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Diagnstico y clasificacin de los trastornos afectivos segn Hagop S. Akiskal.

Una
aproximacin al pensamiento de este autor
N4 1996 ALCMEON 19 Dr. Tito Antonio Rosan Sumario
l presente trabajo tiene por objeto presentar los aspectos ms relevantes del pensamiento de
Hagop S. Akiskal sobre el diagnstico y la clasificacin de los trastornos afectivos. Si bien la
bibliografa consultada ha sido variada, el material que constituye el grueso de este artculo fue
tomado del anlisis de la publicacin intitulada Diagnosis and classification of Affective
Disorders: new insights from clinical and laboratory approaches, Psychiatric Developments, 2,
123160,
1983.
Entendemos que la idea central o nuclear del pensamiento de Akiskal alrededor de la cual
articula la mayor parte de su argumentacin para intentar organizar una clasificacin de los
trastornos afectivos, es la siguiente: La utilizacin conjunta de marcadores clnicos y de los
marcadores biolgicos emergentes puede ayudar, en gran medida, a dilucidar las dudas que se
plantean en el diagnstico diferencial.
Afirma este autor que la no supresin respuesta anormal del cortisol plasmtico en el Test
de Supresin con Dexametasona (DST) y el acortamiento del perodo de latencia REM en el
Test de Latencia REM (RLT), son los dos hallazgos biolgicos ms coherentemente replicados en
la enfermedad depresiva. Hace referencia, tambin, a la utilidad complementaria de la respuesta
en la prueba TRH-TSH y a la excrecin urinaria de 3-metoxi-4-hidroxi-feniletil-glicol (MHPG).
Concluye, adems, que las diferencias entre subtipos afectivos son tanto categricas como
dimensionales, y propone a partir de ello una clasificacin de los trastornos afectivos.
Introduccin
Para Akiskal la Psiquiatra ha debido probar su utilidad intentando demostrar que los trastornos
mentales y en particular los trastornos afectivos se pueden identificar y diferenciar de
manera confiable, de modo tal que los diagnsticos tengan valor predictivo. Para este propsito
se trat de avanzar en la validacin de los diagnsticos a travs de tcnicas de laboratorio,
convirtindose las mismas en elementos de exploracin para el descubrimiento de las
continuidades y discontinuidades biolgicas en el heterogneo campo de los trastornos del
estado de nimo. Sin embargo, el desarrollo de estas tcnicas y por ende su fiabilidad, est en
directa relacin con el uso coherente de criterios fenomenolgicos firmes. Es as que el valor del
tiempo de latencia REM como marcador psicobiolgico de la depresin clnica pudo establecerse
en funcin del esquema previamente compuesto por la Washington University de Saint Louis,
que distingue las depresiones primarias de las depresiones secundarias. De manera similar, el
DST, para alcanzar el diagnstico de melancola, fue desarrollado en un marco clnico del cual se
excluyeron las depresiones neurticas del grupo de criterio para depresiones endgenas.
Por otra parte, el autor se hace eco de Kendell cuando ste afirma que el pensamiento
psiquitrico ha estado dividido desde hace mucho tiempo en funcin del aporte de la tradicin
hipocrtica, que conceptualiza la enfermedad como un crecimiento dimensional a partir de
caractersticas premrbidas, y de lo que en oposicin sostiene la escuela platnica al postular
que las enfermedades deben ser categorizadas en formas ideales distintas unas de otras. La
visin dimensional, de apariencia confusa, presenta un atractivo clnico inmediato que es
atrayente en primer lugar para el pensamiento psicoanaltico, en tanto que el abordaje
categrico (cuyo ejemplo puede ser la ingente tarea de Kraepelin), de aspecto ms cientfico,
debe enfrentar la evidente superposicin sintomatolgica observable en la clnica entre los
diversos
trastornos
psiquitricos.
La revisin llevada a cabo por Akiskal para establecer la validez de las distinciones categricas
entre estados afectivos y no afectivos y entre los diferentes trastornos afectivos, se realiz sobre
las bases de criterios fenomenolgicos, datos genticos y resultados de las tcnicas de
laboratorio.

