Anda di halaman 1dari 20

BAB I

PENDAHULUAN

Kulit merupakan salah satu organ tubuh yang sangat mudah memperlihatkan
manifestasi klinis apabila terdapat gangguan pada tubuh. Banyak sekali kelainan kulit yang
dapat kita temui di dunia salah satunya yang sering kita temukan ada bercak hitam (makula
hiperpigmentasi). Hiperpigmentasi adalah perubahan warna pada kulit menjadi lebih gelap
disebabkan oleh sel melanosit bertambah maupun hanya karena pigmen melanin saja yang
bertambah.
Penumpukan pigmen-pigmen pada kulit disebabkan karena pembentukan melanosit
menjadi melanin yang terlalu cepat, melanin dibentuk melalui beberapa tahap transformasi
dari melanosit. Melanosit diakumulasikan dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi.
Ada empat tahapan yang dapat dibedakan pad pembentukan granul melanin. Jenis melanin
yang paling umum adalah eumelanin dan pheomelanin. Bentuk umum sebagian besar
melanin adalah eumelanin. Eumelanin berwarna cokelat-hitam yang merupakan. Bentuk lain
melanin adalah pheomelanin berwarna merah-coklat dan merupakan polimer dari
benzothiazine. Melanin ini bertanggung jawab untuk memberikan warna rambut merah dan
bintik-bintik.
Hiperpigmentasi juga dibagi dalam 2 golongan besar ,yaitu Melanosis adalah
hiperpigmentasi yang tidak didahului reaksi peradangan kulit. Dan melanoderma : adalah
hiperpigmentasi yang terjadi sesudah peradangan kulit.
Hiperpigmentasi juga dapat dibedakan menjadi :hipermelanosis coklat atau
melanoderma : hal ini terjadi akibat deposit melanin pada epidermis yang disebut juga
Hipermelanosis Epidermal, Hipermelanosis kebiruan atau seruloderma : hal ini terjadi akibat
deposit melanin pada dermis. Kelainan bercak berupa hiperpigmentasi kulit dapat ditemukan

sebagai berbagai manifestasi penyakit kulit, diantaranya Melasma,hiperpigmentasi post


inflamasi,freckles, nevus ota,cafe au lait dan lentigo. Hiperpigmentasi yang terjadi akibat
adanya peningkatan pembentukan melanin hingga faktor genetik .
Manifestasi klinis yang saling menyerupai diantara penyakit tersebut diatas,menjadi
catatan bagi para klinisi untuk mengetahui patomekanisme serta ciri khas lesi
hiperpigmentasi. Hal-hal tersebut sangat dibutuhkan dalam pemilihan pemeriksaan penunjang
dan pengobatan selanjutnya.

BAB II
ANATOMI,FUNGSI KULIT DAN MELANOGENESIS
2. 1 Fungsi Kulit

Melindungi tubuh dari trauma

Benteng pertahanan terhadap infeksi bakteri, virus dan jamur

Pengatur suhu dengan vasodilatasi pembuluh darah dan sekresi kelenjar keringat

Fungsi sosial

Alat kosmetik tubuh

Tempat sensasi raba, tekan, nyeri dan nikmat.

2. 2 Struktur Kulit
Tiga lapisan secara mikroskopis :
1. Epidermis
o Startum Korneum (lapisan tanduk)
o Stratum Malfigi
Dibagi menjadi :
1. Stratum Granulosum
2. Lapisan sel basal ( stratum germinativum)
Terdiri dari sel-sel epidermis yang belum berdiferensiasi, terus mengalami mitosis,
memperbaharuio epidermis. Sel-sel tersebut akan bermigrasi ke atas menuju stratum
spinosum.

