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Infectologia

- Resumo 1 Prova -

ndice

Aulas tericas
- A AIDS
- Terapia Antirretroviral
- Profilaxia e manejo de infeces oportunistas no
paciente com HIV/AIDS
- Co-infeco de Hepatites Virais e o HIV

Prticas
- Diagnstico Laboratorial do HIV
- Casos Clnicos HAART Terapia Antirretroviral
- Casos Clnicos Infeces Oportunistas no paciente
com HIV/AIDS
- Hepatite C e HIV - Anlise de Casos Clnicos

Medicina 2008.02
Baseado Nos livros Harrison e Tratado de Infectologia, slides
de aula e caderno da Ana Karyn.

Copyright, Samya Mehanna. Todos os direitos


reservados.

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Samya Mehanna

AULAS TERICAS
Sndrome
da
Adquirida (AIDS)

Imunodeficincia

A sndrome da imunodeficincia adquirida


uma doena do sistema
imunolgico humano causada
pelo vrus da imunodeficincia humana (HIV). Esta condio
reduz progressivamente a eficcia do sistema imunolgico e
deixa
as
pessoas
suscetveis
a infeces
oportunistas e tumores.

O vrus vai se adaptando ao seu hospedeiro e h


mais de 10 subtipos. Alm disso, ele vai adquirindo
resistncia s drogas.
O Vrus Caracterizao
um vrus relativamente simples, envelopado, com
glicoprotenas virais e, como arrasta parte da membrana do
hospedeiro, glicoprotenas humanas. Possui tambm duas
fitas de RNA viral.
O agente etiolgico da AIDS o HIV, membro da
famlia dos retrovrus, e da subfamlia dos lentivirus, sendo
que os vrus da imunodeficincia humana so dois HIV-1
(mais comum) e HIV-2.

A Doena
SIDA

Disfuno grave do sistema imunolgico

Infeco
Infeco
Doena
Aguda
Assintomtica
Aspectos Epidemiolgicos
Primeiro houve relato de um surto, passou-se 31
anos e virou uma pandemia, no poupando nenhuma
populao.
No inicio, a transmisso sangunea e MSM (men sex
men). Com a evoluo, passou a ser mais entre usurios de
drogas e transmisso materno-infantil. J atualmente,
ocorreu uma heterossexualizao da transmisso e tambm
uma feminilizao.
Quanto ao nmero estimado de mortes, sabemos
que a partir do ano 2000 h uma tendncia de estabilizao
no nmero de mortes.
A epidemia da AIDS
- 45 milhes de indivduos HIV+, sendo mais de 60% na frica.
No Caribe atinge 1% da populao.
- Aproximadamente 2 milhes de bitos em 2007
- Existe uma distribuio diferenciada dos subtipos do HIV (1
e 2).
- Existem dois padres epidemiolgicos: concentrado (grupos
de risco) e generalizada (Africa sub-sahariana).

Caracterizao (caderno)
retroviridal.
- Lentivirus
- HIV-1
HIV-2
SIV
- Grupo M Grupo N Grupo O
* Dentro dos grupo M, por exemplo, temos os
subtipos A-B-C-D-E-G-H-J-K-CRFs.
Ciclo da Replicao do HIV
1- Infeco do HIV-1 atravs da ligao gp120 (envelope viral)
aos receptores CD4 e CCR5 da clula hospedeira.
2- No citoplasma da clula hospedeira ocorre transcrio
reversa de fitas de DNA complementares ao RNA viral atravs
da enzima transcriptase reversa presente no vrus.
3- J no ncleo da clula, ocorre insero do DNA pr-viral ao
DNA da clulas hospedeira, realizado pela integrase do HIV.
4- Agora ocorre ativao celular, transcrio de copias do
RNA viral (RNA polimerase humana), sntese de protenas e
glicoproteinas virais bem como a copias integras do RNA
genmico do HIV.
5- Por fim, ocorre empacotamento do RNA viral seguido de
brotamento da clula hospedeira, dando inicio
disseminao da infeco de novas clulas.

Origem
uma zoonose que surgiu a partir de mutaes
genticas.
- HIV-1: SIVchi (chipanz)
- HIV-2: SIVsmm (macaco verde africano)

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HIV Ciclo da Vida (caderno)


Para entrar na clula, necessrio um receptor
celular. A glicoprotena se liga ao CD4 e se funde membrana
citoplasmtica. Aps ocorrer isso, o RNA se converte DNA
(graas a uma enzima conversora de RNA). O DNA viral se
integra ao DNA humano e passa a produzir as protenas virais.
A pode comear a infeco (e portanto a doena),
pois a clula pode entrar em apoptose ou o linfcito T CD8
pode atac-la e destru-la, o que caracterizamos como
imunodeficincia.
A partir do momento que comea a replicao,
novos vrus so produzidos e a doena se dissemina. As
clulas infectadas so aquelas que tm receptor CD4,
macrfago, clulas da glia.
O grande problema do tratamento que os
medicamentos no alcanam as clulas do SNC. Logo, se
retirado o medicamento, a doena volta, por estar contida
nestas clulas.
Genoma do HIV
Como os outros retrovrus, o HIV tem genes que
codificam protenas estruturais do vrus:
gag: codifica as protenas que formam o cerne do
virion (incluindo antgeno p24)
pol: codifica as enzimas responsveis pela
transcrio reversa e pela integrao.
env: codifica as glicoprotenas do invlucro.
O HIV-1, porm, mais complexo que isso, por conter
pelo menos mais seis outros genes (tat, rev, nef, vif, vpr, vpu)
que codificam protenas envolvidas na regulao da
expresso dos genes.
Heterogeneidade Molecular do HIV
Existem variaes da seqncia em diversas partes
do genoma viral, o que gera diversos grupos. H trs grupos
de HIV-1:
grupo M: responsvel pela maioria das infeces.
Dentro deste grupo, ainda encontramos 8 subtipos
(clades) denominados A, B, C, D, F, G, H e J.
grupo O: raramente encontrado.
grupo N: identificado em mulheres com AIDS na
Repblica de Camares.
Transmisso do HIV
Contato sexual
Drogadio
Transfuso hemoderivados
Acidente com perfuro-cortantes
Vertical (materno/infantil)

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*A quantidade de carga viral aumenta a chance de infeco,


alm disso a presena de infeco aguda e co-infeces (DSTs
que geram ulceras genitais, HIV 1 e 2, e tambm Malria).
Determinantes Virais da Infeco (caderno)
- Receptores: CD4
- Co-receptores:
CCR5: vrus R5, tropismo por macrfagos, e aumento
no inicio da infeco.
CXCR4: vrus X4, tropismo por clulas T e aumento
durante a doena.
Susceptibilidade Humana
- No uniforme
- Gentica: deleo do gene que codifica CCR5
- Resistncia inata: flora microbiana autcrone (vaginose
bacteriana, DSTs e circunciso).
- Resistncia adquirida: linfcito T CD8+ anti-HIV

Fisiopatologia e Patogenia
A marca da doena pelo HIV uma imunodeficincia
profunda que resulta primariamente de uma deficincia
quantitativa, qualitativa e progressiva de um subgrupo de
linfcitos T designados clulas T auxiliares, que possuem em
sua superfcie uma molcula CD4, que atua como receptor
celular primrio do HIV. Para a fuso e entrada do HIV-1 na
clula alvo h tambm a necessidade da presena de um coreceptor. Os principais co-receptores so o CCR5 e o CXCR4.
Primoinfeco pelo HIV, viremia inicial e disseminao do
vrus
Uma das primeiras disseminaes ocorre para os
tecidos linfides associado ao intestino (GALT) devido a
grandes presena dos co-receptores nessas clulas, diferente
do que ocorre no sangue. As clulas dendrticas so
importantes na iniciao da infeco pelo HIV, pois essas
clulas expressam em sua superfcie uma diversidade de
receptores (DC-SIGN) com alta afinidade pelo gp120 do
envoltrio do HIV. O repovoamento de tais clulas
complicado, mesmo aps inicio do tratamento.
Estabelecimento da Infeco Crnica e Persistente
- Replicao viral persistente: mesmo com grande
desencadeamento de resposta imune celular e humoral, o
vrus consegue escapar da destruio imunolgica imediata e
continua sua replicao, levando a cronicidade.
- Evaso do controle do sistema imune: existem vrios
mecanismos que o vrus faz uso para evaso, entre eles os
mais importantes de um nvel mantido de replicao por

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mutao e recombinao, essa diversidade viral dificulta a


eliminao.
- Reservatrios de clulas infectadas pelo HIV: obstculo
erradicao do vrus: praticamente todos os indivduos
infectados pelo HIV possuem um reservatrio de clulas T
CD4+ em repouso com infeco latente que serve pelo menos
como um componente do reservatrio persistente do vrus.
- Dinmica viral: a constante produo e renovao do vrus
tem ligao direta com a terapia, que atuando nessa escala
pode diminuir a viremia.
Com exceo de alguns indivduos (no progressores
ver adiante), o nvel de clulas T CD4+ diminui no sangue
dos infectados pelo HIV.
rgos linfides e Patogenia do HIV
Os tecidos linfides so os principais locais
anatmicos para o estabelecimento e propagao da infeco
pelo HIV. No caso do HIV, os virions aprisionados nesses
tecidos servem como fonte persistente de ativao celular,
resultando na secreo de citocinas pro-inflamatorias, como a
interleucina 1, TNF- e IL-6, que supra-regulam a replicao
viral nas clulas infectadas. Os centros germinativos no inicio
da infeco tem sua arquitetura preservada, o que no
observado na doena avanada.
Ativao Celular e Patogenia do HIV
Diferente de outras respostas imunes, na infeco
pelo HIV, o sistema imune mostra-se cronicamente ativado,
fornecendo substratos celulares necessrios persistncia da
replicao viral durante a evoluo da doena pelo HIV,
particularmente no paciente no-tratado, e em graus
variveis, em paciente que recebem terapia.
Esse estado ativado reflete-se por: hiperativao das
clulas B, resultando em hipergamaglobulinemia, proliferao
espontnea de linfcitos, ativao de moncitos, expresso
de marcadores de ativao pelas clulas T CD4+ dos
linfonodos, aumento da secreo de citocinas proinflamatorias e fenmenos auto-imunes. Fatores exgenos,
como co-infeces, tambm aumentam a ativao celular.
- Apoptose: a ativao celular aberrante na infeco pelo HIV
intensifica o processo de apoptose das clulas T CD4+.
- Fenmenos auto-imunes: aqui incluem os anticorpos
dirigidos contra os linfcitos, e menos comumente, contra as
plaquetas e neutrofilos.
- Clulas T CD8+: o organismo, na fase inicial da doena,
possuem CD8+ anti-HIV, mas com o aparecimento de
mutantes de escape do HIV pode levar a evaso do virus
dessas clulas T CD8+.

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- Clulas B: o defeito predominante nas clulas B dos


indivduos infectados pelo HIV consiste em ativao celular
aberrante que se reflete por proliferao espontnea e
secreo de imunoglobulinas, assim como aumento na
secreo de TNF- e da IL-6. Alm disso, essas clulas B
possuem capacidade de resposta a ligao do receptor
antgeno diminuda.
- Moncitos/macrfagos: os moncitos por expressarem a
molcula CD4+ e os co-receptores so alvo da infeco pelo
HIV, participando da disseminao do virus. A infeco dos
macrfagos ainda mais ntida nesse sentido.
- Clulas dendriticas e de Langerhans: essas clulas tem papel
significativo na iniciao da infeco pelo HIV em virtude da
capacidade do vrus de ligar-se a receptores da lectina do tipo
C na superfcie celular, particularmente DC-SIGN, o que
permite a apresentao do vrus s clulas alvo T CD4+ que
tornam-se infectadas.
- Clulas NK: esto com sua funo anormal, no conseguindo
combater as clulas infectadas pelo HIV.
Fatores Genticos na Patogenia do HIV
- Gene MHC: a evoluo da doena pode ter ligao com
subtipos diferentes de lcus HLA.
- Genes dos receptores de quimiocinas, as prprias
quimiocinas e as citocinas: diferentes padres de reposta.
Resposta Imune ao HIV
- Resposta imune humoral: em geral, os anticorpos anti-HIV
aparecem dentro de 6 e quase sempre dentro de 12 semanas
aps a infeco primaria, que podem ser detectados por
ELISA e WB.
- Resposta imune celular: na maioria dos pacientes infectados
pelo HIV possvel detectar clulas T CD4+
auxiliares/indutoras especificas contra o HIV (uso de
citometria de fluxo) e que acabam sendo alvo da infeco.
Assim como j foram identificadas clulas T CD8+
citotxicas/imunorreguladoras especificas contra o HIV.
Patognese (caderno)
- Evoluo varivel
HIV 1 e 2
Subtipos: D (rpida) e C (maior disseminao).
Predomnio: vrus R5 ou X4
Diminuio dos linfcitos T CD4+
- Efeito Direto: efeito txico da protena viral
-Efeito Indireto: apoptose, bloqueio do timo, LTNPs (no
progressores longo tempo, isso depende de fatores
genticos, imunes e variante HIV).

