SKENARIO 1

PERDARAHAN PERSALINAN
Seorang pasien usia 27 tahun datang ke IGD RSUD dengan keluhan nyeri pada perut sejak 3 jam
yang lalu disertai dengan keluar darah dari kemaluan. Usia kehamilan dihitung dari haid terakhir
di dapatkan 34 minggu. Pasien melakukan antenatal care di Puskesmas sebanyak 4 kali dan
terakhir control satu minggu yang lalu. Pasien juga pergi ke paraji dan periksa terakhir sebelum
ke RS untuk di urut. Selama kehamilan pasien mengalami kenaikan berat badan 10kg dan tidak
ada edema pada tungkai. Dari riwayat penyakit keluarga diketahui tidak ada riwayat penyakit
jantung, ginjal, DM dan hipertensi dalam keluarganya. Dilakukan pemeriksaan fisik dengan
hasil: pasien tampak sakit sedang dan didapatkan tekanan darah 110/70 mmHg, frekuensi nadi
110 kali per menit, suhu 37C dan nafas 20 kali per menit. Dari status obstetri didapatkan tinggu
fundus uteri 28 cm, denyut jantung janin tidak jelas. Dilakukan pemeriksaan inspekulo tampak
darah warna kehitaman mengalir dari OUI dan pembukaan cerviks tidak ada. Selanjutnya
dilakukan pemeriksaan penunjang USG dengan hasil kehamilan tunggal dengan janin presentasi
kepala dan hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan protein urin negatif. Dari pemeriksaan
CTG didapatkan keadaan gawat janin.

Kata Sulit
1. Antenatal Care
2. CTG
3. Gawat Janin

: Pemeriksaan untuk mengoptimalkan kesehatan mental & psikis.

: Pemeriksaan untuk melihat denyut jantung janin dan kontraksi
Rahim ibu.
: Hipoksia pada janin atau berkurangnya oksigen pada janin baik
antepartum ataupun intrapartum.

Pertanyaan
1. Apa saja tanda-tanda gawat janin?
2. Kenapa denyut jantung janin tidak jelas?
3. Adakah hubungan urut dengan perdarahan yang terjadi?
4. Mengapa darah yang keluar berwarna hitam?
5. Apa indikasi CTG?
6. Penatalaksanaan untuk kasus di atas?
7. Pengaruh umur ibu terhadap perdarahan yang terjadi?
8. Apa saja tanda ibu hamil sehat?
9. Diagnosis pada kasus di atas?
Jawaban
1. A. denyut jantung janin 160x/menit, dan 100x/menit
B. Mekonium atau air ketuban warna hijau dan berbau
C. Penurunan gerak janin (N= 10x/hari)
2. Karena adanya pelepasan plasenta.
3. Menyebabkan trauma pada kehamilan, sehingga terjadi perdarahan.
4. Karena darah bercampur dengan amnion atau karena terbentuknya gumpalan darah.
5. a. penurunan pergerakan bayi
b. kelainan plasenta
c. cairan amnion sedikit
d. gemeli
e. riwayat DM/hipertensi
6. Pecah ketuban bayi meninggal infus pitosin pervaginam, jika infus pitosin
gagal setelah 6 jam lakukan SC.
bayi hidup lakukan SC.
Cek darah ibu.
7. Semakin tua umur ibu atau terlalu muda umur ibu saat mengandung, maka kehamilan
akan beresiko.
8. A. Tidak anemia
B. Fundus uteri 2 dari usia kehamilan
C. Tidak ada proteinuria
D. Tekanan darah normal
E. Nutrisi tercukupi
2

F. Tidak ada sianosis

9. Solution placenta et causa trauma solution.

Hipotesis
Trauma pada kehamilan adalah salah satu penyebab terjadinya solution placenta. Dengan
salah satu gejalanya adalah perdarahan pervaginam berwarna merah kehitaman, denyut jantung
janin tidak jelas, tinggi fundus tidak sesuai dengan usia kehamilan. Hal-hal tersebut dapat
mengakibatkan gawat janin. Oleh karena itu dilakukan penatalaksanaan yang tepat berupa ketika
Pecah ketuban dan bayi meninggal infus pitosin pervaginam, jika infus pitosin gagal
setelah 6 jam lakukan SC. Jika saat pecah ketuban dan bayi hidup lakukan SC. Lalu lakukan
cek darah ibu.

Sasaran Belajar
1. Memahami dan menjelaskan Perdarahan Antepartum
1.1. klasifikasi
1.2. Etiologi
1.3. Patofisiologi
1.4. Tatalaksana
1.5. Diagnosis
1.6. Prognosis
1.7. Komplikasi

1. Memahami dan menjelaskan Perdarahan Antepartum

1.1 Memahami dan menjelaskan Klasifikasi Perdarahan Antepartum
A. Perdarahan pada kahamilan muda
Perdarahan pada kehamilan muda terjadi pada usia gestasi , 20 minggu. Penyebab kondisi
ini adalah abortus, mola hidatidosa atau kehamilan ektopik terganggu.
1. ABORTUS
Definisi
Abortus adalah keluarnya hasil pembuahan secara spontan sebelum mempu
bertahan hidup.
Etiologi
Terjadi perdarahan pada desidua basalis yang disertai dengan nekrosis jaringan
sekitarnya. Selain itu, ovum terlepas dan hal tersebut merangsang kontraksi uterus
sehingga menyebabkan ekspulsi jaringan. Berbagai factor terlibat dalam proses ini :

Factor fetus : kelainan kromosom

Factor maternal : infeksi, penyakit kronis, penyakit endokrin (hipotiroid, diabetes),
nutrisi, obat-obatan, factor lingkungan (rokok, alcohol, tembakau, radiasi,
kontrasepsi) factor imunologis.

Klasifikasi dan manifestasi klinis

J p HB G
e ej
s al
a a
r la
in
u
t
e
r
u
s
A S MS K
e ra
5

s m
u ,
a d
i a
u n
s n
i y
a er
i
k p
e er
h ut
a N
m y
i er
l i
a p
n u
n
g
g
u
n
g
b
a
w
a
h
A S MS K
e ra
6

s m
u d
a a
i n
a n
t y
a er
u i
p
l er
e ut
b
i
h
k
e
c
i
l
d
a
r
i
u
s
i
a
k
e
7

h
a
m
i
l
a
n
A S KL K
e ra
b m
i d
h a
k n
e n
c y
i er
l ip
d er
a ut
r K
i el
u u
s ar
i ja
a ri
k n
e g
h a
a n
m
i

l
a
n
A S KL N
e y
b er
i i
h d
k a
e n
c k
i ra
l m
d p
a er
r ut
i ti
u d
s a
i k
a di
k ra
e sa
h k
a a
m n
i at
l a
a u
n h
a

n
y
as
e
di
ki
tb
il
aa
d
a.
U
te
ru
s
a
g
a
k
k
e
n
y
al

AT T L T
e a
b n
i d
h a-

10

k ta
e n
c d
i a
l k
d e
a h
r a
i m
u il
s a
i n
a m
k e
e n
h g
a hi
m la
i n
l g
a
n
Diagnosis
Anamnesis : riwayat kehamilan dan abortus sebelumnya, jumlah perdarahan,
jaringan yang keluar, riwayat trauma dan penggunaan obat-obatan.
Pemeriksaan obstetric dan ginekologi : manuver leopold, denyut jantung janin
dan inspeksi ostium serviks
Pemeriksaan penunjang :
I.
Darah perifer lengkap : kadar Hb untuk menilai anemia, leukosit dan
laju endap darah untuk abortus septik.

11

II.

Pemeriksaan kehamilan : kadar -hCG dapat digunakan untuk

III.

memeriksa kehamilan.
Ultrasonografi : melihat kantung gestasi, embrio, denyut jantung dan
sebaginya.

