LAPORAN KASUS OBSTETRI

STATUS ORANG SAKIT

1. IDENTITAS PASIEN
Nama

:Ny. F

Umur

: 36 Tahun

Agama

: Islam

Suku

:Batak

Pekerjaan

: IRT

Pendidikan

: SMA

Alamat

: Jalan Setda Sujono Gg. Setia No.14

Tanggal masuk

: 13-07-2016

Pukul

:16.30 WIB

Identitas Suami
Nama suami

: Tn. M

Umur

: 38 Tahun

Agama

: Islam

Suku

:Batak

Pekerjaan

: Wiraswasta

Pendidikan
Alamat

: SMA
: Jalan SetdaSujonoGg. Setia No.14

26

II. ANAMNESA
Ny.F, 36 tahun, G2P1A0, Batak, Islam, IRT, SMA, i/d Tn.M, 38 tahun, Batak,
Islam, SMA, Wiraswasta.Pasien dating ke VK dengan:
KeluhanUtama :
Telaah
:

Rencana SC
Pasien datang ke RSU.Haji Medan dengan keluhan Mulesmules mau melahirkan (-), keluar lender dan darah (-)

Keluar air-air dari kemaluan (-).

BAK / BAB
: (+) N / (+) N
RPT / RPO
:
- / HPHT
: 15 10 2015
TTP
: 22 07 2016
PERKIRAAN USIA KEHAMILAN : 37 38 Minggu
RIWAYAT OPERASI
: SC 1 X
Anamnesa Ginekologik/ keluarga :
Menarche

: 13 Tahun

Lama Haid

: 5 -7 hari (2-3x ganti duk/hari)

SiklusHaid

: 26 28 Hari

Dysmenorrhea : (-)
Flour albus

: (-)

ANC

: Ke Sp.OG 4 kali

Riwayat KB

:Tidak pernah

Riwayat Persalinan :
1. Perempuan, Aterm, 3950 gr, Dokter, SC, RS, Sehat
2. Hamil Ini

Perdarahan Antepartum :
Kapan mulai :(-)

Perdarahan ke : (-)

Banyaknya

Darah Beku

:(-)

: (-)

27

Rasa Nyeri : (-)

Trauma

: (-)

Tanda- tanda keracunan hamil :

Edema

: (-)

Vertigo : (-)

Pening

: (-)

Gangguan visus : (-)

Mual

: (-)

Kejang kejang :(-)

Muntah

: (-)

Coma

:(-)

Icterus

: (-)

Nyeri uluhati : (-)

Perdarahan Postpartum :
Anak ke

: (-)

Retensio plasenta: (-)

Kala

: (-)

Placenta rest

: (-)

Banyaknya

: (-)

Infus/transfusi

: (-)

Atonia uteri

: (-)

Riwayat Kehamilan Dan Persalinan :

Kawin

: 1 kali

Berobat Mandul

: (-)

Family Planing

: (-)

Penyakit yang Pernah diderita :

Anemia

: (-)

Tuberculosis

: (-)

Hipertensi

: (-)

Penyakit jantung

: (-)

Penyakit Ginjal: (-)

Penyakit lain

: (-)

Reuma

: (-)

Veneral diseases

: (-)

Diabetes

: (-)

Operasi

: (-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status present
Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

28

TD

: 130/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 82 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 36,80 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 155 cm
: 65 kg

B.Status Generalista
Kepala
Mata
Leher
Thorak
Abdomen
Ekstremitas

: Normochepal
: Konjungtiva Anemis (-/-), SkelraI kterik (-/-)
: KGB tidak teraba, TVJ tidak Meningkat
: Cor: Bunyi jantung Normal, Reguler, bunyi tambahan (-)
Pulmo : Suara PernapasanVesikuler, Suara tambahan (-)
: Distensi (-), BU(+) Normal, hepardan lien tidak teraba
: Akral hangat (-), Edema (-/-)

C.Status Obstetri
Leopold

Teraba bagian lunak, kurang bundar (bokong) di fundus uteri,

dengan 3 jari dibawah Processus xyphoideus, dan dilakukan

Leopold

pengukuran dengan meteran dan didapati hasil 38 cm.

Teraba dataran yang keras, sedikit cembung, kaku dan sukar

II :
Leopold

digerakkan (Punggung) disebelah kanan.

Teraba bagian keras, bulat,dan hamper homogen (kepala)

III :
Leopold

dibagian bawah.
Didapati hasil divergenden gannilai 5/5.

IV :
D. Status Lokalis
Abdomen

: Membesar asimetris

TinggiFundus uteri

: 3 jari dibawah Processus xyphoideus.