Desarrollo
La primera cuestin que aborda el autor es la distincin entre estados afectivos normales y
estados afectivos mrbidos. A este propsito plantea el interrogante sobre cul es la lnea
divisoria entre una respuesta de tristeza adaptada a la prdida y la tristeza mrbida de la

depresin. Sugiere, entonces, que la calidad subjetiva de la depresin es diferente de la tristeza,


de acuerdo con lo que refieren los propios pacientes, y que adems existe una respuesta
farmacolgica diversa, ya que los antidepresivos no tienen efecto sobre la tristeza adaptada a la
prdida y por su parte los estimulantes de accin inmediata no ejercen beneficio sostenido en la
depresin.
Propone as los siguientes criterios para establecer el umbral de la depresin clnica, dados
los cuales, afirma, es posible establecer cundo las manifestaciones anmicas indican un
trastorno afectivo que merece atencin mdica: (#)
1) Caracterstica sindrmica depresiva sostenida en alguna fase del trastorno.
2) Perturbaciones vegetativas y psicomotoras agregadas a los sntomas de orden psicolgico.
3) Percepcin frecuente de ruptura de la identidad propia (self) habitual.
4) Incapacidad funcional observable.
5) Curso bipolar o antecedentes familiares de hipomana o mana.
6) Recurrencias, de modo singular periodicidad.
7) Linaje familiar con evidente carga gentica, particularmente observable en generaciones
consecutivas;
antecedentes
de
trastornos
afectivos
tratados.
Para delinear aun ms el lmite entre estados afectivos normales y mrbidos es factible utilizar el
RLT, ya que no es infrecuente observar un acortamiento del tiempo de latencia REM al existir una
perturbacin anmica.
Es de comn conocimiento que los sntomas de ansiedad son manifestaciones frecuentes de la
enfermedad depresiva, a punto tal que la elevada correlacin entre las escalas de ansiedad y de
depresin ha sancionado el concepto nosolgico de depresin ansiosa. Esto implica que en la
prctica puede resultar difcil establecer el diagnstico diferencial entre ambas alternativas sobre
la base exclusiva de la observacin clnica. Sin embargo, han ido consolidndose evidencias en el
terreno biolgico que pueden ser tiles para alcanzar a definir los lmites entre ambos tipos de
trastornos. Es as que el DST suele ser negativo en los trastornos de ansiedad, mientras que la
latencia REM se acorta en la enfermedad depresiva. Por otra parte, el electroencefalograma
(EEG) de sueo muestra habitualmente una gran variabilidad en el grupo de ansiedad, en tanto
que la perturbacin que se observa en l se mantiene ms o menos estable en los depresivos.
Luego, pese a existir una considerable superposicin clnica entre ambos trastornos, Akiskal
afirma que existen algunas diferencias biolgicas entre los estados depresivos y los trastornos
de ansiedad que apoyan el punto de vista de que se trata de entidades diferentes.
La distincin entre algunos trastornos de la personalidad (pasivo-agresiva, lbil de nimo,
histrinica, borderline) y los trastornos afectivos, representa, a juicio del autor, otro campo cuyos
lmites an no han sido convenientemente precisados. Si bien dice que la teora psicoanaltica ha
considerado tradicionalmente los colapsos afectivos como fases sintomticas de la enfermedad
real que asienta en la personalidad, desde el punto de vista clnico es incontrastable la
caracterstica episdica y muchas veces peridica de los trastornos afectivos, que los
distingue netamente del carcter crnico (en el sentido de permanente) de las caracteropatas.
El diagnstico diferencial puede hacerse particularmente ms complicado entre los trastornos
afectivos que conllevan presentaciones somticas y las personalidades mrbidas con trastornos
de somatizacin, como ser ciertas personalidades histrinicas. En este punto Akiskal cita datos
estadsticos propios que muestran una significativa diferencia en el tiempo de latencia REM, que
se halla acortado en los estados depresivos, mientras que permanece dentro de los valores
normales en los trastornos de personalidad. Concluye a este respecto que ciertas perturbaciones
de la personalidad son en realidad manifestaciones comunes de trastornos afectivos, afirmando
que su elevada frecuencia episdica impedira la ptima maduracin de la personalidad.
La distincin entre trastornos afectivos y esquizofrnicos segn el modelo de Kraepelin es
apoyada,
dice Akiskal, por las siguientes evidencias:
1) Los trastornos son genticamente diferentes y la esquizofrenia no se observa en pares de
mellizos no concordantes en desrdenes afectivos y viceversa.
2) El litio como nico frmaco generalmente tiene poco valor en los trastornos esquizofrnicos.
3) Los pacientes con trastornos afectivos corren mayor riesgo de disquinesias tardas al ser
tratados con neurolpticos.
4) La latencia REM, el DST y la respuesta TRH-TSH son raramente positivos en las psicosis
esquizofrnicas, si lo son alguna vez, pero con frecuencia son positivos en las psicosis afectivas
(incluyendo las clasificadas como trastornos esquizoafectivos).
5) El MHPG urinario est disminuido en muchos bipolares, en depresiones psicticas y trastornos
esquizoafectivos, pero no lo est en la esquizofrenia.

