Anda di halaman 1dari 28

Case Report Session

SINDROMA CAUDA EQUINA

Oleh :

Joko Rahmadhianto

0910312085

Ryan Aditya

0910313213

Emeraldo

0910313250

Preseptor :

dr. Amilus Ismail, Sp.S

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF


FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
PADANG
2016

BAB I
TINJAUAN PUSTAKA
1. Definisi
Cauda equina syndrome (CES) adalah kondisi neurologis yang serius di mana terjadi
kerusakan pada cauda equina akibat pemadatan atau penyempitan yang simultan dari
radik saraf lumbosacral multipel dibawah konus medullaris, sehingga menyebabkan
hilangnya fungsi pleksus lumbal secara akut dari bagian bawah conus medullaris berupa
gangguan neuromuscular dan gejala-gejala urogenital1.
2. Anatomi
Ruas-ruas tulang belakang disebut juga tulang belakang disusun oleh 33 buah tulang
dengan bentuk tidak beraturan. ke 33 buah tulang tersebut terbagai atas 5 bagian yaitu2:
a. Tujuh ruas pertama disebut tulang leher. Ruas pertama dari tulang leher disebut
tulang atlas, dan ruas kedua berupa tulang pemutar atau poros.
b. Dua belas ruas berikutnya membentuk tulang punggung. Ruas-ruas tulang
punggung pada bagian kiri dan kanannya merupakan tempat melekatnya tulang
rusuk.
c. Lima ruas berikutnya merupakan tulang pinggang. Ukuran tulang pinggang
lebih besar dibandingkan tulang punggung. Ruas-ruas tulang pinggang menahan
sebagian besar berat tubuh dan banyak melekat otot-otot.
d. Lima ruas tulang kelangkangan (sacrum), yang menyatu, berbentuk segitiga
terletak dibawah ruas-ruas tulang pinggang.
e. Bagian bawah ruas tulang belakang disebut tulang ekor (coccyx), tersusun atas 3
sampai dengan 5 ruas tulang belakang yang menyatu.
Foramen vertebra adalah cincin tipis tulang vertebra yang terdiri dari bagian corpus,
pediculus, dan lamina. Setiap segmen tulang belakang memiliki karakter yang berbeda.
Foramen vertebra dari kumpulan tiap level vertebra akan membentuk canalis vertebralis,
ruang dimana medulla spinalis berada2.
Antara tulang vertebra dihubungkan oleh diskus intervertebralis dan facet joint. Diskus
intervertebralis berada di antara corpus vertebra, berupa sebuah massa fibrous yang
berfungsi sebagai bantalan absorber. Diskus ini tetap berada di tempatnya karena

disokong oleh ligamen-ligamen.Fungsi ini melindungi vertebra, otak dan struktur lainnya.
Adanya diskus intervertebralis juga memungkinkan gerakan fleksi dan ekstensi2.
Diskus intervertebralis terdiri dari dua komponen yang berbeda: annulus fibrosus di
bagian luar dan nucleus pulposus, massa gelatin di bagian dalam. Mereka tertambat pada
vertebra di bagian atas dan bagian bawah oleh cartilage end plates. Pada diskus normal,
air merupakan komponen penting dari nucleus. Namun, seiring dengan bertambahnya
usia, kandungan air dalam diskus berkurang dan menyebabkan degenerasi diskus. Medula
spinalis pada orang dewasa berakhir pada level vertebra antara L1 dan L2 dengan
sekumpulan berkas akar saraf lumbal dan sacral dalam kanalis spinalis yang membentuk
cauda equina di bawah medulla spinalis. Akar-akar saraf itu kemudian terpisah dan keluar
dari kanalis spinalis melalui foramina intervertebrale yang sesuai. Cauda equina
terlindung dalam ruang subarakhnoid hingga setinggi vertebra sakralis II. Nyeri dan
gejala lain dapat timbul bila diskus yang rusak menekan ke dalam kanalis spinalis atau
radiks saraf2.

Gambar 1. Ilustrasi anatomi daerah cauda equina

3. Etiologi
Cauda equina syndrome disebabkan oleh penyempitan kanal tulang belakang yang
menyebabkan tertekannya akar saraf pada bagian bawah medula spinalis. Banyak
penyebab CES telah dilaporkan, termasuk herniasi, pecahnya diskus intradural, stenosis
tulang belakang sekunder untuk kondisi lain tulang belakang, luka trauma, tumor primer
seperti ependymomas dan schwannomas, tumor metastasis, kondisi infeksi, malformasi
arteri atau perdarahan, dan cedera iatrogenik3.

Penyebab paling umum dari CES adalah sebagai berikut :


Stenosis lumbalis3
o Penyempitan ujung dari canalis spinalis dapat berasal dari perkembangan
abnormal atau proses degeneratif.
o Kasus-kasus berat dari spondylolistesis dan Paget disease dapat menjadi cauda
equina sindrom akibat inflamasi jangka panjang.
Trauma tulang belakang (termasuk patah tulang)3
o Terjadinya fraktur yang menyebabkan subluxatio dapat menimbulkan kompresi
dari cauda equina.
o Trauma tembus dapat menyebabkan kerusakan atau kompresi dari cauda
equina.
o Manipulasi spinal menimbulkan subluxatio yang menyebabkan cauda equina
sindrom.
Hernia nukleus pulposus (penyebab 2-6 % kasus CES)
o Laporan insiden dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus lumbal
yang berkisar antara 1-15%.
o 90% dari herniasi diskus lumbal terjadi antara L4-L5 atau L5-S1.
o 71 % Kasus dari herniasi diskus menjadi cauda equina sindrom terjadi pada
pasien dengan riwayat Low Back Pain (LBP) kronik dan 30 % perkembangan
cauda equina sindrom merupakan gejala pertama dari herniasi diskus lumbal.
o Laki-laki usia 40 sampai 50 tahun cenderung banyak menderita cauda equina
sindrom sebagai akibat dari herniasi diskus.
o Kebanyakan kasus dari cauda equina sindrom berasal dari herniasi diskus yaitu
masuknya partikel besar membentuk tonjolan material diskus, yang diperkirakan
sekitar satu per tiga dari diameter canalis3.
Neoplasma (termasuk metastasis, astrocytoma, neurofibroma, meningioma dan 20
% dari semua tumor tulang belakang mempengaruhi daerah ini)4.
o Cauda equina sindrom dapat disebabkan oleh neoplasma spinal primer
atau metastase yang biasanya berasal dari prostat pada laki-laki.
o 96 % Dari cauda equina sindrom berasal dari perkembangan neoplasma
spinal yang segera ditandai dengan gejala nyeri yang berat.
o Penemuan terakhir termasuk kelemahan ekstermitas bawah berasal dari
keterlibatan dari radik ventral.

o Pasien biasanya menunjukkan gejala hipotonus dan hiporeflek.


o Kehilangan sensorik dan disfungsi spinchter sering ditemukan4.

