windra nurse

Kamis, 04 Juli 2013

ASKEP POST SC

TINJAUAN KASUS

1.
2.
3.
4.

Tanggal Pengkajian

: 1 Maret 2013

Nama Pengkaji

WINDRA BANGUN S.
UMIATI
HENI A.
RIAN Y.
Ruang

: BOUGENVILLE

Waktu Pengkajian

: jam 02.00 WIB

A. Identitas Klien
Nama
: Ny. R
Umur
: 18 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Ukirsari kec. Grabag, Kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Tn. M
Umur
: 23 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat
: Ukirsari kec. Grabag, kab. Purworejo
Pendidikan
: SMK
Pekerjaan
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
C. Riwayat Kehamilan Dan Persalinan Lalu
N

Tahun

Tipe
Persalina

Penolon

Jenis

BB

Keadaa

Masalah

Kelami

Lahi

n Bayi

Kehamila

Dokter

n
Laki-

r
270

Waktu
Baik,

n
Perdaraha

laki

normal

n
1

2013/bersali
n ini

SC

gra

antepartu

m pada

trimester
ke 3
Pengalaman menyusui
: Tidak
D. Riwayat Kehamilan Saat Ini
1. Berapa kali periksa saat hamil

berapa lama

:-

: 7x (2x pada trimester pertama, 2x trimester ke dua, dan 3x pada

trimester ke 3)
2. Masalah kehamilan

: Perdarahan antepartum

E. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan

: SC a/i PPT( Plasenta Previa Totalis)

2. Jenis kelamin bayi

: Laki-laki

3. BB / PB

: 2700 gram / 47 cm

4. APGAR Score
5. Perdarahan

: 7-8-9
: 150 cc

6. Masalah dalam persalinan : Perdarahan

F. Riwayat Ginekologi
1. Masalah ginekologi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

Menarche umur
: 12 tahun
Siklus
: 28 hari
Lama
: 7-8 hari
Volume
: 60 cc
Konsistensi : cair
Warna
: merah kecoklatan pada hari pertama da merah segar pada hari ke dua
Disminore
: kadang-kadang

2. Riwayat KB

: belum pernah menggunakan KB apapun

G. Data Umum Kesehatan Saat Ini

1. Status obstetric

: P1 A0

2. Bayi rawat gabung

: Ya / Tidak

Alasannya bayi lahir post SC

3. Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran

: Compos mentis

BB / TB

: 60kg (sebelum melahirkan) / 158 cm

4. Pemerisaan fisik
a.

Tanda vital
TD
: 122/74 mmHg
Nadi : 88 x / menit
Suhu : 35,7 0C
RR
: 25 x / menit
b. Kepala
Kepala : Mesochepal, tidak ada lesi dan benjolan, rambut tidak rapi
Mata : Simetris, konjungtiva tak anemis, sklera tak ikterik, tiak ada kotoran mata, tidak ada edema
Hidung
: Simetris, tak ada kotoran didakam lubang hidung, tak ada polip

Mulut : Mukosa bibir kering, mulut bersih, gigi masih utuh, tidak ada pembengkakan gusi, tidak ada

c.

d.

e.

f.

stomatitis
Telinga: Simetris, tak ada serumen, tak ada benjolan
Leher : tak ada pembesaran kelenjar tiroid, tak ada peningkatan vena jugularis
Dada
Jantung
:
Inspeksi
: tak tampak retraksi dinding dada
Perkusi
: bunyi pekak
Palpasi
: tak ada nyeri tekan, tak teraba ictus cordis
Auskultasi
: S1-S2 reguler
Paru :
Inspeksi
: expansi dada tidak optimal
Perkusi
: bunyi sonor
Palpasi
: tak adaa nyeri tekan, fokal fremitus seimbang kanan dan kiri
Auskultasi
: vesikuler
Payudara
:
Kesan umum
: Baik, padat, bersih, hiperpigmentasi areola
Puting susu
: menonjol dan besar
Pengeluaran ASI
: - (belum ada pengeluaran)
Abdomen
Keadaan
: distensi
Diastasis rektus abdominalis : panjang 10 cm, lebar 8 cm
Fundus uterus
Tinggi
: 2 jari dibawah pusat
Kontraksi
: baik(keras)
Perineum dan genital
Vagina : terpasang DC ukuran 18 dengan urin tertampung 140cc, ada perdarahan pervagina 30cc
Intergitas kulit : baik
Edema
: tidak ada
Memar
: tidak ada
Ruptur
: tidak ada
Hematom
: tidak ada
Perineum
: utuh
Tanda REEDA
:
Rednees
: tidak ada kemerahan
Echomosis
: tidak ada kebiruan
Edema
: tidak ada pembengkakan
Dischargment : tidak ada cairan sekresi yang keluar
Approksimity : ada jahitan luka post SC
Kebersihan : bersih
Lokhea
: Rubra
Jumlah
: 40cc
Jenis/warna : merah segar
Konsistensi : cair
Bau
: khas
Hemorrhoid : tidak ada
Derajat
:Lokasi
:Berapa lama : Nyeri
:Tidak
Ekstremitas
Ekstremitas atas
:
Edema
: tidak ada edema, rentang gerak 300, terpasang infus RL ditangan kanan
Ekstremitas bawah:
Edema
: -(tidak ada)

