CATATAN RIWAYAT PENYAKIT

I.

Nama penderita : Ny. Hapsah

No. Rek. Medik

: 47 56 37

Jenis kelamin

: Perempuan

Tgl pemeriksaan

: 21 Mei 2016

Umur

: 65 tahun

DPJP

: dr. Bimo Bintoro, Sp.JP

Alamat

: Pasar Bunga

Dokter muda

: Ayamin Musri Suryamin

Subjektif
Anamnesis :
Keluhan utama : Sesak napas
Anamnesis terpimpin :
Seorang perempuan berumur 65 tahun, datang dengan keluhan sesak napas. Keluhan
dirasakan sejak + 3 minggu yang lalu dan semakin memberat. Sesak napas timbul bahkan
saat pasien beristirahat, sehingga membuat pasien sering terbangun dari tidur malam hari,
pasien mengaku keluhannya berkurang jika pasien tidur menggunakan 3 susun bantal dan jika
telah mengkonsumsi obat sesak. Pasien juga mengaku merasa nyeri dada (+), lemas (+),
pusing (+), batuk dengan dahak berwarna merah muda (+), kaku sendi (+), bengkak pada
tungkai (-), NUH (+), BAB dan BAK biasa kesan normal. Pasien memiliki riwayat stroke +
20 tahun yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi obat sesak napas beberapa minggu terakhir
dan telah berobat ke dokter umum dan tidak terdiagnosis memiliki penyakit asma. Riwayat
DM baru diketahui ketika pasien memeriksa kadar gula darah di RSUB. Riwayat kolestrol
tidak diketahui. Riwayat penyakit rematik sejak + 20 tahun yang lalu.Tidak ada riwayat
merokok dan konsumsi alkohol. Riwayat penyakit dalam keluarga tidak diketahui. Pasien
mengaku rajin beraktivitas di rumah.

II. Objektif
Status present
Sakit : ringan / sedang / berat
Gizi

: kurang / cukup / baik

Kesadaran

BB : 43 kg

TB: 145 cm, BMI : 20,48 kg/m2

: Compos mentis / apatis / somnolen

Tanda vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Nadi

: 84 x/menit, ireguler, kuat angkat

Suhu : 36,2 0C

Pernapasan

: 30 x/menit

Kepala

: Simetris : kiri = kanan

Simetris muka : kiri = kanan

Mata

: Gerakan
TIO

: dalam batas normal

: dalam batas normal

Kelopak mata: dalam batas normal

Konjungtiva : Anemis +/+ Kornea -/Sklera

: Ikterus -/-

Telinga: Tophi -/-, Otore -/-

Pupil -/pendengaran: berkurang

Hidung

: Perdarahan (-)

Sekret (-)

Mulut

: Bibir : stomatitis (-), kering (-)

Tonsil: T1T1, hiperemis (-)

Leher

Gigi geligi : dalam batas normal

Farings: dalam batas normal

Gusi : perdarahan (-)

Lidah: stomatitis (-), tremor (-)

: KGB : dalam batas normal

JVP : 5+4 cmH2O

Kel. Tiroid

: dalam batas normal

Pemb. Darah : dalam batas normal

Dada :
Inspeksi

: Bentuk

: dalam batas normal (simetris)

Iktus kordis : tampak pada ICS VI linea anterior axilla sinistra

Sela iga

: dalam batas normal

Lain-lain

: (-)

Paru :
Palpasi

: Fremitus Raba
Nyeri tekan

Perkusi

: Paru kanan
Batas paru hepar

Auskultasi

: Bunyi pernapasan
Bunyi tambahan

: simetris kanan = kiri

: (-)
: sonor

Paru kiri

: sonor

: ICS V kanan
: bronkovesikuler (+) normal,
: Ronki basah (+), wheezing (-/-)

Jantung:
Inspeksi

: ictus kordis tampak pada ICS VI linea anterior axilla sinistra

Palpasi

: ictus kordis teraba, thrill (-)

Perkusi

: pekak (+), batas kiri jantung bergeser ke anterior axilla sinistra

Auskultasi

: BJ S1, S2 murni ireguler

Bunyi tambahan : Pansistolik murmur pada ICS VI linea anterior axilla sinistra (+), S3 gallop
(+)
Perut :
Inspeksi

: cembung, ikut gerak napas

Auskultasi

: peristaltik (+)

Palpasi

: nyeri tekan epigastrium (+)

Hati

: tidak teraba

Ginjal : tidak teraba

Limpa : tidak teraba
Perkusi

: tympani (+)

Alat kelamin

: tidak dilakukan pemeriksaan

Anus dan rektum

: tidak dilakukan pemeriksaan

Ekstremitas

: edema (-)