Gambar 2. Ilustrasi cauda equina sindrom sekunder akibat neoplasma tulang belakang
Ependimoma4
Ependimoma adalah glioma yang berasal dari sel ependim undifferentiated.
Sel ini biasanya berawal dari kanalis spinalis dari korda spinalis dan cenderung
berubah menyerupai pembuluh darah.
Ependimoma lebih sering ditemukan pada pasien usia sekitar 35 tahun.
Ependimoma dapat menimbulkan peningkatan TIK dan protein cairan
serebrospinal.
MRI diketahui dapat digunakan untuk menolong dokter dalam menegakkan
diagnosa dari cauda equina sindrom. Lesi memperlihatkan isointense pada
gambaran T1, hipointense pada gambaran T2, dan enhanced dengan kontras
gadolinium.
Infeksi Spinal / abses (misal: tuberkulosis, herpes simplex virus, meningitis, sifilis
meningovaskular, cytomegalovirus, schistosomiasis)5
o Kondisi infeksi dapat menyebabkan deformitas dari radik saraf dan korda spinalis.
o MRI dapat menunjukkan gambaran abnormal berupa penekanan pada radik saraf
ke satu sisi dari saccus dura.
o Gejala-gejala umumnya termasuk nyeri punggung berat dan kelemahan gerakan
motorik yang cepat dan progresif5.
Idiopatik (misalnya pada anestesi spinal). sindrom ini dapat terjadi sebagai
komplikasi dari prosedur atau agen anestesi (misal: lidokain hiperbarik,
tetrakain)6.

o Kelainan dari susunan saraf spinal telah dilaporkan menjadi penyebab kasus
cauda equina sindrom, termasuk kesalahan penempatan pedicle screw dan
pengait laminar.
o Pemberian anastesi spinal yang terus menerus juga telah dikaitkan dengan
kasus cauda equina sindrom.
o Beberapa kasus melibatkan penggunaan hiprbarik 5 % lignocain.
o Beberapa rekomendasi menyarankan agar hiperbarik lignocain sebaiknya
tidak diberikan pada konsentrasi lebih dari 2 % dengan total dosis tidak
melebihi 60 mg
Spina bifida
Sedangkan penyebab lain yang jarang terjadi adalah sebagai berikut :
o Perdarahan spinal, terutama perdarahan kompresi subdural dan epidural
o Intravaskular lymphomatosis
o Anomali kongenital tulang belakang / filum terminale , termasuk tethered cord
o
o
o
o
o
o
o

syndrome
Conus medullaris lipoma
Multiple sclerosis
Malformasi arteri Spinal
Stadium ankylosing spondylitis
Neurosarcoidosis
Trombosis vena dalam dari pembuluh darah tulang belakang
Trombosis vena cava inferior

4. Epidemiologi
Angka kejadian cauda equina syndrome realtif cukup jarang, baik yang disebakan
oleh trauma maupun yang bukan disebakan oleh trauma di mana dilaporkan hanya 4-7
kasus dari 10.000-100.000 pasien. Hal ini sering dilaporkan sebagai laporan kasus karena
kelangkaannya. Meskipun jarang terjadi, itu adalah diagnosis yang harus diperhatikan
pada pasien yang mengeluh sakit punggung bagian bawah ditambah dengan keluhan
neurologis, terutama gejala kencing7.
CES yang disebakan oleh trauma dapat terjadi pada segala usia. Sedangkan CES
yang bukan disebakan oleh trauma terjadi terutama pada orang dewasa yaitu pada usia

40-50 tahunan dan lebih sering terjadi pada pria sebagai akibat dari morbiditas bedah,
penyakit sendi tulang belakang, metastase kanker, ataupun abses epidural8.
Hernia nukleus pulposus lumbal dilaporkan penyebab paling umum dari Cauda
equina syndrome, dan diperkirakan sekitar 2% dari semua kasus hernia nukleus lumbal
mengakibatkan CES. Kanal tulang belakang yang sempit secara kongenital atau adanya
spinal stenosis yang timbul akibat perubahan degeneratif diskus intervertebralis dan sendi
bagian posterior diduga merupakan predisposisi timbulnya CES7,8.

5. Patofisiologi
Dalam memahami dasar patologis dari setiap penyakit yang melibatkan cauda
equina, perlu diingat bahwa struktur ini merupakan bagian dari susunan saraf perifer.
Dengan demikian, cedera pada daerah ini sering menghasilkan gejala lower motor neuron
(LMN) yaitu gejala dan tanda-tanda di dermatom dan miotom yang lebih rendah dari
segmen yang terkena2,3.
CES mungkin akibat dari setiap lesi yang menekan akar saraf cauda equina. Akar
saraf ini sangat rentan terhadap cedera, apabila memiliki epineurium yang kurang
berkembang. Epineurium yang berkembang dengan baik dapat melindungi cauda equina
dari tegangan dan tarikan2.
Sistem mikrovaskuler cauda equina memiliki wilayah yang relatif hipovaskular
pada sepertiga bagian proximal. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah dan difusi
dari LCS menambah pasokan nutrisi. Peningkatan permeabilitas mungkin berhubungan
dengan kecenderungan ke arah pembentukan edema dari akar saraf, yang dapat
mengakibatkan cedera awal dengan keluhan yang ringan2.
Beberapa penelitian pada model hewan yang berbeda telah menilai patofisiologi
CES. Olmarker et al (menggunakan metode tekanan balon yang dinilai pada babi)
melaporkan bahwa venula di wilayah CE mulai terkompresi pada tekanan terendah
sebesar 5 mm Hg sedangkan arteriol mulai menutup akibat tekanan balon apabila
tekanannya telah melampaui tekanan arteri rata-rata. Meskipun demikian, tekanan
setinggi 200 mmHg tidak secara total mematikan pasokan gizi ke cauda equina3.

