PRESENTASI DEATH CASE

SEORANG PEREMPUAN USIA 57 TAHUN DENGAN

SYOK KARDIOGENIK, ATRIAL FIBRILASI, AMI
ANTEROSEPTAL DAN STROKE NON HEMORAGIK

Oleh:
Alvian Oscar Irawan
Andreas Agung Kurniawan
Novian Anindito Santosa

G 99142006
G 99142007
G 99142008

Pembimbing:
Aminan, dr., Sp. JP(K), FIHA
19650718 200312 1 004

KEPANITERAAN KLINIK KARDIOLOGI & KEDOKTERAN VASKULER

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD SOEHADI PRIJONEGORO
SRAGEN
2016
STATUS PASIEN
I.

ANAMNESIS
A.

Identitas

Nama

: Ny. S

B.

Umur

: 57 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

: Duyungan Sidoharjo Sragen

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Status Perkawinan

: Kawin

Pekerjaan

: Swasta

No. Rekam Medis

: 279145

Tanggal Masuk

: 8 Juli 2016 (00.17 WIB)

Tanggal Meninggal

: 10 Juli 2016 (08.20 WIB)

Keluhan Utama
Nyeri dada

C.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen dengan
keluhan nyeri dada. Nyeri dada kiri hilang timbul sejak 1 minggu
SMRS. Nyeri dada terakhir dirasakan 12 jam SMRS lalu dibawa ke
IGD RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen. Nyeri dada dirasakan
menjalar ke ketiak.
Pasien juga merasakan sesak nafas dan ampeg seperti tertekan.
Sesak nafas baru pertama kali dirasakan dan tidak berkurang dengan
perubahan posisi. Rasa sesak nafas tidak berubah dengan penambahan
jumlah bantal yang dipakai. Sebelumnya pasien tidak bertambah sesak
saat aktivitas maupun tidur malam. Keringat dingin (+), akral dingin
(+), penurunan nafsu makan (+), batuk (+), lemas (+), mual (+),
muntah (-), BAK dan BAB tidak ada keluhan.

D.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit serupa

: disangkal

Riwayat hipertensi

: (+) tidak terkontrol

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat hiperkolesterol

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal
Riwayat mondok

disangkal
E.

F.

G.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit serupa

Riwayat keluarga meninggal : disangkal

Riwayat hipertensi

: disangkal

Riwayat diabetes mellitus

: disangkal

Riwayat sakit jantung

: disangkal

Riwayat sakit ginjal

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat hiperkolesterol

: disangkal

Riwayat alergi

: disangkal

: disangkal

Riwayat Kebiasaan

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat konsumsi alkohol

: disangkal

Riwayat olahraga

: jarang

Riwayat Sosial dan Ekonomi

Pasien adalah seorang perempuan berusia 57 tahun bekerja
swasta. Pasien tinggal di rumah milik pribadi. Pasien berobat
menggunakan fasilitas umum.

II.

ANAMNESIS SISTEM
Keluhan utama

nyeri dada

 Sistem saraf pusat :

pusing (-), kejang (-),

kaku kuduk (-), nyeri kepala (-).

Mata

bengkak di kelopak mata

(-/-), pandangan berkunang-kunang (-/-), ikterik

(-/-), anemis (-/-), pandangan dobel (-/-),
pandangan berputar (-/-), pandangan kabur (-/-).
Hidung

mimisan (-), pilek (-).

Telinga

pendengaran berkurang (-/-),

berdenging (-/-), keluarcairan (-/-), darah (-/-).

Mulut

: sariawan (-), luka pada sudut bibir

(-), gusi berdarah (-), mulut kering (-).

Tenggorokan

: sakit menelan (-), sulit

menelan (-), suara serak (-).

