Bab I APK (Akreditasi RS)

1. 1. 1 KELOMPOK STANDART PELAYANAN BERFOKUS PADA PASIEN BAB I

AKSES KE PELAYANAN DAN KONTINUITAS PELAYANAN ( APK ) Gambaran
umum Asuhan di RS >>>>> bagian dari system pelayanan yang terintegrasi dengan para
professional di bidang pelayanan kesehatan dan tingkat pelayanan yang akan membangun
suatu kontinuitas pelayanan. Mak-tu >>>> menyelaraskan kebutuhan asuhan pasien
dengan pelayanan yang tersedia di RS, mengkoordinasikan pelayanan,
merencanakan pemulangan dan tindakan selanjutnya. Hasilnya >>>>> Meningkatkan
mutu asuhan pasien dan Efisien pegunaan sumber daya yg tersedia di RS Informasi
yang penting untuk membuat keputusan yg benar tentang Kebutahan px yang mana yg
dapat dilayani di RS Pemberian pelayanan yg effisien kepada px Rujukan ke pel yg
lebih baik di dalam maupun keluar RS Pemulangan px yang tepat ke rumah
STANDART, MAK-TU, EL PEN 1. ADMISI KE RS 2. KONTIUNITAS PELAYANAN
3. PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN, TINDAK LANJUT 4.
PERPINDAHAN/RUJUKAN PASIEN 5. TRANSPORTASI
2. 2. 2 ADMISI KE RS No Standart Mak-Tu El-Pen 1. ADMISI KE RS APK 1 APK 1 Px >
Px ri atau Px rj di indentifikasi . Sesuai dengan Sumber Daya RS Menyesuaikan keb
Px dng misi & sumber daya RS Skrining pada contak pertama Mel Kriteria triase,
evaluasi visual, pengamatan, pemeriksaan fisik, psikologik, lab klinik atau dx imajing 1.
Skrining di lakuan pada kontak pertama did lm atau di luar RS 2. Ditentukan kebutuhan
Px apa sudah sesuai 3. Px diterima bila RS dpt menyediakan kebutuhan pelayanan ri atau
rj 4. Ada cara utk melengkapi tes diagnostic 5. Ada kebijak menetapkan tentang skrining
dan tes diagnostic yg merupakan standart sebelum menerima px 6. Px tidak dirawat,
dirujuk, sebelum diperoleh hasil tes yg dibutuhkan sebagai dasar peng kep 2. APK 1.1
APK 1.1. SPO penerimaan ri SPO pendaftaran rj Kebijakan Pendaftaran rj atau proses
admisi ri Admisi langsung dari pel ga-da ke unit ri Proses utk keperluan observasi
1. SPO proses pendaftaran px rj 2. SPO proses admisi ri 3. SPO proses ga-da >>> ri 4.
SPO Observasi 5. SPO tidak tersedia TT 6. Kebijak & prosedur tertulis mendukung
proses rid an pendaftaran rj 7. Petugas mengenal dan faham kebij/prosedur serta
melaksanakan 3. APK 1.1.1 APK 1.1.1 Px dng kebutuhan darurat, mendesak segera
diberikan asesmen dan pengobatan Proses triase berbasis bukti >> asuhan keperawatan>>
didahulukan diperiksa dokter >>mend pel diagnostic & tx Proses triase dpt termasuk
criteria berbasis fisiologik (bila mungkin tepat) RS melatih staf dlm penangan an asuhan
keperawatan segera. Px harus di stabilkan baru di rujuk 1. RS >> proses triase berbasis
bukti 2. Staf dilatih utk menggunakan kriteria ini. 3. Px diprioritaskan atas dasar urgensi
kebutuhannya 4. Px emergensi >>>> stabil 4. APK 1.1.2 APK 1.1.2. Keb px akan pel
Preventif Paliatif Kuratif Rehabiliatif Px diterima sbg px ri di RS pemeriksaan skrining
membantu staf/kary utk indentifikasi dan memprioritaskan keb. Px & memilih pel yg
paling tepat sesuai urgensinya. 1. Pem. Skrining membantu staff memahami pel yg
dibutuhkan px 2. Pemilihan jenis pel atau unit pel. Dasar atas temuan pemeriksaan hasil
skrining 3. Keb. Px yg berkenan dng pel. Prev, kur, rehab, pal diprioritaskan. 5. APK
1.1.3 APK 1.1.3. RS memperhatikan kebutuhan klinis pasien pd wkt menunggu atau

penundaan pel. Diagnostic & pengobatan. Px/Kel diberitahu/diinformasikan Waktu

menunggu Perencanaan pel. Alasan penundaan alternatif 1. Px ri & rj diberi informasi
apabila ada penundaan 2. Alasan penundaaan/alternatif 3. Di dokumentasi dir m 4.
