Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN

LABORATORIUM PUSKESMAS CURUP


Nama Pasien
:
Umur
:
Alamat
:
(Harap beri tanda

Tanggal
:
Poliklinik :
Pengirim :
pada kolom pemeriksaan yang diminta)

Pemeriksaan Darah :
- Darah Rutin

- GDS

- Hb (Hemoglobin)

- Gula Puasa

- Lekosit

- Gula 2 Jam PP

- LED (Laju Endap Darah)

- Asam Urat

- Hitung Jenis Lekosit (DIFF)

- Kolestrol

- Trombosit

- Golongan Darah

- DDR / Malaria

- DBD Rapid IGG-IGM

- Widal Test
Pemeriksaan Urine :
- Urine Rutin

HIV AIDS

- Urine Lengkap

TMS

- Tes Kehamilan

HEPATITIS

Pemeriksaan BTA
- SPUTUM
Curup, .

( )