PEMERINTAH KABUPATEN GROBOGAN

DINAS PENDIDIKAN
UPTD PENDIDIKAN KECAMATAN GEYER

SD NEGERI 3 ASEMRUDUNG
Alamat : Desa Asemrudung RT. 01 RW. 03 Kec. Geyer - 58173
Email : sdn1.asemrudung@gmail.com Website : http://sdasemrudungsatu.blogspot.com

FORMULIR PESERTA DIDIK

TAHUN PELAJARAN

PENTING
Beberapa hal yang harus diperhatikan untuk pengisian formulir ini:
*
Data ini adalah data yang bersifat Nasional, akan disimpan di Komputer Pusat (Kemdikbud).
*

Data ini juga sebagai data NISN (Nomor Induk Siswa Nasional). Nomor ini akan digunakan selama siswa bersekolah dan juga digunakan saat mendaftar

*
*
*

Penulisan Nama dan Tempat Tanggal Lahir diharuskan sama dengan Akta Kelahiran Peserta Didik
Penulisan Nama Ayah dan Ibu juga harus sesuai Akta Kelahiran Peserta Didik
Apabila tinggal bersama wali, isikan nama wali

Apabila memiliki Kartu Perlindungan Sosial (KPS) agar disikan nomornya pada kolom yang tersedia. KPS ini akan digunakan untuk pengusulan Beasisw
pendataan program pemerintah lainnya.

*
*

Mohon agar formulir ini diisi lengkap dan jelas.

Data yang baik dan benar juga sangat membantu Pemerintah untuk membuat kebijakan yang baik dan tepat sasaran.

REGRISTRASI PESERTA DIDIK

1.

Jenis Pendaftaran

2.

Tanggal Masuk Sekolah

3.

NIS

4.

Nomor SKHU SD

01) Siswa Baru

/

02) Pindahan

/
* Nomor Induk dari Sekolah

* nomor peserta UN SD yang tertera dalam sertifikat SKHU. Diisi bagi peserta didik di jenjang SMP
5.

Apakah pernah PAUD

Ya

Tidak

6.

Apakah Pernah TK

Ya

Tidak

DATA PRIBADI
7.

Nama Lengkap

8.

Jenis Kelamin

L) Laki-laki

9.

NISN

10

10. NIK

10

11. Tempat, Tanggal lahir

12. Agama

13. Berkebutuhan Khusus

14. Alamat tempat tinggal

P) Perempuan

16 Kelurahan/Desa

11

12 13 14 15 16
,

01) Islam 02) Kristen Protestan 03) Katolik 04) Hindu 05) Budha 06) Khong Hu Cu 99) Lain-lain

01 Tidak 02 Netra (A) 03 Rungu (B) 04 Grahita ringan ( C ) 05 Grahita sedang (C1) 06 Daksa ringan (D) 07 Daksa s
(F) 10 Tuna ganda (G) 11 Hiper aktif (H) 12 Cerdas Istimewa (I) 13 Bakat Istimewa (J) 14 Kesulitan belajar (K) 15 N
Sindrome (P) 18 Autis (Q)

RT
15 Nama Dusun

* Nomor Induk Siswa Nasional

RW

2. Identitas Orang Tua & Wali

17 Kecamatan

18 Kode Pos

19 Jenis Tinggal

20 Alat Transportasi ke Sekolah

21 No. Telpon rumah/HP

22 E-mail pribadi

23 Apakah sebagai penerima KPS

01).Bersama orang tua. 02).Wali. 03).Kos. 04).Asrama. 05).Panti Asuhan. 09).Lainya.