Studi ini menunjukkan bahwa tidak hanya besar obstruksi tetapi panjang dan
kecepatan obstruksi juga penting dalam merusak wilayah CE. Hasil yang sama
dilaporkan dalam penelitian lain, di mana Takahashi et al melaporkan penurunan aliran
darah ke saraf segmen menengah ketika terdapat 2 titik tekanan di sepanjang jalur saraf
pada cauda equina3.
Penelitian lain telah mempelajari potensial aksi dalam segmen aferen dan eferen
saraf di wilayah CE setelah aplikasi kompresi balon. Para peneliti melaporkan bahwa
tekanan 0-50 mmHg tidak mempengaruhi potensial aksi (di mana ambang batas untuk
gangguan potensial aksi adalah 50-75 mmHg), dan defisit yang signifikan terjadi ketika
tekanan meningkat menjadi 100-200 mmHg3.
6. Manifestasi Klinis
Gejala sindrom cauda equina meliputi3 :

Nyeri punggung bawah (low back pain)


Unilateral atau bilateral sciatica
Saddle dan perineum hypoesthesia atau anestesi
Gangguan fungsi usus dan kandung kemih
Defisit motorik dan sensorik ekstremitas bawah
Berkurang atau tidak ada refleks tungkai bawah

Nyeri punggung bawah (low back pain) dapat dibagi menjadi nyeri lokal dan
radikuler. Nyeri lokal umumnya dalam, timbul akibat iritasi jaringan lunak tubuh dan
tulang belakang. Sedangkan nyeri radikuler umumnya tajam, terasa menusuk akibat
kompresi akar saraf dorsal. Proyek nyeri radikuler sesuai distribusi dermatomal. Low
back pain pada CES mungkin memiliki beberapa karakteristik khusus. Pasien dapat
melaporkan tingkat keparahan atau pemicu tertentu, seperti kepala berputar, yang
tampaknya tidak biasa3.
Nyeri yang berat (severe pain) adalah temuan awal pada 96% pasien dengan CES
sekunder untuk neoplasma tulang belakang. Kelemahan motorik ekstremitas bawah
timbul akibat keterlibatan akar ventral. Selain itu, ekstremitas bawah tampak hipotonia
dan hiporeflexia serta timbul defisit sensorik dan disfungsi sfingter3,9.

Manifestasi urin pada CES meliputi retensi urin, kesulitan memulai berkemih, dan
penurunan sensasi uretra. Biasanya, manifestasi dimulai dengan retensi urin dan
kemudian diikuti oleh inkontinensia overflow. Bell dkk menunjukkan bahwa retensi urin,
frekuensi kencing, inkontinensia, penurunan sensasi kemih, dan penurunan sensasi
perineal kemungkinan disebabkan prolaps diskus yang merupakan indikasi dilakukannya
pemeriksaan MRI9.
Sedangkan gangguan usus antara lain inkontinensia alvii, konstipasi, kehilangan
tonus dan sensasi anal9.
7. Diagnosis
Pada lebih 85% kasus, gejala dan tanda klinis CES berkembang dalam waktu kurang
dari 24 jam. Terdapat tiga variasi CES yang sudah diketahui1 :
1. CES akut yang terjadi mendadak tanpa didahului problem punggung bawah
sebelumnya.
2. Defisit neurologis akut (disfungsi bladder) pada pasien yang memiliki riwayat
nyeri punggung dan ischialgia.
3. Progresi bertahap ke arah CES pada pasien yang yang menderita nyeri punggung
kronik dan ischialgia.

Anamnesis
Pasien CES sering menunjukkan gejala-gejala yang tidak spesifk, dengan nyeri
punggung yang merupakan gejala yang paling menonjol. Bell et al menunjukkan bahwa
didapatkan akurasi diagnostik antara retensi urin, frekuensi urin, inkontinensia urin,
penurunan sensasi berkemih dan penurunan sensasi perineal dengan hasil MRI yang
menunjukkan adanya prolaps diskus. Anamnesis yang harus didapatkan dari pasien antara
lain3:
Nyeri punggung bawah. Nyeri ini mungkin memiliki beberapa karakteristik yang
mengesankan adanya hal yang berbeda dari strain lumbal pada umumnya. Pasien
mungkin melaporkan adanya trigger yang memperparah, seperti menolehkan kepala.