g.

h.

i.
j.

k.

Varises
: -(tidak ada)
Tanda Homan : -(negatif)
Eliminasi
Kebiasaan BAK
: normal (5-6 x/hari)
BAK saat ini
: di urin bag tertampung 150 ml , tidak menglami nyeri
Kebiasaan BAB
: 2 x/hari. Konsistensi semi lembek.
BAB saat ini
: belum BAB sejak masuk rumah sakit
Istirahat dan kenyamanan
Pola tidur
: baik
Kebiasaan tidur :
Lama
: 7-8 jam / hari
Frekuensi
: 2x (malam dan siang).
Pola tidur saat ini : terganggu karena nyeri post operasi
Keluhan ketidaknyamanan : Ya
P : pasien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak dan berkurangh jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul 5 menit sekali
Lokasi
: luka jahit post SC
Sifat
: jarang
Intensitas
:Mobilisasi dan latihan
Tingkat mobilisasi
: bedrest dan hanya dapat bergerak sangat terbatas
Latihan / senam
: tidak pernah.
Nutrisi dan cairan
Asupan nutrisi : klien di puasakan sampai pasien flatus
Nafsu makan : kurang
Asupan cairan : klien masih di puasakan
Keadaan mental
Adaptasi psikologis : klien dalam fase taking in
Tandanya : klien masih ketergantungan masih di bantu keluarganya dan klien membutuhkan nutrisi dan

istirahat yang cukup

Penerimaan terhadap bayi : klien merasa senang setelah melahirkan anak pertamanya.
Masalah khusus
: masih bingung cara merawat bayinya
l. Kemampuan menyusui
: klien belum mampu menyusui
m. Obat-obatan :
- Metronidazol
2 x 500 mg
- Inj. Ceftriaxone
1 x 2000 mg
- Inj. Alinamine
1 x 10 ml
- Inj. sohobion
1 x 5000
- Inj. Ketorolac
3 x 30 mg
- Inj dexamethason
2 x 10 mg/ml
Oral :
- Cefadroxil
2 x 500 mg
- Vit c
3 x 50 mg
- SF/sulfaferosus
1 x 60 mg

n. Hasil Pemeriksaan Penunjang tgl 1 Maret 2013 jam 03.00 WIB

Pemeriksaan
Parameter
WBC
RBC
HGB
HCT
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW-CH
RDW-SD
PDW
MPV
P-LCR
DIFFERENTIAL
NEUT #
LYMPH #
MONO #
EO #
BASO #
NEUT %
LYMPH %
MONO %
EO %
BASO %

Hasil

Satuan

Nilai Normal

21,42
3,97
12,4
35,9
90,4
302
34,5
12
14,4
46,4
11,6
9,5
24,1

(10^3/uL)
(10^6/uL)
(g/dl)
(%)
(fl)
(pg)
(g/dl)
(10^3/uL)
(%)
(fl)
(fl)
(fl)
(%)

M : 4,8-10,8 F : 4,8-10,8
M :4,7-6,1 F: 4,2-5,4
M :14-18
F :12-16
M :42-52
F :37-47
79,0-99,0
27,0-31,0
33,0-37,0
150-450
11,5-14,5
35-47
9,0-13,0
7,2-11,1
15,0-25,0

18,29
2,13
0,98 +
0,02
0,00
85,4
9,9 4,6
0,1
0,0

(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(10^3/uL)
(%)
(%)
(%)
(%)
(%)

1,8-8
0,9-52
0,16-1
0,045-0,44
0-0,2
50-70
25-40
2-8
2-4
0-1

H. ANALISA DATA
Tgl / Jam
1/3/2013
j. 02.10

DATA
Ds : pasien mengatakan nyeri

PROBLEM
Agen cidera fisik

pada jahitan operasinya.