Para este autor muchos casos esquizoafectivos, especialmente los de curso bipolar,
pertenecen al grupo de los trastornos afectivos. Afirma que las evidencias actuales sealan que
la presencia de signos schneiderianos ocasionales no son suficientes para el diagnstico de
esquizofrenia ni tampoco la observacin aislada de deterioro asociativo y afectividad
amortiguada. Llega as a la siguiente conclusin: El estado mental de corte de un episodio
psictico parece menos importante que su curso longitudinal, para el diagnstico diferencial.
Aunque admite la posibilidad de una tercera psicosis, ni esquizofrnica ni afectiva, advierte
Akiskal sobre la existencia de evidencias que sugieren que gran parte de la superposicin entre
psicosis afectivas y psicosis esquizofrnicas corresponde al campo afectivo.
Otra rea en la cual la clnica para el diagnstico diferencial suele plantear serios interrogantes
es aquella que involucra a las depresiones dementiformes o pseudodementiformes, ya que la
existencia de perturbaciones cognitivas obliga a descartar la demencia verdadera.
Como primera conclusin de lo expuesto hasta aqu, es posible afirmar que los trastornos
afectivos presentan un cuadro clnico mltiple. Hay argumentos convincentes sigue Akiskal
para la conceptualizacin de los trastornos afectivos como desrdenes polimorfos, con
manifestaciones somticas, psicomotoras, emocionales, cognitivas y caracterolgicas. En este
contexto el uso conjunto de indicadores clnicos y de marcadores biolgicos emergentes puede
ayudar, en gran medida, a dilucidar las dudas que se presentan en el diagnstico diferencial.
La clasificacin de los trastornos afectivos ha sido y sigue siendo un resonante tema de
debate, de modo concreto para la distincin entre depresin endgena y depresin neurtica (y
sus variantes). Cita el autor a este respecto las divergencias entre los psiquiatras de conviccin
meyeriana y los kraepelinianos. En este punto se adhiere a las expresiones de Kendell, quien
caracteriza esta discusin como un debate tipo A-tipo B. Los meyerianos, algunos de los cuales
crearon la escuela Maudsley, se afirmaron en el argumento de la continuidad, que sostiene que
la diferencia entre los subtipos afectivos tiene que ver con la gravedad o severidad de los
cuadros clnicos (diferencia cuantitativa): es la llamada hiptesis unitaria. Con este criterio, las
depresiones tipo A se caracterizan por ser enfermedades ms severas y agudas en tanto que las
tipo B consisten en cuadros ms bien leves y con tendencia a la cronicidad. En opinin
encontrada se halla la propuesta kraepeliniana y de sus seguidores, que construye una posicin
dicotmica: la hiptesis binaria, que fue desarrollada por el grupo de Newcastle upon Tyne.
Segn esta visin, las depresiones tipo A (endgenas, endogenomrficas, autnomas, psicticas
o vitales) son consideradas cualitativamente distintas del gran universo depresivo conocido,
respectivamente, como exgeno, caracterolgico, reactivo, neurtico o personal, que constituye
la enfermedad tipo B. No obstante la aparente solidez de esta ltima hiptesis (a la que han
suscripto la mayor parte de los abordajes nosolgicos oficiales), se han alzado crticas contra la
dicotoma endgena-exgena por presentar cierta incongruencia con las modernas
conceptualizaciones acerca de la interaccin entre lo hereditario y lo ambiental, segn las cuales
la mayora de los trastornos de base gentica requieren un aporte considerable del entorno para
su
expresin
fenotpica.
Dejando de lado los fundamentos de raigambre etiolgica de la clasificacin anterior y siguiendo
la postura de otros nosologistas que propiciaron apoyarse en la fenomenologa para la distincin
de los trastornos afectivos, el autor hace referencia al aporte de Gillespie, que distingue las
denominadas depresiones autnomas de las reactivas. Las primeras seran aquellas que, una
vez establecidas, continan su curso clnico a pesar de haber desaparecido el evento
desencadenante y sin resultar significativamente influenciadas por los factores psicosociales
introducidos durante el tratamiento. Por su parte, las depresiones reactivas son claramente
sensibles a los factores psicosociales generados por el equipo de salud y/o la familia, a tal punto
que son suficientes para aliviar o modificar la perturbacin anmica. Considerando que la
verdadera importancia de un esquema nosolgico debe ser su capacidad predictiva en la
respuesta a los tratamientos, es evidente que se necesitan elementos clnicos independientes
del concepto de autonoma para concretar las bases de una nosologa que sirva para dicha
finalidad.
En cuanto a las diferencias entre depresin psictica y depresin neurtica, la primera
corresponde al cuadro clnico en cuya descripcin estn presentes la sintomatologa delirante y
los trastornos alucinatorios, ms o menos congruentes con el cambio afectivo mrbido y la
neurtica a los estados depresivos ms leves sin los citados sntomas. Esta dicotoma psicticaneurtica padece una notoria debilidad conceptual, ya que el grupo neurtico es definido
exclusivamente por la ausencia de los rasgos caractersticos del otro tipo. Su principal mrito (y
quizs el nico) es la posibilidad de predecir la respuesta al tratamiento, de modo particular a la
electroconvulsoterapia, en la depresin psictica. En lo que hace a la presunta continuidad de

