DIDIT PURWANTO Amd,Kep

SIPP:503.1/103/KAB/SIPP/IX/2011
TLP 0341 4468946
---------------------------------------------------------------------------------------------PERNYATAAN PERSETUJUAN TINDAKAN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini
Nama
Umur

:
:

Alamat
No KTP/SIM

:
:

Menyatakan setuju untuk dilakukan tindakan insisi

setelahmendapatkanketerangansecukupnyamengenaiprosedurtindakan.
Sayamenyadaridanpahambahwa :
1. Sayadatangketempatpraktekperawatataskemauansendiritanpapaksaan
2. Sayasadarsepenuhnyabahwatindakaniniseharusnyadilakukanolehdokterbeda
h di rumahsakit,
3. Sayasadarsepenuhnyadanbersediadilakukanprosedurtindakandantidakakanm
enuntutdengandalihdancaraapapunatastindakan,danpersetujuan
yangsayabuatinidalamkondisisadarlahirbatintanpaadapaksaaandaripihakman
apun.
4. Sayamenerima,apabilahasiltindakantidaksesuaidenganharapandiluarkemamp
uandan prognosis penyakit.
Demikiansuratpernyataanpersetujuantindakansayabuatdengansesungguhnyadanta
npapaksaansertadalamkeadaansadar,untukdapatdipergunakanseperlunya ,

Gondanglegi,.2013
Saksi
membuatpernyataan

Yang