RSUDHB

PELAYANAN RAWAT JALAN

SIMRS

PASIEN INFORMATION
*No. Pendaftaran :
Tanggal :

No.RM (Optional) :
Nama Poli (Optional) :

Nama Pasien:

Baru

Lama

DATA ISIAN
Installasi Unit Penunjang :
Cara Pasien Keluar :
Memakai Resep Obat :
Pasien dengan Tarif

Data Isian Lanjutan

Berat Badan

Laboratorium

Radiologi

Normal

Poli Lain

Ya

Tidak

BPJS

Umum

Rawat Inap

RS Lain

Rujuk Atas

JTS

Perusahaan

Tekanan Darah

Tindakan yang diberikan terhadap pasien

1.
2.
3.
4.

RSUDHB
PELAYANAN RAWAT JALAN

SIMRS

PASIEN INFORMATION
*No. Pendaftaran :

No.RM (Optional) :

Tanggal :

Nama Poli (Optional) :

Nama Pasien:

Baru

Lama

DATA ISIAN
Installasi Unit Penunjang
Cara Pasien Keluar
Memakai Resep Obat
Pasien dengan Tarif

Laboratorium

Radiologi

Normal

Poli Lain

Ya

Tidak

BPJS

Umum

Rawat Inap

RS Lain

JTS

Perusahaan

Rujuk Atas

Data Isian Lanjutan

Berat Badan

Tekanan Darah

Tindakan yang diberikan terhadap pasien

1.
2.
3.
4.