una forma a la otra, la respuesta ms favorable a la teraputica y muchas veces un mejor


pronstico de los cuadros de mayor severidad (formas psicticas) debilita tal argumentacin.
Algunos autores como Roth y col. dirigieron sus esfuerzos a la determinacin de las
caractersticas clnicas que distinguieran las depresiones endgenas de las neurticas,
incluyendo en el grupo de las primeras a las depresiones psicticas con potencial de generar
delirios afectivos y alucinaciones. Los resultados apoyaron la discontinuidad entre ambos tipos
afectivos y la validacin externa fue dada por los antidepresivos en primer lugar los tricclicos
que se mostraron mucho ms eficaces en el grupo endgeno que en el neurtico. Ms tarde,
el DST ofreci una explicacin biolgica para distinguir categricamente, en una considerable
proporcin de casos, entre depresiones endgenas y neurticas.
Alude tambin Akiskal a la posicin binaria-dimensional propuesta por Eysenck, segn la cual
existen dos poblaciones importantes de depresivos con muy poca superposicin clnica (esto es:
una distribucin bimodal de acuerdo a la hiptesis binaria), cada una de las cuales podra
clasificarse sobre un continuo de gravedad (variaciones dimensionales evaluadas como lo
sugiere la hiptesis unitaria). Este intento de aproximacin o de acomodamiento entre ambas
posturas planteado en las consideraciones tericas de Eysenck, fue en cierta manera respaldado
por estudios de Andreasen y col., quienes concluyeron que dos componentes distintos son
importantes en la clasificacin de la depresin: severidad y tipo de sntomas; la diferencia entre
subtipos probablemente sea tanto cualitativa como cuantitativa, continua y categrica; si bien
esta conclusin es compleja y paradjica, refleja la realidad de la prctica clnica.
Para tratar de circunscribir con mayor precisin las diferencias implcitas en la dicotoma
endgeno-neurtica, cita el autor la revisin hecha por Klein, el cual propuso el trmino
endogenomrfico para acentuar las caractersticas clnicas autnomas de un sndrome que
presenta el sello de la anhedonia refractaria y una disminucin de la capacidad de recompensa
consumatoria, contraponindolo al no endogenomrfico, cuyo cuadro consiste en depresiones
casi siempre desencadenadas por algn factor precipitante, con diversos grados de neuroticismo
y disminucin de la capacidad de recompensa anticipatoria, pero no de la consumatoria (es
decir: estos depresivos, aunque expresan su incapacidad de experimentar placer, no han perdido
la capacidad de responder a oportunidades gratificantes). Esta reformulacin de Klein tiene,
segn Akiskal, ciertos mritos, por cuanto los conceptos endgeno y factor precipitante no
estn comprometidos en favor de las caractersticas clnicas de ningn cuadro en particular y en
virtud del nfasis que pone sobre los mecanismos del placer, lo cual est en lnea con las
propuestas tericas actuales que se refieren a la neurofisiologa central de la enfermedad
afectiva. Este esquema delimita claramente un grupo bien homogneo de pacientes depresivos:
los casos endogenomrficos. Pero queda del otro lado una nutrida poblacin heterognea de
depresiones reactivas, caracterolgicas, neurticas, etctera, que conforma un amplio
espectro depresivo, en el cual se plantea uno de los mayores desafos nosolgicos en este
campo.
Las depresiones neurticas presentan, para Akiskal, una gran heterogeneidad. Los trminos
utilizados para describir las depresiones no endgenas involucran connotaciones diminutivas y
peyorativas que hacen a una enfermedad menor, muchas veces no conceptualizada como una
depresin verdadera. Ms problemtico aun es el uso del trmino depresin menor, ya que con
frecuencia encubre o ignora el sufrimiento e incapacidad causado por este tipo de trastorno
afectivo. Akiskal y otros realizaron un estudio sobre 100 pacientes depresivos ambulatorios en la
Universidad de Tennessee, con la finalidad de aclarar la situacin nosolgica de la depresin
neurtica y de la depresin menor, y encontraron que estos conceptos eran empleados con los
siguientes significados: 3
1) Enfermedad leve. El estado depresivo frecuentemente no rene todos los criterios del
sndrome, se considera no incapacitante y en general es posible la atencin ambulatoria.
2) Depresin no psictica. Manifestaciones afectivas no complicadas por sntomas de delirio o
alucinaciones.
3) Depresin no endgena. Los signos vegetativos pocas veces son pronunciados y las
perturbaciones psicomotoras no son caractersticas.
4) Depresin con sntomas neurticos. Presenta manifestaciones fbicas, obsesivas e histricas,
coincidentes con la depresin.
5) Depresin reactiva. La depresin es comprensible a la luz de circunstancias psicolgicas
antecedentes, ms comnmente prdidas de objetos.
6) Depresin caracterolgica. Se observa una tendencia constante a reaccionar exageradamente
al estrs normativo mediante el desarrollo de sntomas disfricos, en personas con rasgos de
carcter inestable, tales como dependencia pasiva, inmadurez, manipulacin y baja tolerancia a
la
frustracin.

