Monografa

Fstulas gastrointestinales
Manejo nutricional
Gabriela Capurro
capurrogabi11@gmail.com

Objetivo:
Revisar la bibliografa disponible sobre el manejo nutricional de pacientes con
fstulas gastrointestinales que ocurren como complicacin de la ciruga abdominal.

Introduccin:
Las fstulas gastrointestinales se definen como una comunicacin anmala entre
dos superficies epitelizadas, de las cuales una pertenece al aparato digestivo, y
por la cual se permite el paso de lquidos y secreciones digestivas.
En un 80% de los casos las fstulas ocurren en el postoperatorio como
consecuencia de lesin intestinal, enterotoma inadvertida o fuga anastomtica. Su
incidencia es muy variable dependiendo tanto de la habilidad del cirujano como de
factores relativos al paciente, especialmente en casos de neoplasia o de
enfermedad inflamatoria intestinal.
Tradicionalmente, las fstulas enterocutneas se han asociado con una morbi
mortalidad elevada, principalmente en relacin con la sepsis que se presenta
como complicacin asociada, aunque tambin por trastornos hidroelectrolticos y
metablicos que complican el curso clnico.
La localizacin ms frecuente es el intestino delgado, seguido por el colon, el
estomago, el duodeno, el tracto biliar y el pncreas.
El diagnostico precoz, la estabilizacin clnica inicial con medidas de soporte
agresivas y la adecuada programacin de la ciruga condicionan en forma
significativa el pronstico.
La malnutricin sigue siendo un problema frecuente en estos pacientes.
El manejo inicial incluye el control precoz de la sepsis, as como la identificacin
de su origen, con la localizacin y el drenaje de los posibles abscesos, la
resucitacin con fluidos, con especial atencin a los trastornos hidroelectrolticos,

el manejo de antibiticos, el soporte nutricional, el control del debito por la fstula y

el cuidado de la piel.

Metodologa de la actualizacin:
Se realizo una bsqueda bibliografilla, consultando la biblioteca de Medline plus y
la biblioteca de Lilacs seleccionando los estudios clnicos randomizados y
revisiones clnicas, en poblacin de pacientes adultos crticos y quirrgicos, siendo
la intervencin nutricional la NPT, la nutricin enteral o ambas y los out come
clnicos fueron la mortalidad, los das de internacional en UTI y la tasa de cierre
espontneo de fstulas gastrointestinales.
Se seleccionaron los resmenes de los artculos ms relevantes y los artculos
originales se obtuvieron de la biblioteca de la Sociedad Argentina de Terapia
Intensiva y de la biblioteca del Hospital Interzonal del hospital Dr. Oscar Allende de
Mar del Plata.

Desarrollo:
En el estudio de Aguilar y colaboradores se revisaron 45 pacientes con fstulas de
intestino delgado, producidas por dehiscencia de anastomosis.
Se evalo desnutricin por EGS, estando presente en 13 casos como grado C y
en 3 casos como grado B.
Todos los pacientes recibieron NPT con 30 Kcal./k/da y 1,5 g de protenas por Kg.
de peso corporal.
Se dividieron en dos grupos, 9 pacientes recibieron 0,3 g/k/da de glutamina oral,
adems de la NPT (grupo glutamina).
Se evaluaron mortalidad, resolucin de la fstula y das de internacin.
La mortalidad general fue de 46,4% (13 pacientes). El cierre espontneo de la
fstula se logro en 8 pacientes (53,3%) mientras que 7 requirieron ciruga.
La media de das de internacin fue de 42 das, no se observaron diferencias entre
los grupos.
La resolucin de la fstula fue 13 veces mayor en los pacientes que recibieron
glutamina oral y 15 veces mayor en los normonutridos.
Los resultados permiten concluir que en esta serie de casos de pacientes con
fstulas de intestino delgado, la NPT asociada con glutamina VO, acelera la
cicatrizacin y disminuye la mortalidad.
Esta conclusin est limitada a la poblacin estudiada y por lo tanto son

necesarios ms ensayos aleatorios prospectivos.

