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Reacciones adversas a anestsicos locales

Adverse reactions to local anaesthetics

A. Resano1, J. Redn2

INTRODUCCIN
Las reacciones adversas a anestsicos
locales (AL) son relativamente frecuentes
y motivo habitual de consulta en la clnica
de alergoanestesia, si bien las verdaderas
reacciones alrgicas son excepcionales,
representando menos del 1% de todas las
reacciones adversas1.

TIPOS DE REACCIONES ADVERSAS


A ANESTSICOS LOCALES
Esta relacin se recoje en la tabla 1 y
son las siguientes:

Reacciones adversas no alrgicas


Reacciones txicas
Las causas ms frecuentes suelen ser
una rpida absorcin del frmaco, una
administracin intravascular inadvertida,
o la inyeccin de soluciones muy concentradas. El peligro de este tipo de reacciones es directamente proporcional a la concentracin de AL alcanzada en la
circulacin; adems, la concentracin
plasmtica depende de la dosis administrada, de la va de administracin, de las
patologas asociadas (insuficiencia hepti-

ca, insuficiencia cardiaca, hipoxia, acidosis), y de ciertos frmacos (p. ej. cimetidina) que pueden alterar la cintica de los
AL2.
El sistema cardiovascular y el sistema
nervioso central se afectan prioritariamente ante una intoxicacin por AL3:
A nivel del sistema nervioso central
(SNC) se produce una estimulacin de la
corteza y centros cerebrales, si bien a concentraciones plasmticas superiores se
produce depresin del bulbo y protuberancia. Clnicamente se manifiesta como
agitacin, habla inconexa, verborrea,
locuacidad, intranquilidad, euforia, nuseas, vmitos, desorientacin, parestesias
(peribucales y linguales), temblores, convulsiones, coma y paro respiratorio.
Generalmente, los efectos sobre el
sistema cardiovascular se ven slo despus de alcanzar altas concentraciones
plasmticas y de producirse efectos sobre
el SNC. Se caracterizan por la aparicin de
bradicardia, hipotensin, bloqueo auriculoventricular y paro cardiaco, como consecuencia de la depresin miocrdica y la
vasodilatacin perifrica.

ANALES Sis San Navarra 1999, 22 (Supl. 2): 93-100.

1. Mdico Especialista en Alergologa.


2. Servicio de Anestesia y Reanimacin. Hospital Virgen del Camino.
Aceptado para su publicacin el 22 de abril de
1999.

ANALES Sis San Navarra 1999, Vol. 22, Suplemento 2

Correspondencia:
Alfredo Resano Lizaldre
Hospital San Juan de Dios
Beloso Alto, 3
31006 Pamplona
Tfno. 948 231800

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A. Resano et al

Tabla 1. Tipos de reacciones adversas a los anestsicos locales.

Reacciones adversas no alrgicas


Reacciones txicas
Reacciones no relacionadas con el frmaco
Reacciones psicomotoras y vasovagales
Reacciones por estimulacin simptica
Reacciones txicas locales
Reacciones idiosincrsicas
Reacciones adversas alrgicas
Reacciones alrgicas a AL
Reacciones alrgicas a conservantes y antioxidantes
Reacciones no relacionadas con el
frmaco
Reacciones psicomotoras y vasovagales
Son los cuadros clnicos que aparecen
con mayor frecuencia. El sncope vasovagal
es probablemente la causa ms frecuente
de sncope asociada con el empleo de anestesia local. Estas reacciones suelen ser producidas por el estrs y el dolor como consecuencia del pinchazo. Clnicamente se
manifiestan como hiperventilacin, que se
puede acompaar de parestesias, mareo o
incluso cuadros vagales con bradicardia e
hipotensin grave o urticaria. La hiperextensin de la cabeza tambin puede originar un sncope vagal en caso de hipersensibilidad del seno carotdeo4.
Estimulacin simptica
El agente vasoconstrictor asociado a
los AL puede pasar a la circulacin sistmica en grado suficiente para producir
reacciones no deseables o bien, aunque
ms raramente, la reaccin puede ser consecuencia de una estimulacin simptica
endgena. Se caracteriza por la presencia
de ansiedad, sudoracin, temblor, taquicardia, hipertensin, opresin torcica y
cefalea en pacientes ansiosos. Se diferencia de la toxicidad por anestsicos locales
en que no se producen convulsiones, y por
la presencia de taquicardia-hipertensin
ms que bradicardia-hipotensin5.
Reacciones txicas locales
Los vasoconstrictores asociados pueden provocar un aumento del consumo de
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oxgeno tisular, que junto a la vasoconstriccin pueden dar lugar a dao local en
los tejidos (edema, necrosis, infeccin)6.
Trauma local operatorio
El edema y la inflamacin pueden ser
tambin consecuencia del trauma quirrgico en relacin con la tcnica de anestesia
locorregional7.
Reacciones idiosincrsicas
Son raras, y la ms conocida es la metahemoglobinemia producida por prilocana8.
(Ver apartado Metahemoglobinemia en el
captulo Complicaciones de la anestesia
locorregional de este suplemento).

