Borang Portofolio

Nama Peserta: dr. Muhammad Ali Mukti

Nama Wahana: RSUL Daik, Kabupaten Lingga
Topik: Asma Bronkhial
Tanggal (kasus): 4 Desember 2015
Nama Pasien: An.

No. RM: 43.36.01

Tempat Presentasi: Ruang Direktur RSUD Dabo

Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus

Keterampilan

Penyegaran

Manajemen
Bayi

Tinjauan Pustaka

Masalah
Anak

Istimewa
Dewas

Remaja

Lansia

Bumil

a
Deskripsi: Seorang anak laki laki, usia 1 tahun 8 bulan tahun datang dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS
Tujuan: Melakukan penegakan diagnosa dan tata laksana keluhan utama
Tinjauan

Bahan bahasan:
Pustaka

Riset

Kasus

Audit

Cara
membahas:
Data pasien:

Presentasi

Diskusi

dan

Email

Pos

diskusi
Nomor Registrasi: 43.36.01

Nama: Tn. T

Nama klinik:

Telp:

Terdaftar sejak:

Data utama untuk bahan diskusi:

1. Diagnosis/Gambaran Klinis:
Pasien dibawa oleh ibu dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak disertai bunyi ngik-ngik, terjadi sepanjang ha

Pasien tidak bisa tidur. Kebiruan pada bibir dan ujung jari disangkal.
Ibu OS juga mengeluh batuk dan pilek. Disertai demam naik turun sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluh keluhan yang
dokter, dilakukan nebulisasi 1x dan biasanya sesak langsung menghilang.
Pasien masih mendapatkan ASI, tetapi sering berhenti di tengah-tengah menyusui. Riwayat tersedak saat menyusui
bulan terakhir, berat badan naik 0,5 kg. BAB dan BAK tidak ada keluhan.

3. Riwayat kesehatan/Penyakit: -

4. Riwayat keluarga:
Riwayat keluhan yang sama disangkal
Tidak ada anggota keluarga yang pernah batuk lama atau menjalani pengobatan OAT
5. Riwayat pekerjaan: 6. Kondisi lingkungan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN, PEKERJAAN)
7. Riwayat imunisasi (disesuaikan dengan pasien dan kasus): lengkap

8.

Lain-lain: (diberi contoh : PEMERIKSAAN FISIK, PEMERIKSAAN LABORATORIUM dan TAMBAHAN YANG ADA, sesuai denga
PEMERIKSAAN FISIK
KU/Kes : Tampak sakit sedang/E4M6V5
Vital Sign: T: - mmHg

R : 44 x/menit

N: 132 x/menit S : 37,4 C

Status Generalis
Kepala : mesochepal, hematom (-)
Mata

: Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)

pupil isokor 3/3 mm, RC +/+

Hidung

: Nafas cuping hidung (+), rinorhea (-)

Telinga

: Otorhea (-)

Mulut : Bibir sianosis (-)

Leher : Deviasi trakea (-), JVP 5+2 cmH2O
Ektremitas : akral hangat

PULMO
Inspeksi : Dinding dada simetris,
Ketinggalan gerak (-)
Palpasi : Vocal Fremitus simetris dextra et sinistra
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Batas paru hepar di SIC V LMCD
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (+),
Ronkhi basah kasar (+),
Ronkhi basah basal (-)
COR
Inspeksi : IC terlihat di SIC V 2 jari medial LMCS
Pulsasi Parasternal (-), Pulsasi Epigastrium (-)
Palpasi : IC teraba di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi : Kanan atas di SIC II LPSD
Kiri atas di SIC II LPSS
Kanan bawah di SIC IV LPSD
Kiri bawah di SIC V 2 jari medial LMCS
Auskultasi : S1 > S2, reguler, murmur (-), gallop (-)
ABDOMEN
Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Perkusi : Timpani, Shifting dullness (-)
Palpasi : Supel, Nyeri tekan epigastrium (-), Undulasi (-)
HEPAR
: tidak teraba
LIEN : tidak teraba

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hb : 12,2
MCV : 75,9
MCH : 25,1
MCHC : 33,1
Hematokrit : 37
Leukosit : 10100
Limfosit : 27,6
Mid : 3,6
Granulosit : 69,4
Trombosit : 255000
Eritrosit : 4,87
SpO2 : 98