Nyeri tungkai atau nyeri menjalar ke kaki yang bersifat akut atau kronik
Kelemahan motorik ekstremitas bawah unilateral atau bilateral dan/atau abnormalitas
sensorik
Disfungsi bowel dan bladder
Gejala awal biasanya adalah retensi urin yang diikuti dengan munculnya overflow
incontinence, dan kemudian bisa juga diikuti dengan keluhan inkontinensia alvi
Biasanya dihubungkan dengan anesthesia/hipestesia tipe sadel
Gangguan ereksi dan ejakulasi
Pemeriksaan Fisik
Nyeri sering berlokasi di punggung bawah. Mungkin didapatkan nyeri tekan
setempat atau nyeri sewaktu diperkusi. Nyeri punggung bawah dapat dibagi menjadi
nyeri lokal dan radikular. Nyeri lokal biasanya nyeri yang dalam akibat iritasi jaringan
lunak dan korpus vertebra. Nyeri radikular umumnya bersifat tajam, seperti tertusuktusuk akibat dari kompresi radiks saraf dorsal. Nyeri radikular diproyeksikan dalam
distribusi dermatomal9.
Abnormalitas refleks mungkin ada, berupa berkurangnya atau hilangnya refleks
fisiologis. Refleks yang meningkat merupakan tanda adanya keterlibatan medula spinalis
sehingga diagnosis CES bisa disingkirkan. Nyeri menjalar ke kaki (ischialgia) unilateral
atau bilateral merupakan karakteristik CES, diperburuk dengan manuver valsava.
Abnormalitas sensorik mungkin muncul di area perineal atau ekstremitas bawah.
Pemeriksaan raba ringan (light touch) pada area perineal seharusnya dilakukan. Area
yang mengalami anestesi mungkin menunjukkan adanya kerusakan kulit9.
Kelemahan otot mungkin timbul pada otot-otot yang mendapatkan inervasi dari
radiks saraf yang terkena. Atrofi otot dapat terjadi pada CES kronik. Tonus sphincter ani
yang menurun atau hilang merupakan karakteristik CES. Adanya tanda babinski atau
tanda-tanda upper motor neuron lainnya menunjukkan diagnosis selain CES,
kemungkinan merupakan kompresi medula spinalis. Penurunan fungsi bladder dapat
dinilai secara empiris dengan kateterisasi urin7,9.

CES harus dipertimbangkan kemungkinannya pada semua pasien yang memiliki


keluhan nyeri punggung bawah dengan inkontinensia bowel atau bladder. Disfungsi
bladder biasanya merupakan akibat dari kelemahan otot detrussor dan areflexic bladder;
disfungsi ini awalnya menyebabkan retensi urin yang kemudian diikuti dengan overflow
incontinence pada stadium selanjutnya. Pasien yang menderita nyeri punggung dan
inkontinensia urin tetapi hasil pemeriksaan neurologisnya normal seharusnya diukur
volume residual postvoid-nya. Volume residual postvoid yang lebih besar dari 100 mL
menunjukkan adanya overflow incontinence dan memerlukan evaluasi lebih lanjut;
sedangkan volume kurang dari 100 mL menyingkirkan diagnosis CES. Refleks anal, yang
ditimbulkan dengan mengusap kulit lateral anus, normalnya menyebabkan kontraksi
refleks sphincter ani eksterna. Pemeriksaan rektal seharusnya dilakukan untuk menilai
tonus sphincter ani dan sensibilitas jika ditemukan tanda atau gejala CES7.

Tabel 1. Nyeri dan defisit dihubungkan dengan radik saraf spesifik7.


Radik
Saraf

Nyeri

L2

Paha Medial
Anterior

L3

Paha lateral
anterior

Defisit
sensorik

Defisit motorik

Defisit reflek

Paha atas

Kelemahan quadricep
ringan, fleksi panggul,
adduksi paha

Penyusutan ringan
suprapatella

Paha bawah

Kelemahan quadricep,
ekstensi lutut, adduksi
paha

Patella atau
suprapatella

L4

Paha Posterolateral,
anterior tibia

Kaki medial

Ekstensi pedis dan


lutut

Patella

L5

Dorsum pedis

Dorsum
pedis

Dorsofleksi dari pedis


dan tumit

Hamstrings

S1-2

Lateral pedis

Lateral pedis

Plantar fleksi dari


pedis dan tumit

Achiles

S3-5

Perineum

Saddle

Sphincter

Bulbocavernosus; anal

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan radiologi dan laboratorium digunakan untuk mengonfirmasi diagnosis
dan untuk menentukan lokasi patologik dan penyakit yang mendasari. Pemeriksaan yang
dapat dilakukan dalam penelusuran diagnosis CES adalah10:
X-foto polos. Tidak banyak membantu dalam diagnosis CES tapi mungkin dapat
dilakukan dalam kasus-kasus cedera akibat trauma atau penelusuran adanya
perubahan destruktif pada vertebra, penyempitan diskus intervertebralis atau
adanya spondilosis, spondilolistesis
CT dengan atau tanpa kontras. Myelogram lumbar diikuti dengan CT

MRI. Berdasarkan kemampuannya untuk menggambarkan jaringan lunak, MRI


umumnya merupakan tes yang disukai dokter dalam mendiagnosis CES. MRI
direkomendasikan untuk seluruh pasien yang memiliki gejala urinari yang baru
muncul yang berhubungan dengan nyeri punggung bawah dan ischialgia.
Pemeriksaan laboratorium termasuk pemeriksaan darah rutin, pemeriksaan kimia,
kadar gula darah, sedimen, sifilis dan lyme serologies. Pemeriksaan liquid
cerebrospinal (LCS) harus dilakukan jika ada indikasi, berdasarkan riwayat dan
pemeriksaan fisik yang ditemukan. Human leucocyt antigen (HLA)-B27 dapat
diperiksa jika ankylosing spondilitis atau berbagai spondyloarthropati seronegatif
diyakinkan sebagai diagnosa banding.

Pemeriksaan urodinamik sangat berguna untuk menilai derajat dan sebab dari
disfungsi sphingter, sebaiknya pantau pemulihan dari fungsi kandung kemih yang
disebabkan oleh operasi dekompresi.

8. Penatalaksanaan
Belum ada bukti yang menunjukkan terapi apa yang paling baik pada CES. Terapi
umumnya ditujukan pada penyebab yang mendasari terjadinya CES9.
Medikamentosa
Agen vasodilator
Iskemik radik saraf sebagian dapat memungkinkan timbulnya nyeri dan penurunan
kekuatan otot yang dihubungkan dengan cauda equina sindrom. Berdasarkan
penelitian, terapi vasodilator sangat berguna untuk beberapa pasien2.
Terapi dengan Lipoprostaglandin E1 dan derivatnya telah dilaporkan lebih efektif
dalam meningkatkan aliran darah di bagian cauda equina dan mengurangi gejala nyeri
dan kelemahan motorik. Pilihan terapi sebaiknya diberikan pada pasien dengan gejala
stenosis spinal ringan dengan klaudikasio neurogenik. Dari laporan, tidak ada
keuntungan menggunakan terapi ini pada pasien dengan gejala-gejala berat atau pasien
dengan gejala-gejala radikular2.