Reacciones adversas alrgicas


Tericamente, un hapteno derivado de
un AL (el propio AL o uno de sus metabolitos) puede combinarse con una protena
para formar un complejo hapteno-carrier,
contra el cual puede dirigirse cualquier
respuesta inmune, segn los mecanismos
inmunopatognicos de Gell y Coombs. La
reaccin alrgica ms frecuente a AL es la
dermatitis de contacto9, aunque cada vez
es ms rara debido a la limitacin en el uso
de steres del cido para-aminobenzoico.
Afecta a un nmero importante de profesionales tales como odontoestomatlogos,
cirujanos y enfermeras que manipulan
estos frmacos, constituyendo en muchos
casos una autntica dermatosis profesional10. Los parabenos (metil, etil y propilparabenos), usados como conservantes de
los AL y qumicamente relacionados con
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REACCIONES ADVERSAS A ANESTSICOS LOCALES

los steres del cido para-aminobenzoico,


tambin pueden ser responsables de dermatitis de contacto9.
En ocasiones la administracin de AL
se acompaa de una semiologa compatible con una reaccin inmune IgE-mediada,
apareciendo urticaria-angioedema, rinitis,
broncoespasmo y shock anafilctico. Sin
embargo, y tal y como se ha reflejado anteriormente, la alergia a los AL actualmente
es infrecuente, y constituye menos del 1%
de todas las reacciones adversas a AL. Clsicamente los AL del grupo I ster (steres
del cido para-aminobenzoico: benzocana, butacana, procana, tetracana, etc.)
fueron responsables de un gran nmero de
reacciones anafilcticas11. No obstante, en
la actualidad se utilizan principalmente los
anestsicos del grupo II amida (bupivacana, lidocana, mepivacana, prilocana,
etc.) donde las reacciones anafilcticas
son poco frecuentes12. En base a estudios
sobre dermatitis alrgica de contacto y
pruebas epicutneas13, parece clara la existencia de reacciones cruzadas entre los
distintos componentes del grupo I, as
como una reactividad cruzada entre dicho
grupo con otras sustancias qumicas del
grupo para-amino14 (antidiabticos orales,
sulfamidas, diurticos tiacdicos, ciertos

conservantes y fotoprotectores con parabenos, analgsicos derivados del para-aminofenol, aceleradores del caucho, reveladores fotogrficos, tintes de cabello con
parafenilendiamina, colorantes diazoicos,
etc.). En general, no existen reacciones
cruzadas entre los componentes del grupo
II, ni entre los componentes de dicho
grupo y los steres (grupo I). (Tabla 2).
Los vasoconstrictores son sustancias
frgiles frente a la oxidacin y requieren la
presencia de conservantes antioxidantes
(parabenos, metabisulfitos). Se han descrito reacciones alrgicas a estos productos
cuya clnica puede variar desde erupciones cutneas pruriginosas, eritema, edema
facial, broncoespasmo hasta shock anafilctico7,8.
Hasta la fecha no se ha demostrado
que los AL sean liberadores inespecficos
de histamina.

ORIENTACIN DIAGNSTICA EN
PACIENTE CON REACCIN ADVERSA A LOS ANESTSICOS LOCALES
La evaluacin de las reacciones adversas a los AL suele ser muy complicada, ya
que se suele plantear el dilema de si la
reaccin fue debida a sobredosis, medica-

Tabla 2. Clasificacin de los anestsicos locales.