Tatalaksana
1. Abortus iminens / mengancam
Tirah baring
Analgesic untuk meredakan nyeri
Pemeriksaan kadar -hCG dan progesterone bila memungkinkan
Evaluasi kehamilan apabila perdarahan berat dengan anemia dan
hypovolemia
2. Abortus insipient dan abortus inkomplit
Evalusi sisa hasil konsepsi dengan kuretase tajam atau aspirasi vakum
manual,

kuretase

dapat

dilakukan

dengan

menggunakan

blok

paraservikal (analgesik) dan infus 10-20 U oksitosin dalam NaCL 0,9 %

Pada pasien dengan perdarahan yang tidaak terkontrol, hasil konsepsi

harus segera dievaluasi.

3. Abortus komplit
Apabila diagnosis sudah dipastikan, abortus komplit tidak perlu

melakukan terapi apapun.

Jika belum dipastikan, dapat dilakukan pemeriksaan USG untuk

konfirmasi.
4. Missed abortus
Pada trimester kedua, uterus dikosongkan dengan metode dilatasi dan
evakuasi. Serviks dipersiapkan dengan menggunakan misoprostol dan
atau dilatasi pasif dengan laminaria. Setelah itu dilakukan evakuasi

secara mekanis.
Pilihan lain evakuasi dengan induksi kelahiran menggunakan PGE 2

pervaginam.
5. Abortus septik
Prinsip terapi : evakuasi uterus dan antibiotic parenteral (sebelum,
selama dan sesudah pembersihan jaringan nekrosis dengan kuretase).
Pilihan antibiotic :
i. Ampisilin oral 500 mg/6jam atau 1 g IV/4jam.
ii. Gentamisin 1.5 mg/KgBB/8 jam diberikan IV atau IM
iii.
Metronidazol oral 500 mg/6 jam atau 1 g IV /12 jam.

12

Terapi suportif : infus cairan (NaCL ringer laktat) pemasangan kateter

urin, pemberian tetanus toksid 0,5 mL IM

Pemeriksaan tambahan : pemeriksaan Gram, kultur bakteri dari
endoserviks, darah dan produk konsepsi, rontgen abdomen

Prognosis
Pada abortus iminens, janin biasanya masih dapat diselamatkan, bergantung pada
jumlah perdarahan yang dialami sang ibu. Prognosis ibu pada abortus iminens juga
baik. Pada aborted insipient, inkomplit dan komplit, prognosis sang ibu baik.

Komplikasi
Perdarahan hebat dan persisten sepsis, infeksi, sinekia intrauterine, infertilitas,
perforasi dinding uterus serta cedera usus dan kandung kemih.
Pencegahan
Anjurkan ibu untuk melakukan pemeriksaan awal kehamilan. Perlindungan
terhadap paparan za-zat kimia/lingkungan yang berbahaya bagi kehamilan.
Edukasi untuk mencegah terjadinya infeksi yang dapat membahayakan kehamilan.
Control kondisi seperti hipertensi dan diabetes melitus.
2. MOLA HIDATOSA
Definisi
Kehamilan abnormal yang memiliki karakter seperti buah anggur serta uterus yang
mengalami distensi. Biasanya, tidak ada janin intak yang terbentuk. Sinoni m nya
adalah hamil anggur. Mola hidatidosa dapat komplit atau parsial. Pada mola yang
parsial, embrio masih terbentuk.
Faktor resiko
Perempuan usia <20 tahun atau >40 tahun, nulipara, status ekonomi rendah, diet
rendah protein, asam folat rendah dan kadar karoten darah rendah.
Patofisiologi
Sampai saat ini belum diketahui secara pasti terjadinya mola hidatidosa. Ada
beberapa teori yang muncul untuk menjelaskan terjadinya kondisi ini. Pada teori
13

missed abortion, janin yang terbentuk mati pada minggu ke-3 sampai 5 kehamilan.
Akibatnya, terjadilah gangguan peredaran darah sehingga cairan tertimbun dalam
jaringan mesenkim villi. Teori neoplasma menjelaskan terjadinya abnormalitas sel
trofoblas dan fungsinya sehingga terjadi resorbsi cairan dalam jumlah berlebihan
kedalam villi. Akibatnya muncul gelembung-gelembung yang mengganggu
peredaran darah, selanjutnya, terjadi kematian janin.
Manifestasi klinis

Perdarahan uterus abnormal pada trimester pertama (>90 % pasien)

Mual dan muntah
Ukuran uterus lebih besar daripada usia gestasi
Pembesaran satu atau kedua ovarium karena kisa teka lutein (pada 15-30 %

pasien)
Sebagian kecil pasien mengalami pre-eklamsia atau hipertiroidisme

Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan kadar -hCG yang meningkat

USG : gamabaran seperti badai salju (snowflakes) atau sarang lebah
(honeycomb), tidak adanya kantung gestasi atau fetus.

Tatalaksana
Begitu terdetaksi, mola hidatidosa harus segera di evakuasi. Pilihan utama adalah
dengan menggunakan aspirasi vakum, setelah sebagian besar massa keluar,
diberikan oksitosin intravena, dilanjutkan sampai 24 jam setelah evakuasi. Apabila
diperlukan jaringan untuk histopatologi, kuretase tajam dapat dilakukan.
Perdarahan yang muncul dari prosedur kuretase mola hidatidosa biasanya
berjumlah sedang.Apabila mola hidatidosa yang besar (> 12 minggu kehamilan)
dievakuasi dengan aspirasi vakum, laparatomi harus disiapkan. Apabila terjadi
perforasi atau perdarahan, histerektomi, histerotomi, serta ligase arteri. Setelah
evakuasi, pemeriksaan -hCG serial harus dilakukan sampai kadarnya tidak
terdeteksi lagi.
3. KEHAMILAN EKTOPIK
14

Definisi
Terjadinya implantasi ovum diluar rongga uterus, sebanyak 95% kehamilan ektopik
terjadi di tuba fallopi sedangkan 5% sisanya terdistribusi di ovarium, serviks, dan
rongga peritoneum.
Etiologi dan faktor resiko
Resikotinggi
Riwayataoperasi tuba

Resikosedang
infertilitas

Resikorendah
Riwayatoperasipanggul /

Sterilisasi
Riwayatinfeksi genital
Riwayatkehamilanektopik Pasanganseksual>1
Paparandietilstilbestrol in Sedikitsampaitidakada

abdomen
Merokok
Kebiasaanbilas vagina
Usiapertama
kali

utero

berhubunganseks>18

Penggunaanakdr
Adanyapatologipada tuba.

Tidakada

tahun
Tertutup

Patofisiologi
Rupture biasanya terjadi spontan dan awitan rupture dipengaruhi lokasi implantasi.
Apabila di ismus, waktu rupture biasanya pada minggu le 6 kehamilan sampai 8
karena diameternya relative kecil. Implantasi di ampula biasanya rupture pada
minggu ke 8 sampai 12 kehamilan, sedangkan di interstitium pada minggu ke 12
sampai 16 kehamilan. Perdarahan pada rupture interstitium lebih massif karena
lebih dekat dengan pembuluh darah uterus dan ovarium. Setelah rupture hasik
konsepsi dapat diserap atau tinggal menjadi massa pada abdomen.
Manifestasi klinis

Nyeri, biasanya terjadi karena rupture. Dapat bersifat bilateral, unilateral,

local ataupun menyeluruh.

