familiares e cuidadores na ateno aos
sintomas, garantir a realizao do tratamento visando seu bem-estar fsico e psicolgico e
promover aliana teraputica, a fim de alimentar a mtua confiana. Acolher o sofrimento do
paciente, buscando fortalecer sua identidade, autoestima e autonomia, so de extrema
importncia para que o doente possa ressignificar e redirecionar sua vida, apesar da doena.
Familiares e cuidadores devem ser ouvidos ativamente, visando a identificar oportunidades de
mudanas que melhorem o bemestar geral, a busca de recursos adaptativos e o fortalecimento
das inter-relaes em todo o sistema.
A comunicao entre profissional de sade e paciente tida como ponto importante a ser
trabalhado na equipe, principalmente pelo psiclogo, pois seu dever informar, esclarecer, visto
que h o temor pelo desconhecido e a informao transmitida adequadamente pode reduzir
sintomas ansiosos e depressivos. O apoio psicolgico reduz os dias de internao, complicaes e
uso de analgsicos ps-cirrgicos. tarefa do psiclogo ainda auxiliar o paciente quanto
aceitao do seu diagnstico e/ou prognstico da doena.(14)
Problemas de comunicao na relao paciente/profissional de sade em geral, podem
dificultar a adeso do paciente ao tratamento.(15)

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O psiclogo pode auxiliar os membros da famlia a permanecer unidos, proporcionar

espaos para falar sobre a morte, sobre seus sentimentos, pois a falta de expresso destes pode
gerar sentimentos de culpa e raiva.(16)
A fim de preparar o aluno de psicologia para lidar com pessoas acometidas pelo cncer, a
Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica fez uma parceria com o Grupo de Apoio Criana
com Cncer (GACC), cujo objetivo era desenvolver uma avaliao do paciente oncolgico
infantil diante do seu adoecer, da morte e as repercusses advindas do seu tratamento; avaliar as
relaes com a famlia e equipe de sade e, dessa forma, favorecer a essas pessoas um maior
enfrentamento do seu adoecimento. Essas crianas eram assistidas e cuidadas pelos alunos
durante todo o percurso do seu tratamento, desde a avaliao psicolgica at o acompanhamento
psicoterpico. Essa experincia revelou que, o estudante de psicologia, na nfase da sade, ao se
deparar com temas como a psiconcologia geral e infantil, ao vivenciar os aspectos psicolgicos
do paciente com cncer; o suporte psquico famlia do paciente oncolgico, os tipos de
tratamento, relao equipe de cuidadores X paciente e os aspectos gerais da morte e do morrer,
mostrou-se preparado para os desafios da prtica do psiclogo no atendimento s pessoas na fase
final da doena.

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