Contoh Kasus :

Tn. R usia 50 tahun datangkeRumahSakitdengankeluhansesak nafas, pucat, anoreksia,

mual/muntah, mulut terasa kering, rasa lelah, nafas bau (ureum), kulit gatal dan sakit
pinggang,Tn. R juga mengatakansebelumnya ia menderita gagal ginjal akut, dari hasil
pemeriksaan TTV, TD 140/90 mmHg, RR 24 x/menit, Suhu 37,5 c dan Nadi 90 x/menit.

PENGKAJIAN
A.

Identitas Klien

Nama

Umur

Jenis Kelamin

Pendidikan

Agama

Alamat

Suku / Bangsa

Tanggal MRS

Dx Medis

B.

Penanggung Jawab

Nama

Umur

Pekerjaan

Agama

Suku / Bangsa

Hubungan

Alamat:
1

RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Keluhan utama :
Riwayat penyakit sekarang :
Riwayat penyakit dahulu :
Riwayat penyakit yang pernah diderita keluarga :
Riwayat alergi :
Tidak

Ya

PEMERIKSAAN FISIK
KeadaanUmum :
Sedang

Lemah

Compos mentis

Sopor

Baik
Kesadaran :

Somnolent Coma

Lain lain : ......

TandaVital :
Tensi : 140/90 mmHg Nadi :90 x/mnt

Suhu :37,5oC RR : 24x/mnt

B1 (Breathing)
Irama
Jenis

Teratur

Tidakteratur

:
Dispnoe
Kussmaul
Ceyne Stokes
Lain lain : .........

SuaraNafas :
Vesikuler
Wheezing
Ronchi

Stridor
Lain lain: ..
2

SesakNafas

Ya

Tidak

Batuk

Ya

Tidak

Jelaskan : .......

Masalah Keperawatan : Pola nafas tidak efektif

B2 (Blood) :
IramaJantung :

Reguler

Irreguler

S1/S2 tunggal :

Ya

Tidak

Nyeri dada

Tidak

Ya

BunyiJantung :
Normal
lain- lain : .........

Murmur

CRT

< 3 detik

> 3 detik

Akral

Hangat

Panas

Gallop

Dinginbasah

Dinginkering
Masalah Keperawatan :Resiko tinggi penurunan curah jantung

B3 (Brain) :
GCS

Refleksfisiologis :

Eye : 4

Verbal : 5

Motorik : 6

Patella

Triceps

Biceps

lain- lain: .......

Reflex patologis

Istirahat/tidur
GangguanTidur

Babinksy
:

Budzinsky Kernig

lain-lain : .......

< 8 jam/hari

Ya Tidak

Jenis :

MasalahKeperawatan : -

B4 (Bowel) :
Nafsumakan :

Baik

Menurun
3

Porsimakan

Habis

Tidak

Minum

Jumlah :400 cc/hari

Jenis minuman : air mineral

Jelaskan :.

Mulutdantenggorokan :
Kotor

: Bersih

Mulut

Kering

: Lembab

Mukosa

Berbau

Tenggorokan : Sakitmenelan/nyeritelan

Stomatis

Kesulitanmenelan

Pembesaran tonsil

lain -lain : ...............

Abdomen :
Perut :

Tegang

Peristaltik

Ascites

9 x/menit
Tidak

Pemebesaranhepar :Ya

: 1 x/hari

Jelaskan :
Tidak

: Ya

Pembesaran lien
BAB

Nyeritekan,Lokasi :

Teratur Ya Tidak

Konsistensi :Lembek

Jelaskan :
Lain- lain : ..........

Bau : Khas

Warna : Kuning

Masalah Keperawatan : Nutrisi kurang dari kebutuhan

B5 (Bladder) :
Bersih

Kebersihan

Urine :

Jumlah :300 cc/hari

Kotor
Warna : coklat tua

Alatbantu (kateter)

Ya

Tidak

Kandungkemih

Membesar

Ya

Tidak

Nyeritekan

Ya

Tidak

Gangguan

Anuria

Inkontinensia

Oliguria

Bau : Khas

Retensi

Nocturia

Lain lain : .......

