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Rev Esp Anestesiol Reanim. 2014;61(4):196---204

Revista Espaola de Anestesiologa

y Reanimacin
www.elsevier.es/redar

REVISIN

Actualizacin del protocolo de tratamiento de la

hemorragia obsttrica
F. Morillas-Ramrez a, , J.R. Ortiz-Gmez b , F.J. Palacio-Abizanda a , I. Fornet-Ruiz c ,
R. Prez-Lucas d y L. Bermejo-Albares a
a

nn, Madrid, Espa

na
Servicio de Anestesiologa, Hospital Gregorio Mara
Servicio de Anestesiologa, Hospital Virgen del Camino, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espa
na
c
Servicio de Anestesiologa, Hospital Puerta de Hierro, Majadahonda, Madrid, Espa
na
d
Servicio de Ginecologa, Hospital Gregorio Mara
nn, Madrid, Espa
na
b

Recibido el 23 de julio de 2013; aceptado el 28 de noviembre de 2013

Disponible en Internet el 19 de febrero de 2014

PALABRAS CLAVE
Hemorragia
postparto;
Hemorragia uterina;
Complicaciones del
embarazo;
Anestesia obsttrica;
Cesrea

KEYWORDS
Postpartum
hemorrhage;
Uterine hemorrhage;
Pregnancy
complications;
Obstetrical
anesthesia;
Cesarean section

Resumen La hemorragia obsttrica es an hoy da una importante causa de morbimortalidad

maternofetal en los pases desarrollados. Se trata de un problema infraestimado, que generalmente aparece de forma impredecible. La morbimortalidad de la hemorragia obsttrica se
considera evitable en una elevada proporcin si el manejo es adecuado. Las guas clnicas de
mayor difusin mundial recomiendan por consenso protocolizar el manejo, adaptarlo al mbito
local y mantenerlo actualizado en funcin de la experiencia y de las nuevas publicaciones cientficas. Exponemos un protocolo actualizado conforme a las ltimas recomendaciones y a nuestra
propia experiencia, para que pueda ser utilizado como elemento base por aquellos anestesilogos que as lo deseen, adaptado a su mbito local de trabajo diario. Este ltimo aspecto es muy
importante para que sea eficaz, y es una labor que debe realizarse en cada centro conforme a
la disponibilidad de medios, personal y caractersticas arquitectnicas.
2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado
por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

An update of the obstetrics hemorrhage treatment protocol

Abstract Obstetric hemorrhage is still a major cause of maternal and fetal morbimortality in
developed countries. This is an underestimated problem, which usually appears unpredictably.
A high proportion of the morbidity of obstetric hemorrhage is considered to be preventable if
adequately managed. The major international clinical guidelines recommend producing consensus management protocols, adapted to local characteristics and keep them updated in the light
of experience and new scientific publications. We present a protocol updated, according to
the latest recommendations, and our own experience, in order to be used as a basis for those
anesthesiologists who wish to use and adapt it locally to their daily work. This last aspect is

Este artculo pertenece al Programa de Formacin Mdica Continuada en Anestesiologa y Reanimacin. La evaluacin de las preguntas de
este artculo se podr realizar a travs de internet accediendo al apartado de formacin de la siguiente pgina web: www.elsevier.es/redar
Autor para correspondencia.
Correo electrnico: EFFEMORI@telefonica.net (F. Morillas-Ramrez).

0034-9356/$ see front matter 2013 Sociedad Espaola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Publicado por Elsevier Espaa, S.L. Todos los derechos reservados.

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2013.11.013

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Actualizacin del protocolo de tratamiento de la hemorragia obsttrica

197

very important to be effective, and is a task to be performed at each center, according to the
availability of resources, personnel and architectural features.
2013 Sociedad Espa
nola de Anestesiologa, Reanimacin y Teraputica del Dolor. Published
by Elsevier Espaa, S.L. All rights reserved.

La hemorragia obsttrica (HO) es un problema infraestimado que persiste actualmente debido a su aparicin
impredecible y a su elevada morbimortalidad: el 22,7% de
las causas de muerte materna en pases desarrollados1 ,
con una incidencia2 y mortalidad global de 3,7/1.000 y
0,39/100.000 nacidos vivos, respectivamente. La HO severa
(HOS) puede derivar, adems, en sndrome de distrs respiratorio del adulto, insuficiencia renal aguda, coagulopata,
shock, isquemia miocrdica, sndrome de Sheehan, anemia
e, incluso, histerectoma1,3,4 .
Su morbimortalidad podra evitarse en una elevada
proporcin si el manejo es adecuado. Por eso las guas clnicas de mayor difusin mundial recomiendan por consenso
protocolizar el manejo5---9 , adaptarlo al mbito local10 y mantenerlo actualizado en funcin de la experiencia y de las
nuevas publicaciones cientficas7---9 , donde se hace hincapi en el papel relevante de la oxitocina como uterotnico
de eleccin y en el uso de cido tranexmico, entre otras
consideraciones.