Grupo I
Esteres del cido paraaminobenzoico
Benoxinato
Benzocana
Butacana
Butetamina
Butilaminobenzoato
Clorprocana
Ciclometicana
Isobucana
Larocana
Meprilcana
Metabuletamina
Naepana
Piperocana
Procana
Procainamida
Tetracana

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Grupo II
No derivados del cido paraaminobenzoico
Anidicana
Bupivacana
Cincocana
Dibucana
Diclonina
Dimetisoqun
Diperodn
Etidocana
Fenacana
Hexilcana
Lidocana
Mepivacana
Oxetazina
Pirrocana
Paramoxina
Prilocana
Properacana
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A. Resano et al

ciones concomitantes, reaccin vasovagal,


reaccin a conservantes, al ltex, o bien si
se trata de verdaderas reacciones a anestsicos locales. Adems, la mayora de los
pacientes desconocen la sintomatologa e
incluso el anestsico utilizado, sin aportar
en el momento del estudio un informe
mdico del cuadro que present.
Los sntomas neurosensoriales son los
ms frecuentes y sugieren una toxicidad
de menor entidad3-5. Los sntomas cutneos (edema de Quincke, urticaria, eritema,
prurito) orientan realmente hacia una
autntica alergia, pero la urticaria puede
deberse tambin al estrs. La palidez cutnea orienta hacia una intolerancia a los
vasoconstrictores, sobre todo si se asocia
a palpitaciones, cefaleas o taquicardia, o

Figura 1.

Algoritmo en el diagnstico etiolgico de reacciones adversas a anestsicos locales. (Segn


D.A. Moneret-Vautrin3).

CONDUCTA DIAGNSTICA ANTE


UNA REACCION ALERGICA A LOS
ANESTSICOS LOCALES
En el estudio alergolgico a seguir ante
una reaccin perioperatoria podemos distinguir tres fases: estudio inmediato, estudio retardado y obtencin del informe
completo.
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hacia un sncope vagal, si se acompaa de


bradicardia con sensacin de malestar
general. La prdida del conocimiento
puede ser un sncope vagal o el equivalente de un drop attack por brusca disminucin del dbito cerebral en caso de hipotensin, sobre todo en pacientes
ateromatosos. Los episodios de taquicardia, hipertensin, palpitaciones y cefalea,
orientan a sobredosificacin de vasoconstrictores. Los episodios de hiperventilacin deben diferenciarse del broncoespasmo, ya que en el primer caso la etiologa
orienta a estados de ansiedad y en el
segundo a una reaccin de anafilaxia o
intolerancia a los metabisulfitos3-5. En la
figura 1 presentamos un posible algoritmo
sugerido en el estudio de las reacciones
adversas a AL3.

Estudio inmediato
A realizar durante la reaccin alrgica y
en las horas posteriores. Debe basarse en
unos criterios clnicos (intervalo de tiempo transcurrido desde la administracin
del AL hasta la aparicin de los primeros
sntomas, tipo y caractersticas de stos
con/sin afectacin de mltiples rganos o
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REACCIONES ADVERSAS A ANESTSICOS LOCALES

sistemas), y en criterios de laboratorio


(hemoconcentracin, activacin del complemento, liberacin de histamina, incremento de triptasa srica y metilhistamina
urinaria, activacin del sistema de coagulacin)3-5.
Tiene como objetivo establecer el
mecanismo implicado en la reaccin y, por
lo tanto, confirmar el diagnstico de anafilaxia. Para ello deben reflejarse por escrito
los signos y sntomas acontecidos durante
el accidente y en el orden de aparicin,
detallando los frmacos empleados y la
secuencia en que se administraron, el
tiempo transcurrido, el tratamiento requerido y la evolucin posterior. Para ello se
han elaborado diversos protocolos, realizando determinaciones seriadas de diferentes parmetros sanguneos urinarios
en la primera hora despus de la reaccin

y posteriormente a las 6 y 24 horas del


incidente4. Entre dichos parmetros caben
ser reseados el hemograma, bioqumica
bsica y hemostasia, determinacin de
inhibidor C1 esterasa (para descartar
edema angioneurtico familiar), histamina
plasmtica (vida media plasmtica muy
corta; la muestra debe ser tomada en los
primeros 10 min de la reaccin), triptasa
srica (aumenta su concentracin plasmtica tras la degranulacin de mastocitos y
recupera sus valores normales a las 12-24
h; es un buen parmetro para la investigacin de anafilaxia por su alta sensibilidad y
especificidad y tiene la ventaja de que
puede determinarse en sangre post mortem), metilhistamina urinaria (metabolito
de la histamina que permanece elevado en
orina hasta 24 h) y estudio del complemento (Tabla 3).