P : pasien mengatakan nyeri

(luka post op)

ETIOLOGI
Nyeri akut

bertambah jika bergerak dan

berkurangh jika istirahat
Q : nyeri seperti di iris-iris
R : nyeri di area luka operasinya
tidak menyebar kebagian lain
S : skala nyeri 7
T : nyeri muncul +/- 5 menit
sekali
Do :

1/3/2013
j.02.10

Pasien tampak menahan nyeri

Pasien tampak tidak rileks
TD : 122/74 mmHg
N : 88 x/menit

Kelemahan fisik

Defisit perawatan
diri

Ds :
Pasien mengatakan tidak mau
dan mampu melakukan perawtan
diri seperti mandi, berganti baju,
dan lain-lain karena lemah dan
nyeri
1/3/2013
j.02.10

Do :
Rambut pasien tidak rapih
karena tidak bisa menyisir sendiri
Badanya bau karena belum
mandi sejak di rumah
Ds :

Kurang

Kurang

terpaparnya

pengetahuan

informasi

mengenai

mengenai

perawatan

perawatan

payudara

payudara

Pasien mengatakan belum bisa

marawat payudara yang benar
agar ASI keluar lancar
Do :
1/3/2013
j.02.10

Pasien bertanya-tanya cara agar

ASInya mau keluar
Pasien tampak kebingungan saat
di tanya oleh perawat mengenai
brest care

Prosedur invasif

Resiko infeksi

Pasien meminta kepada perawat

untuk mengajari pasien cara
merawat payudara yang benar
Ds :
Pasien mengatakan ada luka
jahitan post caesarea dan ada
infus di tanganya
Do :
Terdapat luka jahitan di perutnya
post op caesarea
Ada infus terpasang di tangan
kanannya
WBC : 15,25 (10^3/ul)

I.

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen cidera fisik (luka post op)

2. Defisit perawatan diri b.d kelemahan fisik
3. Kurang pengetahuan mengenai perawatan payudara b.d kurang terpaparnya informasi mengenai perawatan
payudara
4. Resiko infeksi b.d prosedur invasif

J.

INTERVENSI
Tgl / Jam

No.

Tujuan dan KH

Intervensi

DP
01/03/201

3
j. 02.15

Setelah di lakukan

Kaji perubahan skala nyeri

tindakan keperawatan

dengan PQRST
Berikan lingkungan yang

selama 3x24 jam

diharapkan nyeri teratasi
dengan KH :
Skala nyeri 3
Ekspresi wajah rileks
Tidak terlihat menahan
2

nyeri
TTV dalam batas normal

tenang, jauh dari bising

Berikan posisi yang nyaman
sesuai toleransi pasien
Ajarkan dan instruksikan
relaksasi distraksi dengan
nafas dalam
Kolaborasi pemberian
analgetik
Pantau dan cek TTV

Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan defisit

Kaji tingkat kemampuan

pasien untuk melakukan
personal hygine
Bantu pasien untuk personal

perawatan diri teratasi

hygiene dan libatkan keluarga

Beri dukungan pasien agar

dengan KH :

tetap menjaga personal

Tubuh pasien bersih, baju

hygiene
Beri penjelasan pentingnya

selalu ganti, rambut rapi

Pasin mau di seka oleh
perawat dan di bantu
keluarga

perawatan diri dan jelaskan

akibat jika tidak di rawat
Ajari keluarga untuk
membantu dalam personal
hygiene pasien agar tidak
tergantung pada perawat

Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
4

diharapkan kurang

Sediakan lingkungan yang

kondusif untuk pelaksanaan
pendkes
Kaji motivasi pasien untuk

pengetahuan tentang

mengikuti pendkes
Lakukan penilaian tingkat

perawatan payudara

pengetahuan pasien mengenai

teratasi dengan KH :

perawatan payudara yang

Pasien paham, dan mau

benar

merawat payudaranya

Ikut sertakan pasien

agar ASI agar lancar

lain/anggota keluarga lain jika

dengan mandiri / di bantu

memungkinkan
Berikan penkes tentang

perawat
Pasien dapat menjawab
pertanyaan perawat
mengenai perawatan
payudara yang benar

breastcare
Demonstrasikan cara
perawatan payudara yang
benar dan lakukan langsung
ke pasien biar ASInya mau