Objetivos
Los objetivos deseables son: coordinar los servicios implicados (Anestesiologa, Ginecologa, Banco de Sangre [BS],
Neonatologa y Radiologa Intervencionista), adaptar el
protocolo al mbito local, facilitar la disponibilidad de
abundantes hemoderivados de forma precoz y rpida (34 h), prevenir y tratar la HO segn la evidencia disponible
reduciendo la variabilidad de criterios, evitar el manejo
subptimo de las situaciones crticas11 (presente hasta en el
50-60% de las hemorragias tratadas, para controlar el riesgo
de sucesos clnicos adversos; tabla 1)11 , vigilar la aparicin
y tratar las posibles complicaciones secundarias de la HO,
y evaluar la adecuacin y el impacto de la instauracin del
protocolo.

Tabla 1

Control de riesgos

Identificacin de pacientes en riesgo

Reconocimiento correcto y precoz de la HO
Prdidas ocultas
Estimacin visual
Uso adecuado de uterotnicos
Reanimacin efectiva. Restauracin de la volemia
Control de la hemorragia y la coagulopata
Monitorizacin bsica maternofetal
Comunicacin entre los equipos implicados
Documentacin cronolgica de sucesos
Seguimiento de protocolos y guas
Claridad
Divulgacin
Actualizacin
Prevencin de los fallos del sistema
Deficiencias de organizacin
Optimizacin de recursos
Revisin de equipos
Deteccin de fallos latentes
Anlisis de incidentes crticos
Formacin y entrenamiento
Revisin postsuceso
HO: hemorragia obsttrica.

volumen sanguneo total en menos de 12 h, o del 50% en

3 h, o sangrado mayor de 150 ml/min). La coagulopata se
manifiesta por signos clnicos (ausencia de formacin de
cogulos, sangrado por puntos de puncin o mucosas, atona
uterina persistente [actividad uteroltica de los productos
de degradacin del fibringeno]13 ) o analticos (disminucin
de plaquetas, fibringeno [< 1 g/l], alargamiento de aPTT e
INR > 1,5 de los valores normales).

Prevencin
Definiciones previas
La volemia en la embarazada normal a trmino se aproxima
a 100 ml/kg. La HO engloba la hemorragia antenatal (desde
las 24 semanas hasta antes del nacimiento12 ) y la hemorragia posparto (HPP) (primaria, en las primeras 24 h tras el
parto5 , y secundaria, entre las 24 h y las 12 semanas tras
el parto5 ). La HO se clasifica, segn su magnitud, en HO
menor (prdidas de 500-1.000 ml, no controladas, sin deterioro hemodinmico y con un ritmo de prdida bajo4 ) y HO
mayor (prdidas > 1.000 ml o menores con signos clnicos de
shock), que puede ser, a su vez, moderada (< 2.000 ml) o HOS
(> 2.000 ml)4 .
No hay un consenso para definir transfusin masiva
(transfusin 10 CH en 24 h, transfusin 4 CH en una
hora con hemorragia activa, reemplazo del 100% del

En dos tercios de las HOS no hay factores predictivos

identificables (por ejemplo, el 70% de los desprendimientos prematuros de placenta ocurren en embarazos de
bajo riesgo14 ). La tabla 2 cuantifica los niveles de prediccin asociados a factores prenatales e intraparto5,12,14---16 .
Ninguno de ellos, a excepcin de la placenta previa o
acreta y la abruptio placentae, poseen suficiente odds
ratio/especificidad-sensibilidad en las cuales basar estrategias para prevenir y planificar la HPP17 .
Las medidas en pacientes con riesgo de HOS incluyen 5
puntos:
1. Correccin antenatal de la anemia: con hemoglobina
(Hb) < 10,5 g/l hay que considerar la deficiencia de hierro
y tratarla si procede con hierro oral o parenteral, ya que

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198
Tabla 2

F. Morillas-Ramrez et al
Factores de riesgo anteparto e intraparto

Causas

Factor desencadenante

Odds ratio (IC 99%)

Factores de riesgo anteparto

Abruptio placentae
Placenta previa conocida
Embarazo mltiple
Preeclampsia/hipertensin gestacional
HPP previa
Origen tnico asitico
Obesidad IMC > 35
Anemia < 9 g/dl

Trombina
Tono
Tono
Trombina
Tono
Tono
Tono
-

13 (7,61-12,9)
12 (7,17-23)
5 (3-6,6)
4
3
2 (1,48-2,12)
2 (1,24-2,17)
2 (1,63-3,15)

Factores de riesgo intraparto

Cesrea urgente
Cesrea electiva
Induccin del trabajo de parto
Retencin de la placenta
Episiotoma mediolateral
Parto instrumentado
Trabajo de parto prolongado > 12 h
Feto > 4 kg
Fiebre en trabajo de parto
Edad (> 40 a
nos, no multpara)

Trauma
Trauma
Tejido
Trauma
Trauma
Tono
Tono/trauma
Trombina
Tono

4 (3,28-3,95)
2 (2,18-2,80)
2 (1,67-2,96)
5 (3,36-7,87)
5
2 (1,56-2,07)
2
2 (1,38-2,60)
2
1-4 (1,16-1,74)

HPP: hemorragia posparto; IMC: ndice de masa corporal.