Kebijakan & prosedur tertulis mendukung pelaksanaan secara konsisten 6. APK 1.2. APK
1.2. Admisi ri, px & kel mendapat penjelasan pel yg ditawarkan dan hasil yg diharapkan
& perkiraan biaya. Pd waktu proses penerimaan px & kel mendapt penjel. yg cukup utk
membuat kepu. Penjel. Pel. Yg dianjurkan Hasil pel. Yg diharapkan Perkiraan biaya
Jaminan atau pribadi Bila ada kendala financial dicarikan jalan solusinya. 1. Px & kel
diberi informasi pd wkt admisi ( MKI.2 ) 2. Penjel. Meliputi informasi pel. Yg
ditawarkan (MKI .2, EP 1 dan 2 ) 3. Informasi hasil pel. Yg diharapkan 4. Informasi
perkiraan biaya 5. Penjel cukup badi px & kel utk membuat kep yg benar. (AP 4.1, EP 3 )
3. 3. 3 7. APK 1.3 APK 1.3 RS berusaha mengurangi kendala fisik, bahasa & budaya serta
penghalang lainnya RS melayani berbagai populasi. Bemacam2 dialek, bahasa & budaya
yg berbeda serta penghalang lainnya. Dlm proses assesmen harus sdh di identifikasi dan
diatasi 1. Pim & staff RS mengidentifikasi hambatan yg paling sering terjadi di populasi
px 2. Ada prosedur utk mengatasi hambatan wkt px mencari pel 3. Ada prosedur
mengurangi dampak dlm pemberian pel 4. Prosedur telah dilaksanakan 8. APK 1.4 APK
1.4 Penerimaan atau perpindahan px ke & dari unit pel intensif atau pel khusus
ditentukan dengan criteria yg telah ditetapkan. Unit pel intensif, spesialistik
Departement/unit emergensi dengan TT observasi hrs melakukan seleksi px scr tepat. RS
harus membuat/ menetapkan criteria bagi px yg membutuhkan pel. Ini Utk menjamin
konsistensi criteria harus berbasis fisiologis. Petugas yg tepat Kriteria yg memberikan
izin masuk langsung ke unit pel. Kriteria transfer px didalam RS sendiri atau di luar RS
Kriteria yg menetapkan px membaik dan ditranfer ketingkat pel yg lain Kreteria dan
protocol perpindahan yg harus ditetapkan Kegiatan Admisi dan trafer px dlm program
tersebut harus di dokumentasi di RM 1. RS >>> criteria masuk,pindah dari pel. Intensif
dan atau pel. Khusus/penelitian dan program lain sesuai dng kebutuhan px 2. Criteria
berbasis fisiologis dan tepat 3. Staf yg tepat diikut sertakan dlm pengembangan criteria 4.
Staf dilatih utl melaksanakan criteria. 5. RM px yg diterima masuk ke unit yg
menyediakan pel specialist atau intensif berisi bukti2 memenuhi criteria yg tepat utk pel
yg dibutuhkan px 6. RM px yg dipindahkan atau keluar dari unit yg menyediakan pel
intensif/spesialistic berisi bukti2 px tidak memenuhi criteria utk berada di unit tsb.