Lo inesperado de este estudio fueron los resultados prospectivos a tres y cuatro aos: del
conjunto de esta cohorte depresiva neurtica, alrededor del 40% desarroll en ese perodo
episodios sindrmicos endgenos, manacos o psicticos. Estos hallazgos guardan
coherencia con otros realizados por Klerman en el National Institute of Mental Health, todo lo
cual sugiere que la depresin neurtica no es una entidad nosolgica autnoma. Concluye
Akiskal que las implicancias de lo expuesto con respecto a la dicotoma endgeno-neurtica, son
las
siguientes:
1) La presencia de precipitantes psicosociales (factores desencadenantes) no es relevante para
la clasificacin de los trastornos afectivos.
2) Las depresiones menores son heterogneas y una proporcin sustancial de las mismas son
precursoras de trastornos afectivos importantes.
3) La severidad de la enfermedad no distingue entre los subtipos depresivos.
4) La patologa del carcter no distingue los dos tipos de depresin.
El concepto de depresin endgena recibi un gran apoyo con el Test de Supresin con
Dexametasona (DST) desarrollado por Carroll en la Universidad de Michigan, quien encontr que
hasta dos tercios de los depresivos endgenos son no supresores. Este hallazgo de laboratorio
es probablemente el que ha sido replicado con mayor coherencia en el mbito de la Psiquiatra y
sugiere claramente una perturbacin biolgica, esto es: la desinhibicin del eje hipotlamohipfiso-adrenal, perturbacin que subyace en la mayora de las depresiones endgenas y las
separa del inmenso campo de las depresiones neurticas. Sin embargo y pese a esta prueba, no
es posible afirmar con total certeza que las depresiones neurticas son no biolgicas. Slo puede
concluirse con seguridad que la anormalidad en el DST define un grupo endgeno relativamente
homogneo. En definitiva, refiere el autor que la dicotoma endgeno-neurtica ha llevado a la
identificacin de un tipo depresivo autnomo que puede evidenciar un factor precipitante o
carecer de l, que con frecuencia presenta antecedentes hereditarios, que tiende a recurrir, que
puede llegar a profundidad psictica o cambiar a mana, que exhibe desinhibicin lmbicodienceflica en la secrecin de cortisol y que responde favorablemente a los tratamientos
somticos: es la denominada depresin endgena, la cual se distingue de un gran universo de
padecimientos depresivos neurticos, reactivos que no alcanzan a constituir una entidad
nosolgica diferenciada.
No elude Akiskal abordar la problemtica de la distincin entre depresin primaria versus
depresin secundaria. Presentado de una manera sencilla, puede decirse, siguiendo el esquema
metodolgico de Saint Louis, que la enfermedad depresiva primaria o depresin primaria es
el sndrome diferenciado en el cual la perturbacin del estado de nimo no es parte de otro
trastorno psiquitrico ni enfermedad mdica incapacitante y constituye el determinante principal
de la psicopatologa. Por su parte la depresin secundaria se define como un trastorno del
estado de nimo cronolgicamente superpuesto a un trastorno no afectivo pre-existente,
incluyendo tambin trastornos mdicos incapacitantes. El objetivo principal de este esquema es
determinar con fines de investigacin clnica una poblacin pura de estados depresivos
primarios no contaminada por trastornos no afectivos, como ser: esquizofrenia, sociopata,
somatizacin, ansiedad, trastornos fbicos y obsesiones, alcoholismo, drogadependencia,
sndromes orgnicos cerebrales, retardo mental, anorexia nerviosa, homosexualidad
egodistnica y transexualismo. La virtud metodolgica del esquema de Saint Louis es, segn el
autor, la eliminacin de trminos y principios de clasificacin cargados de implicancias
etiolgicas y la factibilidad de incluir en el mismo las numerosas depresiones clnicas que de otra
manera quedaran perdidas en el difuso concepto de depresin neurtica. Llegado a este punto,
el autor establece la siguiente comparacin entre depresiones primarias y secundarias:4
Depresin primaria:
1)
Por
definicin:
ausencia
de
un
trastorno
no
afectivo
pre-existente.
2) Sintomatologa: signos tan prominentes como los sntomas (depresin objetiva).
3) Percepcin de la enfermedad por el paciente: como una ruptura definible de la personalidad.
4) Antecedentes familiares de enfermedad afectiva: 2 o 3 generacin consecutiva; linajes
argados.
5) Curso: ms episdico que crnico.
6) Pronstico: generalmente favorable.
7) Latencia REM: acortada.