Setelah di lakukan
tindakan keperawatan
selama 3x24 jam
diharapkan resiko infeksi
tidak terjadi dengan KH :
WBC/leukosit tetap di
pertahankan dalam batas
normal
TTV normal
Luka tetap kering
Tidak muncul tandatanda infeksi seperti
(color,dolor,rubor,tumor)

keluar
kaji kondisi luka
pantau tanda dan gejala
infeksi
anjurkan kepada pasien dan
keluarga untuk tidak
menyentuh luka operasinya
beri tahu pentingnya personal
hygine
pantau TTV(suhu)
beri tahu pentingnya asupan
nutrisi yang adekuat dengan
tinggi protein
beri tahu pentingnya
mobilisasi.
Tingkatkan mobilisasi sesuai
kemampuan pasien
pantau hasil lab (WBC)
lakukan kolaborasi untuk
pemberian antibiotic
pertahankan teknik aseptic
lakukan perawatan luka pada
hari ke-3 dengan teknik
aseptik

K. IMPLEMENTASI
Tgl / jam

No. DP

Implementasi

Respon

TTD

1/3/2013
j.02.30

j.02.30
1
j.02.30
1
j.02.30
j.05.30
j.05.30

memberikan lingkungan

pasien di tunggu oleh

yang tenang, jauh dari bising

memberikan posisi yang

suami dan neneknya

posisi pasien

nyaman sesuai toleransi

terlentang dengan kaki

pasien
mengajarkan dan

lurus
pasien mau

menginstruksikan relaksasi

melakukan nafas

dengan nafas dalam

memberikan antibiotik

dalam saat nyeri

metronidazol 500 mg
membantu pasien untuk
4

personal hygiene dan

melibatkan keluarga
memberi penjelasan

2
j.05.30

pentingnya perawatan diri

dan menjelaskan akibat jika

2
j.05.35

segar
pasien paham tentang
penjelasan perawat
suami pasien

membantu dalam personal

mengatakan paham

hygiene pasien agar tidak

dan sanggup untuk

tergantung pada perawat

merawat kebersihan

mengukur TTV

j.05.55

diri pasien
TD :115/65 mmmHg
N : 82 x/mnt
S : 36OC
RR : 22 x/mnt
Pasien tidak bisa

1,2
j.09.00

melakukan karena
mengkaji tingkat

dan nyeri
Pasien mengatakan

melakukan personal hygine

memberi dukungan pasien

mau menjaga
kebersihan dirinya

hygiene

walau di bantu
Pasien mau bergerak

menganjurkan untuk sering

dengan hati-hati untuk

bergerak dan makanan TKTP

memperlancar aliran

dengan menghabiskan

darah ke luka dan mau

makanan porsi dari RS

menghabiskan porsi

j.10.00

masih sangat lemah

kemampuan pasien untuk

agar tetap menjaga personal

j.16.00

masuk
pasien jadi terlihat

tidak di rawat
mengajari keluarga untuk

2
j.04.50

muncul
metronidazol 500 mg

RS
Ibu paham terhadap

memberi penkes tentang

apa yang disampaikan

perawatan payudara dan

perawat dan payudara

merawat payudara ibu

menjadi bersih dan

ASI keluar
Inj. Ketorolac 30 mg

J.17.00

masuk
Pasien senang di
bantu perawat, pasien

j.18.00

02/03/201

memberikan inj. Ketorolac

3

3
J.05.00

bersih, pasien menjadi

30 mg
bersih setelah di seka
membantu keluarga menyeka
TD: 110/60 mmHg
pasien dan vulva hygiene
N : 80 x/mnt
S : 36 0C,RR:22x/m
Inj.ketorolac 30 mg
masuk dan pasien
mengukur TTV

kesakitan saat diinjeksi

Pasien menjadi bersih

j.16.00
j.17.00

1
memberi inj.ketorolac 30 mg
2

03/03/201
3
J.05.00
1,4

04/3/2013
J.08.00

setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
Pasien menjadi bersih

setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
membantu keluarga menyeka
N : 79 x/mnt
pasien dan membersihkan
S : 36,3OC
RR : 20 x/mnt
genetalia
Pasien menjadi bersih
mengukur TTV
setelah di seka
TD: 112/70 mmHg
N : 79 x/mnt
S : 36,3OC
membantu keluarga menyeka
RR : 20 x/mnt
pasien dan membersihkan
Tidak ada tanda-tanda
genetalia
mengukur TTV
infeksi, luka kering
dan bersih
Luka bersih dan

ditutup kembali
membantu keluarga menyeka dengan plaster anti air
pasien dan membersihkan