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Infeco

Vrus Hospedeiro

HIV1HIV2 Subtipos Resposta imune

Histria Natural da Doena


Caractersticas Importantes
O vrus transmitido por troca de fluidos orgnicos.
O vrus persiste no hospedeiro por definitivo, podendo estar
em nvel baixo. O vrus apresente alta taxa de mutao. A
infeco evolui lentamente atravs de estgios especficos. As
vezes, necessrio vrios anos para o desenvolvimento da
doena.
Estgios Evolutivos
A carga viral pode at negativar no sangue
perifrico. Porm, nos tecidos, sempre aumenta. Logo aps a
infeco, a carga viral altssima. Em seguida, produz
linfcitos T CD8+ e a carga viral vai a nveis indetectveis ou
no mximo 1000 cpias, voltando a aumentar na SIDA.
O CD4 cai e nunca mais volta a nveis normais.
Normalmente h uma inverso nos nmeros de linfcitos (2
CD8+: 1 CD4+)
Infeco primria: ocorre replicao viral e viremia
(detectada em cerca de 8-12 semanas).
Disseminao do vrus para rgos linfides: 50 a
75% desenvolvem sndrome semelhante
mononucleose aguda, em 3 a 6 semanas.
Latncia clnica: Alta taxa de replicao viral, com
aparecimento de sintomas ou a doena, podendo
perdurar por 10 anos. (> 100.000 cpias ml AIDS
antes 10 anos)
Doena clnica: Expresso elevada do vrus e
surgimento de doenas oportunistas.
Morte

Manifestaes Clnicas
1- Sndrome Retroviral Aguda do HIV
Estima-se que 50 a 70% dos indivduos com infeco
pelo HIV apresentam uma sndrome clinica aguda dentro 3 a
6 semanas aps a infeco, com graus variveis de gravidade
clinica.
Os achados tpicos na sndrome aguda do HIV
(histria natural da doena) so citados na tabela abaixo:

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Latncia Doena
Sintomas e Sinais
Freqncia
Febre
96
Linfoadenopatia
74
Faringite
70
Exantema
70
Mialgia/artralgia
54
Trombocitopenia
45
Leucopenia
38
Diarria
32
Cefalia
32
Nusea e vmitos
Aumento
das
transaminases
Meningite
- Amplo aspecto da sndrome aguda do HIV: assintomtico,
oligoassintomtico e sndrome retroviral aguda (50 a 90% dos
indivduos se enquadram neste ultimo quadro).

2-Estgio Assintomtico Latncia Clnica


Apesar do intervalo de tempo entre a infeco inicial
e o inicio da doena variar bastante, o tempo mediano para
os paciente no-tratados cerca de 10 anos. Dentro desse
estgio podemos classificar os doentes conforme a
progresso da doena:
Indivduos rapidamente progressores: a presena de
doena sintomtica ocorre em pouco tempo
Progressores: aparecimento da doena dentro do
tempo padro.
Indivduos no-progressores a longo prazo: longos
tempos sem declnio das clulas CD4+.
Elite dos no-progressores: exibem nveis de RNA de
HIV < 50 copias por mililitro.

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3- Doena Sintomtica
Aqui entra as complicaes decorrentes da doena e
as infeces oportunistas.
Doenas do Sistema Respiratrio: bronquite,
sinusites, pneumonias.
Doenas do sistema Cardiovascular: miocardiopatia
associada ao HIV (miocardiopatia dilatada associada
insuficincia cardaca congestiva), secundaria aos
outros problemas decorrentes do HIV.
Doenas
da
Orofaringe
e
do
Sistema
Gastrointestinal: so leses secundarias como as
leses orais por candidiase, SK e linfoma, leucoplasia
e ulceras aftosas. Esofagite, colonizao por
bactrias como Salmollea, Shigella e Campylobacter.
Tambm infeces fngicas, colite por CMV, ulceras
perirretais. Alguns pacientes com HIV tambm
apresentam sndrome de diarria crnica
(enteropatia da AIDS), sem agente etiolgico
identificvel.
Doenas hepatobiliares: co-infeco por hepatite B e
C, leses decorrentes da prpria terapia ARV.
Doenas do Rim e Trato genitourinrio: podem ser
conseqncia direta da doena, de infeces
oportunistas e neoplasia. Exemplo disso a
nefropatia associada ao HIV, com grande
proteinria. Infeces recorrentes por bactrias,
condiloma plano e candidiase vulvovaginal.
Doenas do sistema Endcrino e distrbios
metablicos: os pacientes em tratamento
apresentam uma sndrome chamada lipodistrofia,
que consiste em elevaes plasmticas de
triglicerdeos, colesterol total e apolipoproteina B,
bem como hiperinsulinemia e hiperglicemia. Podem
ainda apresentar hiponatremia e alterao
tireoidiana.
Doenas
reumatolgicas:
hipersensibilidade
imediata excessivas, artrite reativa, artralgias. Uma
variedade de problemas articulares que acometem
esses pacientes recebe o nome de artropatia
associada ao HIV.
Sndrome inflamatria de reconstituio imune: essa
sndrome ocorre particularmente aps a instituio
da terapia ARV em pacientes com infeces
oportunistas presentes.
Doenas do sistema hematopoitico: linfadenopatia,
anemia, leucopenia e/ou trombocitopenia so
freqentes tanto secundarias a terapia ARV
(supresso da medula ssea) quanto a neoplasias
presentes.

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Doenas dermatolgicas: ocorre em mais de 90%


dos pacientes. Dermatite seborreica, foliculite,
psorase, reativao de herpes zoster, etc.
Doenas neurolgicas: podem ser primrios
(prprios da infeco) quanto secundrios a
infeces oportunistas ou neoplasias. Dentro desse
quadro
temos
o
que
chamamos
de
comprometimento neurocognitivo associado ao HIV
(desmielinizante ou degenerativa). A forma mais
grave leva ao chamado complexo demencial da AIDS
ou encefalopatia pelo HIV, que consiste em uma
constelao de sinais e sintomas da doena no SNC,
com incapacidade intelectual e motora. Podem
ocorrer convulses. A toxoplasmose j foi uma das
causas mais comuns da infeco secundaria do SNC
em pacientes com AIDS, mas a incidncia tem
diminudo. O vrus JC (poliomavirus humano)
agente etiolgico da leucoencefalopatia multifocal
progressiva (LMP), que constitui um importante
patogeno oportunista nesses pacientes.
Doenas oftalmolgicas: manchas algodanosas,
duras e brancas. Aqui tambm importante a
retinite por CMV.
Sindrome Consumptiva
Doenas neoplsicas: principalmente o SK e o
linfoma no-Hodgkin.

* vlido lembra que a latncia clnica pode durar de 5 a 10


anos, ser assintomtica e/ou com linfonodomegalia.

Fases da infeco pelo HIV


1- Fase sintomtica inicial ou precoce
- Sinais ou sintomas inespecficos: sudorese noturna,
fadiga, emagrecimento, trombocitopenia.
- Infeces oportunistas de menor gravidade:
candidiase oral e vaginal (recorrente), herpes zoster,
leucoplasia pilosa, gengivite, lcera aftosa, diarria,
sinusopatia, herpes simples recorrente.
2- Fase sintomtica ou AIDS (doena)
- Infeces oportunistas: neurotoxoplasmose,
esofagite por cndida, tuberculose.
- Neoplasias pouco comuns: sarcoma de Kaposi,
linfoma de Burkitt, carcinoma invasivo de canal anal.
- Neuropatias: alteraes neurolgicas progressivas.
Diagnstico Clnico
- Inespecfico

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- Associar: dados clnicos e epidemiologia (exposio sexual,


transfuso sangunea, acidente com material biolgico e uso
de drogas EV).
Diagnstico Diferencial
- Febre de etiologia desconhecida
- Exantema maculopapular
- Linfoadenopatia
Tratamento infeco pelo HIV
- HAART: uma associao de drogas melhor que uma nica
droga.
Reduo da mortalidade em 40-70%
Reduo do nmero de infeces oportunistas
Aumento da sobrevida
- O objetivo tentar bloquear a replicao viral.
- AZT: bloqueia a transcriptase reversa.
- Os pacientes comearam a adquirir resistncia, a surgiram
bloqueadores da integrase e da protease, alm da CCRS e
outros.
Preveno
AIDS E HIV + Medidas Preventivas
Indivduo no exposto: comportamento
Exposto: vacina (no funciona), preservativo, cremes
vaginais e medicao pr-exposio.
Aps exposio: uso de medicao
Infectados: tratamento universal
A educao, o aconselhamento e a modificao do
comportamento ss bases fundamentais para estratgias de
preveno da infeco pelo HIV. Uso de preservativos nas
relaes sexuais importante nesse sentido, e no devem ser
usados gis a base de vaselina por risco de ruptura do
preservativo. Nos indivduos usurios de drogas, o combate a
drogadio fundamental para evitar o contagio. A
transmisso por transfuso sanguinea hoje j uma parcela
muito pequena. A terapia ARV na mulher grvida eficaz em
evitar a transmisso vertical, assim como evitar o aleitamente
materno posterior.

Terapia Anti-Retroviral
A infectologia estuda: vrus, bactrias, fungos,
parasitas (helmintos, protozorios). Os vrus so organismos
intracelulares obrigatrios e necessitam da clula para se
replicar.
O vrus HIV tem somente RNA como parte de seu
acido nuclico e uma das enzimas importantes a

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transcriptase reversa. O primeiro grupo de antirretrovirais era


de inibidores dessa enzima. O vrus classificado como
retroviridal. Nesse grupo h ainda dois vrus (retrovrus):
HTLV 1-2: esto envolvidos em um tipo de
linfoma/leucemia e um tumor cerebral (paralisia
espstica tropial). Quem tem HTLV, de modo
infreqente tem a doena. J quem tem HIV,
geralmente desenvolve a doena. Entretanto, ambos
(HTLV e HIV) tem restries, ou seja, no podem
amamentar, por exemplo.
- Todos os infectados por HIV devem ser tratados? No!
Quem tem boa imunidade e bons nveis de CD4 no devem
ser tratados.
O vrus tem como alvo os linfcitos T (responsvel
pela imunidade celular) causando deficincia nessas clulas.
Porem, causa tambm alterao na imunidade humoral.
- Quem deve receber terapia antirretroviral?
Pessoas infectadas e que apresentam qualquer
sintoma ou doena: emagrecimento,
linfonodomegalia, febre, linfopenia, leucopenia,
citopenias, candidiase oral, diarria crnica. Ou
presena de doenas como as infeces oportunistas
e tumores malignos relacionados ao HIV.
Pessoas que j tem AIDS (possuidor de infeco
oportunista ou neoplasia). As infeces oportunistas
definidoras de HIV:
- neurotoxoplasmose (encefalite por toxoplasmose
ou toxoplasmose cerebral ou toxoplasmose
enceflica).
- meningite criptocccica (fungo)
- tuberculose (todo paciente que tem tuberculose
tem que pedir teste de HIV. No Brasil, tuberculose
pulmonar no define AIDS).
- esofagite por cndida ou candidiase esofgica.
- doena por micobacterium ( uma micobacteria
atpica m. avium que causa infeco da corrente
sangunea).
- PCP (pneumonia por pneumocisticarini P.
jerovesi)
As neoplasias definidoras de HIV so:
- sarcoma de Kaposi (tumor de pele, paciente com
manchas vinhosas)
- carcinoma de colo uterino
- carcinoma invasivo de canal anal
- linfoma (incluindo o de Burkitt)
Pacientes portadores de HIV com CD4 < 350, ainda
que assintomticos.

Samya Mehanna

Pacientes com CD4 entre 350-500/mm se:


- a carga viral > 100.000
- co-infeco de hepatite B ou C
- idade > 60 anos
- doena cardiovascular (o HIV um fator de risco)
- doena/alterao renal pelo HIV
Gestante com HIV: depende do nmero de CD4 e da
carga viral, o risco de transmisso vertical de 2025%. Se a carga viral da me indetectvel na
prtica o risco de transmisso zero e
cientificamente 1%.

