Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH PROVINSI JAWA TIMUR

RUMAH SAKIT UMUM DOKTER SOETOMO


Jl. Rumah Sakit No. 1 Telp (0321) 690441 Kode Pos 62372
LEMBAR DISCHARGE PLANNING
No. Reg

Nama

Alamat
:
Ruang Rawat :

Jenis Kelamin :
Tanggal MRS :

Tanggal KRS :

Diagnosa MRS :
Diagnosa Keperawatan :

Diagnosa KRS :

Aturan Diet :
Obat-obat yang masih diminum, dosis, warna dan efek samping :

Aktifitas dan istirahat :


Tanggal / tempat kontrol :
Yang dibawah pulang (hasil Lab, Foto, ECG) :
Dipulangkan dari RSD dr. Soetomo dengan keadaan
Sembuh

Pulang paksa

Meneruskan dengan obat jalan

Lari

Pindah ke RS lain
Lain-lain : (Surat keterangan istirahat)
Surabaya ..

Meninggal

Pasien / Keluarga

Kepala Ruangan

(
Mengetahui
Manager Sistem Rawat Inap