1,4

genetalia

Skala nyeri 4, saat

bergerak sudah tidak

mengukur TTV

terlalu nyeri, nyeri

timbul 1x / 20 menit

4
mengkaji kondisi luka
1,4
melakukan perawatan luka
dengan menggunakan
gentamycin dan sufratul dan
2

ditutup dengan plaster anti air

mengkaji perubahan skala
nyeri

1,4

L. EVALUASI
Tgl / jam
04/3/201

No. DP
1

3
J.10.00

SOAP
S : Pasien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 4
O:
Expresi wajah mulai rileks
Tidak merintih kesakitan lagi
TD : 110/60 mmhg, N : 78 x/m
A : Masalah nyeri teratasi ditandai dengan skala nyeri
berkurang menjadi 4, expresi wajah mulai rileks, TTV
normal
P : Pertahankan intervensi : menganjurkan pasien untuk
relaksasi nafas dalam saat nyeri muncul

2
04/3/201

S : Pasien mengatakan merasa senang dan diperhatikan

3
j.10.00

oleh perawat karena mau membantu pasien merawat

kebersihan dirinya
O :
Badan dan genital pasien tampak bersih, baju selalu

diganti setiap sore, rambut rapi

Pasien semangat untuk dibantu dalam perawatan

dirinya
Suaminya ikut berperan dalam personal hygiene pasien
A : Masalah defisit perwatan diri pasien teratasi
dibuktikan dengan pasien semangat untuk dibantu dalam

perawatn dirinya dan pasien terlihat bersih

P : bantu pasien dan keluarga dalam merawat bayinya

04/3/201

sampai dijinkan pulang oleh dokter

3
j.10.00

S : pasien mengatakan menjadi lebih paham bagaimana

merawat payudara yang benar agar bersih dan ASInya

keluar lancar
O:
pasien bisa menjawab pertanyaan mengenai perawatan

payudara
pasien mampu mempraktikkanya langsung ke
payudaranya sendiri
A : Masalah kurang pengetahuan mengenai perawatan
payudara teratasi ditandai dengan pasien mengatakn
paham dan mampu untuk mempraktikkanya langsung ke

04/3/201
3 J.10.00

payudaranya sendiri
P : Pertahankan intervensi mengajari pasien merawat
payudaranya jika pasien bertanya lagi
S : Pasien mengatakan tidal muncul adanya tanda-tanda

TTD

infeksi seperti benjolan, panas

O:
Luka kering dan bersih
Tidak muncul adanya tanda-tanda infeksi seperti dolor,
kalor, rubor
A : masalah

terjadi infeksi teratasi ditandai dengan

tidak munculnya tanda-tanda infeksi, luka bersih dan

kering,

pasien

menghabiskan

mau
makanan

bermobilisasi
porsi

RS

dan

mau

yaitu

yang

mengandung TKTP
P : memberi motivasi kepada pasien untuk selalu
mengkonsumsi makanan yang mengandung gizi yang
baik

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLASENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN

DISUSUN OLEH :
1.
2.
3.
4.

WINDRA BANGUN SUCIPTO

UMIATI
RIAN YULIANINGSIH
HENI ARDYAGARINI

( A01001395 )
( A01001412 )
( A01001416 )
( A01001415 )

PRODI D III KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH
GOMBONG
2013

LEMBAR PENGESAHAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
PADA Ny. R UMUR 18 TAHUN P1A0 POST PARTUM : SECTIO CAESAREA
H-0 a/i PPT (PLSENTA PREVIA TOTALIS)
DI RUANG BOUGENVILE RSUD KEBUMEN

Telah disyahkan
Pada tanggal:

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Pembimbing Klinik

(........................................)

(...........................................)

Diposkan oleh Windra Sutjipto di 07.37

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookBagikan ke Pinterest
Tidak ada komentar:
Poskan Komentar
Posting Lebih Baru Posting Lama Beranda
Langganan: Poskan Komentar (Atom)

Pengikut
Mengenai Saya

Arsip Blog

2013 (9)
o Juli (9)

Windra Sutjipto
I want to join in the Navy, but because

RESUME GADAR CKD WINDRA

everything else I get into nursing.

My motto first:
"ambition is my motivation"
"Ready all fields in different
circumstances"
Jaya my country, my people ... a
glorious eagle asia
Lihat profil lengkapku

RESUME GADAR CKD WINDRA

ASKEP POST SC

ASKEP POST SC

ASKEP ASFIKSIA

ASKEP ASFIKSIA

ASKEP GERONTIK WINDRA

ASKEP GERONTIK WINDRA

ASKEP GERONTIK WINDRA

2012 (12)

2011 (22)

Template Awesome Inc.. Diberdayakan oleh Blogger.