Perdarahan dari vagina, biasanya bercak-bercak (spotting)
Sikop, merupakan tanda perdarahan yang lebih lanjut
Abdominal and pelvic tenderness, dapat difus maupun terlokalisasi
Perubahan uterus, dapat membesar dan melunak seperti pada kehamilan.
Instabilitas tanda vital
Terabanya massa pada adneksa
15

Pemeriksaan penunjang
Darah perifer lengkap : hemoglobin atau hematocrit untuk skrining
kegawatdaruratan.
Pemeriksaan kehamilan : -hCG positif pada kehamilan ektopik
Pemeriksaan khusus : USG untuk membedakan dengan kehamilan normal,
abortus, dan blighted ovum. Modlitas pemeriksaan lainnya antara lain
laparoskopi dan MRI.
Tatalaksana
Ada beberapa jenis tata laksana yang dilakukan pada kehamilan ektopik :

Tata laksana medis

Metotreksat untuk menghancurkan trofoblas yang sedang berproliferasi.
Obat tersebut diindikasikan pada kehamilan ektopik yang tidaak rupture,
kecil (kantung gestasi <3,5 cm), dan asimtomatis. Kontra indikasi apabila
tanda vital tidak stabil, ada penyakit ginjal, penyakit hati, nyeri panggul,

penyakit ulkus peptikum, dan penyakit paru.

Tata laksana bedah
Dilakukan apabila pasien memiliki kontraindikasi terhadap tata laksana
medis. Prosedur operasi dilakukan dengan laparoskopi atau laparotomy
bergantung pada stabil atau tidaknya kondisi pasien. Pilihan tindakan
dilakukan berdasarkan letak implantasi, besar kantung gestasi, intak atau

tidaknya kehamilan.
Tata laksana emergensi
Dilakukan ketika diagnosis kehamilan ektopik dengan perdarahan
ditegakkan. Pada pasien dengan tanda vital yang tidak stabil juga
dilakukan tata laksana emergensi.

B. Perdarahan pada kehamilan tua

Perdarahan pada kehamilan tua adalah perdarahan yang terjadi pada kehamilan > 20
minggu. Penyebab kondisi ini antara lain :
1. Plasenta previa
Definisi
Plasenta yang terimplantasi dekat atau pada ostium serviks interna. Ada beberapa
letak plasenta previa :
16

Plasenta previa total : ostium serviks interna tertutup seluruhnyaa oleh

plasenta.
Plasenta previa parsial : ostium serviks interna tertutup sebagian oleh

plasenta
Plasenta previa marginalis : ujung plasenta berada pada tepi ostium serviks
interna

Menurut Wiknjosastro (2002), Placenta Previa adalah plasenta yang letaknya

abnormal yaitu pada segmen bawah uterus sehingga menutupi sebagian atau
seluruh pembukaan jalan lahir. Manuaba (1998) mengemukakan bahwa plasenta
previa adalah plasenta dengan implantasi di sekitar segmen bawah rahim,
sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum. Plasenta
previa adalah plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan
menutupi sebagian atau seluruh osteum uteri internum (Saifuddin, 2002).
Klasifikasi
Pembagian plasenta previa menurut tingkatannya :
1. Tinkat 1 , plasenta previa letak rendah (pada pembukaan 4 cm ujung jari
dapat meraba tepi plasenta)
2. Tingkat II, plsenta previa marginalis, tepi plasenta berimpitan dengan tepi
pembukaan, dulu digunakan pembukaan 4 cm.
3. Tingkat III, plasenta previa parsialis, plasenta menutupi sebagian
pembukaan 4 cm.
4. Tingkat IV, plasenta previa totalis, seluruh ostium uteri internum tertutup
oleh plasenta, pada pembukaan 4 cm.
Menurut Chalik (2002) klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya
jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir :
a. Plasenta Previa Totalis, yaitu plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri
internum.
b. Plasenta Previa Partialis, yaitu plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri
internum.
c. Plasenta Previa Marginalis, yaitu plasenta yang tepinya agak jauh letaknya
dan menutupi sebagian ostium uteri internum.

17

Gambar 1. Klasifikasi plasenta previa

Menurut De Snoo yang dikutip oleh Mochtar (1998), klasifikasi plasenta previa
berdasarkan pada pembukaan 4 5 cm yaitu :
a. Plasenta Previa Sentralis, bila pembukaan 4 5 cm teraba plasenta menutupi
seluruh ostium.
b. Plasenta Previa Lateralis, bila pada pembukaan 4 5 cm sebagian
pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 3 yaitu : plasenta previa lateralis
posterior bila sebagian menutupi ostium bagian belakang, plasenta previa
lateralis bila menutupi ostium bagian depan, dan plasenta previa marginalis
sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.
Penentuan macamnya plasenta previa tergantung pada besarnya pembukaan,
misalnya plasenta previa totalis pada pembukaan 4 cm mungkin akan
berubah menjadi plasenta previa parsialis pada pembukaan 8 cm, penentuan
macamnya plasenta previa harus disertai dengan keterangan mengenai
besarnya pembukaan (Wiknjosastro, 2002).
Faktor resiko
1. Usia penderita
Umur muda karena endometrium masih belum sempurna
Umur diatas 35 tahun karena tumbuh endometrium yang kurang subur.
2. Paritas
Pada paritas yang tinggi kejadian plasenta previa makin besar karena
endometrium belum sempat tumbuh.
3. Endometrium yang cacat
Bekas persalinan berulang dengan jarak pendek
Bekas operasi, bekas kuretase atau plasenta manual
Perubahan endometrium pada mioma uteri atau polip
18

 Pada keadaan malnutrisi.

4. Kebiasaan merokok
faktor Risiko Plasenta Previa
a. Faktor predisposisi
Menurut Manuaba (1998), faktor faktor yang dapat meningkatkan
kejadian plasenta previa adalah umur penderita antara lain pada umur
muda < 20 tahun dan pada umur > 35 tahun, paritas yaitu pada
multipara, endometrium yang cacat seperti : bekas operasi, bekas
kuretage atau manual plasenta, perubahan endometrium pada mioma
uteri atau polip, dan pada keadaan malnutrisi karena plasenta previa
mencari tempat implantasi yang lebih subur, serta bekas persalianan
berulang dengan jarak kehamilan < 2 tahun dan kehamilan 2
tahun. Menurut Mochtar (1998), faktor faktor predisposisi plasenta
previa yaitu: 1) Umur dan paritas Pada paritas tinggi lebih sering dari
paritas rendah, di Indonesia, plasenta previa banyak dijumpai pada
umur muda dan paritas kecil.
Hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda
dimana endometrium masih belum matang. 2) Endometrium yang cacat
Endometrium yang hipoplastis pada kawin dan hamil muda,
endometrium bekas persalinan berulang ulang dengan jarak yang
pendek (< 2 tahun), bekas operasi, kuratage, dan manual plasenta, dan
korpus luteum bereaksi lambat, karena endometrium belum siap
menerima hasil konsepsi. 3) Hipoplasia endometrium : bila kawin dan
hamil pada umur muda.
b. Faktor pendukung
Menurut Sheiner yang dikutip oleh Amirah Umar Abdat (2010), etiologi
plasenta previa sampai saat ini belum diketahui secara pasti, namun ada
beberapa teori dan faktor risiko yang berhubungan dengan plasenta
previa, diantaranya : 1) Lapisan rahim (endometrium) memiliki
kelainan seperti : fibroid atau jaringan parut (dari previa sebelumnya,
sayatan, bagian bedah Caesar atau aborsi). 2) Korpus luteum bereaksi
19

lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 3)

Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium. Menurut
Sastrawinata (2005), plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta
yang besar dan yang luas, seperti pada eritroblastosis, diabetes mellitus,
atau kehamilan multipel. Sebab sebab terjadinya plasenta previa
yaitu : beberapa kali menjalani seksio sesarea, bekas dilatasi dan
kuretase, serta kehamilan ganda yang memerlukan perluasan plasenta
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi janin karena endometrium kurang
subur (Manuaba, 2001).
c. Faktor pendorong
Ibu merokok atau menggunakan kokain, karena bisa menyebabkan
perubahan atau atrofi. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon
monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini
terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari)
Sastrawinata,(2005).
Patofisiologi
Implantasi plasenta di segmen bawah Rahim sehingga menutupi kanalis servikalis
dan mengganggu proses persalinan dengan terjadi perdarahan. Implantasi plasenta
di segmen bawah Rahim dapat disebabkan oleh endometrium di fundus uteri
belum siap menerima implantasi, endometrium yang tipis sehingga diperlukan
perluasan plasenta untuk mampu memberikan nutrisi janin, villi korealis pada
korion leave yang persisten.
Menurut Chalik (2002), pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada
trisemester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai
terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan.
Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuknya dari jaringan maternal yaitu
bagian desidua basalis yang tumbuh menjadi bagian dari uri. Dengan melebarnya
istmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi
disitu sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada tapaknya.
Demikian pula pada waktu servik mendatar dan membuka ada bagian tapak

20

plasenta yang lepas. Pada tempat laserasi itu akn terjadi perdarahan yang berasal
dari sirkulasi maternal yaitu ruang intervillus dari plasenta. Oleh sebab itu,
perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi oleh karena segmen
bawah rahim senantiasa terbentuk Perdarahan antepartum akibat plasenta previa
terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat segmen bawah uterus lebih banyak
mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan servik menyebabkan
sinus uterus robek karena lepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena
robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena
ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti
pada plasenta letak normal (Mansjoer, 2001).
Manifestasi klinis

Perdarahan tanpa rasa nyeri. Perdarahan biasanya jarang dalam jumlah banyak
melainkan terus berkurang. Sesekali perdarahan juga berulang. Bisa pada saat

tidur atau sedang melakukan aktivitas.

Plasenta previa biasanya berasosiasi dengan implantasi plasenta yang abnormal :
1. Plasenta akreta : vili-vili plasenta menempel pada myometrium
2. Plasenta inkreta : vili-vili plasenta menginvasi miometrum
3. Plasenta perkreta : vili-vili plasenta menembus melewati myometrium
Adanya plasenta akreta, inkreta, atau perkreta akan menyebabkan perdarahan yang
lebih hebat. Kemungkinan infeksi makin tinggi sampai perforasi uterus.
Bentuk perdarahan dapat sedikit atau banyak dan menimbulkan penyulit pada
janin maupun ibu. Penyulit pada ibu dapat menimbulkan anemia sampai syok.
Sedangkan pada janin dapat menimbulkan asfiksia sampai kematian janin dalam

Rahim.
Implantasi plasenta di segmen bawah Rahim menyebabkan bagian terendah tidak
mungkin masuk pintu atas panggul atau menimbulkan kelainan letak janin dalam
Rahim.
Diagnosis dan diagosis banding
1. Anamnesis plasenta previa
Terjadi perdarahan dari uterus pada kehamilan sekitar > 20 minggu
Sifat perdarahan (tanpa rasa sakit terjadi secara tiba-tiba, tanpa sebab yang
jelas, dapat berulang, perdarahan menimbulkan penyulit pada ibu maupun
janin dalam rahim)
21

2. Pada inspeksi dijumpai :

Perdarahan pervaginam cair sampai menggumpal
Pada perdarahan yang banyak ibu tampak anemis
3. Pemeriksaan fisik ibu
Dijumpai keadaan bervariasi dari keadaan normal sampai syok.
Kesadaran penderita bervariasi dari kesadaran baik sampai koma.
Pada pemeriksaan dapat dijumpai : tekanan darah, tekanan nadi,
pernafasan dalam batas normal. Tekanan darah turun, nadi dan pernafasan
meningkat, tampak anemis.
4. Pemeriksaan khusus kebidanan
Pemeriksaan palpasi abdomen (janin belum cukup bulan, tinggi fundus
uteri sesuai dengan usia kehamilan. Karena plasenta di segmen bawah
Rahim, maka dapat dijumpai kelainan letak janin di dalam Rahim dan

bagian terendah masih tinggi).

Pemeriksaan denyut jantung janin bervariasi dari normal sampai asfiksia

dan kematian dalam Rahim.

Pemeriksaan dalam dilakukan diatas meja operasi dan siap untuk segera
mengambil tindakan. Tujuan pemeriksaan dalam : untuk menegakkan
diagnosis pasti, mempersiapkan tindakan untuk melakukan operasi
persalinan atau hanya memecahkan ketuban. Hasil pemeriksaan dalam

teraba plasenta sekitar ostium uteri internum.

Pemeriksaan penunjang (pemeriksaan ultrasonografi,

mengurangi

pemriksaan dalam, menegakkan diagnosis)

Pemeriksaan standar baku untuk plasenta previa adalah dengan USG, baik
USG transabdominal, trasvaginal maupun transperineal.
USG transvaginal dan transperineal dapat membantu diagnosis plasenta
previa yang letaknya posterior.
Diagnosis banding
Gejala dan tanda

Penyulit lain

Diagnosis

predisposisi
* Perdarahan tanpa nyeri, usia * multipara

* Syok

Plasenta

gestasi >28 minggu

* mioma uteri

* perdarahan setelah previa

* Darah segar

* usia lanjut

koitus

*Perdarahan

dapat

Faktor

terjadi *kuretase

* Tidak ada kontraksi

22

setelah miksi atau defekasi, berulang

uterus

aktivitas

* Bagian terendah janin

fisik,

kontraksi * bekas SC

braxton hicks atau koitus

* merokok

tidak masuk PAP

*Bisa

terjadi

gawat

* Perdarahan dengan nyeri * Hipertensi

janin
* Syok

intermitten atau menetap

sesuai dengan jumlah plasenta

* versi luar

yang

tidak Solusio

* Warna darah kehitaman dan *Trauma

darah (tersembunyi)

cair, tapi mungkin ada bekuan abdomen

* anemia berat

jika solusio relatif baru

* Polihidramnion

Melemah

* Jika ostium terbuka, terjadi * gemelli

hilangnya

perdarahan berwarna merah * defisiensi gizi

jantung janin

segar.

atau
denyut

gawat

janin

hilangnya

atau

denyut

jantung janin
* Uterus tegang dan
nyeri
* Perdarahan intraabdominal * Riwayat seksio *Syok atau takikardia
dan/atau vaginal
*

Nyeri

hebat

perdarahan

dan

kemudian

hilang

sesarea

Ruptur

*Adanya cairan bebas uteri

sebelum *Partus lama atau intraabdominal

syok,

yg kasep

*Hilangnya gerak atau

setelah *Disproporsi

denyut jantung janin

terjadi regangan hebat pada kepala /fetopelvik

*Bentuk

uterus

perut bawah (kondisi ini tidak *Kelainan

abnormal

khas)

letak/presentasi

konturnya tidak jelas.

*Persalinan

traumatik

dinding

atau

Nyeri

raba/tekan
perut

dan

bagian2 janin mudah

*Perdarahan berwarna merah * solusio plasenta
segar.

janin

* Uji pembekuan darah tidak dalam rahim

dipalpasi
* perdarahan gusi

mati *

gambaran

bawah kulit

Gangguan

memar pembekuan
darah
23

menunjukkan adanya bekuan * eklamsia

darah setelah 7 menit
*

Rendahnya

emboli

faktor ketuban

perdarahan

dari

air tempat suntikan jarum

infus

pembekuan darah, fibrinogen,

trombosit,

fragmentasi

sel

darah
Tatalaksana
1. Semua pasien dengan kecurigaan plasenta previa dirujuk ke spesialis obstetric
dan ginekologi untuk diagnosis serta tata laksana. Pilihan tata laksana
bergantung pada usia kehamilan :
Apabila perdarahan terjadi pada masa kehamilan lebih awal, biasanya

diberikan transfuse dan tokolitik sampai usia kehamilan 32-34 minggu.