A terapia ARV de combinao ou terapia antiretroviral intensamente ativa (TARIA) a base do tratamento
dos pacientes com infeco pelo HIV.
Objetivos da Terapia
1- Obter carga viral indetectvel (nmero de cpias/ml):
obtido em > 90%. Os mtodos usados atualmente detectam a
partir de 40.
2- Restaurao imune
- CD4 > 500: muito bom
- CD4 > 350: bom o suficiente para o paciente no
desenvolver infeco oportunista (raramente desenvolve).
3- No ter manifestao clinica relacionada ao HIV ou AIDS
como emagrecimento, linfonodomegalia, febre, candidiase
oral.
A partir de 1996, comeou a surgir o HAART (TARV,
terapia antirretroviral), que diz que deve-se administrar trs
medicaes para o paciente. At ento, s se usava o AZT e o
DDI. Depois, comeou a surgir muitos medicamentos e que
comearam a ser efetivos.
A supresso da replicao do HIV um componente
importante para prolongar a vida do paciente e melhorar a
qualidade de vida.
Os frmacos atualmente disponveis para o
tratamento da infeco pelo HIV pertencem a quatro
categorias:
Os que inibem a enzima viral transcriptase reversa
Os que inibem a enzima viral protease
Os que inibem a enzima viral integrase
Os que interferem na entrada do vrus
Os inibidores da transcriptase reversa aprovados
(bloqueiam o ciclo de replicao do HIV na sntese do DNA
dependente do RNA, a etapa da transcrio reversa) pelo FDA
consistem em:
Anlogos nucleosidicos: zidovudina (AZT), didanosina
(videx), zalcitabina (ddC), estavudina (d4T),

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lamivudina (3TC), abacavir (ziagen) e entricitabina


(FTC).
Anlogo nucleotdio: tenofovir (viread)
Inibidores no nucleosideos da transcriptase reversa
(mais seletivos): neviparina, delavirdina e efavirenz.
Seu uso deve ser associado a um anlogo
nucleosideo.
preciso salientar que nenhum dos frmacos citados
acima devem ser usados como monoterapia, dada a relativa
facilidade com que a resistncia ao frmaco pode se
desenvolver. Por isso, quando a lamivudina ou tenofovir so
usados na co-infeco por hepatite B, devemos assegurar que
outros medicamentos da terapia ARV esto sendo
empregados. Os principais efeitos colaterais desses frmacos
so: sndrome de hiperlipidemia, intolerncia a glicose/
resistncia a insulina (sndrome de lipodistrofia). O AZT foi o
primeiro a entrar no tratamento, sendo o prototipo.
Os inibidores da protease do HIV-1 so: saquinavir,
indinavir, ritonavir, nelfinavir, amprenavir, fosamprenavir,
lopinavir/ritonavir, atazanavir, tipranavir e darunavir. Em
associao os inibidores da transcriptase reversa, constatouse que os referidos frmacos so capazes de suprimir os
nveis de replicao do HIV para menos de 50 cpias por
mililitro, por pelo menos 5 anos. A resistncia diante do uso
em monoterapia surgi rapidamente.
Quase sempre so utilizadas baixas doses de
ritonavir associado aos outros inibidores de protease, pois
isso resulta em inibio do citocromo P450, o que resulta em
aumento dos nveis do outro inibidor, como o caso do
saquinavir (metabolizado pelo citocromo P450).
Os inibidores de entrada atuam interferindo na
ligao do HIV ao seu receptor ou co-receptor, ou no
processo de fuso. So eles: a enfuvirtida (T-20) e o maraviroc
(anatagonista do CCR5).
A mais nova classe de compostos ARV constitudo
pelos inibidores da integrase, e o principal nesse grupo o
raltegravir, que exibe ampla atividade contra HIV-1 e HIV-2.
Princpios do Tratamento da Infeco pelo HIV
1-A replicao contnua do HIV causa danos ao sistema imune
e leva a progresso para a AIDS
2-Os nveis plasmticos de RNA do HIV indicam a magnitude
da replicao do HIV e a velocidade com que so destrudas
as clulas T CD4+. A contagem das clulas T CD4+ indica o
nivel atual de competncia do sistema imune.
3-A velocidade de progresso da doena difere entre os
indivduos, devendo as decises quanto ao tratamento serem
individualizadas com base nos nveis plasmticos de RNA do
HIV e na contagem das clulas T CD4+.

Samya Mehanna

4-A mxima supresso da replicao viral um objetivo do


tratamento (menor resistncia).
5-As estratgias teraputicas mais eficazes incluem um inicio
simultneo de frmacos anti-HIV eficazes, com os quais o
paciente no tenha sido previamente tratado e que no
apresente reao cruzada com os agentes anti-retrovirais que
o paciente tenha tecebido
6-Os anti-retrovirais devem ser usados em esquemas
combinados e doses timos.
7-O numero de frmacos disponveis limitado, por isso as
decises de tratamento tem impacto a longo prazo.
8-As mulheres devem receber tratamento anti-retroviral
timo independente de seu estado em relao a gravidez
9-Os mesmos princpios se aplicam a crianas e adultos.
10-A adeso ao tratamento importante para seu mximo
efeito. Quanto mais simples o regime, mais fcil o paciente
aderir.
Indicaes para o inicio do tratamento anti-retroviral em
pacientes com infeco pelo HIV
I-Sindrome de infeco aguda
II-Infeco crnica
a) Doena sintomtica
b) Doenas assintomticas: contagem de T CD4+ <
350 ul e gestao
III-Profilaxia ps-exposio
A alterao do tratamento anti-retroviral (em busca
do esquema teraputico ideal) indicada quando:
- no ocorre queda significativa dos nveis de RNA do
HIV aps 4 semanas de tratamento (inferior a 1 log)
- elevao do nvel plasmtico de RNA do HIV
- nmero de clulas CD4+ em declnio
- deteriorizao clinica
- efeitos colaterais
CONTINUA NA AULA PRTICA!

Profilaxia e Manejo de Infeces


Oportunistas no Paciente com
HIV/AIDS
Mediana de Sobrevida aps Diagnstico de AIDS no Brasil
- Nos anos 90: 6 meses
- Em 1995: 16 meses
- Introduo da terapia ARV (1996): 58 meses.

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Alm disso, houve uma queda da incidncia de


infeces oportunistas. Atualmente, a AIDS tornou-se uma
doena de evoluo crnica. O herpes simples, o herpes
zooster e a criptococose representam as principais infeces
oportunistas que ocorrem quando h queda do CD4.
A terapia antirretroviral ocasionou:
- Reduo na incidncia de IOs
- Resoluo ou melhora das IOs
- Exuberante reao inflamatria (a subida do CD4
libera citocinas).
- Apresentao atpica de IOs

Antes melhorava com o uso de corticides

Restaurao da Resposta Imune


O controle da replicao viral, ou a erradicao,
pode levar restaurao imunolgica. O dano induzido pelo
HIV provavelmente no e irreversvel.
Sndrome Inflamatria de Reconstituio Imune
- Linfadenite focal
- Febre
- Bacteremia ausente (tratada com corticide).
Infeces oportunistas versus HAART (primeiras 12 semanas)
IO subclnicas tornam-se evidentes aps incio de
HAART
Sndrome da reconstituio imune
No significam falha da HAART
Infeces Oportunistas Categorias CDC
Angiomatose bacilar
Candidiase
Chagas neurolgicas
Leishmaniose mucocutnea
Lepra
Leucoplasia oral, pilosa
Listenose
Nocardiose
Leishmaniose visceral
Leucoencefalopatia multifocal
Linfoma de Burkitt
Linfoma primrio de SNC
Microsporidiose
Pneumonia bacteriana recorrente
Penicilose
Sarcoma de Kaposi

Samya Mehanna

Vrus: CMV, Herpes simples, Herpes zoster, HPV,


HBV e HCV.
Bactrias: Pneumococo, Micobactrias e Salmonella.
Fungos: P. jeroveci, Candida albicans, Cryptococcus
neoformans e Histoplasma capsulalum.
Protozorios: Toxoplasma, Isospora,
Cryptosporidium e T cruzii.
Tumores: carcinoma de colo de tero, sarcoma de
Kaposi e linfomas.

Quando falamos em AIDS e infeces oportunistas


devemos fazer o diagnstico precoce, prescrever profilaxia e
iniciar HAART.
A doena pulmonar uma das complicaes mais
freqentes da infeco pelo HIV, sendo a manifestao mais
comum a pneumonia. As duas causas mais comuns de
pneumonia so as infeces bacterianas e a infeco pelo
fungo unicelular Pneumocystis jiroveci.
Pneumonia por P. carinii (P. jiroveci) - PPC
1- Clnica e Diagnstico:
- Pneumonite intra-alveolar, causando hipoxemia
- Transmisso pelas vias areas
- Rx: infiltrado intersticial difuso
- Em 20% o raio-x pode ser normal
- Gasometria arterial: PO2 < 60% mmHg
- LDH > 500 UL
Dx:
escarro
(nebulizao
com
SSI),
fibrobroncoscopia e LBAV.
2- Tratamento:
- Sulfametoxazol (SMX) 75-100 mg/kg/dia +
Trimetoprima (TMP) 15-20 mg/kg/dia em intervalos de 6 dias,
durante 21 dias, VO ou EV.
- Pentamidina 4mg/kg/dia diludo em 100 ml de SG
4% infundido EV entre 60-120 mim durante 21 dias.
- Dapsona + Piremetamina + cido flinico
Clindamicina + Primaquina
Prednisona: 40 mg, duas vezes ao dia por 5 dias.
3- Profilaxia secundria:
- Taxa de recada de 35% em seis meses e 60% em
um ano
- SMX (800mg) + TMP (160 mg): de 3 a 7 vezes por
semana
- Dapsona (100mg): 2 a 5 vezes por semana com ou
sem Piremetamina (50-75 mg) uma vez por semana com
cido folinico
- Pentamidina inalatria 300mg 1vez no ms
(respingard II)

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Deve ser mantido o tratamento at que o CD4


alcance 250 e se mantenha estvel por 6 meses.
Tuberculose (Mycobacterium tuberculosis)
1- Clnica e Diagnstico:
- Formas pulmonares
- Formas extra-pulmonares mais freqentes
- Formas disseminadas
- Dx: PP, Rx de trax, Baciloscopia, cultura e PCR
2- Tratamento (Esquema bsico):
- Primeira fase (2 meses): Rifampicina (RMP)
100mg/kg/dia + Isoniazida (INH) 100mg/kg/dia + Pirazinamina
(PZA) 35mg/kg/dia + Etambutol (275 mg)
- Segunda fase (4 meses): RMP + INH
- Acrescentar Piridoxina 50 mg/dia
- RMP: dose mxima de 600mg/dia
- INH: dose mxima de 400mg/dia
- PZA: dose mxima de 2g/dia
- Retratamento: RMP + INH + PZA + EMB
3- Indicaes de Profilaxia para TB em pacientes com HIV
- Sem sinais ou sintomas de TB doena
- Com Rx de trax normal
PPD > 5mm
Contatos intradomiciliares de TB bacilifera
PPD no reator (ou fraco) depois de
subitamente reator.
- Presena de cicatriz radiolgica de TB, sem
tratamento anterior
- Isoniazida 5 a 10 mg/kg/dia (mx. de 300 mg), por 6
meses.
Toxoplasmose (Toxoplasma gandii)
- Encefalite: alteraes sensoriais, incoordenacao, ataxia,
coma, convulses, hemiparesias, tremor cerebral, paralisia de
nervos cranianos, diplopia, cefalia.
- Febre nem sempre ocorre
- Diagnstico radiolgico: TC com dupla injeo de contraste
(mltiplas leses com captao anelar de contraste). A
sorologia de utilidade limitada. O estudo do liquor pode ser
usado para afastar criptococose.
- Toxoplasmose ocular: inflamao vtrea com tendncia a
multifocalidade, geralmente bilaterais. Leses brancoamareladas, no-hemorrgicas distintas e exsudativas.
- Tratamento:
Sulfadiazina 2 a 4 g/dia por 4 a 6 semanas
Pirimetamina: 200 mg ao dia por 3 dias seguido de
50 mg/dia
Acido folinico 15 mg Vo dia

Samya Mehanna

10

Pirimetamina conforme esquema acima associado a:


Clindamicina 600 mg de 6/6 horas e Azitromicina
900-1200 mg Vo uma vez ao dia.
- Profilaxia secundria: pacientes sem profilaxia secundaria
tem recada em 53% dos casos, da o esquema de tratamento
:
Sulfadiazina (SDZ) 2g/dia + Pirimetamina (PMT) 2550 mg/dia + Acido Folinico (15mg/dia)
Sulfametoxazol (SMX)/Trimetoprima (TMP) 400 mg/
200 mg + Pirimetamina (PMT) 25 mg
Acido Folinico 10-15 mg/dia
Crytococose SNC (Cryptococcus neoformans)
- Causa comum de meningite na AIDS
- Quadro clinico: cefalia, febre, sinais de irritao meningea,
letargia.
- Dx: puno lombar (LCR, tinta da china), teste do ltex,
histopatolgico e cultura.
- Tratamento:
Anfotericina B (risco de insuficincia renal): 0,5-1
mg/kg/dia at completar 2-2,5 g
Drenagem LCR
Itraconazol (IRA): apresentao lipdica 4 mg/kg IV
uma vez ao dia (Ambizome)
Fase de consolidao: Fluconazol 400 mg VO dia por
8 semanas
- Profilaxia secundaria: Fluconazol (100-200 mg/dia) e
Anfotericina B (1 mg/kg ev 1-2 vezes por uma semana).
Candidase (EBV)
- Pode ocorrer em diversos stios (oral, vaginal, retal,
esfago). Bastante comum no paciente no tratado
(contagem de CD4+ < 350ul).
- Dx: exame direto de um raspado a procura de pseudo-hifas
- Tratamento:
Cetoconazol 5 a 20 mg/kg
Fluconazol 50-400 mg/dia por 1 a 34 dias
Itraconazol 10-40 mg/kg
Agentes tpicos (nistatina, ceotrinazol, miconazol)
Anfotericina B 0,5mg/kg
CMV Citomegalovirus
- Retinite: manchas flutuantes
- SNC: quadro demencial de progresso relativamente rpida
- Colite: diarria crnica, aquosa e sanguinolenta
- Esfago causa esofagite.
- Pneumonia
- Dx: Fundoscopia, TC, sorologia, colonoscopia, bipsia
- Tratamento:

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Indicao: Ganciclovir 5 mg/kg/EV a cada 12 horas


Manuteno: Ganciclovir 5mg/kg/dia de 5 a 7 dias
por 8 semanas EV at CD4>150
Valganciclovir 900mg VO duas vezes ao dia por 14 a
21 dias
Cidofovir 5 mg/kg IV

HSV e VZV (Herpes simples e Herpes zoster)


- Caracterizados por vesculas na pele, confluentes sob fundo
eritematoso
- Herpes esofgico: disfagia
- Tratamento HSV:
Ciclovir 200-400 mg, 5-6 dias ou 10 mg/kg de 8/8
horas IV
Fanciclovir 500 mg VO ao dia por 7-10 dias
Cuidados locais: permanganato de potssio, cremes
antifngicos, antibiticos. Em caso de resistncia
usar Foscornet,
Encefalite herpetica: aciclovir 30 mg/kg/dia por pelo
menos 2 semanas
- Tratamento VZV:
Aciclovir 400-800 mg de 4/4 horas ou Fanciclovir 500
mg de 8/8 horas
Enterites Crnicas
- Durao de um ano
- Exame parasitolgico (repetidas vezes), pesquisa de
leuccitos nas fezes, copricultura e hemocultura
- Tratamento emprico
- Para dx: Retossigmoidoscopia, colonoscopia
- Tratamento:
Giardiase: metronidazol 250 mg 8/8 horas durante 5
dias
Amebiase: metronidazol 750mg 8/8 horas durante
10 dias ou tinidazol 2g/dia (dose nica) por 3 dias
Criptosporodiase: HAART
Outras Micobacterias
- MAC: febre persistente, sudorese noturna, emagrecimento,
diarria, anemia.
- Diagnostico por hemocultura ou biopsia (principalmente
fgado e MO)
- Tratamento: Claritromicina 1g/dia + Etambutol 1,2g/dia com
ou sem Rifampicina, Rifabutina ou Ciprofloxacina

Neoplasias Relacionadas ao HIV


Sarcoma de Kaposi
- Causa: HHV-8
- Incidncia > homens homossexuais

Samya Mehanna

11

- Quadro clinico: manchas, placas ou ndulos firmes


violceos, castanho enegrecido. Podem ser leses vinhosas,
lisas, de bordas elevadas. Pode ser visceral.
- Dx: biopsia da leso suspeita
- A terapia ARV j ajuda no controle das leses.
Linfomas (principalmente No-Hodgkin)
- O paciente apresenta quadro demencial lento
- Ocorre uma desmielinizao da substancia branca
- Principais linfomas apresentados: imunoblsticos, de Burkitt
e primrio do SNC.
LPM Leucoencefalopatia multifocal progressiva
- uma doena desmielinizante, pouco comum, de etiologia
viral (JC).
- Dx: TC.

Co-infeco de Hepatites Virais e o


HIV
Hepatite A e o HIV
- No existem evidncias de interaes
- Maior incidncia de hepatite A, fulminante em portadores
crnicos de HCV e outras hepatopatias
- Maior risco de transmisso de hepatite A entre HSH
(homem sexo homem) e UDI (usurio de drogas - USA e
Europa), uma doena evitvel por imunizao.

Componentes
Antgeno S

HBV marcadores
Sorologia
HBsAg/anti-HBs

Antgeno c

Anti-HBC (total,M)

Antgeno e
DNA HBV

HBcAg/anti-HBc

Virologia
HBV-DNA
qualitativo
HBV-DNA
quantitativo

Importncia do VHB/HIV no mundo


- 400 milhes de indivduos cronicamente infectados
- 40 milhes HIV
- 4 milhes de pessoas HIV/HBV

A. Etiolgico
HAV
HBV
HCV
HDV
HEV

Hepatites Virais
Incubao
15 a 50 (30 dias)
15d a 6 meses
35d a 20 semanas (7sem)
2 a 8 semanas
15 a 60 dias (40 dias)

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Ictercia
5 a 10 % < 6 a
Qual a importncia dos antgenos e dos anticorpos?
 Anti-HBc: Indica contato com o vrus da Hepatite B
 HBsAg: Mostra que a o vrus esta presente no
organismo. Quando positivo por mais de 6 meses,
define hepatite crnica
 HBeAg: Indica que o vrus esta replicando
ativamente
 Anti-HBe: Mostra que o organismo controlou
parcialmente a infeco pelo HBV
 Anti-HBs: Mostra que o organismo controlou a
infeco o mais prximo da cura

Samya Mehanna

12

Exemplos:
HBsAg +, anti-HBc + e anti-HBs - : hepatite crnica
HBsAg - , anti-HBc + e anti-HBs + : contato
HBsAg -, anti-HBc e anti-HBs + : vacina (> 10 UI/ml)
Hepatite B: uma doena varivel
- Espectro clinico: varivel
Hepatite aguda: subclinica, sintomtica e fulminante.
Portador do HBsAg
Hepatite crnica: cirrose e HCC (cerca de 6 anos de
evoluo)
- Histria natural influencivel
Sexo, idade, idade de aquisio, mutaes virais
Nvel de replicao viral, Status imunolgico
Co-infeces: HDV,HCV, HIV
Consumo de lcool
Progresso da Doena

- > 90% dos recm nascidos e lactentes desenvolvem doena crnica


- < 5% dos adultos imunocompetentes desenvolvem a doena
cronica
- 23% dos pacientes descompensam em 5 anos aps o
desenvolvimento da cirrose

Relevncia de hepatite B nos pacientes HIV- positivos


 Prevalncia de 6% a 30%
 Mais severo dano heptico/cirrose/HCC
 Diminuio da soroconverso (anti-HBe) e
 anti-HBs
 As transaminases(ALT) nem sempre esto elevadas
 Maior risco hepatoxicidade UDEV
 Maior risco de hepatoxicidade com ART
 Menor eficcia da terapia anti-HVB
 O risco morrer por doena heptica 19%> em coinfectado do que em mono infectado pelo virus B
Avaliao Inicial /Co-infeco HBV/HIV
 Anamnese e exame fsico
 Testes laboratoriais avaliar a funo
heptica(hemograma,plaquetas, funo heptica e
tempo de protrombina)
 Testes para replicao de HBV: HBeAg/antiHBe,HBV-DNA

Medicina UFPR 08.2| Infectologia








Teste para gentipo de HBV (A,B,C )


Teste para excluir outras causas de doena
heptica:anti-HCV,anti-HBV, Anti-HAV
CD4/ Carga viral do HIV
Testes para rastreamento de CHC- AFP US
Bipsia heptica- classificar estgio da doena
Carga viral HBV-DNA e biopsia heptica
(estadiamento)

Existem dois tipos de hepatites: antiHBe+ (replicador) e


anti-HBeAvaliao heptica
Atividade Histolgica
Fibrose
F0
nenhuma
A0
nenhuma
F1
limites espao porta
A1
leve
A2
moderada
F2
raros septos
A3
severa
F3
numerosos septos
F4
cirrose

Objetivos do Tratamento
1-Eliminar a replicao viral:
- HBeAg (+)
- Soroconverso e/anti-e
- HBeAg (-)
- DNA < 10.000 e ALT N
2-Eliminar a doena ativa
- Normalizao da ALT
- Melhora histolgica
3-Eliminar as consequncias
- Evitar cirrose, descompensao, HCC, transplante e
bito
Medicamentos aprovados para hepatite B
- 2 imunomoduladores
IFN alfa
PEG-IFN alfa 2
PEG-IFN alfa 2 b
- 6 anlogos nucleos(t)dios
Lamivudina
Entricitabine
Adefovir
Entecavir
Telbivudina
Tenofovir*
IFN: preditores de resposta favorvel
HBV-DNA mais baixo*
ALT basal elevada*

Samya Mehanna

13

Histologia mostrando hepatite em atividade


(geralmente os pacientes ja apresentam fibrose)*
Ausncia de imunossupresso
Genotipo A (B): nao faz esse exame atualmente
Ausencia de co-morbidade
* Denotando presena de resposta imune do paciente contra
o HBV
O IFN deve ser usado por 6 meses a 1 ano, se no
responder, dai e iniciado os analogos nucleotideos.
Esquema teraputico, durao do tratamento e
monitoramento da coinfeco VHB/HIV
interferon-alfa 2a ou 2b, 5 MUI dirios, ou 10 MUI
em dias alternados, por 16 a 24 semanas;
Peginterferon alfa 2 a 180 mc/1xsemana alfa 2b
1,5mcg/kg 1x /semana
- Analogos nuclos(t)iesos por tempo
indeterminado.
Tratamento farmacolgico da infeco pelo VHB em coinfectados
- Intrferon convencional ou peguilado resultados
insuficientes
- Anlogos de nucleosdeos/nucleotdeos
lamivudina (LAM) resistncia em 100% dos casos
entecavir (ETV) boa ao na co-infeco e ativo
em cepas resistentes do VHB; ativo sobre o HIV;
ocorrncia recente de cepas de HIV resistentes
droga (M184V)
adefovir (ADV) boa ao na co-infeco
tenofovir (TDF) associao com lamivudina com
 da resistncia
emtricitabina (FTC) uso associado ao TDF
Uso de anlogos nucleotideos: importante verificar a
resposta imunolgica
- Resposta virologica inicial (RVI) DNA-HBV < 1000 c/ml na
semana 24-48 do tratamento < 1000 c/ml na semana 24-48
do tratamento
Se a RVI nao for alcancada, h chance de
desenvolvimento de R nos meses subsequentes. A
lamivudina apresenta cerca de 20% de resistencia apos 1 ano
de uso e 33% em 2 anos. Por isso, nao se usa mais
monoterapia.
- Esquema mais indicado: Lamivudina + Tenofovir
- Em pacientes com HBsAg + e anti-HBe +, alm de
CD4 >500: IFN. Se depois de 6 meses no obtiver
resposta devemos usar os analogos nucleotideos.
O IFN dado como uma injecao por semana. Para
hepatite B dado interferon simples, o peguilado apenas
para hepatite C.
Por fim, se no houver resposta com o IFN:
- Lamivudina + Tenofovir + analogo nucleotide ou
inibidor de protease

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

O IFN pode causar mialgias e um quadro semelhante


ao viral.

