Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN REJANG LEBONG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CURUP
JL. Dr. Wahidin No. 03 Telp (0732) 21270 Curup

Berdasarkan PERDA No. 9 Tahun 2013 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat
Kesehatan Masyarakat
TANDA BUKTI PENERIMAAN
No :gdfgdgdfgdfg
Sudah terima dari
Uang sebanyak
Untuk Pembayaran

:
:
:

..

..

..

A. Rp. 5.000
B. Tindakan
1.

2.

3.

4.

5.
.
Jumlah

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Curup

(
..)

Rp,

Rp,

Rp,

Rp,

Rp,

Rp,

Uang tersebut diatas


diterima,
Curup, ..
.200.

Curup,
200.
Penyetor

(
..)

(
.)

C. Konsultasi
1.

2.

3.

Jumlah

Rp,

Rp,

Rp,

Rp,