Pada usia 34 minggu, dipertimbangkan antara resiko perdarahan dalam

maturasi kandungan.
Waktu kelahiran biasanya ditentukan tingkat kematangan paru janin.
Maturasi paru dilakukan dengan pemberian deksametason 2X12 mg IM
dalam jarak 24 jam atau deksametason 4X6 mg per oral selama 2 hari.

Pilihan cara kelahiran :

Seksio sesarea merupakan cara kelahiran terpilih pada kasus plasenta

previa.
Kelahiran per vaginam dapat dilakukan pada kasus plasenta previa
marginalis dengan presentasi kepala. Pada cara ini, selaput ketuban
biasanya dipecahkan terlebih dahulu untuk merangsang kelahiran.

Bentuk pertolongan pada plasenta previa adalah :

1. Segera lakuka operasi persalinan untuk menyelamatkan ibu dan anak atau
untuk mengurangi kesakitan dan kematian.
2. Memecahkan ketuban di atas meja operasi selanjutnya pengawasan untuk
dapat melakukan pertolongan lebih lanjut.
3. Bidan yang menghadapi perdarahan plasenta previa dapat mengambil
sikap melakukan rujukan ke tempat pertolongan yang mempunyai fasilitas
yang cukup.

24

Dalam melakukan rujukan penderita plasenta previa sebaiknya dilengkapi

dengan pemasangan infus untuk mengimbangi perdarahan, sedapat mungkin
diantar oleh petugas, dilengkapi dengan keterangan secukupnya.
Pertolongan persalinan secsio sesarea merupakan bentuk pertolongan yang
paling banyak dilakukan, bentuk operasinya adalah :
1. Cunam Willet Gausz,
Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah
dipecahkan, memberikan pemberat pembukaan dipercepat, diharapkan
persalinan spontan, sebagian besar dilakukan pada janin yang telah
meninggal.
2. Versi Braxton Hicks
Dilakukan versi letak sungsang, satu kaki dikeluarkan sebagai tampon
dan

diberikan

pemberat

untuk

mempercepat

pembukaan

dan

menghentikan perdarahan, diharapkan persalinan spontan, janin sebagian

besar akan meninggal.
Versi bipolar menurut Braxton Hicks adalah teknik lama yang digunakan
untuk menghentikan perdarahanpada plasenta previa parsialis dengan
cara memecahkan ketuban, menurunkan satu kaki dengan tujuan untuk
tamponade perdrahan akibat plasenta previa dengan menggunakan
bokong bayi.
Bayo baru akan lahir setelah pembukaan lengkap dan mati karena
dikorbankan untuk menyelamatkan ibu dari kematian akibat perdarahan
kaki yang telah diturunkan diberikan pemberat sehingga makin mampu
bertindak sebagai tampon plasenta untuk menghentikan perdarahannya.
3. Pemasangan kantong karet Metreurynter.
Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan
mempercepat pembukaan sehingga persalinan dapat segera berlangsung.
Dengan kemajuan dalam operasi kebidanan, narkosa, pemberian
transfuse dan cairan maka tata laksana pertolongan perdarahan plasenta
previa hanya dalam bentuk memecahkan ketuban, melakukan seksio
sesarea, untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat
pertolongan yang cepat dan tepat.
Tindakan pada plasenta previa :

25

a. Tindakan dasar umum. Memantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin,

memberi oksigen, memasang infuse, member ekspander plasma atau
serum yang diawetkan. Usahakan pemberian darah lengkap yang telah
diawetkan dalam jumlah mencukupi.
b. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera
dilakukan setelah pengobatan syok dimulai.
c. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta
previa totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesaria; karena
plasenta letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks
sekitar 4-5 cm), pecahkan selaput ketuban dan berikan infuse oksitosin;
jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan
forsep atau ekstraksi vakum; jika perdarahan tidak berhenti lakukan
seksio sesaria.
d. Tindakan setelah melahirkan.
1) Cegah syok (syok hemoragik)
2) Pantau urin dengan kateter menetap
3) Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
4) Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan
hematokrit.
Terapi
Terapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik.
Pada kasus perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan infuse
Macrodex, Periston, Haemaccel, Plasmagel, Plasmafudin. Pada kasus pasien
gelisah, diberikan 10 mg valium (diazepam) IM atau IV secara perlahan.

26

Komplikasi

Maternal : perdarahan, syok, kematian, infeksi, emboli, solusio plasenta

Fetus : premature, kematian, perdarahan janin

Komplikasi yang dapat terjadi pada ibu hamil dengan plasenta previa, adalah :
a. Perdarahan dan syok.
b. Infeksi.
c. Laserasi serviks.
d. Prematuritas atau lahir mati
Prognosis
Prognosis maternal biasanya baik. Prognosis bayo bergantung pada usia kehamilan.
Pada kasus premature, plasenta previa menjadi penyebab utama kematian perinatal.
2. SOLUSIO PLASENTA
Definisi
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya dengan implantasi normal pada kehamilan
trimester ketiga. Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan akumulasi
darah antara plasenta dan dinding Rahim yang dapat menimbulkan gangguangangguan penyulit terhadap ibu maupun janin.
Pada solusio plasenta, darah tersimpan dalam kavum uteri. Hal ini disebabkan oleh
lepasnya plasenta. Plasenta dapat terlepas secra komplit (20 % kasus) maupun
inkomplit (80% kasus). Apabila plasenta terlepas secara ainkomplit, darah mengalir
melalui serviks. Komplikasi pada kasus inkomplit lebih sedikit dan ringan
dibandingkan plasenta yang lepas secara komplit.
Solusio plasenta adalah terlepasnya sebagian atau keseluruhan plasenta dari
implantasi normalnya (korpus uteri) setelah kehamilan 20 minggu dan sebelum
janin lahir . Cunningham dalam bukunya mendefinisikan solusio plasenta sebagai
27

separasi prematur plasenta dengan implantasi normalnya korpus uteri sebelum janin
lahir (2). Jika separasi ini terjadi di bawah kehamilan 20 minggu maka mungkin akan
didiagnosis sebagai abortus imminens

(5)

. Sedangkan Abdul Bari Saifuddin dalam

bukunya mendefinisikan solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat

implantasi normalnya sebelum janin lahir, dan definisi ini hanya berlaku apabila
terjadi pada kehamilan di atas 22 minggu atau berat janin di atas 500 gram .
Klasifikasi
Derajat solusio plasenta :
1. Dapat mengeluarkan darah dari ostium uteri kehamilan
2. Tertutup karena perdarahan hanya pada retroplasentar
3. Gabungan sebagian perdarahan akan Nampak dan sebagian retroplasentar
Faktor resiko

Riwayat solusio plasenta sebelumnya

Hipertensi pada kehamilan
Usia ibu yang tua dan multiparitas
Distensi uterus (gestasi multipel, hidramnion)
Penyakit vascular (diabetes mellitus, lupus eritematosus sistemik)
Merokok, konsumsi alcohol dan penggunaaan kokain
Bersamaan dengan preeklamsia dan eklamsia
Tekanan vena cava inferior yang tinggi
Kekurangan asam folat

Etiologi
1. Trauma langsung terhadap uterus hamil
Terjatuh terutama telungkup
Tendangan anak yang sedang digendong
2. Trauma kebidanan, artinya solusio plasenta terjadi karena tindakan kebidanan
yang dilakukan :
Setelah versi luar
Setelah memecahkan ketuban
Persalinan anak kedua hamil kembar
3. Dapat terjadi pada kehamilan dengan tali pusat yan pendek.
Patofisiologi
Berbagai mekanisme dipikirkan menjadi pencetus lepasnya plasenta.
28

