UNIVERSITAS

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT

ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

Untuk Dokter Muda

Yulita Yuda Ningtyas
1471222

Tanda Tangan

RSUD dr Soehadi Prijonegoro

Agustus 2016

I. IDENTITAS
Nama

: Tn. UM

Alamat

: Sragen

Umur

: 50 tahun

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Wiraswasta

Masuk Rumah Sakit : 18 Agustus 2016

Nomer CM

: 021709

II. ANAMNESIS TANGGAL:

(diberikan oleh O.S.)
KELUHAN UTAMA : Hidung berair
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Pasien datang ke poli THT dengan keluhan hidung berair sejak 4 bulan yang lalu. Pasien
mengatakan hidung berair dan tersumbat. Ingus berwarna jernih dan cair. Ketika kambuh, pasien juga
sering bersin berulang kali serta hidung terasa gatal. Keluhan dirasakan hilang timbul. Pasien merasa
keluhan muncul ketika pasien selesai bersih-bersih rumah atau berada ditempat yang berdebu.
Keluhan dirasakan pada kedua bagian hidung. Kemudian pasien berobat ke dokter spesialis THT dan
mendapat obat tablet serta semprot hidung kemudian pasien merasa membaik. Tidak ada keluhan
batuk, nyeri wajah, nyeri telinga, maupun nyeri tenggorokan.
RIWAYAT PENYKIT DAHULU :
Riw. Alergi

: (+) terhadap debu

Riw. Asma

: (+) terakhir kambuh 2 tahun yang lalu

Riw. Hipertensi

: (-)

Riw. DM

: (-)

Riw. Penyakit jantung : (-)

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :
Riw. Alergi

: (-)

Riw. Asma

: (-)

Riw. Hipertensi

: (+) Kakak pasien

Riw. DM

: (+) Kakak pasien

Riw. Penyakit jantung : (-)

RESUME ANAMNESA:
-

Hidung berair sejak 4 bulan yang lalu

Pasien sering bersin

Keluhan timbul ketika terpapar debu

Pasien mendapat obat semprot hidung dan membaik

Pasien memiliki riwayat alergi debu dan riwayat asma.

III. PEMERIKSAAN
STATUS PRESENT
Keadaan Umum
Tanda vital

: Baik, gizi baik, kesadaran composmentis

TD : 130/90 mmHg
RR : 20x/menit
HR : 88x/menit
STATUS LOKALIS
Telinga

AS : Liang telinga lapang, terlihat sedikit serumen, membran timpani tampak intak, dan cone
of light terlihat

AD : Liang telinga lapang, terlihat sedikit serumen, membran timpani tampak intak, dan cone
of light terlihat

Hidung
Inspeksi

: simetris, tidak terlihat adanya deviasi, tidak terlihat salut allergic, crease allergic,

maupun shiner allergic

Palpasi

: simetris, tidak ada krepitasi, tidak ada benjolan

Cavum Nasi Sinistra : cavum nasi sempit, mukosa tampak edem, pucat dan sekret hidung
berwarna jernih encer

Cavum Nasi Dextra : cavum nasi sempit, mukosa tampak edem, pucat dan sekret hidung
berwarna jernih encer

Tenggorok

Tonsil tidak ada pembesaran (T1-T1), tidak tampak hiperemis, kripta normal, uvula tampak
simetris, dinding faring tidak hiperemis

RENCANA PEMERIKSAAN PENUNJANG

-

Pemeriksaan IgE spesifik dengan RAST atau ELISA

Tes alergi (Skin prick test)

IV. DIAGNOSA
Rinitis Alergi Intermiten
V. TERAPI
-

Menghindari kontak dengan alergen.

Antihistamin (sistemik /intranasal)

Dekongestan

Kortikosteroid (intranasal)

VI. RENCANA TINDAKAN

-

Pemeriksaan IgE spesifik dengan RAST atau ELISA

Tes kulit (Skin prick test)

VII. MASALAH
-

Hidung berair, tersumbat dan sering bersin berulang

Memiliki riwayat alergi dan riwayat asma.

VIII. SARAN KEPADA PASIEN

-

Menghindari alergen

Mengkonsumsi / menggunakan obat yang telah diberikan sesuai dengan instruksi

Kontrol kembali apabila keluhan tidak membaik atau semakin memberat