Terenggang

: Kanan

Terbawah

: Kepala

Turunnya

: 5/5

Ring V. Bandl

: (-)

Meteorismus

: (-)

29

Formula Johnson

:(38-13) x 155 = 3875 gr

Osborn

: (-)

HIS

: (-)

Gerak

: Aktif (+)

DJJ

: 138x/menit, Reguler

X Ray Pelvimetri
Conj. Vera

:Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Conj. Transversa

:Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Conj . Oblique

:Tidak Dilakukan Pemeriksaa

Ro Foto / Sinar tembus

Thorax

:Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Abdomen

:Tidak Dilakukan Pemeriksaan

C. PEMERIKSAAN DALAM
Dokter

: PPDS

Pembukaan

:-

Cervix

: Tertutup

Efficement

:-

Selaput Ketuban

: (+)

Bagian Terbawah

: Kepala

Turunnya

:-

Promontorium

: (+) 9,5 cm

CD

: 9,5cm

CV

: 8cm, (Tingkat II Relatif)

Lin.inominata

: Teraba 2/3 anterior

Sacrum

: Cekung

S.Ischiadica

:Menonjol

Arcus Pubis

: Runcing

Cocccigeus

: Mobile

30

Vagina dan vulva

: Dalam Batas Normal

Sarung Tangan

: Lendir darah (-), air ketuban (-)

Meconium

: (-)

III.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG TAS (Tanggal 13-07-2016, Pukul 17.00 WIB)

KK terisibaik
Janin Tunggal, Janin Hidup, Presentasi Kepala
Fetal Movement (FM)

:(+)

Fetal Heart Rate (FHR)

: (+)

Biparietal Diameter (BPD)

: 93,4 mm

Abdominal Circumference (AC)

: 347, 7 mm

Femur Length (FL)

: 77,3 mm

Placenta

: Corpus Anterior

Air Ketuban

: Cukup

Kesan

: IUP(37 38 Minggu) + LK + JH + JT

Hasil laboratorium (Tanggal 13-07-2016, Pukul20.00 WIB)

Hematologi
Darah rutin
Nilai
Nilai RujukanSatuan
Hemoglobin
10,9
12 16
g/dl
Hitung eritrosit
4,3
3,9 - 5,6
10*6/l
Hitung leukosit
16,700
4,000- 11,000
/l
Hematokrit
36
36 47
%
Hitung trombosit
303.000
150,000-450,000
/l
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC

82,0
27
30,7

80 96
27 31
30 34

fL
pg
%

31

Hitung jenis leukosit

Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
Laju Endap Darah

1
0
3
55
23
6
18

Glukosa Darah Sewaktu

112

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20
< 140

%
%
%
%
%
%
mm/jam
mg/Dl

Diagnosa Sementara
G2P1A0 + SG + KDR (36 38 Minggu) +Prev SC 1 + CPD + JT + LK + JH
Lapor Supervisor dr. H.Muslich Perangin angin, Sp.OG
Advis:
-

Dilakukan Sterilisasi Pomeroy dan Tindakan SC

Periksa Lab lengkap

Rencana:
-

Hasil Lab awaltelahterlampir

Rencana SC Konfirmasi oleh dr.H.Muslich Perangin-angin, Sp.OG
Konsul Anastesi
o Surat Izin Operasi
o Puasa 6 jam Sebelum Operasi
o Pasang Kateter
o Pasang IVFD RL 20gtt/i
o Hygene Vulva
o Doa

LAPORAN PERSALINAN
-

Operator
Tanggal
Pukul

: dr.H.Muslich Perangin-angin.Sp.OG
:14 07 - 2016
:09.00 WIB

Langkah-langkah persalinan
Pasien dibaringkan di meja operasi dengan infuse dan kateter
terpasang baik

32

Dilakukan Spinal Anastesi dan tindakan antiseptic dan aseptik

diseluruh abdomen dengan larutan betadine dan alkohol, kemudian di

tutup dengan doksteril kecuali lapang pandang operasi.

Dilakukan insisi (pfanennsteil) mulai dari kutis,subkutis, fascia,dari

kiri dan kanan

setelah peritoneum dibuka, tampak uterus

uterina diinsisi seminular, Kemudian disisihkan kebawah

segmen bawah rahim diinsisi, ditembus dan dilebarkan
dengan meluksir kepala, lalu dilakukan penarikan bayi dan lahir bayi

gravidarum.Plicavesika

perempuan dengan berat 3900 gram, PB 54 cm, Apgar Score 9/10,

Anus (+) Setelah itu dilakukan peregangan tali pusat terkendali dan

plasenta dilahirkan, kesan lengkap

kavumuteri dibersihkan dari selaput ketuban dengan kasa steril
terbuka, sampai tidak ada selaput ketuban dan bagian yang tertinggal,
kemudian uterus dijahit dengan chromic catgut No. 2 kemudian

dilakukan repitonealisasi
evaluasi pendarahan pada uterus, kesan tidak ditemukan pendarahan
Dilakukan Sterilisasi Pomeroy
Kemudian dijahit lapis demi lapis mulai peritoneum, fasia, otot.