Terdapat sel-sel melanosit, sel basal : melanosit = 10:1 . Melanositgranul2 pigmen


(melanosom)mengandung biokroma coklat (melanin) melanin akan masuk ke
keratinosit menentukan warna kulit .
Fungsi melanin melindungi kulit dari pengaruh2 matahari. Pembentukan melanosom
dan melanin membutuhkan sinar matahari .
3. Stratum Spinosum
4. Sel langerhans
2. Dermis
3. Lemak Subkutan

Kelenjar keringat (ekrine)

Kelenjar Sebasea

Kelenjar Apokrin

Rambut

Kuku

Metabolisme Melanin

Melanin merupakan suatu metabolit sekunder. Metabolit sekunder merupakan senyawa


metabolit yang tidak esensial bagi pertumbuhan organisme dan ditemukan dalam bentuk yang
unik atau berbeda-beda antara spesies yang satu dan lainnya. Setiap organisme biasanya
menghasilkan senyawa metabolit sekunder yang berbeda-beda, bahkan mungkin satu jenis
senyawa metabolit sekunder hanya ditemukan pada satu spesies dalam suatu kingdom.
Senyawa ini juga tidak selalu dihasilkan, tetapi hanya pada saat dibutuhkan saja atau pada
fase-fase tertentu.
Fungsi metabolit sekunder adalah untuk mempertahankan diri dari kondisi lingkungan
yang kurang menguntungkan, misalnya untuk mengatasi hama dan penyakit, menarik
polinator, dan sebagai molekul sinyal. Singkatnya, metabolit sekunder digunakan organisme
untuk berinteraksi dengan lingkungannya.
Adanya melanin tersebut menyebabkan terjadinya keragaman warna kulit pada makhluk
hidup, misalnya pada manusia. Manusia memiliki warna kulit yang bermacam-macam,
kisarannya yaitu dari hampir hitam sampai putih. Manusia dengan kulit gelap memiliki
jumlah melanin yang lebih tinggi, dan sebaliknya manusia yang memiliki melanin lebih
sedikit akan memiliki kulit yang lebih putih. Pada dasarnya jumlah melanosit pada manusia
yang memiliki kulit hitam maupun kulit putih adalah sama, yang membedakan adalah ukuran
dari sel melanosit dan penyebarannya. Pada manusia yang memiliki kulit hitam, melanositnya
lebih besar dan penyebarannya lebih merata, sedangkan pada manusia yang memiliki kulit
lebih putih melanositnya lebih kecil dan kurang menyebar. Pada manusia yang memiliki kulit

putih, aktivitas melanosit untuk menghasilkan melanin lebih rendah dibandingkan pada
manusia yang kulit hitam.
Melanin akan sangat berguna bagi makhluk hidup jika kandungannya dalam tubuh tepat.
Artinya kandungan melanin dalam tubuh tidak kurang dan tidak berlebihan. Efek yang
ditimbulkan jika makhluk hidup tersebut mengalami kekurangan melanin adalah penyakit
yang biasa disebut albino. Albino bisa menyerang manusia, tanaman maupun hewan.
Jenis melanin yang paling umum adalah eumelanin dan pheomelanin. Bentuk umum
sebagian besar melanin adalah eumelanin. Eumelanin berwarna cokelat-hitam yang
merupakan polimer dari dihidroksi indol asam karboksilat. Bentuk lain melanin adalah
pheomelanin berwarna merah-coklat dan merupakan polimer dari benzothiazine. Melanin ini
bertanggung jawab untuk memberikan warna rambut merah dan bintik-bintik. Pheomelanin
dan eumelanin ditemukan di kulit manusia dan rambut , tetapi eumelanin adalah melanin
melimpah paling pada manusia, serta bentuk paling mungkin kekurangan albinisme .