Agen anti-inflamasi
Agen anti-inflamasi, meliputi steroid dan NSAID, mungkin efektif pada pasien
dengan penyebab inflamasi dan sudah banyak digunakan dalam pengobatan nyeri
punggung, tapi tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa obat-obat tersebut
memberikan manfaat yang signifikan. Regimen steroid yang biasa dipakai adalah
deksametason dengan dosis awal 10 mg secara intravena, diikuti 4 mg secara intravena
diberikan setiap enam jam. Deksametason umumya diberikan intravena pada dosis 4
sampai 100 mg2,7.

NSAID telah terbukti berguna untuk mencegah kalsifikasi jaringan lunak, osifikasi
heterotopik dan perlengketan. Beberapa peneliti juga menegaskan resiko potensial
penggunaan steroid. Pernah dilaporkan bahwa penggunaan agen antiinflamasi
mungkin menghambat penyembuhan dan seringkali menimbulkan pembentukan
abses6.
Pasien dengan cauda equina sindrom yang penyebabnya berasal dari infeksi sebaiknya
diberikan terapi antibiotik. Pasien dengan neoplasma spinal sebaiknya dievaluasi untuk
kemoterapi yang cocok dan terapi radiasi. Sebaiknya perlu diperhatikan dalam
menggunakan obat-obatan untuk manajemen terapi dari cauda equina sindrom. Beberapa
pasien dengan true cauda equina sindrom dengan gejala anastesi saddle dan atau
kelemahan anggota gerak bawah bilateral atau kehilangan kontrol berkemih atau defekasi
sebaiknya mendapatkan terapi medis awal tidak lebih dari 24 jam pertama. Jika tidak ada
keringanan gejala yang diperlihatkan selama periode ini, dekompresi bedah perlu
secepatnya dilakukan untuk meminimalisir kesempatan luka neurogenik yang permanen2.
Pembedahan
Pada beberapa kasus dari cauda equina sindrom, dekompresi segera dari kanalis
spinalis adalah pilihan terapi yang tepat. Tujuannya adalah untuk memebebaskan tekanan
saraf pada cauda equina dengan memindahkan alat-alat yang mengkompresi dan
meningkatkan ruang kanalis spinalis. Dulunya, pada penderita cauda equina sindrom
diyakini perlu dilakukan bedah segera dengan dekompresi bedah selama 48 jam dari awal
onset gejala8.
Pada pasien dengan herniasi diskus sebagai penyebab cauda equina sindrom,
dianjurkan melakukan laminektomi untuk melepaskan penekanan dari kanalis, diikuti
dengan retraksi terbaik dan laminektomi8.
Banyak tim medis dan peneliti melaporkan telah mempresentasikan data fungsional
dengan melakukan dekompresi bedah. Beberapa peneliti telah melaporkan bahwa
pembedahan yang dilakukan secara elektif dibandingkan pembedahan emergensi (dalam
24 jam pertama) tidak mengganggu perbaikan neurologis. Meskipun begitu, sebagian
besar peneliti merekomendasikan tindakan operasi dekompresi secepat mungkin setelah

munculnya gejala untuk meningkatkan kemungkinan memperoleh perbaikan neurologis


komplit8.
Rehabilitasi Medik

Perawatan kulit
Pada saat terjadinya cedera medulla spinalis seringkali menyebabkan pasien
memerlukan tirah baring dalam waktu lama. Hal ini merupakan faktor risiko
terjadinya ulkus dekubitus pada daerah-daerah tubuh tertentu yang mengalami
penekanan terus menerus. Usaha terhadap pencegahan penanganan dekubitus harus
dimulai segera setelah terjadinya cedera. Dasar perawatan adalah membebaskan
tonjolan tulang dari tekanan setiap 2-3 jam sekali2.

Lower Motor Neuron Bladder Training


Pada tipe ini refleks bulbocavernosus dan anal superficial selalu negatif, penekanan
/ pemijatan kandung kemih dengan mengejangkan otot-otot abdomen dan diafragma
yang tidak mengalami paralisis serta dibantu manual kompresi (maneuver Crede)
dapat dilakukan untuk membantu pengosongan kandung kemih (pertama kali
dilakukan 2 minggu setelah terjadinya cedera). Bila ini gagal, ulangi 2 kali seminggu
sampai terjadi pengosongan kandung kemih ( biasanya terjadi setelah 2-8 minggu).
Dapat juga dilakukan usaha dengan kateter intermiten setiap 4-6 jam untuk melatih
pengosongan kandung kemih secara efektif. Bila pengosongan kandung kemih sudah
dapat terjadi, maka usaha selanjutnya dilakukan oleh penderita sendiri tiap 2 jam di
siang hari dan perawat membantu melakukan penekanan secara manual di malam hari
saat membalik posisi pasien. Setelah penderita menguasai tehnik pengosongan
kandung kemih ini dengan baik, maka frekuensi pengosongan dapat diatur sendiri 2.

Fisioterapi
Program fisioterapi harus sudah dimulai sejak pasien dirawat. Ada berbagai macam
program fisioterapi yang dapat diberikan pada pasien dengan sindrom kauda equina dan
tentunya tidak semuanya cocok diberikan untuk setiap pasien. Jelas pemberian latihan ini
disesuaikan dengan keadaan klinis pasien dan juga gangguan neurologis yang ditemukan
pada pasien tersebut. Adapun program-program tersebut antara lain2:
1. Gerakan pasif.