Daftar Pustaka: (diberi contoh, MEMAKAI SISTEM HARVARD,VANCOUVER, atau MEDIA ELEKTRONIK)

1. Papadopoulos NG, Arakawa H, Carlsen KH, Custovic A, Gern J, Lemanske R, et. al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy. 2012;

2. World Health Organization. Pelayanan kesehatan anak di rumah sakit: pedoman bagi rumah sakit rujukan tingkat pertama di kabupaten/kota. Jakarta: WH

3. Pudjiadi AH, Hegar B, Handryastuti S, Idris NS, Gandaputra EP, Harmoniati ED. Pedoman pelayanan medis: ikatan dokter anak indonesia. IDAI. 2009. p
4. Departemen Farmakologi Terapeutik Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Farmakologi Obat-obat Simptomatik Saluran Napas. 2011.

Hasil Pembelajaran:
1. Mengetahui berbagai etiologi dan patofisiologi Asma Bronkhial
2. Mampu menegakkan diagnosis Asma Bronkhial
3. Dapat melakukan tata laksana Asma Bronkhial

1. Subyektif

Pasien dibawa oleh ibu dengan keluhan sesak sejak 1 hari SMRS. Sesak disertai bunyi ngik-ngik, terjadi
sepanjang hari, memberat di malam hari. Pasien masih bisa menangis keras, masih bisa minum susu formula
meskipun sedikit. Pasien tidak bisa tidur. Kebiruan pada bibir dan ujung jari disangkal.
Ibu OS juga mengeluh batuk dan pilek. Disertai demam naik turun sejak 2 hari SMRS. Pasien mengeluh
keluhan yang sama sejak usia 3 bulan, tidak pernah disertai demam. Bila sesak kambuh, pasien biasanya
langsung dibawa ke dokter, dilakukan nebulisasi 1x dan biasanya sesak langsung menghilang.
Pasien masih mendapatkan ASI, tetapi sering berhenti di tengah-tengah menyusui. Riwayat tersedak saat
menyusui disangkal. Mual dan muntah disangkal. Nafsu makan baik dan berat badan selalu naik, tetapi hanya
sedikit. Satu bulan terakhir, berat badan naik 0,5 kg. BAB dan BAK tidak ada keluhan
2. Objektif
Pada pasien ini, penegakkan diagnosis didapat dari anamnesis, serta pemeriksaan fisik berupa:
Status Lokalis (Ginjal)
Hidung : Nafas cuping hidung (+), rinorhea (-)
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, wheezing (+),
Ronkhi basah kasar (+),
Ronkhi basah basal (-)
Leukosit : 10100
3. Assessment(penalaran klinis)
Sesak pada pasien ini kemungkinan besar disebabkan oleh eksaserbasi akut asma yang dideritanya,
mengingat pasien mengeluh keluhan yang sama sejak usia 3 bulan. Namun, sesak kali ini diperberat dengan
adanya infeksi sekunder. Hal ini dapat dilihat dari gambaran sesaknya yang lebih berat dari sesak sebelumnya,
disertai demam dan bunyi dahak yang kencang.

4. Plan
Diagnosis :
Dari anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang dapat ditegakkan diagnosis kerja pasien Asma
Bronkhial
Pengobatan :
Nebulisasi ventolin, Bisolvon 1 cc, NaCl 1 cc
P.O. Salbutamol + Ambroxol in Pulv
P.O. Paracetamol Syr 3 dd 1 cth
Pendidikan :
Menjelaskan penyakit yang diderita dan komplikasinya
Menjelaskan faktor resiko penyakit yang diderita
Menjelaskan tindakan yang dilakukan terhadap pasien
Konsultasi :
Dijelaskan perlunya konsultasi dengan spesialis anak. Konsultasi ini merupakan upaya agar mendapatkan penatalaksanaan yang tepat.
Kontrol :
Kegiatan
Rujuk ke dokter Sp.A

Periode
segera

Hasil yang diharapkan

Diberikan penatalaksanaan yang tepat sehingga
dapat mencegah relaps