Pembentukan Pigmen Melanin


Melanin dibentuk oleh melanosit dengan enzim tirosinase memainkan peranan
penting dalam proses pembentukannya. Sebagai akibat dari kerja enzim tironase, tiroksin
diubah menjadi 3,4 dihidroksiferil alanin (DOPA) dan kemudian menjadi dopaquinone, yang
kemudian dikonversi, setelah melalui beberapa tahap transformasi menjadi melanin. Enzim
tirosinase dibentuk dalam ribosom, ditransfer dalam lumer retikulum endoplasma kasar,
melanosit diakumulasi dalam vesikel yang dibentuk oleh kompleks golgi. 4 tahapan yang
dapat dibedakan pada pembentukan granul melanin yang matang.
Tahap 1 :
Sebuah vesikel dikelilingi oleh membran dan menunjukkan awal proses dari aktivitas
enzim tirosinase dan pembentukan substansi granul halus; pada bagian perifernya. Untaian-

untaian padat elektron memiliki suatu susunan molekul tirosinase yang rapi pada sebuah
matrik protein.
Tahap 2 :
Vesikel (melanosom) berbentuk oval dan memperlihatkan pada bagian dalam filamenfilamen dengan jarak sekitar 10 nm atau garis lintang dengan jarak sama. Melanin disimpan
dalam matriks protein.

Gambar 1. Diagram Melanosit, ilustrasi gambaran utama melanogenesis. Tirosinase di


sintesis dalam retikulum endoplasma yang kasar dan diakumulasikan dalam vesikel kompleks
Golgi. Vesikel yang bebas sekarang dinamakan melanosom. Sintesis melanin dimulai pada
melanosom tahap II, di mana melanin diakumulasikan dan membentuk melanosom tahap III.
Terakhir struktur ini hilang dengan aktivitas tirosinase dan membentuk granul melanin.
Granul melanin bermigrasi ke arah juluran melanosit dan masuk ke dalam keratinosit.
Tahap 3 :
Peningkatan pembentukan melanin membuat struktur halus agak sulit terlihat.
Tahap 4 :

Granul melanin matang dapat terlihat dengan mikroskop cahaya dan melanin secara
sempurna mengisi vesikel. Utrastruktur tidak ada yang terlihat. Granul yang matang
berbentuk elips, dengan panjang 1 m dan diameter 0,4 m.
Ketika dibentuk granul melanin migrasi di dalam perluasan sitoplasma melanosit dan
ditransfer ke sel-sel dalam stratum germinativum dan spinosum dari epidermis. Proses
transfer ini telah diobservasi secara langsung pada kultur jaringan kulit.
Granul melanin pada dasarnya diinjeksikan ke dalam keratinosit. Ketika di dalam
keratinosit, granul melanin berakumulasi di dalam sitoplasma di daerah atas inti
(supranuklear), jadi melindungi nukleus dari efek merusak radiasi matahari.
Meskipun melanosit yang membentuk melanin, namun sel-sel epitel/keratinositlah
yang menjadi gudang dan berisi lebih banyak melanin, dibandingkan melanosit sendiri. Di
dalam keratinosit, granul melanin bergabung dengan lisosom alasan mengapa melanin
menghilang pada sel epitel bagian atas.
Faktor-faktor penting dalam interaksi antara keratinosit dan melanosit yang
menyebabkan pigmentasi pada kulit:
1. Kecepatan pembentukan granul melanin dalam melanosit.
2. Perpindahan granul ke dalam keratinosit
3. Penempatan terakhirnya dalam keratinosit
Mekanisme umpan balik bisa bertahan selama dalam keratinosit. Melanosit dapat
dengan mudah dilihat dengan fragmen inkubasi epidermis pada dengan dopa. Komposisi ini
dikonversikan menjadi deposit coklat gelap melanin pada melanosit, reaksinya dikatalisasi
oleh enzim tirosinase. Metode ini memungkinkan untuk menghitung jumlah melanosit per
unit area epidermis. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa melanosit tidak didistribusikan
secara random di antara keratinosit, agak tampak ada pola pada distribusinya, yang disebut
dengan epidermal-melanin unit.