Respirasi

: sesak nafas (-), terengah-engah (-),

batuk (+), dahak (-), batuk darah (-), tidur

mendengkur (-).
Kardiovaskuler

nyeri dada kiri (+),

nyeri menjalar (+), ampeg (+), sesak nafas

(+), sesak saat tidur (-), sesak dengan perubahan
posisi (-).
Gastrointestinal

mual

(+),

nafsu

makan berkurang (+), muntah (-), sakit perut

(-), susah BAB (-), sebah (-), nyeri ulu hati (-),
kembung (-), tinja warna coklat kekuningan (-).
Muskuloskeletal

: lemas (+), nyeri sendi (-)

dan kaku sendi (-).

Genitourinaria

sering kencing (-), air

kencing berwarna merah (-),nyeri saat kencing

(-), darah (-), kencing nanah (-), sulit memulai
kencing (-), kencing sedikit (-).

 Ekstremitas atas

luka (-/-), tremor (-/-),

ujung jari terasa dingin (-/-), kesemutan (-/-),

bengkak (-/-), sakit sendi (-/-), panas(-/-),
berkeringat (-/-).
Ekstremitas bawah :

bekas

luka

(-/-),

tremor (-/-), ujung jari terasa dingin (-/-),

kesemutan (-/-), mati rasa (-/-), bengkak (-/-),
berkeringat (-/-).
Neuropsikiatri

kejang (-), gelisah (-),

mengigau (-), emosi tak stabil (-), menggigil (-).

Integumentum

kulit kuning (-), pucat

(-), gatal (-), keringat dingin (+).

III. PEMERIKSAAN FISIK
A.

Keadaan Umum
Tampak lemah, kesadaran compos mentis, GCS E4V5M5.

B.

C.

D.

Tanda Vital

Tekanan darah

: 144/87 mmHg

Frekuensi nafas

: 32 kali /menit.

Frekuensi nadi

: 82 kali /menit.

Suhu

: 36,2 C.

Antropometri

Berat badan

: 50 kg

Tinggi badan

: 149 cm

Status Generalis
Kulit

ikterik (-), petechie (-), turgor

(-), hiperpigmentasi (-), bekas garukan (-),

purpura (-), krusta (-).
Kepala

mesocephal, rambut warna

hitam, uban (+), luka (-).

4

 Mata

oedem

palpebra

(-/-),

eksoftalamus (-/-), konjungtiva pucat (-/-),

sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva
(-/-), pupil isokor diameter (3mm/3mm), reflek
cahaya (+/+), strabismus (-/-).
Telinga

sekret (-), darah (-), nyeri

tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran

(-).
Hidung

epistaksis (-), nafas cuping

hidung (-), sekret (-), fungsi penghidung baik.

Mulut

sianosis (-), gusi berdarah (-),

kering (-), stomatitis (-), pucat(-), lidah tifoid

(-), papil lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir
(-).
Leher

distensi vena jugularis (-),

trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar

getah bening (-).
Thoraks

bentuk normochest, simetris,

retraksi (-), sela iga melebar (-).

Jantung
o Inspeksi : iktus kordis tak tampak.
o Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat.
o Perkusi :
Batas kanan atas

: SIC II linea parasternalis dekstra.

Batas kanan bawah : SIC IV linea parasternalis dekstra.

Batas kiri atas

: SIC II linea parasternalis sinistra.

Batas kiri bawah

: SIC

IV

linea

medioklavicularis

sinistra.
Kesan

: batas jantung kesan normal.

o Auskultasi

:bunyi

jantung

I-II

intensitas normal, regular, bising (-)

Pulmo
Anterior
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri.
o Palpasi : fremitus raba kanan = kiri.
o Perkusi : sonor /sonor
o Auskultasi: suara dasar vesikuler (+/+), suara nafas
tambahan (-/-), wheezing (-/-), ronkhi basah kasar (-/-) di
setengah lapang paru, ronkhi basah halus (-/-).
Posterior
o Inspeksi : pengembangan dinding dada kanan = kiri.
o Palpasi : fremitus raba kanan = kiri.
o Perkusi : sonor / sonor
o Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara
nafas tambahan (-/-), wheezing (-/-), ronkhi
basah kasar (-/-) di setengah lapang paru, ronkhi
basah halus (-/-).
Punggung :

kifosis

(-),

lordosis

(-),

skoliosis (-), nyeri ketok costovertebra(-/-).