2.

3.

4.

5.

existe una posible asociacin entre ferropenia y atona

uterina5 .
La eritropoyetina humana recombinante est indicada en la anemia de la enfermedad renal avanzada,
y no produce efectos adversos maternos, fetales ni
neonatales2,18 .
Planificar el parto, avisando con suficiente antelacin a
todos los servicios implicados, incluyendo a Radiologa
Intervencionista, si bien la evidencia disponible sobre la
embolizacin u oclusin profilctica de las arterias uterinas es equvoca y requiere de posterior evaluacin5,19,20 .
Reservar 4-6 U cruzadas de CH (cumplimentar detalladamente la solicitud) en pacientes con alta probabilidad de
presentar HOS. En caso de riesgo moderado, se solicitar
grupo y escrutinio de anticuerpos irregulares (no indicar nmero de unidades). A toda gestante se le deben
realizar, como mnimo, 2 determinaciones de grupo y
escrutinio de anticuerpos irregulares a lo largo de la gestacin (en la primera visita al obstetra y en la visita del
tercer trimestre). Si en ambas ocasiones la determinacin de anticuerpos irregulares es negativa, si surge una
HO se transfundir sangre isogrupo. Si es positiva, se cruzarn 2 CH una semana antes de la fecha probable de
parto.
Acetato de desmopresina (DDAVP , Minurin ): no hay en
la actualidad revisiones basadas en la evidencia que apoyen su uso en la prevencin y tratamiento de sangrados
agudos en gestantes con enfermedades hematolgicas
congnitas21 .
Se ha comprobado que el manejo activo del tercer estadio del parto con uterotnicos profilcticos y medidas
mecnicas, aunque falta evidencia de calidad, reduce el
riesgo de hemorragia (> 1.000 ml) (reduccin del riesgo
0,34, IC 95% 0,14-0,87), las necesidades de transfusin y

la utilizacin de uterotnicos teraputicos en las primeras 24 h posparto, aunque a expensas de un aumento de

efectos secundarios (vmitos, dolor, consumo de analgsicos, incremento de la presin arterial diastlica)
y de reingresos hospitalarios22 . En partos vaginales de
bajo riesgo5,17 administraremos de eleccin 5-10 UI/IM
de oxitocina (Syntocinon ) al desprenderse el hombro
fetal anterior, seguidas de una perfusin IV de 10 UI
durante 4-6 h. En caso de intolerancia a la oxitocina
se administrarn 400-600 g oral/sublingual/rectal de
misoprostol (Cytotec ), menos eficaz, pero de utilidad
en entornos donde no se dispone de medios5,23,24 (Royal
College of Obstetricians and Gynaecologists [RCOG], evidencia clase A)5,12,18,19 o 0,2 mg IM de metilergometrina
(Methergin ) tras el alumbramiento de la placenta, en
casos de alto riesgo de HPP, ligeramente ms efectiva que
la oxitocina, pero con ms efectos secundarios, especialmente riesgo de crisis hipertensiva y vmitos17 (Society
of Obstetricians and Gynaecologists of Canada [SOGC]
II-1B)17 . Entre las medidas mecnicas destacan el pinzamiento y corte temprano del cordn (en prematuros < 37
semanas, retrasar el pinzamiento al menos 60 seg por
haber menor incidencia de hemorragia intraventricular y
necesidad de transfusin [SOGC, IA])17 , la traccin controlada del cordn (mantenida hasta obtener la placenta)
y la palpacin rutinaria durante las 2 primeras horas posparto (y masaje uterino o peso, si precisa). En mujeres de
parto por cesrea administraremos 3 UI en bolo IV lento25
de oxitocina seguidas de perfusin continua de 10 U en
100 ml de salino en una hora en cesreas de bajo riesgo,
o de 40 UI en 500 ml de salino a 125 ml/h en mujeres de
alto riesgo. Respecto a la carbetocina (Duratobal ), no
hay estudios definitivos de coste-efectividad que avalen
su uso como uterotnico de rutina26---28 .