Proses sintesis melanin dari asam amino tirosin

Gambar 2. Sintesis melanin

Pada manusia, ratio dopa-positif melanosit terhadap keratinosit pada statum basah
adalah konstan di dalam setiap area tubuh, tetapi bervariasi dari satu regio ke regio yang lain.
Sebagai contoh, ada sekitar 1000 melanosit/mm2 di kulit daerah paha dan 2000/mm2 di kulit
skrotum. Jenis kelamin dan ras tidak mempengaruhi jumlah melanosit/unit area. Perbedaan
pada warna kulit terutama karena perbedaan jumlah granul melanin pada keratinosit.

Gambar 3. Section of the stratum spinosum showing the localized deposits of melanin
covering the cell nuclei. Melanin protects the DNA from the UV radiation of the sun. This
explains why people with light skin have a higher incidence of skin cancer than do people
with dark skin.
Makin gelapnya kulit (tanning) setelah terpapar radiasi matahari ( panjang gel: 290320mm) adalah akibat proses tahap 2. Pertama, reaksi fisis dan kimiawi menggelapkan warna
melanin yang belum muncul ke luar melanosit, dan merangsangnya secara cepat untuk masuk
ke keratinosit. Kedua, kecepatan sintesis melanin dalam melanosit mengalami akselerasi,
sehingga semakin meningkatkan jumlah pigmen melanin.

BAB III
PEMBAHASAN

Warna kulit manusia ditentukan oleh berbagai pigmen. Yang berperan pada penentuan
warna kulit adalah karoten, melanin, oksihemoglobin dan hemoglobin dalam bentuk
tereduksi. Pigmen yang paling berperan dalam warna kulit adalah melanin.
Kelainan pigmentasi pada kulit terjadi karena jumlah melanin pada epidermis kulit.1,2,3
Hiperpigmentasi kulit adalah masalah yang sering terjadi di masyarakat sehingga
banyak pasien mencari terapi untuk memperbaiki penampilan mereka .4 Hiperpigmentasi kulit
sering terjadi karena peningkatan deposisi melanin kulit baik oleh sintetis melanin yang
meningkat atau jumlah melanosit yang bertambah. Perubahan warna kulit tergantung pada
lokasi pengendapan melanin. Fitzpatrick membagi hipermelanosis berdasarkan distribusi
melanin dalam klit yaitu hipermelanosis coklat bila pigmen melanin terletak di dalam
epidermis dan hipermelanosis abu-abu bila pigmen melanin terletak di dalam dermis.5,6
Kebanyakan pigmen kulit manusia terdapat dalam keratinosit setelah dibuat dalam
melanosit dan ditransfer dalam melanosom. Ada perbedaan antar ras tentang produksi,
distribusi, dan degradasi melanosom, tetapi tidak dalam jumlah melanosit. Penyebab
hiperpigmentasi yang paling sering adalah sebagai berikut : 2,3
1. Kongenital
Sebagai contoh diantaranya adalah : neurofibromatosis, sindrom Peutz-Jeghers,
sindrom leopard, dan inkontinensi pigmen.

2. Didapat
Sebagai contoh diantaranya adalah : urtikaria pigmentosam penyakit Addison, gagal
ginjal, hemokromatosis, penyakit
hiperpigmentasi post inflamasi.

hati, karotenemia,

akantosis nigrikan, kloasma,

1.

Lentigo
UKK: Sirkumsripta 1-3 cm karena proliferasi local melanosit, bisa bersifat
akut atau kronik terpajan sinar matahari. Lesi Multiple biasanya terjadi pada
tempat tempat yang terekspos, distribusi: dahi, pipi, hidung, tangan dorsal.

Gambaran caf au lait.