Critrio de incluso para o tratamento na coinfeco VHB/HIV


- Devem ser includos no tratamento
1) Pacientes com evidncias de replicao viral (HBeAg
4
reagentes e/ou HBVDNA 10 cpias/mL ou 2.000 UI/ mL) e
elevaes de ALT e/ou AST;
2) Pacientes sem evidncias de replicao viral, mas com
alteraes histolgicas fibrose F1 a F4 ou pacientes sem
fibrose, mas com atividade necroinflamatria 2(score
Metavir);
3) Pacientes com cirrose
Tratamento em pacientes assintomticos coinfectados HIV/VHB e
contagem de linfcitos T-CD4+ > 500 cls./mm3
Assintomatico
1 escolha
Alternativa
LCD4>500 celmm
HBeAg reagente
INF alfa
TDF+LAM+ITRNN Ou
IP
TDF+LAM+ITRNN
HBeAg negativo
Ou IP
HBV DNA>2000
4
UI/ml ou 10
copias/ml
Monitoramento
HBeAg negativo e
c/HBV DNA cada 6
HBV DNA<2.000
4
meses
UI/ml ou10
copias/ml

Coinfectados VHB e HIV com contagem de linfcitos


T-CD4+ entre 350 e 500 cls./mm3.
Assintmatico
1 escolha
Comentrios
Caso o CD4 esteja proximo
INF ou
LTCD4 entre
de 500 pode optar
TDF+LAM+ITRNN
350 e 500
3
INF,caso CD4 esteja
Ou IP/R
cel/mm
prximo de 350 cel/mm.
Iniciar TARV.
HBVDNA >2.000 TDF+LAM+ITRNN
4
Ou IP/R
UI/ml ou 10
copias
Monitorar HBVHBV-DNA
DNA
<2.000 UI/ml
4
ou 10 copias
Tratamento em pacientes assintomticos coinfectados HIV/VHB
contagem de linfcitos T-CD4+< 350 cls./mm3
Status clinico
Tratamento de
Comentrios
imunolgico
escolha
TDF+LAM+ITRNN
Assintomatico
CD4<350, virgem de Ou IP/R
TARV
Em pacientes
Substituio ou
Assintomticos,
incluso da dupla de experimentadoo
com LT-CD4+ <
manejo
nucleosdeos por
350 cls./mm-,
antirretroviralde ser
TDF+ LAM no
experimentados
mdico de
esquema
em TARV
referncia
antirretroviral
em genotipagem

Samya Mehanna

14

Uso de anlogos de nucleos(t)dios: importante verificar a


resposta virolgica
- Resposta Virolgica Inicial (RVI) DNA-VHB <1.000 c/mL na
semana 24-48 do tratamento
- Se a RVI no for alcanada h chance significativa de
desenvolvimento de R nos meses subsequentes!
Concluses: co-infeco HIV e hepatite crnica pelo vrus B
histria, exame fsico, parmetros laboratoriais

testes sorolgicos e testes de biologia molecular

avaliam infeco crnica;

planejamento teraputico;

acompanhamento do tratamento;

bipsia heptica
- avalia adequadamente inflamao e fibrose;
- prognstico, deciso pelo tratamento;
- exclui outras doenas concomitantes;
Preditores de cirrose ou hepatocarcinoma
HBV- DNA persistentemente elevada.
ALT elevadas
HBV gentipo C
Sexo masculino
Idade
Coinfeco com HCV ou HIV.
Diferente da Hepatite C, no se pode falar em cura
definitiva da hepatite B, porque o vrus insere seu
DNA ao DNA das clulas do fgado.
CONTINUA NA PRTICA!

AULAS PRTICAS
Diagnstico Laboratorial do HIV
O diagnstico de infeco pelo HIV depende da
demonstrao de anticorpos anti-HIV e/ou deteco direta do
vrus ou de um se seus componentes. Recomenda-se que o
paciente seja avisado antes de testar!
O teste sanguineo-padrao na triagem da infeco
pelo HIV o ELISA (IEE), devido sua alta sensibilidade. Os
testes IEE de quarta gerao combinam deteco de
anticorpos para HIV com deteco do antgeno p24 do HIV.
Ele til para excluir a doena, j para confirmar
(especificidade) um teste falho, entre os que do positivo,
em mdia apenas 10% so confirmados. Essa confirmao
feita atravs do exame de Western-blot.
O Western-blot se baseia nos diferentes pesos
moleculares dos antgenos do HIV e seus respectivos
anticorpos. considerado positivo, em um dos padres,
quando duas das trs protenas (p24, gp41, gp120/160) do
HIV so positivas
Durante a replicao viral produzida a protena
p24, porm esta no utilizada na produo de capsideo.
Entretanto, possvel detectar a presena dessa protena
para o diagnostico de infeco.

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Alm disso, possvel detectar:


- Ac contra o vrus
- RNA vrus
- DNA pr-viral
A Portaria diz que o diagnstico deve buscar na
SOROCONVERSO!
Em uma criana com infeco vertical, por exemplo,
feito monitorizacao com testes de biologia molecular. O
mesmo ocorre com gestantes, aquelas que sofrem
soroconverso devem iniciar o tratamento o quanto antes
para evitar transmisso. Logo, se a carga viral der positiva,
inicia o tratamento.
Diagnstico Laboratorial
HIV

Triagem
Confirmatrio

Sensibilidade
Especificidade
Falso negativo
Falso +
Pode ser ELISA ou quimioluminiscncia da pede-se
sorologia para HIV. O que influencia os valores preditivos de
um teste a prevalncia da doena na populao. Os testes
confirmatrios so Western Blot e imunoflorescncia.
- Sensibilidade e especificidade: so inversamente
proporcionais.
- Prevalncia: alto ou baixo risco
- Valor preditivo + e valor preditivo - : na populao geral o
verdadeiro positivo em torno de 3% e o verdadeiro negativo
em torno de 97%.
Diagnstico sorolgico do HIV
- Triagem/ Screening
Mtodos de deteco: mtodo enzimtico (ELISA e
Dot-Blot), mtodo fluorimtrico (quimioflorescncia
e MEIA) e reao de aglutinao (aumenta
sensibilidade e diminui especificidade).
- ELISA
1 Gerao:
- lisado celular: falsos +, devido a doenas autoimunes, multparas e outras doenas.
2 Gerao:
- DNA recombinante (IgG core e ENV), no mais em
cultura de clula humana
3 Gerao:
- DNA recombinante e peptdeos sintticos (IgG core
e ENV HIV 1 e 2), usados atualmente.

Samya Mehanna

15

4 Gerao:
- Ac + Ag p24

- Screening: limitaes
Falsos positivo:
- Auto-anticorpos: podem se ligar inespecificamente
- Anticorpos a-HLA
- Sfilis, doena heptica, infeco viral aguda
(mononucleose difcil diferenciao com o perodo
de soroconverso e realizao do teste,
leishmaniose): diminui avidez
- Terapia com IFN/hemodialisado
- Transmisso materna

Falso negativo:
- Lipogamaglobulinemia
- Doenas malignas
- TMO
- Janela imunolgica

Janela Imunolgica
- Perodo (at 6 meses): contgio e soroconverso, normal em
torno de 20-30 dias.
- Fatores que influenciam: virais e do hospedeiro
- Ensaios de 3 gerao: 3 a 4 semanas, presena de
anticorpos + eclipse (29 dias)
- Ensaios de 4 gerao: diminuio discreta da janela
imunolgica.

Indeterminado: pode ser soroconverso ou falso


positivo. Em 1 ms deve-se ento repetir o teste. Se
daqui 30 dias der novamente indeterminado, ele
um falso positivo, no tem HIV!
20% da populao tem WB indeterminado e a nica
conseqncia disso que ele no pode doar sangue,
- 10-20% EIA reagente
- soroconverso: 12,5% alto risco (exposio), repetir
em 3 e 6 meses.

Fluxograma
Primeira Indeterminado No libera Fazer novo
Amostra
resultado
teste

Positivo

No libera resultado

Segundo teste
(risco de troca de amostra)
Algoritmo da avaliao laboratorial

Janela Imunolgica
Marcador
Anticorpos
p24
RNA (importante deteco
em bancos de sangue e
gestantes)
Perodo de eclipse (perodo
em que no possvel
detectar por nenhum
mtodo)

Dias
22
17
12

- Western Blot
Critrios de Interpretao (MS/DST AIDS):
- Positivo: presena de no mnimo duas bandas,
entre gp 160/120 e p24.
- Negativo: ausncia de bandas
- Indeterminado: qualquer outro padro de banda,
diferente do descrito anteriormente.
Outras bandas: p55, gp41, p31

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Testes Rpidos
- Testes sorolgicos
Imunoblot/enzimtico
Tempo de reao: 20 minutos
Equipamento: nenhum
Desempenho: comparvel ao ELISA
- Emergncias

Samya Mehanna

16

Gestantes em trabalho de parto


Acidente com perfuro-cortante ou exposio de
mucosa

Histria Natural do HIV

Monitorizao laboratorial da infeco pelo HIV


- Contagem de clulas T CD4+: melhor indicador de
competncia imunolgica do paciente com infeco pelo HIV.
Contagens de CD4+ < 350/ul constituem grupo de risco e tem
indicao de iniciar a terapia antirretroviral. Se estiver
<200/ul deve-se fazer profilaxia de P. jiroveci. Se for < 50/ul,
deve-se fazer profilaxia contra micobactrias.
- Determinao do RNA do HIV: a quantificao precisa de
pequenas quantidades de cidos nuclicos do RNA viral. As
duas tcnicas mais utilizadas so: RT-PCR e de bDNA.
Segundo diretrizes, o tratamento deve ser iniciado em
pacientes com mais de 100.000 cpias do RNA do HIV por
mililitro. Se o tratamento tiver sido eficaz, tal valor fica < 50
cpias por mililitro.
- Teste de resistncia do HIV: atravs de medidas fenotpicas
e genotpicas.
- Ensaios de tropismo para o co-receptor: avalia a
possibilidade do vrus do paciente responder ou no ao
tratamento (atravs de antagonistas do CCR5).
Caso Clnico
Paciente 20 anos, 20 semana de gestao, 1 consulta prnatal. Exames: VDRL +, FTA-abs reagente, quimioluminiscente
anti-HIV reagente, Western-blot anti-HIV indeterminado
(presena de anticorpos anti-protena p17), demais exames
normais.
Como devem ser interpretados esses exames?
1- A paciente tem sfilis
2- Pede-se um teste de carga viral: resultado de
800 (que baixo)
3- Inicia-se profilaxia e pedir exames para o
parceiro (que deu negativo).
4- Com o tempo, a paciente negativou, a concluso
era que o primeiro teste foi um falso positivo.

Casos Clnicos HAART Terapia


Antirretroviral
Terapia Antirretroviral
- HIV (RNA vrus)
- Retroviridae, Lentivrus

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Na sndrome viral aguda, tanto ELISA quanto


Western Blot podem ser negativos.
1) Quais pacientes com HIV devem receber terapia
antirretroviral?
- Infeco crnica: tratamento contnuo
Pacientes com SIDA (=AIDS): doenas definidoras de
AIDS
Pacientes com HIV sintomtico: candidase oral,
emagrecimento, linfonodomegalia, diarria, ...
Pacientes com HIV assintomtico e CD4 menor que
3
350/mm
Gestante: Objetivo obter carga viral indetectvel (risco de
transmisso cai de 24% para < 1%)
Atualizaes nos consensos Brasil 2010
- Assintomticos, CD4 no disponvel ou CD4 > 500
clulas/mm3: No tratar
- Assintomticos , CD4 : 500 - 350 clulas/mm3
Coinfeco com VHB ou VHC ou pacientes com
indicao de tratamento para HBC
Idade a 55 anos
Doena CV estabelecida ou com risco elevado (>
20%, segundo escore de Framingham)
Nefropatia do HIV
Neoplasias, incluindo as no definidoras de Aids
Carga viral > 100.000 cpias
Tratar
- Assintomticos, CD4 < 350 clulas/mm3: Tratar
- Sintomticos, Independentemente da contagem de CD4:
Tratar
- Sintomas potencialmente relacionados infeco do HIV,
Independentemente da contagem de CD4
- Candidse oral
- Prpura Trombocitopnica Idioptica (PTI)
- Alteraes cognitivas (mesmo menores)
- Tuberculose ativa,
Tratar

Samya Mehanna

17


CONTROVERSO SE A INFECO PRIMRIA PELO HIV
(OU SNDROME RETROVIRAL AGUDA) DEVE SER TRATADA.
Se for, 6meses ? 1 ano ? Para sempre ?
Objetivo: prevenir queda irreversvel do CD4 e tentar
diminuir a infeco de linfcitos CD4 nos
santurios (linfonodos, SNC e aparelho genitourinrio)

Principais Antirretrovirais
1- Inibidores da transcriptase reversa nucleosdeos ou
anlagos nucleosdeos (ITRN/iTRNt)
Zidovudina (AZT), 3TC (lamivudina), tenofovir (TDF)
2- Inibidores da transcriptase reversa no-nucleosdeos ou
no anlogos (iTRNN)
Efavirenz (EFZ), hevirapina(NVP)
iTRNN de 2 gerao: etravirina (ETV)
3- Inibidores de protease (IP)
Lapinavir (LPV)/ ritonavir, atazanavir (ATV)/ ritonavir,
darunavir/ ritonavir
Ritonavir (r) usado como booster
Darunavir/ritonavir (pacientes multifalhados)
4- Inibidores de Entrada:
a) Inibidores de Fuso (IF) : Enfuvirtide (T20), usado por via
subcutnea
b) Antagonistas dos Receptores CCR5:
- Maraviroque (maraviroc)
5- Inibidores de Integrase: Raltegravir
Um paciente naive (virgem de tratamento), o esquema
De tratamento de combinaes de ITRNs:
 2N (nucleosdeo) + 1NN (no nucleosideo), ou seja:
3TC (lamivudina) + TDF (tenofovir) + EFZ (efavirenz)
O sucesso de tratamento se define por carga viral
Indetectvel, sendo isso em:
- 12-16 semanas: naive
- 24-48 semanas: experimentado
Em 4-8 semanas, deve-se obter pelo menos queda de 1,0
log n o CV, ou seja, queda de 10%. Nos EUA, os
medicamentos so colocados em um nico comprimido. O
AZT foi substitudo por seus efeitos colaterais:
Anemia: causada precocemente