4. 4. 4 KONTIUNITAS PELAYANAN No Standart Mak-Tu El-Pen 1. APK 2. APK 2. RS
mendisain melaksanakan proses untuk memberikan pel. asuhan pasien yg berkelanjutan
di RS dan koordinasi antar para tenaga medis. Pel. Px di RS di mulai dari admisi>>>>
kepulangan/ pemindahan px>> melibatkan berbagai departemen dan pelyan dan berbagai
praktisi kes. utk memberikan asuhan Seluruh pelyan kebutuhan px disesuaikan dng
sumber daya yg ada di RS & bila perlu dari luar RS Menggunakan criteria yg telah
ditetapkan atau kebijak yg menentukan kelayakan transfer did lm RS (lihat APK.1.4) Utk
mewujudkan asuhan px Seamless>>> RS memerlukan disain dan melaksanakan proses
pelyan yg berkelanjutan dan koordinasi diantara para dokter, perawat dan tenaga kes lain
yg berada di Yan emergenci & pendaftaran px Yan diagnostic & pengobatan Yan
non bedah/tindakan bedah Yan rj RS lain & yan kesehatan lainnya. Pimpinan dari
berbagai pelyan bekerjasama membuat desain pelyan dan melaksanakannya. Proses

didukung dng criteria pindah rawat yg jelas, kebijak, prosedur atau pedoman RS
menetapkan individu yg bertanggung jawab utk mengkoordinasi pelyan antar departemen
atau scr individual ( CASE MANAGER) 1. Pim Pelyan menetapkan disain & proses yg
mendukung kontinuitas pelyan & koordinasi pelyan 2. Kriteria & kebijakan yg ditetapkan
menetukan tata cara transfer px yg tepat di dlm RS 3. Seamless & koordinasi terbukti
terlaksana dlm seluruh fase pelyan px. 4. Seamless & koordinasi terbukti dirasakan oleh
px 2. APK 2.1 APK 2.1 Dlm semua fase pelyan ada staf yg kompeten sbg orang yg
bertanggung jawab thd pelyan px. Utk mempertahan kontiunitas pelyan selama px tinggal
di RS, Staf yg bertanggung jawab scr umum thd koordinasi & kesinambungan pelyan px
atau fase pelyan tertentu terindentifikasi dng jelas. Dpt seorang dokter atau tenaga
keperawatan yg competent Case Manager tersebut tercatum dlm RM px, dikenal oleh
semua staf RS. Menyiapkan dokumentasi tentang rencana pelyan px. Ada kebijak RS yg
mengatur proses transfer tanggung jawab px dari satu ke orang lain pada masa libur 1.
Staf yg bertangg-jawab utk koordinasi tersedia dlm seluruh fase asuhan RI 2. Staf tsb
kompeten menerima tangg-jawab untuk melaksanakan pelyan pasien. 3. Staf tersebut
dikenal oleh seluruh staf RS. 4. Staf melengkapi dokumen rencana pelyan pasien di
rekam medis. 5. Perpindahan tangg-jawab pelyan pasien dari satu individu ke individu yg
lain dijabarkan dlm kebijakan RS.
5. 5. PEMULANGAN PASIEN, RUJUKAN DAN TINDAK LANJUT No Standart Mak-Tu
El-Pen 1. APK 3. APK 3 5 Ada kebijkan utk merujuk dan memulangkan pasien Merujuk
atau memulangkan px berdasarkan Kondisi kes. Px Kebutuhan akan kelanjutan pelyan.
