d.

format poliklinik
Nama (pakai huruf cetak)

Tgl.dan jam masuk

No.Rekam Medis

ALAMAT TELEPON
Umur

Tgl

sex

Status perkawinan

Lahir
Yang dapat dihubungi

Agama

Pekerjaaan

K/BK/J/D)*
Alamat/telepon
Dibawa keRS oleh keluarga

Bentuk pelayanan
X-Ray
Sendiri
Fisioterapi
RIWAYAT PENYAKIT

Lab
Polisi

Lainnya............

Terapi fisik lain

PEMBERITAHUAN KEPADA
Keluarga

Polisi
Oleh
Tgl. dan jam
Nama dan tanda tangan perawat :

KU : CM
Somnolen
Soporuscomatus
Hasil Pemeriksaan :
Kepala : .........................................
Abdomen : ..................................
Thorax : .........................................
Ekstermitas : ..................................
Diagnosis
:
Pengobatan
:
Dikonsultasikan kepada Dokter : .........................................Tgl./jam :
Instruksi kepada penderita
Tgl.jam

Tanda tangan dan nama terang dokter