Mekanisme pertama adalah jejas pada pembuluh darah yang menyebabkan rupture
pembuluh darah desidua basalis. Hematoma menyebabkan robekan pada pembuluh
darah sekitarnya sehingga memperbanyak perdarahan dan memperluas area yang
terpisah.
Mekanisme selanjutnya adalah tekanan vena yang meningkat dengan cepat
diteruskan ke ruang intervili sehingga terjadi pelebaran pada vena-vena dan
terjadilah pemisahan plasenta
Mekanisme lainnya adalah factor mekanik seperti trauma, atau traksi tali pusat yang
pendek.Pada solusio plasenta, darah tertahan dibelakang tepi plasenta, dibelakang
membrane yang melekat ke dinding uterus, atau dibelakang dekat presentasi janin.
Darah dapat bocor melewati membrane atau plasnta dan memperoleh aksen ke
cairan amnion. Concealed hemorrhage biasanya terjadi pada lepasnya plasenta
secara komplit. Pada kasus yang lebih parah, dapat terjadi koagulasi intravascular
diseminata karena deplesi fibrinogen, trombosit dan factor pembekuan yang lain.
Sang ibu dapat mengalami gejala seperti petekie generalisata, perdarahan aktif,
syok hipovolemik dan gagalnya mekanisme pembekuan darah.
1) Perdarahan dapat terjadi dari pembuluh darah plasenta atau uterus yang
membentuk hematoma pada desidua,sehingga plasenta terdesak dan akhirnya
terlepas. Apabila perdarahan sedikit,hematoma yang kecil itu hanya akan
mendesak jaringan plasenta,pedarahan darah antara uterus dan plasenta belum
terganggu,dan tanda serta gejala pun belum jelas. Kejadian baru diketahui
setelah plasenta lahir,yang pada pemeriksaan di dapatkan cekungan pada
permukaan maternalnya dengan bekuan darah yang berwarna kehitam-hitaman.
Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus karena otot uterus
yang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih berkontraksi
menghentikan

perdarahannya. Akibatnya

hematoma

retroplasenter

akan

bertambah besar,sehingga sebagian dan seluruh plasenta lepas dari dinding

uterus. Sebagian darah akan menyeludup di bawah selaput ketuban keluar dari
vagina atau menembus selaput ketuban masuk ke dalam kantong ketuban atau
mengadakan ektravasasi di antara serabut-serabut otot uterus.

29

Apabila ektravasasinya berlangsung hebat,maka seluruh permukaan

uterus akan berbercak biru atau ungu. Hal ini di sebut uterus Couvelaire (Perut
terasa sangat tegang dan nyeri). Akibat kerusakan jaringan miometrium dan
pembekuan retroplasenter,maka banyak trombosit akan masuk ke dalam
peredaran darah ibu,sehinga terjadi pembekuan intravaskuler dimana-mana,yang
akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya terjadi
hipofibrinogenemi yang menyebabkan gangguan pembekuan darah tidak hanya
di uterus tetapi juga pada alat-alat tubuh yang lainnya.
Keadaan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dari
dinding uterus. Apabila sebagian besar atau seluruhnya terlepas,akan terjadi
anoksia sehingga mengakibatkan kematian janin. Apabila sebagian kecil yang
terlepas,mungkin tidak berpengaruh sama sekali,atau juga akan mengakibatkan
gawat janin. Waktu sangat menentukan beratnyaa gangguan pembekuan
darah,kelainan ginjal,dan keadaan janin. Makin lama penanganan solusio
plasenta sampai persalinan selesai,umumnya makin hebat komplikasinya.
2) Pada solusio plasenta,darah dari tempat pelepasan akan mencari jalan keluar
antara selaput janin dan dinding rahim hingga akhirnya keluar dari serviks
hingga terjadilah perdarahan keluar atau perdarahan terbuka. Terkadang darah
tidak keluar,tetapi berkumpul di belakang plasenta membentuk hematom
retroplasenta. Perdarahan semacam ini disebut perdarahan ke dalam atau
perdarahan tersembunyi.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi menimbulkan tanda
yang lebih khas karena seluruh perdarahan tertahan di dalam dan menambah
volume uterus. Umumnya lebih berbahaya karena jumlah perdarahan yang
keluar tidak sesuai dengan beratnya syok. Perdarahan pada solusio plasenta
terutama berasal dari ibu,namun dapat juga berasal dari anak.
Perdarahan keluar

Perdarahan tersembunyi

30

1. Keadaan umum penderita relative

1. Keadaan penderita jauh lebih jelek.

lebih baik.
2. Plasenta

terlepas

sebagian

atau

inkomplit.
3. Jarang

2. Plasenta

terlepas

luas,

uterus

keras/tegang.
berhubungan

dengan

3. Sering berkaitan dengan hipertensi.

hipertensi.
Terlepasnya plasenta sebelum waktunya menyebabkan timbunan darah antara plasenta dan
dinding uterus yang menimbulkan gangguan penyulit terhadap ibu dan janin.
Penyulit terhadap ibu
Penyulit terhadap janin
1. Berkurangnya darah dalam sirkulasi
1. Tergantung pada luasnya plasenta yang
darah umum
2. Terjadi

lepas

penurunan

tekanan

darah,

dapat

menimbulkan

asfiksia

ringan sampai kematian dalam uterus.

peningkatan nadi dan pernapasan

3. Ibu tampak anemis
4. Dapat timbul gangguan pembekuan
darah,

karena

terjadi

pembekuan

intravaskuler diikuti hemolysis darah

sehingga fibrinogen makin berkurang
dan memudahkan terjadinya perdarahan
(hipofibrinogenemia)
5. Dapat timbul perdarahan paska partum
setelah persalinan karena atonia uteri
atau gangguan pembekuan darah
6. Dapat timbul gangguan fungsi ginjal
dan terjadi emboli yang menimbulkan
komplikasi sekunder
7. Timbunan

darah

dibelakang

yang

meningkat

plasenta

dapat

menyebabkan uterus menjadi keras,

padat dan kaku.

31

Manifestasi klinik
1. Solusio plasenta ringan
Terlepasnya plasenta kurang dari luasnya
Tidak memberikan gejala klinik dan ditemukan setelah persalinan
Keadaan umum ibu dan janin tidak mengalami gangguan
Persalinan berjalan dengan lancer per vagina
2. Solusio plasenta sedang
Terlepasnya plasenta lebih dari tetapi belum mencapai 2/3 bagian
Dapat menimbulkan gejala klinis : perdarahan dengan rasa sakit, perut
terasa tegang, gerak janin berkurang, palpasi bagian janin sulit diraba,
auskultasi jantung janin dapat terjadi asfiksia ringan dan sedang pada
pemeriksaan dalam ketuban menonjol, dapat terjadi gangguan pembekuan
darah.
3. Solusio plasenta berat
Lepasnya plasenta lebih dari 2/3 bagian
Terjadi perdarahan disertai rasa nyeri
Penyulit pada ibu :
a. Terjadi syok dengan tekanan darah menurun, nadi dan pernafasan
meningkat.
b. Dapat terjadi gangguan pembekuan darah
c. Pada pemeriksaan dapat dijumpai turunnya tekanan darah sampai syok,
tidak sesuai dengan perdarahan dan penderita tampak anemis
d. Pemeriksaan abdomen tegang, bagian janin sulit diraba, dinding perut
terasa sakit dan janin telah meninggal dalam Rahim
e. Pemeriksaan dalam ketuban tegang dan menonjol
f. Solusio plasenta berat dengan Couvelaire uterus terjadi gangguan
kontraksi dan atonia uteri.
Temuan klinis :

Nyeri abdomen
Perdarahan vagina pada 80 % pasien
Kontraksi abnormal pada 1/3 pasien
Terdapat bagian janin yang tidak dapat teraba

Diagnosis
1. Anamnesis : terdapat perdarahan disertai rasa nyeri, terjadi spontan atau
karena trauma, perut terasa nyeri diikuti penurunan sampai terhentinya
gerakan janin dalam Rahim. Perdarahan pervaginam, kontraksi uterus dan
nyeri abdomen
32

2. Pemeriksaan :
Pemeriksaan fisik umum : keadaan umum penderita tidak sesuai dengan
jumlah perdarahan, tekanan darah menurun, nadi dan pernapasan

meningkat, penderita tampak anemis.