Tiap persendian dari group otot ekstremitas inferior digerakan secara pasif dan full
ROM, sekurang kurangnya 2 kali sehari. Hal ini perlu untuk mencegah terjadinya
kontraktur, karena gerakan pasif tersebut memelihara tonus dan panjang otot, serta
melancarkan aliran darah dari ekstremitas inferior yang rentan terhadap kemungkinan
timbulnya trombosis yang disebabkan aliran darah biasanya ditempat tersebut sangat
lambat.
2. Keseimbangan duduk.
Pada pasien dengan kelemahan otot ekstremitas inferior yang cukup berat saat
mula-mula di pindah ke kursi roda perlu waktu beberapa hari bagi pasien dapat duduk
tegak dengan baik. Paralisis otot-otot tubuh seringkali mengganggu keseimbangan dan
bagi pasien hal ini dirasakan sangan mengganggu. Jika duduk tegak maka pasien akan
merasakan gejala-gejala seperti hipotensi antara lain pusing dan mual. Biasanya secara
bertahap pasien dapat menyesuaikan diri. Jika hal ini terus berlanjut, maka dapat
digunakan tilt table untuk membantu pasien membiasakan diri duduk tegak.

3. Berenang
Latihan berenang di kolam sangat bermanfaat dan menyenangkan karena akan
membantu dan mempermudah otot-otot ekstremitas inferior untuk aktif berfungsi. Ban
dan jaket penyelamat dapat digunakan untuk pengaman dan memperbesar rasa percaya
diri pasien. Jika pasien ragu-ragu, maka terapis dapat membantu dengan menyangga
tubuh pasien pada tempat yang sensoriknya masih berfungsi. Latihan renang ini dari
sejak awalnya sudah dapat dikembangkan menjadi salah satu latihan yang dapat
menyenangkan sekaligus sebagai suatu rekreasi.
4. Gym work
Tujuan latihan di ruang senam ini adalah untuk mengembangkan sepenuhya
aktifitas otot-otot yang persyarafannya masih baik. Latihan dengan tahanan, per dan
beban, press up, dan memanjat dengan tali.
5. Mat work (senam lantai di matras),
Pasien dalam posisi berbaring di lantai bertujuan untuk menguatkan otototot
trunkus dan meningkatkan tonus otot-otot paravertebralis sehingga nantinya hal
tersebut dapat membantu pasien dalam memperbaiki keseimbangan duduk dan postur.

Latihan di matras ini bertujuan membantu mengurangi spastisitas otot-otot tersebut


dan ini kelak akan membantu berfungsinya bladder dan bowel. Semua pasien
diajarkan berguling di lantai dan jika mungkin belajar duduk tanpa dibantu.
Selanjutnya latihan keseimbangan dapat terus di kembangkan dengan latihan duduk di
tepi tempat tidur.
6. Berdiri
Pasien paraparese atau paraplegia secara teratur harus diajarkan cara untuk berdiri
tegak. Disamping meningkatkan moril dan kepercayaan diri pasien, hal ini bertujuan
untuk meringankan beban tekanan di sakrum dan pantat, memperbaiki tonus otot di
trunkus dan ekstremitas inferior, mencegah deformitas fleksi di pangkal paha, lutut
dan pergelangan kaki, memperbaiki efisiensi pengosongan ginjal dan kandung kemih
serta fungsi rektum dan juga berperan dalam pencegahan osteoporosis dan fraktur
patologis. Untuk memungkinkan latihan berdiri tegak ini dapat digunakan alat yang
dinamakan standing frame.
7. Latihan jalan.
Faktor yang sangat menentukan kemampuan pasien dalam berjalan ialah: kekuatan
otot quadriceps, propioseptif lutut, tidak adanya kontraktur fleksi dari panggul dan
kontrol lengan. Untuk melangkah adalah merupakan problem yang besar bagi pasien.
Kemauan merupakan kunci kearah keberhasilan, yang juga sangat tergantung faktor
umur, berat badan dan jumlah otot-otot yang masih berfungsi.
8. Pemakaian kursi roda
Harus dipesan kursi roda yang sesuai untuk tiap pasien. Idealnya pasien dipesankan
kursi roda sedini mungkin yang tipenya disesuaikan dengan hasil pemeriksaan. Waktu
yang paling tepat adalah saat pasien mulai belajar duduk.
Sebaiknya pemesanan kursi roda ini didiskusikan oleh tim. Pemilihan jenis kursi
roda sangat tergantung kepada usia, ukuran tubuh, tinggi badan dan berat badan dan
ditentukan oleh kekuatan lengan (1,2,3). Tempat kaki yang dapat dibuka dan berputar,
ketinggian yang dapat diatur serta sandaran tangan yang dapat dilepaskan merupakan
bentuk standart. Latihan mengendalikan kursi roda diberikan sampai pasien betul
betul yakin akan kemampuannya. Antara lain latihan tersebut adalah bagaimana cara

cara melintasi pintu, permukaan lantai yang tidak rata, kemiringan dari trotoar.
Kepada pasien juga diajarkan caracara mundur dengan baik.
9. Ortotik
Pada trauma medula spinalis daerah torako lumbal dapat diberikan torako lumbal
brace. Prinsip kerja ini alat ini adalah memberikan penekanan pada 3 buah titik yang
dikenal dengan three point pressure. Penekanan tersebut diberikan dibagian antero
distal yang terletak diatas pubis, dibagian antero proksimal pada sternum, sedangkan
dibagian posterior tekanan diberikan pada daerah thorax bagian distal hingga lumbal
bagian proksimal yang berupa padding.
Sedangkan pada trauma medula spinalis daerah torako lumbo sakral dapat
diberikan torako lumbo sakral brace (TLSO). Prinsip kerja alat ini untuk menghambat
gerakan tulang punggung kearak fleksi, ekstensi, laterofleksi. Frame dan padding
yang menahan otot otot abdominal mulai dari umbilikus sampai daerah supra pubis.
Gambar menunjukkan salah satu bentuk torako lumbo sakral brace yaitu Goltwait
brace.
Lesi pada T12 L1 mengakibatkan hilangnya fungsi motorik dan sensorik mulai
dari panggul ke bawah. Pada keadaan ini diperlukan pola jalan swing throuh yang
memerlukan energi 6 kali lebih besar dibandingkan keadaan normal untuk setiap
meternya. Pasien yang mampu berjalan dengan pola ini dan dalam kecepatan yang
cukup baik 60 m/menit sangat jarang.
9. Prognosis
Prediksi prognosis pasien dengan CES dapat dipengaruhi oleh beberapa kriteriakriteria tertentu yaitu10:

Pasien dengan ischialgia bilateral dilaporkan memiliki prognosis yang kurang baik

dibanding yang mengalami ishialgia unilateral.