Onset: Biasanya lebih dari 40 tahun tapi bisa juga 30 tahun pada iklim panas

pada orang-orang tertentu


Epidemiologi: Pada kaukasia, Asia
Pemeriksaan: Dermatopatologi: peningkatan melanosit pada membran basalis
DD: Efelid, Keratosis Seboroik, Keratosis aktin pigmen tersebar, lentigo

maligna
Tatalaksana :
o Sunblock SPF 15 - 30
o Krim Hidroquinon 5%, Azelaic Acid 20 %
o Chemical peeling AHA , GA , TCA

2. Neurofibromatosis (Penyakit kulit yang terjadi karena penyakit dalam)


UKK: caf au lait (BROWN) macula di dada atas dan macula kecil di aksila
dan inguinal

3. Efelid

Pada anak-anak. Berupa caf au lait, biasanya pipi bagian atas bawah mata
menyebar sampai bagian hidung.
Penyakit keturunan.
Tatalaksana:
o Sun block dgn nilai SPF > 20
o Vit. C Serum topikal + vit C Oral
o Anti Oksidan lainnya

4. Melasma
Karena peningkatan produksi melanin, bukan peningkatan melanosit.
Hiperpigmentasi sering terjadi pada tempat yang sering terlihat.
Lebih banyak di muka hasil dari terpajan sinar matahari. Bisa juga
berhubungan dengan kehamilan dengan hormone kontrasepsi. Wanita yang
menopause yang mencegah osteoporosis menggunakan esterogen dan
progesterone. Melasma tidak terjadi pada wanita dengan pemberian esterogen

replacement treatment tapi tanpa progesterone.


Banyak terjadi pada wanita asia yang punya kulit sawo matang.
Patogenesis: Tidak diketahui.
UKK: Makula hiperpigmentasi pada muka. Bisa coklat muda, cokat tua, atau

hitam. Biasanya simetri. Lesi ireguler, batas tegas.


Distribusi pipi, dahi, hidung, bibir atas, dagu.
Pemeriksaan: Lampu Wood: gambaran lebih gelap
DD: Makula hipermelanosis post inflamasi
Prognosis: hilang setelah penghentian kontrasepsi dan setelah melahirkan

Terapi :
o Topikal
Krim Hidroquinon 2- 5%
Asam Retinoat (Tretinoin) 0.05%
Asam Azeleat 20%, Asam Kojic 5-10%, Arbutin
Sodium Ascorbyl Phospate 10%
o Sistemik
Antioksidan: vitamin A, C, E, Glutathion, OPC
Antioksidan enzim : SOD (Super Okside Dismutase)
o Khusus
Chemical peeling Glicolic Acid, Lactic Acid , TCA.
Laser Resurfacing Rejuvenation

5. Hipermelanosis post inflamasi


. Bisa terjadi bersamaan dengan acne, psoriasis, lechen planus, DA, Dermatitis

kontak, atau setelah trauma.


Lesi sifatnya khas pada inflamasi, berbatas tegas.
Erupsi obat bisa dihubungkan dengan hiperpigmentasi melanin dermal.
Sifatnya bisa persisten, tidak ada terapi
Melanodermatitis toxic: hasil dari sensitivitas kontak dengan bahan kimia,
biasanya pengharum kosmetik

Prinsip dasar pengobatan hiperpigmentasi post inflamasiyaitu:8


a)

Mengelola atau mengendalikan kondisi kulit yang mendasari peradangan

b)

Hentikan semua iritasi potensial seperti parfum, kosmetik, astringen, witch


hazel, dan alkohol

c)

Sunscreen dan sun

protection untuk

semua

pasien,

diutamakan yang

mengandung zink atau sunblockberbasis titanium untuk menghindari iritasi.


d)

Kesabaran
Ada beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan pengobatan

hiperpigmentasi post inflamasi, termasuk lokasi pigmen (epidermal atau dermis),


perawatan yang memadai dari setiap penyakit radang mendasari, kepatuhan pasien,
dan respon terhadap pengobatan.