01) Jalan kaki 02) Kendaraan pribadi 03) Kendraan umum/angkot/pete-pete 04) Jumputan sekolah 05) Kereta api 06) O
Andong/Bendi/Sado/Delman/Becak 08) Perahu penyebrangan/Rakit/Getek 99) Lainnya

1)Ya

2)Tidak

/
No. KPS

DATA AYAH KANDUNG

24 Nama ayah kandung

25 Pendidikan

26 Pekerjaan

1) Tidak Sekolah 2) Putus SD 3) SD Sederajat 4) SMP Sederajat 5) SMA Sederajat 6) D1 7) D2 8) D3 9)D4/S1 10) S2 11
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil

27 Penghasilan Bulanan

1 Kurang dari 500.000 2 500.000 - 999.999 3 1juta - 1.999.999 4 2juta - 4.999.999 5 5juta - 20juta 6 lebih dari 20

28 Berkebutuhan Khusus

daftar pilihan sama dengan point g.

DATA IBU KANDUNG

29 Nama Ibu Kandung

30 Pendidikan

31 Pekerjaan

1) Tidak Sekolah 2) Putus SD 3) SD Sederajat 4) SMP Sederajat 5) SMA Sederajat 6) D1 7) D2 8) D3 9)D4/S1 10) S2 11
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil

32 Penghasilan

Berkebutuhan Khusus

1 Kurang dari 500.000 2 500.000 - 999.999 3 1juta - 1.999.999 4 2juta - 4.999.999 5 5juta - 20juta 6 lebih dari 20juta

daftar pilihan sama dengan point g.

DATA WALI
33 Nama Wali

34 Pendidikan

1) Tidak Sekolah 2) Putus SD 3) SD Sederajat 4) SMP Sederajat 5) SMA Sederajat 6) D1 7) D2 8) D3 9)D4/S1 10) S2 11

35Pekerjaan

01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/POLRI 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08
Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-Lain

36 Penghasilan bulanan

1 Kurang dari 500.000 2 500.000 - 999.999 3 1juta - 1.999.999 4 2juta - 4.999.999 5 5juta - 20juta 6 lebih dari 20juta

DATA RINCI PESERTA DIDIK

37 Tinggi Badan

cm

Berat badan

Kg

38 Jarak tempat tinggal ke sekolah 1) Kurang:dari 1 km 2) Lebih dari 1 km, sebutkan :

39 Waktu Tempuh

40 Jumlah Saudara Kandung

Jam

Km

Menit

PRESTASI
41

Jenis :
1
2
3

1) Sains

Tingkat

1) Sekolah

2) Seni
3) Olahraga
4) Lain-lain

3) Kabupaten
5) Nasional
6) Internasional

2)Kecamatan

Nama Prestasi

Tahun

4) Provinsi

BEASISWA
42

Jenis

Keterangan

1
2
3
Jenis Beasiswa

01) Anak berprestasi 02) Anak Miskin 03) Pendidikan 04) Ungguhan 99) Lain-lain

PENDATAAN KELUAR
43 Keluar Karena

44 Tanggal Keluar

45 Alasan

1) Lulus 2) Mutasi 3) Dikeluar 4) Mengundurkan Diri 5) Putus Sekolah 6) Wafat 7) Hilang 8) Lainya
/

Tahun Mulai

Formulir BOS-01A

F-PD

kan saat mendaftar ke Universitas.

engusulan Beasiswa Miskin (BSM) ataupun untuk

a ringan (D) 07 Daksa sedang (D1) 08 Laras (E) 09 Wicara

sulitan belajar (K) 15 Narkoba (N) 16 Indogo (O) 17 Down

05) Kereta api 06) Ojek

07)

Tahun Lahir

) D3 9)D4/S1 10) S2 11) S3

07) Pedagang Kecil

08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-Lain

20juta 6 lebih dari 20juta

Tahun lahir

) D3 9)D4/S1 10) S2 11) S3

07) Pedagang Kecil

08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lain-Lain

a 6 lebih dari 20juta

Tahun lahir

) D3 9)D4/S1 10) S2 11) S3

07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar

a 6 lebih dari 20juta

Penyelenggara

Tahun Mulai

Penyelenggara

09) Wiraswasta 10)