DPJP menentukan kesiapan px utk dipulangkan berdasarkan kebijakan. Kebutuhan
pelyan berkelanjutan >>> rujukan ke dokter specialist. Tx rehabilitasi atau kebutuhan
pelayanan prevetif Proses yg terorganisir Membuat rencana kontinuitas pelyan Kel. Px
dilibatkan Ada protap bila RS mengizinkan px cuti 1. Merujuk / memulangkan pasien
berdasarkan atas kondisi kes dan kebutuhan akan yan berkelanjutan. 2. Ada ketentuan /
kriteria bagi pasien yang siap utk dipulangkan. 3. Bila diperlukan, perencanaan utk
merujuk & memulangkan pasien dpt diproses lebih awal dan bila perlu mengikut sertakan
keluarga. 4. Pasien dirujuk dan dipulangkan berdasarkan atas kebutuhannya. 5. Kebijakan
RS mengatur proses pasien yg diperbolehkan meninggalkan RS, sementara dlm proses
rencana pengobatan dgn izin yg disetujui untuk waktu tertentu. 2. APK 3.1 APK 3.1 RS
bekerjasama dgn para praktisi kes dan institusi di luar RS utk memastikan bahwa rujukan
dilakukan dgn baik dan tepat waktu. Rujukan tepat waktu Perencanaan kebutuhan px yg
berkelanjutan RS mengenal praktisi kes. Di komunitas/ling. RS Membangun hubungan
yg bersifat formal mupun informal Ada px dari komunitas yg berbeda RS membuat ruj ke
individu yg kompenten atau sarana pelyan kes yg ada di komunitas darimana px berasal
Pada saat pulang mungkin px membutuhkan pelyan penunjang lainnya 1. Rencana
pemulangan pasien meliputi kebutuhan pelyan penunjang dan kelanjutan pelyan medis. 2.
RS mengidentifikasi organisasi dan individu penyedia pelyan kes di lingkungannya yg
sangat berhubungan dengan pelyan yg ada di RS serta populasi pasien 3. Bila
memungkinkan rujukan keluar RS ditujukan kpd individu secara spesifik dan badan dari
mana pasien berasal. 4. Bila memungkinkan rujukan dibuat untuk pelyan penunjang. 3.
APK 3.2 APK.3.2 Rekam medis pasien berisi salinan resume pasien pulang. Resume
asuhan px dibuat oleh DPJP sebelum px pulang Ditempatkan di RM Salinan diberikan ke
px/ keluargai Bila diatur didalam kebijakan RS atau kebiasaan umum sesuai Peraturan

per UU an. Salinan Resume diberikan kepada praktisi Kes, yg akan bertanggung jawab
utk pelyan berkelanjutan bagi px atau tindak lanjutnya. 1. Resume pasien pulang dibuat
oleh DPJP sebelum pasien pulang. 2. Resume berisi pula instruksi utk tindak lanjut. 3.
Salinan resume pasien pulang di-dokumentasikan dalam rekam medis. 4. Salinan resume
pasien pulang juga diberikan kepada pasien. 5. Salinan resume pasien pulang diberikan
kpd praktisi kesehatan perujuk. 6. Kebijakan & prosedur menetapkan kapan resume
pasien pulang harus dilengkapi dan dimasukkan ke rekam medis px 4. APK 3.2.1 APK
3.2.1 Resume px pulang lengkap Resume px pulang meng gambarkan tindakan yg
dilakukukan selama px di RS Resume dpt dipergunakan utk praktisi kes yg bertanggung
jawab utk pelyan selanjutnya & termasuk a. Alasan masuk RS, dx & mobiditasnya b.
Temuan kelainan fisik dan lainya yg penting c. Presedur dx & tx yg dilakukan d.
Medikamentosa termasuk obat waktu pulang e. Status & kondisi px wkt pulang f.
Instruksi follow up/tindak lanjut 1. Resume px pulang berisi alasan dirawat,
diagnosis&penyakit penyertanya. 2. temuan fisik dan hal lain yg penting. 3.
prosedur diagnostik dan terapetik yg telah dilakukan. 4. medikamentosa termasuk
obat waktu pulang. 5. keadaan / status / kondisi px waktu pulang. 6. instruksi
tindak lanjut / kontrol
6. 6. 6 5. APK 3.3 APK 3.3 RM px Rajal yg mendapat pelyan berkelanjutan berisi resume
semua diagnosis yg penting, alergi thd obat, medikamentosa yg sdg diberikan dan riwayat
prosedur pembedahan dan perawatan / hospitalisasi di RS Resume mencakup al Dx yg
penting Allergi obat Medikamentosa yg sekarang Prosedur bedah yg lalu
Riwayat perawatan/hospitalisasi yg lalu RS harus menentukan format dan isian dari
resume pelyan lanjutan mana yg akan dimulai RS juga menentukan apa yg dimaksud
Resume saat ini Resume dijaga kontinuitasnya Dan siapa yg menjaga 1. RS
mengidentifikasi pelyan lanjutan px. (yg perlu dibuatkan resume) 2. RS mengidentifikasi
bagaimana resume pelyan dijaga kontinuitasnya dan siapa yg menjaganya. 3. RS telah
menetapkan format dan isi dari resume pelyan. 4. RS menentukan apa yang dimaksud
dengan resume saat ini. 5. RM px berisi daftar resume lengkap sesuai kebijakan. 6. APK