Tabel 3. Terapi Topical untuk Hiperpigmentasi Post Inflamasi(5,8)


Penyebab
Dosis

Single agent
Tretinoin

Akne, shaving,
ekzema,ringworm hair,
folliculitis
Tazarotene
Akne
Hydroquinone Semua jenis
Azelaic acid
Semua jenis
Methimazole
Combination
4% HQ +
0.15% retinol
2% mequinol
+ 0.01%
tretinoin(phas
e IV trial
Solag) vs.
4% of
hydroquinone
Azelaic and
glycolic
Acid

Waktu untuk
menimbulkan
efek

Sekali sehari

4 minggu

0.1% krimsekali sehari


4%-8% krimsekali sehari
krimkulit kering
gel untuk kulit berminyak
5% sekali sehari

10 minggu
1-3 bulan
1-3 bulan

Melasma and PIH

2 kali sehari

12 minggu

PIH

Sekali hingga 2 kali sehari 12 minggu

Luka bakar asam

Melasma,
Azelaic acid20% cream 24
PIH, idiopathicmelanosis,drug- andglycolic
inducedhyperpigmentation
acidlotion vshydroquinone
4%

6 minggu

minggu

KESIMPULAN
Hiperpigmentasi adalah perubahan warna pada kulit menjadi lebih gelap disebabkan
oleh sel melanosit bertambah maupun hanya karena pigmen melanin saja yang bertambah.
Hiperpigmentasi juga dibagi dalam 2 golongan besar ,yaitu Melanosis adalah hiperpigmentasi
yang tidak didahului reaksi peradangan kulit. Dan melanoderma : adalah hiperpigmentasi
yang terjadi sesudah peradangan kulit.
Hiperpigmentasi juga dapat dibedakan menjadi :hipermelanosis coklat atau
melanoderma : hal ini terjadi akibat deposit melanin pada epidermis yang disebut juga
Hipermelanosis Epidermal, Hipermelanosis kebiruan atau seruloderma : hal ini terjadi akibat
deposit melanin pada dermis. Kelainan bercak berupa hiperpigmentasi kulit dapat ditemukan
sebagai berbagai manifestasi penyakit kulit, diantaranya Melasma,hiperpigmentasi post
inflamasi,freckles, nevus ota,cafe au lait dan lentigo. Hiperpigmentasi yang terjadi akibat
adanya peningkatan pembentukan melanin hingga faktor genetik .
Beberapa pilihan bahan topikal dan modalitas terapi untuk kelainan hiperpigmentasi
kulit yang meliputi berbagai bahan pemutih topikal, pengelupasan kimiawi, mikrodermabrasi
dan terapi laser. Dasar pemilihan terapi adalah ketepatan dalam diagnosis, mengetahui
patologi kelainan hiperpigmentasi, kesiapan pasien dalam menerima terapi atau tindakan,
pengetahuan teknis obat obatan, mengetahui indikasi, kontra indikasi, faktor risiko dan efek
samping. Di samping itu pemakaian tabir surya yang sesuai merupakan kewajiban untuk
pasien yang mendapatkan terapi kelainan hiperpigmentasi untuk mengurangi
kemungkinan terjadinya efek samping seperti reaksi iritasi, alergi, fototoksik maupun
fotoalergi, hiperpigmentasi pasca inflamasi dan timbulnya perasaan aman yang berlebihan
serta biaya tinggi pada pasien

DAFTAR PUSTAKA

Buku Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Edisi V, cetakan kedua, 2007.

FK UI

Jakarta, hal 289-300

Arnold, Odom, James: Andrews disease of the skin, Clinical

Dermatology;8th

edition. W.B Saunders Company, 1990 hal 991-1007

Mallory, Susan Bayliss MD with Susana Leal-Khouri MD: An


dictionary of dermatologic Syndromes. Parthenon

Illustrated

Publishing. Hal 116,200

R.S. Siregar, Prof.Dr.sp KK(K):Saripati penyakit kulit (Atlasberwarna); edisi 2.


EGC. Hal 250-258