PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS I

FORMULIR LAMARAN
Isilah formulir pendaftaran ini sebanyak 3 rangkap
Jawablah selengkap-lengkapnya. Setelah ditanda tangani oleh yang berkepentingan,
verifikasi ke 3 rangkap formulir ini beserta semua lampiran (juga rangkap 3)
yang diperlukan ke :
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
Komplek Zona Pendidikan
Jalan Dokter Sutomo 18 Semarang 50231
Telp.(024) 8311523, 8446905 (Fax)
Asal Instansi :

Kementerian Pemerintah .
BUMN
FK Swasta ..
RS Swasta .RS Hermina Banyumanik.
PNS / Swasta / Pra PTT .

Dengan surat no. .. tanggal ..

Nama pemohon : ..
Permohonan Pendidikan Spesialisasi : Program Studi ..
Lampiran :
X
X
X
X

Fotocopi Ijasah Dokter (dilegalisir)

Fotocopi Transkrip Akademik (dilegalisir)
Keterangan telah selesai tugas PTT / Penundaan PTT
Rekomendasi IDI
Fotocopi Surat Tanda Registrasi (STR)
.
.
.
.
.
.
.
.
.

Formulir lamaran (3 rangkap) beserta lampirannya diterima dari pelamar

diteruskan kepada :
1.Dekan Fakultas Kedokteran Undip Semarang
2.Direktur Utama RSUP Dr. Kariadi Semarang
3.Ketua Bagian/Ketua Program Studi

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

4 3X 6X 4

Tanda tangan
Petunjuk
Coret yang dianggap
tidak perlu
(Kiriman / Perorangan)
(Kiriman / Perorangan)
(Kiriman / Perorangan)
(Kiriman / Perorangan)
(Perluasan /Perorangan)

BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap : Affri Dian Adiyatna

2. Tempat dan tanggal lahir : Semarang, 7 Pebruari 1982

Laki-laki
Wanita

3. Agama : Islam
4. Alamat korespondensi :
Jl. Candi Prambanan Tengah III no. 741 A
Kalipancur Semarang

Alamat rumah :
Jl. Candi Prambanan Tengah III no. 741 A
Kalipancur Semarang

Telepon : 024-76430005
HP.
: 08122939550

Telepon : 024-76430005
HP.
: 08122939550

5. Riwayat keluarga
Ayah

Ibu

N a m a : dr. Affandi Ichsan SpPK(K)

N a m a : Wiwik Kusetyowati

Agama : Islam

Agama : Islam

Pekerjaan/jabatan : Dosen (Pensiun)

Pekerjaan/jabatan : Bidan (Pensiun)

Alamat : Jl. Padi Raya E.619 Genuk Indah

Alamat : Jl. Padi Raya E.619 Genuk Indah

Semarang

Semarang
Isteri atau Suami
Nama
: Nidya Kartika Dewi
Tempat/tanggal lahir : Jakarta, 17 Januari 1983
Pekerjaan/Jabatan

: Dokter

Alamat

: Jl. Candi Prambanan Tengah III/741A

Kalipancur Semarang

Tanggal perkawinan : 29 Maret 2008

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

( Nama sekolah, tempat, tahun, pendidikan sampai mendapat ijasah)
1. Sekolah Dasar :
2. Sekolah Menengah Pertama :
3. Sekolah Menengah Atas :
4. Fakultas Kedokteran
(Lampiran Fotocopy ijasah dan transkrip akademik selama di FK) :

4. Pendidikan / pelatihan lain (perinci)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1.(Sebutkan pekerjaan atau jabatan di pemerintah maupun swasta beserta tempat dan tahun bertugas, serta
nama, dan jabatan atasan langsung secara kronoligik)

2. Jabatan sekarang
(Sebutkan status kepegawaian dan surat keputusan/beslit terakhir)

3. Nama dan jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta

4. Karya Ilmiah yang dibuat sendiri atau turut membuatnya

5. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

(sebutkan kedudukan Saudara pada organisasi/ormas tersebut)

6. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN IV : PROGRAM STUDI YANG DIINGINKAN

1. Program studi yang diinginkan
Program Studi Ilmu Bedah
Program Studi Ilmu Penyakit Dalam
Program Studi Ilmu Kesehatan Anak
Program Studi Ilmu Kebidanan & Penyakit Kandungan
Program Studi Radiologi
Program Studi Anestesiologi
Program Studi Psikiatri
Program Studi Ilmu Penyakit Mata
Program Studi Ilmu Kesehatan Kulit & Kelamin
Program Studi Patologi Anatomi
Program Studi Ilmu Kesehatan THT KL
Program Studi Ilmu Kedokteran Forensik
Program Studi Neurologi
Program Studi Ilmu Kedokteran Fisik & Rehabilitasi
Program Studi Patologi Klinik
Program Studi Ilmu Penyakit Jantung & Pembuluh Darah
Program Studi Mikrobiologi Klinik
Program Studi Gizi Klinik
2. Pusat Pendidikan : Fakultas Kedokteran UNDIP
3. Waktu mulai pendidikan
Yang diinginkan

2 Januari

1 Juli

4. Uraikan secara singkat alasan untuk memilih Program studi (1) Pusat Pendidikan(2) dan waktu (3) di atas

5. Referensi (sebutkan 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Pusat Pendidikan untuk tambahan informasi
dari Saudara)
Nama

Jabatan

Alamat

Catatan

1.

(dari org.profesi)

2.

(dari jabatan)

3.

( bebas)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

BAGIAN V : PERNYATAAN
Saya . Yang bertanda tangan di bawah ini dengan disaksikan
oleh .. atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1.

Semua keterangan yang ditulis diatas adalah B E N A R

2.

Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.

3.

Saya tidak berkeberatan jika Pusat Pendidikan mengadakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psikotest, dll) dalam rangka lamaran ini.

4.

Jika saya diterima dalam pendidikan Dokter Spesialis tersebut, maka saya akan mentaati segala
ketentuan yang berlaku.

5.

Setelah selesai pendidikan tersebut, saya bersedia ditempatkan dimana saja di suluruh Indonesia dengan
peraturan yang berlaku.

., .
Mengetahui/Menyetujui :

Pelamar,

MATERAI
RP 6.000,00

(Nama, tanda tangan, cap

jabatan atasan langsung)

Forum Dekan/Format Lamaran PPDS

(Nama pelamar, tanda tangan

diatas materai)