3.4 APK 3.4 Pasien dan keluarga yg tepat, diberikan pengertian ttg instruksi tindak lanjut.
Utk px yg tidak langsung dirujuk ke RS lain, Intruksi yg jelas dimana & bagaimana
menerima pelyan lanjutan adalah sangat penting utk memastikan hasil yg optimal
Keluarga diikut sertakan apabila mereka berperan dlm proses pemb, pelyan lanjutan 1.
Instruksi untuk tindak lanjut diberikan dalam bentuk dan cara yg mudah dimengerti
pasien dan /atau keluarganya. 2. Instruksi mencakup kapan kembali untuk pelyan tindak
lanjut. 3. Instruksi mencakup kapan mendapatkan pelyan yg mendesak. 4. Keluarga
diberikan instruksi untuk pelayanan bila diperlukan berkenaan dengan kondisi pasien 7.
APK 3.5 APK 3.5 RS mempunyai proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi px
yg pulang karena menolak nasehat medis Pulang paksa, menolak nasehat medis. Adanya
resiko karena tx tidak adequate yg dpt menyebabkan cacat permanent/ kematian. RS juga
perlu mengerti alasannya dan dapat diharapkan dpt berkomunikasi dng baik dng mereka.
Bila px mempunyai dokter keluarga , utk mengurangi resiko cedera, RS dpt memberitahu
dokter tsb. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum dan peraturan yg berlaku 1. Ada
proses untuk penatalaksanaan dan tindak lanjut bagi pasien RI dan pasien RJ yg pulang
karena menolak nasehat medis 2. Apabila diketahui ada Dokter keluarga, kepadanya

diberitahu (lihat juga HPK.2.2, EP 1 dan 2). 3. Proses dilaksanakan sesuai dengan hukum
dan peraturan yg berlaku
7. 7. 7 PERPINDAHAN/RUJUKAN PASIEN No Standart Mak-Tu El-Pen 1. APK.4.
APK.4. Pasien dirujuk ke RS lain berdasarkan atas kondisi dan kebutuhan pelayanan
lanjutan. Merujuk px ke RS lain berdasarkan atas kondisi px & kebutuhan akan
kontiunitas pelyan Proses rujukan >>> dilakukan sebagai tanggapan atas kebutuhan px
utk konsultasi/pengobatan specialist, pelyan darurat,pelyan intensif ringan seperti pelyan
sub akut atau rehabilitasi jangka panjang (lihat juga APK 1.1.1, EP 4 ) Proses mencakup
Tanggung jawab diserahkan antar praktisi atau antar RS Kriteria kapan rujukan px
perlu Siapa yg bertanggung jawab Apa perbekalan & peralatan yg diperlukan dlm
proses rujukan Apa yg harus dilakukan rujukan ke pemberi pelyan lain, tidak
memungkinkan. 1. Rujukan pasien berdasarkan atas kebutuhan pasien utk yan
berkelanjutan 2. Proses rujukan mencakup pengalihan tangg-jwb jawab ke RS yg
menerima 3. Proses rujukan menunjuk orang/siapa yg bertangg-jwb selama proses
rujukan serta perbekalan dan peralatan apa yg dibutuhkan selama transportasi 4. Proses
rujukan menjelaskan situasi dimana rujukan tidak mungkin dilaksanakan 5. Pasien
dirujuk secara tepat ke RS penerima APK.4.1 APK.4.1. RS menentukan bahwa RS
penerima dapat memenuhi kebutuhan pasien akan kontinuitas pelayanan. RS pengirim
harus menentukan bahwa RS penerima dpt menyediakan pelyan yg dibutuhkan px dan
mempunyai kapasitas utk menampung px tsb. 1. RS yg merujuk menentukan bhw RS
penerima dpt menyediakan kebutuhan pasien yg akan dirujuk. 2. Kerjasama yg resmi atau
tidak resmi dibuat dengan RS penerima terutama apabila pasien sering dirujuk ke RS
penerima (lih.juga TKP.3.3.1, Maksud dan Tujuan). APK.4.2 APK.4.2. RS penerima
diberi resume tertulis mengenai kondisi klinis pasien dan tindakan2 yg telah dilakukan
oleh RS pengirim. Utk memastikan kontinuitas pelyan, informasi mengenai kondisi px
dikirim bersama px. Salinan resume px pulang atau resume klinis tertulis lainnya
diberikan kpd RS penerima bersama px. Resume tsb mencakup kondisi klinis px,
prosedur dan pemeriksaan yg telah dilakukan dan kebutuhan px selanjutnya. 1. Informasi
kondisi klinis pasien / resume klinis pasien dikirim ke RS bersama pasien 2. Resume
klinis termasuk kondisi pasien. 3. Resume klinis mencakup prosedur & tindakan2 lain yg
tlh dilakukan. 4. Resume klinis mncakup kebutuhan pasien akan yan lebih lanjut.
