Anda di halaman 1dari 2

RSUDHB

PELAYANAN RAWAT JALAN

SIMRS

PASIEN INFORMATION
*No. Pendaftaran :
Tanggal :

No.RM (Optional) :
Nama Poli (Optional) :

DATA ISIAN
Laboratorium

Radiologi

Normal

Poli Lain

Ya

Tidak

BPJS

Normal

Installasi Unit Penunjang


Rawat Inap

RS Lain

Rujuk Atas

Cara Pasien Keluar


Memakai Resep Obat
Pasien dg Tarif

Data Isian Lanjutan


Berat Badan

Tekanan Darah

Tindakan yang diberikan terhadap pasien


1.
2.
3.
4.

RSUDHB
PELAYANAN RAWAT JALAN

SIMRS

PASIEN INFORMATION
*No. Pendaftaran :
Tanggal :

No.RM (Optional) :
Nama Poli (Optional) :

DATA ISIAN
Laboratorium

Radiologi

Normal

Poli Lain

Ya

Tidak

BPJS

Normal

Installasi Unit Penunjang


Cara Pasien Keluar
Memakai Resep Obat
Pasien dg Tarif

Rawat Inap

RS Lain

Rujuk Atas

Data Isian Lanjutan


Berat Badan

Tekanan Darah

Tindakan yang diberikan terhadap pasien


1.
2.
3.
4.