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Actualizacin del protocolo de tratamiento de la hemorragia obsttrica

Deteccin precoz
Debido a la adaptacin fisiolgica a la prdida sangunea
durante el embarazo, la clnica del shock hemorrgico puede
no aparecer hasta que no se ha perdido un 15-25% del volumen sanguneo. Por este motivo se recomienda el uso de una
escala de deteccin precoz de deterioro clnico (figura 1,
disponible online), modificada para la paciente obsttrica.
Estas escalas se basan en el reconocimiento sistemtico
y precoz de anormalidades fisiolgicas2,11 que preceden al
deterioro clnico. Tienen una sensibilidad del 89% (IC 95%
81-95), una especificidad del 79% (IC 95% 76-82), un valor
predictivo positivo del 39% (IC 95% 32-46) y un valor predictivo negativo del 98% (IC 95% 96-99)29 . Adems, si se
cuantifica visualmente (figura 2, disponible online) se infraestiman las prdidas de sangre reales6 hasta en un 30-50%30 ,
a veces porque la hemorragia puede no ser evidente (por
ejemplo, el tero distendido, el peritoneo o el retroperitoneo pueden retener ms de un litro de sangre).

Activacin del protocolo de hemorragia obsttrica

severa
La decisin de activar el protocolo no est sujeta a criterios
estrictos y se basar en el flujo y magnitud de la hemorragia,
la falta de disponibilidad de sangre cruzada, la respuesta inicial a las intervenciones mdicas y quirrgicas aplicadas y la
sospecha de desarrollo de HOS con previsin de transfundir
9 CH o ms31,32 . Se iniciar con un flujo de llamadas adaptado
a cada centro hospitalario (figura 3, disponible online). Una
vez controlada la HOS, con la paciente estable y en ausencia
de coagulopata, se proceder a la desactivacin del protocolo, comunicndolo a todos los implicados en el mismo.

Reanimacin
Hay que evaluar y tratar la HO de forma simultnea, estabilizando hemodinmicamente y monitorizando a la paciente.
Los objetivos de reposicin analtica son3,33 : Hb 9-10 g/dl
(mejora la coagulacin al facilitar la interaccin entre las
plaquetas y la pared del vaso e incrementar diferentes procesos metablicos33,34 ), plaquetas > 75 109 /l, APTT < 1,5
control y fibringeno > 2,0 g/l.
En caso de HO menor (500-1.000 ml), no controlada, sin
deterioro hemodinmico ni signos de shock, las medidas
bsicas son: solicitud urgente de grupo, Rh, anticuerpos irregulares y hemograma, canular una va venosa 14 G, infundir
cristaloides segn presin arterial, mantener la monitorizacin bsica (recomendable el sondaje vesical con diuresis
horaria) y evaluar de forma continuada a la paciente. Se iniciar la documentacin cronolgica de sucesos, anotando la
hora de comienzo de la HO (t0).
En caso de HO moderada (> 1.000 ml) o HOS (> 2.000 ml),
no controlada, coagulopata clnica o atona uterina no reactiva a tratamiento, se activar el protocolo de HOS. En caso
de hemorragia antenatal hay que valorar el estado del feto y
decidir el momento del parto. Hay que solicitar ayuda (posibilidad de reanimacin avanzada). Se colocar a la paciente
en decbito lateral izquierdo (15-30 ), con oxgeno por mascarilla facial a 10-15 l/min y proteccin trmica (mantener
normotermia). Se evitar mover el catter epidural. Se
canularn 2 vas venosas 14 G (conexin del infusor rpido),

199

la arteria radial (monitorizacin invasiva y muestreos sanguneos), una va central (preferentemente bajo control
ecogrfico y con baja prioridad) y se medir la diuresis
horaria (sonda vesical). Hay que transfundir sangre lo antes
posible, y hasta entonces perfundir fluidos para mantener
la volemia y la PAS entre 80-100 mmHg (hipotensin permisiva). Se debe administrar noradrenalina si es necesario. No
hay estudios controlados comparando coloides vs. cristaloides en mujeres con HO. Las guas de la OMS6 recomiendan
reemplazar preferentemente con cristaloides sobre coloides
(calidad de la evidencia: baja. Fuerza de la recomendacin:
fuerte). El RCOG recomienda un volumen total de 3,5 l de
cristaloides y coloides (hasta 2 l de lactato de Ringer y 1,5 l
de hidroxietilalmidn (130/0,4)5 . Aqu debemos matizar que
nola de Medicamendesde el 18-06-2013 la Agencia Espa
tos y Productos Sanitarios recomienda, como medida de
precaucin, no utilizar soluciones que contengan hidroxietilalmidn en pacientes que se encuentren en estado crtico35 .
Se enviarn analticas cada 30 min (t0, t30, t60, etc.):
hemograma completo, coagulacin con fibringeno, gasometra arterial/venosa, Na+ , K+ , Ca+2 (inico), lactato. Se
extraern gasometras para evaluar de forma inmediata en
el analizador de gases del paritorio la Hb y los desequilibrios
cido-base e inicos.