Tabla 3. Estudio inmediato de la reaccin anafilctica grave.

<10 minutos
Histamina plasmtica
1-2 horas
Hemograma
Bioqumica bsica (glucemia, ionograma, creatinina, gasometra, GPT)
Complemento (C3, C4, C3a, CH50, C1 INH)
Triptasa srica
Metilhistamina en orina
6 horas
Hemograma
Bioqumica bsica
Triptasa srica
24 horas
Hemograma
Bioqumica bsica
Metilhistamina en orina

Estudio retardado
Su finalidad es identificar el agente responsable mediante estudio a las 4-6 semanas de la reaccin (periodo refractario),
previa obtencin del consentimiento informado por el paciente o responsable familiar.
Se pueden realizar 2 tipos de estudios3,5:
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Tecnicas in vivo
Pruebas cutneas (prick test e intradermorreaccin). Antes de su realizacin hay
que asegurarse de que el paciente no toma
frmacos simpaticomimticos, antihistamnicos, xantinas o esteroides, ya que pueden interferir los resultados de las pruebas
modificando la liberacin de histamina.
Este es el primer paso que hay que realizar
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A. Resano et al

tras la historia clnica. Sin embargo, es una


tcnica sin una buena fiabilidad debido a
que se desconoce el componente antignico del anestsico, por lo que se pueden
producir falsos negativos; adems, existe
un componente irritante en intradermorreacin con dosis no diluidas del anestsico,
apareciendo falsos positivos en un 10-15%
de los casos15. Se considera aceptado que
en el caso de intradermorreaccin positiva
con dosis muy diluidas del frmaco, habr
que considerar la prueba como positiva.
Finalmente, en el caso de sospecha de
reaccin tarda las pruebas cutneas debern ser ledas pasadas 24 horas. Tambin
con los metabisulfitos y los parabenos se
pueden utilizar prick tests16. (Tabla 4).
Tabla 4. Estudio retardado en la reaccin alrgica a AL. Tcnicas in vivo.

Prick test
Anestsicos locales
Parabenos y metabisulfitos
Ltex
Prueba intradrmica
Anestsicos locales
Prueba de provocacin
Anestsicos locales
Pruebas epicutneas
Parabenos y metabisulfitos

Tabla 5. Protocolos de provocacin por va


subcutnea a AL.

Dosis nm.

Volumen en ml.

Dilucin

1
2
3
4
5

0,1
0,1
0,1
0,5
1

1/100
1/10
Sin diluir
Sin diluir
Sin diluir

nstico ms fiable y, en la mayora de las


reacciones adversas, el test de provocacin ofrece la nica va definitiva para el
diagnstico. Igualmente, se puede investigar la existencia de una intolerancia a
metabisulfitos con prueba de provocacin
oral a dosis crecientes (15, 30, 60 mg)
administradas cada media hora; en caso
de reaccin asmtica deberemos controlar
la prueba con la realizacin concomitante
de pruebas de funcin respiratoria3.
Pruebas epicutneas. Esta tcnica se
realizar en casos de sospecha de historia
de hipersensibilidad retardada.
Tecnicas in vitro
No suelen usarse en la actualidad, ya
que no existe ninguna prueba que haya
demostrado utilidad en la prctica clnica
diaria. Se han ensayado diferentes tests
diagnsticos como el test de degranulacin de basfilos, test de transformacin
linfoblstica, test de liberacin de histamina o determinacin de IgE especfica con
bajas sensibilidades y especificidades.
Informe completo