Pemeriksaan khusus : palpasi abdomen (perut tegang terus-menerus,
tersa nyeri saat dipalpasi, bagian janin sukar ditentukan), auskultasi
(denyut jantung janin sangat bervariasi dari asfiksia ringan sampai
berat), pemeriksaan dalam (terdapat pembekuan, ketuban tegang dan

menonol).
3. Pemeriksaan penunjang : dengan ultrasonografi, dijumpai perdarahan antara
plasenta dan dinding abdomen
Diagnosis banding
Kejadian
Anamnesis

Keadaan umum

Solusio plasenta
Hamil tua in partu
Mendadak

Plasenta previa
Hamil tua
Perlahan tanpa disadari

Terdapat trauma

Tanpa trauma

Perdarahan dengan nyeri

Perdarahan tanpa nyeri
Tidak
sesuai
dengan Sesuai dengan perdarahaan
perdarahan

yang tampak

Anemis, tekanan darah, nadi,

pernapasan

tidak

sesuai

dengan perdarahan
Dapat

disertai

pre-

Palpasi abdomen

eklamsia/eklamsia
Tegang, nyeri

Pemeriksaan dalam
Denyut jantung janin

Bagian janin sulit diraba

Bagian janin mudah diraba
Ketuban tegang menonjol
Jaringanplasenta
Asfiksia
sampai
mati Asfiksia
bergantung

pada

Lembek tanpa rasa nyeri

lepasnya Meninggal bila Hb < 5 g%

plasenta
Tatalaksana
1. Solusio plasenta ringan

33

Dengan tanda perut tegang sedikit, perdarahan tidak terlalu banyak, keadaan
janin masih baik, dapat dilakukan penanganan secara konservatif. Bila
perdarahan berlangsung terus, ketegangan makin meningkat, dengan janin yang
masih baik dilakukan seksio sesaria. Penanganan perdarahan yang berhenti dan
keadaan yang baik pada kehamilan premature dilakukan dirumah sakit.
2. Solusio plasenta sedang dan berat
Penanganannya dilakukan dirumah sakit karena dapat membahayakan jiwa
penderita. Tatalaksananya adalah pemasangan infus dan transfuse darah,
memecahkan ketuban, induksi persalinan atau seksio sesarea. Oleh karena itu,
penanganan solusio plasenta sedang dan berat harus dilakukan di rumah sakit
dengan fasilitas yang mencukupi.
Dalam melakukan rujukan diberikan pertolongan darurat :
Pemasangan infus,
Tanpa melakukan pemeriksaan dalam
Diantar petugas yang dapat memberikan pertolongan
Mempersiapkan donor dari masyarakat atau keluarganya
Menyertakan keterangan tentang apa yang telah dilakukan untuk
memberikan pertolongan pertama
Pilihan metode kelahiran pada kasus ini bergantung kepada kondisi ibu serta
janin, partus pervaginam dapat dilakukan pada kondisi :

Derajat pemisahan plasenta sedikit serta hasil CTG reassuring

Derajat pemisahan plasenta luas tetapi janin sudah meninggal

Pengecualian partus pervaginam adalah apabila perdarahan tidak dapat

dikontrol dan operasi memerlukan waktu lebih lama untuk menyelamatkan
nyawa ibu atau bayi.
Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau
ringannya gejala klinis, yaitu:
a.

Solusio plasenta ringan

Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari
36 minggu dan bila ada perbaikan (perdarahan berhenti, perut tidak
sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah baring dan
observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.
34

Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung

terus, gejala solusio plasenta makin jelas, pada pemantauan dengan
USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka kehamilan
harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila
janin mati lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk

b.
-

mempercepat persalinan.
Solusio plasenta sedang dan berat
Apabila tanda dan gejala klinis solusio
plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah sakit meliputi
transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio
sesaria.

Apabila diagnosis solusio plasenta dapat

ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi sekurang-kurangnya

1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan.

Amniotomi akan merangsang persalinan dan
mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga
dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan
mengurangi masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi ibu yang
mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari
hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler
dimana-mana.

Persalinan

juga

dapat

dipercepat

dengan

memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki

-

kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan.

Gagal ginjal sering merupakan komplikasi
solusio plasenta. Biasanya yang terjadi adalah nekrosis tubuli ginjal
mendadak

yang

umumnya

masih

dapat

tertolong

dengan

penanganan yang baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks

ginjal, prognosisnya buruk sekali. Pada tahap oliguria, keadaan
umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu oliguria
hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang
teliti yang harus secara rutin dilakukan pada penderita solusio
plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai hipertensi menahun
dan preeklamsia.
35

Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang hilang,

pemberantasan

infeksi

yang

mungkin

terjadi,

mengatasi

hipovolemia, menyelesaikan persalinan secepat mungkin dan

-

mengatasi kelainan pembekuan darah.

Kemungkinan kelainan pembekuan darah
harus selalu diawasi dengan pengamatan pembekuan darah.
Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis,
oleh karena itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita
yang sangat memerlukan, dan bukan pengobatan rutin. Dengan
melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat

mencegah kelainan pembekuan darah.

Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam
sejak berlangsungnya solusio plasenta. Tetapi jika itu tidak
memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus
oksitosin, maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah
seksio sesaria.

Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire)

tidak merupakan indikasi histerektomi. Akan tetapi, jika perdarahan
tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka
tindakan histerektomi perlu dilakukan

Komplikasi

Koagulasi konsumtif
Nekrosis tubulus dan korteks ginjal
Atonia uterus yang menyebabkan perdarahan postpartum

Penyulit solusio plasenta dapat terjadi pada ibu dan janin

1. Penyulit pada ibu
Perdarahan dapat menimbulkan :
a. Variasi turunnya tekanan darah sampai syok
b. Perdarahan tidak sesuai dengan keadaan penderita anemis sampai syok
c. Kesadaran bervariasi dari baik sampai koma
Gangguan pembekuan darah
a. Masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi darah menyebabkan
pembekuan darah intravascular dan disertai hemolysis
36

b. Terjadi penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat mengganggu

pembekuan darah
c. Gangguan pembekuan darah. Masuknya tromboplastin ke dalam sirkulasi
darah menyebabkan pembekuan darah intravascular dan disertai
hemolysis, terjadi penurunan fibrinogen sehingga hipofibrinogen dapat
mengganggu pembekuan darah.
d. Oligouria, terjadi sumbatan glomerulus ginjal dan dapat menimbulkan
produksi urin makin berkurang
e. Perdarahan postpartum. Pada solusio plasenta sedang sampai berat terjadi
infiltrasi darah ke otot Rahim, sehingga mengganggu kontraksi dan
menimbulkan perdarahan karena atonia uteri, kegagalan pembekuan darah
menambah beratnya perdarahan
2. Penyulit pada janin
Perdarahan yang tertimbun di belakang plasenta mengganggu sirkulasi dan
nutrisi kea rah janin sehingga dapat menimbulkan asfiksia ringan sampai berat
dan kematian dalam Rahim. Rintangan kejadian asfiksia sampai kematian janin
dalam Rahim tergantung pada seberapa bagian plasenta telah lepas dari
implantasinya di fundus uteri.
Komplikasi yang dapat terjadi pada Ibu:
a. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat
dicegah, kecuali dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah
diselesaikan, penderita belum bebas dari perdarahan postpartum karena kontraksi
uterus yang tidak kuat untuk menghentikan perdarahan pada kala III persalinan
dan adanya kelainan pada pembekuan darah. Pada solusio plasenta berat keadaan
syok sering tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang terlihat. Titik akhir dari
hipotensi yang persisten adalah asfiksia, karena itu pengobatan segera ialah
pemulihan defisit volume intravaskuler secepat mungkin. Angka kesakitan dan
kematian ibu tertinggi terjadi pada solusio plasenta berat. Meskipun kematian
dapat terjadi akibat nekrosis hipofifis dan gagal ginjal, tapi mayoritas kematian
disebabkan syok perdarahan dan penimbunan cairan yang berlebihan. Tekanan
darah tidak merupakan petunjuk banyaknya perdarahan, karena vasospasme akibat
perdarahan akan meninggikan tekanan darah. Pemberian terapi cairan bertujuan
37

mengembalikan stabilitas hemodinamik dan mengkoreksi keadaan koagulopathi.