Manejo de hemoderivados en la hemorragia

obsttrica severa
Se enviarn la peticin y los tubos de pruebas cruzadas
correctamente identificadas al BS lo antes posible. Si no
es posible, se activa el protocolo y se envan desde el BS
automticamente los hemoderivados contemplados en el
protocolo. En nuestro caso, son 5 CH 0 negativo, 4 U de PFC
AB positivo y un pool de plaquetas en la primera entrega,
y 4 CH 0 Rh de la paciente (si es posible) + 4 U PFC AB en la
segunda entrega (30 min despus de la primera). El anestesilogo comunicar al BS el estado clnico de la paciente y
comprobar la devolucin de los hemoderivados no utilizados en un plazo de 3 h desde su entrega. Posteriormente, el
BS actuar segn sus protocolos por peticiones a demanda
(idealmente, por telfono). En este punto, salvo circunstancias especiales, ya se tendrn resultados de las pruebas
pretransfusionales, por lo que se entregarn hemoderivados
compatibles con la paciente. Insistimos en la importancia
de la comprobacin de la identidad de la paciente.
Hay datos limitados en la literatura obsttrica sobre la
proporcin de unidades de CH/PFC a transfundir. Las guas
del RCOG recomiendan 4 unidades de PFC por cada 6 de
CH5 . En coagulopatas severas y difciles de controlar, puede
ser razonable extender las recomendaciones aprendidas en
pacientes politraumatizados y ciruga de guerra: transfundir
en una proporcin 1:134,36 . Aunque faltan estudios en HOS,
datos desde otras publicaciones de transfusin masiva apoyan la estrategia de la administracin de plaquetas de forma
precoz e independiente al recuento34 .

Manejo de la coagulopata en la hemorragia

obsttrica severa
La diferencia en el manejo entre la hemorragia antenatal y
la HPP (tabla 3)17 radica en que en el primer caso, aparte

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200
Tabla 3

F. Morillas-Ramrez et al
Causas de hemorragia posparto (regla mnemotcnica de las 4 T)

Tono: atona uterina

(80% del total)

Trauma

Etiologa

Factores de riesgo

Sobredistensin uterina

Gestacin mltiple; macrosoma; polihidramnios;

malformaciones fetales; hidrocefalia
Parto prolongado o precipitado; multiparidad
RPM prolongada; fiebre
Miomas uterinos; placenta previa
Betamimticos, nifedipino, SO4 Mg, anestsicos
Parto instrumentado; parto precipitado; episiotoma
Malposicin fetal; manipulacin intrauterina fetal;
presentacin en plano de Hodge avanzado
Ciruga uterina previa
Placenta fndica; traccin excesiva del cordn;
paridad elevada
Ciruga uterina previa; anomalas placentarias
(placenta succenturiata, cotiledn accesorio)
Hemofilia; von Willebrand; hipofibrinogenemia;
antecedentes familiares de coagulopata
PTI; PE, HELLP; CID: desprendimiento prematuro de
la placenta, preeclampsia, muerte intrauterina,
infeccin; DPPNI; embolia lquido amnitico;
tratamiento anticoagulante

Agotamiento de la musculatura uterina

Infeccin. Corioamnionitis
Anomala uterina
Frmacos uterorrelajantes
Laceracin cervicovaginal
Prolongacin histerotoma en cesrea
Rotura uterina
Inversin uterina

Tejido
Trombina: alteraciones
de la coagulacin

Retencin de restos (placenta, membranas),

alumbramiento incompleto
Alteracin de la coagulacin preexistente
Alteracin adquirida durante la gestacin

CID: coagulacin intravascular diseminada; DPPNI: desprendimiento prematuro de placenta normo-inserta; HELLP: sndrome HELLP (H de
hemolysis, EL de elevated liver enzymes y LP de low platelet count en ingls); PE: preeclampsia; PTI: prpura trombocitopnica
idioptica.