Pasien dengan gejala anestesi perineal komplit kemungkinan besar akan menderita

paralisis bladder permanen.


Luasnya defisit sensorik

tipe

sadel

atau

perineal

merupakan

prediktor

perbaikan/penyembuhan yang paling penting. Pasien dengan defisit unilateral

memiliki prognosis yang lebih baik daripada pasien dengan defisit bilateral.
Wanita dan pasien dengan disfungsi bowel memiliki outcome yang lebih buruk.

BAB II
Laporan Kasus
I. Identitas Pasien
Nama

Tn. A

Umur

46 tahun

Jenis Kelamin

Laki-laki

Agama

Islam

Alamat

Tgl masuk RS

7 September 2016

II. Anamnesis
Keluhan Utama

Nyeri anggota gerak bawah


Riwayat Penyakit Sekarang :
- Nyeri anggota gerak bawah sejak 4 bulan yang lalu dimulai dari otot kaki bagian kanan
bawah menjalar sampai ke bagian bokong. Nyeri dimulai dari kaki bagian kanan
kemudian kaki bagian kiri. Pasien mengeluh nyeri jika berjalan telapak kaki terasa panas.
Pasien susah untuk duduk karena nyeri dibagian bokong, sehingga menganggu aktivitas
sehari-hari.

- Pasien mengeluhkan susah BAB dan BAK dan kebas pada daerah sekitar inguinal sejak
dirawat pada hari ke-2 di RSAM
- Demam (-)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi sejak 2 tahun yang lalu kontrol tidak teratur.
Riwayat DM, sakit jantung, stroke, trauma tidak ada.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak anggota keluarga dengan keluhan yang sama.
Riwayat Pekerjaan dan Sosioekonomi :
Pasien seorang buruh dengan aktivitas sedang berat.

III. Pemeriksaan Fisik


a. Status Generalis
o Keadaan umum

: Sakit sedang

o Kesadaran

: GCS 15 (E4 V5 M6)

o Tanda Vital
o Tensi

: 100/70 mmHg

o Nadi

: 83 x / menit

o Suhu

: 37,7 C

o Pernafasan

: 20 x / menit

o Kepala

: Tidak ada kelainan

o Kulit

: Warna sawo matang, turgor kulit baik

o Mata

: Palpebra superior et inferior tidak oedem, Kornea jernih,


pupil isokor 3mm/3mm, RC + / +

o Telinga
o Hidung

: Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen - / : Bentuk normal, terlihat darah kering disekitar lubang

hidung kiri.
o Mulut

: Faring tidak hiperemis

o Leher

: Bentuk normal, Kelenjar Getah Bening tidak teraba

membesar, tidak teraba adanya benjolan


o Thorax
Paru-paru

Inspeksi

: Statis yang kiri lebih tinggi dan dinamis dada kanan

tertinggal.

Palpasi

: fremitus paru kanan sama dengan paru kiri

Perkusi

: Sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi

: Suara nafas vesikuler + / +, ronkhi - / -, wheezing - / -

Jantung

Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi ictus cordis

Palpasi

: Teraba ictus cordis di ICS V MCLS

Perkusi

: Redup, Batas atas


Batas kiri

: RIC II MCLS
: RIC V MCLS

Batas kanan : LSD

Auskultasi

: regular murni, Murmur -/-, Gallop -/-

o Abdomen

Inspeksi

: datar, tidak tampak adanya kelainan

Palpasi

: supel,hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium-

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus (+) normal

o Genitalia eksterna

: dalam batas normal

o Ekstremitas

: kedua tungkai kaki hipotrofi

b. Status Neurologis
o Rangsang Selaput Otak
Kaku kuduk

:-

Laseque

:-

Kerniq

:-

Brudzinsky I

:-

Brudzinsky II

:-/-

o Peningkatan Tekanan Intrakranial : o Saraf-saraf Kranialis


N.I (olfaktorius)

: normosmia + / +

N.II (optikus)
Acies visus

: dengan menghitung jari kanan dan kiri

Lihat warna

: baik / baik

Funduskopi

: tidak dilakukan

N.III, IV, VI (Occulomotorius, Trochlearis, Abducen)


Kedudukkan bola mata

: ortoposisi + / +

Pergerakkan bola mata

: baik ke segala arah +/+ (nasal, temporal,

superior, inferior, nasal atas dan bawah, temporal atas dan bawah)
Exopthalmus

:-/-

Nystagmus

:-/-

Pupil
Bentuk

: bulat, isokor, 3mm/3mm

Reflek cahaya langsung

: +/+

Reflek cahaya tidak langsung : +/+


Reflek akomodasi

: +/+

Reflek konvergensi

: +/+

N.V (Trigeminus)
Cabang Motorik

: baik / baik

Cabang sensorik
Ophtalmikus : baik / baik
Maksilaris

: baik / baik

Mandibularis : baik / baik


N.VII (Fasialis)
Motorik orbitofrontalis

: baik / baik

Motorik orbikularis

: baik / baik

N.VIII (Vestibulocochlearis)
Vestibular : Vertigo

:-

Nistagmus
Koklearis : Tuli Konduktif
Tuli Perseptif

:-/:-/:-/-

N.IX, X (Glossopharyngeus, Vagus)


