DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT CURUP
JL. Dr. Wahidin No. 03 Telp (0732) 21270 Curup
Berdasarkan PERDA No. 9 Tahun 2013 Tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan di Pusat
Kesehatan Masyarakat
TANDA BUKTI PENERIMAAN
No :gdfgdgdfgdfg
Sudah terima dari
Uang sebanyak
Untuk Pembayaran
:
:
:
..
..
..
A. Rp. 5.000
B. Tindakan
1.
2.
3.
4.
5.
.
Jumlah
Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Curup
(
..)
Rp,
Rp,
Rp,
Rp,
Rp,
Rp,
Curup,
200.
Penyetor
(
..)
(
.)
C. Konsultasi
1.
2.
3.
Jumlah
Rp,
Rp,
Rp,
Rp,