Untuk tujuan ini pemberian darah segar adalah pilihan yang ideal, karena
pemberian darah segar selain dapat memberikan sel darah merah juga dilengkapi
oleh platelet dan faktor pembekuan .
b. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio
plasenta, pada dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan
yang terjadi. Biasanya terjadi nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang
umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan yang baik. Perfusi ginjal akan
terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan proteinuri akan
terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak

(2,5)

. Oleh

karena itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin
yang harus secara rutin dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal
ginjal meliputi penggantian darah yang hilang secukupnya, pemberantasan
infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan persalinan dan
mengatasi kelainan pembekuan darah.
c. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh
hipofibrinogenemia. Dari penelitian yang dilakukan oleh Wirjohadiwardojo di
RSUPNCM dilaporkan kelainan pembekuan darah terjadi pada 46% dari 134
kasus solusio plasenta yang ditelitinya. Kadar fibrinogen plasma normal pada
wanita hamil cukup bulan ialah 450 mg%, berkisar antara 300-700 mg%. Apabila
kadar fibrinogen plasma kurang dari 100 mg% maka akan terjadi gangguan
pembekuan darah.
3. VASA PREVIA
Definisi
Kondisi pembuluh darah janin berada dalam selaput ketuban dan melewati ostium
uteri internum untuk mencapai insersinya di tali pusat. Vasa previa jarang terjadi.
Vasa praevia adalah komplikasi obstetrik dimana pembuluh darah janin melintasi
atau berada di dekat ostium uteri internum (cervical os) . Pembuluh darah tersebut
berada didalam selaput ketuban ( tidak terlindung dengan talipusat atau jaringan
plasenta) sehingga akan pecah bila selaput ketuban pecah.
38

Etiologi
Insersi velamentosa ini biasanya terjadi pada kehamilan ganda/ gemeli, karena pada
kehamilan ganda sumber makanan yang ada pada plasenta akan menjadi rebutan
oleh

janin,

sehingga

dengan

adanya rebutan tersebut akan mempengaruhi

kepenanaman tali pusat/ insersi.

Patofisiologi
Perdarahan terjadi pada saat pembukaan serviks, pada saat ini selaput ketuban
pecah sehingga pembuluh darah janin ikut terputus sehingga terjadi perdarahan.
Biasanya vasa previa dimungkinkan pada dua situasi : insertion velamentosa dan
plasenta suksenteriata.
Pada insersio velamentosa tali pusat yang dihubungkan dengan plasenta oleh
pembuluh-pembuluh darah yang berjalan dalam selaput janin. Kalau pembuluh
darah tersebut berjalan di daerah oestium uteri internum maka disebut vasa previa.
Hal ini dapat berbahaya bagi janin karena bila ketuban pecah pada permulaan
persalinan pembuluh darah dapat ikut robek sehingga terjadi perdarahan inpartum
dan jika perdarahan banyak kehamilan harus segera di akhiri.
Manifestasi klinis
Tanda dan gejalanya belum diketahui secara pasti, perdarahan pada insersi
velamentosa ini terlihat jika telah terjadi vasa previa yaitu perdarahan segera setelah
ketuban pecah dan karena perdarahan ini berasal dari anak dengan cepat bunyi
jantung anak menjadi buruk. Bisa juga menyebabkan bayi itu meninggal.
Satu-satunya cara mengetahui adanya insersi velamentosa ini sebelum terjadinya
perdarahan adalah dengan cara USG. Jadi sebaiknya pada ibu dengan kehamilan
gemeli dianjurkan untuk dilakukan pemeriksaan USG, karena untuk mengantisipasi
dengan segala kemungkinan penyulit yang ada, salah satunya insersio velamentosa
ini.
Diagnosis
Pada pemeriksaan digital, akan teraba pembuluh darah janin. Jika pembuluh darah
ini ditekan, maka akan terjadi bradikardia pada janin. Selain itu, dapat digunakan
pemeriksaan USG Doppler transvaginal untuk memastikan diagnosis
39

Jarang terdiagnosa sebelum persalinan namun dapat diduga bila usg

antenatal dengan Coolor Doppler memperlihatkan adanya pembuluh darah
pada selaput ketuban didepan ostium uteri internum.

Tes Apt : uji pelarutan basa hemoglobin. Diteteskan 2 3 tetes larutan basa
kedalam 1 mL darah. Eritrosit janin tahan terhadap pecah sehingga
campuran akan tetap berwarna merah. Jika darah tersebut berasal dari ibu,
eritrosit akan segera pecah dan campuran berubah warna menjadi coklat.

Diagnosa dipastikan pasca salin dengan pemeriksaan selaput ketuban dan

plasenta

Seringkali janin sudah meninggal saat diagnosa ditegakkan mengingat

bahwa sedikit perdarahan yang terjadi sudah berdampak fatal bagi janin

Tatalaksana
Penderita dengan kecurigaan vasa previa dirujuk ke spesialis obstetric dan
ginekologi. Kelahiran pada kasus vasa previa dilakukan dengan seksio sesaria.
Hanya melakukan diagnosa dan bila dicurigai bahwa ibu hamil mengalami
kehamilan ganda segera lakukan USG. Dan apabila mengetahui ibu positif
mengalami insersio velamentosa, lakukan rujukan pada Rumah Sakit (Seksio
Sesarea) .

40

DAFTAR PUSTAKA
Corwin & Elizabeth, J 2009, Buku saku patofisiologi, edk 3, Nike Budhi, EGC, Jakarta.
DeCherney, AH & Pernoll, ML 2006, Obstetric & Gynecologic Diagnosis & Treatment,
10th edn, McGraw-Hill, New York.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25583/4/Chapter%20II.pdf
Jim Belinda, et al. Hypertension in Pregnancy A Comprehensive Update. Cardiology in
Review. Volume 18. Number 4.
Manuaba, IBG, Manuaba, IAC & Manuaba, IBGF 2007, Pengantar kuliah obstetri, EGC,
Jakarta.
Manurung, RT & Wiknjosastro 2007, Mortalitas maternal pada preeklampsia berat dan
eklampsia di Rumah Sakit Umum Pusat Dr. Cipto Mangunkusumo tahun 2003 2005
dan faktor-faktor yang mempengaruhinya,

Indonesian Journal of Obstetrics and

Gynecology, vol. 31, no. 1, hh. 33 - 41.

Maulidya., Rahardjo E.2002.Sindrom HELLP, Preeklampsia dan Perdarahan Otak.
Majalah kedokteran terapi intensif vol 2 no 1. Hal :45.
Mochtar, Rustam. 1998.Sinopsis Obstetri. Obstetri Fisiologi Dan Obstetri Patologi. Jilid 1.
Jakarta: EGC. Hlm: 198-208.
Norwitz, Errol. 2007. At a Glance Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: Erlangga. Hlm: 8889.
Obstetri William : panduan ringkas / Kenneth J. Lereno, Egi Komara Yudha, Nike Budhi
Subekti, Jakarta EGC 2009.
Prawirodihardjo, S . 2009. Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka.
Saifuddin, A B. 2010. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawihardjo Ed 4. Jakarta : PT Bina
Pustaka.

41