de la necesidad de proporcionar cuidados al feto, el parto

y alumbramiento controlarn generalmente la HO, permitiendo la contraccin del tero y la eliminacin de todos los
restos placentarios, fuente de potentes activadores de la
coagulacin y que predisponen al desarrollo de coagulacin
intravascular diseminada12 .
La coagulopata puede desencadenarse de forma primaria (coagulacin intravascular diseminada) por una causa
obsttrica (embolia de lquido amnitico, abruptio placentae, sndrome HELLP, etc.), o secundaria a la transfusin
masiva (dilucional) y al consumo local, continuo y prolongado de factores33,37 . Debido a la dificultad de monitorizar
regularmente la coagulacin durante una HOS (la tromboelastografa o tromboelastometra podran resultar de
utilidad si estn disponibles) y a que el retraso de su
correccin se asocia a un incremento significativo de la morbimortalidad, la reposicin de hemoderivados no deber
retrasarse en espera de los resultados analticos si hay sospecha clnica de coagulopata. Es necesario evitar la trada
acidosis-hipotermia-coagulopata, tratando la acidosis si el
pH es inferior a 7,1, manteniendo la normotermia y reponiendo de forma equilibrada los hemoderivados. Para eso
podemos administrar fibringeno, PFC/CH en proporcin
1:1,4 a 1:1, y plaquetas para mantener cifras > 75 109 /l.
Recientes estudios muestran que el nivel de fibringeno
(Haemocomplettan , Riastap ) es el parmetro que mejor
se relaciona con la severidad de la HO (valor predictivo
positivo del 100% en valores inferiores a 2 g/l) y que el
tratamiento sustitutivo se asocia con una disminucin significativa de los requerimientos de CH, PFC y plaquetas34,37---40 .
La administracin precoz de 2-4 g (30-60 mg/kg) reduce la
prdida de sangre, los requerimientos transfusionales y compensa cifras bajas de plaquetas. La formacin del cogulo

comienza en cifras de 0,75 g/l y se incrementa marcada y

proporcionalmente desde 0,75 a 3 g/l 33 . Hay que recordar
tambin el riesgo de hipocalcemia. Cuando se transfunde a
un ritmo superior a 1 CH cada 5 min, o en pacientes con bajo
gasto o funcin heptica disminuida, puede haber hipocalcemia secundaria a toxicidad por citrato. Solo se administrar
calcio (perfusin de cloruro clcico a 1,5 mg/kg/min) si hay
evidencia analtica (mantener calcio inico > 9 mmol/l) o clnica de hipocalcemia.
El papel del factor vii recombinante activado (rFVIIa)
(Novosevenf ) y el del cido tranexmico (Amchafibrin ) en
el tratamiento de la coagulopata estn por determinar.
La ltima revisin sistemtica publicada en 2010 (272
pacientes con HPP) muestra un beneficio potencial del rFVIIa
en el manejo de la HPP severa y refractaria al tratamiento
estndar. Una dosis media de 81,5 mg/kg es efectiva en cesar
o reducir el sangrado en el 85% de los casos41 . En julio
de 2013 finaliz un estudio multicntrico aleatorizado valorando la eficacia y seguridad del uso precoz vs. tardo en la
HPP42 , del cual no disponemos an de conclusiones. El rFVIIa
no debe ser administrado para compensar una transfusin de
hemoderivados o un manejo de la coagulopata inadecuados. Antes de considerar su administracin hay que realizar
una reposicin precoz y efectiva de CH (Hb de 9-10 g/l), PFC
(TP y aPTT < 1,5 veces el lmite superior del rango control),
fibringeno (> 2 g/l), plaquetas (> 70 109 /l), un correcto
tratamiento de la atona uterina, la hipotermia y la acidosis, y excluir sangrado arterial susceptible de tratamiento
quirrgico o embolizacin33 . Una vez que todas las medidas
mdicas y quirrgicas encaminadas al cese de la hemorragia y al control de la coagulopata han fracasado, con un
volumen transfundido de 10-12 CH y antes de proceder a
la histerectoma, debemos considerar la administracin de

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Actualizacin del protocolo de tratamiento de la hemorragia obsttrica

rFVIIa33 . Si la paciente est estable y se planea la embolizacin teraputica, se puede decidir su administracin en un
intento de disminuir el ritmo de sangrado durante el periodo
de espera. En pacientes que no aceptan la transfusin de
hemoderivados, plantearemos su administracin43 . La dosis
recomendada es de 90 g/kg en bolo a pasar en 3-5 min5,44 .
Si despus de 20 min no hay respuesta, y tras revisar y optimizar la temperatura, la acidosis, la Hb, las plaquetas, el
fibringeno y los factores de coagulacin, se administrar
una segunda dosis de 90 g/kg en bolo a pasar en 3-5 min.
Si el sangrado persiste despus de 2 dosis y no es posible
la embolizacin, hay que considerar la histerectoma44 . El
rFVIIa podra causar un ligero incremento de la trombosis arterial34 . Hay que comenzar con medidas profilcticas
fsicas del tromboembolismo y heparinas de bajo peso molecular a las 12-24 h de cesar la hemorragia44 . Por ltimo, la
administracin de rFVIIa es de uso compasivo, y la responsabilidad de su empleo recae sobre el profesional que lo
prescribe, siendo obligatorio cumplimentar la documentacin estipulada segn el protocolo del hospital.
El cido tranexmico reduce la prdida de sangre despus de la cesrea programada, y la morbilidad y la HPP en
el parto vaginal33 . Aunque la evidencia es escasa, y en espera
de los datos que aporte el estudio WOMAN45 actualmente en
desarrollo46 , las guas de la OMS para el manejo de la HPP
afirman, con un grado de evidencia baja y recomendacin
dbil6---8 , que puede administrarse como tratamiento en la
HO si la utilizacin previa de oxitcicos seguidos de uterotnicos de segunda lnea y de prostaglandinas ha resultado
ineficaz en el control de la HPP, o si el sangrado se sospecha
secundario a trauma obsttrico. La dosis recomendada es de
1 g IV. Se presenta en viales de 500 mg con 5 ml de agua para
la dilucin, debindose administrar a un ritmo de 1 ml/min.
Repetir en 30-60 min si la hemorragia contina.