Abdomen
o Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada.
o Auskltsi : bising usus (+) normal.
o Perkusi : timpani, pekak alih (-).
o Palpasi

supel, nyeri tekan (-), hepar

dan lien tidak teraba pembesaran.

Genitourinaria

: ulkus (-), discharge (-),

tanda-tanda radang (-).

Ekstremitas

o Superior

oedem(-/-),

sianosis

(-/-),

pucat (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-), ikterik

(-/-), spoon nail (-), flat nail (-/-), kuku pucat
(-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri gerak
(-/-), deformitas (-/-), tremor halus (-/-).
o Inferior

oedem(-/-),

sianosis

(-/-),pucat (-/-), akral dingin (-/-), luka (-/-),

ikterik (-/-), spoon nail (-/-), flat nail (-/-), kuku
pucat (-/-), jari tabuh (-/-), nyeri tekan dan nyeri
gerak (-/-), deformitas(-/-), tremor halus(-/-).
IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Hasil Laboratorium Darah (8 Juli 2016)
Jenis pemeriksaan
Hemoglobin
Eritrosit
Hematokrit
Indeks Eritrosit:

Hasil
8,1 g/dL
3,61 juta/ L
24,7 %

Nilai Rujukan
12,2-18,1 g/dL
4,04-6,13 juta/L
37,7 53,7%

MCV

68,3 fL

80-97 fL

MCH

22,4 pg

27-31,2 pg

MCHC
Leukosit
Trombosit
Hitung Jenis :

32,8 g/dL
7,63 ribu/L
318 ribu/L

31,8-35,4 g/dL
4,5-11,5 ribu/L
150-450 ribu/L

Neutrofil

83,5 %

37-80%

Limfosit
Fungsi Hati:

10,9 %

19-48%

SGOT

36 U/I

< 31 U/I

SGPT
Kimia Klinik:

49 U/I

<32 U/I

GDS
Ureum
Kreatinin
Jantung

199 mg/dL
52,5 mg/dL
1,06 mg/dL

< 200 mg/dL

10-50 mg/dL
0,60-0,90 mg/dL

CK-MB
36 U/l
B. Hasil Laboratorium Darah (9 Juli 2016)

< 25

Jenis pemeriksaan
Hemotstasis

Hasil

Nilai Rujukan

PT

12,6 detik

11-16

INR

0,96

0,81-1,19

APTT

34,1 detik

25-40

C. Hasil Elektrokardiografi (8 Juli 2016)

Irama

: sinus

Heart rate

: 75 kali/menit

Axis

: normal

Kesan

: STEMI anteroseptal

D. Hasil Elektrokardiografi (9 Juli 2016)

Irama

: Atrial fibrilasi
9

V.

Heart rate

: 75-150 kali /menit

Axis

: Deviasi ke kiri

Kesan

: RBBB, STEMI anteroseptal

RESUME
Pasien datang ke RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen dengan
keluhan utama nyeri dada. Nyeri dada kiri hilang timbul sejak 1
minggu SMRS dan memberat 12 jam SMRS lalu dibawa ke IGD
RSUD Soehadi Prijonegoro Sragen. Nyeri dada dirasakan menjalar ke
ketiak. Pasien juga merasakan sesak nafas dan ampeg seperti tertekan.
Sesak nafas baru pertama kali dirasakan dan tidak berkurang dengan
perubahan posisi maupun penambahan jumlah bantal yang dipakai
tidur. Sebelumnya pasien tidak bertambah sesak saat aktivitas maupun
tidur malam. Keringat dingin (+), akral dingin (+), penurunan nafsu
makan (+), batuk (+), lemas (+), mual (+).
Pemeriksaan

fisik

didapatkan

pasien

tampak

lemah,

composmentis dengan GCS E4V5M5. Tekanan darah 144/87 mmHg,

frekuensi nafas: 32 kali /menit, frekuensi nadi: 82 kali /menit, suhu:
36,2 C. Jantung dan paru didapatkan dalam kesan normal. Hasil
elektrokardiografi tanggal 8 Juli 2016 kesan STEMI anteroseptal lalu
tanggal 9 Juli 2016 berubah menjadi irama atrial fibrilasi dengan
ventrikel respons 75-150 kali/menit, RBBB, STEMI anteroseptal
VI.