Pemeriksaan penunjang lainnya:

o EKG

Keterangan :
-

Irama : Atrial fibrilasi

Regularitas : Irreguler
Laju QRS : 80x/menit
Axis : Normal
ST elevasi di lead II, III, aVF (STEMI Inferior). T inverted di lead V1, V2

(Iskemia Septal).
Kriteria Sokolow + Lyon : Gelombang R pada sadapan V5 atau V6
ditambah dengan amplitudo gelombang S pada sadapan V1 atau V2 >

35mm (Left Ventrikel Hipertrophy).

o Chest X-Ray

Interpretasi :
-

Pengukuran Cardio Thoracal Index 67%

Lebar aorta 4,5 cm dari procesus spinosus
Aorta lebih panjang dibandingkan dengan pinggang jantung kanan
Tampak bayangan radiopak pada arcus aorta
Corakan bronkovaskuler meningkat, tidak tampak bercak kalsifikasi atau nodul
Sinus dan diafragma D/S dbn
Tulang-tulang intak.

Kesan :
1.
2.
3.
o

Kardiomegali disertai dilatasi et elongasi aorta

Aortosklerosis
Bronchitis DD early pulmonary edema.
Darah Rutin

PARAMETER

NILAI RUJUKAN

WBC

4,53

[10^3/uL]

4,00-10,0

RBC

3,44

[10^6/uL]

4,00-6,00

HGB

10,7

[g/dL]

12,0-16,0

HCT

32,5

[%]

37,0-48,0

MCV

94,5

[fL]

80,0-97,0

MCH

31,1

[pg]

26,5-33,5

MCHC

32,9

[g/dL]

31,5-35,0

PLT

161

[10^3/uL]

150-400

RDW-SD

36,3

[fL]

37,0-54,0

RDW-CV

11,0

[%]

10,0-15,0

PDW

11,0

[fL]

10,0-18,0

MPV

10,3

[fL]

6,50-11,0

PLR-C

26,6

[%]

13,0-43,0

PCT

0,17

[%]

0,15-0,50

NEUT

1,56

[10^3/uL]

1,50-7,00

LYMPH

1,62

[10^3/uL]

1,00-3,70

MONO

1,01

[10^3/uL]

0,00-0,70

EO

0,33

[10^3/uL]

0,00-0,40

BASO

0,01

[10^3/uL]

0,00-0,10

o Kimia Darah
Hasil

Normal

Keterangan

a. Glukosa
Sewaktu
b. Asam urat

255 mg/dl
10,2 mg/dl

Meningkat
Meningkat

c.
d.
e.
f.

114 mg/dl
23 mg/dl
63 mg/dl
135 mg/dl

70-180
P= 2,6-6,0
L= 3,5-7,2
200
35
130
< 200

Cholesterol total
HDL-cholesterol
LDL-cholesterol
Trigliserida

Normal
Normal
Normal
Normal

Resume :
Keluhan sesak napas. Keluhan dirasakan sejak + 3 minggu yang lalu dan semakin
memberat. Sesak napas timbul bahkan saat pasien beristirahat, sehingga membuat pasien
sering terbangun dari tidur malam hari, pasien mengaku keluhannya berkurang jika pasien
tidur menggunakan 3 susun bantal dan jika telah mengkonsumsi obat sesak. Pasien juga
mengaku merasa nyeri dada (+), lemas (+), pusing (+), batuk dengan dahak berwarna merah
muda (+), kaku sendi (+), bengkak pada tungkai (-), NUH (+), BAB dan BAK biasa kesan
normal. Pasien memiliki riwayat stroke + 20 tahun yang lalu. Pasien rutin mengkonsumsi
obat sesak napas beberapa minggu terakhir dan telah berobat ke dokter umum dan tidak
terdiagnosis memiliki penyakit asma. Riwayat DM baru diketahui ketika pasien memeriksa
kadar gula darah di RSUB. Riwayat kolestrol tidak diketahui. Riwayat penyakit rematik sejak
+ 20 tahun yang lalu.Tidak ada riwayat merokok dan konsumsi alkohol. Riwayat penyakit
dalam keluarga tidak diketahui. Pasien mengaku rajin beraktivitas di rumah. Pemeriksaan
fisik didapatkan tekanan darah: 110/80 mmHg, nadi: 84x/menit ireguler dan kuat angkat,
pernapasan: 30x/menit, suhu: 36,2 0C. Pemeriksaan EKG menunjukan adanya ST elevasi, T
inverted dan LVH. Pemeriksaan radiologi menunjukan adanya kardiomegali disertai dilatasi
et elongasi aorta, aortosklerosis, dan gambaran bronkitis DD early edema paru . Pemeriksaan
darah rutin didapatkan RBC=3,44 10^6/uL (menurun), HGB = 10,7 g/dL (menurun), dan
HCT = 32,5 % (menurun). Kimia darah : Glukosa darah sewaktu = 255 mg/dl (meningkat)
dan Asam urat = 10,2 mg/dl (meningkat).
III.
IV.