Prueba de provocacin controlada. El


frmaco utilizado ser aquel con el que se
obtuvieron resultados negativos tanto en
prick como en intradermorreaccin. Se
escoger un anestsico del GRUPO II, tanto
si el anestsico causante de la reaccin era
del grupo I (no reaccin cruzada con los
del grupo II) como del II (no reaccin cruzada entre los anestsicos del mismo
grupo). El anestsico elegido deber estar
exento de aadidos y conservantes (parabenos y adrenalina)3,5. La administracin
del frmaco durante la prueba se realiza a
intervalos de 20-30 minutos por va subcutnea a concentraciones y dosis crecientes
(Tabla 5). Actualmente es el mtodo diag98

Se debe proporcionar un informe completo del estudio indicando los anestsicos locales seguros para futuros actos
anestsicos.

TRATAMIENTO DE LA REACCION
ANAFILCTICA GRAVE
Tiene un doble objetivo: el tratamiento
sintomtico de las manifestaciones clnicas, fundamentalmente cardiovasculares y
respiratorias, e intentar disminuir la liberacin de mediadores qumicos o su
accin sobre los rganos diana.
En el esquema teraputico deben cumplirse los siguientes pasos4:
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REACCIONES ADVERSAS A ANESTSICOS LOCALES

Suspensin inmediata del frmaco


sospechoso.
Oxigenoterapia y mantenimiento de
la va area permeable, si es necesario se
intubar y ventilar con oxgeno 100%; si
no es posible se realizar cricotiroidectoma.
Colocar al paciente en posicin de
Trendelemburg para favorecer el retorno
venoso y realizar reposicin volmica
intensa (cristaloides y coloides), para
compensar la disminucin de las resistencias vasculares perifricas. Si fuera preciso, se administrarn frmacos inotrpicos
(dopamina, dobutamina, noradrenalina).
Suspender la anestesia si la reaccin
se produce en la induccin o finalizarla lo
ms rpidamente posible.
El frmaco de eleccin para el tratamiento de la hipotensin, broncoespasmo
y angioedema es la adrenalina por va
endovenosa (dosis inicial de 0,2-0,5 mg y
repetir la dosis de 0,1-0,2 mg hasta obtener
el efecto deseado; dosis mxima de 5-10
mg).
Si el broncoespasmo no mejorara se
administrarn broncodilatadores (salbutamol aerosol o endovenoso y aminofilina).
Los corticoides no son eficaces en la
fase aguda pero aumentan la sntesis de
lipocortina e inhiben las fosfolipasas, con
lo que se disminuye la secrecin de componentes tardos de la reaccin (1g de
metilprednisolona, 500 mg de hidrocortisona).
Los antihistamnicos son controvertidos en la fase aguda, ya que se ha visto que
los antagonistas H2 pueden potenciar la
hipotensin inicial.
Si existe acidosis metablica se
puede administrar bicarbonato sdico.
Si persiste el colapso vascular se
administrar dopamina o dobutamina.
Las arritmias deben ser tratadas sintomticamente.
En ciertos casos puede existir una reactivacin del proceso tras la mejora inicial
sin que pueda ser prevenida por los corticoides. Las reacciones en pacientes con
tratamiento betabloqueante o en intervenciones con anestesia general pueden ser
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refractarias al tratamiento, precisando


altas dosis de frmacos inotrpicos. Una
vez estabilizado, el paciente debe ser trasladado a la unidad de reanimacin durante
al menos 24 horas por el riesgo de una
reaccin bifsica (reactivacin tarda de
los sntomas) en el 20% de los casos.
En ciruga programada la intervencin
debe ser demorada y solicitar estudio alergolgico para determinar el AL seguro. Si
la ciruga es urgente la primera eleccin es
la anestesia general. Si estuviera contraindicada y se conoce el agente causal de la
reaccin y es del grupo ster, se puede
administrar un AL del grupo amida. Si en
cambio fuera del grupo amida se puede
utilizar otro AL del mismo grupo, o bien
uno del grupo ster, ya que no suelen existir reacciones cruzadas entre ellos. Algunos raros casos de alergia medicamentosa
a los derivados amida se han podido solucionar con el uso de lidocana, que habitualmente se tolera perfectamente. Si finalmente se desconoce el AL implicado en la
reaccin se utilizar un AL del grupo
amida exento de vasoconstrictores y conservantes.

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