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Toxicidade mitocondrial: a mdio e longo prazo. Isso


pode causar lipodistrofia. O paciente ganha gordura
na face (bola de Bahat).
Miopatia e dor muscular (miosite)

O 3TC praticamente isento de efeitos colaterais e


tambm efetivo para hepatite B. Sua retirada poderia
reativar a hepatite (o que no ocorre porque nunca tirado).
O EFZ pode causar uma alterao do SNC (CNS),
causando: tontura, depresso e alterao do sono (com
sonhos vividos, pesadelos).
O EFZ pode ser substitudo por NVP, que pode causar:
hepatotoxicidade (mais comum em mulheres com risco de
1%) e rash. Mulheres com CD4 > 250, o risco aumenta e vai
para 10%, logo NO USAR! O EFZ classificado como classe D
na gestao (considerado teratognico e proibido).
Se uma paciente (como do caso relatado
anteriormente) tiver um teste de gravidez positivo, o que
fazer?
Pacientes grvidas devem ser tratadas somente aps
a 14 semana. O risco maior de transmisso no momento do
parto. A opo de tratamento nesse caso :
 3TC + TDF (em pacientes grvidas usa-se AZT) + LPV
(inibidor de protease)/ritonavir
Ritonavir (r) = Booster (Potencializador)
O ritonavir inibe a protease onde os outros inibidores so
metabolizados, ou seja, no fgado. Portanto, ele aumenta o
nvel srico dos outros inibidores de protease, o que
chamamos de efeito Booster, pois aumenta a eficcia dos
outros IPs.
1) um potente inibidor das enzimas hepticas do citocromo
P450 (CYP3A4 e 2D6).
2) Pode causar aumento da concentrao plasmtica de
medicaes que so metabolizadas por este mecanismo
(vantagens e desvantagens).
3)Permite usar outros IPs em menor dose e com maior
potncia antirretroviral
Ex. ATV como nico IP, usar na dose de 2 cp de
200mg (400mg), ATV/r (2 cp de 150mg de ATV + 1 cp
de 100mg de r = 300mg/100mg)
4) Regra geral: Quando usar IP, sempre usar esquema
boosted (=com ritonavir, r)!
LPV/r (Ritonavir j est no mesma cps):
cada cp contm 133,3 de LPV + 33,3 mg de r ou
apresentao mais recente 200mg de LPV e 50mg de r
Dose habitual: 3 cp (400mg LPV/100mg r) 12/12h ou
apresentao nova que no necessita refrigerao 2 cp
(400mg/100mg) 12/12h

Samya Mehanna

18

5) Novos IPs (ex.: darunavir = TMC 114) tambm devem ser


usados potencializados pelo ritonavir (r).
DRV/r: 2 cp de 300mg de DRV (600mg) + 100mg de r
2x/dia
- Qual Esquema Antirretroviral deve ser iniciado para
paciente no-experimentado (virgem ou nave)?
Objetivo maior obter a supresso viral mxima (CV
INDETECTVEL):
- HAART = SEMPRE USAR 3 MEDICAES (pelo
menos)
a) 2 ITRN (3TC + AZT OU TDF) + efavirenz (ITRNN)
Se hepatite B, 3TC + TDF + EFV ou IP/r
OU
b.1) 2 ITRN + 1 IP (ATV) POUCO USADO
b.2) 2 ITRN + 1 IP/r (boosted/potencializado):LPV/r ou
ATV/r
Princpios do Tratamento Antirretroviral
 Sempre (que possvel) usar 3 drogas ARVs
completamente ativas, mesmo nos pacientes
multifalhados (Renascimento da TARV: TPV, DRV,
RAL, MVC, ETV)

IP/r apesar de muito potente contacomo uma
droga
a
 2 Ns + 3 droga . No Brasil EFZ na maioria dos casos;
EUA/Europa: IP/r (ATV/r ou DRV/r) OU RAL (II)
 No Brasil 2Ns = AZT + 3TC; fora do Brasil 2Ns = TDF +
FTC co-formulado
 Objetivo principal: CV indetectvel em TODOS
pacientes
 Tratar TODAS gestantes
 Aderncia (co-morbidades, pill burden,
comodidade posolgica, interao medicamentosa)
 E o futuro: HAART para TODOS, independente do
CD4 ?
o
 Gestao: no usar EFZ (1 trimestre formao do
tubo neural; classe D)
 No usar NVP em mulheres com CD4 > 250 e
homens com CD4 > 400
 Testes de resistncia (genotipagem), antes de trocar
ARVs por falha teraputica (e em pacientes nave?)
1996-2006: 10 anos de HAART (Highly Active
Antiretroviral Therapy) = Terapia Anti-retroviral Altamente
Eficaz
- Grande Mudana: Terapia Anti-retroviral at ento era
semelhante ao tratamento anti-hipertensivo

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

(Monoterapia  Falha Teraputica  Muda a Medicao ou


acrescenta uma segunda medicao
- 1996: Terapia Anti-retroviral passe a ser semelhante ao
tratamento de TB, isto , pelo menos 3 drogas (Conferncia
Internacional sobre HIV/AIDS em Vancouver).
TODOS PACIENTES DEVEM RECEBER HAART!
Dr ! Vou poder parar de tomar minhas medicaes contra
HIV algum dia (tratamento crnico)?
- Estudo SMART tinha como objetivo principal responder
esta pergunta
- Concluso: O SMART NO PARAR ! (2006)
- Outro estudo recente (agosto/06) demonstrou que talvez
um sub-grupo de pacientes com CD4 nadir mais elevado, e
com resposta anti-retroviral ideal, possa ser tratado
intermitentemente.
Infeco pelo HIV = Doena Crnica
- Assim como hipertensos e diabticos, pacientes com HIV
devem receber tratamento contnuo (a princpio, para
sempre !)
- Aderncia  Conhecimento do paciente sobre sua doena
3) Qual Esquema Antirretroviral deve ser iniciado para
paciente no-experimentado (virgem ou nave)? Alm de 2
ITRN, a 3 medicao deve ser ITRNN ou IP ou IP/r?
- Princpio da teraputica mdica:
Tailor your therapeutic choices to the needs of each
patient.
Considerar nmero de comprimidos (pill burden) x
nmero de doses
a) Pouca evidncia que NNRTI (+ 2 NRTI) efetivo como
segundo regime, mas muita evidncia como primeira opo
b) Se no usados no primeiro esquema teraputico e este
falhar, obriga-nos a utilizar os ITRNN em associao com IPs
(interao droga-droga pode ser problemtica) no segundo
esquema.
Efavirenz e Nevirapina: Ambos tm meia-vida longa. Qual a
implicao prtica disso?
- Sempre que possvel, suspend-las 5-7 dias antes das outras
drogas, para evitar que o paciente fique em monoterapia,
particularmente se a suspenso foi por efeitos colaterais e
no por falha virolgica.
ITRNs - Quais ITRNs escolher para o 1. esquema?
- AZT/3TC (+ usado no Brasil)
2x/dia
TAMs

Samya Mehanna

19

toxicidade 9%

- Se efeito colateral com AZT:


ABC ou TDF (PREFERENCIAL)/3TC (se efeito colateral
com AZT)
- 1x/dia
- 74V>65R (74V > S para AZT,
previne TAMs)
- toxicidade 8%
TDF/FTC(3TC) (TDF/FTC) a combinao de ITRNs +
usada nos EUA)
- 1 compr 1x/dia (TDF/FTC)
- 65R rara
- Hepatite B: duoterapia
- toxicidade 4%
ITRNs - NO USAR no 1. Esquema
d4T ( o de maior toxicidade mitocondrial
entre os ITRNs)
d4T+ddI
Toxicidade mitocondrial proibitiva
promove aparecimento de 215Y e
Q151M
a combination containing ddI and
stavudine should be avoided unless
other 2-NRTI combinations have
failed
ddI EC(< de 400 para 250mg) + TDF : < CD4
e falha teraputica
ddC (no mais utilizado)
d4T+AZT (provvel antagonismo)
4) Quais os efeitos colaterais mais significativos das
medicaes antirretrovirais ITRNs/ITRNt?
AZT: toxicidade hematolgica, principalmente
anemia, mas tambm neutropenia; miopatia
ABC: reao de hipersensibilidade (8%): mal estar,
febre, sintomas gastrointestinais, at letargia e
sintomas respiratrios (DO NOT RECHALLENGE !)
d4T: neuropatia perifrica, toxicidade mitocondrial
(acidose lctica), atrofia de face. Acidose
lctica/esteatose heptica fatal em gestantes em uso
de d4T + ddI.
3TC: exacerbao de hepatite B ao ser suspensa
ddI: pancreatite (1-9%); casos de acidose lctica fatal
foram descritos em gestantes que usavam ddI + d4T
Tenofovir: disfuno renal; podem ocorrer
exacerbaes de hepatite B, quando suspensa

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

4) Quais os principais efeitos colaterais das principais


medicaes antirretrovirais ITRNNs?
Efavirenz: contra-indicado em gestantes (classe D),
CNS side-effects (52%): tontura, sonolncia,
dificuldade de concentrao, piora da depresso,
sonhos alterados (estes sintomas so piores nas
primeiras doses, e tendem a melhorar
significativamente ao longo das 2-4 semanas
seguintes; rash (26%; 1,7% descontinuaram)
Nevirapina: rash (37%; 6,7% descontinuaram)
geralmente ocorre nas primeiras 6 semanas. Iniciar
com meia dose nas 2 primeiras semanas.
Hepatotoxicidade (maior risco em pacientes com
hepatopatia crnica, incluindo hepatite B e C; e em
mulheres, incluindo gestantes, com CD4 > 250.
4) Quais os efeitos colaterais mais significativos das
principais medicaes antir-retrovirais IPs?
Comum a toda classe: alteraes metablicas
(hipertg, hipercol, hiperglic) e lipodistrofia
(sndrome da redistribuio de gordura)
Atazanavir: hiperbilirubinemia indireta assintomtica
em at 60% dos pacientes, ictercia em 7-9%
(especialmente em portadores da sndrome de
Gilbert). No causa hepatotoxicidade. Alteraes
metablicas menos freqentes (em combinao com
ritonavir, estas alteraes aumentam).
Lopinavir: alteraes metablicas e diarria
5) Qual a definio de falha e sucesso teraputico (= falha
virolgica) em HIV/AIDS?
- FALHA INICIAL= Queda da carga viral (CV) menor que 0,5
log em 4 semanas.
- SUCESSO INICIAL = A maioria dos pacientes com boa
resposta teraputica apresentar queda > 1 log em 4
semanas.
No paciente virgem, observa-se com boa freqncia,
carga viral indetectvel em 1 a 2 semanas (pesquisa clnica).
- SUCESSO = Carga viral (CV) indetectvel em 12 a 16 semanas
(em pacientes experimentados com boa resposta
teraputica inicial, pode-se aguardar at 24 semanas).
Manter CV indetectvel ao longo de todo
tratamento (= toda vida). Podem ocorrer cargas virais baixas
(< 1.000 cpias/ml) eventuais e transitrias em alguns
pacientes, sem que isto signifique falha.
Para um novo antirretroviral ser aprovado (critrio
do FDA) os resultados das respostas virolgicas com 24 e 48
semanas so as mais importantes.

Samya Mehanna

20

O que uma resposta antirretroviral ideal ?