Depresin secundaria:

1) Por definicin: conlleva un trastorno no afectivo pre-existente.


2) Sintomatologa: sntomas ms prominentes que los signos (depresin
subjetiva).
3) Percepcin de la enfermedad por el paciente: acentuacin de las quejas habituales.
4) Antecedentes familiares de enfermedad afectiva: no caracterstico.
5) Curso: ms crnico que episdico.
6) Pronstico: menos favorable; depende del trastorno subyacente.
7) Latencia REM: en los valores ms bajos dentro del rango normal.
La distincin unipolar-bipolar, a diferencia de las dicotomas endgena-exgena y primariasecundaria, se articula sobre la presencia o ausencia de un marcador clnico relativamente
directo (observable): la mana. Un modo de validacin de esta distincin est dado por el hecho
casi irrefutable de que los familiares de pacientes unipolares tienen menor riesgo de padecer
trastornos afectivos en general y depresin en particular que los de los pacientes bipolares,
quienes presentan mayores probabilidades de sufrir tanto la enfermedad bipolar como la
unipolar.
Los pacientes con trastorno unipolar no arrastran antecedentes de mana o hipomana y suelen
ser individuos con personalidad introvertida, sin habilidad social y con caractersticas de
dependencia. Este trastorno tiene mayor incidencia en el sexo femenino, es ms frecuente su
aparicin a partir de los cuarenta aos y la cantidad de episodios a lo largo del tiempo es menor
que en el trastorno bipolar. Adems, segn las estadsticas, es corriente en estos casos una
historia familiar de alcoholismo y la respuesta en la prueba TRH-TSH puede estar alterada.
Por su parte los pacientes con trastorno bipolar presentan antecedentes de mana o hipomana
(por definicin) y son personalidades ciclotmicas o extrovertidas. La incidencia es igual para
ambos sexos, el comienzo de la enfermedad suele ser entre los veinte y los treinta aos y la
cantidad de episodios en el transcurso de la vida es ms numerosa. No es significativa la
existencia de historia familiar de alcoholismo y la respuesta en la prueba TRH-TSH casi siempre
es
normal.
No obstante lo anterior, Akiskal plantea los siguientes interrogantes referidos a la dicotoma
unipolar-bipolar:
1) Qu grado de exaltacin anmica debera considerarse como punto de corte para
diagnosticar la presencia de mana? Aqu cabe tener en cuenta que la existencia del trastorno
bipolar II, caracterizado por depresiones incapacitantes y perodos de elevacin del estado de
nimo, sugiere la realidad de un gran universo de formas transicionales de enfermedades
afectivas entre el trastorno unipolar y el clsico trastorno bipolar I (en el cual la excitacin llega
a proporciones manacas psicticas).
2) Cuntos episodios de depresin sin perodos de exaltacin deberan producirse para que se
defina como unipolar a un individuo depresivo? El riesgo de episodios manacos o
hipomanacos no es despreciable y algunas veces pueden aparecer hasta diez o ms aos
despus de la primera crisis depresiva. Como si esto fuera poco, no es infrecuente la aparicin
de hipomana por induccin farmacolgica en pacientes con depresiones recurrentes. Esto, dice
el autor, puede sostener la existencia de un continuo unipolar-bipolar clnico.
3) Cules son los lmites clnicos respectivos de las enfermedades unipolar y bipolar? El
concepto de unipolar se expandi en forma amplia, abarcando la totalidad de las depresiones
no bipolares. Esta heterogeneidad constituye una importante desventaja para determinar los
lmites buscados, aunque siguiendo a Taylor y col., refiere Akiskal que un concepto ms limitado
de enfermedad unipolar, restringido a los casos endgenos, encontrara a las enfermedades
unipolar y bipolar ms similares que diferentes. Agrega que el hallazgo de una alta frecuencia
de respuestas hipomanacas a la utilizacin de antidepresivos en un subgrupo de sujetos
distmicos (estudios de Memphis, 1980 y 1981), tiende a sealar la existencia de un continuo
entre cuadros unipolares y bipolares que se produce a nivel subsindrmico o temperamental.
En resumen, si bien una conclusin definitiva es todava prematura, resulta aparente, afirma
Akiskal, que un espectro de formas transicionales relaciona los trastornos afectivos unipolares y
bipolares.
Debido a la falta de conocimientos concluyentes sobre la etiologa de los trastornos afectivos, los
noslogos se han orientado por consideraciones clnicas, lo que ha dado lugar al establecimiento
de las dicotomas endgena-neurtica, primaria-secundaria y unipolar-bipolar, cuya comparacin
se ilustra a continuacin:
A. Dicotoma endgena-neurtica:

1) Bases para la clasificacin:


Etiolgica: ausencia de estrs precipitante.
Psicolgica: grado de deterioro del criterio de realidad.
2) Validacin externa: Test de Supresin con Dexametasona.
3) Ventaja: respuesta predecible al TEC y a la farmacoterapia antidepresiva.
4) Limitaciones: heterogeneidad de las depresiones neurticas.
B. Dicotoma primaria-secundaria:
1) Bases para la clasificacin.
Cronolgica: trastorno psiquitrico no afectivo o enfermedad mdica incapacitante, preexistente,
validada.
2) Validacin externa: tiempo de latencia REM.
3) Ventaja: identifica un grupo de estados depresivos puros para la investigacin clnica.
4) Limitaciones: controversia sobre qu condiciones deberan ser consideradas para la validacin
de la patologa pre-existente.
C. Dicotoma unipolar-bipolar:
1) Bases para la clasificacin:
Clnica: antecedentes de hipomana o mana.
2) Validacin externa: historia familiar de enfermedad bipolar.
3) Ventaja: respuesta predecible al carbonato de litio.
4) Limitaciones: superposicin entre estados unipolares y bipolares.
Como evidencia de los progresos realizados en el terreno de la investigacin clnica de los
trastornos depresivos y de los sucesivos intentos por alcanzar una sntesis del conocimiento
sobre los mismos, el autor expone los siguientes datos:
1) Las psicosis afectivas y las psicosis esquizofrnicas son diferentes en los antecedentes
genticos y en su curso clnico, as como en la latencia REM, en la respuesta al DST y en la
prueba
TRH-RSH.
2) Las reacciones disfricas, muchas veces de naturaleza intermitente y crnica, son comunes en
el mbito de los trastornos de ansiedad, pero muy pocas veces exhiben las anomalas en la
latencia REM y en el DST que se observan en las depresiones primarias. Adems, la presencia en
estos trastornos de sntomas depresivos y neurticos carece de una calidad propiamente
melanclica y por lo tanto sera mejor denominarlos estados disfricos.
3) Es conveniente no diagnosticar trastorno afectivo en un individuo alcohlico o
drogadependiente, salvo que se lo establezca mediante observacin suficiente ms all del
perodo de desintoxicacin. Frecuentemente los procedimientos RLT y DST no han sido tiles en
estas
condiciones.
4) Las consideraciones precedentes son vlidas tambin para los estados afectivos que ocurren
en el marco de enfermedades mdicas. En estos casos no es fcil distinguir entre un episodio
depresivo inducido o precipitado por la patologa mdica (depresin sintomtica) y la
desmoralizacin con reaccin disfrica (bastante comn) emergente de la incapacidad impuesta
por dicha enfermedad.
5) Las enfermedades depresivas primarias son generalmente RLT positivas y de ellas slo algo
ms de un tercio son tambin DST positivas. Por contraparte, la mayora de los casos DST
positivos tienden a ser al mismo tiempo RLT positivos. Estos hallazgos podran indicar que los
estados depresivos primarios constituyen un espectro de trastornos con perturbacin lmbicodienceflica, de los cuales la melancola sera la expresin ms extrema.
6) Las depresiones psicticas y las bipolares presentan las tasas ms elevadas de anomalas en
el DST y en el RLT, lo cual podra ser indicativo para el autor de que ambas conforman un
subgrupo de la melancola.
7) Las extensiones dimensionales del concepto de categoras afectivas primarias han revelado,
afirma Akiskal, la existencia de trastornos distmicos, ciclotmicos e hipertmicos
atenuados, de duracin vitalicia.