DIAGNOSIS

Dx. etiologi

: Penyakit jantung koroner, Stroke non hemoragik

Dx. fungsional

Dx. anatomi: RBBB, oklusi LAD, Atrial Fibrilasi

: ACS STEMI anteroseptal

VII. PLANNING
A. 8 Juli 2016
10

1. O2 3-4 lpm
2. Infus RL 16 tpm
3. Injeksi Inviclot

1000 unit/jam

4. Injeksi Ranitidin

2x100 mg

5. Injeksi Ceftriaxon

1x1000mg

6. Aspilet

1x80 mg

7. CPG

1x75

8. Atorvastatin

1x20 mg

9. Captopril

3x12,5 mg (jika TDS >100 mmHg)

10. ISDN

3x5 mg (jika TDS > 100 mmHg)

11. Bisoprolol

5 mg 1x1 (stop jika ada tanda-tanda syok)

B. 9 Juli 2016
1. O2 3-4 lpm
2. Infus RL 16 tpm
3. Injeksi Inviclot

1000 unit/jam

4. Injeksi Ranitidin

2x100 mg

5. Injeksi Ceftriaxon

1x1000mg

6. Aspilet

1x80 mg

7. CPG

1x75

8. Atorvastatin

1x20 mg

9. Captopril

3x12,5 mg (jika TDS >100 mmHg)

10. ISDN

3x5 mg (jika TDS > 100 mmHg)

11. Bisoprolol

5 mg 1x1 (stop jika ada tanda-tanda syok)

12. Tyarit

3x200mg

13. Digoxin

3x0,25

14. Konsul dokter Spesialis Saraf

VIII. Prognosis

Ad Vitam

: dubia ad malam.

Ad Sanam

: dubia ad malam.

Ad Fungsionam

: dubia ad malam
11

IX.

Progress Note ICCU/ICVCU

10 Juli 2016
Jam 07.00
S: KU pasien menurun
Urin belum keluar, Injeksi Dopamin tidak respons
O: VS: TD
: 115/73 mmHg
HR
: 52x/menit
T
: 39C
RR
: 50 x/menit
Cor
: BJ I-II intensitas irreguler, bising (-)
Pulmo
: SDV (+/+), Wheezing (-/-), RBK (-/-)
Abd
: Supel, NT (-), BU (+) N, pekak alih (-)
Ext
: Oedem tungkai (-/-) ; akral dingin (+/+)
A: DE : Penyakit Jantung Koroner, Stroke non hemoragik
DA : RBBB, oklusi LAD
DF : ACS STEMI anteroseptal
Terapi :
1. O2 3-4 lpm
2. Infus RL 16 tpm
3. Injeksi Inviclot

1000 unit/jam

4. Injeksi Ranitidin

2x100mg

5. Injeksi Ceftriaxon 1x1000mg

6. Injeksi levosol
7. Aspilet

1x80mg

8. CPG

1x75mg

9. Atorvastatin

1x20mg

10. ISDN

3x5mg

11. Tyarit

3x200mg

Jam 07.45
Pasien arrest, apneu, HR: 42, TD: 54/29
Dilakukan RJP dan bagging
Injeksi Sulfat Atropin 2 Ampul
Motivasi keluarga

12

Jam 08.00
Nafas spontan (-), HR: 50
Pupil mulai midriasis
Jam 08.20
Nadi carotis tidak teraba, nafas spontan (-), pupil midriasis maksimal.
EKG flat pasien dinyatakan (+) di depan keluarga da perawat jaga

13