1) Supresso viral mxima (CV indetectvel): principal
objetivo do tratamento antirretroviral
2) Recuperao imune (CD4 > 500/, ou pelo menos >
350/mm)
3) Clinicamente assintomtico:
a) sem infeco oportunista ou sintoma relacionado ao HIV;
b) sem efeitos colaterais (ou mnimos efeitos colaterais) das
drogas anti-retrovirais em uso.
6) O que fazer para o paciente falhado?
- Testes de Resistncia:
1-Genotipagem
- sequenciamento dos genes da transcriptase reversa
e da protease (identificao de posies de
aminocidos)
- correlao com sensibilidade pr-determinada a
drogas (vrus selvagem x experimentado)
- BARREIRA GENTICA
2- Fenotipagem
- cultura de inculo de HIV na presena de vrias
diluies de uma droga
- concentrao para inibir replicao (IC50 / IC90) e
comparao com vrus SELVAGEM (fold changes)
- avaliar a capacidade de replicao viral = fitness
3- Fenotipagem virtual
- comparao do perfil de mutaes do vrus do paciente em
questo com um banco de dados de isolados de vrus
expostos a TARV (estes ltimos com genotipagem e
fenotipagem)
Princpios de Tratamento no PacienteFalhado
ao Primeiro Esquema (Paciente pouco experimentado)
- Chance de sucesso no 2 esquema = 1 esquema, porm ...
2 > 3 > 4
- Trocar classes: NN para IP/r ou vice-versa, combinado a 2 ou
3 N, escolhido pela genotipagem/fenotipagem virtual
- Quanto mais tempo falhado, mais risco de mutaes (TAMs)
- Ter no novo esquema 3 drogas ativas, sendo pelo menos
uma de uma nova classe
- Diferenas entre o conceito de resistncia bacteriana e
resistncia antirretroviral
- Objetivo tambm obter CV indetectvel
Mutaes relacionadas aos ITRNNs (NVP e EFZ)
- Resistncia cruzada a regra !
- K103N e Y188L so as mais comuns
- Lembrar que podem desaparecer (mutaes arquivadas)

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Paciente que falha ao primeiro esquema ARV (AZT + 3TC +


EFZ), o que fazer?
- Provveis mutaes presentes: M184V e K103N
- K103N: Resistncia a todos ITRNN.
- No adianta trocar EFZ por NVP.
- Falhou no passado com ITRNN, no usar no futuro, mesmo
que K103N no esteja presente.
- Alternativa: TDF + 3TC (+AZT ?) + IP/r (ATV/r ou LPV/r)
- Provveis mutaes presentes: M184V e K103N ou Y188L
- Genotipagem ajuda mais para decidir quais medicaes NO
devem ser usadas
- M184V: Resistncia ao 3TC, mas > sensibilidade para AZT,
d4T e TDF (clinicamente significativo?)
- Boa opo: 2 ou 3 ITRNs (TDF + 3TC +/- ZDV e trocar ITRNN
por IP/r (LPV/r ou ATV/r)
IP/r: ATV/r ou LPV/r ?
- ATV/r e LPV/r so excelentes opes de IPs.
Atazanavir/ritonavir (ATV/r)
- Vantagens
Poucas cpsulas , permite dose nica diria
Menor alterao dos lipdios entre os IPs

Boa tolerncia GI
Pouca resistncia cruzada (I50L)
- Desvantagens

Hiperbilirrubinemia (esttica)
Interao com omeprazol
Necessita geladeira (ritonavir)

Lopinavir/Ritonavir (meltrex)
- Vantagens
Extensivamente estudado em Ensaios
clnicos
Resposta antiretroviral consistente em
todas as fases da infeco
Pode usar em gestantes
Co-formulao com r
No necessita refrigerao
- Desvantagens

Efeitos adversos Gastro-Intestinais


Resistncia a Insulina
Dislipidemia

Formulaes de Lopinavir/ritonavir
- LPV/r era disponvel em 2 formulaes

Samya Mehanna

21






Cpsulas gelatinosas (CG) 133.3 mg LPV e 33.3 mg


RTV por CG
Soluo oral 80 mg LPV e 20 mg RTV por ml
Ambos devem ser mantidos refrigerados antes da
dispensao
Administrar com alimentos para maximizar a
exposio de LPV

Os novos comprimidos de LPV/r contm 200 mg LPV


e 50 mg RTV:
 Reduo de 6 cpulas para 4 comprimidos/dia
 A refrigerao no necessria
 A administrao com alimentos no necessria
 Menor incidncia de diarria
7) Quais so os princpios de tratamento do paciente multiexperimentado
- TRIO do Resgate (Estudo TRIO)
DRV/r (IP/r) + ETV (NN 2 gerao) + RAL (II =
Inibidor de integrase)
O exame de genotipagem fundamental na escolha
dos ARVs, especialmente em pacientes falhados, ou
em locais em que h alta resistncia primria
Mechanisms of Resistance: Resistance to nucleoside
analogues (TAMs)
- Selection for isolates that grow in the presence of the
nucleoside triphosphate
- Usually a stepwise process, i.e., for AZT: Mutation 70R
215Y 41L 210W 67N 219Q/E Increasing level of
resistance
FUTURO do Tratamento Anti-Retroviral?
- Esquema 4 ?: ICCR5 + In. Integrase + In. maturao

O beb quando nasce recebe AZT xarope at 28 dias.

Caso 1
Feminina, 22 anos, foi doar sangue e descobriu ser HIV +.
- Quais exames solicitar?
Inicialmente, a paciente realizou um teste de
screening, o ELISA, que detecta anticorpos contra o vrus HIV.
H outros testes de screening como esse (EIA, MEIA,
quimioluminescncia).
Pelo fato de detectarem anticorpos, podem dar
muitos falsos positivo. Isso pode ocorrer em casos de viroses
agudas e em doenas reumatologicas. Alm disso, pode
ocorrer troca de exame. Portanto, todo paciente com anti-

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

HIV de screening positivo obrigado a fazer anti-HIV


confirmatrio, que feito com Western Blot.
- Falsos Negativos
Tambm podem ocorrer devido janela
imunolgica. O risco de infeco em uma relao sexual de
0,3%. As medidas para diminuir o perodo da janela
imunolgica medir o p24 em 10 dias (3 semanas, no
mximo 1 ms). Logo, o risco de infeco com
hemocomponentes atualmente de 1:300.000.
- Exames pedidos
CD4: linfcitos T que o vrus HIV destri
Carga viral
Sorologia para hepatite B, a epidemiologia muito
comum: HBsAg, Anti-HBc IgG e Anti-HBs. Se derem
negativo, vacinar o paciente.
Sorologia para hepatite C: anti-HBC
Hemograma: o HIV pode causar citopenia e o AZT
pode causar anemia
TGP, FA
Creatinina, parcial de urina: o HIV e o tratamento
pode causar nefropatia
PPD: tuberculose
Rx de trax
IgG para toxoplasmose e CMV: CMV pode reativar
quando o paciente imunodeprimido. A paciente
tambm pode reativar uma toxoplasmose latente e
ter toxoplasmose cerebral.
Perfil lipdico
Nessa paciente:
- CD4 = 300
- Carga viral = 500.000 cpias/vl
- Sorologias sem particularidades
- IgG para toxoplasmose e CMV = positivo
Tratar ou no?
- NO!, deve-se repetir o exame (o CD4 pode baixar por
perodos de estresse).
- No outro exame o CD4 = 280. Agora deve TRATAR! J
considerado SIDA.
- Quando CD < 350 deve-se SEMPRE tratar.
E se o CD4 for 400/430?
- Da depende de co-infeco presentes como por hepatite
B/C, idade (55-60), doena cardiovascular (o HIV tido como
fator inflamatrio e, portanto, um fator de risco para
trombose tanto de coronrias quanto para TEP e TVP),

Samya Mehanna

22

insuficincia renal ou/e carga viral alta (CV > 100.000 ou 5,0
log).
- Paciente HIV sem tratamento perde, em mdia, 50-100
clulas CD4/ano. Lembrando que a depresso pode fazer o
paciente perder mais.
- Quando a CV indetectvel: risco de infeco < 1%. As
vezes, iniciado o tratamento mais precocemente por causa
deste fato, nesse caso a paciente deixa de transmitir (ou
diminui o risco de transmitir) a infeco.
Tratamento
- No mnimo 3 drogas!
- At 1996, usava-se uma nica droga, o AZT e s depois
mudava para outra droga. A partir da surgiu o conceito de
HAART.
A epidemiologia do HIV mudou nas ultimas dcadas.
Nos anos 2000 ocorreram a feminilizacao do HIV, nas dcada
de 80 e 90 havia predomnio de homossexuais e usurios de
drogas. Atualmente ocorreu tambm a ruralizao do HIV e o
empobrecimento da populao aidtica. Muitos chamas de
africanizao do HIV.

Casos
Clnicos
Oportunistas no
HIV/AIDS

Infeces
Paciente com

Caso 1
- Identificao: MC, tem 40 anos.
- QP: paralisao do lado E do corpo h 10 dias.
- HMA: rebaixamento do nvel de conscincia, desvio de MMI,
dficit motor esquerda
- AP: HIV + h 13 anos com tratamento irregular com ARV
Opes de infeces oportunistas: toxoplasmose,
CMV, criptococose, tuberculose neurolgica, tumor.
 Criptococose: principal causa de meningite. Porm,
como ficou 10 dias sem tratar, estaria muito grave.
 Tumor no se enquadra por ser muito agudo
 Exame a pedir: TC de crnio
- EF: hemiparesia de dimideo esquerdo e afasia motora.
Presena de leses verrucosas vaginal/anal (HPV). Leses
orais esbranquiadas (indicio de candidiase).
- RX de trax: condensaes espersas (pedir exame de
escarro)
- TC de crnio: leso hipodensa ovalada na regio de ncleo
da base, com alargamento do ventrculo.
- LCR sem alteraes
- CD4 = 100 clulas/mm

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

- CV = 150.000 cpias
 As leses por HPV em paciente HIV so
extremamente oncogenicas e podem passar
rapidamente de NIC I para NIC II.
Conduta Teraputica
- Tratamento da neurotoxoplsmose: Sulfadiazina 4-6 g +
Pirimetadina e cido folinico.
- Candidiase oral: Fluconazol 200 mg EV/dia por 5 dias.
- HPV: biopsia + exrese de uma das leses (podofilina 20%
local),
- Genotipagem viral para melhor terapia viral anti-HIV
Caso 2
- Identificao: RR, tem 36 anos, do lar.
- HDA: febre e rigidez, alterao de comportamento h 4 dias.
- AP: histria de esquizofrenia em tratamento ambulatorial h
4 anos.
- EF: apresentava agitao, precisou ser sedada, eutrfica,
eupineica, febril 37,8C, rigidez de nuca, ausculta pulmonar
com estertores crepitantes nas bases, sem dficit motor.
 Sinais de irritao meningea + alterao de
comportamento: suspeita de meningoencefalite
 Suspeite de infeco pulmonar
 Foi pedido: TC de crnio, Rx de trax e teste de HIV,
puno lombar.
- Teste de HIV: resultado positivo
- Rx de trax: infiltrados pulmonares hlares tpicos de
tuberculose
- BRA: ++/IV
 Tratamento para paciente (tuberculose): RHZE (2
meses) + RH (7 meses)
- Resultado do LCR:
 Leuccito: 250 clulas
 Linfoma: 80%
 Polomor: 20%
 Glicose < 14 mg
 Protenas > 100 mg
 Bactrias -, fungos -, cultura para BK (bacilo) em
andamento
- Tratamento antirretroviral: nesse caso no usar inibidores
de protease para no interagir com a rifampicina.
Caso 3
- JM, 18 anos, gestante de 20 semanas sem acompanhamento
pr-natal, primigesta.
- AP: usuria de drogas
- Exames:
 Anti-HIV +

Samya Mehanna

23







VDRL no reagente
Anti-HCV reagente
Anti-HBsAg no reagente
CD4 = 560 clulas/mm
CV (HIV) = 180.000 cpias

Conduta Teraputica
1)AZT + 3TC + NVP: no pode ser usado em casos de CD4 >
250 por risco de hepatite fulminante.
2)AZT + 3TC + Lapinavir/Ritonavir: melhor tratamento
3)AZT: proscrito!
4)AZT + 3TC + DDI: agem no mesmo local, logo no devem ser
usados!
Aps um PCR, verificou-se que ela portadora do
vrus da hepatite C. Porm, durante a gestao no se toma
conduta. E tambm, o tratamento para HIV diminui a
replicao do HCV.
*Leishmaniose: o tratamento inicial com glutanten. Como
no foi adequado, mudou-se para Anfotericina B.
Caso 4
- MSN, masculino, 31 anos.
- Paciente HIV + sem TARV.
- Queixa de cefalia halocriana associada a astenia
importante, nuseas e inapetncia. Refere mialgias e
sensao de gosto ruim na boca.
- HMP: diagnostico de HIV h 3 anos, ultimo CD4 de 396,
nunca usou TARV. Usurio de droga.
- H um ms internado por pneumonia, suspeita de
pneumocistose.
- EF: linfonodomegalia em cadeia cervical anterior e posterior,
bilateral. Apresenta rigidez de nuca, Kernig +, Brudzenske +
- Exame do LCR:
 Glicose: 31
 Proteina: 74
 Leucocito: 60
 Hemcia: 5
 Polimorfonucleares: 65%
 Monomorfonucleares: 35%
 VDRL no reagente
 Gram: bactria
 Micolgico direto: no visualizou fungo
- Tratamento para criptococose: fluconazol + anfotericina.
Alm disso, foi dado dexametasona e albinazol.
- Cultura do lquor: Cryptococcus neoformas
A anfotericina B s pode ser iniciada aps
confirmao diagnostica.