Despus de este extenso y nutrido recorrido a travs de los diversos enfoques y


conceptualizaciones tericas, Akiskal propone la siguiente clasificacin de estados afectivos
apoyado en las consideraciones clnicas precedentes y en las ya citadas pruebas de laboratorio.
Clasificacin de los estados afectivos segn Akiskal (#)
I. Depresiones normativas:
A. El trmino genrico depresin es mejor reservarlo para un estado de nimo depresivo
transitorio, autolimitante y no incapacitante y sntomas asociados relacionados con criterios
sindrmicos. Este uso incluira las melancolas (blues) y lo que el DSM-III considera trastornos
de acomodacin con estado de nimo deprimido.
B. Afliccin no complicada que puede cumplir los criterios sindrmicos y de duracin de un
trastorno depresivo, tiene un cuadro clnico diferente y un curso autolimitante. Por lo tanto,
segn se recomienda en el DSM-III, constituye un criterio de exclusin para la depresin clnica.
II. Estados disfricos:
Este grupo heterogneo incluye reacciones depresivas agudas, intermitentes o no melanclicas
crnicas, que evolucionan en el marco de otros trastornos psiquitricos y tpicamente equiparan
su curso. Se pueden clasificar segn el trastorno subyacente:
1) Ansiedad, pnico, trastornos fbicos y obsesivo-compulsivos.
2) Somatizacin, trastornos sociopticos y de personalidad relacionados.
3) Homosexualidad egodistnica, transexualismo y anorexia nerviosa.
4) Trastorno esquizofrnico.
5) Trastorno mdico incapacitante.
6) Alcoholismo y trastornos por uso de sustancias.
III. Trastornos subafectivos:
El inicio ocurre tpicamente antes de los 21 aos de edad; depresiones subsindrmicas o
perodos hipomanacos de pocos das a semanas de duracin, que se producen en un patrn
intermitente durante un perodo de muchos aos, probablemente durante toda la vida. Se
pueden diferenciar tres subtipos superpuestos:
1) Hipertimia.
2) Ciclotimia.
3) Distimia.
Estos cuadros comnmente preceden a los trastornos afectivos que se describen a continuacin
o constituyen su fase interepisdica.
IV. Trastornos afectivos:
A. Las depresiones clnicas generalmente persisten por lo menos cuatro semanas (aunque una
duracin menor puede ser suficiente si los rasgos tpicos evolucionan en forma aguda). Resulta
til diferenciar entre tres variedades:
Depresin sintomtica: inducida por enfermedad mdica. Las recurrencias son improbables.
Trastornos depresivos: ocurren naturalmente. Episodio nico, recurrente o crnico.
Melancola: autnoma y anhednica; es comn que se presente con significativas
perturbaciones vegetativas y psicomotoras. Puede ser de proporciones psicticas, incluyendo
alucinaciones y delirios ocasionales incongruentes con el estado de nimo. Es posible subdividir
las depresiones melanclicas en los subtipos unipolares y bipolares:
Unipolar I: No existen antecedentes familiares bipolares ni historia personal de episodios
hipomanacos o manacos. Inicio generalmente despus de los 30 aos, es comn la agitacin
psicomotriz. Tendencia a la cronicidad.
Unipolar II (Bipolar III): Antecedentes familiares de trastorno bipolar; activacin de hipomana
slo por provocacin farmacolgica. El comienzo suele darse comnmente en la adolescencia, en
la dcada de los veinte o en la de los treinta; es caracterstico el retardo psicomotriz.
Tpicamente recurrente. Puede ser precursora del trastorno bipolar II y tambin del tipo I.

Bipolar II: Episodios hipomanacos adaptativos de aparicin espontnea sumados a episodios


depresivos. Tpicamente recurrente.
Bipolar I: Por lo menos un episodio de mana. Tpicamente recurrente.
B. La hipomana clnica y las psicosis manacas; generalmente persisten durante dos semanas
(duraciones menores son suficientes si los sntomas tpicos evolucionan en forma ms aguda).
Mana recurrente: Notoriamente sin respuesta al tratamiento con litio. La cronicidad es habitual.
Puede progresar a Bipolar I.
Mana sintomtica: Inducida por enfermedad mdica. La recurrencia es improbable.
Conclusiones
La clasificacin de los trastornos afectivos, afirma Akiskal, es una tarea compleja. Para este autor
las continuidades y discontinuidades biolgicas, evidenciadas a travs de procedimientos tales
como el Test de Supresin con Dexametasona y el Test de Latencia REM y los abordajes ms
tradicionales como el anlisis de antecedentes genticos familiares, se deberan incorporar a la
clasificacin de los trastornos afectivos y ser usadas para distinguirlos de los cuadros clnicos
superpuestos. La distincin de subtipos afectivos contina implica un avance importante
por su repercusin en la teraputica. La investigacin perseverante proveer, sin duda, nuevos
hallazgos con mayor poder predictivo de respuesta al tratamiento
Bibliografa
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