Otro estudio de Bryan Cotton y colaboradores investig el impacto de la nutricin
enteral temprana en la evolucin de pacientes con abdomen abierto (con o sin
complicaciones infecciosas) en cuanto al cierre de la pared abdominal o la
formacin de fstulas.
Se agruparon 78 pacientes en dos grupos, nutricin enteral temprana cuando
comenzaban antes de los 4 das del ingreso y el otro grupo si la reciban ms all
del 4 da de la post laparotoma.
Los resultados incluidos fueron las complicaciones infecciosas, la formacin de
fstulas, el cierre temprano, en menos de 8 das y los das de internacin.
El grupo nutricin enteral temprana tubo un rango mayor de cierre abdominal (74%
vs. 49%). Adems el grupo nutricin enteral temprana presento menor incidencia
de fstulas (9% vs. 26%) y menos costos por su internacin.
El paciente critico severamente injuriado necesita un apoyo nutricional agresivo y
la va enteral es ampliamente defendida. Sin embargo, los pacientes que
desarrollan sndrome compartimental o fstulas intestinales pueden no tolerar la
nutricin enteral, como en el leo y la gastroparesia.
El abdomen abierto que se cierra en menos de 8 das tiene menos incidencia de
infecciones y menor desarrollo de fstulas intestinales.
En este hospital la nutricin enteral iniciada antes de los 4 das de internacin se
asocia con mejores resultados, con mejor posibilidad de cierre abdominal y menor
formacin de fstulas.
La administracin de un 30 o un 50% de los objetivos nutricionales son adecuados
para mantener la barrera mucosa y evitar la translocacin bacteriana y una
posterior sepsis secundaria.
Tambin se reduce la respuesta inflamatoria sistmica, el edema y se puede
producir el cierre ms temprano en un entorno ms favorable.
En World J Gastroenterology de agosto del 2008 se public un estudio sobre 43
pacientes con fstula digestiva alta. Se dividieron en dos grupos, el grupo A que
recibi soporte nutricional personalizado y el grupo B que recibi NPT, sirvi como
grupo control.
El apoyo nutricional para el grupo A se llevo a cabo en tres etapas, etapa de NPT,
etapa de nutricin parenteral y enteral y etapa de nutricin enteral total.
La NPT dur de 4 a 10 das, media de 7,8 das, todos los pacientes realizaron
dieta absoluta y recibieron albmina 10 a 20 g por da y somatostatina.

La etapa dos duro 8 a 15 das, media de 11,6 das. La tercera etapa dur 6 a 8
das, media de 7,5 das.
Los pacientes del grupo B recibieron NPT.
No se encontraron diferencias significativas en el balance nitrogenado entre los
dos grupos.
Treinta das despus de la intervencin los niveles de AST, ALT y bilirrubina total
eran ms elevados en el grupo B que en el grupo A, lo que implica que un apoyo
nutricional personalizado puede aliviar el deterioro de la funcin heptica causado
por la NPT prolongada. Las complicaciones y la media de estancia hospitalaria del
grupo A fueron inferiores en comparacin con el grupo B.
Los pacientes con fstulas gastrointestinales con intestino funcional pueden recibir
nutricin enteral a travs de una sonda nasogstrica que llegue a la parte superior
del yeyuno, esto tiene muchas ventajas, aliviando el peso sobre el hgado y
protegindolo del dao.
La duracin de la fase de estrs y la velocidad de recuperacin en cada paciente
es diferente, por esta razn se estableci un soporte nutricional en etapas
personalizadas, y tan pronto como el estrs disminuye se pasa a la etapa de
nutricin enteral.
El estudio de Rodolfo A. Cabrales Vega y colaboradores sobre 23 pacientes con
diagnstico de abdomen abierto asociado a fstula enterocutnea a los cuales se
les aplic un protocolo de soporte nutricional con el fin de evaluar la eficacia de
dicho protocolo en trminos de cierre de la fstula .El soporte nutricional mixto fue
el ms comn, con una duracin de 17 das .El nmero de pacientes con cierre
exitoso fue de 15 (65 %), 8 con tratamiento conservador y 7 con tratamiento
quirrgico.
Los pacientes con malnutricin tuvieron mayor mortalidad, estancia hospitalaria y
costos de tratamiento comparados con los pacientes normales.
El anlisis del impacto del soporte nutricional sobre la mortalidad y la estancia no
mostr ninguna correlacin estadsticamente significativa con variables como
tiempo de inicio del soporte, caloras administradas, tipo de cierre y tipo de
soporte. Lo anterior puede deberse al bajo numero de la serie y a la ausencia de
grupo control.
La NPT fue iniciada en 17 (74%) de los casos, con una duracin de 18 das en
promedio, la duracin promedio del soporte nutricional fue de 30 das y casi el 60
% de los casos recibieron soporte nutricional por un tiempo superior a dos
semanas.
Esta serie de pacientes demuestra que la combinacin de fstula enterocutnea y