APK.4.3 APK.4.3. Selama proses transfer pasien secara langsung, staf yg kompeten terus
memonitor kondisi pasien. Proses rujukan ke RS lain dpt dng px yg sadar & dpt bicara
atau px yg coma yg membutuhkan pengawasan keperawatan yg terus menerus Pada
kedua kasus tersebut px perlu dimonitor Kompentensi staf ditentukan oleh kondisi px 1.
Selama proses rujukan secara langsung, semua pasien selalu dimonitor. 2. Kompetensi
staf yg melakukan monitor sesuai dgn kondisi pasien. APK.4.4 APK.4.4. Proses transfer /
rujukan didokumentasikan di dlm rekam medis pasien. Dokumentasi rujukan px ke RS
lain harus ada didlm RM Nama RS dan nama staf yg menyetujui penerimaan px atas
rujukan, kondisi spesifik berkenan dng transfer px Perubahan kondisi px selama rujukan.
Dokumentasi lainya mis tanda tangan perawat atau dokter yg menerima, nama staf yg
memonitor px selama rujukan di catat di RM 1. Di rekam medis pasien yg pindah /
dirujuk dicatat nama RS tujuan & staf yg menyetujui penerimaan pasien. 2. dicatat
hal-hal lain yg diperlukan sesuai dengan kebijakan RS yg merujuk. 3. dicatat alasan

rujukan. 4. dicatat kondisi khusus sehubungan dgn proses rujukan. 5. dicatat

segala perubahan dari kondisi/status pasien selama proses rujukan.
8. 8. 8 TRANPORTASI No Standart Mak-Tu El-Pen APK 5. APK.5. Kegiatan proses
rujukan, dan pemulangan pasien RI atau RJ, termasuk perencanaan untuk kebutuhan
transportasi pasien. Tranportasi yg digunakan sesuai standart dan kebutuhan px yg
dirujuk Memenuhi hukum dan peraturan yg berlaku 1. Terdapat asesmen thd kebutuhan
transportasi apabila pasien dirujuk ke pusat yan yg lain, ditransfer ke penyedia yan yg
lain atau siap pulang dari RI / kunjungan RJ. 2. Transportasi disediakan/ diatur sesuai dgn
kebutuhan dan kondisi pasien. 3. Kendaraan transportasi milik RS memenuhi hukum dan
peraturan yg berlaku berkenaan dg pengoperasian, kondisi dan pemeliharaannya. 4.
Pelayanan transportasi dengan kontrak disesuaikan dengan kebutuhan RS dlm hal
kualitas dan keamanan transportasi. 5. Semua kendaraan yg dipergunakan untuk
transportasi, baik kontrak maupun milik RS, dilengkapi dengan peralatan yg memadai,
perbekalan dan medikamentosa sesuai dengan kebutuhan pasien yg dibawa. 6. Ada proses
untuk memonitor kualitas dan keamanan transportasi yg disediakan / dikelola RS,
termasuk proses menanggapi keluhan.