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Hepatite C e o HIV Anlise de Casos


Clnicos
HCV estrutura viral
- HCV RNA
- Envelope
- Protena do
- Nucleocapsdeo (core)
Epidemiologia HCV
- Cerca de 170 milhes de pessoas tem hepatite crnica C
Epidemiologia HCV e HIV: pontos convergentes
- Sangue: mais intensa
- Sexual
- Vertical: perinatal. Mais chances de infeco do que
monoinfectado
Genotipagem HCV
- tipo 1: 74%
- tipo 3: 22%
- outro: 4%
HCV Transmisso (sangue contaminado)
Transfuso de sangue antes de 1992/1993

Uso de drogas com seringas compartilhadas

Pacientes em hemodilise

Acidentes de trabalho (profissionais de sade)

Trabalho de parto me para filho (<5%)

Uso compartilhado de lminas de barbear, alicates

Relao sexual sem proteo (11%)


Hepatite C e HIV
A prevalncia da co-infeco muito varivel, sendo
em mdia 40%
Em mes co-infectadas, a TMI do HCV pode chegar a
20%
O HIV acelera a evoluo do HCV
Na co-infeco, cerca de 10% de cirrose em at 8
anos e 6% a 20% de falncia heptica em 15 anos
O HCV pode contribuir para a queda de linfcitos
CD4 e piora do prognstico do HIV
Histria Natural
Indivduos com co-infeco desenvolvem cirrose e
neoplasia mais rapidamente. A infeco por HCV controlado
por:

Samya Mehanna

24

- CD8: linfcitos citotxicos (eliminam hepatocitos


infectados)
- CD4: citocinas (inibem diretamente a replicao
viral)

Tipos de resposta ao tratamento


(Padres de resposta virologica)

EPIDEMIOLOGIA E HISTRIA NATURAL DA CO-INFECO


HEPATITE C-AIDS
O paciente acompanhado por 2 anos aps o
termino do tratamento, com avaliao a cada 6 meses.
Depois recebe alta.
Causas menores RVS
- Grau de fibrose mais avanado
- Maior percentual de esteatose (drogas, etc)
- Achados virologicos do VHC desfavorveis.

Pacientes com ALT elevada tem maiores chances de


desenvolver fibrose e cirrose.

A terapia HAART tem aumentado a sobrevida dos


pacientes, aumentando a incidncia de infeces
oportunistas. O estdio de fibrose em co-infectados maior.
Logo, no necessrio biopsia (sempre tem fibrose!).
Alm disso, o tempo mdio para desenvolver cirrose
diminudo (de 23,2 anos em mdia para 6,9) em coinfectados.
O interferon inibe a replicao do HCV. Com a
manuteno do tratamento, comea a eliminao das clulas
infectadas pelo sistema imune. A Ribovirina importante
nesta ultima etapa.
A cintica viral no co-infectado
- 1 fase: clearance viral, no ocorre totalmente
- 2 fase: clearance das clulas infectadas, tambm ocorre
mais lentamente

Avaliao Inicial dos Pacientes Co-infectados


- HCV-RNA
- Gentipo
- AFT e USG/TC para afastar HCC
- Biopsia heptica
- Marcadores de HBV/HVA
- Avaliao de infeces oportunistas
- CD4/carga viral HIV
- Detalhes do esquema HAART
- TSH/HM/HCG/Toxicolgicos de urina
- Avaliao psiquiatrica
Indicadores de Resposta
- O nvel srico do HCV-RNA RVS (resposta virologica
sustentada)
- Genotipo HCV
Fatores associados resposta
- Geneticos, idade, grau de fibrose, obesidade, resistncia a
insulina, estatose, CD4 elevado, sem abuso de mltiplas
substancias, dose adequada de Peginterferon, dose de
Ribavirina baseada no peso, aderncia X dose (80-80), sem
uso concomitante DDI e AZT (hepatotoxicos em contato com
ribavirina), eritropoetina.
Diagnstico e exames
1- Sorolgico: anticorpos
2- Biologia Molecular (PCR e genotipagem): vrus

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Samya Mehanna

25

3- Bipsia heptica: estado da doena


Interpretao Anti-HCV vs HCVRNA
Anti-HCV
HCV RNA
Interpretao
Negativo
Negativo
Sem infeco
Positivo
Positivo
Aguda ou Crnica
Negativo
Positivo
Aguda recente, infeco
crnica no imunosuprimido
Positivo
Negativo
Infeco resolvida, falso
positivo, viremia baixo nvel
ou intermitente

Interaes medicamentosas
- Maior risco de anemia em pacientes com carga viral em
pacientes em uso de AZT/RBV
- Leso mitocondrial > RBV + DDI , D4T
- RBV > fosforilao de metabolitos do TDF
- Relatos recentes indicam Abacavir pode comprometer a
eficcia RBV
- Acidose ltica, pancreatite, resistncia metablica e hepatite
ribavirina + iTRANS
Novo Algoritmo

Indicaes tratamento HCV em pacientes co-infectados


 Idade 17-70 anos
 HCV-RNA (+)
 ALT > 2 x LSN
 Bipsia heptica com > A2 e/ou > F2
 Plaquetas > 60.000
 Neutrfilos > 1.500
Durao do tratamento Peg-INF + Ribavirina em
Coinfectados
- 48 semanas, independente do gentipo ou infeccioso ou
carga viral no perodo basal
- Regra da parada com 2log: pede PCR na 12 semana.
- RVP: queda maior que 3 log
- RVF
- RVS
PCR 12a semana - preditivo de resposta sustentada
12 semanas de tratamento

PCR (-) ou queda da Sim RVS > 65%


carga viral > 2log
No RVS < 3%
RVS: avaliada pelo grau de fibrose
Fibrose: risco aumentado com a elevao da idade do doente
Medicamentos usados para hepatite C
- Interferon
 Convencionais: IFN alfa2a, IFN alfa2b 3MU 3x/sem
 Peguilados: IFN alfa2a (180 mcg 1x/sem) e IFN alfa2b
(1,5 mcg/kg 1x/sem)
- Ribaverina
 <75Kg: 1000mg/dia
 >75Kg: 1250mg/dia
Estudos mostram que pacientes com carga viral menor,
tem melhor resposta ao tratamento.

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Recomendaes gerais no manejo de co-infectados


- Assintomticos com contagem LT-CD4+ > 500 tratamento
da hepatite
- Assintomtico com contagem LT-CD4+ entre 500 e 350
considerar inicio do TARV + hepatite (abordagem
individualizada)
- Sintomatico ou assintomtico com LT-CD4+ < 350 iniciar
tratamento com TARV e aps estabilizao imunolgica,
iniciar tratamento da hepatite
Critrios de Incluso para Tratamento da Hepatite C em Coinfectados
Sem tratamento prvio com interferon alfa
HCV e RNA-VHC positivos
ALT srica elevada
Bipsia heptica ( 15 meses) consistente
com HVC crnica
No-cirrticos ou cirrticos com grau Child
Pugh A
HIV estvel com ou sem TARV

Samya Mehanna

26

CD4 200 cels/mm ou 100- 200


3
cels/mm , porm com RNA-HIV < 5.000
cpias/ml
3

Alm da cintica viral desfavorvel a RVP (resposta


virolgica precoce) pode estar menor dada a menor dose de
ribavirina administrada at a semana 12.
Razes para no iniciar o tratamento
- consumo de lcool
- doenas concomitantes (distubios mentais, doena
heptica, HIV avanado)
- no aderncia as consultas
- uso de drogas ativas (UEDV) 75-90% dos HIV so UDEV
Novas drogas anti-HCV
- Inibidores de protease
- Outros inibidores
Terapia da co-infeco
- RVS (ITT) em trials de interferon alfa + ribavirina por 48
semanas
- APRICOT: AIDS, PEGASYS, Ribavirin, International, COinfection, Trial
APRICOT: eventos adversos
HIV RNA permaneceu inalterado durante o
tratamento;
Contagem de CD4 decresceu porm retornou ao
basal durante o follow-up;
Descontinuao por efeitos colaterais: 15%
Por que so as taxas de resposta nos pacientes HIV +?
 Grau de fibrose mais avanado
 Maior porcentual de esteatose (drogas, etc)
 Achados virolgicos do VHC desfavorveis
 Menor clearance inicial do RNA-VHC
 Maiores taxas de recadas
 Maior descontinuao pelos efeitos colaterais
 Menor aderncia
 Menores doses de ribavirina
Consenso Europeu em HBV e HVC em pacientes infectados
com o HIV
3
CD4 pouco > 200 cels/mm iniciar TARV pois CD4 vai
cair com IFN
Bx heptica:individualizar (no em gen 2/3)

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Bipsia independente do nvel de ALT


F0-F1 (fibrose) : retardar tratamento (?)
Ribavirina : 800 mg (gentipos 2/3) e 1000-1200 mg
(gentipos 1/4)
Durao do tratamento = 48 semanas (todos)
Retratamento: caso a caso
Em relao ao HAART
DDI: contra indicado em CH ( acidose lctica)
Stavudine (d4T) e DDC = evitar
AZT= risco de anemia
Evitar nevirapina
Ritonavir= hepatotoxicidade

Casos Clnicos
Caso 1
- JB, masculino, 32 anos
- HIV + h 5 anos, sem indicao TAV, CD4>500 cels/mm e
carga viral HIV 2000cpias, HBsAg+
- HBe+ e anti-HBc total reagente e anti-HBs no reagente
- TGP- 120 UI/I ml e TGO= 112UI/ml
- Tratamento: interferon convencional
- Aps 6 meses:
Carga viral indetectvel HBV
Anti-HBe no reagente
HBe reagente
- Novo esquema: Lamivudina + Tenofovir + Efavirenz
- Se ele for monoinfectado, d 2 drogas somente, e espera
formar anti-Hbs.
Caso 2
- Masculino, 34 anos, etilista, HIV + h 8 anos em tratamento,
mas sem aderncia. No momento tem alteraes de
transminases com ictercia e ascite. Ultimo esquema
retroviral:
TDF + LAM + AZT + RIT
- CD4 < 1000 clulas e carga viral 150.000 copias/ml
Anti-Hbs no reagente
Anti-HBe reagente
Anti-HBc reagente
- O paciente tinha tambm hepatite C, foi usado interferon.
- Nesse caso, trata-se de uma hepatite mutante: ele tem
anti-HBe, porm continua com replicao. Diante disso,
obrigatrio pedir PCR do paciente.
- Se PCR > 10 significa que o paciente replicador, logo tem
que tratar. Somente se o PCR der indetectvel que o
paciente est livre de tratamento.
- Essa situao pode ocorrer pois o vrus no usa a protena
e para se replicar.

Samya Mehanna

27

Caso 3
- Feminino, 36 anos, co-infectada HIV/HCV e em tratamento
para o HIV h 5 anos.
- CD4 de 450 clula, PCR de 100.000, bipsia heptica F2/A2/
- Conduta: interferon peguilado S/C 1x/semana + Ribavirina
Caso 4
- JM, 18 anos, gestante com 20 semanas e sem
acompanhamento pr-natal. Usurios de drogas.
- HIV +, VDRL no reagente, anti-HCV reagente, anti-HBsAg
reagente
- CD4=560 cls/mm
- CV (HIV)=18000 cpias/ml
- Pedir PCR qualitativo
- Conduta teraputica: AZT + 3TC + Lopinavir/Ritonavir

Medicina UFPR 08.2| Infectologia

Samya Mehanna

28

Anexos sobre Terapia Antirretroviral

Tudo o Que Voc Sempre Quis Saber


Sobre Antiretrovirais HAART

ANEXO

Recomendao MS
2 ITRN + 1 ITRNN ou
2 ITRN + 1 IP/r

Ricardo Nascimento Brito

ESQUEMA

MEDICAMENTO 1

MEDICAMENTO 2

MEDICAMENTO 3

Esquema Bsico

Zidovudina (AZT)*

Lamivudina (3TC)*

Efavienz (EFV)

Gestante

Zidovudina (AZT)**

Lamivudina (3TC)

Nevirapina (NVP)

Falncia do
Tratamento

Tenofovir (TDF)

Lamivudina (3TC)

Atazanavir (ATV)/r ou
Lopinavir (LPV)/r

(Zidovudina [AZT])

* AZT + 3TC = Biovir (BR) ou Combivir (USA). ** A gestante deve fazer profilaxia com AZT injetvel na hora do parto.
Tudo o Que Voc Sempre Quis Saber
Sobre Antiretrovirais Grupo ARV

Ricardo Nascimento Brito

ANEXO

GRUPO DE ARV
Inibidores da Transcriptase Reversa Anlogos de
Nucleosdeos/ Nucleotdeos (ITRN)

Inibidores da Transcriptase Reversa No Nucleosdicos


(ITRNN)
Inibidores de Protease (IP)

Recomendao MS
2 ITRN + 1 ITRNN ou
2 ITRN + 1 IP/r

DROGAS MAIS UTILIZADAS NO BRASIL


Abacavir (ABC)
Estavudina (d4T)
Lamivudina (3TC)
Tenofavir (TDF)
Zidovudina (AZT)
Efivarenz (EFV)
Nevirapina (NVP)
Atazanavir (ATV)
Lopinavir (LPV)
Ritonavir (RTV ou r)
Saquinavir (SQV)

Fonte: PEDROSO ERP, OLIVEIRA, RG. Blackbook de Clnica Mdica, p. 683.


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Samya Mehanna

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