Manejo de la atona uterina

Si el sangrado se debe a contraccin insuficiente del tero
se pueden aplicar 3 tipos de medidas hasta que el tono sea
efectivo: mecnicas (asegurar el vaciamiento completo de
la vejiga y realizar compresin uterina bimanual, con masaje
del fundus para estimular la contraccin mantenida), mdicas (administracin de uterotnicos) e intervencionistas.
Respecto al tratamiento mdico, las guas actuales para
administracin de oxitocina son confusas y empricas, recomendando dosis en rangos de 5-40 UI (RCOG, American
Congress of Obstetricians and Gynecologists, SOGC)15 . La
OMS, en su gua de manejo de HPP, recomienda la perfusin
continua de 3,5 UI/h 6---8 . Se puede emplear la regla de los
3, un algoritmo de administracin progresiva, basada en
la evidencia25 , ya que 3 UI son suficientes para contraer el
tero con o sin trabajo de parto previo47---52 . Este protocolo
administra 3 UI de oxitocina IV como dosis de carga en infusin rpida de un minuto. El tono uterino se valora a los 3 min
y si es inadecuado se administran 3 UI IV de rescate. Se esperan otros 3 min de nuevo y si no se contrae el tero se administran 3 UI IV de oxitocina. Si hay respuesta, se mantiene
una perfusin continua de 40 UI en 500 ml de suero salino a
125 ml/h (10 UI/h)5 . Si la contraccin es insuficiente cambiaremos a otros uterotnicos con diferente mecanismo de
accin51 . En pacientes cardipatas severas o con deterioro

201

hemodinmico se usarn dosis sucesivas de 0,1-0,5 UI, coadministrando fenilefrina inmediatamente antes de la dosis de
oxitocina50 . Tambin mejora su tolerancia si se administra
en infusin continua en 5 min48 . Se debe continuar con la
administracin de 10 UI diluidos en 100 ml de SF a pasar en
1 h (100 ml/h) si la gestante es de bajo o intermedio riesgo de
sangrado. Si es de alto riesgo, administrar 40 UI de oxitocina
diluidos en 500 ml de SF a pasar en 4 h (125 ml/h)5,50,51 .
La segunda lnea de tratamiento es la metilergometrina 0,1-0,2 mg IV en bolos sucesivos cada 15 min hasta un
mximo de 0,5 mg5 , y si no cede pasaremos a la tercera
lnea, con prostaglandinas: carboprost (Prostaglandina F2
[Hemabate ] o misoprostol (Prostaglandina E1 [Cytotec ]).
La dosis de carboprost es de 250 g IM cada 15 min, mximo
de 8 dosis (hasta 2 dosis se pueden administrar intramiometrialmente, una va de administracin no autorizada,
siempre bajo responsabilidad del especialista prescriptor)5 ,
y la de misoprostol, de 600 g oral/sublingual o de 1.000 g
rectal5,26,27 . Una reciente revisin indica que el misoprostol no parece incrementar ni reducir la morbimortalidad
materna (a excepcin de la hiperpirexia) cuando se usa
para prevenir o tratar la HPP53 . El misoprostol se asocia
con un mayor riesgo de pirexia al usar dosis superiores a
600 g, por lo que se recomienda emplear la mnima dosis
eficaz.
Si con medidas mdicas o mecnicas no es suficiente,
nos plantearemos un tratamiento intervencionista (tabla
4). Cada una de estas tcnicas tiene evidentemente sus
indicaciones, ventajas y contraindicaciones. La eficacia
comparativa se muestra en la tabla 5 1,5,11,12,18---20,31,54---56 . El
taponamiento es el mtodo de primera eleccin en el tratamiento no mdico de la atona uterina. En el 87,5% de los
casos cede el sangrado definitivamente, con lo que se retirar el baln a las 6-8 h (mx. 24 h), extrayendo 100 ml cada
hora. Si la hemorragia contina, el tratamiento ha de ser quirrgico inmediato, pero si lo hace temporalmente se puede
planificar la embolizacin o el tratamiento quirrgico. Esto
se conoce como el test de taponamiento1,5,54 . En el caso de
cesreas en mujeres con leiomiomas, algunos autores proponen la ligadura de las arterias uterinas como medio de
reducir el sangrado posparto57,58 .