abdomen abierto determina un sndrome clnico de muy difcil manejo que se

acompaa con frecuencia de aumento de la estancia hospitalaria, severa
discapacidad funcional y enormes gastos de atencin. Los datos obtenidos
permiten concluir que el abdomen abierto con fstula intestinal es una entidad
severa en la que a pesar de los avances en el manejo del paciente crtico,
continua asociada a altas tasa de mortalidad y morbilidad pese a los recientes
avances en soporte metablico y quirrgico.
Evaluar el papel aditivo del soporte nutricional en la disminucin de la mortalidad
es muy difcil, sin embargo es reconocido que dentro del grupo de medidas
teraputicas que demandan un enorme cuidado y manejo multidisciplinarlo el
soporte nutricional juega un papel muy importante .En el protocolo en cuestin lo
anterior se traduce en tasas de cierre espontneo del 35 % y cierres antes del mes
de tratamiento en el 50% de los pacientes.
Los autores informan que las principales causas de muerte secundarias a fstulas
enterocutneas siguen siendo la desnutricin, los desequilibrios hidroelectrolticos
y la sepsis. La tasa de mortalidad es de alrededor del 35%. Se ha demostrado en
varios estudios que la nutricin parenteral mejora el pronstico del paciente con
fstula, con aumento de la tasa de cierre espontneo y mejora del estado
nutricional de los pacientes que requiera cirugas repetidas.
Se considera que la NPT tendra un papel teraputico al disminuir o modificar las
secreciones del tracto gastrointestinal.

Se han establecido prioridades en el manejo de las fstulas gastrointestinales:

1- Restaurar el volumen de sangre y corregir la perdida de lquidos y electrolitos
as como tambin el desequilibrio acido-base.
2- Controlar la infeccin y la sepsis con ATB apropiados y drenaje de abscesos o
colecciones.
3- Iniciar un rgimen de reposo digestivo para inhibir la secrecin acido gstrica,
de pncreas e intestino.
4- Controlar y medir el debito por la fstula, proteger la piel.
5- Comenzar y mantener una optima NPT o nutricin enteral o ambas tan pronto
como sea posible.
Siendo la malnutricin un problema importante en el 55% al 90% de los pacientes
con fstulas gastrointestinales a pesar del soporte nutricional agresivo, la NPT se
inicia generalmente en el 2 a 3 da. Las necesidades de agua son de 3545ml/k/da y de protenas de 1,5-2g/k/da. Las caloras totales son de 30-40
Kcal./k/da. La vitamina K se aade generalmente 2 veces por semana y la dosis

de multivitamnicos y oligoelementos se duplican.

En el estudio de Chapman el al, los pacientes que recibieron ms de 1500-2000
caloras/da tuvieron una mortalidad de 16%, mientras que los que recibieron
menos de 1000 cal/da tuvieron una tasa de mortalidad del 58%.
Los autores Michael M. Meguid y Antonio C. L. Campos, destacan la importancia
de la evaluacin clnica del paciente con fstula gastrointestinal.
Existe un vnculo entre el estado nutricional deficiente y los peores resultados,
ms complicaciones, sepsis y mayor mortalidad.
La hipoproteinemia conduce al retraso en el vaciado gstrico y al leo prolongado,
mayor frecuencia de dehiscencia de sutura y mayor riesgo de infeccin de herida
quirrgica.
El soporte nutricional tiene un papel teraputico fundamental en el manejo de la
fstula bien como NPT o nutricin enteral.
La fase inicial del tratamiento de la fstula es detener la ingesta y elegir la va
optima para el soporte nutricional, dependiendo en parte del sitio de la fstula.
Tradicionalmente, los autores han utilizado la ecuacin de Harris Benedit para
calcular las necesidades de energa. El aporte de protenas recomendado es de 11,2 g/k/da para el mantenimiento, de 1,5-2 g/k/da para la replecin y de 2-2,5
g/k/da para pacientes con exceso de perdidas.
Las generaciones actuales de dietas entrales son superiores a las parenterales
porque contienen glutamina, arginina, aceites de pescado, nucletidos y
nuclesido.
Estos nutrientes han demostrado tener efectos fisiolgicos beneficiosos en el
apoyo y crecimiento de la mucosa gastrointestinal, funcin importante para los
pacientes crticos.
Estos autores resumen que, la nutricin enteral debe ser el pilar de la terapia
nutricional de estos pacientes y debe utilizarse en los pacientes que tienen un
tracto gastrointestinal funcional y que toleren un nmero adecuado de caloras.
En Gut del 2001, I. Gonzlez-Pinto y E. Moreno Gonzlez revisaron el tratamiento
de la fstula gastrointestinal alta.
Implementaron una estrategia en tres etapas para el manejo de fstulas, que
pueden ser consecuencia de ciruga, trauma o enfermedad.
Inicialmente se debe estabilizar al paciente, investigar el diagnostico, seguido de
tratamiento quirrgico de los casos complicados.