Masalah

Keperawatan : Gangguan keseimbangan cairan

4

B6 (Bone) :
Kemampuanpergerakansendi :

Bebas

Terbatas

Jelaskan:

Kekuatanotot :

Kulit :

Lembab

Warnakulit

Kering

Ikterus

Pucat

Eksoriasis

Sianosis

Kemerahan

Hiperpigmentasi

Turgor :

Baik

Sedang

Jelek

Odema :

Ada

Tidakada

Lokasi :mata dan ekstermitas Lain lain :..

MasalahKeperawatan : -

Data penunjang (Laboratorium / Foto/ Dll) :

USG :Pada kedua ginjal didapatkan kedua ginjal mengecil
Foto Polos Abdomen

ANALISIS DATA
No
.

DATA PENUNJANG

ETIOLOGI

PROBLEM

DS :
Px mengatakan mulutnya
terasa kering dan berbau tidak sedap
(menyengat).
DO :
Px terlihat pucat, lemas, mukosa
kering dan nafas bau amonia.
Px terlihat gatal-gatal.

Laju Filtrasi
Glumerolus

Resiko tinggi
terhadap perubahan
membran mukosa.

Akumulasi Ureum di
GI

TTV :
TD 140/90 mmHg
RR 24 x/menit
SUHU 37,5 c
N 90 x/menit

Mulut

Fungsi Saliva

Perubahan Urea
Dalam Saliva
Menjadi Amonia

Perubahan Membran
Mukosa

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Resiko tinggi terhadap perubahan membrane mukosa b.d penurunan fungsi saliva,
pembatasan cairan, perubahan urea dalam saliva menjadi amonia.

INTERVENSI KEPERAWATAN
No
.
Dx
I.

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan 3 x 24 jam
diharapkan membrane
mukosa oral lembab, mulut
tidak kering, tidak ada bau
ammonia pada mulut
KH :
Mempertahankan integritas
membrane mukosa.
Mengidentifikasi atau
melakukan intervensi
khusus untuk
meningkatkan kesehatan
mukosa oral.

INTERVENSI

RASIONAL

Mandiri :
Inspeksironggamulut
(kelembapan, karakter
saliva).
Berikancairansepanjang
24 jam dalambatas yang
di tentukan.
Berikanperawatanmulut
.
Anjurkan hygiene gigi
pada saat setelah makan
dan sebelum tidur.
Anjurkan klien
menghentikan merokok
dan menhindari pencuci
mulut yang
mengandung alkohol.

Memberikan
kesempatan untuk
intervensi segera dan
mencegah infeksi.
Mencegah kekeringan
mulut berlebihan dari
periode lama tanpa
masukan oral.
Perawatan mulutdapat
menyejukkan, melumasi
dan membantu
menyegarkan rasa mulut
yang sering tak
menyenangkan karena
uremia dan keterbatasan
masukan oral
Menurunkan
pertumbuhan bakteri
dan potensial terhadap
infeksi.
Bahan ini dapat
mengiritasi mukosa dan
mempunyai efek
mengeringkan,
menimbulkan
ketidaknyamanan.

Kolaborasi :
Berikan obat-obatan
sesuai dengan indikasi.
Mis antihistamin
kipheptadin (periactin).

Dapat diberikan untuk

menghilangkan rasa
gatal.

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
7

No
.
Dx
I

TANGGAL/JAM

IMPLEMENTASI

16-04-16 / 07.00

Menginspeksironggamulut (kelembapan, karakter

saliva).
Memberikancairansepanjang 24 jam dalambatas
yang di tentukan.
Memberikanperawatanmulut.
Menganjurkan hygiene gigi pada saat
setelahmakandansebelumtidur.
Menganjurkan klien menghentikan merokok dan
menhindari pencuci mulut yang mengandung
alkohol.
Melakukan kolaborasi memberikanobatobatansesuaidengan indikasi.
Mis antihistamin kipheptadin (periactin).

16-04-16 / 07.00
16-04-16 / 09.00
16-04-16 / 09.00
16-04-16 / 09.00

16-04-16 / 12.00

TTD

EVALUASI KEPERAWATAN
No.
Dx
I.

TANGGAL/JAM

CATATAN PERKEMBANGAN

16-04-16 / 14.00

S:
O:
TTV :
TD 140/90 mmHg
RR 24 x/menit
Suhu 37,5 c
N 90 x/menit
A : P : Intervensi dilanjutkan

TTD