Motorik

: baik / baik

Sensorik

: baik / baik

N.XI (Accesorius)
Mengangkat bahu

: baik

Menoleh

: baik / baik

N.XII (Hypoglossus)
Pergerakkan lidah

: baik

Atrofi

:-

Fasikulasi

:-

Tremor

:-

o Sistem Motorik
Ekstremitas atas proksimal distal

: 555/555

Ekstremitas bawah proksimal distal

: 555/555

o Gerakkan Involunter
Tremor

:-/-

Chorea

:-/-

Atetose

:-/-

Miokloni

:-/-

Tics

:-/-

o Trofi

: hipotrofi + / +

o Tonus

: normotonus + / +

o Sistem Sensorik : Propioseptif


Eksteroseptif
o Fungsi Serebelar
Ataxia

:-

Tes Romberg

:-

Disdiadokokinesia

:-/-

: baik / baik
: baik / baik

Jari-jari

: baik / baik

Jari-hidung

: baik / baik

Tumit-lutut

: baik / baik

Rebound phenomenon

:-/-

Hipotoni

:-/-

o Fungsi Luhur
Astereognosia

:-

Apraxia

:-

Afasia

:-

o Fungsi Otonom
Miksi

: retensi urin

Defekasi

: impaksi feses

Sekresi keringat

: baik

o Refleks Fisiologis
Kornea

:+/+

Biceps

: +2 / +2

Triceps

: +2 / +2

Radius

: +2 / +2

Dinding perut : + / +
Otot perut

:+/+

Lutut

:+/+

Tumit

:+/+

Kremaster

: (tidak dilakukan)

o Refleks Patologis
Hoffman Tromer

:-/-

Babinsky

:-/-

Chaddok

:-/-

Gordon

:-/-

Schaefer

:-/-

Klonus lutut

:-/-

Klonus tumit

:-/-

o Keadaan Psikis
Intelegensia

: baik

Tanda regresi

:-

Demensia

:-

IV. Pemeriksaan Penunjang


Laboratorium Rutin
Darah rutin
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit

Kimia Klinik
: 12,1
: 10.360/mm3
: 33,6%
: 317.000/mm3

V. Diagnosis Kerja
Diagnosis Klinis

: sindrom equine kaudal

Diagnosis topik

: medulla spinalis L4-S5

Diagnosis Etiologi

: Idiopatik

Diagnosis Sekunder : Hipertensi stage II


VI. Rencana pemeriksaan :

EMG
CK-MM
Foto rontgen lumbal-sakral

VI. Penatalaksanaan
Umum :
o IVFD Ringer Laktat 500cc 20 tpm
Khusus :
o Provelyn Cap 3x150mg
o Ibuprofen Tab 2x200mg
o Mecobalamin inj 2x500mg
VIII. Prognosis
Ad Vitam

: Dubia ad bonam

Na
K
Cl

: 128,6
: 3,78
: 91,1

Ad Fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Dubia ad bonam

BAB III
DISKUSI
Telah diperiksa seorang pasien laki-laki berumur 46 tahun pada tanggal 7
September 2016 di Bangsal RSUD Dr. Achmad Mochtar Bukittinggi. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaaan fisik, serta dibantu dengan
pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan pasien datang dengan keluhan utama nyeri anggota
gerak bawah sejak 4 bulan yang lalu dimulai dari otot kaki bagian kanan bawah menjalar
sampai ke bagian bokong. Nyeri dimulai dari kaki bagian kanan kemudian kaki bagian
kiri. Pasien mengeluh nyeri jika berjalan telapak kaki terasa panas. Pasien susah untuk
duduk karena nyeri dibagian bokong, sehingga menganggu aktivitas sehari-hari.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien sedang, kesadaran
komosmentis kooperatif dengan GCS 15 (E4, M6, V5). Tanda vital lainnya ditemukan
dalam batas normal. Status internus didapatkan dalam batas normal. Pada status
neurologis masih dalam batas normal. Pemeriksaan nervus kranialis juga ditemukan
dalam batas normal. Pemeriksaan fungsi motorik ditemukan hipotrofi pada kedua
tungkai, pemeriksaan fungsi sensorik dalam batas normal. Pada pemeriksaan ditemukan
fungsi refleks fisiologis menurun dan tidak ditemukan refleks patologis. Pada fungsi

otonom tidak ditemukan tanda-tanda neurogenic bladder. Hasil laboratorium penunjang


Hb 12,1 Leukosit 10.360/mm3 , Hematokrit 33,6%, Trombosit 317.000/mm3.

DAFTAR PUSTAKA
1. FraserS,RobertsL,MurphyE;Caudaequinesyndrome:aliteraturereviewofits
definitionandclinicalpresentation.Tersedia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19887225?dopt=Abstract.Diunduhtanggal
10September2016
2. Meliala L. Patofisiologi dan penatalaksanaan nyeri punggung bawah. Dalam
Meliala L, Suryono B, Wibowo S. Kumpulan makalah pertemuan ilmiah I
Indonesia Pain Society. Jogjakarta. 2003.
3. LavyC,JamesA,WilsonMacDonaldJ,etal;Caudaequinesyndrome.Tersedia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19336488?dopt=Abstract.Diundugtanggal
10September2016.
4. Dawodu ST, Bechtel KA, Beeson MS, Humphreys SC, Kellam JF, et all. Cauda
equina and conus medullaris syndromes. March 2013. Diunduh dari:
http://emedicine.medscape.com/article/1148690-overview#aw2aab6b2b4, 10
September 2016.
5. LenehanB,SullivanP,StreetJ,etal;Epiduralabscesscausingcaudaequine
syndrome. Tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16285347?
dopt=Abstract.diunduhtanggal10September2016

6. OppenheimJS,SpitzerDE,SegalDH;Nonvascularcomplicationsfollowing
spinalmanipulation.Tersedia:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16291108?
dopt=Abstract.Diunduhtanggal10September2016.
7. MukherjeeS,ThakurB,CrockerM;Caudaequinesyndrome:aclinicalreview
forthefrontlineclinician.Tersedia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23958985?dopt=Abstract.Diunduhtanggal
10September2016.
8. GitelmanA,HishmehS,MorelliBN,etal;Caudaequinesyndrome:a
comprehensivereview.Tersedia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19104682.Diunduhtanggal10September
2016
9. GardnerA,GardnerE,MorleyT;Caudaequinesyndrome:areviewofthe
currentclinicalandmedicolegalposition.Tersedia:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21193933.Diunduhpadatanggal10
September2016
10. FairbankJ,MallenC;Caudaequinesyndrome:implicationsforprimarycare.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3905402/.Diunduhtanggal10
September2016

Anda mungkin juga menyukai