Assesment
CHF NYHA IV e.c CHD, STEMI Inferior undetermined onset, Atrial fibrilasi, dan
Diabetes Melitus tipe 2
Planning
Pengobatan :
Non-farmakologi:
- Tirah baring di ICCU
- Life style modification
- Diet jantung

Farmakologi:
- IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
- Inj. Furosemide 2x2 amp/hari
- Simvastatin 1x20 mg
- Nitrocaf 2X1
- Candesartan 2x8 mg
- Aspilet 1x80 mg
- Clopidogrel 1x75 mg
- Spironolactone 1x25 mg
- Bisoprolol 1x2,5 mg
- Dopamin 1,5 mec via sp
- Ceftriaxone 2x1 gr

V.

Prognosis
Ad functionam : ad dubia
Ad sanationam : ad dubia
Ad vitam

: ad dubia

Novorapid 3x4 IU
Asam folat 3x1

RSUB PROVINSI SULAWESI TENGGARA FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN-SMF PENYAKIT DALAM
Perjalanan
Penyakit/Instruks
i Dokter

Nama
: Ny. Hapsah
Ruangan : ICCU

Umur: 65
thn
No. RM :

47 56 37
Tgl/Jam

Perjalanan Penyakit

Instruksi Dokter

20 Mei 2016

Ass. Obs.dyspneu + AMI

- Inj. Lovenox 2x0,6 cc

- NTG 1 amp diencerkan
dalam spoit 5 cc dalam SP 1,5
cc / jam
- Morfin 2 mg extra 1
amp diencerkan dalam spoit
10 cc berikan 2 cc
- Rawat ICCU
- Inj. Fargoxin 1 amp
diencerkan 10 cc bolus pelan
10 menit.
IVFD NaCl 0,9% 12
tpm
Ceftriaxon 2x1 gr
Furosemid 2x2 amp
Novorapid 3x4 IU
As. Folat 3x1
Clopidogrel 1x1
Simvastatin 1x20 mg
Bisoprolol 1x1/4
Nitrocaf 2x1
Dopamine 1,5 meq
Candesartan 2x8 mg
Pantoprazole 1 vial
Ondansentron 1 amp
- Ceftriaxone 1 gr
- Furosemide 2 amp
- Pantoprazole 1 vial
- Novorapid 3x4 IU
- As. Folat 3x1
- Clopidogre1xl
- Nitrocaf 2x1
- Bisoprolol 1x1/2
- Simvastatin 1x20 mg
- Spironolacton 1x1
- Candesartan 1x8 mg
- Dopamin 1,5 meq
- Aff cateter
- Furosemide 1 amp

Nyeri dada (+), batuk

berdahak (+), pusing (+), NUH
(+)

TD : 110/80 mmHg
N : 84 x/menit

21 Mei 2016

Sesak berkurang, nyeri dada

(+), lemas (+), NUH (+)
TD : 100/60 mmHg
N : 74 x/menit
GDS : 181 mg/dl

22 Mei 2016

Nyeri dada (+), NUH(+),

batuk (+)
TD : 90/60mmHg
Nadi : 74x/menit

23 Mei 2016

Nyeri dada (+), NUH (+),

Tanda
tangan
(nama
jelas)

nyeri suprapubik (+)

TD : 110/60 mmHg
Nadi : 59x/menit

24 Mei 2016

Nyeri dada berkurang, NUH

berkurang
TD : 110/60
Nadi : 75x/menit

- Ceftriaxon 1 gr
- Pantoprazole 1 vial
- Novorapid 3 x 4 IU
- Nitrocaf 2x1
- As. Folat 3x1
- Candesartan 1x8 mg
- Spironolakton 1x25 mg
- Simvastatin 1x20 mg
malam
- Bisoprolol 1x1/2
- Clopidogrel 1x75 mg
- Dopamin 1,5 meq
- Pantoprazol 1 vial
- Ceftriaxon 1 gr
- Furosemid 2 amp
- Novorapid 3x4 IU
- Nitrocaf 2x1
- Candesartan 2x8 mg
- Simvastatin 1x20 mg
- Bisoprolol 1x1/2
- Clopidogrel 1x75 mg

KEMENTRIAN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HALU OLEO
BAGIAN KARDIOLOGI
RUANG ICCU RSUD BAHTERAMAS
Jln. Kapten Pierre Tendean No. Telp (0401) 3195611

STATUS PENDERITA

DIAGNOSIS: CHF NYHA IV e.c CHD, STEMI Inferior Undetermined Onset, Atrial
Fibrilasi dan Diabetes Mellitus Tipe 2

OLEH:
WAHYU AUDITYA PRATAMA
K1A1 12 060