Manejo anestsico
Si existe sangrado no controlado e inestabilidad hemodinmica, la anestesia general con secuencia de induccin rpida
y frmacos a dosis cardioestables es la tcnica de eleccin.
La presencia de coagulopata e inestabilidad hemodinmica
contraindican la anestesia regional. Si se consigue estabilidad hemodinmica y se controla la coagulacin se puede
optar por esta, particularmente en presencia de un catter epidural funcionante. La anestesia epidural contina
es preferible a la intradural con dosis nica por el mayor
control hemodinmico y duracin. En cualquier caso, la tcnica anestsica se debe individualizar en cada paciente,
debiendo existir una estrecha comunicacin entre anestesilogo y obstetra. En pacientes diagnosticadas de placenta
previa o sospecha de acreta, que van a ser sometidas a cesrea, la tcnica anestsica ser decidida por el anestesilogo
a cargo. No hay evidencia que soporte la eleccin de una
tcnica sobre otra19 . Considerar el uso de recuperadores

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202
Tabla 4

Tabla 5

F. Morillas-Ramrez et al
Tratamiento intervencionista de la atona uterina
Parto vaginal

Cesrea

Taponamiento. Baln de Bakri

Embolizacin arterial
Laparotoma con suturas de compresin;
ligadura de arterias
Histerectoma

Taponamiento. Baln de Bakri.

Suturas de compresin
Ligadura de arterias; embolizacin
arterial
Histerectoma

Eficacia de los tratamientos intervencionistas de la atona uterina

Tcnica

Nivel de
evidencia

Grado de
recomendacin

Connotaciones anestsicas especificas

Eficacia

Taponamiento. Baln de
Bakri
Suturas de compresin
uterinas (plicatura)

III

Test de taponamiento

87,5%

III

Eficacia global del 91,7%

Ligadura de vasos
plvicos

III

Embolizacin arterial55

III

Sutura de B-Lynch: requiere

histerotoma incluso en caso de parto
vaginal. Sutura de Hayman: no
requiere histerotoma
Ligadura de arterias uterinas
Ligadura arterial progresiva
Ligadura arterias
hipogstricas/iliacas internas
Precisa estabilidad hemodinmica
para el traslado a Radiologa
Intervencionista y logstica de
traslado
En caso de contraccin uterina, usar
uterorrelajantes (nitroglicerina
100 g bolo, betamimticos, SO4 Mg o
gases halogenados). Una vez
reducido, usar uterotnicos
(oxitocina, ergometrina),
manteniendo la mano dentro del
tero hasta que este se contraiga por
completo
Indicada si falla el tratamiento
conservador, rotura uterina extensa,
o en casos de placenta acreta
Indicado tras histerectoma en casos
de coagulopata de consumo o en
hemorragias difusas

Inversin uterina

Histerectoma

III

Taponamiento plvico20

III

intraoperatorios de sangre es una opcin vlida en el manejo

de la HOS.

Cuidados posoperatorios
Debe vigilarse la aparicin de nuevo sangrado, insuficiencia
renal, sobrecarga hdrica (edema agudo de pulmn), lesin
pulmonar aguda ligada a la transfusin, fenmenos trombticos, isquemia miocrdica, hemorragia digestiva, sndrome
de Sheehan (infarto de la glndula hipofisaria secundario a
una HPP) y/o sepsis. Se debe valorar la monitorizacin, la
necesidad de antibioterapia de amplio espectro, el uso de
heparinas de bajo peso molecular y el tratamiento de las
complicaciones.

74%
90%
42-100%
90,7%

Se puede realizar
precozmente sin
necesidad de anestesia
(xito 22-30%) o con
anestesia general (100%)

Consideraciones finales
La creacin de un protocolo de HOS no debe contemplar
solo la parte clnica. Insistimos en la adaptacin al medio
donde se va a aplicar. Ofrecemos anexos disponible online
con informacin ampliada sobre su organizacin y funcionamiento, la definicin de responsabilidades (anexo online 1),
los recursos disponibles (anexo online 2), y cmo establecer
la forma de documentacin y el registro de sucesos (anexo
online 3) para posteriormente revisar los casos de HOS y
evaluarlos (anexo online 4). Esto ltimo es muy importante,
ya que estos protocolos son dinmicos y se debe considerar
su modificacin en funcin de las nuevas recomendaciones
basadas en la evidencia y de los propios resultados.

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Actualizacin del protocolo de tratamiento de la hemorragia obsttrica

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Anexo. Material adicional

Se puede consultar material adicional a este artculo en
su versin electrnica disponible en http://dx.doi.org/10.
1016/j.redar.2013.11.013.

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