SURAT

PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di

bawah ini: Nama Lengkap
:
Tempat dan tanggal
lahir

No.

KTP

Alamat

Dengan
ini
menyatakan
sesungguhnya, bahwa saya:

dengan

1. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah kerja Perum BULOG di

Indonesia.
2. Bersedia mengikuti ikatan dinas di Perum BULOG selama 3 (tiga)
tahun
3. Bersedia menyerahkan ijasah asli terakhir selama masa ikatan dinas
3 (tiga) tahun.
4. Bersedia membayar denda sejumlah Rp. 75.000.000,- (tujuh puluh
lima

juta

rupiah)

jika

saya

mengundurkan

diri

setelah

mentandatangani kontrak kerja sebagai karyawan Perum BULOG

atau mengundurkan diri sebelum masa dinas 3 (tiga) tahun.
5. Bersedia tidak menikah selama dalam masa percobaan selama 1
(satu) tahun.
6. Tidak pernah terlibat dalam penggunaan NAPZA.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya
bersedia diberhentikan sewaktu waktu dan/atau dituntut di depan
pengadilan, apabila dikemudian hari saya mengingkari dan/atau terbukti
pernyataan saya ini tidak benar.

 Maret 2016
Yang membuat pernyataan,
Materai 6000