2016
Kepada Yth.
Bapak Kepala Badan Kesbang Pol dan
Linmas
Provinsi Jawa tengah
Di
SEMARANG
Dengan hormat.
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Unit kerja
Bermaksud untuk mengajukan izin tidak masuk kerja selama .. (..) hari
mulai tanggal .. sampai dengan dikarenakan sakit, berikut ini juga
saya lampirkan pula surat keterangan sakit dari dokter.
Demikian surat izin sakit ini saya sampaikan, atas perhatian dan
kebijaksanaannya saya mengucapkan terima kasih.
Hormat saya