Hingga subkutis dan dilanjutkan penjahitan subkulikuler pada kutis

Luka operasi ditutup dengan supratul kasa steril
Tindakan selesai dan pasien dipindahkan ke recovery room.
Lakukan observasi terhadap pasien berupa:
Vital sign
Perdarahan dari vagina dan urine
Kesadaran
Terapi:
IVFD RL + Oksitoksin 10UL 20gtt/i
Inj. Gentamicin 80 mg/8jam
Inj. Cefriaxone 1 gr/8 jam
Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam
Inj. Ranitidin 50 mg/12 jam
Observasitanda Vital dan Pendarahan

Pemeriksaan Fisik post SC

Keadaan Umum
: Stabil
Tekanan Darah
: 120/ 80 mmHg
Heart Rate
: 80x/i
Respitorty Rate
: 22x/i
33

Temperatur

: 36,8oC

FOLLOW UP
Follow Up Pre OP(14-07-2016 pukul 06.00 WIB)
S :
O:
Keadaan Umum
Sensorium
: Compos Mentis
TD
: 100/70 mmHg
HR
: 85x/menit
RR
: 24x/menit
T
: 36,8C
SL : Abd
: Membesar, Asimetris
TFU : 3 Jari BPX
L/O : (-)
P/V : (-),
BAK : (+)via kateter

Anemis
Ikterik
Dyspnoe
Sianosis
Oedem
Teregang
Terbawah
Gerak
HIS

: -/: -/:::: Kanan

: Kepala
:+
: 138x/i

A: G2P1A0 + SG + KDR (36 38 Minggu) +Prev SC 1 + CPD + JT + LK + JH

P :SC Hari Ini, Pukul 09.00 WIB
Follow Up Post SC( Tgl 15-07-2016 pukul 06.00 WIB)
S :
Nyeri Luka Operasi
O:
Sensorium
: Compos Mentis
Anemis
TD
: 100/70 mmHg
Ikterik
HR
: 80x/menit
Dyspnoe
RR
: 25x/menit
Sianosis
T
: 36,5C
Oedem
SL:Abd
: Soepel, peristaltik (-)
TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi Kuat
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-),Lochia rubra (+)
Flatus : (-)
BAK : (+) via kateter 250cc
BAB : (-)
A:

: -/: -/:::-

Post SC a/i Prev SC 1x + CPD +NH1

P:
-

IVFD RL 20gtt/menit
Inj. Gentamicin 80mg/ 8 jam
Inj. Cefriaxone1gr / 12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam
Inj. Ranitidine 50mg/ 12 jam

Terapi lanjut
Mobilisasi bertahap

R:

34

Follow Up Post SC( Tgl 16-07-2016 pukul 06.00 WIB)

S :
Nyeri Luka Operasi
O:
Sensorium
: Compos Mentis
Anemis
TD
: 110/75 mmHg
Ikterik
HR
: 82x/menit
Dyspnoe
RR
: 23x/menit
Sianosis
T
: 36,0C
Oedem
SL:Abd
: Soepel, peristaltik (+) N
TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi Kuat
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-),Lochia rubra (+)
Flatus : (+)
BAK : (+) via kateter 240cc
BAB : (-)
A:

: -/: -/:::-

Post SC a/i Prev SC 1x + CPD +NH2

P:
-

IVFD RL 20gtt/menit
Inj. Gentamicin 80mg/ 8 jam
Inj. Cefriaxone1gr / 12 jam
Inj. Ketorolac 30mg/ 8 jam

Terapi lanjut
Mobilisasi bertahap

R:

Follow Up Post SC( Tgl 17-07-2016 pukul 06.00 WIB)

S :
O:
Sensorium
: Compos Mentis
Anemis
TD
: 120/70 mmHg
Ikterik
HR
: 85x/menit
Dyspnoe
RR
: 20x/menit
Sianosis
T
: 36,0C
Oedem
SL:Abd
: Soepel, peristaltik (+) N
TFU : 2 jari dibawah pusat, Kontraksi Kuat
L/O : Tertutup verban, kesan kering
P/V : (-), Lochia rubra (+)
Flatus : (+)
BAK : (+) via kateter 250cc
BAB : (-)
A:

: -/: -/:::-

Post SC a/i Prev SC 1x + CPD +NH3

P:
-

IVFD RL 20gtt/menit
Inj. Gentamicin 80mg/ 8 jam
Inj. Cefriaxone1gr / 12 jam

PBJ KontrolPoli

R:

35

Affkateter

PEMBAHASAN LAPORAN KASUS

Pada saat pemeriksaan dalam, didapatkan hasil :
a. Promontorium
CD
CV

= (+) 9,5 cm
= 9,5 cm
= CD 1,5 cm = 9,5 cm 1,5cm = 8 Cm
= PENYEMPITAN PINTU PANGGUL ATAS
= TINGKAT II / RELATIF

b. Spina Ischiadika

= Menonjol
= PENYEMPITAN TENGAH PANGGUL

c. Arcus Pubis

= Runcing
= PENYEMPITAN PINTU BAWAH PANGGUL

36

Dengan didapatkan hasil-hasil pada pemeriksaan dalam dan riwayat

persalinan serta pemeriksaan penunjang yang lainnya, Pasien ini dapat
dikategorikan dengan pasien yang mengalami:
CEPHALOPELVIC DISPROPORTION

37