Las alteraciones nutricionales estn presentes en el 55-90% de los pacientes con

fstulas enterocutneas de alto debito por la importante perdidas de contenido de
protena, electrolitos y secreciones biliares.
Los pacientes con fstulas de bajo rendimiento recibieron 1,5-2 veces el GEB
adems de 1,5-2,5 g/k/da de protenas. Las fstulas de intestino delgado se
asocian con considerable dficit de zinc, cobre, acido flico y vitamina B12. Los
pacientes recibieron el doble de las cantidades de vitaminas recomendadas. La
NPT puede no ser total, los pacientes pueden tener ingesta oral. La NPT est
asociada con una disminucin en la produccin y modificacin de la composicin
de las secreciones gastrointestinales y pancreticas.
Podra considerarse un papel principal y teraputico de la NPT, que ha sido el pilar
del tratamiento conservador por inducir la sntesis proteica y reducir la secrecin
por la fstula, favoreciendo las condiciones para el cierre.
La decisin entre NPT o enteral o ambas depende del sitio de la fstula, se prefiere
la nutricin enteral siempre que sea posible, siendo ms seguro y efectiva.
Las dietas enterales actuales son superiores a las parenterales, contienen
glutamina, arginina, aceite de pescado, nucletido y nucletidos.
En el estudio de Mario E. Ferreyra, sobre la decisin entre NPT y nutricin enteral
en pacientes con fstulas gastrointestinales, se propone la nutricin enteral para
preservar el trofismo y por tener funciones inmunolgicas. La NPT generalmente
es aceptada para el tratamiento de fstulas POP, varios estudios reporta cierre
espontneo de fstulas gastrointestinales, 88,5% usando NPT.
Estudiaron el balance nitrogenado en 25 pacientes con fstulas de alto debito con
NPT, nutricin enteral o ambas y no se encontraron diferencias significativas entre
los grupos.

Conclusiones
El abordaje de pacientes con fstulas gastrointestinales POP, es complejo, los
mejores resultados se obtuvieron cuando los pacientes fueron abordados en forma
multidisciplinara.
El soporte nutricional debe implementarse tan pronto como sea posible, en una
primera fase se restablece el volumen circulante, se corrigen las alteraciones
hidroelectrolticas y del estado acido base, se protege la piel, se cuantifica el
lquido excretado, se drenan colecciones purulentas y se administra un tratamiento
antibitico adecuado.
En una segunda fase se inicia el soporte nutricional, eligiendo la va ptima para
su administracin, siendo la va enteral la preferida, porque permite mantener la

integridad de la mucosa, mejora la sntesis proteica heptica y la

inmunocompetencia. Tambin permite modificar la composicin de las secreciones
del tracto gastrointestinal.
La NPT es ampliamente aceptada para el tratamiento de estos pacientes, siendo
un pilar del tratamiento conservador por inducir la sntesis proteica y reducir la
secrecin por la fstula, favorecido las condiciones para el cierre espontneo. La
decisin de la mejor va, debe ser personalizada y adecuada a cada paciente.
En tercer lugar se estudia la fstula y se evalan las posibilidades de cierre
espontneo.
La malnutricin complica frecuentemente a los pacientes con fstulas
gastrointestinales, por la falta de una ingesta adecuada de alimentos, por el
hipercatabolismo que se asocia a la sepsis, con prdida de masa muscular magra
y por la prdida de secreciones ricas en protenas a travs del orificio fistuloso.
Los estudios revisados permiten concluir que las fstulas gastrointestinales de alto
debito son una entidad severa en la que pese a los avances en el manejo del
paciente crtico, el soporte metablico y nutricional y el abordaje quirrgico, las
tasa de mortalidad y morbilidad continan siendo elevadas.
Evaluar el papel del soporte nutricional en la disminucin de la mortalidad es muy
difcil, sin embargo es reconocido que dentro del grupo de medidas teraputicas
que demandan un enorme cuidado y manejo multidisciplinario el soporte
nutricional juega un papel muy importante, que se traduce en la tasa de cierre
espontneo.

Bibliografa
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